Slide rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân đa u tủy xương

rối loạn đông cầm máu ở
bệnh nhân đa u tuỷ x ơng
Chuyên ngành: Huyết học - Truyền máu


B NH A U T Y X NG
B NH A U T Y X NG


Đa u tuỷ x ơng (ĐUTX) là một bệnh máu ác tính
Đa u tuỷ x ơng (ĐUTX) là một bệnh máu ác tính
tăng sinh t ơng bào, chủ yếu là trong tuỷ x ơng. Từ
tăng sinh t ơng bào, chủ yếu là trong tuỷ x ơng. Từ
đó gây ra những rối loạn đặc tr ng của bệnh:
đó gây ra những rối loạn đặc tr ng của bệnh:

Tổn th ơng cơ quan tạo máu
Tổn th ơng cơ quan tạo máu

Tổn th ơng x ơng
Tổn th ơng x ơng

Tổn th ơng Thận
Tổn th ơng Thận

Ngoài ra 1 số tr ờng hợp còn có biểu hiện rối loạn
Ngoài ra 1 số tr ờng hợp còn có biểu hiện rối loạn
Đông cầm máu.
Đông cầm máu.

B NH ĐA U TU X NGỆ Ỷ ƯƠ
B NH ĐA U TU X NGỆ Ỷ ƯƠ
1. Sơ lược lịch sử bệnh ĐUTX:



Vào giữa thế kỷ 19 Jon Dalrymple, Henry Bence
Jorus và William Mae Intyre đã mô tả bệnh ở
bệnh nhân 46 tuổi bị đau xương kéo dài và chết
bởi chứng “Teo do albumin niệu”.

1889- 1990 Kahler mô tả triệu chứng lâm sàng và
hình ảnh tổn thương xương trên Xquang của bệnh

Năm 1930, kỹ thuật chọc hút tuỷ xương ra đời thì
bệnh ĐUTX mới được làm sáng tỏ.


B NH ĐA U TU X NGỆ Ỷ ƯƠ
B NH ĐA U TU X NGỆ Ỷ ƯƠ
2. Tần xuất và tỉ lệ mắc:

Org.F và cộng sự 1997:

Hà Lan: tần xuất là 16/100.000 dân;

Iceland : tần xuất là 10/100.000 dân;


tỉ lệ chung trên toàn thế giới là là 4/100.000 dân

Theo Martinez- Maldonado và cộng sự: đa u tủy
xương gặp nhiều hơn ở Châu Phi và Châu Mỹ, tỉ
lệ mắc ở người da đen gấp hai lần người da trắng;
nam gặp nhiều hơn nữ


2. Tần xuất và tỉ lệ mắc:

Theo tài liệu của Mỹ năm 1999: ĐUTX
Theo tài liệu của Mỹ năm 1999: ĐUTX
chiếm 2,9% trong bệnh ung thư.
chiếm 2,9% trong bệnh ung thư.

Ở Việt Nam thống kê tại Trung tâm HH- TM
Ở Việt Nam thống kê tại Trung tâm HH- TM
TP. HCM có 0,38% trong tổng số các bệnh
TP. HCM có 0,38% trong tổng số các bệnh
máu.
máu.

Trong những năm gần đây cùng với sự phát
Trong những năm gần đây cùng với sự phát
triển và cải tiến các phương tiện chẩn đoán
triển và cải tiến các phương tiện chẩn đoán
thì tỉ lệ phát hiện bệnh ĐUTX ngày càng
thì tỉ lệ phát hiện bệnh ĐUTX ngày càng
tăng.(4/100000/năm)
tăng.(4/100000/năm)

B NH ĐA U T Y X NGỆ Ủ ƯƠ
B NH ĐA U T Y X NGỆ Ủ ƯƠ


B NH ĐA U TU X NGỆ Ỷ ƯƠ
B NH ĐA U TU X NGỆ Ỷ ƯƠ
2. Tần xuất và tỉ lệ mắc (tiếp):

Về độ tuổi: theo Ries L.A.G và cộng sự:

ở Mỹ tuổi trung bình của bệnh là 71,

tần xuất bị bệnh tăng theo tuổi. Tuổi càng cao thì tỉ
lệ mắc càng cao, tuổi 80- 84 thì tỉ lệ bệnh là
40,3/100.000 dân

rất hiếm khi gặp nhỏ hơn 35 tuổi.


B NH ĐA U TU X NGỆ Ỷ ƯƠ
B NH ĐA U TU X NGỆ Ỷ ƯƠ
3. Bệnh sinh:

Tương bào là tế bào trưởng thành nhất của dòng
lympho. Tế bào này có khả năng tổng hợp và chế tiết
các globulin miễn dịch dưới sự kích thích của kháng
nguyên. Tế bào này sẽ chết theo chương trình.

Tế bào ung thư trong bệnh đa u tủy xương là tế bào
kém biệt hóa và có đời sống dài.


Sự tăng sinh ác tính tương bào trong tủy xương gây lấn
át tế bào sinh máu bình thường, phá hủy xương gây
tăng calci, acid uric máu và những rối loạn do tăng Ig.


B NH ĐA U TU X NGỆ Ỷ ƯƠ
B NH ĐA U TU X NGỆ Ỷ ƯƠ
3. Bệnh sinh (tiếp):
Hậu quả của tăng Ig miễn dịch:

Do tăng Ig miễn dịch nên protit toàn phần cũng tăng
dẫn tới tăng độ nhớt huyết tương

Độ nhớt huyết tương tăng làm hồng cầu lắng nhanh
hơn bình thường do đó tăng tốc độ máu lắng.

Ig tăng gây lắng đọng ở cầu thận gây suy thận.

Ig tăng cao nhưng không phải Ig bình thường, chúng
không có hoạt tính kháng thể để bảo vệ cơ thể hậu quả
dễ nhiễm trùng.


4. Triệu chứng của bệnh ĐUTX:



Tổn thương xương:
Tổn thương xương:


Là triệu chứng đến sớm, gặp 70- 90% trường
Là triệu chứng đến sớm, gặp 70- 90% trường
hợp. Biểu hiện: đau xương, gãy xương bệnh
hợp. Biểu hiện: đau xương, gãy xương bệnh
lý, u xương.
lý, u xương.

Cận lâm sàng: hình ảnh tiêu xương, loãng
Cận lâm sàng: hình ảnh tiêu xương, loãng
xương, khuyết xương.
xương, khuyết xương.
B NH ĐA U TU X NGỆ Ỷ ƯƠ
B NH ĐA U TU X NGỆ Ỷ ƯƠ


Triệu chứng (tiếp)
Triệu chứng (tiếp)

Tổn thương cơ quan tạo máu:
Tổn thương cơ quan tạo máu:

Thiếu máu: gặp ở 2/3 số BN. Biểu hiện thiếu máu
Thiếu máu: gặp ở 2/3 số BN. Biểu hiện thiếu máu
vừa hoặc nhẹ, đẳng sắc, không hồi phục (HC lưới
vừa hoặc nhẹ, đẳng sắc, không hồi phục (HC lưới
không tăng).
không tăng).

Bạch cầu, tiểu cầu bình thường hoặc giảm nhẹ

Bạch cầu, tiểu cầu bình thường hoặc giảm nhẹ

Tuỷ đồ: tương bào tăng 10- 30% chẩn đoán nghi
Tuỷ đồ: tương bào tăng 10- 30% chẩn đoán nghi
ngờ, trên 30% là chẩn đoán chắc chắn.
ngờ, trên 30% là chẩn đoán chắc chắn.

Tổn thương thận:
Tổn thương thận:
biểu hiện suy thận găp 25%
biểu hiện suy thận găp 25%
trường hợp (do tăng calci máu, tăng acid uric máu, lắng
trường hợp (do tăng calci máu, tăng acid uric máu, lắng
đọng dạng bột ở cầu thận).
đọng dạng bột ở cầu thận).


Triệu chứng (tiếp)
Triệu chứng (tiếp)

Nhiễm trùng
Nhiễm trùng
:
:


hơn 75% BN có biểu hiện
hơn 75% BN có biểu hiện
nhiễm trùng vì không có
nhiễm trùng vì không có

γ
γ
globulin miễn dịch
globulin miễn dịch
bình thường.
bình thường.

Các rối loạn khác
Các rối loạn khác
:
:

Xuất huyết
Xuất huyết

Tổn thương thần kinh
Tổn thương thần kinh


Xét nghi mệ
Xét nghi mệ

Protein máu tăng, tăng globulin, A/G < 1.
Protein máu tăng, tăng globulin, A/G < 1.

Calci máu tăng
Calci máu tăng

Ure, creatinin máu tăng.
Ure, creatinin máu tăng.


Điện di miễn dịch: tăng Ig đơn dòng (Ig G-
Điện di miễn dịch: tăng Ig đơn dòng (Ig G-
50%, IgA- 25%)
50%, IgA- 25%)

Định lượng Ig
Định lượng Ig

Độ nhớt máu tăng
Độ nhớt máu tăng

Có protein B- Jone trong nước tiểu.
Có protein B- Jone trong nước tiểu.


5.
5.
Tiêu chuẩn chẩn đoán (Bart- Barlogie, 1995):
Tiêu chuẩn chẩn đoán (Bart- Barlogie, 1995):
Tiêu chuẩn chính:

Có u tương bào trong mẫu sinh thiết tuỷ hoặc sinh
thiết một tổ chức.

Tăng tỷ lệ một dòng tương bào trong tuỷ > 30%.

Tăng nồng độ Protein M trong máu hoặc trong
nước tiểu:


IgG > 3,5g/dl

IgA > 2 g/dl

Chuỗi nhẹ > 1g/24h trong nước tiểu.


Tiêu chuẩn phụ:

Tăng tỷ lệ tương bào 10 – 30% trong tuỷ.

Protein M dưới mức trên

Tổn thương xương đặc hiệu trên XQ

Giảm các dòng Ig bình thường trong máu:

IgG < 0,6 g/dl

IgA < 0,1 g/dl

IgM < 0,05 g/dl
Ch n đoán xác đ nh khi có ít nh t 1 tiêu ẩ ị ấ
chu n chính và 1 tiêu chu n ph ho c có ít nh t ẩ ẩ ụ ặ ấ
3 tiêu chu n ph .ẩ ụ


Chẩn đoán thể bệnh: dựa vào điện di miễn dịch
Chẩn đoán thể bệnh: dựa vào điện di miễn dịch


Tăng IgG: gặp trong 55% trường hợp
Tăng IgG: gặp trong 55% trường hợp

Tăng IgA: gặp trong 25% trường hợp
Tăng IgA: gặp trong 25% trường hợp

Tăng IgM: gặp trong 20% trường hợp
Tăng IgM: gặp trong 20% trường hợp

Tăng IgD: gặp trong 2% trường hợp
Tăng IgD: gặp trong 2% trường hợp


SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG- C M MÁUẦ
SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG- C M MÁUẦ

Giai đoạn cầm máu ban đầu:
Giai đoạn cầm máu ban đầu:
khi thành
khi thành
mạch tổn thương ngay lập tức xẩy ra quá trình
mạch tổn thương ngay lập tức xẩy ra quá trình
cầm máu ban đầu. Đây là quá trình phức tạp
cầm máu ban đầu. Đây là quá trình phức tạp
với phản ứng co mạch, kết dính TC, hình
với phản ứng co mạch, kết dính TC, hình
thành nút tiểu cầu bít kín chỗ mạch máu bị tổn
thành nút tiểu cầu bít kín chỗ mạch máu bị tổn
thương
thương

SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG- C M MÁUẦ
SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG- C M MÁUẦ

Giai đoạn đông máu huyết tương:
Giai đoạn đông máu huyết tương:

Hình thành phức hợp prothrombinase: theo đường
Hình thành phức hợp prothrombinase: theo đường
nội sinh và ngoại sinh
nội sinh và ngoại sinh

Hình thành thrombin: prothrombin được hóa thành
Hình thành thrombin: prothrombin được hóa thành
thrombin nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa,
thrombin nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa,
Va, ion calci và phospholipid)
Va, ion calci và phospholipid)

Hình thành fibrin: thrombin được tạo thành ở trên
Hình thành fibrin: thrombin được tạo thành ở trên
là một enzym để chuyển fibrinogen thành fibrin
là một enzym để chuyển fibrinogen thành fibrin


Cơ chế đông máu (theo M. A. Laffan và A. E.
Bradshaw; Practical haematology, 8
th
edition, 1994)


Giai đoạn tiêu sợi huyết:
Giai đoạn tiêu sợi huyết:


Là giai đoạn tiêu fibrin và trả lại sự thông thoáng
Là giai đoạn tiêu fibrin và trả lại sự thông thoáng
cho mạch máu:
cho mạch máu:

Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xẩy ra hiện
Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xẩy ra hiện
tượng kích hoạt plasminogen chuyển thành plasmin.
tượng kích hoạt plasminogen chuyển thành plasmin.

Sự tiêu fibrin xẩy ra do tác dụng của plasmin làm phân
Sự tiêu fibrin xẩy ra do tác dụng của plasmin làm phân
hủy fibrin không hòa tan và tạo ra các vật phẩm thoái
hủy fibrin không hòa tan và tạo ra các vật phẩm thoái
hóa có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan. Sự thoái
hóa có trọng lượng phân tử thấp, hòa tan. Sự thoái
giáng này xẩy ra nhiều giai đoạn:
giáng này xẩy ra nhiều giai đoạn:

giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y;
giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y;


giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D và E
giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D và E


Sơ đồ: quá trình tiêu fibrin


CƠ CHẾ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU
CƠ CHẾ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU
Ở BỆNH ĐUTX
Ở BỆNH ĐUTX

Giảm tiểu cầu:
Giảm tiểu cầu:

Do tuỷ bị lấn át
Do tuỷ bị lấn át

Do điều trị hoá chất
Do điều trị hoá chất

Tiểu cầu bị ảnh hưởng bởi các Ig gắn lên bề mặt.
Tiểu cầu bị ảnh hưởng bởi các Ig gắn lên bề mặt.

Rối loạn đông máu do protein M bệnh lý:
Rối loạn đông máu do protein M bệnh lý:
Dưới
Dưới
kính hiển vi điện tử, Praga và cộng sự (1976), thấy

kính hiển vi điện tử, Praga và cộng sự (1976), thấy
rằng protein M nằm xen kẽ giữa các monome sợi
rằng protein M nằm xen kẽ giữa các monome sợi
huyết đang chuẩn bị polyme hóa, vì vậy mà cục sợi
huyết đang chuẩn bị polyme hóa, vì vậy mà cục sợi
huyết hình thành mất đi các đặc tính lý- hóa, trở nên
huyết hình thành mất đi các đặc tính lý- hóa, trở nên
mềm, dễ vỡ và khó co lại
mềm, dễ vỡ và khó co lại




CƠ CHẾ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU
CƠ CHẾ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU
Ở BỆNH ĐUTX
Ở BỆNH ĐUTX

Protein M tương tác với các yếu tố đông máu:
Protein M tương tác với các yếu tố đông máu:
I, II, V, VII, VIII, X
I, II, V, VII, VIII, X

Tắc mạch:
Tắc mạch:


do tăng protit máu, tăng độ quánh máu
do tăng protit máu, tăng độ quánh máu
gây ứ trệ tuần hoàn dẫn tới tắc mạch

gây ứ trệ tuần hoàn dẫn tới tắc mạch

Giảm đông:
Giảm đông:



do số lượng tiểu cầu giảm
do số lượng tiểu cầu giảm

Độ quánh máu tăng cao có thể dẫn tới giảm đông
Độ quánh máu tăng cao có thể dẫn tới giảm đông
giả tạo trên xét nghiệm
giả tạo trên xét nghiệm


Tình hình nghiên cứu về rối loạn
Tình hình nghiên cứu về rối loạn
đông- cầm máu ở bệnh ĐUTX
đông- cầm máu ở bệnh ĐUTX

Theo Nguyễn Thị Nữ: nghiên cứu trên 42 bệnh
Theo Nguyễn Thị Nữ: nghiên cứu trên 42 bệnh
nhân:
nhân:

Số lượng TC giảm: 11,1%
Số lượng TC giảm: 11,1%

Tỉ lệ prothrpmbin giảm: 33,3%

Tỉ lệ prothrpmbin giảm: 33,3%

APTT kéo dài: 38%
APTT kéo dài: 38%

TT kéo dài: 36%
TT kéo dài: 36%

Fibrinogen giảm: 24%
Fibrinogen giảm: 24%
Theo tác giả protit máu càng tăng cao thì
Theo tác giả protit máu càng tăng cao thì
TT và APTT càng kéo dài, tỉ lệ prothrpmbin
TT và APTT càng kéo dài, tỉ lệ prothrpmbin
càng giảm
càng giảm


Tình hình nghiên cứu về rối loạn
Tình hình nghiên cứu về rối loạn
đông- cầm máu ở bệnh ĐUTX
đông- cầm máu ở bệnh ĐUTX

Theo Robert F (2003): nghiên cứu trên 42 bệnh
Theo Robert F (2003): nghiên cứu trên 42 bệnh
nhân nhận thấy:
nhân nhận thấy:

Thrombin time giảm: gặp 64%
Thrombin time giảm: gặp 64%


Ngưng tập tiểu cầu với Collagen, ristocetin,
Ngưng tập tiểu cầu với Collagen, ristocetin,
adenosine diphosphat giảm gặp ở 55%
adenosine diphosphat giảm gặp ở 55%

Máu chảy kéo dài gặp 22%
Máu chảy kéo dài gặp 22%


Theo tác giả: các rối loạn trên tỉ lệ nghịch với
Theo tác giả: các rối loạn trên tỉ lệ nghịch với
độ nhớt máu. Khi độ nhớt máu tăng thì rối loạn
độ nhớt máu. Khi độ nhớt máu tăng thì rối loạn
càng rõ ràng.
càng rõ ràng.


Tình hình nghiên cứu về rối loạn
Tình hình nghiên cứu về rối loạn
đông- cầm máu ở bệnh ĐUTX
đông- cầm máu ở bệnh ĐUTX

Theo Grenberg B (2001):
Theo Grenberg B (2001):

nghiên cứu ở những bệnh nhân ĐUTX có nồng độ IgG
nghiên cứu ở những bệnh nhân ĐUTX có nồng độ IgG
Kappa > 50g/l, thì nhìn chung có các biểu hiện RLĐM
Kappa > 50g/l, thì nhìn chung có các biểu hiện RLĐM

sau:
sau:

TT và PT kéo dài
TT và PT kéo dài

Định lượng các yếu tố đông máu giảm
Định lượng các yếu tố đông máu giảm

Độ ngưng tập tiểu cầu giảm
Độ ngưng tập tiểu cầu giảm

Reptilase time giảm
Reptilase time giảm

Khi làm mixtesst thì PT trở về bình thường còn
Khi làm mixtesst thì PT trở về bình thường còn
Reptilase time không trở về bình thường
Reptilase time không trở về bình thường

Sau đó điều trị hóa trị liệu đến khi IgG Kappa < 15g/l
Sau đó điều trị hóa trị liệu đến khi IgG Kappa < 15g/l
thì các chỉ số đông máu trở về bình thường
thì các chỉ số đông máu trở về bình thường