Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của nồng độ N-Terminal B-type Natriuretic Peptid (NT-ProBNP) ở đợt cấp của suy tim mạn

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim đang là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng
tăng. Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên
500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim [12]. Tại Châu Âu, với trên
500 triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0.4-2%, do đó có từ 2 đến 10
triệu người suy tim [63]. Đợt mất bù cấp của suy tim mạn là nguyên nhân
chính của sự nhập viện và liên quan đến tỉ lệ cao tử vong và tái nhập viện [41]
[59]. Tại Mỹ, mỗi năm có hơn 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì đợt mất bù
cấp của suy tim mạn, trong số đó có đến 50% bệnh nhân tái nhập viện trong
vòng 6 tháng [56]. Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy
nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của Châu Âu , sẽ có từ
320.000 đến 1.6 triệu người suy tim cần điều trị [9].
B-type natriuretic peptide (BNP) đã được nghiên cứu trong những năm
gần đây như là một chỉ điểm tình trạng quá tải cuả tim. BNP được bài tiết chính
từ tâm thất và chịu trách nhiệm trong việc tăng áp suất buồng thất, sức căng
thành cơ tim [13][19][18][20]. ProBNP sẽ phân tách thành hai phần với tỉ lệ
tương đương là NT-ProBNP và BNP [57]. (NT- Pro) BNP thật sự có ích trong
việc hỗ trợ chẩn đoán suy tim, đánh giá tình trạng nặng của bệnh, phân loại
nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, theo dõi tình trạng diễn tiến của bệnh
tim, tiên lượng sự suy giảm chức năng thất trái [44]. Năm 2000, Hội Tim mạch
Quốc gia Việt Nam đã xuất bản khuyến cáo đầu tiên về “Xử trí bệnh nhân suy
tim” và gần đây nhất vào năm 2006 đã có khuyến cáo về “Chẩn đoán và điều
trị suy tim” . Trong đó vai trò của chất chỉ điểm tim mạch BNP và NT-ProBNP
được nhấn mạnh trong chẩn đoán suy tim, nhất là trong trường hợp cấp cứu khi
chẩn đoán suy tim chưa chắc chắn [9][11][14]. Như vậy, việc sử dụng chỉ điểm
1
sinh học NT-ProBNP trong chẩn đoán suy tim, cũng như tiên lượng bệnh là
cần thiết trong chiến lược chẩn đoán và điều trị bệnh nhân suy tim hiện nay.
Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu tương quan NT-
ProBNP và mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA) như của
tác giả Maise AS (2002), Paulo Bettencourt (2004) công trình nghiên cứu giá

trị bình thường của NT-ProBNP của tác giả Nielsen OW (2003), Yoshihiko
Seino (2003), Raymond I (2003), nhưng ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều
nghiên cứu tương quan giữa NT-ProBNP và đợt mất bù cấp của suy tim mạn,
cũng như xác định giới hạn của nồng độ NT-ProBNP để chẩn đoán suy tim.
Xuất phát từ những lý do nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu giá trị chẩn đoán của nồng độ N-Terminal B-type Natriuretic Peptid
(NT-ProBNP) ở đợt cấp của suy tim mạn” nhằm các mục đích sau:
1. Nghiên cứu nồng độ của NT-ProBNP trong đợt cấp của suy tim mạn.
2. Xác định mối tương quan giữa NT-ProBNP và mức độ suy tim theo
Hội Tim mạch New York (NYHA).
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về suy tim
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương
thực thể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng
tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu).
Suy tim là một hội chứng bệnh lý trong đó tim không có khả năng bơm
để cung cấp đủ một khối lượng máu cho các nhu cầu chuyển hoá và sinh lý
của cơ thể [88].
1.1.2. Lịch sử về suy tim
Từ những thế kỷ xa xưa của nền văn minh cổ đại Hy Lạp, Hyppocrate đã
sớm viết về bệnh lý tim mạch, nhưng phải tới năm 1628 William Harvey
(Anh) khám phá ra tuần hoàn máu mới xác định vai trò bơm máu của tim và
sự suy yếu của nó dẫn đến suy tim [15].
Các nghiên cứu cơ bản nhất về sự co bóp cuả tim và suy tim bắt đầu từ
thế kỉ XIX:
- Năm 1895 Frank (Đức) công bố công trình ”Động học tim”.
- 1918 Starling (Anh) xuất bản tác phẩm “Luật trái tim” sau này người ta

gọi là định luật Frank-Starling. Đây là định luật cơ bản làm tiền đề cho các
nghiên cứu sau này.
- William Wethering (Anh), tiếp đến những năm 1960 là sự xuất hiện
của thuốc lợi tiểu và thập kỷ 1970-1980 là các thuốc giãn mạch, thuốc ức chế
men chuyển và thuốc chẹn beta giao cảm. Trong vòng 20 năm nay là sự phát
triển mạnh mẽ của các kỹ thuật can thiệp tim mạch như thông tim, tim nhân
tạo và ghép tim đã mang đến nhiều hy vọng mới cho bệnh nhân suy tim [87].
1.1.3. Phân loại suy tim
3
1.1.3.1. Suy tim cấp và suy tim mạn
Biểu hiện của suy tim tuỳ thuộc vào tốc độ diễn tiến và thời gian để hiện
tượng tích tụ dịch mô kẽ xảy ra. Nhìn chung nếu bệnh tim gốc diễn tiến chậm,
các cơ chế bù trừ có đủ thời gian để hoạt hoá, bệnh nhân có khả năng điều
chỉnh phù hợp với tình trạng thay đổi cung lượng tim. Nếu bệnh lý gốc diễn
tiến nhanh hoặc kèm yếu tố thúc đẩy suy tim, kết quả có thể là tưới máu cơ
quan không đủ hoặc sung huyết cấp tính. Giường tĩnh mạch dẫn lưu về thất bị
ảnh hưởng, gây ra mất bù tim đột ngột kèm theo giảm cung lượng tim và khởi
phát cấp tính các triệu chứng.
Trong suy tim mạn, cơ chế thích nghi được hoạt hoá một cách từ từ và tim
phì đại dần. Những thay đổi này cho phép bệnh nhân điều chỉnh và dung nạp
hiện tượng giảm cung lượng dễ dàng hơn. Khi suy tim trái xảy ra từ từ, tim
phải tạo ra áp lực cao hơn đáp ứng với tình trạng kháng lực mạch máu phổi
cao; trường hợp kháng lực mạch máu phổi tăng cấp tính tới mức tương tự có
thể gây nên bệnh cảnh suy tim phải cấp. Bệnh nhân suy tim mạn có thể đạt
được tình trạng bù trừ nhưng sau đó có thể mất bù cấp tính nếu có yếu tố thúc
đẩy [7].
1.1.3.2. Suy tim phải và suy tim trái
Suy tim thường chỉ bị một bên nếu khởi đầu đột ngột (ví dụ: trong
NMCT). Khả năng chứa máu của hệ tĩnh mạch bên trái nhỏ hơn hệ tĩnh mạch
toàn thân bên phải, và tăng áp lực tĩnh mạch cũng như các triệu chứng kèm

theo của suy tim trái xảy ra khi có sự tích tụ dịch tương đối ít hơn.
Mặc dù quá trình bệnh ban đầu có thể chỉ liên quan đến một thất, nhưng
về sau thường cả hai thất đều bị suy, nhất là khi thất trái bị tổn thương trước.
Cả hai thất có chung vách liên thất và những thay đổi sinh hoá không chỉ giới
hạn ở buồng thất bị tổn thương mà ảnh hưởng đến buồng thất bên kia. Thêm
4
vào đó, do cả bốn buồng tim nằm trong khoang màng ngoài tim, khi kích
thước của bất kỳ buồng nào tăng lên đột ngột, buồng tim đối diện sẽ bị chèn
ép và áp lực đổ đầy thất tăng lên (điều này được định nghĩa như là sự phụ
thuộc lẫn nhau giữa các buồng thất). Suy tim trái thường gây suy tim phải,
nhưng suy tim phải đơn độc (Ví dụ: thông liên nhĩ, tâm phế mạn) hiếm khi
gây suy tim trái nếu không có một bệnh lý tim trái riêng kèm theo (Ví dụ:
bệnh mạch vành với thiếu máu cục bộ hoặc NMCT). Ở các bệnh nhân bị suy
thất trái, tim phải suy có thể làm giảm các triệu chứng hô hấp (khó thở khi
gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở về đêm) thường có trong suy tim trái [7].
1.1.3.3. Suy tim cung lượng cao và suy tim cung lượng thấp
Phần lớn trường hợp suy tim thường kèm theo tình trạng cung lượng
thấp, gây ra những thay đổi ở tuần hoàn ngoại biên (co mạch), bao gồm biểu
hiện đầu chi lạnh, ẩm và xanh tím; thiểu niệu; áp lực mạch thấp và độ chênh
lệch oxy giữa máu trộn tĩnh mạch và máu động mạch thường lớn. Suy tim
cung lượng cao, vốn ít gặp hơn, thường kết hợp với trạng thái tăng động tuần
hoàn (thiếu máu, nhiễm độc tuyến giáp, có thai, bệnh xương Paget, dò động
tĩnh mạch). Các tình trạng này thường làm khởi phát suy tim trên nền một
bệnh lý tim có sẵn. Không giống như tình trạng suy tim cung lượng thấp có
tình trạng co mạch, trong suy tim cung lượng cao bệnh nhân có tình trạng
giãn mạch, da ấm, đỏ phừng và mạch nảy mạnh. Độ chênh lệch oxy giữa máu
động mạch và máu trộn tĩnh mạch bình thường hay giảm nhưng thường cao
hơn mức của bệnh nhân suy tim cung lượng thấp. Mặc dù chỉ số tim thường
cao hơn bình thường (<4l/phút/m2), nói chung chỉ số này thấp hơn trước khi
khởi phát suy tim và rõ ràng không đủ để đáp ứng nhu cầu oxy tăng cao [7].

1.1.3.4. Suy tim phía trước và suy tim phía sau
Tăng áp lực trong hệ thống dẫn máu vào một hay hai thất (suy tim phía
sau), cung lượng tim tống máu đi không đủ (suy tim phía trước), hoặc phối
5
hợp cả hai tình trạng trên giải thích triệu chứng lâm sàng của suy tim. Suy tim
trái gây suy tim phải là mẫu hình quan trọng của lý thuyết “suy tim phía sau”.
Aïp lực tâm trương thất trái, nhĩ trái và tĩnh mạch phổi tăng ảnh hưởng dây
chuyền làm tăng áp lực phía sau dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi, cuối
cùng gây suy thất phải và tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống. Ngoài hậu quả sung
huyết tĩnh mạch các cơ quan, suy tim phía sau có thể gây giảm cung lượng
tim kèm tưới máu cơ quan kém (suy tim phía trước). Suy tim phía trước có
thể lý giải nhiều triệu chứng lâm sàng trong suy tim, như lú lẫn do giảm tưới
máu não, mệt mỏi và yếu do giảm tưới máu cơ vân, và giữ muối, giữ nước với
sung huyết tĩnh mạch thứ phát do giảm tưới máu thận. Tình trạng giữ muối và
nước lại làm tăng thể tích dịch ngoại bào và cuối cùng dẫn đến các triệu
chứng sung huyết của tim, vốn do tích tụ dịch nhiều ở cơ quan và mô ngoại
biên.
Cơ chế gây cả suy tim phía trước và suy tim phía sau hiện diện ở đa số
bệnh nhân bị suy tim mạn tính. Tuy nhiên, quá trình sinh lý bệnh, những bất
thường huyết động học và tính chất khởi phát (ví dụ: NMCT cấp, thuyên tắc
phổi cấp) của bệnh nguyên có thể quyết định kiểu suy tim nào chiếm ưu thế.
Trong giai đoạn đầu, suy tim có thể có cung lượng tim bình thường lúc nghỉ
ngơi. Tuy nhiên khi bị stress, ví dụ như khi hoạt động thể lực và giai đoạn có
tăng nhu cầu chuyển hoá, cung lượng tim không thể tăng lên một cách bình
thường, độ lọc cầu thận giảm xuống và các cơ chế giữ muối và nước ở thận
được hoạt hoá. Áp lực đổ đầy thất cũng như áp lực trong nhĩ và hệ thống tĩnh
mạch phía sau tâm thất bị ảnh hưởng có thể tăng một cách bất thường trong
giai đoạn stress. Điều này có thể gây ra sự thấm dịch và các triệu chứng của
sung huyết mô trong khi vận động. Trong những giai đoạn sớm như vậy, nghỉ
ngơi có thể có tác dụng lợi tiểu và mất đi triệu chứng ở nhiều bệnh nhân suy

6
tim nhẹ; hoạt động thể lực quá mức và lặp đi lặp lại sẽ làm xấu hơn tình trạng
huyết động đã được điều chỉnh và thúc đẩy đến suy tim [7].
1.1.3.5. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương
Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim có thể do bất thường chức
năng tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu (suy tim tâm thu) hoặc bất
thường chức năng tâm trương cuả cơ tim dẫn đến bất thường về đổ đầy thất
(suy tim tâm trương). Giảm đổ đầy thất trái do rối loạn chức năng tâm trương
gây giảm thể tích nhát bóp và các triệu chứng của cung lượng tim thấp, trong
khi tăng áp lực đổ đầy dẫn đến các triệu chứng của sung huyết phổi. Vì vậy,
một số đặc trưng của suy tim (ví dụ: thất trái mất khả năng cung cấp đủ cung
lượng về phía trước để đáp ứng nhu cầu của cơ vân khi vận động, đồng thời
duy trì áp lực đổ đầy thất bình thường) có thể ban đầu là do rối loạn chức năng
tâm trương, và có thể xảy ra ở một số bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái
bình thường. Không có dữ liệu chính xác nào về tần suất của rối loạn chức
năng tâm trương dẫn đến suy tim, với các chức năng tâm thu bình thường. Tuy
nhiên nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng có đến 40% bệnh nhân trong số
các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng suy tim có chức năng tâm thu thất trái
bảo tồn, và nhiều người trong số các bệnh nhân này có bằng chứng của rối loạn
chức năng tâm trương. Một vài yếu tố có thể làm tăng nguy cơ rối loạn chức
năng tâm trương trong trường hợp chức năng tâm thu thất trái bình thường.
Những yếu tố liên quan với rối loạn chức năng tâm trương thất trái
- Bệnh động mạch vành
+ Thiếu máu cơ tim
+ Sẹo và phì đại thứ phát sau nhiễm trùng ở cơ tim
- Phì đại thất trái
- Bệnh cơ tim giãn
- Quá tải thể tích
7
- Gia tăng hậu tải

- Xơ hoá cơ tim
- Hạn chế đổ đầy
+ Viêm màng ngoài tim co thắt
+ Bệnh cơ tim tắc nghẽn
+ Bệnh thâm nhiễm cơ tim (ví dụ: amyloidosis)
Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim tâm thu là do cung lượng tim về
phía trước không đủ; hậu quả chính của suy tim tâm trương liên quan đến sự
gia tăng áp lực đổ đầy thất và áp lực tĩnh mạch phía trước tâm thất, gây ra
sung huyết phổi hoặc sung huyết tĩnh mạch hệ thống hoặc cả hai. Suy tim tâm
thu gây ra do suy chức năng co bóp cơ tim mạn tính sau hoại tử cơ tim do
nhồi máu trước đó và sự giảm sức co bóp cơ tim cấp tính trong thiếu máu cục
bộ cơ tim. Mặt khác, suy tim tâm trương ở các bệnh nhân bị bệnh động mạch
vành trước tiên là do giảm độ đàn hồi của thất và tăng độ cứng do mô cơ tim
bình thường, đàn hồi bị thay thế bởi mô sẹo xơ không căng giãn (ví dụ: vùng
NMCT) cũng như do độ giãn tâm trương của cơ tim bình thường bị giảm cấp
tính trong giai đoạn thiếu máu cơ tim thoáng qua. Suy tim ở các bệnh nhân bị
bệnh động mạch vành thường là kết quả của sự kết hợp giữa rối loạn chức
năng tâm thu và tâm trương [7].
1.1.4. Những yếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp
- Không tuân thủ (chế độ ăn, dùng thuốc)
- Tăng huyết áp không kiểm soát được
- Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim
- Rối loạn nhịp tim
+ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
+ Rung nhĩ, cuồng nhĩ
+ Nhịp nhanh thất
8
- Quá tải thể tích
- Thuyên tắc phổi
- Nhiễm trùng phổi

- Nhiễm trùng toàn thân
- Bất thường nội tiết
- Những yếu tố môi trường
- Điều trị không đủ
- Stress cảm xúc
- Mất máu, thiếu máu [7]
1.1.5. Sinh lý bệnh suy tim
Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:
1.1.5.1 Tiền gánh
Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâm
trương trước lúc thất co bóp. Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp
lực cuối tâm trương [60]. Tiền gánh phụ thuộc vào:
- Aïp lực đổ đầy thất tức là lượng máu trở về tâm thất
- Độ giãn cơ tâm thất
1.1.5.2. Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank-Startling)
Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng lên thì sẽ
làm tăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên.
Nhưng đến một mức nào đó, dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương của
tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể tích của nhát bóp cũng không tăng tương
ứng, mà thậm chí còn giảm, mức đó gọi là “mức dự trữ tiền gánh tới hạn”.
Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim, nghĩa là áp lực hoặc thể tích
cuối tâm trương trong tâm thất gia tăng do nguyên nhân khác nhau thì làm
cho thể tích nhát bóp tăng theo. Nhưng sau một thời gian dài chịu đựng, sức
9
co bóp của cơ tim sẽ yếu dần, thể tích nhát bóp giảm dần và xuất hiện suy tim.
Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm [16][86].
1.1.5.3. Hậu gánh
Hậu gánh là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim. Sức
cản càng cao thì sự co bóp của cơ tim càng phải lớn. Lúc đó công của tim sẽ
tăng lên và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim. Lâu dần sức co bóp cơ tim giảm dần

và giảm lưu lượng tim.
1.1.5.4. Tần số tim
Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho
tình trạng giảm thể tích nhát bóp, duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim
tăng quá nhiều thì sẽ làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng công tim và
làm tim suy yếu nhanh chóng [60].
1.1.6. Cơ chế bù trừ trong suy tim
1.1.6.1. Bù trừ tại tim
Giãn tâm thất: là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối
tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và
theo định luật Frank-Starling sẽ làm tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ
co cơ vẫn còn.
Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các
thành tim nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim. Việc tăng
bề dày các thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải
thiện thể tích tống máu bị giảm trong suy tim [16].
10
Hình 1.1: Tế bào cơ thất ở bệnh cơ tim phì đại và suy tim. Sự kích thích
tăng trưởng dẫn đến sự khác biệt về hình thái học của tế bào cơ [35].
1.1.6.2. Bù trừ ngoài tim
- Kích thích hệ thần kinh giao cảm
Khi có suy tim hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng
catecholamine từ các đầöu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra
nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim. Cường giao cảm sẽ
co mạch ngoại vi như da, cơ thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho
não và tim.
- Kích thích hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron:
Tăng hoạt hoá giao cảm và tưới máu tới thận sẽ kích thích bộ máy cận
cầu thận chế tiết nhiều renin và làm tăng nồng độ renin trong máu. Renin sẽ
hoạt hoá Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp

Angiotensin II.
Chính Angiotensin II là chất co mạch mạnh, đồng thời lại tham gia kích
thích tổng hợp Noradrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu
hạch và Adrenalin từ tuỷ thượng thận.
11
Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron
làm tăng tái hấp thu Natri và nước ở ống thận [84].
- Hệ Arginin-Vasopressin:
Ở suy tim giai đoạn muộn, vùng dưới đồi- tuyến yên được kích thích để
tiết ra Arginin-Vasopressin (ADH). ADH làm tăng thêm tác dụng co mạch
ngoại vi của Angiotensin II và làm giảm bài tiết nước ở ống thận
Cả 3 hệ thống co mạch bù trừ này nhằm duy trì cung lượng tim, nhưng
lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng
công và mức tiêu thụ oxy cơ tim, tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm tim ngày
càng suy thêm [10][16].
- Những yếu tố khác:
Trong suy tim nhằm cố gắng hạn chế việc co mạch khu trú hay toàn thân
quá mức, các chất giãn mạch khác cũng được gia tăng sản xuất như:
Bradykinin, Prostaglandin (PGI2,PGE2), Endothelin và đặc biệt là yếu tố lợi
niệu nhĩ ANP , mà ngày nay chủ yếu là BNP được xem là yếu tố quan trọng
trong việc chống rối loạn chức năng thất trái, làm cải thiện tình trạng suy tim
[80][85].
12
1.1.7. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng lâm sàng của suy tim
Torrente A. (1991) đã nghiên cứu trên 329 bệnh nhân suy tim để tìm
những triệu chứng hay gặp, độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng đó. Kết
quả nghiên cứu cho thấy, những triệu chứng có độ nhạy cao thì độ đặc hiệu
thấp và ngược lại, chỉ có khó thở và tim to trên X quang là có sự tương đương
giữa 2 chỉ số này. Dưới đây là những triệu chứng có độ đặc hiệu trên 50% [3]
Bảng 1.1: Độ nhạy và độ đặc hiệu các triệu chứng lâm sàng của suy

tim
Triệu chứng Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
- Khó thở
- Khó thở khi ngồi
- Khó thở khi nằm
- Phù (Bệnh nhân cảm thấy)
- Nhịp tim ? 100 lần/phút
- Tiếng ngưạ phi
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ
- Phù
- Ran ẩm ở phổi
- Bóng tim trên X-quang >50%
66
21
33
23
7
31
17
10
13
62
52
81
76
80
99
91
91
93

91
67
1.1.8. Các nguyên nhân gây suy tim
Các nguyên nhân thường gặp nhất gây suy tim mạn ở Mỹ là bệnh mạch
vành, tăng huyết áp hệ thống, bệnh cơ tim giãn không do nguyên nhân thiếu
máu cục bộ và bệnh van tim. Các nguyên nhân thường gặp khác là viêm cơ
tim và tiểu đường, nhưng vẫn còn nhiều nguyên nhân khác ít gặp hơn (Bảng
1.1). Mặc dù đái tháo đường có thể dẫn đến suy tim mạn, nguy cơ bị suy tim
mạn gặp ở một vài thể bệnh cơ tim do tiểu đường, đặc biệt ở bệnh nhân đái
tháo đường phụ thuộc Insulin. Dữ liệu gần đây gợi ý nguy cơ suy tim mạn cao
13
(gấp 2 đến 10 lần) ở các bệnh nhân đái tháo đường độc lập với bệnh mạch
vành hoặc tăng huyết áp kèm theo và có vẻ cao hơn ở phụ nữ.
Bảng 1.2: Các nguyên nhân gây suy tim
Bất thường cơ học
- Quá tải áp lực
+ Hẹp van động mạch chủ
+ Tăng huyết áp động mạch
+ Tăng áp phổi
+ Hẹp eo động mạch chủ
+ Hẹp van động mạch phổi
- Quá tải về thể tích
+ Hở van tim
+ Thiếu máu
+ Cường giáp
- Shunt (dò động-tĩnh mạch, còn ống
động mạch, thông liên nhĩ, thông liên
thất)
- Suy đổ đầy thất (Hẹp van 2 lá)
- Co thắt hay chèn ép màng ngoài tim

- Phình hay giãn thất
Hạn chế đổ đầy thất
- Hẹp 2 lá
- Viêm màng ngoài tim co thắt
- Phì đại thất trái
- Xơ hoá nội mạc cơ tim
Bệnh cơ tim
- Tiên phát
+ Bệnh cơ tim phì đại
+ Bệnh cơ tim hạn chế
+ Bệnh cơ tim giãn nở vô căn
(nguyên nhân gia đình, không gia
đình, chu sinh)
- Thứ phát
+ Bệnh động mạch vành
. Nhồimáu cơ tim
. Thiếu máu cơ tim mạn tính
. Thiếu máu cơ tim im lặng
+ Chuyển hoá
. Bệnh cơ tim do rượu
+ Kim loại
. Quá tải sắt
•Tiên phát (hemochromatosis)
•Thứ phát ( truyền lâu ngày)
. Ngộ độc chì
. Ngộ độc Coban
+ Thấp khớp cấp
+ Nhiễm trùng
. Vi khuẩn (Staphylococcus hay
Streptococcus)

. Virus ( Coxakie, Echo, Polio, Abro,
quai bị và dại, Varicella và Variola,
influenza, cytomegalo)
. Nấm (Candida, Histoplasma,
Toxoplasma)
. Kí sinh trùng (Triconosis
Schistosomasis)
. Ricketsia (Sốt Q, Typhus, Scrub,
Psittacosis)
. Bệnh mô liên kết
. Viêm khớp dạng thấp
. Lupus ban đỏ hệ thống
. Viêm nút quanh động mạch
. Viêm da cơ, xơ cứng bì
+ Bệnh thần kinh
. Loạn dưỡng trương lực cơ
. Loạn dưỡng cơ Erb’s lim-girdle
. Bệnh đa dây thần kinh Roussy-Levy
. Mất điều hoà Friedreich
. Bệnh di truyền
. Bệnh lý về dự trữ glycogen
. Bệnh mucopolysaccharide
. Thiếu carnitin toàn thân
. Tiểu nhiều Taurin
. Bệnh Fabry
. Khiếm khuyết tạo xương
14
. Dinh dưỡng
. Bệnh tuyến giáp
. Hạ canxi máu

. Pheochromocytoma
+ Thuốc
. Disopyramide hay Flecanamide
. Amphetamine, heroin/cocain
. Anthracyclines (doxorubicin)
+ Bệnh khác
. Xơ hoá nội mạc cơ tim
. Bạch cầu cấp và mạn
. Bệnh cơ tim do tăng ure máu
. Ban xuất huyết Scholein-Henoch
. Bệnh u hạt Wegener
. Bệnh tim do xạ trị
. Bệnh amyloid
Đối với nhiều bệnh nhân bị suy tim mạn, có thể xác định yếu tố thúc đẩy
dẫn đến đợt mất bù cấp của suy tim mạn. Nguyên nhân thường gặp nhất của
các trường hợp mất bù ở bệnh nhân suy tim thường là do không chú ý đầy đủ
đến chế độ điều trị đã được kê toa, ví dụ hạn chế muối không đủ, hoạt động
thể lực quá mức và không tuân thủ chế độ điều trị thuốc. Loạn nhịp tim, bao
gồm rối loạn nhịp nhanh nhĩ hoặc thất có và không kèm bệnh động mạch
vành thường gặp ở các bệnh nhân suy tim mạn và có thể khởi phát hoặc làm
nặng thêm triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim mạn. Nhịp chậm quá
mức và không thích hợp trong trường hợp cung lượng tim giảm và phân ly nhĩ
thất ở các bệnh nhân bị block nhĩ thất hoàn toàn cũng có thể thúc đẩy suy tim
mạn do tần số thất không đủ để duy trì cung lượng tim. Nhiễm trùng cấp tính,
đặc biệt viêm phổi, viêm phế quản hoặc các tình trạng nhiễm trùng phổi khác
cũng có thể thúc đẩy suy tim. Bệnh nhân suy tim tăng nguy cơ thuyên tắc
phổi, đặc biệt khi nằm lâu. Các yếu tố thúc đẩy khác bao gồm stress cảm xúc
và thể chất, viêm tim, các bệnh không liên quan (đặc biệt bệnh lý gan thận),
chất ức chế tim (rượu và các độc chất khác), thuốc gây giữ muối và nước
(thuốc kháng viêm non-steroide), thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát và bệnh

tim nguyên nhân tiến triển xấu dần [7].
1.1.9. Phân độ suy tim
Suy tim là một hội chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, có thể tiến triển
không ngừng. Điều trị suy tim cũng thay đổi theo từng giai đoạn tiến triển của
15
bệnh. Do đó, từ năm 2001, Hunt SA và cộng sự phân suy tim ra làm nhiều
giai đoạn: A, B, C, D. Giai đoạn A bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ suy
tim (Ví dụ: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Hội chứng chuyển hoá ) nhưng
chưa có tổn thương thực thể trên tim và chưa có triệu chứng cơ năng suy tim.
Giai đoạn B là mức tiến triển của giai đoạn A, bệnh nhân đã có tổn thương
thực thể của tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng hay triệu chứng thực thể
của suy tim. Giai đoạn C nặng hơn, bệnh nhân có tổn thương thực thể của tim,
tiền sử hay hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim. Giai đoạn D là giai
đoạn nặng nhất, suy tim kháng trị, khó thở khi nghỉ dù đã dùng thuốc tối đa,
cần những biện pháp điều trị đặc biệt như máy trợ tim, ghép tim. . .
Cần phân biệt giữa rối loạn chức năng tim và khả năng đáp ứng với gắng
sức của suy tim. Một bệnh nhân cơ tim giãn nở có thể có phân suất tống máu
khoảng 20% nhưng không khai là có triệu chứng cơ năng. Phân độ chức năng
của suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA) được sử dụng từ lâu, dựa
vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức [9].
Phân loại NYHA có ưu điểm [31]:
- Phân loại NYHA đơn giản, dễ vận dụng cho các bác sỹ và y tá, kể cả
cho bệnh nhân.
- Có thể áp dụng cho các loại bệnh tim khác nhau.
- Đã tỏ ra có lợi ích nhiều trong nghiên cứu, nhất là tỷ lệ bệnh, tỷ lệ mới
phát hiện, tiên lượng, tỷ lệ tử vong, diễn tiến, hiệu quả các biện pháp điều trị.
Vì những ưu điểm đó mà cách xếp loại này đã được công nhận rộng rãi
trên toàn thế giới và trở thành “ngôn ngữ chung” của bệnh lý suy tim.
1.1.10. Chẩn đoán xác định suy tim
Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp có hướng chẩn đoán suy

tim. Các phương tiện cận lâm sàng như định lượng BNP hoặc NT- ProBNP
trong huyết tương, siêu âm tim góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong
16
hầu hết trường hợp. ECG và phim ngực thẳng, nghiêng cũng cần thiết trong
mọi trường hợp nghi ngờ suy tim. ECG, phim ngực và siêu âm tim giúp định
lượng độ nặng và nguyên nhân suy tim.
Tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn Châu Âu giúp chẩn đoán suy tim
được dùng phổ biến nhất.
17
Tiêu chuẩn Châu Âu
1. Có triệu chứng cơ năng suy tim ( lúc nghỉ hay trong lúc gắng sức)
Và
2. Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)
Và
3. Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn
đoán)
Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp [9].
1.2. Tổng quan về BNP và NT-ProBNP
1.2.1. Lịch sử phát triển
BNP là viết tắt của B-type Natriuretic Peptide (Peptide lợi niệu typ B)
hay Brain Natriuretic Peptide, được phát hiện vào năm 1988. Sở dĩ có chữ
brain vì chất này lần đầu được phân lập từ não heo, tuy nhiên, về sau người ta
nhận thấy BNP xuất phát từ tâm thất nhiều hơn từ não [8][18][37][46] và B-
type Natriuretic Peptide sau đó được dùng rộng rãi hơn. Thứ tự phát hiện ra
NP như sau: ANP, BNP, CNP. Các peptide này còn được gọi chung là peptide
nội tiết tim mạch hay các peptide lợi niệu [18].
1.2.2. Cấu trúc sinh hoá và sinh học phân tử các Natriuretic Peptide (NP)
NP: Có 3 dạng peptide là ANP, BNP, CNP. Dạng tiền chất của mỗi chất
được mã hoá bằng mỗi hệ gen khác nhau nhưng sự phân bố và điều hoà tại tổ
chức của chúng thì giống nhau.

18
Hình 1.2 : Sự phóng thích của ANP, BNP, CNP [44]
- ANP do tâm nhĩ bài tiết, một số hormon và các chất trung gian thần
kinh như endothelin, vasopressin và catecholamin trực tiếp kích thích bài xuất
ANP. Ngoài ra, sự tăng áp suất thành tâm nhĩ, tăng thể tích máu cũng là
những tác nhân kích thích phóng thích ANP. RNA thông tin sao chép của
ANP có kích thước xấp xỉ 1 Kb và mã hoá một protein tiền chất (pro-ANP) có
126 acid amin. Pro-ANP được tách thành đoạn amin tận có 98 acid amin và
đoạn carboxy tận có 28 acid amin và đây chính là ANP trưởng thành. ANP
lưu thông trong huyết tương và nồng độ của chúng gia tăng ở bệnh nhân có
tăng thể tích trong lòng mạch cũng như ở bệnh nhân suy tim sung huyết. Một
số ít ANP được bài xuất bởi mô thất ở người trưởng thành, ngoài ra còn thấy
trong mô thất của phôi thai, nhũ nhi và những mô thất phì đại [19].
Gen ANP cũng được thấy ở thận và một trong hai tiền chất tạo ra một
peptide có 32 acid amin gọi là Urodilantan, chất này có lẽ quan trọng trong sự
điều hoà muối nước của thận.
19
Hỡnh 1.3: Cu trỳc phõn t ANP [20]
- BNP c phõn lp t nóo ln, nú cng hin din trong nóo v trong tõm
tht ngi. Dng tin cht BNP cú 108 acid amin phõn chia thnh phõn t BNP
trng thnh cú 32 acid amin trong ú cha mt cu trỳc hỡnh nhn to bi 17
acid amin. Cỏc acid amin c in m l cỏc acid amin ging nhau ca cỏc phõn
t BNP. C hai lu hnh trong huyt tng v nng ca chỳng cao bnh
nhõn phỡ i tht hoc suy tim sung huyt [19].
Hỡnh 1.4: Cu trỳc phõn t BNP [20]
20
Prepro-BNP (134
aa)
Pro-BNP (108 aa)
Signal peptide

(26 aa)
BNP 77-108
NT-proBNP 1-76
Bỏỳt hoaỷt
Hoaỷt õọỹng (32 aa)
Cồ tim
Maùu
Phỏn
õoaỷn
H
2
N
1
7
6
COO
H
COO
H
H
2
N
77
10
8
Hỗnh 1.5:
Sổỷ hỗnh thaỡnh NT-ProBNP [44]
21
PrePro-BNP có 134 acid amin được loại bỏ 26 acid amin để trở thành
Pro-BNP có 108 acid amin. Pro-BNP gồm 2 phần là NT-ProBNP (từ acid

amin thứ 1 đến acid amin thứ 76) và BNP (từ acid amin thứ 77 đến acid amin
thứ 108), sẽ được phân tách thành BNP hoạt động và NT- proBNP không hoạt
động dưới tác dụng của enzyme protease purin [46].
Hình 1.6: Cấu trúc phân tử NT-ProBNP [20]
- CNP có 2 phân tử là 22 và 53 acid amin đã được phân lập. Phân tử có
22 acid amin hiện diện nhiều trong hệ thần kinh trung ương, tiền yên, thận, tế
bào nội mạc và huyết tương. Nồng độ CNP trong máu rất thấp [19].
Bảng 1.3: Sự khác biệt giữa các loại NP
ANP BNP CNP
- Tập trung chủ yếu
tâm nhĩ.
- Tác dụng lợi tiểu và
dãn mạch
- Tập trung chủ yếu
tâm thất.
- Tác dụng lợi tiểu và
dãn mạch
- Tập trung chủ yếu tế
bào nội mạc mạch máu.
- Tác dụng dãn mạch
22
Bảng 4.2: Sự khác nhau của BNP và NT-ProBNP [45][83]
Đặc điểm BNP NT-ProBNP
Vị trí của chromosome 1p36.2 1p36.2
Trọng lượng phân tử (kD) 3.5 8.5
Thành phần BNP(32 acid amin:77-
108)
NT-ProBNP (76 acid
amin:1-76)
Tác dụng hormon Nội tiết/Cận nội tiết Không

Thời gian bán huỷ 20 phút 120 phút
Cơ chế thải trừ qua Men endopeptidase trung
tính
Thận
Tăng với tuổi + +++
Tương quan với độ thanh
thải cầu thận
-0.20 -0.60
1.2.3.Cơ chế sự phóng thích NT-ProBNP
Hình 1.6: Cơ chế sự phóng thích NT-ProBNP [25]
URO:Urodilatin;NEP:Neutral Endopeptidase;NPR-A, NPR-B, và NPR-
C Natriuretic Peptide receptors A, B, và C; AVP: Arginine Vasopressin;GFR:
Glomerular Filtration Rate; U
Na
V Urinary Sodium Excretion; UV: Urinary
23
Volume; BP: Blood Pressure. Các receptor trung gian của NP được thể hiện
trong dấu ngoặc đơn.
Tác dụng sinh lý của NP sau khi phóng thích từ tim khi thể tích máu tĩnh
mạch trở về tăng lên. Tăng tiết NP làm giảm thể tích máu và huyết tương qua
tác động hợp đồng ở não, thượng thận, thận và mạch máu. Dấu (-) biểu hiện
sự giảm thể tích huyết tương dẫn đến tăng thể tích máu tĩnh mạch trở về, sau
đó sẽ dẫn đến tăng tiết NP.
Tế bào cơ tim tạo bởi nguồn chính là các peptide liên quan BNP trong hệ
tuần hoàn. Gần đây, các nguyên bào xơ cơ tim cũng cho thấy có sản xuất
BNP [73]. Số lượng các đóng góp của nguồn thứ hai này vào nồng độ lưu
hành trong huyết tương là chưa được rõ. Kích thích tổng hợp và bài tiết chính
của peptide ANP và BNP là sức căng của thành cơ tim [42]. Thêm vào đó,
những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã chỉ ra rằng một số hormon thần
kinh khác có thể sản xuất BNP ở mức độ cận nội tiết hoặc có thể theo kiểu nội

tiết [30]. Khi mà sức căng thành cơ tim là một dấu hiệu chung của nhiều bệnh
tim mạch thì sự hiện diện của NP trong hệ tuần hoàn có thể trở thành một chất
chỉ điểm sinh hoá của hệ tim mạch.
24
Bảng 1.4: Các nguyên nhân làm tăng (NT-Pro)BNP (không có suy tim) [65]
Nguyên nhân Cơ chế
Tăng áp phổi tiền mao mạch
Tăng áp động mạch phổi
Thuyên tắc mạch phổi
COPD
Phẫu thuật chuyển vị các động
mạch lớn với thủ thuật Mustard
Tăng RVEDP
Hội chứng động mạch vành cấp Tăng thoáng qua LVEDP
Rối loạn nhịp dẫn đến giảm chức
năng thất trái
Tăng thoáng qua LVEDP
Suy thận Giảm điều hoà các receptor thanh thải,
tăng thể tích hiệu quả hậu tải
Lớn tuổi (>50 tuổi) Tăng tình trạng suy chức năng tâm
trương, giảm thanh thải creatinin
Bảng 1.5: Các nguyên nhân làm giảm (NT-Pro)BNP [65]
Nguyên nhân Cơ chế
Béo phì (BMI? 30 kg/m2) Liên quan đến thụ thể thanh thải natriuretic
ở mô mỡ
Phù phổi thoáng qua Làm chậm sự tổng hợp (NT-Pro)BNP
Hở van 2 lá cấp Suy tim ngược dòng từ thất trái
Tái hẹp van 2 lá Suy tim ngược dòng từ thất trái
U nhầy nhĩ trái Suy tim ngược dòng từ thất trái
Suy tim phải nặng

Không có khả năng tổng hợp (NT-
Pro)BNP liên quan đến mất chức năng toàn
vẹn của tế bào cơ, có thể hồi phục với sự
cải thiện chức năng tâm thu thất phải.
Bảng 1.6: Các chất chỉ điểm sinh hoá của suy tim [67]
Chất chỉ điểm Dạng phân tử Kích thước Nguồn gốc từ mô
Natriuretic peptides (a)
N-Terminal Pro-
ANP
Peptide 98 acid amin Tim (tâm nhĩ)
Pro-ANP99-126 Peptide 28 acid amin Tim (tâm nhĩ)
Pro-ANP80-96 Peptide 17 acid amin Tim (tâm nhĩ)
Pro-ANP26-55 Peptide 30 acid amin Tim (tâm nhĩ)
25