Đánh giá cảm giác giác mạc và tình trạng khô mắt sau phẫu thuật Laser Excimer điều trị cận thị và loạn thị

ĐÁNH GIÁ CẢM GIÁC GIÁC MẠC VÀ TÌNH TRẠNG KHÔ
MẮT SAU PHẪU THUẬT LASER EXCIMER ĐIỀU TRỊ CẬN
VÀ LOẠN CẬN

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá cảm giác giác mạc (CGGM) và tình trạng khô mắt sau
phẫu thuật (PT) Laser Excimer điều trị cận và loạn cận.
Phương pháp: Tiến cứu, loạt ca, 82 bệnh nhân (BN) với 164 mắt, PT tại BV
Mắt TP.HCM từ 6/2007 đến 6/2008. Mỗi BN được PT LASIK trên một mắt và
Epi-LASIK trên mắt kia. Dữ liệu thu thập trước mổ, 1 tuần, 1, 3, và 6 tháng: thị
lực không kính (TLKK), TL tối đa có kính (TLTĐCK), khúc xạ chủ quan và
khách quan, CGGM, test Schirmer 1, thời gian vỡ màng phim nước mắt.
Kết quả: Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình của mọi
thông số trước PT giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK. Sau mổ 6 tháng, 100%
TLTĐCK ≥10/10, 92,1% TLKK ≥10/10. CGGM giảm rõ rệt ngay sau mổ, tăng
dần theo thời gian nhưng chưa đạt ngưỡng ban đầu sau 6 tháng. CGGM của
nhóm Epi-LASIK giảm ít hơn và hồi phục nhanh hơn có ý nghĩa thống kê so
với LASIK. Không thấy liên quan giữa giảm CGGM và độ dày nhu mô bị bào.
Thể tích nước mắt bài tiết giảm rõ rệt sau mổ, chưa hồi phục cho đến 6 tháng.
Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả test Schirmer và BUT giữa 2
nhóm LASIK và Epi-LASIK sau mổ.
Kết luận: PT Laser Excimer, đặc biệt LASIK làm giảm CGGM và là yếu tố
nguy cơ của tình trạng rối loạn phim nước mắt sau PT.
ABSTRACT
CORNEAL SENSITIVITY AND DRY EYE CONDITION AFTER LASER
EXCIMER FOR TREATMENT OF MYOPIA AND ASTIGMATISM
Tran Hai Yen, Dinh Huu Van Quynh*, Dinh Trung Nghia, Le Minh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 22 - 29
Purpose: To assess corneal sensitivity and dry eye condition after Laser
Excimer for treatment of myopia and astigmatism.
Methods: Prospective study. Eighty two patients (one hundred and sixty four

eyes) with myopia and myopic astigmatism received LASIK in one eye and
epi-LASIK in the other, at Eye hospital of HCM City from June 2007 to June
2008. Pre-operative, 1 week, 1, 3 and 6 month post-operative date was
collected, including uncorrected (UCVA), best spectacle-corrected (BSCVA)
visual acuity, manifest and cycloplegic refraction, corneal sensation, Schirmer
test I and tear break-up time (BUT).
Results: There is no significant difference between LASIK and Epi-LASIK in
any pre-op data. Six month after surgery, all patients had BCVA ≥10/10, from
that 92.1% of patients had UCVA ≥10/10. The mean corneal sensitivity of
whole study group significantly decreased immediately after surgery, gradually
recovered but had not returned to pre-op level after 6 months. Corneal
sensitivity of Epi-LASIK group decreased lesser and recovered earlier than
LASIK. The direct correlation between corneal sensitivity and ablation depth
was not found. Volume of tear secretion decreased significantly after surgery,
and has not recovered until 6 month. Schirmer I and BUT value of both groups
LASIK and Epi-LASIK were not statistically different (P> 0.05).
Conclusions: Laser Excimer operation, especially LASIK, has reduced corneal
sensitivity and given risk of dysfunction of tear film after surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật Laser Excimer đã chứng minh được tính hiệu quả và an toàn cao
trong điều trị tật khúc xạ. Tuy nhiên, phẫu thuật này –đặc biệt LASIK có ảnh
hưởng đến thần kinh – dinh dưỡng trên giác mạc (GM) và cảm giác giác mạc
(CGGM), và vấn đề khô mắt luôn được quan tâm ở bệnh nhân sau mổ
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Biểu mô GM là biểu mô bề mặt có mật độ phân bố thần kinh dày đặc nhất cơ
thể, khoảng 2.500 đầu thần kinh/mm
2
(gấp 300 - 600 lần so với da). Trên

khoảng 138 mm
2
diện tích bề mặt GM người trưởng thành, có khoảng 315.000
đến 630.000 đầu thần kinh. Phần lớn các sợi thần kinh ở GM là thần kinh cảm
giác và xuất phát từ nhánh mắt của thần kinh mặt (TK sinh ba, V1), phân phối
cho mắt chủ yếu qua hai thần kinh mi dài, chui vào GM từ rìa và hướng ra
trước theo kiểu nan hoa về trung tâm, tạo thành một lưới thần kinh gọi là đám
rối dưới màng đáy. Sự phân bố thần kinh phải nguyên vẹn mới đảm bảo được
chức năng GM bình thường và nuôi dưỡng biểu mô GM. Bề mặt nhãn cầu,
tuyến lệ và các thần kinh nối liền tạo thành một thể thống nhất điều hòa chức
năng tiết nước mắt. Tổn thương một trong những thành phần trên của cung
phản xạ có thể gây bệnh lý bề mặt nhãn cầu. Rối loạn phân bố thần kinh GM
gây tình trạng thoái hóa biểu mô GM gọi là bệnh viêm GM do thần kinh. Trong
phẫu thuật Laser Excimer, thần kinh bề mặt nhu mô bị cắt ngang tại mặt phân
cách (LASIK) và thần kinh trong giường nhu mô bị laser bào dày mỏng khác
nhau tùy theo độ khúc xạ cần chỉnh (LASIK và Laser bề mặt). Cả hai yếu tố
này đều làm tổn thương phân bố thần kinh. Các tài liệu cho thấy phẫu thuật
LASIK gây các triệu chứng khô mắt sau mổ, thường xuyên hơn, trầm trọng
hơn và kéo dài hơn so với PRK
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
.
Hiện tại, ở Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu về thay đổi CGGM sau mổ
laser excimer điều trị tật khúc xạ nên mục đích của nghiên cứu là khảo sát sự
nhạy cảm GM và các dấu hiệu khách quan của khô mắt sau phẫu thuật này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tại khoa Khúc xạ BV Mắt TP Hồ Chí Minh, từ tháng 6/2007 đến 6/2008, 82
bệnh nhân (164 mắt) được chọn phẫu thuật liên tiếp. Bệnh nhân được phẫu
thuật LASIK trên một mắt và Epi-LASIK trên mắt còn lại.

Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tuổi ≥ 18, khúc xạ ổn định từ 6 tháng trở lên, không có tiền sử bệnh lý cấp tính
và mạn tính tại mắt, chưa từng bị phẫu thuật nhãn cầu, độ cầu tương đương
(ĐCTĐ)  -10,00 D; 2 mắt lệch nhau  1,00 D, bệnh nhân đồng ý tham gia
nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
TLTĐCK <10/10, chiều dày GM đo bằng siêu âm < 500 µm, bệnh GM chóp,
có bệnh lý toàn thân, đang mang thai hay cho con bú, không đồng ý phẫu thuật
2 mắt cùng lúc.
Tiến hành nghiên cứu
- Khám tiền phẫu khúc xạ thường quy: TLKK, TLTĐCK, KXXQ, KXKQ,
chụp bản đồ giác mạc, đo chiều dày GM, khám đèn khe, phần trước và sau
nhãn cầu,... TL được chuyển qua trị số logMAR để phân tích, sau đó được
chuyển ngược lại TL thập phân để thể hiện.
- CGGM trung tâm được đo bằng cảm giác kế Cochet - Bonnet (CBA, Luneau,
Paris, France). Đường kính của sợi chỉ nylon là 0,12mm. Dùng chiều dài tối đa
60 mm khi khởi đầu đo, tương ứng với áp lực kích thích nhỏ nhất, giảm 5 mm
mỗi lần thử lại. Luôn để sợi chỉ vuông góc GM trung tâm khi thử. Khi sợi chỉ
bị uốn cong là đã đủ gây kích thích. Thử 3 lần với cùng độ dài, nếu bệnh nhân
cảm nhận được hai lần, sẽ được tính là chỉ số ngưỡng CGGM.

Hình 1. Cảm giác kế Cochet - Bonnet.
- Thời gian vỡ phim nước mắt (BUT):
Một dải giấy nhuộm fluorescein (Fluorets-Chauvin) áp vào cùng đồ dưới và lấy
ra. Bệnh nhân được yêu cầu nháy mắt ba lần, sau đó nhìn thẳng và không chớp.
Trên đèn khe, nhìn lớp phim nước mắt bằng ánh sáng lọc cobalt-blue. Kết quả:
tính thời gian từ lần nháy cuối cùng và nốt vỡ đầu tiên của phim nước mắt (một
điểm đen trên nền nước xanh dương). BUT dưới 10 giây được xem là khô
mắt
(Error! Reference source not found.)

.
- Schirmer test I: Dùng giấy Schirmer test. Đặt dải giấy ở vị trí 1/3 ngoài của
cùng đồ dưới. Cho bệnh nhân nhắm mắt, thời gian theo dõi là 5 phút. Đo độ dài
của phần giấy bị ướt (mm). Chiều dài phần giấy ướt ≤ 5 mm được cho là khô
mắt, từ trên 5 đến 10 mm - nghi ngờ khô mắt
(11)
.
- Bằng cách chọn ngẫu nhiên, bệnh nhân được phẫu thuật LASIK trên một mắt
và Epi-LASIK trên mắt còn lại bằng microkeratome hoặc epi-keratome của
Moria và máy laser excimer Technolas 217Z 100 (Bausch & Lomb) với bản lề
vạt phía 12 giờ. Phẫu thuật thực hiện trên máy với vùng quang học 6,5mm. Tái
khám sau mổ 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, 1, 3 và 6 tháng sau mổ. Bệnh nhân được
dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh 1 tuần, kháng viêm corticoid 1 tháng, nước mắt
nhân tạo không chứa chất bảo quản từ 3 tháng trở lên. Tất cả phẫu thuật đều do
một phẫu thuật viên thực hiện.
Các số liệu thu thập được phân tích thống kê và so sánh bằng SPSS 11.5. Trị số
p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Từ tháng 6/2007 đến 6/2008 có 164 mắt của 82 bệnh nhân được phẫu thuật,
trong đó có 63 nữ (76,8%) và 19 nam (23,2%). Tuổi trung bình là 22,56  4,54
(từ 18 đến 40). 0 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả
các thông số thu thập giữa hai nhóm LASIK và Epi-LASIK trước phẫu thuật.
Bảng 1. Các thông số trước phẫu thuật
Nhóm NC N Trung bìnhĐộ lệch chuẩn Trị số p
Chung 164 1,01 0,04
Epi-LASIK 82 1,01 0,04
TLTĐCK
LASIK 82 1,01 0,04
1,000
Chung 164 -4,04 1,61

Epi-LASIK 82 -4,03 1,61
Độ cầu (diop)
LASIK 82 -4.05 1,61
0,946
Độ trụ (diop) Chung 164 -0,61 0,70