Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh HPQ ở người cao tuổi điều trị tại Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 122011 –72012

1
ĐẶẤN ĐỀ
Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp có sự tham gia của các
tế bào viêm, các chất trung gian hoá học và các cytokine dẫn đến tình trạng
tăng tính phản ứng phế quản và tắc nghẽn đường dẫn khí. Theo GINA 2009,
trên Thế giới hiện có khoảng 300 triệu người thuộc mọi lứa tuổi và mọi dân
tộc mắc hen phế quản (5% - 6%) dân số Thế giới [25]. Dự kiến đến năm
2025 số người bị HPQ có thể lên đến 400 triệu người, trong đó 6%-8% người
lớn, 10% -12% trẻ em < 15 tuổi [1], [2], 16% - 18% ở ngưòi cao tuổi [20].
Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Tuyết Lan thì tỉ lệ
bệnh nhân hen > 60 tuổi chiếm tỉ lệ 17,6% [4]. Như vậy, HPQ có thể gặp ở
mọi lứa tuổi. Bệnh hen diễn biến phức tạp ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ và có
thể dẫn tới tử vong. Tỉ lệ tử vong do HPQ ngày một tăng gây tổn thất lớn về
kinh tế và xã hội, chỉ đứng sau tử vong do ung thư, vượt lên trên tử vong do
các bệnh tim mạch, trung bình 40 – 60 người/1triệu dân [1], [4]. Ở Việt Nam,
theo nghiên cứu của các tác giả Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn tình
hình tử vong trung bình 3000 trường hợp mỗi năm.
Mặc dù việc chẩn đoán và điều trị HPQ thường gặp ở nhóm người trẻ tuổi
song ước tính ở Mỹ có hơn 1 triệu người trên 65 tuổi được chẩn đoán HPQ.
Trong một nghiên cứu về người cao tuổi ở 4 bang của Mỹ có 4% được chẩn
đoán là HPQ, 4% có vấn đề về hen (triệu chứng HPQ mà không được chẩn
đoán) [3]. Các ước tính khác cho thấy tỉ lệ bị bệnh HPQ ở người già từ 4%
đến 9% [3-5].
Hen phế quản ở người cao tuổi có liên quan tới một số lượng đáng kể phải
nhập viện và cấp cứu dẫn đến một lượng đáng kể các chi phí chăm sóc sức
khỏe. Tỷ lệ tử vong do bệnh HPQ ở người cao tuổi cao hơn nhóm người trẻ
tuổi (ở nhóm người trẻ tuổi tỷ lệ này đã giảm) [6]. Theo Trung tâm phòng
.
2
chống và kiểm soát dịch bệnh của Hoa Kỳ (CDC), tỷ lệ tử vong do HPQ ở
người cao tuổi chiếm hơn 50% tử vong do HPQ mỗi năm. Như các bệnh mãn

tính khác trong nhóm tuổi này, bệnh HPQ có ảnh hưởng lớn đến ngưòi cao
tuổi và là nguyên nhân quan trọng làm suy giảm tình trạng sức khoẻ và hạn
chế khả năng hoạt động trong ngày [3,8-10].
Mặc dù hầu hết người cao tuổi bị HPQ đã bị bệnh từ lâu, tức là có thể
khởi phát sớm trong cuộc đời. Song một số phát triển bệnh HPQ ở giai đoạn
muộn ( khởi phát bệnh muộn) và có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào, thậm trí
khi đã 80-90 tuổi. Khi điều đó xảy ra, triệu chứng xuất hiện từ trung bình đến
nặng [11]. HPQ là một trong số bệnh hay gặp ở người cao tuổi, tuy nhiên
thường bị bỏ qua chẩn đoán. Thậm trí khi đã được phát hiện, nó thường
không được điều trị [3,12-16] Việc chẩn đoán nhầm HPQ với các bệnh phổi
mạn tính ở người già là khá phổ biến.
Để hiểu rõ hơn về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh HPQ ở
người cao tuổi ( > 60 tuổi) thông qua việc so sánh nhóm bệnh nhân HPQ <
60 tuổi để đưa ra các khuyến cáo ban đầu cho các bác sỹ lâm sàng đứng trước
những trường hợp có các biểu hiện lâm sàng nghi ngờ HPQ ở người già khi
vào cấp cứu hay tại các phòng khám đa khoa. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh HPQ ở
người cao tuổi điều trị tại Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh
viện Bạch Mai từ tháng 12/2011 –7/2012 nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh HPQ ở người cao tuổi.
2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng bệnh HPQ ở người cao tuổi.
.
3
CHƯƠNG 1
Ổ
ệếả
1.1.1. Định nghĩa hen phế quản:( GINA 2009) [25].
HPQ là một bệnh lí viêm mạn tính đường hô hấp trong đó có nhiều loại tế
bào và thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn tính đường thở kết hợp với
tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện khò khè, khó thở, nặng ngực,

và ho đặc biệt về ban đêm và sáng sớm tái đi tái lại. Các giai đoạn này
thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan toả, nhưng hay thay đổi theo thời
gian, và có khả năng phục hồi tự nhiên hay sau điều trị.
1.1.2.Chẩn đoán HPQ:
1.1.2.1. Chẩn đoán xác định:
Theo hướng dẫn của GINA 2009 có thể nghĩ đến hen khi có một trong
những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây [7]:
- Tiếng thở khò khè, nghe phổi có ran rít khi thở ra.
- Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:
 Ho thường tăng về đêm
 Khò khè tái phát
 Nặng ngực
- Các triệu chứng nặng lên về đêm làm người bệnh thức giấc.
- Các triệu chứng thường nặng lên theo mùa.
- Trong tiền sử có mắc các bệnh chàm, sốt mùa, hoặc trong gia đình có
người bị hen và các bệnh dị ứng khác.
- Các triệu chứng xuất hiện nặng lên khi có các yếu tố sau phối hợp.
 Tiếp xúc với lông vũ.
 Các hoá chất bay hơi.
.
4
 Thay đổi nhiệt độ.
 Mạt bụi nhà.
 Thuốc (aspirin và các thuốc chống viêm non-steroid, thuốc chẹn β).
 Gắng sức.
 Phấn hoa.
 Nhiễm khuẩn, nhiễm virus đường hô hấp.
 Khói thuốc lá, khói than, mùi bếp dầu, bếp gas.
 Cảm xúc mạnh.
- Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản.

- Test da với dị nguyên dương tính hoặc định lượng kháng thể IgE đặc hiệu
tăng.
- Test kích thích methachollin (+).
1.1.2.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản.
- Bất thường hoặc tắc nghẽn đường hô hấp: nhũn sụn thanh âm, khí phế
quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ, ung thư, dị dạng quai động mạch
chủ, dị vật, dò thực quản, khí quản.
- Thoái hoá nhầy nhớt.
- Hen tim: suy tim trái do tăng huyết áp, hẹp hai lá.
- Viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, rối loạn
tắc nghẽn cố định.
- Hội chứng tăng thông khí: chóng mặt, miệng khô, thở dài, histeria…
- Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
1.2. Đặc điểm cơ thểệọở ngườổ
1.2.1. Người cao tuổi trên thế giới và ở Việt Nam
Theo quy ước chung của Liên hợp quốc, người cao tuổi là người tử 60
tuổi trở lên [13].
.
5
- Trên thế giới: Theo thông báo của WHO, năm 1950 trên toàn thế giới số
người cao tuổi mới chỉ là 214 triệu, đến năm 1975 đã là 346 triệu, vào
năm 2000 có 590 triệu, dự tính tới năm 2025 là 1tỷ121 triệu. Như vậy,
trong 50 năm (1950 – 2000) tỉ lệ người cao tuổi đã tăng 223%, một hiện
tượng chưa từng có trong lịch sử loài người [13].
Tỉ lệ người cao tuổi tăng nhanh này xuất hiện cả ở nước phát triển và
nước đang phát triển. Đặc biệt tăng nhanh ở nước đang phát triển. Tỷ lệ
người cao tuổi so với toàn bộ dân số từ 8,5% năm 1950 sẽ tăng lên 13,7%
vào năm 2025, đến khi đó cứ 7 người dân có một người cao tuổi. Tốc độ
tăng này không đồng đều giữa các nước, các khu vực (thành thị tăng nhiều

hơn ở nông thôn), các nhóm tuổi cao (nhóm rất già tăng nhiều hơn cả)
[28]. Mười nước đứng đầu về tăng trưởng số người cao tuổi là các nước
đang phát triển trong đó có một số nước chưa có chuyên khoa y học về lão
khoa: Goatêmala có tỷ lệ tăng trưởng là (357%), Singapo (348%), Mexicô
(324%), Philipin (310%), Brazin (292%), Ấn độ (264%), Trung Quốc
(263%), Băngladet (210%).
- Trong nước: Tuổi thọ trung bình đã tăng nhiều trong năm qua. Ở miền
Bắc Việt Nam tuổi thọ trung bình năm 1939 là 18,6 tuổi, đã tăng lên 34
tuổi năm 1960, 49 tuổi năm 1969, tăng lên 57 tuổi ở nam và 59 tuổi ở nữ
những năm 70-75; 62 tuổi ở nam và 65 tuổi ở nữ năm 1991 [17]. Hiện
nay, tuổi thọ trung bình là 71,3 tuổi. Tuổi thọ trung bình tăng làm cho số
lượng người già tăng nhanh trong những năm qua, trong đó nữ tăng nhiều
hơn nam. Nếu tính những người > 60 tuổi thì năm 1960 ở miền Bắc có
814.591 người (chiếm 5% so với dân số) và năm 1974 có 1.645.659 người
(chiếm 6,9%). Hiện nay, theo ước tính số người cao tuổi trên cả nước là 8-
9% dân số [13].
.
6
Trước sự tăng nhanh số lượng người cao tuổi như vậy việc cần quan tâm
chăn sóc đến người già nhiều hơn là đòi hỏi bức thiết.
1.2.2. Sinh lý học tuổi già:
Cho đến nay Thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về sinh học tuổi
già, chủ yếu để giải thích hiện tượng già là gì?
Già là một hiện tượng sinh lý, trong đó có quá trình biến hoá, trưởng
thành và thoái hoá của tế bào, là hiện tượng không thể tránh khỏi được với
con người. Nhưng cũng rất khác nhau giữa người này và người kia về thời
gian cũng như biểu hiện [18].
Tuỳ từng môi trường sống, tuổi già có thể đến sớm hay đến muộn, không
nhất thiết lúc nào cũng phụ thuộc vào tuổi, có người tuy cao tuổi nhưng vẫn
còn khoẻ. Nói chung từ tuổi 60 trở lên quá trình lão hoá khá rõ ràng. Qua

nghiên cứu tuổi già có một số thay đổi khá rõ rệt trong cơ thể như sau:
- Giảm sút trọng lượng của các cơ quan như: cơ, xương, gan, thận…
- Giảm chuyển hoá cơ bản, nếu ăn nhiều chất mỡ sẽ gây béo phì.
- Thoái triển chức năng các bộ phận cùng với các hiện tượng thoái hoá về
thể chất.
- Thể tích xương giảm đi rõ rệt vận động kém.
- Các chỉ số về thông khí hô hấp giảm làm cơ thể thiếu oxy, nhất là khi phải
gắng sức.
- Huyết áp động mạch tăng dần theo tuổi, lưu lượng tim giảm. Có nhiều rối
loạn huyết động do sức cản ngoại biên các mạch máu tăng, tính đàn hồi
các mạch máu giảm, dễ dẫn đến các bệnh về tim.
- Hệ tiết niệu cũng có nhiều thay đổi, khả năng lọc của thận kém, khả
năng bài tiết, khả năng hấp thu của ống thận giảm, gây nhiều rối loạn về
chuyển hoá.
.
7
- Dịch vị trong hệ tiêu hoá giảm, độ toan giảm, gây cản trở cho việc hấp thụ
thức ăn.
- Hệ thần kinh già sớm, một số các nơron ở vỏ não giảm nhanh, chất lượng
và cấu trúc tế bào cũng giảm.
- Số lượng nước trong cơ thể giảm nhanh, đến 70 tuổi số lượng nước trong
cơ thể có thể giảm 30% so với người trẻ.
- Như vậy, với các thay đổi như trên, cơ thể già có đặc điểm cơ bản là:
 Trong quá trình hoá già, khả năng thích nghi với mọi biến đổi của môi
trường xung quanh ngày càng bị rối loạn, không phù hợp và không kịp
thời.
 Sự già hoá ở các tế bào, các mô diễn ra không đồng thời, không đồng
tốc.
 Một số mô không già hoá hoặc già rất ít, do luôn được đổi mới như các
tế bào biểu mô. Bên cạnh đó có những tế bào không bao giờ đổi mới,

một khi đã sinh ra như tế bào của hệ thần kinh trung ương [17], [18].
1.2.3. Bệnh học tuổi già:
Người già cũng mắc các bệnh như lứa tuổi khác nhưng do biến đổi của cơ
thể đã già, các bệnh cũng có những đặc điểm riêng. Hơn nữa, có một số bệnh
lại gặp chủ yếu ở người già, các lứa tuổi khác ít gặp hoặc không gặp.
Qua điều tra trên 13.392 cụ già từ 60 tuổi trở lên trong đó có 43,09% là
nam và 56,91% là nữ, thấy các bệnh thuộc hệ hô hấp chiếm 19,63%, hệ tiêu
hoá chiếm 18,25%, hệ tim mạch chiếm 13,25%, hệ thận - tiết niệu chiếm
1,64%, hệ máu và cơ quan tạo máu chiếm 2,29%, hệ cơ- xương- khớp chiếm
40,79%, bướu giáp địa phương chiếm 4,15% [17].
Nhận xét chung là ở ngưòi già hay mắc đồng thời nhiều bệnh. Không kể
các bệnh của chuyên khoa khác rất nhiều, chỉ tính riêng các bệnh nội khoa thì
.
8
13.392 cụ già từ 60 tuổi trở lên đã mắc 15.170 bệnh (113,27%), nghĩa là
trung bình một cụ già mắc hơn một bệnh nội khoa quan trọng [17].
Xem xét tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi thấy nhiều bệnh tăng tỷ lệ thuận theo
lứa tuổi như bệnh hô hấp nói chung, bệnh viêm phế quản mạn, chứng táo
bón, tâm phế mạn, cao huyết áp, chứng đau khớp, nhức xương, đau lưng,
giảm thị lực, thiên đầu thống, đục thuỷ tinh thể, rối loạn thần kinh tuổi già,
lao phổi…
Do đặc điểm của cơ thể già là chức năng các cơ quan đã suy yếu, lại hay
mắc cùng một lúc nhiều thứ bệnh nên các triệu chứng của bệnh ở người cao
tuổi nhiều khi không rõ ràng, không điển hình gây khó khăn cho chẩn đoán.
1.3. Đặc điểệếảở ngườổ
1.3.1. Khái niệm HPQ ở người cao tuổi
Chưa có một định nghĩa đồng thuận bệnh HPQ ở người cao tuổi. Có ý
kiến cho rằng bệnh hen ở người cao tuổi đại diện cho một kiểu hình khác
biệt, các phân nhóm tồn tại. Những phân nhóm này bao gồm: bệnh hen tồn
tại dai dẳng từ thời thơ ấu, có tiền sử hen ở trẻ nhưng triệu chứng yên lặng

trong suốt tuổi trưởng thành và bệnh hen khởi phát muộn. Hơn nữa, không có
định nghĩa chặt chẽ đối với bệnh hen khởi phát muộn, với một số định nghĩa
nó là sự khởi phát sau tuổi 30 và những người khác là sự khởi phát sau tuổi
65 [551].
Một vấn đề thường xuyên trong đánh giá tắc nghẽn đường thở ở người
cao tuổi là sự khác biệt giữa bệnh hen và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
(COPD). Có hướng dẫn để nhận diện các tính năng phân biệt của bệnh hen
trong đó bao gồm sự hiện diện của các triệu chứng dị ứng khác, test phục hồi
phế quản và sự hiện diện của tăng bạch cầu ái toan. Ngược lại, COPD thường
kết hợp với tiền sử hút thuốc lá. Tuy nhiên, cũng có khả năng một hội chứng
.
9
chồng chéo lên nhau tồn tại trong các tính năng của bệnh hen và COPD và
thường được loại trừ từ các nghiên cứu điều tra [551].
1.3.2. Sinh lý bệnh HPQ ỏ người cao tuổi
1.3.2.1.Mô bệnh học trong HPQ ở người cao tuổi.
Đờm, dịch rửa phế quản và mẫu sinh thiết niêm mạc phế quản ở bệnh
nhân cao tuổi có bệnh hen ổn định đã xác nhận sự hiện diện nổi bật của tăng
bạch cầu ái toan và lympho T- CD
4
, như đã thấy ở bệnh nhân hen trẻ tuổi. Sự
dày lên một cách phức tạp của màng nhầy và gián đoạn của lớp niêm mạc
biểu mô cũng đã được mô tả. Phát hiện bệnh lý đã được so sánh với đối
tượng trẻ tuổi hơn, những người đã tử vong do cơn hen ác tính. Bệnh nhân
cao tuổi với thời gian bị hen kéo dài thể hiện tăng độ dày của đường dẫn khí.
Điều này hỗ trợ cho cơ sở rằng việc lão hoá và thời gian bị bệnh hen, hậu quả
trong việc tu sửa đường hô hấp gây ra sự tắc nghẽn cố định hoặc không hồi
phục trong nhóm tuổi này.
1.3.2.2. Ảnh hưởng của thần kinh:
Ngoài những thay đổi cấu trúc xảy ra trong lớp niêm mạc và thành của

đường dẫn khí ở những bệnh nhân bị HPQ, có bằng chứng cho thấy sự kiểm
soát thần kinh của đường dẫn khí là bất thường. Cơ chế thần kinh có thể làm
tăng hoặc điều chỉnh các phản ứng viêm ở những bệnh nhân này [1]. Hệ
thống thần kinh tự động điều hoà nhiều khía cạnh của chức năng đường dẫn
khí chẳng hạn như: đặc điểm chung của đường hô hấp, sự bài tiết của đường
hô hấp, lưu lượng máu, tính thấm của các mao mạch và sự phóng thích của
các tế bào viêm. Có sự hoạt động bất thường của một cơ quan trong cơ thể
gây ra bởi viêm là do các chất trung gian gây viêm có thể điều chỉnh sự
phóng thích của các chất dẫn truyền thần kinh từ các dây thần kinh của
đường dẫn khí.
1.3.2.3.Tăng phản ứng phế quản.
.
10
Viêm đường hô hấp được cho là yếu tố quan trọng trong việc gia tăng tính
phản ứng phế quản; một đặc trưng chủ yếu của HPQ [1], nó được mô tả như
là sự đáp ứng quá mức của phế quản với các kích thích như là dị nguyên,
histamine, methacholine, khí lạnh, và chất kích thích môi trường. Không rõ
ràng liệu tính tăng phản ứng phế quản có bị ảnh hưởng hoặc quyết định bởi di
truyền học cùng với sự xuất hiện các tác nhân kích thích thích hợp. Nhìn
chung người ta cho rằng viêm đường hô hấp là do một số yếu tố kích thích
bao gồm; nhiễm virus đường hô hấp, phản ứng dị ứng, tiếp xúc với các tác
nhân độc hại (hoá học) như ozone và sulfur dioxide. Mức độ tăng phản ứng
phế quản có thể được xác định trong phòng đo chức năng thông khí phổi
bởi test kích thích phế quản. Test kích thích bằng methacholin thường
được sử dụng nhất trên lâm sàng để quyết định sự có và mức độ tăng phản
ứng phế quản.
Test kích thích phế quản là an toàn và là phương pháp hữu hiệu để chẩn
đoán HPQ ở người cao tuổi [24,25].
Một số chức năng của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm đã giảm đi
cùng với tuổi [26,27]. Việc giảm chức năng thần kinh tự động phù hợp với

tiến trình lão hoá chung của chức năng thần kinh ngoại biên. Mặc dù phản xạ
nghẹn thanh quản dường như bị giảm đi trong nhóm người cao tuổi không bị
bệnh, tuy nhiên [28] có bằng chứng cho rằng chất trung gian cholinnergic gây
phản xạ ho có thể không bị ảnh hưởng tương tự [29]. Rất nhiều các nghiên
cứu đã cho thấy mối liên quan tích cực giữa quá trình lão hoá và tăng phản
ứng phế quản [30]. Có một mối liên hệ giữa mức độ tăng phản ứng phế quản
và thay đổi chức năng hô hấp; khi FEV
1
thấp thì dự báo cao là có tăng đáp
ứng [31]. Mặc dù mối liên quan này có thể giải thích tại sao trong một vài
nghiên cứu chỉ ra rằng tăng phản ứng phế quản lại cao ở người cao tuổi, song
sự lão hoá có thể là một tác nhân độc lập ảnh hưởng tới sự tăng phản ứng phế
.
11
quản [32]. Những tác nhân khác có thể góp phần làm tăng phản ứng phế quản
ở người cao tuổi là cơ địa dị ứng, đang hoặc có tiền sử hút thuốc.
1.3.2.4. Tắc nghẽn đường dẫn khí.
Có những bằng chứng cho rằng chức năng đường dẫn khí ở người trẻ tuổi
và trung tuổi bị HPQ giảm hơn so với nhóm người không bị bệnh [33-35]. Tỷ
lệ giảm có sự tăng theo tuổi và ở những người có hút thuốc lá [34,36]. Trong
trường hợp hen khởi phát muộn, có bằng chứng cho rằng chức năng phổi đã
giảm thậm trí trước khi được chẩn đoán và giảm chậm sau khi được chẩn
đoán [37,38]. Tăng phản ứng phế quản rõ rệt và dị ứng được cho là hai tác
nhân nguy cơ quan trọng cho sự tắc nghẽn đường dẫn khí. Thời gian và mức
độ nghiêm trọng của bệnh trước đó cũng là tác nhân quan trọng [40,41] mặc
dù nhiều bệnh nhân HPQ lớn tuổi có tắc nghẽn phế quản nặng có tiền sử các
triệu chứng trong một thời gian ngắn từ vài tháng đến vài năm. Trong một
nghiên cứu ngẫu nhiên từ Mayo Clinic với 1200 bệnh nhân trên 60 tuổi bị
HPQ, chỉ 1 trong 5 bệnh nhân có chức năng phổi bình thường (FEV
1

> 80%
dự báo) trong khi một số lượng tương tự cho thấy có sự tắc nghẽn phế quản
từ trung bình cho đến nghiêm trọng ( FEV
1
<50% dự báo) thậm trí sau khi đã
hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn [42]. Nguyên nhân gây ra tắc nghẽn
mạn tính dai dẳng đường dẫn khí trong bệnh HPQ là sự thay đổi cấu trúc của
giãn phế nang là tối thiểu và sự tu sửa đường dẫn khí được cho là nguyên
nhân chính.
Sự hiện diện của tắc nghẽn đường dẫn khí thường được xác nhận bởi sự
chứng minh có giảm FEV
1
và tỷ lệ FEV
1
/FVC. Thông thường, tỷ lệ Geansler
giảm < 70% là tăng khả năng bị HPQ ở người cao tuổi với các triệu chứng
của bệnh hen mặc dù việc sử dụng các giới hạn thấp hơn thống kê bắt nguồn
từ giá trị bình thường có thể xác định chính xác hơn tắc nghẽn ở người cao
tuổi [43]. Một phản ứng nhanh với SABA có thể chứng minh đặc trưng thứ
.
12
hai của HPQ: Tắc nghẽn có hồi phục. Khi tắc nghẽn phế quản được phát hiện
ở bệnh nhân cao tuổi, cố gắng chứng minh sự hồi phục sau khi hít thuốc giãn
phế quản tác dụng nhanh như albuterol. Tuổi không phải là một yếu tố dự
báo quan trọng của tăng phản ứng phế quản trong HPQ. Mặc dù phản ứng với
thuốc hít giãn phế quản nhìn chung gặp nhiều hơn trong bệnh HPQ, bệnh
nhân COPD có thể không đáp ứng với thuốc giãn phế quản, tuy nhiên hơn
50% bệnh nhân thay đổi tình trạng đáp ứng giữa các lần thăm khám làm
cho các lần kiểm tra ít đáng tin cậy để khẳng định HPQ đặc biệt là ở người
cao tuổi.

Nói chung, khi tắc nghẽn luồng khí phục hồi hoàn toàn thì COPD một
bệnh tắc nghẽn phế quản cố định đã được loại trừ. Mặt khác, một phản ứng
âm tính với thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh không loại trừ chẩn đoán
HPQ và hơn 30% bệnh nhân có tắc nghẽn luồng khí cố định có tiền sử bị
HPQ.
1.3.3. Dịch tễ học HPQ ở người cao tuổi
Khó khăn để xác định con số chính xác tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh
hen trong dân số chung bởi vì các nghiên cứu không phân biệt rõ ràng bệnh
hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong số dân này. Những người đàn ông
và phụ nữ phát triển bệnh hen điển hình sau 40 tuổi thường có triệu chứng ho
và khạc đờm trước đó và thường có chức năng phổi không bình thường trước
khi được chẩn đoán là hen [7,18]. Nhiều bệnh nhân cao tuổi đã không thể
phân biệt HPQ từ VPQMT, đặc biệt là ở những người có hút thuốc lá hiện tại
hay trước đây. Trong các cuộc điều tra dân số tìm hiểu về bệnh HPQ và bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), báo cáo chỉ ra rằng người cao tuổi thường
có hơn một bệnh. Ví dụ trong nghiên cứu NHANES III 25% người cao tuổi
bị viêm phế quản có kèm theo HPQ, 34% có HPQ kèm theo COPD, 19,4%
có giãn phế nang kèm theo HPQ [7].
.
13
Trong những cuộc điều tra cộng đồng, tỷ lệ mắc bệnh hen trong nghiên
cứu đại diện cho những trường hợp mới (không bao gồm những người đã
thuyên giảm), đạt đỉnh điểm vào thời thơ ấu khoảng 8% - 10% dân số, giảm
xuống xấp xỉ 5,5% trong suốt thời kỳ trưởng thành và lại tăng xấp xỉ khoảng
7%- 9% trong giai đoạn tuổi già ( > 70 tuổi). Năm 1987, từ Trung tâm quốc
gia về thống kê sức khoẻ của Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng trong nhóm tuổi 65 – 74
tuổi, tỷ lệ hen tiến triển hoặc khò khè là 10,4% so với 5,7% ở nhóm trẻ thanh
thiếu niên, 6,9% ở nhóm từ 18- 44 tuổi, và 9,6% ở nhóm từ 45- 64 tuổi [19].
Những nghiên cứu gần đây đang quan tâm tới tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong trong bệnh nhân cao tuổi. Năm 1985, 71% phụ nữ và 58% đàn ông đã

chết do hen ở xứ Wales là những ngưòi trên 70 tuổi. Trong một nghiên cứu
của Mỹ về tỷ lệ tử vong do hen xảy ra tại bệnh viện và nhà dưỡng lão cho
thấy 80% bệnh nhân chết ở độ tuổi 55 và già hơn. 75% số bệnh nhân này có
hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động. Những bệnh nhân >55 tuổi thường có
tiềm ẩn VPQMT hoặc COPD, họ nhập viện vì vấn đề hô hấp và chết vì suy
hô hấp mạn tính. Thường có sự chậm trễ trong việc tìm kiếm chăm sóc y tế
được cho là nhân tố chính gây nên cái chết của họ. Tỷ lệ tử vong do HPQ ở
người cao tuổi tiếp tục tăng đặc biệt là ở phụ nữ.
1.3.4. Thay đổi chức năng miễn dịch trong HPQ ở người cao tuổi
1.3.4.1. Hiện tượng viêm trong bệnh HPQ
Thông thường, viêm trong bệnh HPQ bắt nguồn từ thời thơ ấu là tình
trạng dị ứng, bao gồm chủ yếu là sự có mặt của tế bào lympho T hỗ trợ (Th)
2
và các chất trung gian (IL -4, -5 và -13). Các nghiên cứu mẫu đờm, dịch phế
quản và sinh thiết phế quản cho thấy thành phần viêm cơ bản là các tế bào T
và bạch cầu ái toan cộng thêm sự xâm nhập của các tế bào viêm; bao gồm sự
xâm nhập của bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính và tế bào lympho vào
đường thở làm trầm trọng thêm bệnh HPQ [6]. Ngoài các tế bào này, sự biểu
.
14
hiện của một số chất trung gian gây viêm, bao gồm các cytokine, chemokine
và lipid (prostaglandin và leukotrien) tăng đáng kể trong đường dẫn khí.
Nhiều chất trung gian, chẳng hạn như IL-13 và leukotriene LTC4 có thể trực
tiếp gây ra các dấu hiệu sinh lý bệnh đặc trưng của bệnh HPQ bao gồm tăng
đáp ứng phế quản, tăng sản tế bào, bài tiết chất nhờn và phì đại các tế bào cơ
trơn [7,8].
Bệnh HPQ khởi phát muộn thường không liên quan tới dị ứng trong tự
nhiên, và được gọi là bệnh HPQ "nội sinh" [9]. Nó được công nhận là một
kiểu hình nặng hơn của bệnh HPQ, với mức độ tắc nghẽn lớn hơn, đợt kịch
phát xảy ra thường xuyên hơn và tỷ lệ lớn hơn của sự suy giảm chức năng

phổi. Mặc dù thiếu các dị nguyên gây viêm, các tế bào và các chất trung gian
liên quan đến bệnh HPQ nội sinh là tương tự, với sự tham gia của tế bào T và
nổi bật là bạch cầu ái toan [10,11].
Một kích hoạt quan trọng của đợt kịch phát bệnh HPQ là nhiễm virus
đường hô hấp trên. Ước tính cho thấy có đến 80% các đợt kịch phát hen ở
người lớn gây ra bởi nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus [12]. Từ việc
chức năng miễn dịch là quan trọng cho việc giải quyết các bệnh nhiễm trùng
đường hô hấp, câu hỏi đặt ra là có mối liên quan đến tác động của quá trình
lão hóa miễn dịch với các tính năng lâm sàng của bệnh HPQ ở người cao
tuổi. Ví dụ đợt cấp thường xuyên xảy ra hoặc nghiêm trọng ở người cao tuổi
bởi vì tăng tính nhạy cảm hoặc tồn tại dai dẳng của bệnh nhiễm virus đường
hô hấp?
1.3.4.2. Tính nhạy cảm dị ứng và mứ c độ IgE ở người cao tuổi.
Người ta cho rằng mỗi cá nhân phát triển tính dị ứng của họ như là triệu
chứng điển hình của bệnh viêm mũi dị ứng và viêm mắt khi tiếp xúc với chất
gây dị ứng giảm theo tuổi. Hơn nữa, chất dị ứng gây kích hoạt các triệu
chứng của bệnh HPQ cũng thường giảm cùng với quá trình lão hóa. Dịch tễ
.
15
học và lịch sử tự nhiên của HPQ: Kết quả nghiên cứu TENOR đã kiểm tra
tiền sử tự nhiên của bệnh trong một nhóm bệnh nhân lớn tuổi (> 65 tuổi) và
thấy rằng, khi so sánh với đối tượng trẻ hơn, bệnh nhân HPQ cao tuổi có
nồng độ IgE toàn phần thấp hơn, tỷ lệ dương tính với test lẩy da thấp hơn và
đồng thời ít mắc các bệnh viêm da dị ứng, viêm mũi dị ứng [13]. Một số
nghiên cứu đã chứng minh sự liên quan đến tuổi trong việc giảm nồng độ IgE
toàn phần và IgE đặc hiệu [14-19]. Sự gợi ý này có thể là lời giải thích cho
sự sụt giảm các triệu chứng dị ứng. Cũng có bằng chứng cho thấy tuổi liên
quan tới sự giảm đáp ứng với dị nguyên trên test lẩy da [20]. Ngoài ra, những
bệnh nhân này có nhận thức kém về các triệu chứng của bệnh HPQ khi so
sánh với các nhóm đối tượng trẻ hơn, và điều đó có khả năng làm trầm trọng

hơn bệnh tật của họ [21,22]. Tuy nhiên, mối quan hệ giữa IgE toàn phần và
bệnh dị ứng vẫn còn ở người cao tuổi, do vậy các đối tượng này với việc tăng
nồng độ IgE vẫn còn nhiều khả năng bị viêm mũi dị ứng hoặc HPQ [23,24].
Xem xét những thay đổi viêm dị ứng với quá trình lão hóa, người ta có thể
kết luận rằng bệnh HPQ ở người cao tuổi sẽ nhẹ hơn hoặc trở nên không tồn
tại. Tuy nhiên, có rất nhiều các tác nhân phổ biến khác gây nên các đợt kịch
phát của bệnh HPQ bao gồm: các chất kích thích (ví dụ, không khí lạnh) và
nhiễm trùng hô hấp.
1.3.4.3. Quá trình miễn dịch lão hóa
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng chức năng miễn dịch giảm cùng với sự
lão hóa, một hiện tượng thường xuyên gọi là "Quá trình miễn dịch lão hóa".
Điều này được nghĩ đến khi thấy biểu hiện ở người cao tuổi có nhiễm trùng
xảy ra thường xuyên hơn [25], tăng tỷ lệ mắc bệnh ác tính bởi vì chức năng
giám sát miễn dịch suy giảm [27].
Các thành phần được nghiên cứu rộng rãi nhất của hệ thống miễn dịch có
liên quan đến miễn dịch lão hóa là số lượng tế bào T. Phép đối hợp của tuyến
.
16
ức bắt đầu ngay sau khi sinh và trải qua quá trình thay thế bởi mô mỡ là gần
như hoàn toàn khi 60 tuổi. Kết quả là sự suy giảm số lượng tế bào T ban đầu
dần dần xảy ra, các tế bào T nhớ (CD45RO
+
) cuối cùng đã chiếm ưu thế vượt
trội hơn về số lượng, mặc dù đáp ứng của các tế bào nhớ cũng có thể giảm
dần trong quá trình lão hóa [28]. Các thụ thể tế bào T đa dạng xuất hiện để
giảm bớt và giảm tế bào Th hoạt động [29]. Những quan sát khác của quần
thể tế bào T với quá trình lão hóa làm giảm phản ứng tăng sinh [30], giảm
nồng độ tế bào CD8
+
[31], kích thích sự thay đổi của cytokine Th1 sang

cytokine Th2 với acid phorbol myristic [32]. Sự suy giảm của tế bào T trung
gian do quá trình chết theo chương trình [33] và gia tăng thụ thể chết trên tế
bào T [34]. Ngoài ra, một tỷ lệ gia tăng của tế bào T điều hòa FOXP3
+
CD4
+
với khả năng ức chế còn nguyên vẹn đã được tìm thấy trong các đối tượng
người cao tuổi, điều đó có thể giúp giải thích sự suy giảm chức năng của tế
bào T hoạt động đã được mô tả ở trên [35].
Giảm sản xuất tế bào B trong quá trình lão hóa đã được quan sát thấy ở
chuột và có thể đúng đối với con người [36,37]. Điều này hỗ trợ quan điểm
cho rằng sự phân bố của tập hợp tế bào B hiện nay ở người cao tuổi khác
nhau so với những cá nhân trẻ hơn. Cụ thể hơn, có một sự chuyển tiếp từ sự
hiện diện của các tế bào B non sang các tế bào B đã tiếp xúc với kháng
nguyên [38]. Ở chuột, sự xuất hiện chức năng sản xuất kháng thể vẫn còn
nguyên vẹn với quá trình lão hóa [39]; Tuy nhiên, chất lượng của các kháng
thể sản xuất thấp hơn. Có thể nói, các kháng thể biểu lộ ái lực thấp hơn với
kháng nguyên [40]. Quan sát này có lẽ là một kết quả của thiếu đột biến
soma, đó là trách nhiệm tăng cường kháng thể đặc hiệu cho kháng nguyên
[41]. Một số chức năng bạch cầu trung tính không thay đổi trong quá trình
lão hóa; bao gồm sự di cư, bám dính vào các mô viêm và thực bào. Tuy
nhiên, khả năng của bạch cầu trung tính giết, thực bào các sinh vật giảm bớt
.
17
ở người cao tuổi so với người trẻ [42], có thể là do giảm sản xuất phản ứng
oxy của các loài [43,44]. Ngoài ra, quan sát thấy rằng bạch cầu trung tính ở
người cao tuổi dễ bị trải qua quá trình chết theo chương trình, có thể là kết
quả của sự thiếu hụt truyền tín hiệu các cytokine trung gian để bảo vệ các
bạch cầu trung tính. [45,46]. Vì vậy, bạch cầu trung tính phong phú trong các
phản ứng viêm cấp tính do quá trình chết theo chương trình lớn hơn, sự hiện

diện đó có thể đã giảm bớt hoạt động kháng bệnh lý. Cả hai thay đổi này xảy
ra trong quá trình lão hóa có thể góp phần làm cho nhiễm trùng hô hấp xuất
hiện thường xuyên và nghiêm trọng.
Một loại tế bào thường liên quan với viêm dị ứng là các bạch cầu ái toan.
Sự hiện diện của bạch cầu ái toan trong đường hô hấp đã được chứng minh là
một dấu hiệu cho sự hoạt động của bệnh và giảm khi được điều trị như là một
yếu tố dự báo. Với thay đổi chức năng bạch cầu ái toan, đã tìm thấy rằng
bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi của các đối tượng người cao tuổi bị HPQ
giảm sự thoát bọng trong đáp ứng với sự kích thích cytokine cũng như xu
hướng giảm sản xuất superoxide [49]. Như vậy, bạch cầu ái toan có thể giảm
trong viêm đường hô hấp của bệnh nhân cao tuổi bị HPQ.
Không có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá xem liệu sự gia tăng
nhạy cảm với nhiễm trùng do miễn dịch lão hóa có liên quan với sự gia tăng
mức độ nghiêm trọng của bệnh HPQ. Các tác nhân gây bệnh đường hô hấp,
chẳng hạn như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và
Rhinovirus, được cho là yếu tố góp phần làm tăng mức độ nghiêm trọng bệnh
HPQ [50,51] . Hơn nữa, C.preumoniae trong đờm và trong đường hô hấp có
liên quan với giới hạn luồng không khí liên tục trong bệnh HPQ không dị
ứng khởi phát ở tuổi trưởng thành với mức độ nghiêm trọng của bệnh khi
triệu chứng lâm sàng nghèo nàn [52]. Nhiễm Rhinovirus sớm trong cuộc
sống là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của thở khò khè, gợi ý cho thấy
.
18
Rhinovirus cũng có thể là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh và các triệu
chứng mạn tính của bệnh HPQ [53]. Cho dù việc tăng tính nhạy cảm với
các bệnh nhiễm trùng liên quan tới miễn dịch lão hóa góp phần vào sinh
bệnh và/hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh HPQ ở người cao tuổi đã
được xác định.
Có những gợi ý rằng các bệnh nhân cao tuổi với các tính năng ít bị miễn
dịch lão hóa và đáp ứng miễn dịch khá tốt sẽ kéo dài sự sống [54]. Ngược lại,

giảm tỷ lệ sống được liên kết với các tính năng của miễn dịch lão hóa, bao
gồm suy giảm sự kích thích nhân lên của tế bào T, tăng số lượng tế bào
CD8
+
, các tế bào gây độc, tế bào ức chế, số lượng thấp tế bào lympho T CD4
+
và tế bào lympho B CD19
+
[55].
Thành phần khác của miễn dịch lão hóa là sự hiện diện của viêm hệ thống
mãn tính, thường được gọi là "viêm lão hóa", được đặc trưng bởi tăng IL-6
và TNF- trong huyết thanh [56]. Viêm lão hóa thường liên quan đến cá
thể "yếu đuối" và là nguyên nhân chính xác của sự tăng IL-6 và TNF-α chưa
được biết. Tuy nhiên, nồng độ của các cytokine chắc chắn có thể đóng góp
vào các cơ quan cụ thể hoặc quá trình viêm hệ thống, bao gồm cả bệnh HPQ.
Sự hiện diện của miễn dịch lão hóa đặt ra câu hỏi về tác động của nó với
các bệnh viêm nhiễm như bệnh HPQ. Xem xét vai trò của các tế bào miễn
dịch trong bệnh HPQ, có một số cơ chế miễn dịch lão hóa có thể ảnh hưởng
đến bệnh HPQ: Đầu tiên, viêm đường dẫn khí cơ bản có thể bị thay đổi; Thứ
hai, viêm đường dẫn khí phản ứng với các chất gây dị ứng có thể được thay
đổi; Thứ ba, phản ứng viêm đường hô hấp với một tác nhân gây bệnh đường
hô hấp có thể được thay đổi. Trên thực tế, có thể nói miễn dịch lão hóa ảnh
hưởng đến tất cả các khía cạnh của chức năng miễn dịch trong bệnh HPQ. Do
đó, hậu quả lâm sàng của những hiệu ứng này là một cân nhắc quan trọng cho
việc quản lý bệnh HPQ ở người cao tuổi.
.
19
1.3.5. Dị ứng và HPQ ở người cao tuổi
1.3.5.1. Hen dị ứng :
Dị ứng và phản ứng dị ứng ở đường hô hấp trên và dưới rất quan trọng

trong sinh bệnh học của HPQ ở trẻ nhỏ và trẻ lớn. Vai trò đó là ít rõ ràng ở
người cao tuổi. Thuận ngữ “ hen ngoại sinh” được sử dụng để mô tả bệnh
nhân có bệnh HPQ được gây ra bởi có tiếp xúc với dị nguyên. Dị ứng được
định nghĩa bởi sự hiện diện số lượng bất thường kháng thể IgE trong phản
ứng với kháng nguyên môi trường và có thể biểu lộ như HPQ, eczema, viêm
mũi dị ứng mạn tính theo mùa. Điều đó được chứng minh trên lâm sàng bởi
nồng độ IgE toàn phần và IgE đặc hiệu cao trong huyết thanh hoặc chứng
minh bởi test lẩy da dương tính với các loại kháng nguyên khác nhau. Ở
người cao tuổi có hoặc không HPQ, nồng độ IgE cao có thể là một nhân tố
nguy cơ quan trọng trong sự phát triển tắc nghẽn phế quản mạn tính [50].
Phát hiện này đặc biệt đúng ở những người đang hút thuốc lá nhưng cũng
được xác định ở những người đã từng hút thuốc.
Dị ứng là một hiện tượng liên quan đến tuổi. Trong một điều tra cộng
đồng, tỷ lệ phản ứng test trên da tức thì tăng cao trong 30 tuổi và giảm nhanh
sau 50 tuổi [52]. Người mắc hen có dị ứng thay đổi theo tuổi. Khi ở trẻ nhỏ tỷ
lệ xấp xỉ 80%, giữa tuổi 20 và 40 là 50%, và sau 50 tuổi tỷ lệ < 20%. Nồng
độ IgE cao trong huyết thanh liên quan chặt chẽ đến khả năng của một chẩn
đoán HPQ ở bệnh nhân trẻ bị HPQ, điều đó cũng đúng đối với bệnh nhân
HPQ ở người cao tuổi [37]. Tỷ lệ báo cáo về HPQ dị ứng sau 65 tuổi đã thay
đổi đáng kể. Trong một nghiên HPQ ở người cao tuổi, những người khởi phát
bệnh sớm có khả năng mắc các bệnh dị ứng trước đó như; eczema, viêm mũi
dị ứng theo mùa [53]. Không một bệnh nhân nào khởi phát bệnh hen sau
60 tuổi có tiền sử dị ứng. Test da quá mẫn tức thì với 43 loại dị nguyên
.
20
trong nhóm này đều âm tính và nồng độ IgE cao xấp xỉ khoảng 20% trong
số bệnh nhân.
Những nghiên cứu khác đã chỉ ra mối quan hệ giữa dị ứng và HPQ ở
người già. Một nghiên cứu đã quản lý bệnh nhân > 60 tuổi với mức độ hen
vừa và nặng. Họ được tuyển chọn từ các phòng khám y tế, lão khoa và khoa

dị ứng của một Trung tâm chăm sóc sức khỏe. Kết quả test da dị ứng dương
tính với ít nhất một dị nguyên là 75% bệnh nhân. Tỷ lệ phản ứng phổ biến
nhất là các chất gây dị ứng trong nhà như là lông mèo và chó, gián, bụi nhà.
Cỏ Bermuda là nguyên nhân thứ hai gây kết quả test da dương tính. Kiểm tra
tại nhà được tiến hành với các mẫu dị nguyên trong nhà. Mặc dù hầu hết các
nhà có nồng độ cao các chất gây dị ứng trong nhà nhưng không có mối tương
quan giữa chất gây dị ứng trên với mức độ quan trọng và mức độ nghiêm
trọng của HPQ được đo bằng cách kiểm tra chức năng phổi. Không có bằng
chứng về việc tiếp xúc với các chất dị nguyên gây ra triệu chứng xấu đi của
bệnh HPQ. Một nghiên cứu khác đã được báo cáo với các dữ liệu thu thập
được từ nghiên cứu sức khỏe Tim Mạch, một nghiên cứu lâm sàng được tiến
hành bằng cách lấy ngẫu nhiên người cao tuổi từ 4 bang của Mỹ. Nghiên cứu
này chỉ ra rằng họ đã có vấn đề hô hấp bắt đầu từ nhỏ. Mặc dù test da và
nồng độ IgE không có giá trị trong những bệnh nhân nghiên cứu, báo cáo
chỉ ra có xấp xỉ một nửa mà sự khò khè gây ra bởi tiếp xúc với thực vật,
động vật, hoặc phấn hoa và theo mùa. Trong một nghiên cứu HPQ người
cao tuổi ở nông thôn, kháng thể IgE đặc hiệu với gián đã được chứng minh
là có liên quan với mức độ nặng hơn của bệnh hen và làm tăng tắc nghẽn
phế quản [56].
Tiền sử dị ứng là một dự báo mạnh nhất ở HPQ người già. Có mối ảnh
hưởng qua lại phức tạp giữa các chất gây dị ứng và HPQ; một vài dị nguyên
gây ra nhạy cảm, một vài làm tăng phản ứng dị ứng, và một vài gây ra hen
.
21
cấp tính. Mặc dù cơ địa dị ứng có thể quan trọng trong sinh bệnh học của
HPQ ở bệnh nhân hen cao tuổi, nhưng nhìn chung hiếm tìm thấy khởi phát
lâm sàng của bệnh HPQ bởi các chất gây dị ứng thông thường chiếm ưu thế
trong nhóm tuổi này.
1.3.5.2.Hen không dị ứng.
Thuật ngữ “hen nội sinh” được sử dụng để mô tả những bệnh nhân mà

không có tính năng điển hình của dị ứng bao gồm; có tiền sử gia đình bị dị
ứng và HPQ, phản ứng dương tính mạnh với test lẩy da và nồng độ IgE tăng
cao. Những bệnh nhân này thường lớn tuổi hơn những người hen dị ứng và
có thời gian khởi phát bệnh muộn hơn. Nghiên cứu bằng sinh thiết phế quản
trên những bệnh nhân hen nội sinh so sánh với một nhóm bệnh nhân hen
ngoại sinh với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Có rất nhiều tế bào
viêm xâm nhập vào trong niêm mạc phế quản của bệnh nhân hen nội sinh với
các bạch cầu, đại thực bào, và tế bào CD3 và CD4. Bệnh nhân hen nội sinh
có tăng quá mức tế bào T phản ứng với duy trì mức độ triệu chứng tương tự
và phản ứng phế quản. Phát hiện này có thể nghĩ rằng hen nội sinh có thể liên
quan đến sự kích hoạt của một kháng nguyên chưa được nhận biết. Trong các
nguyên nhân gây bệnh cần lưu ý rằng tất cả các bệnh nhân phát triển bệnh
hen sau 65 tuổi xuất hiện triệu chứng hen đầu tiên của họ ngay lập tức hoặc
đồng thời nhiễm trùng đường hô hấp trên.
1.3.6. Các bệnh ảnh hưởng tới bệnh HPQ ở người cao tuổi
1.3.6.1. Bệnh viêm mũi dị ứng
“Viêm mũi” được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm nhiều loại tế bào viêm từ
tuần hoàn ngoại vi tới lớp dưới niêm mạc mũi, nhưng đôi khi không đặc
trưng bởi sự thâm nhiễm tế bào viêm. Đặc điểm lâm sàng điển hình của viêm
mũi: ngạt mũi, chảy nước mũi, ngứa mũi và hắt hơi. Có nhiều phân loại viêm
mũi: theo nguyên nhân như dị ứng, không dị ứng, nhiễm trùng, nghề nghiệp,
.
22
các yếu tố kích thích khác. Trong đó viêm mũi dị ứng là bệnh lý viêm mũi
mạn tính phổ biến nhất và có mối liên quan mật thiết với bệnh lý HPQ.
 Mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng và HPQ
Xem đường hô hấp một cách toàn thể, từ lỗ mũi đến các phế nang. Các
phản ứng viêm xảy ra ở đường hô hấp trên có thể gây viêm cho đường hô hấp
dưới thông qua hệ tuần hoàn.
 Dịch tễ học các mối quan hệ

Dịch tễ học của viêm mũi và HPQ và các liên kết của nó cung cấp cơ hội
để phản ánh bản chất của mối quan hệ giữa 2 bệnh này. Quan sát quan trọng
đầu tiên là sự phổ biến của viêm mũi dị ứng xuất hiện, chiếm 1/3 tỷ lệ bệnh
nhân có HPQ
1
. Quan sát thứ hai và quan trọng nhất là đại đa số các bệnh
nhân bị bệnh HPQ có viêm mũi. Khi kiểm tra tất cả các dữ liệu có sẵn, tỷ lệ
của viêm mũi trong bệnh HPQ dao động rất nhiều, từ 6,2% đến 95%
5-11
có thể
là do có rất ít tiêu chuẩn hóa như các loại câu hỏi cần phải được yêu cầu cho
việc thiết lập chẩn đoán viêm mũi.
 Miễn dịch bệnh lý và miễn dịch sinh lý bệnh học
Có rất ít nghi ngờ miễn dịch dẫn đến bệnh HPQ và viêm mũi dị ứng là
như nhau. Rất ít nghiên cứu đã đánh giá niêm mạc mũi và phế quản trong
cùng một cá thể.
13,18,19
Nhiều nghiên cứu, đã kiểm tra nhận dạng thâm nhiễm
tế bào viêm trong niêm mạc phế quản của các đối tượng bị bệnh hen. Những
nghiên cứu này phát hiện các tế bào viêm trong các mô mũi và phế quản là
rất giống nhau, và không có sự khác biệt. Ví dụ, bạch cầu ái toan, tế bào
mastocyt đã được tìm thấy với số lượng tăng lên trong niêm mạc mũi với
những người viêm mũi dị ứng và trong niêm mạc phế quản của bệnh nhân
hen so với những người bình thường khỏe mạnh.
20,21
Ngoài ra, sự xâm nhập
vào mũi và niêm mạc phế quản của các tế bào lympho T hỗ trợ thể hiện các
loại cytokine Th2 đã xác định tình trạng gây dị ứng.
22-26
Chất gây dị ứng gây

.
23
ra sự xâm nhập của các tế bào viêm, kích hoạt tế bào, biểu hiện cytokine và
chemokine hoặc sản xuất không có sự khác nhau giữa các niêm mạc mũi và
phế quản hoặc giữa mũi và các chất lỏng phế quản.
27-32
Ngoài ra, một số mô
tả hiện tượng, chẳng hạn như phản ứng sớm và cuối giai đoạn phát triển của
tăng phản ứng nhạy cảm đã được chứng minh thuyết phục cả mũi và đường
hô hấp dưới sau khi có chất gây dị ứng.
34-41
Sự tăng nhạy cảm của mũi và
đường hô hấp dưới là như nhau. Trong đường hô hấp, mũi tồn tại bộ máy
giác quan là một trung tâm đóng góp tăng nhạy cảm
42-44
, điều này không có
trong đường hô hấp dưới. Hiện tượng tăng nhạy cảm rõ ràng là nhiều mặt.
Đường hô hấp không đáp ứng bradykinin, một kích thích được cho chủ yếu
thông qua dây thần kinh cảm giác, tăng đến một mức độ cao hơn nhiều sau khi
gây dị ứng và giảm đến một mức độ cao hơn nhiều với glucocorticosteroid dạng
hít so với đường hô hấp đáp ứng với methacholine, tác động trực tiếp cơ
trơn.
45,46
Một trong những yếu tố bệnh lý mô đường hô hấp dưới trong bệnh HPQ
là tu sửa đường dẫn khí. Trong nghiên cứu của Chanez
18
đã cung cấp bằng
chứng rằng các lớp collagen bề mặt (lá reticularis) niêm mạc mũi của các đối
tượng là nguyên vẹn. Trong cùng một đối tượng, biểu mô phế quản cho thấy
có sự bóc mòn đáng kể. Có thể là sự khác biệt nội tại giữa mũi và các tế bào

niêm mạc phế quản và không khác biệt trong quá trình bệnh lý giữa viêm mũi
dị ứng và HPQ. Có ít bằng chứng cho thấy có sự tu sửa mô trong viêm mũi.
Từ quan điểm, niêm mạc mũi có khả năng kháng viêm hơn so với các phế
quản và có thể chịu được tác động của yếu tố môi trường liên tục mà không
để lại sẹo. Trong thực tế, có bằng chứng rằng các niêm mạc mũi đã tăng
cường cơ chế tái tạo biểu mô thông qua các yếu tố tăng trưởng và bảo vệ khỏi
các tác nhân kích thích.
49,50

 Mối quan hệ lâm sàng song song giữa viêm mũi và HPQ
.
24
Mối tương quan mạnh mẽ giữa viêm mũi và HPQ tồn tại ở mức độ lâm
sàng của bệnh hoạt động. Trong một loạt các nghiên cứu chỉ trình bày dưới
dạng tóm tắt, nghiên cứu của Huse
54-57
đã thu thập dữ liệu và mức độ viêm
mũi ở trẻ em và người lớn và thấy rằng sự hiện diện của viêm mũi nặng ở
bệnh nhân hen được liên kết với kết quả bệnh hen tồi tệ hơn. Nghiên cứu
đánh giá dữ liệu từ khoảng 35.000 bệnh nhân với một mã ICD cho bệnh hen
chỉ ra rằng những người cũng đã có một mã ICD viêm mũi hoặc đã nhận được
điều trị viêm mũi bằng steroid hoặc thuốc kháng histamin có sự gia tăng số
thuốc chữa hen, bao gồm cả chất chủ vận beta, cromones, theopylline,
glucocorticoid hít, hoặc glucocoticosteroids đường uống
58
. Những phát hiện
này gợi ý mức độ nghiêm trọng gia tăng HPQ cần điều trị trong bệnh nhân
viêm mũi hoạt động. Nghiên cứu của Greisner
59
cũng đã công bố tỷ lệ viêm

mũi và hen trong 738 cá nhân thấy đánh giá tình trạng viêm mũi mà bệnh
nhân bị bệnh hen tồi tệ hơn so với các bệnh nhân viêm mũi đơn độc.
 Tương tác giữa mũi và đường hô hấp dưới
• Quan sát lâm sàng
Những quan sát xung quanh khái niệm rằng những thay đổi trong đường
hô hấp mũi có thể ảnh hưởng đến đường hô hấp thấp dưới đã được đưa ra.
Vào năm 1992, nghiên cứu của Corren
74
cho rằng kích thích mũi với chất
gây dị ứng có thể dẫn đến tăng đáp ứng đường hô hấp dưới hơn so với gây
bệnh viêm mũi và HPQ. Trước đó, nghiên cứu của Hoehne và Reed
75
cũng
như Schumacher
76
đã không quan sát được những thay đổi cấp tính trong
chức năng phổi với các kích thích gây viêm mũi dị ứng.
Việc xác nhận quan sát của Corren cũng đã tìm thấy rằng mặc dù chức
năng phổi không thay đổi ngay lập tức sau khi kích thích gây dị ứng mũi, 6
giờ sau đó có giảm đáng kể FEV1 và FVC.
85-87
Sự giảm này là ghi nhận ở
cuối giai đoạn phản ứng xảy ra sau kích thích khi hít phải chất gây dị ứng.
.
25
Giảm lưu lượng đỉnh thở ra sau khi kích thích gây dị ứng mũi, đã được báo
cáo gần đây của Braunstahl
88
trong những cá nhân viêm mũi dị ứng đơn
thuần. Vì vậy, phản ứng dị ứng ở niêm mạc mũi có thể làm giảm rõ ràng

đường hô hấp dưới và làm tăng đáp ứng của đường hô hấp dưới. Điều này
làm tăng khả năng rằng một số các hiện tượng lâm sàng được mô tả trước đó
chẳng hạn như mức độ song song nghiêm trọng của viêm mũi dị ứng và
HPQ, có thể gán bởi có nguồn gốc từ mũi.
Các khái niệm trên được trải nghiệm từ một số thử nghiệm lâm sàng nhỏ
qua việc kiểm tra tác động điều trị mũi với glucocorticosteroids với kết quả
bệnh HPQ. Trong hầu hết các nghiên cứu này, các tác dụng có lợi trên đường
hô hấp dưới đã được báo cáo; Bao gồm các tác dụng trên triệu chứng và đáp
ứng đường hô hấp dưới với methacholine hoặc luyện tập.
89-94
Gần đây, nghiên
cứu của Sandrini
96
cũng cho thấy sau 4 tuần điều trị mũi với triamcinolone
acetonide trong một nhóm hỗn hợp các đối tượng hoặc viêm mũi dị ứng hoặc
viêm mũi dị ứng và hen cho thấy các dấu hiệu viêm giảm bằng đo nồng độ
không khí thở ra (nitric oxide NO và H2O2). CrystalPeters
97
trong một phân
tích kết quả mối liên quan của gần 500 đối tượng bị bệnh HPQ và viêm mũi
chỉ ra rằng những người được điều trị, các triệu chứng mũi của họ đã giảm
liên quan đến giảm số lần bệnh nhân HPQ khám tại khoa cấp cứu và nhập
viện so với những người không được quản lý.
Trên cơ sở của các quan sát trên, người ta có thể xem xét thêm các thành
phần tương tác "mũi- phổi" trong hình thức của một mối quan hệ theo chiều
dọc mà tuyên bố rằng ở mọi cấp độ của mức độ nghiêm trọng của hội chứng
dị ứng đường hô hấp mãn tính, mối liên quan song song giữa bệnh mũi và
phế quản không chỉ là kết quả của sự biểu hiện của một bệnh ở 2 phần khác
nhau của đường hô hấp mà nó cũng xuất phát từ ảnh hưởng liên tục của mũi
trên đường hô hấp dưới. Nói cách khác, mối quan hệ tổng thể giữa viêm mũi

.