Slide tình trạng tăng đông và bệnh huyết khối

TÌNH TRẠNG TĂNG ĐÔNG
VÀ BỆNH HUYẾT KHỐI
CẦM - ĐÔNG MÁU
1. CẦM MÁU:
•
Giai đoạn thành mạch
•
Giai đoạn tiểu cầu
2. ĐÔNG MÁU
3. TIÊU SỢI HUYẾT
◆
Chảy máu
◆
Huyết khối
◆
Hoạt hóa/Tổn thương
◆
Nội sinh (XIIa, XIa, IXa, VIIIa)
◆
Nội sinh (XIIa, XIa, IXa, VIIIa)
◆
Ngoại sinh(TF, VIIa)
◆
Ngoại sinh(TF, VIIa)
◆
Chung (Xa, Va, IIa, Fibrinogen)
◆
Chung (Xa, Va, IIa, Fibrinogen)
Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics
Sharathkumar, A. A. et al. Pediatrics in Review 2008;29:121-130

◆
Plasmin
◆
Plasminogen
◆
uPA, tPA
◆
Fibrin
◆
Fibrin(ogen) Degradation Products - FDP
◆
PAI-1
◆
Alpha-2 AP
◆
ATIII
◆
Clotting Factors
◆
Tissue factor*
◆
PAI-1
◆
Antiplasmin
◆
TFPI
◆
Prot. C
◆
Prot. S

◆
Procoagulant
◆
Procoagulant
◆
Anticoagulant
◆
Anticoagulant
◆
Fibrinolytic System
Thời gian hoạt hóa
Thời gian hoạt hóa
riêng phần thrômbôplastin
riêng phần thrômbôplastin (APTT)
Thời gian prôthrômbin (PT)
Con đường ngoại sinhCon đường nội sinh
Con đường chung
Thời gian thrômbin
Thrombin
Chất hoạt hóa bề mặt
(Ellagic acid, kaolin)
Phospholipid
Calcium
Thromboplastin
Yếu tố tổ chức
Phospholipid
Calcium
Cục đông Fibrin
CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN

đánh giá giai đoạn đông máu
TÌNH TRẠNG TĂNG ĐÔNG
Sinh bệnh học tăng đông:

Máu lưu thông nhờ sự cân bằng giữa hệ thống hoạt
hoá và ức chế đông máu.

Tình trạng tăng đông xảy ra khi mất cân bằng giữa hệ
thống hoạt hoá và ức chế đông máu do tăng hoạt hoá
đông máu hoặc do giảm ức chế đông máu, tiêu sợi
huyết dẫn đến cục máu đông lan rộng quá giới hạn cần
thiết, gây tắc nghẽn mạch.

Tăng đông và huyết khối là hai tình trạng hoàn toàn
khác nhau về mặt lâm sàng.

Tình trạng tăng đông máu thường được chia làm hai
nhóm: Tăng đông tiên phát và tăng đông thứ phát.
1. TĂNG ĐÔNG TIÊN PHÁT

NN gây nên bởi những bất thường (SL hoặc CL) các yếu
tố tham gia vào quá trình ức chế đông máu. thường này
là do quá trình đột biến gen.

Dễ gây huyết khối khi còn trẻ tuổi, tái phát nhiễu lần.
Thường gặp huyết khối ở tĩnh mạch.
1. TĂNG ĐÔNG TIÊN PHÁT

Thiếu hụt ATIII: Dẫn đến tăng hình thành fibrin và dễ
dàng dẫn đến tắc mach suốt đời.


Kiểu điển hình của thiếu hụt ATIII di truyền là di truyền
trội, NSC thường. Hầu hết là dị hợp tử và nồng độ ATIII
khoảng 40-60%

Tần suất của thiếu hụt AT III dị hợp tử, không có TC,
trong quần thể chung khoảng 1/350.

Trong tổng số tắc tĩnh mặch thì tỷ lệ thiếu hụt ATIII chiếm
khoảng 1%, trong những BN tắc tĩnh mạch tái phát
và/hoặc tắc TM ở tuổi còn trẻ (<45 t) tỷ lệ này là 2,5%.
1. TĂNG ĐÔNG TIÊN PHÁT

Thiếu hụt protein C:

Dẫn đến một tình trạng hình thành fibrin không điều chỉnh
được do giảm khả năng bất hoạt các yếu tố VIIIa và Va

Di truyền trội NST thưòng và thường gặp là dị hợp tử.

Tần số thiếu hụt protein C trong quần thể chung từ 1/ 200 đến
1/ 300 Thiếu hụt protein C chiếm một tỷ lệ khoảng 3% ở
những bệnh nhân tắc tĩnh mạch.
1. TĂNG ĐÔNG TIÊN PHÁT

Thiếu hụt protein S:

Protein S là một đồng yếu tố quan trọng của protein C hoạt
hoá và do vậy, một tình trạng thiếu hụt protein S giống hệt
thiếu hụt protein C trong nguyên nhân mất điều hoà tạo fibrin:

suy yếu tình trạng bất hoạt yếu tố VIIIa và Va.

Tần suất thiếu hụt protein S trong quần thể chung và ở những
bệnh nhân tắc tĩnh mạch, tương tự thiếu hụt protein C.
1. TĂNG ĐÔNG TIÊN PHÁT

Kháng protein C hoạt hoá: Những bệnh nhân có kháng
protein C hoạt hoá chức năng thường do đột biến điểm đặc
hiệu ở gen yếu tố V và được gọi là “yếu tố V Leiden”. Bệnh di
truyền trội, nhiễm sắc thể thưòng.

Đột biến V Leiden có tần suất 5-7% ở quần thể da trắng khoẻ
mạnh và rất hiếm gặp ở quần thể da màu.

Đột biến gen Prothrombin: Một sự thay thế A bởi G ở nucleotit
của gen prothrombin dẫn đến nồng độ trong huyết tương của
prothrombin tăng lên và là một nguyên nhân gây tắc mạch.

Tăng homocysteine trong máu: Bởi một sự thiếu hụt di truyền
ở những trường hợp đồng hợp tử sẽ dẫn đến tăng
homocysteine cao trong máu, gây nên bệnh xơ vữa động
mạch, tắc tĩnh mạch, trì trệ trí tuệ, tổn thương thần kinh
1. TĂNG ĐÔNG TIÊN PHÁT
+ Thiếu hụt AT III
+ Thiếu hụt heparin cofactor II
+ Thiếu hụt protein C
+ Thiếu hụt protein S
+ Bất thường chức năng fibrinogen
+ Thiếu hụt yếu tố XII
+ Bất thường chức năng plasminogen

+ Thiếu hụt chất hoạt hoá plasminogen
+ Tăng chất ức chế hoạt hoá plasminogen
1. TĂNG ĐÔNG THỨ PHÁT

Gây nên bởi sự kết hợp nhiều yếu tố mắc phải, có xu
hướng hình thành huyết khối bởi những cơ chế phức
tạp và thường là đa yếu tố như tiểu cầu, thành mạch,
hoạt tính các yếu tố đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết

Gặp trong bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid, hội chứng
tăng sinh tuỷ ác tính, hội chứng thận hư

Tình trạng tăng đông thứ phát gây nên huyết khối động
mạch như động mạch vành tim, động mạch não
1. TĂNG ĐÔNG THỨ PHÁT

Những bất thường dòng chảy / thành mạch:
+ Bất động
+ Sau phẫu thuật
+ Tăng homocystein máu
+ Đa hồng cầu
+ Tăng độ nhớt máu
+ Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch (TTP)
+ Các bề mặt nhân tạo (van tim nhân tạo …)

Những bất thường tiểu cầu:
+ Tăng tiểu cầu tiên phát và những rối loạn tăng sinh tuỷ khác
+ Tăng lipid máu (LDL)
+ Đái đư ờng
+ Giảm tiểu cầu do heparin


Những bất thường đông máu / tiêu sợi huyết:
+ Bệnh ác tính
+ Mang thai
+ Sử dụng thuốc tránh thai
+ kháng đông lupus (LA)
+ Tăng fibrinogen, yếu tố VII, và yếu tố vonWillebrand.
HUYẾT KHỐI
HUYẾT KHỐI

Sinh bệnh học: Là một quá trình BL do một sự phát động và
lan rộng bất hợp lý của đông cầm máu của cơ thể dẫn đến
hthành cục máu đông trong lòng mạch. Tuỳ theo kích thước
của HK, đkính mạch máu mà có thể gây tắc mạch hoàn toàn
hay bán tắc, nghẽn mạch…

Về cấu trúc chia ra:

HK trắng hthành khi TB nội mạc bị tổn thương, TC dính và
ngưng tập, hình thành nút cầm máu với thành phần chủ yếu
là TC, thường gặp ở ĐM như vành, não, thận

HK đỏ hthành khi dòng máu chảy chậm, thành phần là sợi
fibrin bao bọc TB máu, thường gặp ở TM như TM chi dưới…

HK hỗn hợp: ctrúc ban đầu là HK trắng với TP là TC còn
phần hthành muộn hơn khi lòng ĐM đã bị hẹp, tốc độ dòng
chảy đã chậm, lại là HK đỏ với TP chủ yếu là sợi fibin và HC.
HUYẾT KHỐI


Những yếu tố gây nên huyết khối tắc mạch có thể
phân loại bởi thử nghiệm của Virchow:

Bất thường thành mạch.

Bất thường dòng chảy của máu.

Bất thường các TP của máu.
Các bất thường có thể tồn tại một mình hoặc có thể kết
hợp với nhau.
PHÁC ĐỒ XÉT NGHIỆM ĐỐI VỚI TĂNG ĐÔNG HUYẾT KHỐI
CHÚ Ý:

Trước khi sử dụng phác đồ XN nào đối với một BN huyết khối hoặc tình
trạng tăng đông tiền huyêt khối, bên cạnh những quan tâm tuổi, tiền sử,
tiền sử gia đình, vị trí huyết khối….thì xác định huyết khối động mạch hay
tĩnh mạch rất quan trọng.

Nên XN trước khi BN được điều trị thuốc chống đông máu

XN cần được tiến hành lúc hết huyết khối, đã dừng điều trị thuốc chống
đông ít nhất 1 tháng bởi một số chất ức chế đông máu như PS, PC, AT III
thường bị giảm khi huyết khối đã được hình thành

HK rất ít khi chỉ do một ytố gây nên mà thường là sự kết hợp của một số
rối loạn và yêú tố nguy cơ. Khi đánh giá nguy cơ huyết khối đối với một BN
được phát hiện có tình trạng tăng đông và quyết định điều trị như thế nào.
PHÁC ĐỒ XÉT NGHIỆM ĐỐI VỚI TĂNG ĐÔNG HUYẾT KHỐI
XN chẩn đoán một tình trạng tăng đông tiên phát:Một BN HK TM, trẻ tuổi, tái
phát nhiều lần, có tính chất gia đình:


XN đánh giá sơ bộ đông cầm máu thường (số lượng tiểu cầu, thời gian
máu chảy, PT, APTT, TT, định lượng fibrinogen)

Định lượng AT III (HK cũng đã có thể gây giảm AT III, một số trường hợp
nồng độ AT III vẫn có thể bình thường nhưng giảm chức năng).

Định lượng PS, PC. Đây là hai chất ức chế sinh lý phụ thuộc Vitamin K nên
các dẫn xuất của Coumarin như Syntrom… đều làm giảm nồng độ của
chúng vì vậy cần phải làm các XN này trước khi điều trị chống đông kháng
vitamin K cho BN

Định lượng D-Dimer : Không nên thay FDP cho D- Dimer trong những
trường hợp tắc mạch HK vì thực tế ở những BN này thường gặp nồng độ
fibrinogen tăng cao và do vậy rất dễ gây sai lạc kết quả nồng độ FDP.
PHÁC ĐỒ XÉT NGHIỆM ĐỐI VỚI TĂNG ĐÔNG HUYẾT KHỐI

XN chẩn đoán một tình trạng tăng đông thứ phát: Một BN có HKĐM hoặc
có các nguy cơ xảy ra HKĐM: thay van tim, tăng HA, xơ mỡ ĐM:

XN đánh giá sơ bộ đông cầm máu thường quy

Kỹ thuật phát hiện LA ( Lupus Anticoagulant): HK cũng có thể xảy ra khi
APTT kéo dài: BN có kháng đông dạng lupus.

Định lượng yếu tố ĐM: ytố VIIIc, IX và VII- là những ytố nguy cơ tắc mạch
cao nhất khi tăng họat tính

Ngưng tập TC với chất kích tập là ADP


Định lượng D-Dimer: Đây là một XN rất có gía trị, nhất là trong những
trường hợp nghi ngờ có huyết khối hay không, tắc mạch do huyết khối hay
do nguyên nhân khác.

Những xét nghiệm khác xác định những bệnh lý gây tăng đông thứ phát
như cholesterol, đường máu tuỳ vào các gợi ý từ triệu chứng lâm sàng.