Nghiên cứu về HKTMS cũng như dự phòng trên bệnh nhân sau phẫu thuật mổ lấy thai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là tình trạng xuất hiện
cục máu đông bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân,
khoeo, đựi, cỏc tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hoàn
toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch.
Tắc mạch phổi là biến chứng nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới. Có tới 79% bệnh nhân tắc mạch phổi cấp có biểu hiện của
HKTMSCD, và ngược lại trên 50% bệnh nhân HKTMSCD có biến chứng tắc
mạch phổi.
HKTMS là bệnh lý thường gặp ở người da trắng. Kết quả nghiên cứu
EPI-GETBO ở Pháp, tỷ lệ mới mắc HKTM trong cộng đồng là 183 trên
100.000 người. Theo thống kê trên 25 nước Châu Âu, tỷ lệ tử vong do HKTM
rất cao 543.454 người/ năm. Theo thống kê năm 2002 tại Mỹ, tỷ lệ HKTMS
trờn cỏc bệnh nhân nằm viện là 35%. Chi phí cho điều trị bệnh lý này cũng rất
tốn kém, trung bình là 3 tỷ USD/năm đối với Mỹ, từ 700 triệu đến 1 tỷ tại
Châu Âu. Các hướng dẫn điều trị và dự phòng HKTMS của các quốc gia Bắc
Mỹ và Châu Âu đều khuyến cáo dự phòng ở cả bệnh nhõn nội khoa và ngoại
khoa, nhưng tại Châu Á việc dự phòng HKTMS không được chú trọng vỡ các
bác sĩ lâm sàng vẫn cho rằng HKTMS ở Châu Á là hiếm gặp.
Năm 1988, ở Hồng Kụng tỷ lệ mới mắc HKTMS là 2,7/10.000 bệnh nhõn,
tương tự tại Kuala Lumpur, Malaysia là 2,8/10.000 bệnh nhõn nhập viện năm
1990. Năm 1992, Kueth (Singapore) công bố tỷ lệ mới mắc HKTMS tại bệnh
viện Đa Khoa Singapore là 7,9/10.000 bệnh nhõn, đến 1996 - 1997 là
15,8/10.000 bệnh nhân nhập viện. Điều này cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ mới
mắc HKTMS ở bệnh nhân Châu Á từ 1988- 1997.
1
Mang thai là một nguy cơ của HKTM, tỷ lệ mắc tăng gấp 5- 10 lần ở
phụ nữ mang thai so với không mang thai cùng độ tuổi và là nguyên nhân
hàng đầu gây bệnh tật và tử vong cho phụ nữ mang thai với tỷ lệ 0,05%-0,3%.
Do đó, HKTM là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ, tại Anh là
1,2/100.000 thai phụ, ở Mỹ là 2,3/100.000 thai phụ. 3,4?* Mổ lấy thai, đặc

biệt trong trường hợp cấp cứu là nguy cơ quan trọng của HKTM. MLT làm
tăng nguy cơ HKTM đáng kể so với đẻ thường ( OR= 13,3; 95% CI, 3.4 to
51.4) Theo một nghiên cứu của Thụy Điển, mổ lấy thai làm tăng nguy cơ
HKTM lên gấp 5 lần sau sinh.15*. Tỷ lệ bệnh HKTM có biệu hiện trên lâm
sàng sau mổ lấy thai là 0,9%. Theo báo cáo về tử vong cho mẹ tại Anh cho
thấy, HKTM là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong cho mẹ. Từ năm
1991-1996 có 76 ca tử vong được xác định do thuyên tắc phổi, 42 ca trong số
này xảy ra sau khi sinh con và trong đó 28 ca ( 66,7%) xảy ra sau mổ lấy
thai.17* Chính điều này mà Đại học Sản phụ khoa Royal Anh đã đưa ra
khuyến cáo cần dự phòng huyết khối đối với những người mổ lấy thai có
nguy cơ HKTM. Năm 1997-1999, tỷ lệ tử vong sau mổ lấy thai giảm đi đáng
kể vỡ ỏp dựng một cách thường quy theo khuyến cáo này . Theo báo cáo
trong 21 năm trong việc chẩn đoán HKTT ở thai nghén tại Mỹ cũng cho thấy
mối liên quan tương tự giữa mổ lấy thai và sự phát triển của HKTMS.18*
Theo Bonnar, tử vong vỡ thuyờn tắc phổi ở bệnh nhân mổ lấy thai cao gấp 10
lần so với đẻ đường dưới. Trong 2 nghiên cứu của Greer IA và Trefers tỷ lệ
mắc HKTM sau mổ lấy thai cao gấp 2,5-20 lần so với đường âm đạo.
HKTMS là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật,
trong đó thuyên tắc phổi là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất cho các bệnh
nhân nhập viện vì phẫu thuật. những BN trải qua phẫu thuật tổng quát nếu
không được dự phòng thì tỷ lệ HKTMS là 15% đến 30%, TTP là 0,2-0,9%. Ở
BN trải qua phẫu thuật phụ khoa thì tỷ lệ HKTMS và TTP tương tự như phẫu
2
thuật tổng quát. Tuy nhiên, những BN phẫu thuật vì ung thư, tuổi cao, tiền sử
HKTM trước đây, xạ trị vùng chậu hông trước đây, cắt bỏ phần phụ… làm
tăng nguy cơ HK cho những BN phẫu thuật phụ khoa. Theo Geerts – Chest
June, 2008: tỷ lệ HKTMS ở BN phẫu thuật phụ khoa không dự phòng HK là
15-40%. Theo Clarke-Pearson, MD: khoảng 40% tử vong vì TTP sau phẫu
thuật phụ khoa, 2/3 tử vong xảy ra trong 30 phút của triệu chứng đầu tiên của
TTP.

Chỉ với biện pháp dùng thuốc chống đông để dự phòng, tỉ lệ tử vong có
thể giảm từ 20-35% xuống còn 8-12% [23. Khi đã bị HKTMS thỡ dự có điều
trị thuốc chống đông ngay lập tức cũng chỉ hạn chế được các biến chứng do
HKTMS gây nên mà thôi. Vì vậy, cần phải có những công trình nghiên cứu
khảo sát về tỉ lệ HKTMS và dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có yếu
tố nguy cơ cao để từ đó đưa ra khuyến cáo phòng ngừa HKTMS cho những
bệnh nhân này.
Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào về HKTMS cũng như dự
phòng trên bệnh nhân sau phẫu thuật mổ lấy thai nên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:
1. Bước đầu xác định các yếu tố nguy cơ gây bệnh HKTMS chi dưới ở
phụ nữ sau mổ lấy thai.
2. Đánh giá hiệu quả dự phòng HKTMS bằng Heparin trọng lượng
phân tử thấp ở bệnh nhân mổ lấy thai.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình bệnh huyết khối tĩnh mạch sõu trờn thế giới và Việt Nam
Huyết khối – Thuyên tắc tĩnh mạch (HK-TTTM) là bệnh mạch máu gây
tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới.
TTP là biến chứng của HKTMS gây tử vong cao.
1.1.1. Trên thế giới
Huyết khối tĩnh mạch là một bệnh lý quan trọng. Trong dân số, tỉ lệ
mới mắc HKTMS mỗi năm trên thế giới dao động từ 0,5/1000 - 2/1000
người.
Tại Hoa Kỳ, số liệu từ trung tâm thống kê dữ liệu quốc gia dựa trên
nhưng ca được chẩn đoán tại bệnh viện từ năm 1970 đến cuối năm 1985 cho
thấy tỷ lệ HKTMS là 79/100.000 và TTP là 51/100.000 bệnh nhân. Một
nghiên cứu cộng đồng hồi cứu trên BN tại 16 bệnh viện điều trị ngắn hạn ở
Worcester, Mass xác định tỷ lệ mới mắc hàng năm của HKTMS là 48 trên

100.000 BN, trong khi tỷ lệ mới mắc TTP có hay không có HKTMS đi kèm
là 23 trên 100.000 BN. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện vì HKTMS và TTP là 5 %
và 23 %, tương ứng. Anderson và cs ước lượng có khoảng 170.00 BN mắc
HKTMS lầ đầu tiên và/hoặc TTP, 90.00 trường hợp HKTMS tái phát và/hoặc
TTP được điều trị ở các bệnh viện ngắn ngày tại Hoa Kỳ mỗi năm, với hậu
quả gây tử vong ít nhất 13.000 người mỗi năm. Bằng phép ngoại suy và cộng
thêm vào tỷ lệ thì không xác định được về tỷ lệ mới mắc HKTMS thật sự, ước
tính có khoảng 600.000 trường hợp trong toàn thể cộng đồng dân cư.
Một nghiên cứu tượng tự tại Malmo, Thụy Điển trên 281.000 người bao gồm
BN nội trú và ngoại trú được chuyển đến bệnh viện, tỷ lệ mới mắc HKTMS
4
khoảng 160/100.000 BN mỗi năm bao gồm các trường hợp tái phát và có liên
quan với TTP.
Ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 2.000.000 người mới mắc HKTMS, hơn
600.000 trường hợp TTP, trong đó có khoảng 200.000 ca tử vong. Chi phí
điều trị khoảng 1,5 tỷ USD/ năm.
Theo “ACCP guideline – defined” 2002 cho thấy: ở Hoa Kỳ cú trờn 13
triệu bệnh nhân xuất viện gặp nguy cơ HK-TTTM, chiếm 35% tổng số bệnh
nhân trong bệnh viện.
Theo nghiên cứu của Cohen (2005), tử vong do HK-TTTM ở Châu Âu là
543.454, cao hơn tổng tử vong do bệnh AIDS (5.860), ung thư vú (86.831),
ung thư tiền liệt tuyến (63.636) và tai nạn giao thông (53.599).
Tỉ lệ mới mắc HKTMS ở người Châu Âu bản xứ là 117-117,7 mỗi 100.000
người/năm
Vào năm 1998, cỏc bỏo chuyên ngành ở Hong Kong thông báo một
khảo sát về bệnh lý này và cho biết tỷ lệ mới mắc HKTMS trên những bệnh
nhân nhập viện là 2,7/10.000 bệnh nhân, con số này tương tự như một báo cáo
của các tác giả Malaysia thực hiện trên những bệnh nhân tại Kuala Lumpur là
2,8/10.000 bệnh nhân nhập viện trong năm 1990. Trong năm 1992, Kueth và
cs tại Singapore thống kê cho thấy tỷ lệ mới mắc trên những bệnh nhân nhập

viện tại bệnh viện Đa Khoa Singapore là 7,9/10.000 bệnh nhân. Khoảng giữa
năm 1996 và 1997, bệnh viện Đa Khoa Singapore cũng nghi nhận có 338 ca
HKTMS và tất cả đều được chẩn đoán bằng siêu âm Duplex.
Các nghiên cứu HK-TTTM ở Châu Á như: SMART, AIDA cho thấy
rằng: tỷ lệ mắc HK-TTTM có triệu chứng ở Châu Á cũng tương tự với tỷ lệ ở
các nước Phương Tây.
Nghiên cứu PROVE là nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu, đa quốc gia, đa
trung tâm tiến hành vào năm 2003 tại 254 trung tâm của 19 quốc gia trong đó
5
có Việt Nam. Ở Việt Nam được tiến hành tại 7 trung tâm trong đó có Viện
Tim mạch Việt Nam. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn
đoán HKTMS bằng siêu âm Doppler mạch. Kết quả cho thấy: HKTM không
hiếm gặp và đang gia tăng tại Việt Nam; 50% vô căn, 50% có căn nguyên
thúc đẩy HKTMS trong đó nguyên nhân nội khoa chiếm nhiều nhất (58,5%).
Tỉ lệ HKTMS trong dân số thường được ước lượng thấp hơn so với tỉ lệ
bệnh thật sự. Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy khoảng 80% các trường hợp
HKTMS và thuyên tắc không được chẩn đoán, thậm chí cả khi chúng gây ra
những cái chết đột ngột. Vì thế, tỉ lệ hiện mắc trong dân số chắc chắn cao hơn
nhiều.
1.1.2. Tại Việt Nam
Hiện nay, tại Việt nam, số liệu thống kê về HKTMS là rất hạn chế cả
trên bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa.
Nghiên cứu PROVE là nghiên cứu tại 7 trung tâm ở Việt Nam với
3.526 BN tham gia có triệu chứng HKTMS chẩn đoán xác định bằng siêu âm
phát hiện 146 trường hợp mắc HKTMS, tỷ lệ TTP là 2,7%. Trong đó nguyên
nhân bệnh lý nội khoa 58,5%, phẫu thuật là 13%, chấn thương không phẫu
thuật là 9%, mang thai vàsau sinh là 23%.
Tác giả Đặng Vạn Phước và cs, khảo sát tại khoa Tim mạch bệnh viện
Chợ Rẫy 1999- 2002 có 256 trường hợp mắc HKTMS được chẩn đoán và
điều trị.

Tác giả Đinh Thị Thu Hương và cs khảo sát tại Viện Tim mạch và viện
Lão khoa bệnh viện Bạch mai trên 42 BN có triệu chứng Hk, tỷ lệ HKTMS
được xác định là 80,95%.
Nguyễn Trung Hiếu và cs nghiên cứu năm 2010 tại bệnh viện đa khoa
Long An tỷ lệ mới mắc HKTMS trên bệnh nhân nhồi máu não là 14%, phân
6
bố theo nhóm nguy cơ - không nguy cơ: tuổi trên 70 là 30,76% - 3,43%, bất
động là 16% - 9%, béo phì là 18% - 12%, hút thuốc lá 20% - 6,25%.
Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam đã chứng minh tỷ lệ huyết khối tĩnh
mạch sõu khụng hiếm gặp ở nước ta. Do đó việc dự phòng thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch là rất cần thiết. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 22% bệnh
nhân được phát hiện có huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm Doppler dù họ
không có triệu chứng gì của bệnh
1.2. Sơ lược giải phẫu, sinh lý hệ tĩnh mạch sâu chi dưới [1], [5], [9], [20].
1.2.1. Giải phẫu
TM có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng dần từ
ngoại vi đến trung tâm. Trên hình ảnh cắt ngang TM gốm có 3 lớp:
- Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên
một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn.
- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ-xơ-chun được phân biệt một cách rõ
rệt. Lớp trong cựng ớt phát triển, bao gồm cỏc bú dọc các tế bào cơ trơn. Lớp
giữa rộng, được cấu tạo gồm cỏc bú tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi các sợi
collagen nhỏ và các sợi chun dọc. Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế bào
cơ trơn dọc và tổ chưc xơ.
- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ.
Dòng máu TM trở về của chi dưới xuyên qua 2 hệ thống TM nông và
sâu. Trong đó hệ TM sâu đóng vai trò quan trọng hơn, cho phép 9/10 lượng
máu TM chi dưới trở về tim. Hai hệ thống này nối với nhau bằng hệ thống
TM xuyên. Tất cả các TM sâu chi dưới đều đi kèm với động mạch (ĐM) cùng
tên.

TM ở gan bàn chân tạo thành một mạng lưới nhận máu từ các TM gan
ngón chân, TM gan đốt bàn chân rồi nối với mạng TM mu bàn chân.
12.1.1. TM vùng cẳng chân
7
- TM chày sau: đi sát cạnh gõn gút rồi đi vào giữa 2 xương chày và mác
giữa lớp cơ vùng cẳng chân sau.
- TM mác: nằm trước cơ gấp dài ngón cái và dưới màng gian cốt, càng
lên cao càng chếch về phía trong xương mác.
Sau đó TM chày sau và TM mác hợp lại thành thân TM chày- mác (có
thể là 1 thân hoặc 2 thân TM) đổ vào TM khoeo.
- TM chày trước: nằm ở phía trước - ngoài của màng xương, đi lên trên
nhập vào thân TM chày- mác và tạo thành TM chày.
- Các TM sinh đôi trong và ngoài (vein jumelles): sẽ đổ về TM khoeo ở
phía dưới so với vị trí đổ về của TM hiển ngoài, hoặc có khi nó lại nhập vào
TM hiển ngoài rồi cùng đổ về TM khoeo.
1.2.1.2. Trục TM khoeo đùi
Các TM này đều có hệ thống van TM, càng gần chi hệ thống van TM càng
nhiều lên.
- TM khoeo: bắt đầu từ vùng cơ dép đến vùng cơ khép thứ 3, ở sau gối,
nhận máu từ TM sinh đôi trong, TM sinh đôi ngoài và TM hiển ngoài đổ về,
khoảng 25% trường hợp TM khoeo sinh đôi.
- TM đựi nụng: khi TM khoeo qua cơ khép thứ 3 trở thành TM đựi nụng,
kéo dài cho đến cung đùi. Đây là con đường chủ yếu để dẫn lưu máu của TM
chi dưới. TM đựi nụng sinh đôi chiếm từ 20-38% trường hợp [54].
- TM đựi sõu: nằm sâu hơn TM đựi nụng, ở mặt sau đựi. Nú có thể chỉ
có 1 nhánh, cũng có thể có nhiều nhánh, có khi nó là TM khoeo kéo dài suốt
chiều dài của đùi.
- TM đùi chung: là một thân TM lớn do sự tụ hợp của TM đựi nụng và
TM đựi sõu, TM đùi chung nằm ở phía trong của ĐM đùi chung tại cung đùi,
TM hiển trong đổ về TM đùi chung ở vị trí này.

8
TM đùi chung, đựi nụng, đựi sõu nằm sâu hơn động mạch cùng tên. Đó
là điểm chú ý khi khảo sát bằng hình ảnh Doppler [20].
1.2.1.3. Các TM chậu
- TM chậu ngoài: TM đùi chung khi qua dây chằng bẹn trở thành TM
chậu ngoài. Nó nhận máu đổ về của TM thượng vị và nhánh mũ của TM chậu
trong. Trong đa số trường hợp tại vị trí hội lưu đùi - chậu, TM thường có 1
van.
- TM chậu trong: TM thường to và ngắn giống như ĐM chậu trong. TM
chậu trong nhận máu từ cỏc nhỏnh TM trong khung chậu như: TM bàng
quang, TM buồng trứng, TM trực tràng.
TM chậu trong hợp với TM chậu ngoài ở mặt sau trong của TM chậu
ngoài để tạo thành TM chậu gốc.
- TM chậu gốc: các TM chậu gốc không có van.
+ TM chậu gốc phải: lúc đầu ở phía sau ĐM sau đó đi ra phía ngoài của
ĐM, trong trục của TM chủ.
+ TM chậu gốc trái: lúc đầu đi ở phía sau ĐM, rồi dần đi vào phía trong
của ĐM, vượt qua đường trắng giữa ở phía trước của đốt sống lưng thứ 5, rồi
bắt chéo ở bờ sau của ĐM chậu gốc phải. Do TM chậu gốc trái bắt chéo ĐM
chậu gốc phải và nằm dưới ĐM chậu gốc phải nên khi cú viờm tắc TM sâu
thường hay gặp tắc TM chõn trỏi hơn chân phải (hội chứng Cocket).
1.2.1.4. TM chủ dưới
- Hai TM chậu gốc hợp lại với nhau tạo thành TM chủ dưới, ở phía dưới
của chạc ba ĐM chủ- chậu.
- TM chủ dưới đi ở phía bên phải của ĐM chủ bụng tới vị trí đốt sống
lưng 1(L1) thì rẽ sang phải và đi ở mặt sau của gan rồi cong ra phớa trước-trỏi
để đi qua cơ hoành và đổ về nhĩ phải.
9
- TM chủ dưới nhận máu đổ về của các TM đốt sống, TM thận, các TM
thừng tinh (hoặc TM vòi trứng), các TM trên gan.

- TM chủ dưới không có van.
Trong lòng TM chi dưới cú cỏc van, bình thường chỉ cho phép dòng máu
đi trong hệ thống TM theo một chiều nhất định từ ngoại vi về tim.
Hình 1.1: Giải phẫu TM sâu chi dưới
1.2.2. Sinh lý tuần hoàn TM
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của tuần hoàn TM như:
- Sức ép của bàn chân xuống mặt đất.
- Sự co bóp của khối cơ vùng bắp chân.
- Hệ thống van TM.
- Trương lực TM.
- Tính vận mạch.
- Ảnh hưởng của sóng ĐM đi cạnh TM.
10
- Di động của cơ hoành.
- Sức hút của tim.
1.2.2.1. Trương lực TM
- Do thần kinh giao cảm chi phối, khi kích thích thụ thể thần kinh beta
hoặc alpha sẽ giải phóng ra Noradrenaline làm tăng co bóp cơ thành mạch, do
đó làm tăng tuần hoàn TM. Phản xạ vận mạch này được quan sát rõ ở TM
nông ngọn chi mà không thấy được ở các TM trong cơ. Mất phản xạ vận
mạch này có thể là một nguyên nhân của bệnh suy TM.
- Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn.
- Trương lực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng,
hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trương
lực TM. Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng…
làm giảm trương lực TM.
1.2.2.2. Độ đàn hồi thành mạch
Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần
so với ĐM. Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như
Progesterone và giãn tăng lên với tuổi.

1.2.2.3. Van TM
- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổi
tuỳ theo từng cá nhân, nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra về
phía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột
ngột. Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg.
- Chỉ cú ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không có
trong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới.
- Trong hội chứng sau huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thường hệ
thống van TM bị phá huỷ do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này có
triệu chứng suy TM sâu.
11
1.2.2.4. Máu TM trở về tim
Phụ thuộc vào độ chênh áp lực TM, độ chờnh ỏp này thay đổi theo tư
thế, theo hoạt động cơ, hô hấp, sức hút của tim phải.
1.2.2.5. Hô hấp
Máu TM trở về tim theo nhịp hô hấp. Khi hít vào áp lực âm tính trong
lồng ngực làm máu được hút về tim nhiều hơn, áp lực gia tăng trong bụng gây
xẹp TM chủ dưới và đẩy máu về tim, máu không bị đẩy ngược xuống dưới
được ở thì thở ra do cơ hoành nâng cao. Nhịp trở về của dòng chảy TM sẽ bị
ngắt quãng khi có hiện tượng tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng (ho, khóc, rặn,
gắng sức mạnh khi nhấc vật nặng).
1.2.2.6. Áp lực TM: thay đổi tuỳ theo tư thế
- Tư thế nằm ngửa: máu trở về TM là do áp lực tiểu TM ở ngoại vi thấp
(-5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu ĐM là 7 mmHg, thêm vào đó sức hút
của nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần đáng kể vào sự trở
về của máu TM.
- Tư thế ngồi: áp lực TM tại cẳng chân là 56 mmHg.
- Tư thế đứng: áp lực cẳng chân tăng lên 85 mmHg.
- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lờn cỏc TM vùng gan bàn chân và đẩy
máu trở về cỏc nhỏnh TM gốc của hai hệ thống TM nông và sâu. Việc giảm

đi lại hay thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất,
hay việc đứng quỏ lõu chắc chắn sẽ đưa tới ngừng lưu thông máu TM vùng
gan bàn chân.
1.2.2.7. Tốc độ tuần hoàn TM
Tốc độ tuần hoàn tăng dần từ TM nhỏ tới TM lớn, tốc độ tuần hoàn TM
chủ khoảng 10 cm/s.
1.2.2.8. Tính di truyền: điều này hiện nay đã được biết là do thay đổi về men
trong các mô liên kết.
12
1.2.2.9. Lối sống: phụ nữ có thai, béo phì, thói quen ít vận động, điều kiện
làm việc tĩnh tại tạo điều kiện cho ứ trệ máu TM.
1.3. Cơ chế bệnh sinh của HKTMS
Thường do tác động của nhiều yếu tố phối hợp với nhau. Trước kia,
HKTMS được John Hunter xem như là sự đáp ứng thay đổi viêm ở lớp trong
của TM. Cho đến năm 1856, Virchow đã giới thiệu thuật ngữ huyết khối và
đưa ra “Tam giác Virchow” với 3 cơ chế đến nay vẫn còn được công nhận: ứ
trệ tĩnh mạch, tổn thương thành mạch và trạng thái tăng đông [10], [26], [59],
[67], [80], [89], [91].

1.3.1. Ứ trệ tĩnh mạch
Đây là yếu tố quan trọng nhất trong hình thành HKTMS, thông qua các
cơ chế:
- Tăng lắng đọng và kéo dài thời gian tiếp xúc của các thành phần hữu
hình của máu với lớp nội mạc, đặc biệt là tiểu cầu và các yếu tố hoạt hóa sự
đụng mỏu.
- Biến đổi trạng thái lưu biến học bình thường, làm độ quánh của máu
tăng lên 5-10 lần.
13
- Phá vỡ dòng chảy tầng, xuất hiện dòng chảy rối trong lòng mạch làm
tăng khả năng tiếp xúc tiểu cầu với thành mạch và có thể gây tổn thương lớp

nội mạc.
Tình trạng ứ trệ thường gặp ở những bệnh nhõn sau phẫu thuật đặc biệt
nằm bất động kéo dài, đột quỵ, thai nghén, suy tim, giãn TM, bộo phì
1.3.2. Tổn thương thành mạch
Khi thành mạch bị tổn thương lớp dưới nội mạc bị bộc lộ, tiểu cầu dính
vào lớp dưới nội mạc với sự có mạch của yếu tố Von Willerbrand và yếu tố
GPIb. Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc, chúng giải phóng ra các sản phẩm
ADP, Serotonin, Epinephrine và các dẫn xuất của Prostaglandin, đặc biệt là
Thromboxan A2 thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu.
1.3.3. Trạng thái tăng đông
1.3.3.1. Vai trò của các yếu tố hoạt hoá và các chất ức chế đụng mỏu
- Các yếu tố hoạt hoỏ đụng mỏu chuyển prothrombin thành thrombin.
Khi thrombin được sản xuất quá nhiều sẽ gây kết tập tiểu cầu và chuyển
fibrinogen thành fibrin không hoà tan.
- Các yếu tố đụng mỏu khỏc bình thường được ức chế bởi các chất ức
chế sinh lý: antithrombin III, protein S và protein C. Thiếu các chất này là yếu
tố nguy cơ gây huyết khối [6], [49], [50], [68]. Hầu hết các nghiên cứu cho
thấy sự thiếu hụt antithrombin III, protein S và protein C làm gia tăng tỷ lệ
HKTMS gấp khoảng 25 lần (Ely and Gill 2005).
1.3.3.2. Vai trò của tiêu fibrin
14
- Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức, được các tế bào nội mạc tổng hợp
và giải phóng, chuyển plasminogen cố định trên fibrine thành plasmine. Chất
này phá huỷ fibrine và chuyển nó thành các sản phẩm thoỏi hoỏ của fibrin.
1.4. Hình thành và tiến triển của huyết khối
1.4.1. Hình thành
Điểm khởi phát thường là mặt trong lá van. Lúc đầu là một huyết khối
fibrino – tiểu cầu, gây hẹp tắc lòng mạch. Sau đó huyết khối phát triển về phía
trước hoặc phía sau.
• Đầu của huyết khối di động trong dòng máu (“giai đoạn phlộbo-

thrombose”) và có thể vỡ ra bắn lên phổi gây tắc mạch phổi [51].
• Sau đó huyết khối tổ chức hoá và gắn chặt vào thành mạch (“giai đoạn
thrombo-phlộbite”) cản trở máu tĩnh mạch trở về, nguy cơ gây hội chứng sau
huyết khối.
Hình 1.2: Cấu tạo huyết khối tĩnh mạch
1.4.2. Tiến triển
- Cú thể gây tắc nghẽn một phần hay toàn bộ lòng tĩnh mạch.
- Kích thước huyết khối giảm do quá trình tiêu fibrin tự phát.
- Hình thành tổ chức mô.
15
- Về sau cỏc tõn mao mạch sẽ phát triển trong cục máu đông. Các mao
mạch này dần dần tạo ra một lỗ thông thực sự trong lòng mạch máu bị tắc, đó
là sự tái thành lập lại sự thông thương. Thành tĩnh mạch co lại và trở nên dày
hơn.
INCLUDEPICTURE " />2008/01-2008/Picture6.jpg" \* MERGEFORMATINET
Hình 1.3: Hình thành và tiến triển của huyết khối
16
1.5. Biến chứng
1.5.1. Trong giai đoạn cấp
Biến chứng càng nguy hiểm nếu huyết khối gây tắc ở cỏc vựng hợp lưu
như: TM khoeo, ngã ba chậu - đùi và tuỳ thuộc vào kích thước, khu trú của
huyết khối.
- Tắc động mạch phổi : rất nặng, ảnh hưởng đến tiên lượng sống.
- Chèn ép động mạch gây huyết khối tĩnh mạch xanh (hiếm gặp): Khởi
phát đột ngột, giả thuyên tắc, kết hợp viêm tĩnh mạch với thiếu máu cục bộ do
phù nhiều gây chèn ép động mạch.
Thường lan lên tĩnh mạch chậu đùi.
Lâm sàng: chi bị phù, lạnh, xanh tái, không có mạch ngoại vi.
Thường có tắc mạch phổi và nguy cơ sốc.
Tình trạng nặng, phải điều trị cấp cứu.

1.5.2. Sau giai đoạn cấp
- Do tĩnh mạch bị tắc nghẽn sẽ phát triển tuần hoàn bàng hệ gõy gión
tĩnh mạch sau huyết khối.
- Tắc nghẽn và dòng chảy ngược về phía ngoại vi do tăng áp lực tĩnh
mạch và gây hội chứng sau huyết khối với đặc điểm:
+ Ứ mỏu (phù)
+ Thiếu máu ở da gây viêm da xuất huyết, loét xơ cứng bì.
Sau 5 năm những biến chứng nặng ở da xuất hiện khoảng 10% bệnh nhân
bị huyết khối [6]
1.6. Chẩn đoán HKTMS chi dưới trên lâm sàng
1.6.1. Khám phát hiện các triệu chứng
Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng các chắc chắn hơn nếu triệu chứng
xuất hiện ở 1 bờn chõn:
17
Thường khó ở giai đoạn đầu do triệu chứng kín đáo, cần lưu ý tìm, phát
hiện triệu chứng ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ.
* Hoàn cảnh phát hiện: thường bệnh nhân đến khám khi cú cỏc biểu hiện
sau:
- Đau: Có thể đau toàn bộ 1 chân, cảm giác như bị bó chặt hoặc chỉ
cảm thấy nặng chân, chuột rút, cảm giác căng tức cẳng chân.
- Tê chân, kiến bũ vựng cẳng chân.
- Lo lắng, khó chịu không rõ nguyên nhân.
- Có thể sốt nhẹ, mạch nhanh.
* Khám thực thể: phải so sánh 2 chân
Các bất thường xảy ra ở một bên chân trong trường hợp điển hình:
- Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư thế gập chân
một nửa)
- Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân
- Tăng cảm giỏc nóng tại chỗ
- Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày)

- Phù mắt cá chân
- Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân
- Giãn tĩnh mạch nông.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTMSCD đôi khi không điển hình,
thường phải kết hợp triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ dựa theo các
thang điểm chẩn đoán nguy cơ mắc bệnh.
Thang điểm Wells và Kahn
Dấu hiệu Điểm
Đang bị ung thư 1 điểm
Liệt hay mới bó bột 1 điểm
Mới bất động hay sau phẫu thuật lớn 1 điểm
18
Đau dọc tĩnh mạch sâu 1 điểm
Phù bắp chân chỉ 1 bên 1 điểm
Phù mềm 1 điểm
Giãn tĩnh mạch nông - 1 điểm
Các chẩn đoán khác tương tự - 2 điểm
Thang điểm Aquitain chẩn đoán khả năng bị HKTMSCD
Giới nam +1
Bại liệt hoặc bó bột chi dưới +1
Bất động tại giường > 3 ngày +1
Sưng nề 1 chân +1
Đau 1 bên chân +1
Các chẩn đoán khác tương tự HKTMSCD - 1
Theo thang điểm này những bệnh nhân từ 3 điểm trở lên thì xác suất
mắc bệnh cao (khả năng bị HKTMSCD 80%), từ 1- 2 điểm xác suất mắc bệnh
trung bình (khả năng bị HKTMSCD 30%), từ 0 điểm trở xuống thì ít có khả
năng bị bệnh (khả năng bị HKTMSCD 5%).
1.6.2. Theo dõi
- Tỡm các triệu chứng trên ở tất cả các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.

- Tìm triệu chứng lan rộng của huyết khối
+ Thăm trực tràng, âm đạo: tỡm huyết khối lan lờn vựng chậu
+ Mạch, huyết áp, nghe phổi phát hiện nhồi máu phổi
+ Tìm triệu chứng suy tim phải.
+ Phát hiện biến chứng nhồi máu phổi
1.6.3. Các phương pháp cận lâm sàng thăm dò HKTM
1.6.3.1. Chụp tĩnh mạch bằng thuốc cản quang
Phương pháp này đã từng được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
HKTMS, nú đã được áp dụng hơn nửa thế kỷ qua.
19
Tuy nhiên, đây là một thăm dò chảy máu, khi tiến hành có thể gây ra
một số tai biến như tác dụng phụ hay dị ứng thuốc, khối máu tụ, thoát thuốc
cản quang gây viêm da, hoại tử mô xung quanh, nhiễm tia, nguy cơ HKTM
hay viêm tĩnh mạch sau chụp mạch 3-5%, có tài liệu đưa ra 8 – 9% mà trong
đó 1 – 2 % xuất hiện nhồi máu phổi [14], [67], [88]. Phương pháp này không
đơn giản, không cho phép làm đi làm lại nhiều lần, không thể làm tại giường
mà phải thực hiện tại các trung tâm lớn và đặc biệt không được áp dụng cho
phụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận nặng [10], [59], [65].
Vì vậy, chụp tĩnh mạch thường ít được các nhà lâm sàng chỉ định.
1.6.3.2. Chụp tĩnh mạch bằng đồng vị phóng xạ
Thực hiện bằng cách tiêm sodium pertechnetat Tc99m vào trong tĩnh
mạch ngoại vi rồi chụp cắt lớp chân bằng buồng gamma. Dự khụng gõy đau
đớn và nhanh chóng nhưng phương pháp này không cho hình rõ ràng bằng
X- quang thông thường song thay thế cho những bệnh nhân dị ứng với thuốc
cản quang.
1.6.3.3. Phương pháp dùng Fibrinogen gắn đồng vị phóng xạ (I
125
fibrinogen)
Năm 1957, Ambus và cộng sự đã sử dụng fibrinogen có đánh dấu bằng
các đồng vị phóng xạ và đến 1960 Hobbs và Davies dùng I

125
fibrinogen. Sau
khi ngăn cản Iode gắn vào tuyến giáp và dùng máy đếm để tính toán. Nếu
thấy tăng hơn 20% ở một vùng so với bên đối diện sẽ chỉ ra sự hiện diện của
một vật tắc nghẽn.
Đối với đoạn tĩnh mạch sâu cẳng chân, chẩn đoán đúng 85% [43]. Hạn
chế không cho phép đánh giá ở chân có vết thương đang lành, gãy xương,
viờm mụ tế bào, viêm khớp, phù, tắc tĩnh mạch nông. Nguy cơ viêm gan, HIV
có thể lan truyền bởi I
125
fibrinogen nên hiện nay ít dùng [67], [83], [88].
Không áp dụng cho phụ nữ có thai hoặc thời kỳ đang cho con bỳ vỡ I
125
fibrinogen đi qua rau thai và sữa mẹ.
20
1.6.3.4. Ghi biến thiên thể tích trở kháng
Cho phép chẩn đoán HKTM sõu vựng đựi với độ chính xác khoảng 75-
95%. Tuy nhiên, phương pháp này không đánh giá được các biến đổi TM tại
chỗ sau huyết khối.
1.6.3.5. Định lượng D-dimer trong huyết tương
D-dimer là một sản phẩm thoỏi hoỏ của Fibrin, là những mảnh nhỏ protein
hiện diện trong máu sau khi cục máu đông bị thoỏi hoỏ bởi Fibrinolysis.
D-dimer được đo lường bằng phương pháp ELISA, là một xét nghiệm
máu giúp chẩn đoán huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch. Nó được biết đến từ
năm 1990 và trở thành một xét nghiệm quan trọng được thực hiện ở những
bệnh nhân gợi ý có huyết khối. Tuy nhiên, xét nghiệm D-dimer có độ nhậy
cao (93 – 95%) nhưng độ đặc hiệu thấp (~ 50%) trong chẩn đoán huyết khối.
Khi D-dimer âm tính (<500 ng/ml) thì hầu như không có huyết khối, còn khi
D-dimer dương tính thì chưa chắc đó cú huyết khối [66], [72], [82]. D-dimer
tăng cao gặp trong huyết khối tắc mạch nhưng còn có thể gặp trong một số

trường hợp khỏc (đụng mỏu nội quản rải rác (DIC), sau chấn thương, phẫu
thuật, khối u ác tính, …).
1.6.3.6. Siêu âm trong chẩn đoán HKTMS
Siờu âm Doppler để chẩn đoán HKTMS được giới thiệu vào năm 1972
bởi Strandness và cộng sự [13].
Đến năm 1982 siêu âm thời gian thực được ứng dụng rộng rãi để chẩn
đoán bệnh lý này.
Ngày nay được coi là “tiờu chuẩn vàng mới” trong chẩn đoán HKTMS
[52], [84] và là phương pháp thường được tiến hành đầu tiên khi nghi ngờ
HKTM. Nó được xem gần như thay thế cho chụp mạch [37], [56], [57], [79].
Siêu âm Duplex màu
21
Là sự kết hợp của ba kỹ thuật trên cùng một hệ thống: SA hai chiều cho
biết hình mặt cắt giải phẫu, SA Doppler đánh giá huyết động dòng máu và
siêu âm Doppler màu thể hiện huyết động dòng máu bằng màu. ưu điểm của
siêu âm Duplex màu hơn cả 3 kỹ thuật đơn lẻ trên cộng lại.
Hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán HKTMS
a. Hình ảnh tĩnh mạch bình thường
- Bình thường hình ảnh siêu âm của tĩnh mạch được đặc trưng bằng
thành tĩnh mạch mỏng, rõ nét, lòng tĩnh mạch trong hoàn toàn vì không có
dòng máu đi qua. Thành tĩnh mạch không dao động theo nhịp tim, mà dao
động theo nhịp thở.
- Ở trong lòng tĩnh mạch cú cỏc van tĩnh mạch. Đó là những nếp gấp
như những màng. Mỗi khi có nhu động của thành tĩnh mạch đẩy máu ngược
lờn thỡ cỏc van tĩnh mạch này đóng lại. Có thể tìm thấy hình ảnh các van tĩnh
mạch ở suốt dọc chiều dài của tĩnh mạch, hoặc ở các điểm tận cùng của tĩnh
mạch. Các tĩnh mạch lớn ở hai chân có nhiều van nhất. Khi làm nghiệm pháp
Valsalva ta có thể quan sát thấy van tĩnh mạch đóng lại.
- Ở trạng thỏi bình thường đôi khi quan sát thấy lòng tĩnh mạch không
thật trong, mà lại đậm âm giống như những đỏm khúi hoặc bão tuyết. Hình

ảnh này hay thấy ở chỗ hội lưu nhiều tĩnh mạch - nơi mà dòng chảy xoáy,
hoặc ở các ổ của van tĩnh mạch, đặc biệt ở tĩnh mạch chi dưới khi đứng. Tuy
nhiên, khi làm nghiệm pháp đuổi máu tĩnh mạch bằng cách bóp cơ ở phía hạ
lưu sẽ thấy những đám đậm âm biến mất, lòng tĩnh mạch trong trở lại, các van
tĩnh mạch thanh mảnh.
b. Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch
* Huyết khối hoàn toàn gây tắc hoàn toàn lòng tĩnh mạch:
- Hình ảnh trực tiếp:
+ Tĩnh mạch giãn to ngay ở tư thế nằm, tĩnh mạch tròn (mặt cắt ngang).
22
+ Tĩnh mạch ấn không xẹp dưới đầu dò.
+ Trên siêu âm 2D có thể nhìn thấy rõ hình thái của huyết khối. Cục
huyết khối thường bám chặt vào thành tĩnh mạch, do đó vùng tĩnh mạch bị
huyết khối này sẽ không giãn ra khi làm nghiệm pháp Valsalva.
+ Trên siêu âm Doppler xung và Doppler màu: hoàn toàn không ghi
được tín hiệu trong lòng tĩnh mạch.
- Hình ảnh gián tiếp:
+ Giảm tốc độ tuần hoàn ở phía trên vị trí tĩnh mạch bị tắc.
+ Tăng tốc độ tuần hoàn trong cỏc nhỏnh tĩnh mạch bàng hệ (tĩnh mạch
hiển ở chi dưới).
* Huyết khối không hoàn toàn gây lấp một phần lòng tĩnh mạch
- Tĩnh mạch ấn xẹp không hoàn toàn, làm nghiệm pháp Valsalva hoặc
bóp cơ ở phía dưới của vị trí đặt đầu dò có thể gõy gión thành tĩnh mạch.
- Trên siêu âm 2D: quan sát thấy huyết khối không hoàn toàn bám vào
thành TM. Chú ý trường hợp lòng tĩnh mạch không trong mà dày đặc âm
cuộn và cỏc đỏm đậm âm. Khi làm nghiệm pháp “đuổi máu tĩnh mạch” bằng
động tác bóp cơ phía hạ lưu tĩnh mạch thăm khám: quan sát trên mặt cắt dọc
nếu thành tĩnh mạch và/hoặc quanh chân van TM vẫn tồn tại cỏc đỏm đậm âm
lồi vào lòng tĩnh mạch, thì được đánh giá là huyết khối mới hình thành ở vị trí
tĩnh mạch thăm dò.

- Trên siêu âm Doppler màu vẫn ghi được một phần dòng chảy trong
lòng tĩnh mạch có huyết khối.
c. Tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối mới:
- Đậm độ echo sáng hơn, đồng âm.
- Tĩnh mạch chưa giãn nếu huyết khối rất mới.
- Chưa có hiện tượng tái thông dòng chảy trở lại giữa lòng huyết khối
và tuần hoàn bàng hệ: có thể được xác định bằng Doppler màu, Doppler xung.
23
* Trường hợp huyết khối rất mới: Đầu huyết khối di động (rất nguy
hiểm, có thể huyết khối bắn lên ĐM phổi gây tắc mạch phổi).
Bởi vậy, hình ảnh siêu âm Duplex là một phương pháp hữu hiệu để
nghiên cứu sự thay đổi trong hệ thống tĩnh mạch vỡ nú có thể khu trú được vị
trí huyết khối, đánh giá sự thay đổi qua thời gian, sự tỏi thụng và phát hiện
dòng chảy ngược sau huyết khối.
1.7. Các yếu tố nguy cơ
Từ 3 cơ chế gây huyết khối tĩnh mạch (HKTM) của Virchow dẫn đến
các yếu tố nguy cơ gây HKTM bao gồm:
- Phẫu thuật.
- Chấn thương nặng hoặc chấn thương chi dưới.
- Bất động, liệt chi dưới.
- Ung thư ( giai đoạn hoạt động hoặc tiềm ẩn).
- Điều trị ung thư ( liệu pháp hormon, hóa trị liệu, thuốc ức chế thành
mạch, xạ trị).
- Đố ép tĩnh mạch ( khối u, tụ máu, bất thường động mạch).
- Tiền sử thuyên tắc HKTM trước đây.
- Lớn tuổi.
- Mang thai và giai đoạn sau sinh.
- Dùng Estrogen, thuốc uống tránh thai hoặc liệu pháp hormon thay thế.
- Dùng thuốc điều hòa thụ thể Estrogen chọn lọc.
- Các yếu tố kích thích tạo hồng cầu.

- Bệnh nội khoa cấp tính.
- Bệnh viêm đại tràng.
- Hội chứng thận hư.
- Rối loạn tăng sinh tủy.
- Đái Hemoglobulin kịch phát về đêm.
24
- Béo phì.
- Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm.
- Tăng tiểu cầu mắc phải hoặc bẩm sinh .
1.8. Điều trị
1.8.1. Giai đoạn đang bị viêm tắc tĩnh mạch
1.8.1.1. Biện pháp không đặc hiệu
- Bất động tại giường.
- Bàn chõn nâng hơi cao.
- Băng chân bằng băng chun: rất cần thiết để bệnh nhân có thể đứng
dậy ở ngày thứ 5.
1.8.1.2. Thuốc chống đông
+ Heparine:
- Truyền bơm tiêm điện liều 50 đơn vị/kg TM, sau đó duy trì 500 đơn
vị/kg/ngày. Theo dõi thời gian Howell gấp 2-3 lần chứng là được.
- Hoặc dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp:
Enoxaparine, Fraxiparine: 0,1ml/10kg/12giờ.
Tiêm dưới da bụng.
Theo dõi tiểu cầu, antiXa.
+ Thuốc kháng Vitamine K:
- Bắt đầu ngay ngày đầu tiên để giảm tối đa thời gian dùng Heparine.
- Thử INR sau 48 giờ, sau đó lặp lại cho đến khi đạt được INR từ 2-3.
- Kéo dài điều trị thuốc này trong 3 tháng, có khi lâu hơn trong trường hợp
viêm tắc tĩnh mạch mạn tính, có khi phải điều trị suốt đời nếu có bất thường
về đụng mỏu.

- Bệnh nhân phải được giải thích, giáo dục về cách dùng, cách theo dõi khi
dùng thuốc này, phải phát sổ theo dõi điều trị chống đông cho bệnh nhân.
1.8.1.3. Các biện pháp khác
25