Nghiên cứu so sánh 2 thang điểm PRAM và PASS trong đánh giá cơn hen phế quản cấp ở trẻ từ 18 tháng đến 7 tuổi tại Trung tâm Nhi Khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC



HỒ LÝ MINH TIÊN


NGHIÊN CỨU SO SÁNH 2 THANG ĐIỂM PRAM VÀ PASS
TRONG ĐÁNH GIÁ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ
TỪ 18 THÁNG ĐẾN 7 TUỔI TẠI TRUNG TÂM NHI KHOA
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ




LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA BÁC SỸ NỘI TRÚ






HUẾ - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC



HỒ LÝ MINH TIÊN


NGHIÊN CỨU SO SÁNH 2 THANG ĐIỂM PRAM VÀ PASS TRONG
ĐÁNH GIÁ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ
TỪ 18 THÁNG ĐẾN 7 TUỔI TẠI TRUNG TÂM NHI KHOA
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ


Chun ngành: NHI KHOA
Mã số: NT 60 72 16 55


LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS.BS. BÙI BỈNH BẢO SƠN


HUẾ - 2014




Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Y

Dược Huế
- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Hồ sơ y lý - Bệnh
viện Trung Ương Huế
- Ban chủ nhiệm và quý Thầy Cô Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y
Dược Huế
- Ban chủ nhiệm và tập thể cán bộ Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung
Ương Huế
- Tập thể cán bộ Phòng Nhi hô hấp và Nhi cấp cứu – Trung tâm Nhi
khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế
- Tập thể cán bộ thư viện trường Đại học Y Dược Huế
Đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này.
Từ đáy lòng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Quý Thầy Cô Bộ
môn Nhi Trường Đại hoc Y Dược Huế đã tận tình giảng dạy, truyền thụ kiến
thức, quan tâm, chia sẻ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cám ơn tất cả các bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã nhiệt
tình hợp tác, giúp tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ phòng Nhi hô hấp và Nhi cấp cứu
đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
PGS. TS. Bùi Bỉnh Bảo Sơn, người Thầy đã tận tình hướng dẫn,
giúp đỡ, đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Xin cảm ơn Quý bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên cạnh, sẻ chia.
Cuối cùng, với những tình cảm thân thương nhất, tôi xin kính cám ơn Ba
Mẹ đã luôn hy sinh, thương yêu, che chở và động viên tôi trong cuộc sống. Xin
cám ơn chị, em và gia đình nhỏ thân yêu đã luôn chia sẻ, sát cánh bên tôi, giúp tôi
thêm nghị lực hoàn thành luận văn này.
Tôi sẽ không bao giờ quên.
Huế, ngày 27 tháng 9 năm 2014
Tác giả luận văn
Hồ Lý Minh Tiên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu
của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn
là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố
trên bất kì công trình nghiên cứu nào. Nếu có gì sai
trái, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Huế, tháng 9 năm 2014
Tác giả luận văn


Hồ Lý Minh Tiên



CÁC CHỮ VIẾT TẮT

GPQ : Giãn phế quản
LLĐ : Lưu lượng đỉnh
TKMP : Tràn khí màng phổi
BC : Bạch cầu
BCTT : Bạch cầu trung tính
TB : Trung bình
WHO : World Health Organisation
ROC : Receiver Operating Characteristic
AUC : Area under the ROC curve

IMCI : Integrated Management of Childhood Illness





MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Tổng quan về hen phế quản 3
1.2. Giới thiệu thang điểm PRAM và PASS 16
1.3. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu 25
2.3. Xử lý số liệu 37
2.4. Đạo đức nghiên cứu 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 39
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn hen phế quản cấp 42
3.3. Đặc điểm thang điểm PRAM và PASS trong đánh giá cơn hen phế quản cấp . 49
3.4. Mức độ phù hợp giữa PRAM và PASS với gina trong đánh giá mức độ
nặng cơn hen phế quản cấp 53
Chương 4: BÀN LUẬN 57
4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn hen phế quản cấp 58
4.3. Đặc điểm thang điểm PRAM và PASS trong đánh giá CHPQC 62
4.4. Mức độ phù hợp giữa PRAM và PASS với GINA trong đánh giá mức
độ nặng cơn hen phế quản cấp 66

KẾT LUẬN 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính, hiện có khoảng 300 triệu người trên thế
giới đang hứng chịu bệnh hen phế quản. Gần 250.000 người phải chết sớm
mỗi năm vì bệnh, trong khi hầu hết những cái chết này có thể phòng tránh
được [22]. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do hen phế quản có xu hướng ngày càng
tăng, nhất là ở trẻ em. Tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, thống kê
trong 20 năm (1980 – 2010) cho thấy, số trẻ em mắc hen phế quản đã tăng lên
gấp 3 – 4 lần [9]. Hơn 50% số trẻ vào cấp cứu vì cơn hen phế quản cấp ở độ
tuổi trước tuổi đi học [28].
Sự đánh giá đầy đủ mức độ nặng cơn hen phế quản cấp quan trọng
trong bước đầu quản lý bệnh nhân cũng như cho biết mức độ đáp ứng với
điều trị trên lâm sàng. Tuy nhiên, điều đó khó hơn khi đánh giá ở trẻ. Bằng
kinh nghiệm lâm sàng của người thầy thuốc thường không đủ để quyết định
mức độ tắc nghẽn đường thở, mà cần phải có những công cụ khách quan như
phế dung kế và lưu lượng đỉnh kế hỗ trợ thêm. Hướng dẫn quốc gia về điều trị
cơn hen phế quản cấp của Mỹ cũng cho rằng, đo lưu lượng đỉnh thở ra (PEFR
- Peak Expiratory Flow Rate) hay các phương pháp thăm dò chức năng hô hấp
khách quan khác, đo lường mức độ tắc nghẽn đường thở giá trị hơn sự thăm
khám lâm sàng. Tuy nhiên, các phương pháp này luôn khó đạt được trong cơn
hen phế quản cấp, đặc biệt càng khó hơn khi áp dụng ở trẻ nhỏ, hoặc các trẻ
xa lạ với kỹ thuật đo lưu lượng đỉnh hay phế dung kế này, vì trẻ khó lĩnh hội,
do đó thiếu khả năng phối hợp. Mặt khác, các phương tiện này không sẵn có
thường xuyên tại phòng cấp cứu và việc sử dụng chúng phải do những người
đã được huấn luyện thực hiện. Những lý do trên càng củng cố thêm cho việc

cần có một thang điểm lâm sàng để quản lý bệnh nhi cũng như để phục vụ
trong nghiên cứu lâm sàng [39], [40]. Với sự thiếu vắng một tiêu chuẩn khách
2

quan và được chuẩn hoá, trên thế giới đã có nhiều thang điểm khác nhau được
triển khai để đánh giá mức độ nặng cơn hen phế quản cấp. Trong các thang
điểm đó, chúng tôi tìm thấy hai thang điểm được công nhận có hiệu lực, có
thể áp dụng trong đánh giá cơn hen phế quản cấp ở trẻ nhỏ, là: thang điểm
đánh giá hô hấp trẻ trước tuổi đi học (Preschool Respiratory Assessment
Measure - PRAM) và thang điểm đánh giá mức độ nặng hen phế quản trẻ em
(Pediatric Asthma Severity Score - PASS). Đã có nhiều công trình trong nước
nghiên cứu về các mặt khác nhau của bệnh hen phế quản nói chung cũng như
về cơn hen phế quản cấp nói riêng. Trong đó, hướng dẫn của Chương trình
hành động toàn cầu về hen phế quản – GINA (Global Initiative for Asthma)
được sử dụng như cẩm nang đầu tay bởi hầu hết các tác giả. Tuy nhiên, chưa
có công trình nào nghiên cứu về áp dụng thang điểm trong đánh giá mức độ
nặng cơn hen phế quản cấp ở trẻ, đặc biệt ở nhóm trẻ nhỏ. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành đề tài: “Nghiên cứu so sánh 2 thang điểm PRAM và PASS trong
đánh giá cơn hen phế quản cấp ở trẻ từ 18 tháng đến 7 tuổi tại Trung tâm Nhi
Khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế”, nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thang điểm PRAM,
thang điểm PASS trong cơn hen phế quản cấp ở trẻ 18 tháng - 7 tuổi vào điều
trị tại Trung tâm Nhi Khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế.
2. So sánh và đối chiếu mức độ phù hợp của 2 thang điểm PRAM và PASS
với cách phân loại của GINA trong đánh giá cơn hen phế quản cấp ở trẻ 18
tháng - 7 tuổi vào điều trị tại Trung tâm Nhi Khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ HEN PHẾ QUẢN
1.1.1. Một số định nghĩa về hen phế quản
- Theo Chương trình hành động toàn cầu về hen phế quản (Global
Initiative for Asthma - GINA) năm 2012:
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh lý viêm đường thở mạn tính, trong đó có
nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia. Quá trình viêm đường thở mạn tính
kết hợp với tăng phản ứng đường thở gây ra những đợt khò khè, hụt hơi, tức ngực,
và ho, đặc biệt về đêm hay sáng sớm, tái diễn. Các giai đoạn này thường kết hợp
với tình trạng tắc nghẽn đường thở lan tỏa, nhưng biến thiên, và thường có khả
năng phục hồi tự nhiên hay sau điều trị. Cơn hen phế quản cấp (CHPQC) là những
đợt xấu đi trong việc kiểm soát triệu chứng, đủ để gây kiệt sức hoặc nguy hại đến
sức khỏe mà cần phải nhập viện hay điều trị với corticoids toàn thân [37].
- Theo Tổ chức đồng thuận quốc tế (International Consensus - ICON)
về hen phế quản trẻ em:
HPQ là sự rối loạn viêm mạn tính liên quan với sự tắc nghẽn biến thiên
khí lưu thông và đáp ứng quá mức của phế quản. Biểu hiện với những đợt ho,
khò khè, hụt hơi và tức ngực tái diễn. CHPQC là một đợt cấp hoặc bán cấp trong
việc tiến triển triệu chứng HPQ, cùng với sự tắc nghẽn khí lưu thông [50].
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ học hen phế quản
HPQ thường phát triển vào giai đoạn sớm của tuổi ấu thơ. Hơn 3/4 trẻ
có triệu chứng HPQ xuất hiện trước 7 tuổi thì không còn triệu chứng lúc 16
tuổi [41]. Bệnh tương đối nặng hơn ở các quốc gia có thu nhập thấp hơn.
Khoảng 70% người mắc HPQ có kèm theo dị ứng. Tính chung, HPQ gặp ở nữ
4

(13,5%) nhiều hơn nam (12,2%). Nếu tính theo tuổi, HPQ gặp ở bé trai (16%)

nhiều hơn bé gái (11%) [42]. Dù CHPQC xảy ra quanh năm, nhưng đỉnh vào
chớm thu (tháng 9), liên quan với việc trở lại trường của trẻ cũng như sự trỗi
dậy nhiễm khuẩn hô hấp do virus [52].
1.1.2.1. Tình hình bệnh trên thế giới
GINA định khu những vùng đang phát triển trên thế giới và có độ lưu
hành bệnh HPQ ở đó cũng đang gia tăng, là Châu Phi, Trung và Nam Mỹ,
Châu Á, và lòng chảo Thái Bình Dương. Theo thống kê năm 2011, có khoảng
40 triệu người mắc HPQ ở Trung và Nam Mỹ, những con số mới được báo
cáo là Peru (13%), Costa Rica (11,9%), Brazil (11,4%), và Ecuador (8,2%).
Khoảng hơn 50 triệu người được cho là mắc HPQ ở Châu Phi, trong đó Nam
Phi chiếm nhiều nhất. Tại Anh, HPQ là một trong những nguyên nhân hàng
đầu khiến trẻ nhập viện, với hơn 75000 trường hợp phải vào cấp cứu được
báo cáo hàng năm. Ở Bắc Mỹ, số liệu thống kê về HPQ cũng đang ở mức báo
động. Canada và Mỹ nằm trong số những nước có độ lưu hành triệu chứng và
chẩn đoán HPQ cao nhất trên thế giới. Cứ trong 10 người Bắc Mỹ thì có 1
người mắc HPQ. Khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, theo thống kê của
AIRIAP (Asthma Insights and Reality in Asia - Pacific) tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ
trong 10 năm (1984 - 1994) tăng lên đáng kể: Philippin từ 6% lên 18,8%,
Nhật Bản từ 0,7% lên 8%, Thái Lan từ 3,1% lên 12%,
Chi phí cho bệnh HPQ vượt quá của lao và HIV cộng lại, bởi chi phí
trực tiếp cho thuốc men, chữa trị và gián tiếp do giảm tính sản xuất vì phải
nghỉ học, nghỉ làm; mà nguyên nhân phần nhiều là do kiểm soát bệnh chưa
tốt. Theo báo cáo của WHO năm 2009, khoảng 180.000 trường hợp tử vong
mỗi năm trên toàn thế giới được quy do HPQ. Hầu hết những trường hợp tử
vong này xảy ra ở các quốc gia có thu nhập trung bình - thấp [13], [42].
1.1.2.2. Tình hình bệnh trong nước
Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu dịch tễ học toàn quốc: “Thực
5

trạng hen phế quản Việt Nam năm 2010” của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn

Đoàn và cộng sự, đã phát hiện tỷ lệ mắc HPQ trong nước là 3,9 %, tương
đương khoảng 4 triệu người Việt Nam mắc HPQ [3]. Theo báo cáo của Sở y
tê Hà Nội năm 2009, tỷ lệ HPQ ở trẻ từ 5 đến 11 tuổi là 13,9%. Còn tại Hồ
Chí Minh, tỷ lệ khò khè ở trẻ 12 – 13 tuổi theo điều tra của Bệnh viện Nhi
Đồng I năm 2004 là 29,1% [13].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh cơn hen phế quản cấp
Viêm đường thở mạn tính là yếu tố chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh HPQ.
Làm tăng tính đáp ứng của đường thở, gây co thắt, phù nề, xuất tiết, dẫn đến tắc
nghẽn, hạn chế khí lưu thông và làm xuất hiện triệu chứng HPQ. Nhiều tế bào và
hóa chất trung gian gây viêm tham gia, như: các tế bào viêm, các tế bào cấu trúc
đường thở, chúng tiết ra các cytokine, leukotriene, chemokine, histamine, NO,
prostaglandin D
2
,…gây nên các biến đổi sinh lý và giải phẫu đặc trưng của bệnh.
CHPQC bao gồm pha co thắt phế quản sớm, bệnh nhân thường đáp ứng
tốt với thuốc GPQ trong pha này, và pha viêm muộn, do đáp ứng miễn dịch
không thích hợp. Những đợt hẹp đường thở cấp tính được bắt đầu với sự kết
hợp của các hiện tượng phù nề, thâm nhiễm của các tế bào viêm, tăng tiết
nhầy, co thắt cơ trơn, và bong tróc của tế bào biểu mô. Những thay đổi này
phần lớn có thể đảo ngược được, tuy nhiên, khi bệnh càng tăng thì mức độ
hẹp đường thở càng tiến triển và có thể trở nên hằng định [50], [51], [52].
1.1.4. Yếu tố nguy cơ gây hen phế quản
1.1.4.1. Yếu tố nguy cơ gây mắc HPQ
a. Chủ thể
- Gene
- Béo phì
- Giới
Trẻ trai có nguy cơ mắc HPQ cao hơn, gần gấp đôi so với trẻ gái.
6

- Gắng sức, hoạt động thể lực mạnh [15], [37]
- Bệnh lý:
Viêm xoang tăng sản mạn tính thường được tìm thấy có mối liên quan
với bệnh HPQ. Qua theo dõi cũng ghi nhận được có mối tương quan đáng kể
giữa triệu chứng HPQ về đêm với bệnh lý trào ngược dạ dày - thực quản [34].
Những trẻ có tiền sử bệnh loạn sản phế quản – phổi (Bronchopulmonary
Dysplasia - BPD) hay những tổn thương phổi cấp tính khác (hít khói thuốc,
uống hydrocarbon, suýt chết đuối) có nguy cơ cao đáp ứng đường thở quá mức
hay HPQ [33].
- Sinh non và cân nặng lúc sinh thấp là những yếu tố nguy cơ gây khò khè
tái diễn ở trẻ dưới 2 tuổi [27]. Theo Tổ chức đồng thuận quốc tế (ICON) về HPQ
trẻ em, những nhũ nhi có khò khè tái diễn thì có nguy cơ phát triển thành HPQ
dai dẳng cao hơn so với khi chúng đến tuổi vị thành niên và những trẻ có cơ địa
dị ứng nói riêng thì có khả năng tiếp tục khò khè hơn [50].
b. Môi trường, kinh tế - tâm lý xã hội
Bảng 1.1. Yếu tố môi trường, kinh tế - tâm lý xã hội gây mắc hen phế quản
Môi trường
Kinh tế, tâm lý - xã hội
- Dị nguyên
- Nhiễm khuẩn hô hấp
- Chất gây mẫn cảm từ nghề
nghiệp
- Khói thuốc
- Ô nhiễm không khí trong /ngoài
nhà
- Chế độ ăn
- Thay đổi thời tiết
- Thuốc (Aspirin, chẹn beta, )
- Nghèo đói
- Đông đúc

- Mẹ < 20 tuổi
- Trình độ văn hóa mẹ dưới cấp trung
học phổ thông
- Dịch vụ y tế thiếu thốn
- Bố mẹ hoặc trẻ có bệnh tâm căn
- Có vấn đề gia đình
- Lạm dụng rượu hoặc các chất [12],
[37]
7


1.1.4.2. Yếu tố khởi phát CHPQC
Các yếu tố thường gặp gây khởi phát CHPQC:
- Chất kích ứng (khói thuốc, khí)
- Nhiễm virus
- Thay đổi thời tiết
- Dị nguyên (bụi, động vật)
- Hoạt động thể lực
- Không khí lạnh
- Sang chấn tâm lý [33], [52]
Nhóm bác sĩ Hà Lan - Gerbrich và cộng sự, qua nghiên cứu nhiều yếu
tố nguy cơ khiến trẻ phải vào cấp cứu vì CHPQC, nhận thấy: tình trạng dị
ứng, hít khói thuốc (chủ động hay thụ động), nhập viện trước đó vì HPQ, và
nhà cửa không hợp vệ sinh, là các yếu tố nguy cơ đáng kể [26]. Theo Hiệp hội
Nhi khoa Canada thì yếu tố gây khởi phát CHPQC phổ biến nhất ở cả trẻ nhỏ
và trẻ lớn là nhiễm virus đường hô hấp. Các yếu tố tiêu biểu khác, là: phơi
nhiễm với dị nguyên và dưới mức kiểm soát HPQ [28]. Lê Thị Lệ Thảo và
Nguyễn Thị Diệu Thuý qua nghiên cứu đặc điểm CHPQC của trẻ HPQ điều
trị nội trú tại BV Nhi TW nhận thấy: yếu tố thuận lợi nhất gây khởi phát
CHPQC là thay đổi thời tiết (93,8%), các yếu tố nghi ngờ khởi phát CHPQC

khác lần lượt là nhiễm virus đường hô hấp (80,8%) trong đó đáng lưu ý là
Rhinovirus, hoạt động gắng sức (41%), tiếp xúc dị nguyên (24%), và thấp
nhất là khói thuốc lá (8,9%) [19]. Nguyễn Tiến Dũng và cộng sự qua nghiên
cứu ảnh hưởng của nhiễm virus đường hô hấp, mà trong đó hay gặp là RSV,
virus cúm và Adenovirus, tới độ nặng và thời gian điều trị CHPQC ở trẻ dưới
5 tuổi, rút ra: nhiễm virus cúm A và RSV làm tăng độ nặng CHPQC, còn
nhiễm Adenovirus đơn thuần thì không làm tăng độ nặng CHPQC [8].
1.1.4.3. Yếu tố nguy cơ tử vong cao do HPQ
- Có tiền sử CHPQC nguy kịch, phải đặt NKQ và thông khí cơ học
8

- Trong năm qua từng nhập viện hoặc vào cấp cứu vì CHPQC
- Đang sử dụng hoặc mới ngưng sử dụng corticoids uống
- Hiện đang không sử dụng Corticoids hít
- Phụ thuộc quá mức đồng vận β
2
tác dụng nhanh, đặc biệt những bệnh
nhân sử dụng hơn 1 bình salbutamol (hoặc tương đương) / tháng
- Có tiền sử bệnh tâm thần hoặc có vấn đề tâm lý xã hội, bao gồm cả sử
dụng thuốc an thần
- Tiền sử không tuân thủ thuốc dự phòng HPQ
- Nguy cơ tử vong cũng cao ở những trẻ có tiền sử suy hô hấp hay co
giật do thiếu oxy, điều trị kém (tại nhà hay sau khi đi khám), hoặc trì hoãn tìm
kiếm sự chăm sóc y tế [33], [37].
1.1.5. Lâm sàng cơn hen phế quản cấp
1.1.5.1. Giai đoạn khởi phát
Bắt đầu bằng triệu chứng báo trước: hắt hơi, ngứa mũi, ngứa họng,
chảy nước mắt, đổ mồ hôi, ho. Cơ trơn phế quản co thắt gây khó thở thì thở
ra, lúc đầu nhẹ, có tiếng khò khè, có thể nghe được bằng tai hay ống nghe.
Nhịp thở trong giai đoạn này tăng ít và bệnh nhân ho chưa có đàm. Khó thở

tăng dần, người bệnh ngồi chồm về trước để thở, vận dụng các cơ hô hấp phụ
như cơ gian sườn. Khám phổi nghe nhiều ran rít, ran ngáy, và ran ẩm. Cơn
khó thở giảm nhanh nếu được điều trị bằng các thuốc giãn phế quản.
1.1.5.2. Giai đoạn toàn phát
Bệnh nhân khó thở nhiều hơn do hiện tượng phù nể niêm mạc phế quản
và tăng xuất tiết làm tắc lòng phế quản, hậu quả của phản ứng viêm, cùng co thắt
cơ trơn làm lòng phế quản càng bị chít hẹp. Người bệnh bắt đầu ho nhiều, có
đờm, nghe phổi có nhiều ran ẩm to hạt bên cạnh ran rít, ran ngáy. Giai đoạn này,
thuốc giãn phế quản ít hiệu quả nếu không có thuốc chống viêm đi kèm.
Với diễn tiến nặng người bệnh có thể tím tái, rối loạn tri giác, vận dụng
cơ hô hấp phụ nhiều: cơ ức đòn chũm, cơ cánh mũi, cơ duỗi cột sống, biểu
9

hiện với rút lõm hõm trên xương ức, rút lõm hố thượng đòn, phập phồng cánh
mũi, cổ ngữa ra sau khi hít vào; nói ngắt quãng, trẻ nhỏ bú khó, khóc yếu.
Khám có: nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh; lồng ngưc căng phồng do ứ khí, có
thể có tràn khí dưới da; nghe phổi: âm phế bào giảm, ít ran rít, ran ngáy, rất ít
hoặc không nghe ran ẩm [18].
1.1.5.3. Biến chứng
Trước tiên hết là hạ oxy máu và nhiễm toan, có thể có cơn co giật toàn
thân [34]. Trong tiến trình CHPQC nặng, có thể xảy ra xẹp phổi, hoặc khí dò
trong ngực (tràn khí trung thất). Ngoài ra, dược liệu pháp hàng đầu, thuốc
đồng vận β
2
, có thể làm gia tăng tắc nghẽn tuần hoàn phổi, tăng những vùng
phổi không được gắn oxy, gây bất tương xứng thông khí - tưới máu, và sớm
hạ oxy máu. Sự thiếu oxy ở mô làm kéo dài mãi sự co thắt phế quản, khiến
tình trạng bệnh xấu đi dần [46].
1.1.6. Cận lâm sàng hen phế quản
1.1.6.1. Chức năng hô hấp

Phương pháp này giúp đánh giá độ nặng, khả năng sửa chữa và biến đổi
sự hạn chế khí lưu thông và giúp chẩn đoán xác định HPQ. Đo FEV
1
hay đo
LLĐ có thể nỗ lực đạt được ở trẻ > 5 tuổi với CHPQC nhẹ đến vừa [27], [32].
a. Phế dung kế
Là phương pháp được ưu tiên chọn lựa trong việc đo mức độ hạn chế
khí lưu thông. Theo Tổ chức đồng thuận quốc tế về HPQ trẻ em (ICON) thì
tuổi nhỏ nhất để thực hiện được nằm giữa 5 - 7 tuổi [50]. Việc ghi nhận tắc
nghẽn đường thở có hồi phục sau hít thuốc giãn phế quản là một chỉ điểm giúp
chẩn đoán xác định HPQ. Các trị số FEV
1
(Forced Expiratory Volume during 1
st

second: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu), FVC (Forced Vital Capicity:
Dung tích sống gắng sức), và FEF
25 - 75
(Forced expiratory flow during the
middle half of FVC: lưu lượng thở ra khoảng giữa của dung tích sống gắng sức)
rất giá trị để phát hiện tắc nghẽn đường thở tiềm tàng. Trị số FEV
1
cải thiện ít
10

nhất 12% hoặc 200ml là phù hợp với chẩn đoán HPQ [15].
b. Lưu lượng đỉnh kế
Một công cụ khách quan khác và có thể không được tận dụng trong
đánh giá CHPQC là đo LLĐ thở ra (Peak Expiratory Flow - PEF). Phương
pháp này chỉ giúp phát hiện tắc nghẽn ở đường thở lớn và phụ thuộc rất nhiều

vào sự gắng sức của bệnh nhi. Có thể không tương quan trực tiếp với triệu chứng
lâm sàng. Tuy nhiên, sự biến thiên hàng ngày của nó có thể giúp theo dõi mức
độ nặng của bệnh. Sẽ là lý tưởng nếu PEF được so sánh với trị số tốt nhất
trước đó của bệnh nhân có sử dụng máy đo LLĐ. Nếu không, giá trị tiên đoán
có thể được tính dựa vào tuổi, giới và chiều cao của bệnh nhân. Một sự cải
thiện 60 l/ph sau hít thuốc GPQ, hoặc độ biến thiên ban ngày của PEF ≥ 20%,
gợi ý chẩn đoán HPQ [15], [34], [52].
1.1.6.2. Các xét nghiệm thăm dò khác
a. Đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy (SpO
2
)
Là phương pháp cho kết quả nhanh, không xâm nhập và có độ chính
xác cao. Việc cung cấp oxy nên được bắt đầu và theo dõi khi độ bão hòa
oxy < 92% một cách hằng định và cai oxy khi độ bão hòa oxy > 94% [32].
Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Bỉnh Bảo Sơn và Trần Thị Mỹ Trang về
biến đổi SpO
2
trong CHPQC trung bình và nặng ở trẻ thì ngưỡng SpO
2
≤ 90%
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong phân độ CHPQC nặng [17].
b. Công thức máu
Nếu bạch cầu ái toan trong máu tăng, > 300/mm
3
, gợi ý HPQ dị ứng [12].
c. X quang phổi
Tất cả trẻ HPQ đều cần chụp X quang ngực để loại trừ bệnh lý nhu mô
phổi hoặc các thương tổn phối hợp khác. Các hình ảnh thường gặp trên X
quang phổi của trẻ HPQ, bao gồm:
- Tăng thông khí kèm tăng đậm phế quản

- Thâm nhiễm, xẹp phổi, viêm phổi, hoặc cả 3
- Tràn khí trung thất, thường kèm theo thâm nhiễm
11

- Hiếm gặp tràn khí màng phổi [15], [52]
d. Khí máu
- Đo khí máu động mạch không cần thiết phải làm thường xuyên cho các
trường hợp HPQ nhẹ và vừa. Tuy nhiên, trong trường hợp cơn hen nặng, đặc
biệt khi PEF chỉ từ 30 - 50% so với lý thuyết, thì đo khí máu động mạch rất có
giá trị để đánh giá đúng mức độ nặng của bệnh và có hướng xử trí kịp thời [7].
- Các thông số:
SaO
2
bình thường 95 - 100%. Gọi là hạ oxy máu khi PaO
2
< 70 mmHg
(SaO
2
< 90%) [36]. PaO
2
< 60 mmHg và PaCO
2
bình thường hoặc tăng (> 45
mmHg), cho biết là suy hô hấp [55].
1.1.6.3. Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán khác
- Những bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với HPQ mà chức năng hô
hấp bình thường thì việc đánh giá đáp ứng của đường thở với methacholine và
histamine, hoặc làm test thử thách gián tiếp như hít manitol, hay thử thách
gắng sức, có thể giúp thiết lập chẩn đoán HPQ.
- Test da với dị nguyên, đo nồng độ IgE đặc hiệu trong huyết thanh: giúp

xác định yếu tố nguy cơ gây nên triệu chứng HPQ ở từng cá thể bệnh [37].
1.1.7. Chẩn đoán hen phế quản
1.1.7.1. Chẩn đoán
a. Trẻ dưới 5 tuổi
- Cần nghĩ đến HPQ nếu trẻ có bất kì dấu hiệu hoặc triệu chứng nào sau:
+ Thường bị các đợt khò khè, hơn 1 đợt trong 1 tháng
+ Ho hoặc khò khè do gắng sức
+ Ho đặc biệt về đêm ở thời điểm không có nhiễm khuẩn hô hấp do virus
+ Khò khè không thay đổi theo mùa
+ Triệu chứng kéo dài sau 3 tuổi
+ Triệu chứng xuất hiện hoặc xấu hơn khi có:
• Các dị nguyên hít (mạc bụi nhà, súc vật nuôi, gián, nấm)
12

• Hoạt động thể lực
• Phấn hoa
• Nhiễm khuẩn hô hấp do virus
• Cảm xúc mạnh
• Khói thuốc lá
+ Cảm lạnh kèm tức ngực lập đi lập lại hoặc trên 10 ngày mới khỏi
+ Triệu chứng cải thiện khi điều trị thuốc HPQ [15]
- Những triệu chứng sớm của CHPQC có thể là:
+ Khò khè và hụt hơi gia tăng
+ Ho tăng, đặc biệt ho về đêm
+ Giảm sức chịu đựng hoạt động thể lực
+ Yếu hơn trong hoạt động sống hàng ngày
+ Đáp ứng kém với thuốc làm dịu cơn [38]
- Để tiên đoán khả năng bị HPQ sau này, khi trẻ lớn lên, có thể sử dụng vài
chỉ số lâm sàng đơn giản sau: khò khè xuất hiện trước 3 tuổi, kèm với 1 yếu tố
nguy cơ chính (tiền sử gia đình bị hen hay chàm), hoặc 2 trong 3 yếu tố nguy cơ

phụ (tăng bạch cầu ưa axit, khò khè không liên quan cảm lạnh, viêm mũi dị ứng)
[15], [50].
b. Trẻ trên 5 tuổi
Cần nghĩ đến HPQ nếu trẻ có bất kì dấu hiệu hoặc triệu chứng nào sau:
- Khò khè có âm sắc cao khi thở ra (khám phổi không có triệu chứng gì
cũng không thể loại trừ HPQ)
- Tiền sử có một trong các tình trạng sau:
+ Ho, thường nặng lên về đêm
+ Khò khè tái diễn
+ Các đợt khó thở tái diễn
+ Các đợt tức ngực tái diễn
- Các triệu chứng xảy ra hoặc nặng lên về đêm làm trẻ thức giấc
13

- Các triệu chứng xảy ra hoặc nặng lên trong một mùa nào đó
- Trẻ có thể có chàm, viêm mũi dị ứng, hoặc tiền sử gia đình có bị hen
hay bệnh lý dị ứng
- Các triệu chứng xảy ra hoặc nặng lên khi tiếp xúc với: thú có lông, hóa
chất dạng phun sương, thay đổi nhiệt độ, mạt bụi nhà, thuốc (aspirin, chẹn
beta), hoạt động thể lực, phấn hoa, nhiễm virus hô hấp, khói, cảm xúc mạnh,
- Triệu chứng cải thiện với liệu pháp điều trị HPQ
- Cảm lạnh kèm tức ngực lặp đi lặp lại hoặc trên 10 ngày mới khỏi [15]
1.1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
a.Trẻ dưới 5 tuổi
Đối với nhóm tuổi này có nhiều trở ngại. Việc chẩn đoán “hen phế
quản” sẽ đưa đến nhiều hệ lụy. Theo tác giả Bùi Bỉnh Bảo Sơn, có rất nhiều
nguyên nhân làm trẻ thở khò khè và bệnh nguyên có thể thay đổi từ nhẹ đến
nặng, do đó chỉ khi nào có khò khè tái diễn nhiều lần thì mới cân nhắc chẩn
đoán HPQ [14]. Do đó, cần phân biệt triệu chứng khò khè tái diễn trong HPQ
với các nguyên nhân khác sau:

- Viêm mũi - xoang mạn tính
- Trào ngược dạ dày - thực quản
- Nhiễm khuẩn hô hấp dưới do virus tái diễn
- Xơ kén tụy
- Loạn sản phế quản phổi
- Lao
- Dị tật bẩm sinh gây hẹp đường thở đoạn trong lồng ngực
- Dị vật đường thở
- Hội chứng tiêm mao bất động tiên phát
- Suy giảm miễn dịch
- Tim bẩm sinh [15]
Đối với các trẻ < 2 tuổi:
Hầu hết các tài liệu hướng dẫn đều nhận thấy khó khăn trong việc chẩn
14

đoán cũng như đánh giá CHPQC ở các trẻ thuộc lứa tuổi này [50]. Những đợt khò
khè không liên tục ở nhóm tuổi này thường là do nhiễm virus và đáp ứng không
giống nhau với thuốc điều trị HPQ. Do đó, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh:
- Viêm phế nang do hít
- Viêm phổi
- Viêm tiểu phế quản cấp (VTPQC)
- Mềm sụn khí quản
- Biến chứng của bệnh nền, như: dị tật bẩm sinh, xơ nang tụy [27]
Nghiên cứu của Rebecca Nantanda và cộng sự tại Uganda là một bằng
chứng cho thấy chẩn đoán HPQ đã bị bỏ sót ở các trẻ dưới 5 tuổi có triệu
chứng hô hấp cấp tính. CHPQC có thể có biểu hiện lâm sàng rất giống với
viêm phổi. Một số bằng chứng cho thấy chẩn đoán viêm phổi ở nhóm tuổi này
có thể bị lạm dụng khiến độ lưu hành bệnh ước tính được trở nên quá cao.
Trong khoảng thời gian từ 8/2011 đến 7/2012, Rebecca Nantanda và cộng sự
đã nghiên cứu trên tổng số 614 trẻ từ 2 - 59 tháng tuổi vào cấp cứu vì ho, thở

nhanh và /hoặc khó thở. Sử dụng những tiêu chuẩn khắt khe dựa trên tiền sử,
thăm khám lâm sàng, xét nghiệm (số lượng bạch cầu, CRP, cấy máu, X quang
ngực), và mức độ đáp ứng với điều trị, để xác định các trẻ mắc HPQ hay viêm
phổi. Kết quả cho thấy: viêm phổi do vi khuẩn chiếm 27,2%, viêm phổi do
virus chiếm 26,5%; còn lại là “hội chứng HPQ” (có triệu chứng của
HPQ/VTPQC) (41,2%), phần lớn là các trẻ dưới 24 tháng tuổi (80,2%), với
61,6% là VTPQC và 38,4% là HPQ, trong đó chỉ có 9,5% là đã được chẩn
đoán HPQ trước đó [54].
b.Trẻ trên 5 tuổi
Cần chẩn đoán phân biệt với:
- Hội chứng tăng thông khí và những cơn sợ hãi
- Tắc nghẽn hô hấp trên và dị vật đường thở
- Rối loạn chức năng dây thanh âm
15

- Các dạng bệnh phổi tắc nghẽn khác
- Bệnh phổi không tắc nghẽn (ví dụ bệnh lý nhu mô phổi lan tỏa)
- Nguyên nhân không phải hô hấp (ví dụ suy tim trái) [15]
1.1.8. Điều trị cơn hen phế quản cấp


Đánh giá ban đầu

Bệnh sử, khám thực thể (nghe phổi, sử dụng cơ hô hấp phụ, tần số tim, tần số thở),
PEF hoặc FEV
1
, độ bão hòa oxy, khí máu động mạch nếu nặng.
Xử trí ban đầu

• Cho thở oxy để giữ độ bão hòa oxy ≥ 95%.

• Chủ vận β2 tác dụng nhanh hít liên tục trong giờ đầu.
• Cho Glucocorticosteroid đường toàn thân nếu không đáp ứng ngay, hoặc nếu bệnh nhi vừa mới uống
Glucocorticosteroid, hoặc nếu cơn HPQ nặng.
• Chống chỉ định thuốc an thần trong xử trí cơn HPQ cấp.
Đánh giá lại sau 1 giờ

Khám thực thể, PEF, độ bão hòa oxy và các xét nghiệm khác nếu cần.
Tiêu chuẩn cơn HPQ cấp trung bình:

• PEF 60 – 80% trị số bình thường.
• Khám thực thể: triệu chứng vừa phải, sử dụng
cơ hô hấp phụ.
Xử trí:
• Thở oxy.
• Hít chủ vận β
2
và kháng Cholinergic mỗi 60 phút.
• Glucocorticosteroid uống.
• Tiếp tục điều trị trong 1 - 3h cho đến khi cải thiện.
Tiêu chuẩn cơn hen nặng:

• Tiền sử có nguy cơ bị hen nguy kịch.
• PEF < 60% trị số bình thường.
• Khám thực thể: triệu chứng nặng lúc nghỉ ngơi,
co rút lồng ngực.
• Không đáp ứng với điều trị ban đầu.
Xử trí:
• Thở oxy.
• Hít chủ vận β
2

và kháng Cholinergic.
• Glucocorticosteroid đường toàn thân.
• MgSO
4
truyền TM.

Đánh giá lại sau 1 - 2 giờ
Đáp ứng tốt trong 1 – 2 giờ:

• Đáp ứng kéo dài 60 phút sau
lần điều trị cuối.
• Khám: bình thường, không
khó thở.
• PEF > 70%.
• SO
2
> 95%.
Đáp ứng không hoàn toàn
trong 1 – 2 giờ:

• Nguy cơ bị hen nguy kịch.
• Khám: triệu chứng nhẹ đến
trung bình.
• PEF < 60%.
• SO
2
không cải thiện.

Chuyển phòng Cấp cứu:

• Thở oxy.
• Hít β
2
± kháng Cholinergic.
• Glucocorticosteroid toàn thân.
• Magnesium TM.
• TD PEF, SO
2
, mạch.
• TD PEF, SO
2
, mạch.
Đáp ứng kém trong 1 – 2 giờ:

• Nguy cơ bị hen nguy kịch.
• Khám: nặng, lơ mơ, hôn mê.
• PEF < 30%.
• P CO
2
> 45mmHg.
• PO
2
< 60 mmHg.



Chuyển phòng hồi sức:

• Thở oxy.
• Hít β
2
± kháng Cholinergic.
• Glucocorticosteroid TM.
• Cân nhắc chủ vận β
2
TM.
• Cân nhắc Theophyllin TM.
• Có thể đặt NKQ, thở máy.
Cải thiện: tiêu chuẩn ra viện:

• PEF > 60% trị số bình thường.
• Ổn định với thuốc uống/ hít.



Điều trị tại nhà:

• Tiếp tục hít chủ vận β
2
.
• Cân nhắc cho uống Glucocorticosteroid.
• Cân nhắc thêm thuốc dạng hít phối hợp
(ICS + LABA).
• Giáo dục bệnh nhân: dùng thuốc đúng
và kiểm tra kế hoạch điều trị.
Thường xuyên đánh giá
Đáp ứng kém (xem trên):

Chuyển phòng hồi sức.

Đáp ứng không hoàn toàn trong
6 – 12 giờ (xem trên):

Cân nhắc chuyển hồi sức nếu không
cải thiện trong 6 - 12 giờ.
Cải thiện

16

Sơ đồ 1.1. Phác đồ xử trí cơn hen phế quản cấp tại phòng cấp cứu [15]
1.2. GIỚI THIỆU THANG ĐIỂM PRAM VÀ PASS
1.2.1. PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure)
1.2.1.1. Sự ra đời của thang điểm PRAM
Thang điểm PRAM được đưa ra đầu tiên bởi Chalut và cộng sự vào
năm 2000. Nhằm xây dựng một thang điểm có thể phản ánh chính xác mức độ
tắc nghẽn đường thở cũng như đáp ứng điều trị ở trẻ nhỏ có CHPQC, các tác
giả đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập trên tổng số 217 trẻ từ 3 - 6 tuổi
vào cấp cứu vì CHPQC. Sức cản của đường thở, đo bởi dao động xung ký,
được xem như tiêu chuẩn vàng. Kết quả cho thấy, PRAM tương quan đáng kể
với sự thay đổi của sức cản (r = 0,58) nhưng tương quan vừa phải với % giá
trị tiên đoán của sức cản đo ở thời điểm trước (r = 0,22) và sau khi dùng thuốc
GPQ (r = 0,36). Do đó, PRAM là công cụ có tính đáp ứng, nhưng tính phán
đoán không cao trong đánh giá độ nặng CHPQC. Thang điểm dành cho nhóm
trẻ trước tuổi đi học này, đã được công nhận có giá trị ngang với phương pháp
đo chức năng hô hâp ở cùng thời điểm [29].
Ducharme và cộng sự nhận thấy, ngoài các trẻ HPQ ở độ tuổi trước tuổi
đi học không thể thực hiện được đo chức năng hô hấp, thì có đến 30 - 50% trẻ
HPQ ở tuổi đi học việc đo chức năng hô hấp cũng không thể đạt được, do độ

nặng của bệnh hoặc do không quen với kỹ thuật. Vì thế, điều quan trọng là tìm
giải pháp thay thế trong việc đánh giá độ nặng bệnh cũng như đánh giá đáp ứng
với điều trị mà áp dụng được cho tất cả trẻ. Briden và cộng sự đã chỉ ra những
điểm yếu của các thang điểm đánh giá độ nặng HPQ dành cho trẻ trước tuổi đi
học về độ tin cậy, tính hiệu lực cũng như tính đáp ứng. Theo đó, thang điểm
PRAM được xem có tính hiệu quả trong đánh giá CHPQC, nhưng nhược điểm
là mới chỉ nghiên cứu ở nhóm trẻ 3 - 6 tuổi. Xuất phát từ những lý do trên, vào
năm 2003, Ducharme và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu thuần tập, áp dụng
thang điểm PRAM cho tất cả 782 trẻ từ 2 đến 17 tuổi vào cấp cứu vì CHPQC.
17

Kết quả cho thấy, PRAM không những đánh giá tốt tình trạng CHPQC ở nhóm
trẻ trước tuổi đi học (1 - 6 tuổi), mà còn có thể đánh giá tốt ở cả nhóm trẻ lớn (7
- 17 tuổi). Do đó, PRAM là công cụ đáng tin cậy trong việc quyết định độ nặng
CHPQC, áp dụng được cho mọi lứa tuổi. Thang điểm tương quan mạnh mẽ với
tỷ lệ nhập viện, cho thấy khả năng tiên lượng nhập viện cao của nó. Theo đó,
nhóm tác giả đề nghị phân loại điểm PRAM như sau:
0 - 3 điểm: tương ứng với nguy cơ nhập viện thấp (trong nghiên cứu là < 10%)
4 - 7 điểm: tương ứng với nguy cơ nhập viện vừa (10 – 50%)
8 - 12 điểm: tương ứng với nguy cơ nhập viện cao (>50%)
Và “Preschool Respiratory Assessment Measure” bây giờ nên được đổi
lại là “Pediatric Respiratory Assessment Measure” [35].
1.2.1.2. Giới thiệu các yếu tố trong PRAM
Co kéo hõm trên ức
Co kéo nặng hõm trên ức, chứng tỏ tình trạng suy hô hấp mức độ
nặng [45].
Co kéo cơ thang
Thở vào là một quá trình chủ động, liên quan đến các cơ:
- Cơ hô hấp chính, gồm: cơ hoành (góp 75% thể tích khí trong lồng
ngực) và cơ gian sườn ngoài (góp 25% thể tích khí còn lại).

- Cơ hô hấp phụ, gồm: cơ ức đòn chũm, nhóm cơ thang, và ít cơ khác.
Khi thở vào bình thường, các cơ này không co. Khi sức cản đường thở gia
tăng, cơ thể sẽ huy động các cơ này tăng cường, nhằm tạo một lực thở vào lớn
hơn thắng lại sức cản gia tăng đó. Các cơ hô hấp phụ này sẽ hỗ trợ cơ gian
sườn ngoài nâng khung sườn, làm tăng tốc độ và số lần cử động của xương
sườn. Cơ ức đòn chũm nâng xương ức, còn nhóm cơ thang (trước, giữa, sau)
nâng khung sườn phía trên. Khi cơ thang co kéo, trên lâm sàng sẽ xuất hiện
các dấu: co kéo gian sườn, rút lõm dưới mũi ức, rút lõm lồng ngực hay rút
lõm hạ sườn [23], [60].
18


Độ bão hòa oxy
Với các trẻ vào viện vì CHPQC, độ bão hoà oxy cần được theo dõi một
cách sát sao, tốt nhất là bằng máy đo độ bão hoà oxy qua mạch nảy [55]. Theo
nghiên cứu của Bùi Bỉnh Bảo Sơn và Trần Thị Mỹ Trang, không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa giá trị SpO
2
trung bình và giá trị SaO
2
trung
bình ở nhóm trẻ có CHPQC mức độ vừa và nặng. Do đó thay vì lấy khí máu,
có thể sử dụng SpO
2
như phương pháp theo dõi thường xuyên và không xâm
nhập [17]. Độ bão hoà oxy là yếu tố tiên lượng mạnh và độc lập cho sự cần có
liệu pháp tăng cường hay sự cần thiết phải nhập viện, với giá trị 92% thường
được sử dụng làm điểm cắt [35]. SpO
2
92 - 94% sau 30 phút điều trị ở trẻ nhỏ

và nhũ nhi là yếu tố tiên lượng hữu ích khả năng bệnh có thể nặng, do đó cần
được điều trị hơn nữa [58 ]. SpO
2
< 92% được gọi là hạ oxy máu và cần điều
trị ngay với thở oxy qua mặt nạ hoặc canule mũi, với mục tiêu SpO
2
cần đạt
được là ≥ 95% [28].
1.2.2. PASS (Pediatric Asthma Severity Score)
1.2.2.1. Sự ra đời của thang điểm PASS
Nhằm phát triển một thang điểm mới sử dụng trong đánh giá lâm sàng
CHPQC, có hiệu lực trên một quần thể bệnh nhân rộng lớn và đa dạng, vào năm
2002, Gorelick và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu cohort trên tổng số 852
bệnh nhi từ 1 đến 18 tuổi vào cấp cứu vì CHPQC. Mục tiêu của nghiên cứu là
phác thảo chi tiết một thang điểm sử dụng bộ công cụ ít yếu tố nhất, bao gồm
những phát hiện lâm sàng được lộ ra thường gặp, có thể đạt được chắc chắn, cũng
như đáp ứng với những thay đổi của tình trạng bệnh trong quá trình điều trị
CHPQC. Sự ưu tiên chọn lựa các yếu tố dựa vào mức độ phù hợp bao hàm của
chúng trong các thang điểm lâm sàng HPQ đã được công bố, trong hướng dẫn
quốc gia của Mỹ, cũng như tính hiệu lực rõ ràng đã được các nhà lâm sàng tại các
19

Viện nghiên cứu thành viên công nhận. Gồm 6 dấu hiệu: khò khè, thông khí phổi,
sử dụng cơ hô hấp phụ, thì thở ra kéo dài, thở nhanh, và tình trạng thần kinh. Các
thang điểm gồm 5,4,3 yếu tố lần lượt được so sánh về độ tin cậy, giá trị cấu trúc,
giá trị phán đoán và tiên lượng, cũng như tính đáp ứng. Kết quả, thang điểm PASS
với 3 yếu tố: khò khè, dấu gắng sức và thì thở ra kéo dài cho thấy tốt nhất. Giá trị
quan sát bên trong của PASS từ tốt đến xuất sắc (kappa = 0,72 - 0,83). Thang
điểm tương quan có ý nghĩa với đo lưu lượng đỉnh thở ra (PEFR) và với đo độ bão
hoà oxy qua mạch nảy, ở các thời điểm khác nhau. PASS có thể phân biệt giữa

cần hay không cần nhập viện cho bệnh nhi, với diện tích dưới đường cong ROC là
0,82. Cuối cùng, PASS cho thấy có tính đáp ứng, với 48% gia tăng tương đối
điểm số từ bắt đầu đến kết thúc điều trị, độ tác động toàn diện là 0,62, tương ứng
với mức độ tác động từ trung bình đến rộng lớn.Theo các tác giả, PASS, ở nhiều
khía cạnh, là phiên bản được đơn giản hóa của thang điểm PI (Pulmonary Index).
Thang điểm PI được Becker và cộng sự đưa ra vào năm 1984. Nhằm
xây dựng một thang điểm lâm sàng sử dụng tại phòng cấp cứu để đánh giá các
trẻ vào vì CHPQC, Becker và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên tổng cộng
40 trẻ từ 6 – 17 tuổi vào cấp cứu vì CHPQC. Với 4 dấu hiệu: khò khè, TST, tỉ
I/E (thời gian thở vào/thời gian thở ra), và sử dụng cơ hô hấp phụ, PI cho thấy
là thang điểm đơn giản, có thể được nhận biết một cách dễ dàng từ việc quan
sát trên lâm sàng [25]. Có thể nói trong các thang điểm đã được công nhận có
giá trị, như: PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure), CAS
(Clnical Asthma Score), ASS (Asthma Severity Score), PI (Pulmonary
Index), PS (Pulmonary Score),thì PI là thang điểm được sử dụng rộng rãi
nhất, ít nhất là trong các thử nghiệm lâm sàng về HPQ [39].
1.2.2.2. Giới thiệu các yếu tố trong PASS
Khò khè
Thể nhẹ nhất, khò khè chỉ ở cuối thì thở ra. Khi độ nặng CHPQC tăng