Một số nhận xét về chỉ định, tai biến, biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi

CỤC HẬU CẦN - QUÂN KHU III
BỆNH VIỆN 5

MỘT SỐ NHẬN XÉT
VỀ CHỈ ĐỊNH, TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
TRONG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN 5 NHÂN 80 TRƯỜNG HỢP
BÁC SĨ VŨ KHƯƠNG DUY
KHOA NGOẠI CHUNG
NINH BÌNH 2008
1
MỤC LỤC
NỘI DUNG TRANG
Danh mục chữ viết tắt 3
Phần 1: Đặt vấn đề 4
Phần 2: Tổng quan tài liệu 5
I. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý túi mật 5
1. Sinh lý túi mật 5
2. Giải phẫu túi mật 5
II. Sơ lược về bệnh lý túi mật 11
1. Tần suất 11
2. Vài nét về sự hình thành sỏi túi mật 12
3. Hình ảnh giải phẫu bệnh 12
4. Chẩn đoán 13
5. Sỏi túi mật có triệu chứng và không triệu chứng 13
6. Các phương pháp điều trị sỏi túi mật 14
III. Sơ lược về polype túi mật 18
Phần 3: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20
I. Đối tượng nghiên cứu 20
II. Phương pháp nghiên cứu 20
Phần 4: Kết quả nghiên cứu 21

I. Cơ cấu bệnh lý và các chỉ số liên quan đến chỉ định mổ 21
1. Cơ cấu bệnh lý và đặc điểm tổn thương 21
2. Tiền sử bệnh nhân và các chỉ số lâm sàng, cận
lâm sàng liên quan đến chỉ định mổ
21
II. Trường hợp chuyển mổ mở 22
III. Tai biến và biến chứng 22
1. Tai biến trong mổ 22
2. Biến chứng sau mổ 22
Phần 5: Bàn luận 23
I. Về chỉ định cắt túi mật nội soi 23
II. Vấn đề chuyển mổ mở 26
III. Tai biến và biến chứng 27
1. Tai biến trong mổ 27
2. Biến chứng sau mổ 30
Phần 6: Kết luận 33
Phần 7: Kiến nghị 34
Tài liệu tham khảo 35
2
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
CS Cộng sự
NXB Nhà xuất bản
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi túi mật và polype túi mật là bệnh lý hay gặp ở Việt Nam và thế
giới, chiếm tỷ lệ khoảng 15 - 20% các bệnh lý đường mật nói chung [18].
Phương pháp điều trị triệt để duy nhất vẫn là điều trị ngoại khoa cắt túi
mật. Phương pháp này được đánh dấu bởi Karl Langenbuch (Đức) khi lần
đầu tiên ông thực hiện thành công ca cắt túi mật mở (open

cholecystectomy) vào ngày 15/7/1882. Từ đó kỹ thuật này trở nên phổ biến
và ngày càng được hoàn thiện, trở thành “tiêu chuẩn vàng” (gold standard)
trong điều trị bệnh lý của túi mật. Hơn 100 năm sau, vào tháng 3/1987,
Phillipe Mouret (Pháp), lần đầu tiên, đã cắt túi mật không theo phương
pháp mở bụng kinh điển mà qua nội soi ổ bụng (Laparoscopic
cholecstectomy). Nhờ những ưu việt của nó so với cắt túi mật mở mà kỹ
thuật này đã lập tức được chấp nhận, nhanh chóng lan rộng khắp thế giới và
trở thành “tiêu chuẩn vàng” mới, được áp dụng cho hầu hết các trường hợp
có bệnh lý về túi mật có chỉ định điều trị ngoại khoa [6,13,14,17]. Tuy
nhiên, đi kèm với nó là tỷ lệ tai biến, biến chứng trong cắt túi mật nội soi
cũng tăng lên một cách đáng kể, đặc biệt là tai biến tổn thương đường mật.
Bên cạnh việc chỉ định và lựa chọn bệnh nhân hợp lý thì việc nắm vững
giải phẫu học và những thay đổi cũng như trình độ của phẫu thuật viên là
yếu tố quan trọng hàng đầu giúp cho phẫu thuật viên tự tin trong cuộc mổ
và phòng tránh được các tai biến đáng tiếc.[3]
Tại Việt Nam, ca cắt túi mật nội soi đầu tiên được Nguyễn Tấn
Cường thực hiện vào ngày 23/9/1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, tiếp đó đến
các bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện 108, 103, bệnh
viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh… Cho đến nay, kỹ thuật này
đã được áp dụng phổ biến trên toàn quốc, ở khắp các tỉnh thành, kể cả các
bệnh viện tuyến B. [3,10,13,16,17]
Trong hệ thống các bệnh viện tuyến B của quân đội, bệnh viện 5
(quân khu 3) được đánh giá là một điển hình về việc triển khai hiệu quả
phẫu thuật nội soi trong điều trị. Ca cắt túi mật nội soi đầu tiên được thực
hiện vào ngày 18/6/2005 và kỹ thuật này vẫn đang tiếp tục được duy trì và
phát triển tới nay.
Nhằm phát huy hơn nữa những lợi ích của phương pháp mổ nội soi
cắt túi mật, đồng thời giảm thiểu các tai biến, biến chứng trong thực tế công
tác khám, chữa bệnh tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài “Một số nhận
xét về chỉ định, tai biến, biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại

Bệnh viện 5 nhân 80 trường hợp”, với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét về thực tế chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội
soi tại bệnh viện 5.
2. Đánh giá về vấn đề chuyển mổ mở; các tai biến, biến
chứng trong mổ cắt túi mật nội soi và cách thức xử trí, dự
phòng.
4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I. Sơ lược về sinh lý và giải phẫu túi mật
1. Sinh lý túi mật [7]
Mật được tiết từ tế bào gan, theo các vi quản mật đổ vào các ống gan
trái và phải, ra khỏi gan vào ống gan chung, gặp ống túi mật hợp thành ống
mật chủ và đổ trực tiếp vào tá tràng hoặc theo ống túi mật vào chứa ở túi
mật. Dung tích túi mật chỉ vào khoảng 30 - 60 ml, tuy nhiên dịch mật trong
túi mật cô đặc gấp 5 - 10 lần dịch mật trong ống mật chủ (do niêm mạc túi
mật liên tục hấp thu nước và điện giải) do đó có thể dự trữ tương đương
một lượng dịch mật do gan tiết trong 12 giờ (khoảng 450 ml dịch mật).
Niêm mạc túi mật có khả năng cô đặc trên mỗi đơn vị diện tích cao hơn bất
cứ cơ quan nào trong cơ thể. Thành phần chứa trong túi mật bao gồm muối
mật (chiếm khoảng 50%), còn lại là nước, điện giải, cholesterol, bilirubin,
lecithin. Khi thức ăn vào tá tràng, chất Cholecystokinin được tiết ra từ tá
tràng sẽ gây hai tác dụng đồng thời: (1) tăng co bóp túi mật (2) giãn cơ
vòng Oddi, nhờ đó dịch túi mật có nồng độ muối mật cao sẽ đổ vào tá tràng
để tiêu hoá thức ăn. Muối mật giúp tiêu hoá thức ăn béo nhờ hai tác dụng:
(1) nhũ tương hoá chất béo, giúp chất béo có thể hòa tan trong nước (2) tạo
thành phức hợp micelle với các chất béo, nhờ đó các chất béo có thể hấp
thu qua niêm mạc ruột. Thiếu muối mật, có thể đến 40% chất béo ăn vào bị
thải ra phân. Sau ăn túi mật có thể tống xuất 50 - 70% dung tích trong vòng
30 - 40 phút, sau đó túi mật có thể được làm đầy dần trở lại trong vòng 60 -
90 phút sau đó.

Muối mật bài tiết ra khi đến đoạn cuối hồi tràng sẽ được hấp thu đến
94%. Lượng muối mật này sẽ theo tĩnh mạch cửa về gan và tái bài tiết vào
trong dịch mật. Lượng 6% muối mật mất đi này sẽ được bù lại bằng sự bài
tiết muối mật của tế bào gan. Như vậy muối mật có thể tuần hoàn đến 18
lần mới bị bài tiết hết ra phân. Vòng tuần hoàn này của muối mật gọi là chu
trình gan - ruột.
Cholesterol không tan trong nước. Trong túi mật, cholesterol và
lecithin hợp với muối mật thành những micelle hòa tan được trong nước.
Khi có sự mất thăng bằng giữa cholesterol, muối mật và lecithin (tăng
cholesterol hoặc giảm muối mật và lecithin) thì sẽ hình thành các tinh thể
cholesterol bám vào niêm mạc túi mật và dần dần tạo thành sỏi cholesterol.
2. Giải phẫu túi mật
a) Giải phẫu bình thường [3,5,6]
Túi mật có hình quả lê, dài khoảng 8 - 10cm, chỗ rộng nhất 3cm,
nằm ép sát vào mặt dưới gan, ở trong một hố gọi là giường túi mật
(gallbladder bed), giữa chỗ tiếp giáp của gan phải và gan trái, dính với gan
bởi mô xơ kẽ (fibro - areolar tissueo) lỏng lẻo. Túi mật được chia thành ba
5
phần: đáy, thân và cổ. Đáy túi mật ở phía trước, tại chỗ khuyết của bờ trước
gan phải, đối chiếu ra thành bụng tương ứng với giao điểm của bờ dưới
sườn phải với bờ ngoài cơ thẳng to, được phúc mạc che phủ toàn bộ. Thân
túi mật chạy chếch ra sau, lên trên, sang trái, cũng được phúc mạc bao phủ
trừ phần mặt trên dính vào gan ở giường túi mật. Giữa thân và giường túi
6
mật có tổ chức liên kết, trong đó có động mạch túi mật đi qua, có khi tổ
chức liên kết này dài ra tạo thành mạc treo túi mật. Thân túi mật tiếp giáp
với cổ túi mật, thon nhỏ lại tạo thành ống túi mật và hướng xuống dưới đổ
vào ống gan chung. Phần cuối thân túi mật phồng lên thành phễu túi mật
hay túi Hartmann (Hartmann’s pouch), tại phễu có hạch bạch huyết
Mascagni (là mốc xác định cổ túi mật), phễu này có thể là sự hình thành

bệnh lý liên quan đến sỏi. Cổ và ống túi mật chứa các nếp niêm mạc hình
xoắc ốc, gọi là van xoắn ốc Heister. Túi mật bình thường nhìn qua lớp phúc
mạc có màu lam xám do dịch mật ở bên trong; khi các cơn viêm tái diễn,
vách túi mật sẽ dày lên, đọng mỡ, nhìn thấy có màu trắng ngà. Túi mật
nằm cận bên tá tràng và đại tràng góc gan; sự viêm dính giữa túi mật và hai
tổ chức này rất thường gặp trong khi mổ dù co khi bệnh nhân không có
triệu chứng gì. Sỏi túi mật gây loét ống túi mật và sỏi có thể rơi vào tá
tràng gây tắc ruột về sau.
Ống túi mật chạy xuống dưới, sang trái và ra sau nối với ống gan
chung tạo nên ống mật chủ, có chiều dài thay đổi từ 1 - 3cm, tuỳ theo cách
thức mà nó đổ vào ống gan chung (hình vẽ). Khi tới ống gan chung thì chạy
sát cạnh nhau, dính vào nhau trên một khoảng 2 - 3 mm. Nếu ống túi mật
chạy song song với ống gan chung thì khi kẹp cắt ống túi mật dễ nhầm vào
ống gan chung.
Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan, nguyên ủy và
đường đi rất thay đổi tùy theo từng người, thường xuất phát từ động mạch
gan phải, về bờ phải của ống gan phải, chạy ra ngoài hướng về phía túi mật,
chia thành hai nhánh trước và sau. Khoảng 25% trường hợp động mạch túi
mật xuất phát từ động mạch gan chung, chạy ra trước ống gan để vào túi
mật. Có khi động mạch túi mật rất ngắn với động mạch gan phải nằm rất
sát hay thậm chí dính vào ống túi mật hay túi Hartmann. Có khi tách từ
động mạch hạ phân thùy V hoặc VI đi xuống qua mạc treo túi mật. Nói
chung là có nhiều dị dạng về giải phẫu.
Tam giác gan - mật (thường nhầm với
tam giác Calot) là một tam giác lộn ngược
với đáy là mặt dưới gan, hai cạnh là ống gan
chung và ống túi mật, đỉnh hợp bởi hai ống
này. Nó có vai trò quan trọng trong phẫu
thuật cắt túi mật: động mạch gan phải và
động mạch túi mật hầu như lúc nào cũng

nằm trong tam giác này. Khi túi Hartmann
to, nó có thể che khuất các cấu trúc trong
tam giác này khiến cho việc bộc lộ ống túi
mật và động mạch túi mật trở nên khó khăn.
Tĩnh mạch túi mật có nhiều nhánh và nhánh gây khó khăn nhất trong khi
mổ cắt túi mật là nhánh nằm ở bờ trên và song song với ống túi mật. Tam
giác Calot là tam giác được tạo bởi động mạch túi mật, ống túi mật và ống
gan chung.
7
b)Dị dạng của túi mật và các cấu trúc liên quan [5,6,8,9]
Sự dị dạng của túi mật và các cấu trúc liên quan với nó không có ý
nghĩa về mặt lâm sàng nhưng trong phẫu thuật, nó sẽ gây nhiều khó khăn
và nguy hiểm. Việc nhận biết các dị dạng này sẽ giúp phẫu thuật viên tự tin
trong cuộc mổ và phòng tránh được các tai biến đáng tiếc.
 Dị dạng của túi mật: dễ phát hiện nên ít có ý nghĩa.
 Dị dạng của ống túi mật (theo Littman Imre):
- Ống túi mật dài hơn so với bình thường và chạy song song với
ống gan, hội lưu với ống gan ở sâu, thậm chí ở sau cả tá tràng
(khoảng 20%).
- Ống túi mật chạy riêng đến cùng và độc lập đổ vào tá tràng
(thường có các ống gan phụ đổ thẳng vào túi mật).
- Ống túi mật bắt chéo phía trước hoặc phía sau ống gan và hợp
với ống gan ở phía bên trái của nó (khoảng 15%).
- Ống túi mật không hợp với ống gan chung mà đổ vào ống gan
phải hoặc ống gan trái.
- Có thể gặp trường hợp không có ống túi mật, cổ túi mật ngồi
trực tiếp lên ống mật chủ. Hòn sỏi có thể gây chít hẹp cổ túi
mật, dần dần làm giãn rộng ống túi mật, ống gan chung. Do
đó ta không nhận biết được chính xác mối quan hệ giải phẫu
bình thường của nó nữa.

 Dị dạng của động mạch túi mật:
Có rất nhiều nghiên cứu về các bất thường của động mạch túi mật
vì nó có một ý nghĩa rất lớn về mặt ngoại khoa.
Theo Littman Imre, có thể gặp các dạng động mạch túi mật như
hình dưới đây:
8
Theo B.Hugh (Australia):
- 72% tách từ động mạch gan đi trong tam giác gan mật.
- 22% có hai nhánh động mạch hoặc tách từ động mạch hạ phân
thuỳ V và VI đi xuống.
- 6% tách từ động mạch gan và đi thấp dưới ống túi mật.
- Ngoài ra có 0,35% có 3 động mạch đi vào túi mật.
Theo Ishihara (Nhật), qua nội soi có thể chia ra 3 nhóm giải phẫu
động mạch túi mật:
- Nhóm I: Đi trong tam giác gan - mật
Ia: Có 1 động mạch: 60%
Ib: Có 2 động mạch: 9%
Ic: Đi biến đổi trong trong tam giác gan - mật: 17%
Id: Đi ngang ống mật chủ: 3%
Ie: Tách từ động mạch hạ phân thùy V và VI: 2%
- Nhóm II: Đi thấp
IIa: Đè lên ống túi mật: 3%
IIb: Đi dưới ống túi mật: 1%
- Nhóm III: Các dạng còn lại: 5%
Lê Quan Anh Tuấn và Nguyễn Hoàng Bắc (2001) nghiên cứu trên
500 trường hợp cắt túi mật nội soi, chia động mạch túi mật thành 3
nhóm dựa vào tương quan của động mạch túi mật với tam giác gan -
mật:
9
- Nhóm I: Động mạch túi mật nằm trong tam giác gan - mật

(81%) gồm 3 phân nhóm
Ia: dạng “điển hình”, có 1 động mạch túi mật (43%)

Ib: có 2 hoặc 3 nhánh động mạch túi mật (36%)

Ic: động mạch gan phải chạy sát ống cổ túi mật và cho
các nhánh động mạch túi mật (2%)

- Nhóm II: ngoài các nhánh động mạch nằm trong tam giác gan
- mật còn có các nhánh nằm ngoài tam giác gan - mật (15%)
gồm 2 phân nhóm
IIa: còn có 1 nhánh động mạch nằm dưới ngoài ống túi
mật (9%)

10
IIb: còn có 1 hay 2 nhánh động mạch ở giường túi mật,
từ trong gan (6%)

- Nhóm 3: Động mạch túi mật nằm ngoài tam giác gan - mật
(4%)

 Dị dạng của ống gan:
Có thể gặp các dạng sau:
- Thân ống gan phải đổ vào
thân túi mật hoặc cổ túi
mật.
- Bên cạnh hai thân của
ống gan, đường mật phụ
đổ vào túi mật hoặc ống
túi mật.

II. Sơ lược về bệnh lý sỏi túi mật
1. Tần suất [7,8]
Sỏi túi mật rất phổ biến ở phương Tây. Tại Mỹ, có khoảng 20 triệu
người có sỏi túi mật (chiếm 10% dân số) và mỗi năm người ta lại phát hiện
1 triệu trường hợp mới. Ở tuổi 75, khoảng 35% nữ giới và 20% nam giới bị
sỏi túi mật.
Tại Việt Nam, một điều tra dịch tễ về sỏi túi mật thực hiện trong 3
năm 2002 - 2005 trên 1.916 người tại hai địa bàn thành phố Hồ Chí Minh
(981 người) và Hà Nam (935 người) cho thấy tần suất sỏi túi mật tại thành
phố Hồ Chí Minh là 6,11% trong khi tại Hà Nam là 2,14%. Đáng lưu ý là
trong nghiên cứu này thì 84,89% dân số thành phố Hồ Chí Minh sống ở
thành thị, trong khi 99,78% dân số ở Hà Nam sống ở nông thôn. Các sách
giáo khoa cũ cho rằng sỏi mật ở Việt Nam chủ yếu là sỏi đường mật chính,
số bệnh nhân được mổ vì sỏi túi mật chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ. Thế nhưng
11
với sự phổ cập siêu âm ở nước ta từ những năm đầu thập niên 1990, tình
hình đã đổi khác: sỏi túi mật đơn thuần được chẩn đoán và phẫu thuật
chiếm một tỷ lệ ngày càng tăng so với sỏi đường mật nói chung.
2. Vài nét về sự hình thành sỏi túi mật [8]
Có hai loại sỏi: sỏi cholesterol và sỏi sắc tố mật. Sự hình thành hai
loại sỏi này không giống nhau.
Sỏi cholesterol là sỏi có định lượng cholesterol trên 50% trọng lượng
viên sỏi, hay gặp ở phương Tây, được hình thành do sự mất cân bằng về tỷ
lệ giữa cholesterol, lecithin và muối mật. Cholesterol không hòa tan trong
nước, nó phải hợp với lecithin và muối mật với tỷ lệ nhất định để tạo thành
phức hợp micelle hòa tan trong nước. Khi nồng độ cholesterol bài tiết trong
dịch mật tăng lên (hay niêm mạc túi mật tăng hấp thu nước) hoặc lecithin
và muối mật giảm xuống (do tăng hấp thu, do viêm biểu mô túi mật) thì các
tinh thể cholesterol sẽ hình thành, bám vào niêm mạc túi mật và dần dần
tạo nên sỏi cholesterol. Theo Isakson, khi tỷ lệ: (acid mật +

lecithin)/cholesterol < 12 thì dễ hình thành sỏi.
Sỏi sắc tố mật hay gặp ở châu Á và các nước nhiệt đới đang phát
triển. Cơ chế bệnh sinh của sỏi liên quan đến tình trạng nhiễm trùng đường
mật và nhiễm ký sinh trùng đường ruột.
- Nhiễm trùng: các vi khuẩn, chủ yếu do giun mang theo chui vào
đường mật, gây viêm nhiễm làm đường mật giãn, nhu động kém và ứ đọng
mật. Thành ống mật phù nề và niêm mạc có thể bị bong ra. Đặc biệt các
men vi khuẩn β-glucuronidase sẽ biến bilirubin thành bilirubinat dễ kết tủa.
Những yếu tố trên lúc đầu tạo trong đường mật một chất gọi là bùn mật, về
sau kết dần thành sỏi mật.
- Ký sinh trùng: nhiều nghiên cứu thực nghiệm cũng như các phân tích
cấu tạo của sỏi cho thấy giun đũa và trứng của nó làm nhân cho việc tạo
sỏi. Thường phối hợp với cơ chế nhiễm trùng.
3. Hình ảnh giải phẫu bệnh [6]
Sỏi túi mật sớm hay muộn đều gây viêm túi mật và biến đổi cấu trúc
thành túi mật. Thường thấy các dạng biểu hiện sau:
- Viêm túi mật cấp do sỏi: Túi mật giãn, thành dày, có nhiều mạch máu
tân tạo, có những chỗ loét ở niêm mạc.
- Viêm túi mật mãn do sỏi: Túi mật biến đổi dần, toàn bộ thành túi mật
đều là tổ chức xơ dày chắc, có khi không còn dịch mật.
- Túi mật ứ nước: Ống túi mật không lưu thông, dịch mật không vào
túi mật được, lòng túi mật chứa đầy dịch nhày, trong, bài tiết từ niêm mạc.
- Viêm mủ và hoại tử túi mật: Lòng túi mật chứa đầy mủ, thành túi mật
viêm dày, có những vết hoại tử, có khi thủng vào các tạng lân cận.
- Sỏi túi mật không có viêm túi mật: thường là ở giai đoạn sớm khi sỏi
chưa gây viêm túi mật.
- Tắc mật do sỏi cổ túi mật: Khi sỏi hình thành từ trong lòng túi mật,
sau đó theo dòng mật đi xuống và tắc lại ở phễu túi mật (túi Hartmann) gây
12
tắc dòng dịch mật qua lại ống túi mật, khi túi mật co bóp có thể gây ra cơn

đau gần giống như tắc mật.
4. Chẩn đoán [6]
a) Lâm sàng:
Các dấu hiệu cơ năng thường mờ nhạt, bệnh nhân ít quan tâm tới. Sỏi
túi mật thường chỉ được phát hiện khi có viêm túi mật hoặc biến chứng. Có
lẽ đây là nguyên nhân làm cho tỷ lệ bệnh lý sỏi túi mật ở nước ta trước đây
thấp.
Biểu hiện đau bụng vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị là lý do để
bệnh nhân tới gặp thấy thuốc, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp
kèm theo liên quan tới bữa ăn có nhiều trứng hoặc chất béo, nhưng hầu hết
là đau âm ỉ, không thành chu kỳ rõ rệt, ít liên quan tới bữa ăn. Khi khám
thường là ấn điểm túi mật đau, có thể sờ thấy túi mật trong trường hợp có
sỏi cổ túi mật. Đôi khi có thể gặp triệu chứng vàng da trong hội chứng
Mirrizi (sỏi cổ túi mật chèn ép ống gan chung, viêm lan tỏa vùng cuống
gan). Các triệu chứng cơ năng như chán ăn, rối loạn tiêu hóa, tiểu tiện vàng
không gặp thường xuyên.
b) Cận lâm sàng:
Từ khi có siêu âm, bệnh lý sỏi túi mật được xác định nhanh và chính
xác hơn, tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện sỏi túi mật cũng nhiều hơn. Hình
ảnh siêu âm chủ yếu là túi mật thành dày, có hình ảnh khối cản âm trong
lòng túi mật, cũng có thể xác định được kích thước túi mật và thành túi
mật, kích thước sỏi và số lượng sỏi trong túi mật. Siêu âm còn xác định tình
trạng ống mật chủ và đường mật trong gan, tình trạng viêm dính quanh túi
mật cùng một số bệnh lý kết hợp khác. Siêu âm có giá trị xác định đối với
chẩn đoán sỏi túi mật.
Ngoài ra, còn chụp bụng không chuẩn bị, chụp đường mật và túi mật
bằng tiêm hoặc uống thuốc cản quang sau bữa ăn Boyden, chụp mật qua da,
chụp đường mật ngược dòng qua nội soi dạ dày - ruột, cũng có thể xác định
được sỏi túi mật nhưng hiện nay ít làm.
5. Sỏi túi mật có triệu chứng và không triệu chứng [8]

95% viêm túi mật cấp và mạn tính đều do sỏi túi mật gây nên. Đa số
sỏi túi mật xảy ra ở nữ giới (80%) và xuất độ gia tăng theo tuổi tác ở cả hai
giới. Nhiều bệnh nhân phát hiện ra sỏi rất tình cờ mà trước đọ họ không hề
có triệu chứng gì. Theo Barbara, khoảng 70% bệnh nhân sỏi túi mật không
có triệu chứng. Một nghiên cứu tại Mỹ theo dõi 123 người có sỏi túi mật
không triệu chứng trong 15 năm, chỉ có 18% có triệu chứng đau bụng và
nếu sau đó những bệnh nhân này mổ cắt túi mật thì biến chứng và tử vong
không cao hơn bình thường. Ngược lại trong một nghiên cứu ở Thụy Điển,
150 bệnh nhân có sỏi túi mật có triệu chứng nhưng từ chối mổ cắt bỏ túi
mật. Theo dõi trong 2 năm cho thấy có đến 27% trong số họ bị các biến
chứng nặng về đường mật cần phải mổ cấp cứu.
13
Như vậy, khi bệnh nhân có sỏi túi mật có triệu chứng thì cần phải
điều trị (mổ cắt túi mật là cách điều trị triệt để nhất). Còn khi bệnh nhân có
sỏi túi mật mà không có triệu chứng thì không cần phải cắt túi mật phòng
ngừa, chỉ trừ khi bệnh nhân có các bệnh đi kèm như tiểu đường hoặc bệnh
tim cần mổ (vì viêm túi mật cấp ở các bệnh nhân này sẽ có các biến chứng
nặng).
6. Các phương pháp điều trị sỏi túi mật [7]
Việc điều trị sỏi túi mật đã có những thay đổi sâu sắc kể từ năm
1986. Nói chung, có hai phương pháp điều trị: không phẫu thuật và phẫu
thuật.
a) Điều trị không phẫu thuật:
- Uống thuốc tan sỏi:
Có hai thuốc là Acid chenodeoxycholic (CDCA) chiết xuất từ mật
ngỗng và Acid ursodeoxycholic (UDCA) chiết xuất từ mật gấu. Cả hai loại
này chỉ có tác dụng tan sỏi cholesterol. Sử dụng UDCA liên tục trong 12
tháng có thể làm tan sỏi cholesterol trong 30% các trường hợp, còn CDCA
có thể làm tan sỏi trong 7%. Tuy nhiên khi ngưng thuốc thì mỗi năm có
10% tái phát. Hơn nữa acid mật có thể gây rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy,

riêng CDCA có thể gây thay đổi chức năng gan. Muốn có tác dụng tốt thì
bệnh nhân phải có nồng độ cholesterol/huyết thanh bình thường, không béo
phệ, ít sỏi, sỏi nhỏ dưới 10mm, chức năng co bóp của túi mật còn tốt. Một
nghiên cứu của bệnh viện John Hopkins (Hoa Kỳ) cho thấy chỉ 20% bệnh
nhân sỏi túi mật hội đủ tiêu chuẩn để có thể điều trị với thuốc tan sỏi. Hiệu
quả điều trị của thuốc tan sỏi tại Việt Nam có thể còn thấp hơn nữa vì: điều
kiện kinh tế kém (thuốc đắt tiền), bỏ trị (thời gian điều trị quá dài, hoặc bị
tác dụng phụ của thuốc), thành phần sỏi cholesterol thấp (18,8% theo Phạm
Duy Hiển 1997, 17,27% theo Nguyễn Đình Hối 2002).
- Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng chấn động:
Sóng chấn động là siêu thanh được sử dụng lần đầu tiên vào năm
1980 để tán sỏi thận và sau đó ứng dụng để tán sỏi mật. Máy tán sỏi phát ra
sóng chấn động dưới nước và hội tụ sóng nhờ một vật thể hình bán cầu.
Sóng chấn động có thể xuyên qua cơ thể vì các mô sống chứa rất nhiều
nước. Bệnh nhân nằm trực tiếp trong một bồn nước hoặc nằm trên một
màng đàn hồi tiếp xúc với nước.
Sóng chấn động tác động vào các bọt khí trong mật bao quanh viên sỏi
khiến sỏi vỡ ra. Để giúp các mảnh vỡ này dễ tan, người ta thường cho bệnh
nhân uống thêm acid mật. Một nghiên cứu ở Đức cho thấy 63% bệnh nhân
tan hết sỏi sau 4 - 8 tháng, 78% tan sỏi sau 12 tháng, và 91% tan hết sỏi sau
12 - 18 tháng. Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân là sỏi túi mật có triệu chứng,
lượng sỏi dưới 4 viên và kích thước sỏi < 20 mm. Do đó chỉ có 19% bệnh
nhân là đủ tiêu chuẩn để tán sỏi.
- Làm tan sỏi và lấy sỏi qua da:
Người ta đặt ống thông vào túi mật, bơm hóa chất MTBE làm tan
sỏi hoặc tán sỏi bằng các biện pháp cơ học, thuỷ điện lực hay laser và lấy
14
các mảnh sỏi vụn ra qua một túi. MTBE (Methyl - tert - butyl ether) chiết
xuất từ dầu hỏa có thể làm tan sỏi cholesterol một cách nhanh chóng in
vitro. Tác dụng tan sỏi của MTBE xảy ra nhiều giờ sau khi được bơm và

túi mật.
Ưu điểm của kỹ thuật này là không phải gây mê toàn thân, nhược là để lại
túi mật, do đó có nguy cơ tiềm tàng sẽ tái phát sỏi. Thứ hai, thời gian nằm
viện và chi phí cao hơn cắt túi mật, bệnh nhân khó chịu vì phải mang ống
dẫn lưu túi mật 4 - 6 tuần. Cuối cùng việc phổ biến kỹ thuật còn hạn chế vì
đòi hỏi tay nghề cao và trang thiết bị hiện đại.
- Lấy sỏi túi mật qua nội soi:
Sau khi nội soi mật tụy ngược dòng và cắt cơ vòng Oddi (ống soi
mẹ), một ống soi nhỏ hơn (ống soi con) được đưa vào ống mật chủ và đưa
qua ống túi mật để kéo sỏi hoặc bơm thuốc tan sỏi.
Các phương thức điều trị này đều có chung đặc điểm là để lại túi mật, là
nơi sẽ tạo sỏi trong tương lai, do đó làm hạn chế kết quả về lâu dài.
b) Điều trị phẫu thuật:
Cho tới nay phẫu thuật cắt túi mật được chấp nhận như là một
phương pháp điều trị triệt để duy nhất đối với sỏi túi mật, vì nó loại bỏ túi
mật là nơi tạo sỏi đồng thời loại bỏ các biến chứng do sỏi gây nên.
- Cắt túi mật kinh điển (mở bụng):
Phẫu thuật cắt túi mật qua đường mở bụng đã có lịch sử trên 100
năm (Karl Langenburg thực hiện đầu tiên tại Berlin năm 1882) và được
xem như tiêu chuẩn vàng để điều trị sỏi túi mật. Tuy nhiên vết mổ bụng dài
cũng có một số bất lợi như đau đớn nhiều sau mổ, khó chịu khi phải mang
các ống dẫn lưu, dễ bị các biến chứng phổi sau mổ và khả năng tắc ruột do
dính ruột vào vết mổ. Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 0,2 - 0,6% (có thể đến
1,2% đối với bệnh nhân viêm túi mật cấp). Tai biến do mổ cắt túi mật cũng
thấp, hầu hết các số liệu đều cho tỷ lệ nhỏ hơn 5%. Tai biến phẫu thuật
đáng sợ nhất là tổn thương đường mật, xảy ra theo tỷ lệ từ 1/500 đến
1/1.000, có thể dẫn đến rò mật và chít hẹp đường mật về sau.
- Cắt túi mật qua nội soi ổ bụng:
Vào tháng 3 năm 1987, bác sĩ Phillipe Mouret tại Lion (Pháp) lần
đầu tiên trên thế giới đã cắt túi mật không theo đường mở bụng kinh điển,

mà qua nội soi ổ bụng (Mouret gọi là Cholecystectomie Coelioscopique,
các tác giả Anh - Mỹ gọi là Laparoscopic cholecystectomy). Ngay lập tức,
kỹ thuật mổ này nhanh chóng được chấp nhận và lan rộng khắp nơi. Tại
Mỹ trường hợp cắt túi mật đầu tiên qua nội soi ổ bụng được thực hiện năm
1988 và các tác giả Anh - Mỹ còn gọi là “Phẫu thuật xâm hại tối thiểu”
(Minimally - invasive surgery) vì vết rạch bụng chỉ dài 0,5 - 1 cm. Tại châu
Á, đa số các ca mổ cắt túi mật nội soi đầu tiên được thực hiện năm 1990
(Singapore, Nhật Bản, Hồng Kông…). Tại Việt Nam, Nguyễn Tấn Cường
đã mổ ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng đầu tiên vào ngày 23/9/1992 tại
bệnh viện Chợ Rẫy.
15
Một số hình ảnh phẫu thuật cắt túi mật nội soi

Cách bố trí phòng mổ

Vị trí đặt trocar
16

Bộc lộ ống cổ & động mạch túi mật
rồi kẹp & cắt giữa các clip

Giải phóng túi mật khỏi giường túi mật
17
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi có vẻ là phương pháp lý tưởng vì nó
bao gồm lợi điểm của cắt túi mật (làm giảm triệu chứng và loại bỏ túi mật)
và phương pháp điều trị không phẫu thuật (ít đau, ít mất sức, chi phí điều
trị thấp, thời gian nằm viện ngắn, được bệnh nhân chấp nhận). Tỷ lệ biến
chứng và tử vong tương đương với cắt túi mật kinh điển. Các chống chỉ
định tuyệt đối là có thai, rối loạn đông máu nặng, viêm phúc mạc, viêm
đường mật. Chống chỉ định tương đối đối với viêm túi mật cấp, viêm tụy

cấp do sỏi túi mật, tiến sử mổ bụng vùng trên rốn. Với sự tiến bộ kỹ thuật
vượt bậc ngày nay thì rất nhiều bệnh nhân trong số này có thể mổ thành
công qua nội soi. Số liệu của nhiều trung tâm nội soi cho thấy cắt túi mật
nội soi có thể thành công trên 95% trường hợp. Nếu như năm 1987 tại Mỹ
chưa có ca cắt túi mật nội soi nào được thực hiện thì đến năm 1992 con số
đó là 80% các trường hợp mổ cắt túi mật. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, nếu năm
1992 chỉ có 5% ca mổ cắt túi mật qua nội soi được thực hiện thì trong giai
đoạn 1993 - 1995 tỷ lệ đó đã là trên 73%. Tại nhiều cơ sở nội soi khác tỷ lệ
này cũng lên đến 80 - 90%. Tỷ lệ biến chứng của cắt túi mật qua nội soi là
từ 1 - 4%, tử vong từ 0,1 - 0,3%, thời gian nằm viện 1 - 3 ngày, thời gian
trở lại làm việc bình thường 5,2 - 10 ngày.
III. Sơ lược về polype túi mật [21]
Polype túi mật còn gọi là u nhú niêm mạc
tuyến mật, là một dạng tổn thương dạng u hoặc
giả u phát triển trên bề mặt niêm mạc túi mật. Nếu
so với sỏi túi mật thì polype túi mật ít gặp hơn và
hay gặp ở phụ nữ độ tuổi từ 30-50.
Polype túi mật lành tính chiếm khoảng 92%
các trường hợp, gồm có hai loại: u thật như
adenome (u tuyến), leiomyome (u cơ), lipome (u
mỡ)… u giả như cholesterol polype (u
cholesterol), adenomyomatosis (u cơ tuyến), viêm
giả u…
Polype túi mật ác tính chiếm khoảng 8%, gồm có adenocarcinome
(ung thư tuyến), melanome (u sắc tố), di căn ung thư…
Để xác định có polype túi mật hay không, thường dùng các kỹ thuật
thăm dò chẩn đoán. Trong các thăm dò chẩn đoán hiện nay phổ biến trên
thế giới thì siêu âm vẫn là phương pháp được lựa chọn thường quy. Ngoài
ra còn có máy CT Scan, MSCT 64 (chụp CT 64 lát cắt) giúp chẩn đoán
chính xác hơn.

Theo các nghiên cứu trong và ngoài nước thì polype túi mật nếu xác
định trên siêu âm có kích thước nhỏ hơn 10mm hầu hết lành tính. Ngoài ra
các hình ảnh gợi ý ác tính khi thấy polype có chân lan rộng, hình không
đều đặn, phát triển nhanh. Khi đó phải chỉ định can thiệp ngoại khoa để cắt
bỏ túi mật.
18
Do không thể có một thăm dò nào chẩn đoán chính xác bản chất của
polype túi mật nếu chưa có can thiệp phẫu thuật và giải phẫu bệnh lý nên
không có thuốc đặc trị cho bệnh polype túi mật.
Phẫu thuật cắt túi mật được chỉ định trong các trường hợp:
- Polype lớn hơn 10mm
- Có hình ảnh gợi ý ác tính
- Phát triển sau thời gian theo dõi 3-6 tháng.
Ngày nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, cắt túi mật nội soi
là tiêu chuẩn vàng để điều trị polype túi mật.
19
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 80 bệnh nhân được phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại khoa ngoại
II - Bệnh viện 5 - Cục Hậu cần - Quân khu III từ 18/6/2005 đến
21/10/2008.
2. Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu hồ sơ bệnh án, tìm hiểu cơ cấu bệnh lý, các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định mổ, nghiên cứu biên bản phẫu
thuật, bệnh trình được ghi chép trong bệnh án để đánh giá các tai biến và
biến chứng của phẫu thuật.
20
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
I. Cơ cấu bệnh lý và các chỉ số liên quan đến chỉ định mổ
1. Cơ cấu bệnh lý và đặc điểm tổn thương

a) Cơ cấu bệnh lý (n = 80)
- Sỏi túi mật đơn thuần: 77 BN = 96,25 %
- Polype túi mật đơn thuần: 1 BN = 1,25 %
- Sỏi + polype túi mật: 2 BN = 2,50 %
- Bệnh lý khác của túi mật: 0 BN = 0 %
b) Đặc điểm tổn thương
- Đặc điểm tổn thương của túi mật (n = 80):
- Sỏi túi mật đơn thuần: 21 BN = 26,25 %
- Túi mật viêm mạn: 52 BN = 65,00 %
+ Viêm teo: 3 BN = 3,75 %
+ Viêm dính: 34 BN = 42,50 %
+ Không viêm dính: 15 BN = 18,75 %
- Túi mật viêm cấp: 4 BN = 5,00 %
- Polype túi mật: 1 BN = 1,25 %
- Sỏi + polype túi mật: 2 BN = 2,50 %
- Đặc điểm tổn thương gan và ống mật chủ (n = 80):
- Gan to, sẫm màu: 3 BN = 3,75 %
- Ống mật chủ giãn: 2 BN = 2,50 %
2. Tiền sử bệnh nhân và các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến
chỉ định mổ
a) Tiền sử bệnh nhân: (n = 80)
- Khỏe mạnh: 74 BN = 92,50 %
- Có tiền sử bệnh lý: 6 BN = 7,50 %
+ Đái tháo đường: 1 BN = 2,50 %
+ Dày dính màng phổi: 1 BN = 1,25 %
+ Viêm gan mạn tính: 1 BN = 1,25 %
+ Liệt hai chi dưới: 1 BN = 1,25 %
+ Tăng huyết áp: 1 BN = 1,25 %
+ Có sẹo mổ cũ dưới rốn: 1 BN = 1,25 %
+ Có sẹo mổ cũ trên rốn: 0 BN

b) Các chỉ số lâm sàng: (n = 80)
- Đau hạ sườn phải: 79 BN = 98,75 %
- Sốt (đều điều trị hết sốt mới mổ): 4 BN = 5,00 %
- Vàng da: 0 BN = 0 %
21
c) Các chỉ số cận lâm sàng: (n = 80)
II.
Trường hợp chuyển mổ mở
Có 1 BN phải chuyển mổ mở do viêm dính rất nhiều làm
mất cấu trúc giải phẫu.
III. Tai biến và biến chứng
1. Tai biến trong mổ (n = 80)
- Thủng túi mật: 16 BN = 20,00 %
- Chảy máu: 15 BN = 18,75 %
+ Từ giường túi mật: 12 BN = 15,00 %
+ Từ động mạch túi mật 3 BN = 3,75 %
+ Từ gan: 2 BN = 2,50 %
- Rơi sỏi vào ổ bụng: 6 BN = 7,50 %
- Tổn thương đường mật chính phát
hiện trong mổ:
0 BN
- Tai biến khác: 0 BN
- Tử vong: 0 BN
2. Biến chứng sau mổ (n = 80)
- Rò mật sau mổ: 1 BN = 1,25 %
- Chảy máu sau mổ: 0 BN
- Tắc mật sau mổ: 2 BN = 2,50 %
- Biến chứng khác: 0 BN
- Tử vong: 0 BN
-Xét nghiệm máu:

+ Bạch cầu tăng (≥10 G/l)
(đều được dùng k/s trước mổ)
6 BN = 7,50 %
+ Bilirubin tăng (50-60μmol/l) 2 BN = 2,50 %
+ Transaminase tăng (> 40 U/l) 8 BN = 10,00 %
- Siêu âm gan mật:
+ Có sỏi hoặc polype túi mật: 8
0
BN = 100 %
+ Có dấu hiệu đường mật giãn: 0 BN = 0 %
+ Thực hiện 1 lần: 36 BN = 45,00 %
+ Thực hiện ≥ 2 lần: 44 BN = 55,00 %
- Điện tim: có rối loạn dẫn truyền: 9 BN = 11,25 %
- XQ tim phổi: dày dính màng phổi: 1 BN = 1,25 %
- Ngoài ra có 1 BN có biểu hiện suy thận độ I được phát hiện
khi phát hiện máu, được điều trị nội khoa ổn định trước mổ
22
BÀN LUẬN
1. Về chỉ định mổ cắt túi mật nội soi
Cắt túi mật nội soi là một phẫu thuật cơ bản của phẫu thuật nội soi. Theo
Trần Bình Giang, cắt túi mật nội soi được chỉ định cho các trường hợp sỏi
túi mật đơn thuần và một số bệnh lý khác của túi mật như polype túi mật,
viêm túi mật không do sỏi…[1] Cũng theo Trần Bình Giang, việc lựa chọn
bệnh nhân bị sỏi túi mật đơn thuần cần đạt được các tiêu chuẩn sau: (1) Về
lâm sàng, có triệu chứng đau bụng vùng hạ sườn phải, không có dấu hiệu
tắc mật; (2)siêu âm gan mật được thực hiện độc lập ít nhất hai lần bởi hai
chuyên gia có kinh nghiệm về siêu âm gan mật (trên hình ảnh siêu âm thấy
sỏi túi mật, không có dị vật trong đường mật chính, đường mật chính không
giãn); (3)các xét nghiệm chức năng gan không thấy có biểu hiện của tắc
mật: bilirubin máu bình thường, transaminase bình thường; (4) các khám

nghiệm toàn thân về lâm sàng và xét nghiệm khác trong giới hạn cho phép
mổ nội soi [1]. Như vậy, Trần Bình Giang chủ trương cắt túi mật nội soi
cho các trường hợp sỏi túi mật đơn thuần, có triệu chứng. Quan điểm của
chúng tôi cũng phù hợp với quan điểm của Trần Bình Giang và các tác giả
khác như Lê Trung Hải, Nguyễn Tấn Cường [1,8,16]… Điều này được lý
giải bởi hai công trình nghiên cứu: một nghiên cứu tại Mỹ, qua theo dõi
123 người có sỏi túi mật không triệu chứng trong 15 năm, chỉ có 18% có
triệu chứng đau bụng và nếu sau đó những bệnh nhân này mổ cắt túi mật
thì biến chứng và tử vong không cao hơn bình thường; ngược lại trong một
nghiên cứu ở Thụy Điển, 150 bệnh nhân có sỏi túi mật có triệu chứng
nhưng từ chối mổ cắt bỏ túi mật, theo dõi trong 2 năm cho thấy có đến 27%
trong số họ bị các biến chứng nặng về đường mật cần phải mổ cấp cứu.
Như vậy, khi bệnh nhân có sỏi túi mật có triệu chứng thì cần phải điều trị,
còn khi bệnh nhân có sỏi túi mật mà không có triệu chứng thì không cần
phải cắt túi mật phòng ngừa, chỉ trừ khi bệnh nhân có các bệnh đi kèm như
tiểu đường hoặc bệnh tim cần mổ (vì viêm túi mật cấp ở các bệnh nhân này
sẽ có các biến chứng nặng) [8]. Tuy nhiên vẫn còn có nhiều bàn cãi về vấn
đề này. Có một số tác giả vẫn chủ trương cắt túi mật cho cả các bệnh nhân
có sỏi không triệu chứng như Trần Minh Đạo…với mục đích phòng ngừa
các biến chứng.[17]
Qua hồi cứu 80 bệnh án cắt túi mật nội soi, chúng tôi thấy chủ yếu là các
bệnh nhân bị sỏi túi mật đơn thuần (77BN = 96,25%), chỉ có 1 BN bị
polype túi mật và 2 BN có sỏi kết hợp với polype túi mật, không có trường
hợp nào có bệnh lý khác. Trong số bệnh nhân có sỏi túi mật, chỉ có 1 bệnh
nhân không có triệu chứng đau hạ sườn phải. Trường hợp này trước mổ
siêu âm chẩn đoán là polype túi mật, sau mổ kiểm tra lại là sỏi.
23
Theo chúng tôi, việc chỉ định mổ cần phải chặt chẽ, mà biểu hiện chủ
yếu ở khâu lựa chọn bệnh nhân. Điều này liên quan trực tiếp đến kết quả
của phương pháp.

- Trong 80 bệnh án cắt túi mật nội soi, thì có tới 74 bệnh nhân có tiền sử
khỏe mạnh (92,50%), có 6 bệnh nhân có tiền sử bệnh lý kèm theo, trong đó
đáng chú ý là có 1 BN bị đái tháo đường type II, 1 BN bị viêm gan mạn
tính và 1 BN bị di chứng dày dính màng phổi, 1 BN bị tăng huyết áp,
không có BN nào có tiền sử mổ cũ trên rốn, hay các bệnh lý tim phổi nặng.
BN bị đái tháo đường và tăng huyết áp đều được điều trị nội khoa ổn định
trước mổ. BN bị viêm gan mạn tính cũng được dùng thuốc bảo vệ tế bào
gan trước mổ, tuy nhiên trước mổ BN này không được kiểm tra lại men
gan. Chính BN này sau mổ có biểu hiện vàng da ứ mật. Trường hợp BN bị
dày dính màng phổi không có các rối loạn về hô hấp, tim mạch trong suốt
quá trình gây mê để mổ. Như ta đã biết, một trong các sự khác biệt giữa mổ
cắt túi mật nội soi so với mổ mở là ở mổ nội soi ta phải tiến hành gây mê
và mổ dưới bơm hơi khoang phúc mạc nên phải đối mặt với những biến
loạn về hô hấp và tuần hoàn (phụ thuộc rất lớn vào áp lực và thời gian bơm
hơi). Theo Nguyễn Thụ và Nguyễn Ngọc Anh: (1) tất cả các BN tim mạch
cần phải được đánh giá kỹ càng và phải tính đến những biến loạn về huyết
động mà bơm CO
2
vào ổ bụng đặt ra: với BN suy tim, ứ huyết còn bù phải
là chống chỉ định vì khi bơm hơi ổ bụng BN khó đáp ứng khi có thay đổi
về huyết động, với BN mạch vành nguy cơ cao hơn khi có tắc mạch do khí
và tăng sức cản của hệ thống mạch máu sẽ làm giảm sự cung cấp oxy cho
cơ tim, trong khi đó cơ tim phải đáp ứng làm việc nhiều hơn khi lưu lượng
tim bị giảm; (2) với những BN có những bệnh về đường hô hấp như: kén
khí phổi, loạn dưỡng nhu mô phổi, khí phế thũng là chống chỉ định vì trong
mổ nội soi bơm hơi vào ổ bụng có những thay đổi về cơ chế thông khí, khi
cần thiết phải tăng thông khí để điều chỉnh ưu thán thì BN không thể đáp
ứng được, nguy cơ vỡ kén khí, tràn khí màng phổi sẽ rất cao; (3) với những
BN có nguy cơ tăng áp lực nội sọ như u não, bệnh tăng nhãn áp cũng
không có chỉ định mổ nội soi [2].

- Bên cạnh việc xem xét các triệu chứng lâm sàng cũng như các dấu hiệu
toàn thân thì việc nghiên cứu kỹ lưỡng các kết quả cận lâm sàng, mà đặc
biệt là xét nghiệm máu thăm dò chức năng gan mật và siêu âm gan mật.
+ Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 6 BN xét nghiệm bạch cầu máu
tăng ≥ 10.000 tế bào/mm
3
, chiếm 7,50%. Tất cả các BN này đều được dùng
kháng sinh trước mổ. Chủ trương này là rất cần thiết, vì nó góp phần giảm
thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ vốn rất phức tạp, làm kéo dài thời gian
nằm viện và tăng chi phí điều trị.
+ Có 2 BN xét nghiệm bilirubin máu trước mổ tăng nhẹ (trong khoảng 50-
60 μmol/l), chiếm 2,50%. Cả 2 BN này đều không điều trị gì trước mổ và
diễn biến sau mổ cũng thuận lợi. Theo chúng tôi, có lẽ là do sự tăng
bilirubin ở mức độ nhẹ như thế chưa đủ ý nghĩa chỉ điểm cho một vàng da
tắc mật, nhất là tắc đường mật ngoài gan. Đáng tiếc là các trường hợp này
đều không làm xét nghiệm bilirubin trực tiếp trong máu.
24
+ Có 8 BN có men transaminase trong máu tăng (chiếm 10,00%). Điều đó
cho thấy ở các BN này gan đã bị tổn thương ở các mức độ khác nhau. Cá
biệt có BN men transaminase tăng trên 200 U/l. Các BN này đều được
dùng thuốc bảo vệ tế bào gan trước mổ và kiểm tra lại men gan; tuy nhiên
hầu hết các trường hợp này men gan không xuống được tới mức bình
thường, có lẽ bởi tình trạng viêm mạn tính. Tuy sự tăng men gan không
phản ánh có sự tắc nghẽn đường mật, nhưng nó chính là nguy cơ gây nên
bệnh viêm gan cơ hội sau mổ khiến ta có thể lầm với tình huống tổn thương
đường mật chính trong mổ.
+ Tất cả các BN đều được làm siêu âm gan mật và có hình ảnh sỏi trong
túi mật hoặc polype túi mật, không có hình ảnh dị vật trong đường mật,
không có biểu hiện giãn đường mật trong và ngoài gan. Tuy nhiên đối
chiếu với kết quả kiểm tra tình trạng túi mật trong và sau mổ thì có 1 BN bị

sỏi túi mật siêu âm chẩn đoán nhầm là polype túi mật; có 2 BN ống mật
chủ giãn hơn bình thường quan sát được trong lúc mổ qua màn hình
camera. Trong 2 BN này có 1 BN bị rò mật sau mổ. Như vậy là có sự sai
sót trong siêu âm. Vẫn biết siêu âm không phải là công cụ vạn năng, song
có thể giảm bớt sai sót nếu các trường hợp mổ cắt túi mật nội soi đều được
siêu âm ít nhất 2 lần trước mổ. Thế nhưng qua hồi cứu lại bệnh án cho thấy
vẫn còn có sự chủ quan, chưa thực hiện chặt chẽ khuyến cáo này. Chúng tôi
thống kê thấy có tới 36 BN chỉ siêu âm gan mật 1 lần trước mổ (chiếm
45,00%).
+ Ngoài ra, có 9 BN có rối loạn dẫn truyền mức độ nhẹ trên điện tim, 1 BN
cò hình ảnh dày dính màng phổi (đã nêu ở trên), 1 BN có creatinin máu
tăng tương ứng suy thận độ I (được điều trị nội khoa ổn định trước mổ).
Nhìn chung các rối loạn này còn ở mức cho phép để mổ nội soi.
Trong số 80 BN cắt túi mật nội soi, ta thấy có 21 BN túi mật có sỏi đơn
thuần (26,25%), 52 BN túi mật viêm mạn do sỏi chiếm 65,00% (trong đó
có 34 BN túi mật viêm dính vào tổ chức lân cận với các mức độ khác
nhau), 1 BN túi mật có polype, 1 BN túi mật có sỏi + polype. Đáng chú ý là
có 4 BN túi mật viêm cấp do sỏi (túi mật căng to, lòng chứa đầy dịch mủ,
thành viêm dày). Cả 4 BN này đều được “mổ nguội”, nghĩa là đã được điều
trị nội khoa vài ngày trước mổ. Về vấn đề chỉ định mổ cho các BN túi mật
viêm cấp tính còn nhiều quan điểm khác nhau. Peters. C (1996), Chris N
Daniak (2008) và một số tác giả khác cho rằng, đối với viêm túi mật cấp
nên mổ trong vòng 72 giờ đầu sẽ thuận lợi hơn, do khi viêm túi mật cấp
còn sớm, có dính quanh túi mật nhiều nhưng dễ gỡ vì dịch viêm quanh túi
mật chưa tổ chức hóa thành dải xơ dày. Ngược lại, Jarko GR và cộng sự
(1995) đề nghị điều trị viêm túi mật cấp ổn định, sau đó tiến hành cắt túi
mật nội soi khi hết các triệu chứng viêm cấp tính, những trường hợp viêm
túi mật cấp cần phải mổ cấp cứu do các biến chứng của nó thì nên chọn
phương pháp cắt túi mật mở [14]. Chúng tôi cũng đồng ý với quan điểm
của Jarko GR.

25