Nghiên cứu một số đặc điểm đông cầm máu ở bệnh nhân đa u tủy xương tại Viện huyết học - Truyền máu trung ương

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế
trờng đại học y hà nội






Trần thị hằng





Nghiên cứu một số đặc điểm đông cầm máu
ở bệnh nhân đa u tủy xơng
Tại viện huyết học - truyền máu trung ơng








luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học

Hà nội - 2008

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế
trờng đại học y hà nội





Trần thị hằng



Nghiên cứu một số đặc điểm đông cầm máu
ở bệnh nhân đa u tủy xơng
Tại viện huyết học - truyền máu trung ơng

Chuyên ngành :
huyết học - truyền máu

Mã số :
60.72.25

luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học




Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn thị nữ




Hà nội - 2008

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin ñược bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới:
Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học, Bộ môn Huyết học - Truyền
máu Trường ðại học Y Hà nội,
Ban lãnh ñạo Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, tập thể cán bộ
Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương.
Ban lãnh ñạo Bệnh viện Việt ðức, khoa Huyết học bệnh viện Việt ðức ñã
tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Nữ, Trưởng khoa
ðông máu Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, người thầy ñã trực tiếp
hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn, luôn bên cạnh ñộng
viên chỉ bảo tận tình giúp cho tôi có những kiến thức quý báu ñể nghiên cứu và
hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm Bộ

môn Huyết học - Truyền máu Trường ðại học Y Hà Nội, Phó viện trưởng Viện
Huyết học - Truyền máu Trung ương, Trưởng khoa Huyết học – Truyền máu
Bệnh viện Bạch mai, người thầy ñã tận tình giảng dạy, luôn ñộng viên giúp ñỡ và
tạo ñiều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện nghiên cứu này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn

PGS.TS. Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng viện
Huyết học - Truyền máu Trung ương, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Huyết học -
Truyền máu Trường ðại học Y Hà nội, người thầy ñã cho tôi những kiến thức
quý báu và tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và tiến
hành làm ñề tài tại Viện.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TSKH. ðỗ
Trung Phấn, người thầy ñã tận tình giảng dạy cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn
Công Khanh, người thầy ñã ñộng viên, tận tình hướng dẫn cho tôi kiến thức và
phương pháp nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Hà Thanh cùng các thầy cô giáo
trong Bộ môn Huyết học - Truyền máu Trường ðại học Y Hà nội ñã giúp ñỡ và
cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập và làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ths. Võ Thị Thanh Bình, BS. CKII. Nguyễn
Thị Minh Hương, Bs. Mai Lan, Bs. Nguyễn Lan Phương cùng tập thể khoa
lâm sàng các bệnh máu C8, C8A, C7, C7A ñã có ý kiến ñóng góp quý báu và sự
giúp ñỡ tận tình trong thời gian tôi làm ñề tài tại Khoa.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, Kỹ thuật viên khoa ðông máu ñã
tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành làm ñề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ts. Hồ Thị Thiên Nga
-
Trưởng khoa Huyết
học, cùng tập thể cán bộ khoa Huyết học Bệnh viện Việt ðức, ñã ñộng viên,
khích lệ và giúp ñỡ tôi trong suốt thời gian công tác, học tập cũng như quá trình

thực hiện ñề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và người nhà bệnh nhân vì nhờ
có sự hợp tác của họ mà tôi có thể thực hiện công trình nghiên cứu này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn lớp Cao học khoá 15, các bạn nội trú
chuyên ngành Huyết học - Truyền máu Trường ðại học Y Hà Nội về sự gắn bó
chia sẻ với tôi những khó khăn vất vả và những thành công trong học tập,
nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia ñình, bạn bè, ñồng nghiệp
ñã ñộng viên tinh thần và giúp ñỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận
văn tốt nghiệp.
Hà Nội, tháng 11 năm 2008



TRẦN THỊ HẰNG
LỜI CAM ðOAN



Tôi xin cam ñoan rằng nghiên cứu này là của riêng tôi. Những số liệu
trong nghiên cứu là có thật, do tôi thu thập tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung
ương một cách tỷ mỷ, khoa học và chính xác.
Kết quả thu thập ñược trong nghiên cứu chưa ñược ñăng tải trên bất kỳ
một tạp chí hay công trình khoa học nào. Các bài trích dẫn ñều là những tài liệu
ñã ñược công nhận.

Hà nội, tháng 11 năm 2008
Học viên

Trần Thị Hằng

MỤC LỤC
Trang

ðẶT VẤN ðỀ

1
Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2

1.1.
BỆNH ðA U TỦY XƯƠNG:

2

1.1.1. Sơ lược lịch sử bệnh ðUTX

2

1.1.2. Bệnh nguyên, bệnh sinh

3

1.1.3. Triệu chứng của bệnh ðUTX

8

1.1.4. Chẩn ñoán

10

1.1.5. Tình hình nghiên cứu về bệnh ðUTX trong nước và trên
thế giới

14

1.2.
SINH LÝ ðÔNG- CẦM MÁU

16

1.2.1. Giai ñoạn cầm máu ban ñầu

17

1.2.2. Giai ñoạn ñông máu huyết tương

22

1.2.3. Giai ñoạn tiêu fibrin

25

1.3.
CƠ CHẾ RỐI LOẠN ðÔNG- CẦM MÁU TRONG BỆNH
ðUTX

26
Chương 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
29

2.1.
ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

29

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

29

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

30

2.2.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

30

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

30

2.2.2. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

31

2.2.3. Các kỹ thuật áp dụng và tiêu chuẩn ñánh giá

32

2.2.4. Xử lý số liệu

37
Chương 3: KẾT QUẢ



3.1. ðẶC ðIỂM CỦA ðỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

38

3.1.1. Một số ñặc ñiểm chung của ñối tượng nghiên cứu

38

3.1.2. Kết quả xét nghiệm protein, globulin, albumin máu, ñộ
quánh huyết tương của ñối tượng nghiên cứu

40

3.2. ðẶC ðIỂM RỐI LOẠN ðÔNG- CẦM MÁU CỦA BỆNH
NHÂN ðUTX

42

3.2.1. Biểu hiện lâm sàng

42

3.2.2. ðặc ñiểm các xét nghiệm ñông- cầm máu ở bệnh nhân
ðUTX

43

3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ðẾN TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN
ðÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ðUTX

45

3.3.1. Các yếu tố liên quan ñến xuất huyết

45

3.3.2. Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và giai ñoạn bệnh

48

3.3.3. Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và protein máu

49

3.3.4. Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và globulin máu

51

3.3.5. Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và ñộ quánh huyết

tương

54
Chương 4: BÀN LUẬN

57

4.1. BÀN LUẬN VỀ ðẶC ðIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH
NHÂN NGHIÊN CỨU

57

4.1.1. Tuổi và giới

57

4.1.2. Các thể bệnh của ðUTX

58

4.1.3. Giai ñoạn bệnh

58

4.1.4. Sự biến ñổi nồng ñộ protein, globulin, albumin máu và ñộ
quánh huyết tương

59

4.2 TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN ðÔNG-CẦM MÁU Ở BỆNH

NHÂN ðUTX

60

4.2.1. Tình trạng xuất huyết

60

4.2.2. Tình trạng tắc mạch

62

4.2.3. Biến ñổi số lượng tiểu cầu

63

4.2.4. Biến ñổi các xét nghiệm ñông máu huyết tương

64

4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ðẾN RỐI LOẠN ðÔNG MÁU

65

4.3.1. Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và giai ñoạn bệnh

65

4.3.2. Liên quan giữa rối loạn ñông máu và protein máu.

66

4.3.3. Liên quan giữa rối loạn ñông máu và globulin máu.

67

4.3.4. Liên quan giữa rối loạn ñông máu và ñộ quánh huyết
tương

68
KẾT LUẬN

71
KIẾN NGHỊ

72

TÀI LIỆU THAM KHẢO


BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.1.
Sự phân bố về giai ñoạn bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu theo phân loại của Durie- Salmo

39
Bảng 3.2.
Kết quả xét nghiệm protein, globulin, albumin và ñộ quánh
huyết tương

40
Bảng 3.3.
Liên quan giữa xét nghiệm protein, globulin, albumin máu,
ñộ quánh huyết tương với thể bệnh

41
Bảng 3.4.
Liên quan giữa xét nghiệm protein, globulin, albumin máu,
ñộ quánh huyết tương với giai ñoạn bệnh

41
Bảng 3.5. Các biểu hiện rối loạn ñông- cầm máu trên lâm sàng

42
Bảng 3.6.
Kết quả xét nghiệm ñông- cầm máu của bệnh nhân nghiên
cứu

43
Bảng 3.7. Kết quả trung bình của các xét nghiệm ñông- cầm máu

43
Bảng 3.8. Tổng hợp các rối loạn ñông- cầm máu

44

Bảng 3.9. Liên quan giữa giai ñoạn bệnh và xuất huyết

45
Bảng 3.10.
Liên quan giữa protein, globulin, albumin máu và ñộ quánh
huyết tương với xuất huyết

45
Bảng 3.11. Liên quan giữa số lượng tiểu cầu và xuất huyết

46
Bảng 3.12. Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và xuất huyết

47
Bảng 3.13
Liên quan giữa giá trị trung bình (X ± SD) của các xét
nghiệm ñông- cầm máu và xuất huyết

47
Bảng 3.14. Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và giai ñoạn bệnh

48
Bảng 3.15. Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và protein máu

49
Bảng 3.16.
Liên quan giữa giá trị trung bình (X ± SD) của các xét
nghiệm ñông- cầm máu và protein máu

50

Bảng 3.17. Tương quan giữa các chỉ số ñông- cầm máu và protein máu

50
Bảng 3.18. Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và globulin máu

51
Bảng 3.19.
Liên quan giữa giá trị trung bình (X ± SD) của các xét
52
Bảng Tên bảng Trang

nghiệm ñông- cầm máu và globulin máu

Bảng 3.20. Tương quan giữa các chỉ số ñông- cầm máu và globulin máu

52
Bảng 3.21.
Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và ñộ quánh huyết
tương

54
Bảng 3.22.
Liên quan giữa giá trị trung bình (X ± SD) của các xét
nghiệm ñông- cầm máu và ñộ quánh huyết tươn

55
Bảng 3.23.
Tương quan giữa các chỉ số ñông- cầm máu và ñộ quánh huyết
tương

55
Bảng 4.1 Sự phân bố về tuổi so với một số nghiên cứu khác

57
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ phân bố thể bệnh với một số nghiên cứu khác

58
Bảng 4.3
So sánh sự phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giai ñoạn với một
số nghiên cứu khác

59
Bảng 4.4 So sánh tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết với một số tác giả khác

61
Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ biến ñổi tiểu cầu với một số tác giả khác

63
Bảng 4.6
So sánh tỷ lệ biến ñổi ñông máu huyết tương

với một số tác giả khác

65
DANH MỤC BIỂU ðỒ

Biểu ñồ Tên biểu ñồ Trang

Biểu ñồ 3.1. ðặc ñiểm phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu

Biểu ñồ 3.2. Phân bố ñộ tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu


Biểu ñồ 3.3
ðặc ñiểm phân bố về thể bệnh của nhóm bệnh nhân

nghiên cứu


Biểu ñồ 3.4. Tỷ lệ rối loạn ñông- cầm máu trên lâm sàng


Biểu ñồ 3.7 Kết quả xét nghiệm ñông- cầm máu


Biểu ñồ 3.8 Liên quan giữa số lượng tiểu cầu và xuất huyết


Biểu ñồ 3.9 Liên quan giữa ñông- cầm máu và xuất huyết


Biểu ñồ 3.10. Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và protein máu


Biểu ñồ 3.11. Tương quan giữa tỷ lệ prothrombin và protein máu


Biểu ñồ 3.12. Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và globulin máu

Biểu ñồ 3.13. Tương quan giữa tỷ lệ prothrombin và globulin máu


Biểu ñồ 3.14.
Liên quan giữa rối loạn ñông- cầm máu và ñộ quánh huyết
tương.


Biểu ñồ 3.15.
Tương quan giữa tỷ lệ prothrombin và ñộ quánh huyết
tương



NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN


APTT : Activated Partial Thromboplastin Time
(Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa)

β2M : β2 microglobulin

Chuỗi κ :
Chuỗi Kappa

Chuỗi λ :
Chuỗi Lambda
DIC : Disseminated Intravascular Coagulation
(ðông máu nội mạc rải rác)
ðUTX : ða u tuỷ xương

HC : Hồng cầu
HMWK : Hight Molecular Weigh Kininogen
(Kininogen phân tử lượng cao)
Ig : Immuno globulin (Globulin miễn dịch)
IL : Interleukin
LDH : Lactic Dehydrogenase (Men thuỷ phân acid lactic)
Protein M : Protein ñơn dòng
PT : Prothrombin time (thời gian prothrombin)
PTA : Plasma- thromboplastin antecedent (tiền chất
thromboplastin huyết tương)
TF : Tissue factor (yếu tố tổ chức)
TT : Thrombin time (thời gian thrombin)






- 1 -

ðẶT VẤN ðỀ

ða u tuỷ xương (Multiple myeloma hay bệnh Kahler) là bệnh máu ác
tính do ung thư hoá hệ thống tương bào ở các mức ñộ biệt hoá khác nhau.
Bệnh gây ra u tế bào dòng tương bào, thường ở tuỷ xương cũng có khi ở
ngoài tuỷ. Bệnh nằm trong nhóm bệnh lý gama ñơn dòng. ðây là một bệnh
ác tính, tiên lượng xấu và hiện nay chưa có khả năng chữa khỏi [32]. Tỷ lệ
mắc chung của bệnh là 4/100.000 dân. Hàng năm ở Việt Nam có khoảng 100
ca mắc bệnh và 85 trường hợp tử vong do bệnh này [40].
ðặc trưng của bệnh là sự tăng sinh ác tính dòng tương bào chủ yếu

trong tuỷ xương, ñồng thời xuất hiện globulin miễn dịch ñơn dòng IgG, IgA
hoặc chuỗi nhẹ trong máu và nước tiểu. Bệnh gây ảnh hưởng tới cơ quan tạo
máu, tổn thương xương, tổn thương thận làm giảm dần mức lọc cầu thận gây
suy thận mãn, ngoài ra rối loạn ñông- cầm máu cũng thường gặp ở bệnh
nhân ðUTX [25], [56].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam ñã có nhiều công trình nghiên cứu
về bệnh lý này trên nhiều khía cạnh khác nhau. Tuy nhiên còn rất ít nghiên
cứu ñánh giá tình trạng ñông- cầm máu mặc dù trên thực tế lâm sàng biểu
hiện rối loạn ñông- cầm máu không phải hiếm gặp. Chính vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu ñề tài này nhằm mục tiêu:
1. ðánh giá tình trạng rối loạn ñông- cầm máu ở bệnh nhân ðUTX.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa biểu hiện rối loạn ñông- cầm máu
với một số yếu tố của bệnh
- 2 -

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.
BỆNH ðA U TỦY XƯƠNG:
1.1.1. Sơ lược lịch sử bệnh ðUTX:
- Vào giữa thế kỷ XIX: Jon Dalrymple, Henry Bence Jorus và William
Mae Intyre ñã mô tả triệu chứng ở một bệnh nhân 46 tuổi bị ña u tuỷ
xương kéo dài và chết tháng 1 năm 1846 ở Luân ðôn bởi chứng “Teo do
albumin niệu”. Khám nghiệm tử thi thấy xương sườn, xương ức, xương
sống mềm nhũn . Tổ chức tuỷ xương bị thay thế bởi các khối u màu ñỏ
sền sện gồm toàn những tế bào hình tròn, hình trái xoan với số lượng lớn,
kích thước gấp ñôi hồng cầu, có một vài tế bào có nhiều nhân [42].
- 1873, Rustizky ñề xuất ra thuật ngữ multiple myelome ñể nhấn mạnh
ñặc ñiểm có nhiều khối u xương của bệnh này.

- Năm 1889- 1990 Kahler mô tả triệu chứng lâm sàng và ảnh hưởng tổn
thương trên Xquang của bệnh [54].
- Năm 1900 Wright thông báo mối liên hệ mật thiết giữa các tế bào u tuỷ
xương với tương bào [42].
- Năm 1930, kỹ thuật chọc hút tuỷ xương ra ñời thì bệnh ðUTX mới
ñược làm sáng tỏ. Ellinger và Perlzweig chú ý tới sự tăng lên của nồng
ñộ protein huyết thanh làm ñộ quánh của máu tăng lên và là nguyên
nhân gây hiện tượng hồng cầu chuỗi tiền. Cùng với sự phát triển của kỹ
thuật siêu ly tâm và ñiện di protein ở Thuỵ ðiển vào những năm 1930,
các nghiên cứu sinh hoá về protein bất thường trong huyết thanh và
nước tiểu ñã ñược mở ra [11].
- 3 -

- Năm 1958, Blokhin ñã thông báo hiệu quả ñiều trị bệnh ðUTX bằng
DL- phenylamine Mustard (Melphalan) trong số 6 bệnh nhân ñiều trị thì
có 3 bệnh nhân tiến triển tốt lên rõ rệt và 1 bệnh nhân hồi phục ñược tổn
thương tiêu xương trên xương sọ [11].
- Trong danh pháp của Tổ chức Y tế Thế giới 1972 Mathes và Rappaporrt
ñịnh nghĩa ðUTX như sau: “ðUTX là hiện tượng ung thư hoá hệ thống
Plasmoxit mức ñộ biệt hoá khác nhau gây ra u có tính chất khu trú hoặc có
thâm ngấm lan toả vào vùng tuỷ xương có thể cả gan, lách và hạch [11].
- Trong những năm gần ñây tỷ lệ bệnh tăng lên do sự phát triển và cải
tiến các phương tiện chẩn ñoán. Ngoài ra sự sáng tỏ về cơ chế bệnh sinh
là cơ sở xác lập ra những tiêu chuẩn mới trong chẩn ñoán và ñiều trị làm
hạn chế những biến chứng của bệnh.
1.1.2. Bệnh nguyên, bệnh sinh:
1.1.2.1. Bệnh nguyên:
Những hiểu biết về bệnh nguyên của bệnh ðUTX cho ñến nay còn chưa
hoàn toàn sáng tỏ. Người ta nói ñến nhiều yếu tố nhưng chưa có bằng chứng
xác ñáng. Nghiên cứu trên chuột chủng BALB/C tiêm nhiều lần một loại dầu

vô cơ vào phúc mạc sau một thời gian thấy xuất hiện các u hạt tương bào và
gây nhiễm thêm cho chuột một loại virut hay vi khuẩn thì gây ñược u tương bào
thực sự [5], [32].
Về yếu tố cơ ñịa hay di truyền cũng chưa rõ ràng, nhiều nghiên cứu
thấy người da ñen bị bệnh nhiều hơn người da trắng [42], [57].
Một số nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh ðUTX gia tăng sau 15 – 20
năm ở những nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử tại Nhật Bản nên
tia xạ ñược coi là một yếu tố gây bệnh [32].
- 4 -

1.1.2.2. Bệnh sinh:
 Nguồn gốc, sự phát triển và chức năng của tương bào:
- Tương bào là tế bào trưởng thành nhất của dòng lympho B. Tế bào gốc
lympho bắt nguồn từ tế bào gốc vạn năng trải qua các giai ñoạn biệt hoá
như giai ñoạn tế bào lympho B sớm, lympho B chín, lympho B trưởng
thành cuối cùng biệt hoá thành tương bào có khả năng tổng hợp và chế
tiết các globumin miễn dịch và một số tế bào lympho nhỏ, quá trình này
ñược kích thích bởi kháng nguyên. Sau vài tuần ñến vài tháng các tế bào
chết theo chương trình, hiện tượng này xẩy ra ở tuỷ xương [7], [44].
- Tế bào ung thư trong ðUTX là tế bào không ñược biệt hoá hoàn chỉnh,
những tế bào này có chứa nhiều thụ thể (receptors) với IL- 6, khi kết
hợp với IL- 6 tạo thành yếu tố thuận lợi cho sự phát triển và làm kéo dài
ñời sống của tế bào ung thư. Sự tăng sinh ác tính tương bào trong tuỷ
xương gây lấn át các dòng tế bào sinh máu bình thường, phá huỷ xương
gây tăng canxi, acid uric máu và những rối loạn do tăng globulin miễn
dịch [59], [39].
 Rối loạn tiết globulin:
- Sự tăng sinh ác tính tương bào sẽ làm tăng tổng hợp globulin miễn dịch
và do ñó lượng protein toàn phần trong máu cũng tăng lên rất nhiều,
thường là cao hơn 80 g/l và có thể vượt quá 100 g/l [32]. Tuy nhiên, khi

lượng protein bình thường cũng không loại trừ ðUTX, ñặc biệt là trường
hợp chuỗi nhẹ. Protein ñó là những protein ñơn dòng bệnh lý ñược phát
hiện nhờ phương pháp ñiện di miễn dịch huyết thanh hoặc nước tiểu [7].
- ðUTX ñầy ñủ có nghĩa là có cả chuỗi nặng, chuỗi nhẹ. Có những trường
hợp ðUTX trong ñó chuỗi nhẹ ñược tổng hợp quá nhiều và do trọng
- 5 -

lượng phân tử thấp (25.000 Dal) chúng lọt qua cầu thận và ñi vào trong
nước tiểu. Loại protein này ñược gọi là protein nhiệt tan (Bence Jones
Protein). Có hai loại protein nhiệt tan: là chuỗi λ và κ [32]. Trong số
các trường hợp ðUTX ñủ, có khoảng 30- 35% vừa có globulin miễn
dịch ñủ lại tổng hợp dư ra một lượng chuỗi nhẹ do ñó có thể thấy trong
nước tiểu [28].
- ðUTX typ IgG chiếm khoảng 50% trường hợp, IgA chiếm 25% và loại
chuỗi nhẹ ñơn thuần chiếm 20%. ðUTX typ IgD rất hiếm, cho ñến nay
trong y văn chỉ có chừng 60 trường hợp (ñến 1971), IgE chỉ có 3 trường
hợp. Ngoài ra, có thể gặp rối loạn gamma globulin hai clon hoặc nhiều
hơn hai clon (γG- γA; γG- γM; γA- γM) [32].
 Hậu quả tăng globulin miễn dịch bệnh lý: Nồng ñộ globulin miễn dịch
bệnh lý tăng cao làm thay ñổi nhiều ñặc tính của huyết thanh, lưu huyết
ñộng, thẩm thấu hoặc ñông máu. Thông thường tăng globulin miễn dịch
này cũng ñưa ñến ứ ñọng ở các cơ quan, ñặc biệt ở thận.
Hậu quả lý, hóa: ñộ nhớt huyết tương tăng làm cho hồng cầu lắng
nhanh hơn bình thường. Nhưng triệu chứng này không phải là hằng ñịnh,
nhất là trong trường hợp chuỗi nhẹ [32].
Rối loạn ñông máu: Chủ yếu là do potein ñơn dòng bệnh lý. Giảm tiểu
cầu có thể do tủy bị lấn át do ñiều trị hóa chất nhưng còn do chất lượng tiểu cầu
bị ảnh hưởng bởi các globulin miễn dịch gắn trên bề mặt của chúng. Sự bất
thường của quá trình polymer hóa cũng ñã ñược nhiều tác giả nghiên cứu. Dưới
kính hiển vi ñiện tử, Praga và cộng sự (1976), thấy rằng protein ñơn dòng nằm

xen kẽ giữa các monome sợi huyết ñang chuẩn bị polyme hóa, vì vậy mà cục
sợi huyết hình thành mất ñi các ñặc tính lý- hóa, trở nên mềm, dễ vỡ và khó co
lại. Có nhiều yếu tố ñông máu cũng bị rối loạn (yếu tố X, V, III…)
[11].
- 6 -

Ứ ñọng của protein ñơn dòng: Protein dư ra cơ thể là nguồn gốc của sự
ứ ñọng. Cơ chế này hiện nay còn chưa rõ ràng, nếu hiện tượng này xẩy ra ở
ống thận thì ñó là yếu tố quan trọng trong việc tiên lượng bệnh thông qua chức
năng thận. Ngoài ra, chúng còn có thể lắng ñọng trong các vỏ bọc thần kinh
hoặc dưới dạng những ñám tinh bột hóa ở một số cơ quan [11].
Các rối loạn thận: là những rối loạn cần ñược quan tâm. Suy thận là
biến chứng gặp trong 50% trường hợp ðUTX mà tác nhân của nó là do
protein chuỗi nhẹ. Protein này có trọng lượng phân tử thấp nên xuyên qua
màng lọc cầu thận một cách dễ dàng. Sự thay ñổi ñặc tính lý- hóa của nước
tiểu sơ cấp ở các ống thận có thể làm cho các protein chuỗi nhẹ tủa lại dưới
dạng các trụ ưa acid có cấu trúc lá mỏng. Khi tiếp xúc với các trụ này, biểu
mô ống thận sẽ trở nên teo và thoái hóa [32].
Thoái hóa dạng tinh bột: xẩy ra ở khoảng 10- 15% trường hợp
ðUTX. Cơ chế chưa rõ ràng, có thể do chuỗi nặng polyme hóa và tủa dưới
dạng một chất tinh thể [32]. Sự thoái hóa tinh bột có thể là nguyên nhân
của những biến chứng ở tim hoặc ñường tiêu hóa do ngấm lan tỏa. Cần
phải sinh thiết trực tràng và xương một cách hệ thống khi ñã chẩn ñoán
chính xác bệnh ðUTX.
Hậu quả miễn dịch: trong ðUTX, cơ thể tạo ra một lượng globulin
miễn dịch cao trong máu, nhưng ñó là các globulin miễn dịch không bình
thường. Những globulin miễn dịch này không có hoạt tính kháng thể ñể phục
vụ cho sự bảo vệ cơ thể. Ngược lại chúng còn gây trở ngại cho việc tổng hợp
kháng thể có ích, vì tế bào sinh kháng thể bình thường bị lấn át và chúng
tiêu thụ gần hết các nguyên liệu ñể tổng hợp kháng thể, hậu quả là giảm

nghiêm trọng các globulin miễn dịch có chức năng, gây nhiễm trùng

- 7 -

Tăng canxi máu
Loãng xương, tiêu xương
Gãy xương bệnh lý
Biến chứng thần kinh xương

Thiếu máu
Suy tuỷ
Bệnh xương Thâm nhiễm
Rối loạn sinh tuỷ
(Vai trò của Alkylants)
ða u tuỷ xương
Globulin miễn dịch ñơn dòng
Giảm
γ
γγ
γ
globlin máu

Nhiễm khuẩn
Huyết thanh: hội chứng tăng ñộ nhớt
(IgA, IgG3)
Cryoglobulines
Rối loạn ñông- cầm máu
Nước tiểu: suy thận
Tổ chức: nhiễm bột
Sơ ñồ: cơ chế bệnh sinh của ðUTX
(Theo Wiernik PH) [13].
- 8 -

1.1.3. Triệu chứng của bệnh ðUTX:
1.1.3.1. Tổn thương xương:
ðau xương là triệu chứng lâm sàng ñến sớm và thường gặp chiếm
khoảng 70%- 90%, tương bào tăng sinh ác tính tiết ra OAF (osteoblast
activating factor: yếu tố hoạt hóa hủy cốt bào) kích thích hoạt ñộng của huỷ cốt
bào gây loãng xương, tiêu xương làm tăng canxi máu, tăng canxi niệu [11],
[23]. Hơn nữa ñau xương còn do tăng tiết một số cytokin gây ñau như: TNFβ,
IL- 1β, IL- 6. Biểu hiện lâm sàng: ñau xương tăng dần, gãy xương bệnh lý, u
xương. Cận lâm sàng hình ảnh tiêu xương, loãng xương, khuyết xương [11].
Sơ ñồ tóm tắt cơ chế tổn thương xương.

Tăng sinh
tương bào ác tính
Xương Cơ quan khác
Sản xuất OAF
Tổn thương xương
Cơ quan
tạo máu
Thận
Thần kinh,
tâm thần
Lâm sàng Cận lâm sàng
- ðau xương.
- Gãy xương bệnh lý
- U xương
- Tăng canxi máu.
- Tăng canxi niệu
- Tăng phosphotase kiềm
IL1, IL6

- 9 -

1.1.3.2. Tổn thương Thận:

Trong ðUTX, suy thận gặp khoảng 25% trường hợp, hậu quả của tăng
canxi máu, tăng acid uric máu, lắng ñọng dạng bột ở cầu thận, nhiễm trùng
tiết niệu tái diễn…, trong ñó tăng canxi máu và lắng ñọng chuỗi nhẹ ở cầu
thận là nguyên nhân chủ yếu. Như ñã biết, ðUTX tăng tổng hợp chuỗi nhẹ
vượt qua ngưỡng ñào thải của thận, gây tổn thương tế bào ống thận. Mặt
khác protein Bence- Jones lắng ñọng do thay ñổi ñặc tính nước tiểu sơ cấp
tạo thành trụ có cấu trúc lá mỏng, khi tiếp xúc với trụ này biểu mô ống thận
sẽ bị teo, hoại tử, ñồng thời trụ còn tắc ống thận gây suy thận [9], [32].
1.1.3.3. Triệu chứng cơ quan tạo máu:
 Huyết tuỷ ñồ:
Thiếu máu gặp ở 80% bệnh nhân, biểu hiện thiếu máu ñẳng sắc do
tăng sinh tương bào chèn ép tạo máu, do tăng tiết các cytokine như: TNF, IL-
1, IL- 6 của tế bào ñệm trong tuỷ xương nên ức chế tạo máu, còn do giảm
sản xuất erythropoietin gây nên tình trạng thiếu máu [2], [23].
Tỷ lệ hồng cầu lưới thấp phản ánh thiếu máu không hồi phục. Có hiện
tượng hồng cầu chuỗi tiền do tăng protein máu. Bạch cầu bình thường hoặc
giảm ít khi thấy tương bào ra máu ngoại vi. Tiểu cầu giảm nhẹ ở giai ñoạn
muộn chiếm khoảng 25% trường hợp [66].
Tuỷ ñồ thường thấy tăng tỷ lệ tương bào ≥ 10% có tác giả thấy tăng
tương bào ≥ 30% chiếm tỷ lệ cao [66]. Nhiều trường hợp thấy rối loạn hình
thái tương bào như: dạng non, chưa biệt hoá hoặc trung gian [40].
 Tăng ñộ quánh máu có trong 10% ñặc biệt ở bệnh nhân typ IgA và IgG3.
 Tốc ñộ máu lắng cao trong hầu hết các trường hợp.
1.1.3.4. Các rối loạn khác của ðUTX:
 Biểu hiện tâm thần - thần kinh gặp khoảng 20- 40% bệnh nhân. Tổn
thương cột sống gây chèn ép thần kinh, biểu hiện hội chứng rễ gặp ở
- 10 -

khoảng 10% bệnh nhân, có thể gây biến chứng liệt 2 chi dưới [40], [57].
Bệnh lý thần kinh ngoại biên do thâm nhiễm chất thoái hoá dạng tinh bột

[57]. Tình trạng mệt mỏi, lú lẫn kèm theo ñau ñầu rối loạn thị giác. Bệnh lý
võng mạc do tăng ñộ quánh máu hay bệnh não do tăng canxi huyết [42].
 Xuất huyết: gặp ở 15% bệnh nhân ðUTX nói chung và 30% bệnh nhân
ðUTX typ IgA biểu hiện lâm sàng: vết bầm tím, ban xuất huyết trên da,
chảy máu cam, chảy máu võng mạc… do số lượng tiểu cầu giảm nhưng
chính yếu là do chất lượng tiểu cầu bị rối loạn [40]. Globulin miễn dịch ứ
ñọng trên bề mặt, xen kẽ giữa các monomer sợi huyết ñang chuẩn bị
polymer hoá vì vậy cục sợi huyết hình thành mất ñi ñặc tính lý hoá, trở
lên mềm, dễ vỡ, khó co lại [31].
 Tắc mạch: Thường gặp tắc mạch sâu, tắc mạch não. Tỷ lệ 10- 30% những
bệnh nhân mới chưa ñiều trị, nguyên nhân là do thiếu hụt protein C, tăng
yếu tố VIIIc, yếu tố von- Willebrand [53].
 Các biểu hiện khác: hơn 75% bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng, trong
ñó 25% bệnh nhân có nhiễm trùng tái phát, ñó là một trong những nguyên
nhân gây tử vong ở bệnh nhân ðUTX. Thông thường là viêm phổi do
streptococus pneumoniea, staphylococus aureus, sau ñó là nhiễm trùng
tiết niệu escheriachia coli [23]. Nguyên nhân ñưa ñến nhiễm trùng do
giảm globulin miễn dịch bình thường, hậu quả của giảm sản và tăng phá
huỷ [8].
1.1.4. Chẩn ñoán:
Nhiều tiêu chuẩn ñược ñưa ra ñể chẩn ñoán bệnh ðUTX theo các tác giả
khác nhau. Chủ yếu dựa vào 3 ñặc trưng: tế bào, sinh hoá, XQ. Sau ñây là
một số tiêu chuẩn ñể chẩn ñoán của một số tác giả:
- 11 -

1.1.4.1. Chẩn ñoán xác ñịnh:
 Tiêu chuẩn của Bart- Barlogie 1995 [40].
- Tiêu chuẩn chính:
+ Có u tương bào trong mẫu sinh thiết tuỷ hoặc sinh thiết một tổ chức.
+ Tăng tỷ lệ một dòng tương bào trong tuỷ > 30%.

+ Tăng nồng ñộ Protein ñơn dòng trong máu hoặc trong nước tiểu:
 IgG > 3,5g/dl
 IgA > 2 g/dl
 Chuỗi nhẹ > 1g/24h trong nước tiểu.
- Tiêu chuẩn phụ:
+ Tăng tỷ lệ tương bào 10 – 30% trong tuỷ.
+ Protein ñơn dòng dưới mức trên
+ Tổn thương xương ñặc hiệu trên XQ
+ Giảm các dòng globulin miễn dịch bình thường trong máu:
 IgG < 0,6 g/dl
 IgA < 0,1 g/dl
 IgM < 0,05 g/dl
Chẩn ñoán xác ñịnh khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn
phụ hoặc có ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ.
 Tiêu chuẩn của A Kyle 1996 [54].
Tương bào trên 10% trong tuỷ, kèm theo ít nhất một trong các tiêu
chuẩn sau ñây:
- Protein ñơn dòng > 3g/dl trong máu.
- Có mặt Protein ñơn dòng trong nước tiểu
- Có tổn thương xương ñặc hiệu.
1.1.4.2. Chẩn ñoán giai ñoạn:
Chẩn ñoán giai ñoạn có ý nghĩa thực tiễn, quan trọng và cho phép
- 12 -

ñánh giá, so sánh kết quả ñiều trị ở các cơ sở khác nhau. Hệ thống phân chia
theo Durie- Salmon ñã ñược sử dụng hơn 20 năm nay và hiện vẫn còn ñược
áp dụng. Tuy nhiên hiện nay có thêm mọt số yếu tố khác như: β2
microglobulin, chỉ số ñánh giá tương bào IL- 6 có vai trò trong tăng sinh
tương bào, thiếu máu… [40].
Phân giai ñoạn theo Durie- Salmon 1995 [58]

Giai ñoạn Tiêu chuẩn Ước lượng khối u
I Tất cả các tiêu chuẩn:
1. Hemoglobin > 100g/
2. Canxi máu < 3 mmol/l
3. XQ xương bình thường hoặc tổn
thương ñơn ñộc:
4. Protein ñơn dòng thấp:
a) IgG < 50 g/l
b) IgA < 30 g/l
c) Chuỗi nhẹ < 4g/24h.
< 0,6. 10
12
tế bào/ m
2

II Giữa I và III (0,6- 1,2)10
12
tế bào/ m
2

III Có một hoặc hơn các tiêu chuẩn sau:
1. Hemoglobin < 85g/
2. Canxi máu < 3 mmol/l
3. Tổn thương xương tiến triển.
4. Protein ñơn dòng cao:
a) IgG > 70 g/l
b) IgA > 50 g/l
c) Chuỗi nhẹ < 12g/24h.
> 1,2. 10
12

tế bào/ m
2

- 13 -

1.1.4.3. Chẩn ñoán phân biệt những thể khác nhau của bệnh
 ðUTX thể âm ỉ: chẩn ñoán thể này khi nồng ñộ protein ñơn dòng trong
huyết thanh > 3g/dl và tỷ lệ tương bào ác tính trong tuỷ > 10%; nhưng
không có thiếu máu, tổn thương thận và tổn thương xương. Ở một số
bệnh nhân không tiến triển thành ðUTX sau nhiều năm [23].
 U tuỷ ñơn ñộc: ñược chẩn ñoán dựa trên tổ chức học khối u có các tương
bào. Ngoài ra, không có tổn thương xương, chọc hút tuỷ không thấy có
tương bào, ñiện di protein huyết thanh và nước tiểu không thấy protein
ñơn dòng. Tiến triển thành ðUTX trong vòng 3 năm, xẩy ra ở 2/3 bệnh
nhân u tuỷ ñơn ñộc [23].
 Lơxêmi cấp dòng tương bào: tiêu chuẩn chẩn ñoán là tỷ lệ tương bào ở
máu ngoại vi > 20% hay số lượng tuyệt ñối > 2 G/l. Lơxêmi cấp dòng
tương bào có thể là tiên phát khi ñược chẩn ñoán ngay từ giai ñoạn
Lơxêmi hay là thứ pháp là do chuyển từ ðUTX [23].
 ða u tuỷ xương không tiết: Chiếm tỷ lệ khoảng 1% ở bệnh nhân ðUTX.
ðể chẩn ñoán chắc chắn phải phát hiện protein ñơn dòng trong bào tương
của tương bào bằng phương pháp miễn dịch men peroxidase hay miễn
dịch huỳnh quang [23].
 U tương bào ngoài tuỷ: có sự tăng sinh tương bào ngoài tuỷ xương;
thường ở ñường hô hấp trên. Chẩn ñoán dựa trên sự phát hiện u tương
bào ngoài tuỷ không có bằng chứng của sự tăng sinh tương bào trong tuỷ
xương. U tương bào ngoài tuỷ ít tiến triển thành ðUTX, ñiều này ngược
với u tuỷ ñơn ñộc [23].
 ða u tuỷ xương có xơ cứng xương: triệu chứng chính là nhiều dây thần
kinh bị mất myelin do viên mạn tính. ða số bệnh nhân có chuỗi nhẹ

lamda (γ). Chẩn ñoán dựa vào sinh thiết tổ chức xương xơ cứng.
 ða u tuỷ xương typ IgD: hơn 10% bệnh nhân không phát hiện ñược ñỉnh