Đề tài điều trị các tật khúc xạ của mắt bằng Laser Excimer

Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-0-
ĐIỀU TRỊ CÁC TẬT KHÚC XẠ CỦA MẮT
BẰNG LASER EXCIMER
*********

Nhóm 3 :
Giảng viên : PGS TS Trần Minh Thái
Các thành viên :
1. Trần Thái Sơn
2. Lâm Đức Quang
3. Nguyễn Nhã Tân
4. Trần Cao Thái
5. Lê Thành Phú

Nội Dung :

I. Cơ Sở Giải Phẫu Học Về Mắt 1
1. Cấu tạo mắt 1
2. Các tật khúc xạ của mắt 1
II. Laser Excimer 4
1. Hiệu ứng quang bóc lớp (phi nhiệt) 4
2. Đặc điểm của laser Excimer 6
III. Laser Excimer Trong Điều Trị Tật Khúc Xạ 8
1. Lịch sử 8
2. Các phương pháp điều trị 9
IV. Lasik 11
1. Nguyên lý 11
2. Các Bước Tiến Hành Phẫu Thuật Bằng Phương Pháp Lasik 12
3. Cơ Chế Tái Tạo Độ Cong Giác Mạc 14
4. Ưu điểm 16

5. Khuyết điểm 16
V. Ứng Dụng Tại Việt Nam 17
1. Các cơ sở điều trị 17
2. Chỉ định phẫu thuật Lasik 20
3. Chống chỉ định phẫu thuật Lasik 20
4. Các điểm lưu ý trong hậu phẫu 20
VI. Kỹ Thuật Tiến Tiến Hiện Nay 21
Tài Liệu Tham Khảo 22



Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-1-
I. Cơ Sở Giải Phẫu Học Về Mắt

1. Cấu tạo mắt

Hình cắt ngang cho thấy mắt gồm giác mạc, mống mắt, thủy tinh thể, dịch thủy tinh thể,
đồng tử và võng mạc.
Giác mạc: là phần trắng trong suốt có hình nón phủ trước mắt, nằm trước mống
mắt (xung quanh là màu trắng đục của củng mạc).
Thủy tinh thể: màu trắng trong suốt hình thấu kính có hai mặt lồi nằm sau mống
mắt.
Võng mạc: là một màng mỏng nằm phía sau nhãn cầu, có những tế bào nhạy cảm
ánh sáng, chuyển ánh sáng vào mắt thành những xung điện theo dây thần kinh thị
giác lên não, tại đó phân tích và giải mã hình ảnh.
Điểm vàng : là phần nhạy cảm nhất của võng mạc, do đó thủy tinh thể sẽ cố gắng
hội tụ hình ảnh của vật thể nhìn được trên điểm vàng.

-> Hệ thống thấu kính để hội tụ ánh sáng trên võng mạc : giác mạc, thủy tinh thể, dịch

trước và sau thủy tinh thể. (Môi trường quang học)
Hệ thống nhận ánh sáng : đồng tử và thế bào trên võng mạc.














Hình 1.1 Giải Phẫu Mắt [4]

2. Các tật khúc xạ của mắt

 Bình Thường :

Ta nhìn thấy vật xunh quanh vì có ánh sáng phản chiếu từ vật đó. Bản thân vật đó không phát sáng
(trừ những vật là nguồn sáng ) vì thế ta không thể nhìn thấy vật trong bóng tối vì không có ánh sáng phản
chiếu.
Bình thường, để mắt nhìn rõ vật, tia sáng phải được bẻ cong hay gọi là “khúc xạ” khi đi qua môi
trường quang học trong suốt của mắt để hội tụ trên võng mạc. Sau đó hình ảnh thu được chuyển thành
xung thần kinh gửi lên vỏ não (chú ý : hình ảnh hội tụ trên điểm vàng là ngược so với thật). Mắt như vậy
là mắt chính thị ( mắt có độ khúc xạ bình thường).

Tật khúc xạ là các rối loạn nhận biết hình ảnh, bao gồm : cận thị, viễn thị, loạn thị và lão thị.



Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-2-
 Tật Cận Thị :

Cận thị là nhìn hình ảnh ở xa thì bị mờ, còn hình ảnh ở gần vẫn rõ nét. Do điểm hội tụ
rơi trước võng mạc.











Hình 1.2 Điểm hội tụ ảnh rơi trước võng mạc của mắt cận thị
Nguyên nhân:
Vì sức hội tụ quá mạnh hoặc trục trước-sau của nhãn cầu qua dài, thể thủy tinh quá phồng,
có thể do:
Di truyền : trục nhãn cầu quá dài, mắt to hơn bình thường.
Do điều kiện làm việc thiếu ánh sáng, nhìn gần, căng thẳng, thiếu dinh dưỡng…

Mức độ:
Cận thị nhẹ: < -3D

Cận thị vừa : -3D đến – 6D
Cận thị nặng: >-6D

Triệu chứng: Nhìn xa mờ, để sách quá gần khi đọc, mắt hay mỏi nhức khó chịu, mắt lác,…


 Tật Viễn Thị :

Viễn thị là nhìn hình ảnh ở gần thì bị mờ, còn hình ảnh ở xa thì có thể vẫn rõ. Do
điểm hội tụ rơi sau võng mạc.











Hình 1.32 Điểm hội tụ ảnh rơi trước võng mạc của mắt viễn thị

Nguyên nhân :
Do trục trước-sau của nhãn cầu quá ngắn hoặc do thể thủy tinh quá xẹp.

Triệu chứng : mệt mỏi, đau đầu, nhức mắt hay chảy nước mắt.
Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-3-

 Tật Loạn Thị :

Loạn thị là nhìn mọi vật đều bị mờ và hình ảnh bị biến dạng.

Nguyên nhân :
Độ cong giác mạc không đồng đều, thủy tinh thể bị nghiêng trong nhãn cầu, điểm hội
tụ rơi trên võng mạc khác nhau.

Phân loại :
Loạn thị đơn thuần: viễn hoặc cận.
Loạn thị kép :Một trục có thể cận hoặc viễn.
Loạn thị hỗn hợp : một trục cận ,một trục viễn




 Tật Lão Thị :

Từ 40 tuổi trở lên thị lực bắt đầu suy giảm và không còn nhìn rõ ảnh nữa (cả xa và gần).

Nguyên nhân : Thủy tinh thể bắt đầu bi xơ cứng và thoái hóa, trở nên kém đàn hồi (không
thể phồng lên hay xẹp xuống bình thường được nữa).

Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-4-
II. Laser Excimer

Tương tác giữa laser công suất cao và tổ chức sống tùy theo phương thức giải phóng năng
lượng mà có hai loại hiệu ứng tiêu biểu :
+ Các hiệu ứng nhiệt : quang đông và bay hơi tổ chức
+ Các hiệu ứng quang cơ : quang bóc lớp và quang cơ phá sỏi.


1. Hiệu ứng quang bóc lớp (phi nhiệt)

* Điều kiện :
Muốn đạt được hiệu ứng bóc lớp phi nhiệt, cần sử dụng các xung laser cực ngắn, cỡ
nano giây (10
-9
s), mật độ công suất đạt
286
W/cm1010
với thời gian chiếu từ
09
1010
s,
bước sóng ở vùng tử ngoại. Công suất đỉnh cực cao và nằm trong một ngưỡng hiệu ứng rất
hẹp. Cường độ ngưỡng của hiệu ứng bóc lớp quang cơ phụ thuộc trước hết vào bước sóng
của Laser (như hình). Mật độ năng lượng ngưỡng để bóc lớp của Laser Excimer 10 lần nhỏ
hơn Laser CO
2
và 100 lần nhỏ hơn Nd :YAG. [1]

Hình 2.1 [1]




Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-5-
Bọt khí
nước
Phần tử
hữu cơ
bọt khí bị đẩy
ra ngoài
Từng lớp

mỏng bóc ra
Vi nổ
Phần tử hữu cơ
bị đứt gãy
* Cơ chế hiệu ứng bóc lớp :
Tổ chức sinh học chứa các phân tử hữu cơ kích thước lớn , ở giữa là vô số các phân tử
nước liên kết và không liên kết ở dạng bọt khí.










Hình 2.2 [3]


Bức xạ Laser vùng tử ngoại (excimer) khi chiếu vào chỉ bị các phân tử hữu cơ hấp
thụ. Khi năng lượng hấp thụ đạt giá trị ngưỡng nhất định, thì các mạch hữu cơ bị đứt gãy và
xuất hiện các vi nổ trong một vùng kích thước khá lớn so với kích thước phân tử hữu cơ. Các
bọt khí bị đẩy ra khỏi tổ chức. Kết quả là tổ chức sinh học được bóc lớp rất mỏng, có thể vào
khoảng vài chục micromet, với tổn thương nhiệt không đáng kể.

Hình 2.3 [3]















Hình 2.4 [3]

Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-6-
D%
x(mm)

100%
0
10%
λ=1080nm
Hồng ngọc CO
2

λ=670nm
Nhìn thấy He-Ne
λ=480nm
Tử ngoại Excimer
)(W/cmP
2
s

t(s )
6
10

2
10

4
10

14
10

10
-2

10

0
Bóc lớp Excimer
Bốc hơi CO
2

Quang đông
Quang hóa
2. Đặc điểm của laser Excimer

* Độ xuyên sâu :
Độ xuyên sâu xác định bằng định luật Beer-Lambert :
αd
0d
eII

Trong đó :
d
I
: cường độ bức xạ trên bề mặt tổ chức

0
I
: cường độ bức xạ ở độ sâu d
α : hệ số hấp thu của tổ chức

Hình 2.5 [3]

Sự hấp thu không những phụ thuộc vào bản chất vật lý của tia laser (bước sóng) mà
còn phụ thuộc vào tính chất sinh học của đối tượng chịu tác động. Thực nghiệm cho thấy
thành phần nước có độ hấp thu rất lớn nên với laser excimer có độ xuyên sâu rất thấp do đó
cho phép phẫu thuật bóc lớp những lớp mô rất mỏng trên bề mặt đối tượng. Mặt khác các tế
bào hắc tố - melanin (ở võng mạc) có độ hấp thu lớn hơn hàng trăm, hàng ngàn lần so với tế
bào chung quanh. Đây là điều kiện thuận lợi để dùng laser excimer điều trị tật khúc xạ mắt.

* Mật độ công suất :

Hình 2.6 [3]
Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-7-
Để sự tương tác với tổ chức sinh học đạt hiệu quả thì mật độ công suất và thời gian
tương tác cần phải quy định phù hợp. Từ hình ta thấy với mức công suất càng lớn thì để gây
ra hiệu ứng sinh học thì thời gian tương tác phải càng nhỏ. Tiêu biểu như laser excimer.

* Phổ tần số của các loại laser excimer :

Hình 2.7 []



* Ứng dụng trong điều trị

LASER
Bước sóng
(nm)
Năng lượng xung
(J)
Độ dài xung
(ns)
Ứng dụng
ArF
KrF
XeCl
XeF
193
248
308
351

5-15

10-15

Chuyên khoa mắt,
phẫu thuật mạch

Các loại laser Excimer thực hiện hiệu ứng quang bóc lớp ứng dụng trong y học.

Laser Excimer với tính chất vật lý ưu việt của nó là phát ra những xung cực ngắn có
thể phá vỡ mối liên kết phân tử làm bốc bay tổ chức từng lớp mỏng cỡ 10 micromet và không
gây ra tổn thuơng nhiệt cho tổ chức xung quanh.Vì vậy nó còn được gọi là con dao cắt lạnh.
Nếu trong tim mạch Laser Excimer giữ vai trò quan trọng trong kỹ thuật tạo hình mạch bằng
laser chọc qua da thì trong chuyện khoa mắt Laser Excimer là thiết bị lý tưởng trong điều trị
tật khúc xạ mắt.





Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-8-
III. Laser Excimer Trong Điều Trị Tật Khúc Xạ


1. Lịch sử

- Chiếc laser excimer đầu tiên ra đời vào năm 1972 bởi N.G.Basov, V. A. Danilychev và
Yu. M. Popov, tại viện vật lý Lebedev ở Moscow. Các nhà khoa học này đã sử dụng hoạt
chất Xenon Dimer (Xe
2
) , được kích thích bởi chùm tia election để phát ra một chùm bức xạ

cưỡng bức có bước sóng là 172 nm. Sau đó năm 1975, George Hart và Stuart Searles đã chế
tạo chiếc laser excimer dùng hợp chất halogen khí trơ (XeBr) tại phòng nghiên cứu hải quân
của chính phủ Mĩ.
- Vào những năm đầu thập niên 80, các tiến sĩ Samuel Blum, Rangaswamy Srinivasan và
James Wynne ở trung tâm nghiên cứu T.J.Watson (IBM) đã khám phá ra rằng phát xạ tử
ngoại của laser excimer ArF có khả năng cắt được các phân tử polymer với độ chính xác tới
micromet, cũng như tổ chức bề mắt giác mạc ở mắt. Sau đó họ chứng minh được rằng giác
mạc đáp ứng tốt với laser trong khi các cấu trúc lân cận không bị ảnh hưởng.
- 4/1985, lser excimer lần đấu tiên được ứng dụng lâm sàng.
- Năm 1991 Dausch và Schoder đã sử dụng phương pháp PRK điều trị viễn thị.
- Năm 1996 Knoz và Ditzen báo cáo điều trị viễn thị theo phương pháp Lasik.
- Đến nay ứng dụng laser excimer trong điều trị tật khúc xạ của mắt đã đạt đến trình độ cao,
thu được nhiều thành tựu to lớn cũng như đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới nói chung,
và ở Việt Nam nói riêng.

Hình 3.1 N.G.Basov Samuel Blum







Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-9-
2. Các phương pháp điều trị

* Keratotomy :
+ Là kỹ thuật mổ tròng mắt, gồm 2 loại là astigmatic keratotomy – AK (kỹ thuật mổ
điều trị chứng loạn thị) và radial keratotomy-CK (kỹ thuật mổ xuyên tâm)
+ Astigmatic Keratotomy : được ứng dụng để điều trị loạn thị theo nguyên tắc khắc
những vạch cực nhỏ bao quanh giác mạc, việc này sẽ giúp giác mạc trở nên bầu hơn, từ đó
giảm mức độ loạn thị.

Hình 3.2 Mô phỏng phương pháp AK




+ Radial Keratotomy : Ứng dụng điều tri bằng cách khắc những vạch nhỏ bên ngoài
vùng trung tâm, việc này sẽ giảm đi chu vi của giác mạc làm cho nó phẳng hơn từ đó sẽ
chuyển tiê điêm từ trước võng mạc lên trên võng mạc












Hình 3.3 Mô phỏng phương pháp RK

Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-10-
* Conductive Keratoplasty – CK:

+ Sử dụng năng lượng tần số radio để làm co mô collagen bên trong giác mạc nhằm
điều trị chứng viễn thị nhẹ hoặc vừa phải.
+ Sử dụng nguồn năng lượng sóng tần số phát xạ điều khiển bên trong chất nền (lớp
thứ3 của giác mạc), làm nhiệt độ mô của giác mạc gia tăng, từ đó giác mạc trở nên dốc hơn
và tăng độ hội tụ.

Hình 3.4(a) Hình 3.4(b)



* Laser thermal Keratoplasty – LTK :

+ Là phương pháp điều trị bằng Laser không tiếp xúc có thể chữa khỏi hoặc làm giảm
chứng viễn thị.
+ Tám đốm năng lượng được Laser cung cấp quanh tâm nhìn của mắt theo hai vòng
tròn đồng tâm. Điều này lam cho sợi collagen của mắt co lại làm cho hình dạng của giác mạc
trở nên dốc hơn.
+ Số lượng điểm cần chỉnh sửa quyết định bởi số đốm năng lượng cấp vào, mức năng
lượng Laser và độ tuổi của bệnh nhân.














Hình 3.5
Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007

-11-
IV. Lasik

1. Nguyên lý
Đây là phương pháp phẫu thuật dùng dao cắt vi phẫu tạo một vạt giác mạc mỏng có
chiều dày khoảng từ 130 đến 180 micron. Sau đó vạt giác mạc này được lật lên, tia laser tác
dụng trong nhu mô của giác mạc để điều trị tật khúc xạ cận, viễn hay loạn thị. Cuối cùng vạt
giác mạc được đậy trở lại và kết thúc phẫu thuật. Như vậy, để có được một kết quả hoàn hảo
cho phẫu thuật LASIK ngoài trình độ và sự khéo léo của phẫu thuật viên còn cần phải có đủ 2
yếu tố:
1. Dao vi phẫu để tạo được vạt giác mạc tốt.
2. Tia laser chất lượng tốt, độ chính xác cao. [4]

* Vạt giác mạc [4]
Vạt giác mạc tốt khi bị cắt của vạt gần, điều đặn, mặt cắt phẳng đều không gợn sóng.
Có hai loại: dao cắt điều khiển bằng tay và dao cắt tự động. Dao cắt càng đi với tốc độ đều
đặn, chính xác bao nhiêu thì chất lượng vạt giác mạc càng tốt bấy nhiêu. Dao cắt tự động làm
cho phẫu thuật LASIK trở nên đơn giản và an toàn hơn, không những giúp tạo vạt giác mạc
tốt hơn mà còn giảm nguy cơ xảy ra biến chứng trong và sau phẫu thuật hơn.
Vạt giác mạc có thể có bản ở phía mũi hoặc phía trên tùy theo loại dao cắt. Theo kinh
nghiệm của các phẫu thuật viên, bản vạt giác mạc phía trên có nhiều ưu điểm. Trước hết nó
phù hợp với động tác chớp mắt từ trên xuống dưới theo sinh lý bình thường của mắt làm
giảm tối đa nguy cơ lệch vạt. Kích thước bản có thể nhỏ mà vẫn đảm bảo sự an toàn không
bị lệch vạt sau phẫu thuật khi bệnh nhân chớp mắt. Ngoài ra, việc nuôi dưỡng giác mạc một
phần do các mạch máu vùng rìa, vạt cắt lớn gần vùng rìa sẽ làm vết thương lành nhanh hơn. [

* Tia laser [4]
Qua quá trình nghiên cứu, người ta nhận thấy excimer laser tạo bởi Argon Fluorine (ArF)
bước sóng 193nm có những đặc điểm phù hợp cho phẫu thuật khúc xạ như:
 Năng lượng photon cao 6.42 eV.

 Khả năng xuyên qua mô xung quanh thấp.
 Ít gây tổn thương nhiệt.
 Bề mặt tác dụng đều đặn.
 Không gây đột biến gen.
 Khả năng hấp thu nước mạnh.

* Về mặt kỹ thuật máy laser, có 3 thế hệ:
1. Broadbeam: chùm tia thay đổi kích thước để có được chiều sâu bào màng giác mạc
khác nhau ở các vị trí khác nhau. Qua kinh nghiệm của các tác giả, tần suất bị giác mạc
và đảo trung tâm khi sử dụng kỹ thuật này cao hơn, trong khi tỉ lệ này khi dùng các kỹ
thuật khác là rất hiếm.
2. Scanning slit: tia laser đi qua màn chắn tạo thành một khe xoay trong quá trình phẫu
thuật tránh làm giác mạc quá nóng do bị tia laser chiếu liên tục. Thời gian phẫu thuật lâu
hơn, nhưng biến chứng mù giác mạc và đảo trung tâm thấp hơn nhiều.
3. Flying spot: kỹ thuật tiên tiến nhất, dùng chùm tia laser nhỏ, thay đổi vị trí tác dụng
trên nhu mô giác mạc để tạo được độ bào sâu mong muốn, không làm nóng giác mạc, bề
mặt nhu mô giác mạc sau khi bắn laser rất đều. Do đó, những biến chứng như mù giác
mạc, đảo trung tâm hầu như không thấy. [4]


Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-12-
2. Các Bước Tiến Hành Phẫu Thuật Bằng Phương Pháp Lasik

Giai đoạn Khám trước khi mổ :
Tất cả mọi bệnh nhân đều được kiểm tra mắt cẩn thận trước khi mổ :
 Đo khúc xạ.
 Đo các thông số mắt như : Kích thước đồng tử, độ cong giác mạc, chiều dày
giác mạc, nhãn áp.
 Phân tích tiền sóng, Bản đồ giác mạc.

 Siêu âm mắt, khám mắt tòan bộ.

Giai đoạn phẫu thuật :
Bước 1: Chuẩn bị
 Kiểm tra độ an tòan: Chiếu Laser thử trên miếng Plastic kiểm tra độ chính
xác.
 Dùng băng dán che chắn lông mi và bờ mi.
 Đặt một vành mi nhỏ vào mắt để giữ mắt không chớp trong lúc chiếu laser.
 nhỏ thuốc tê vào mắt.
 Đặt vòng hút (suction ring) vào giữa giác mạc và giữ vị trí vòng hút ổn định
 Tăng áp suất trên giác mạc đến giá trị phù hợp để Microkeratome cắt chính
xác
 Ta được đường cần cắt là đường theo vòng hút










Hình 4.1 [9]
Bước 2 : Tạo vạt giác mạc
 Đặt Microkeratome trên dãy răng của vòng hút, di chuyển lưỡi dao về phía
trước giác mạc (Microkeratome là một dao cạo cơ khí rất sắt, nó là
”Keystone” trong quá trình Lasik)
 Quá trình này tạo ra vạt giác mạc - “cái nắp” và nối với giác mạc nhờ một
“bản lề” (Bản lề chính là phần còn lại của nắp không bị cắt). Bề dày của nắp

khoảng 130-160 m .











Hình 4.2 [9]
Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-13-
Bước 3: Lật vạt giác mạc












Hình 4.3 [9]
 Lật vạt giác mạc lên, để chuẩn bị chiếu laser.

Bước 4 Chiếu Laser

 Chiếu chùm laser tác động lên lớp nhu mô giác mạc dưới vạt, tạo hình lại độ
cong của giác mạc tùy theo từng loại khúc xạ
Đối với cận thị : dùng laser gọt mỏng bớt phần giác mạc ở vùng trung tâm
để nó “phẳng” hơn










Hình 4.4 [9]

Đối với viễn thị : dùng laser gọt mỏng bớt phần giác mạc ở vùng xung
quanh để phần giác mạc ở trung tâm dốc hơn

Hình 4.5 [9]
Đối với loạn thị : dùng laser gọt mỏng sao cho tạo hình chỏm cầu đều đặn
về các phía
 Thời gian laser tác động kéo dài khoảng 30 giây
Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-14-
Chùm
tia laser
Giác mạc
Giác mạc
co lại
Bước 5 Kết thúc











Hình 4.6 [9]
 Rửa sạch bề mặt giác mạc
 Vạt giác mạc được đậy lại vị trí ban đầu
 Nhỏ thuốc kháng sinh và kháng viêm (nước mắt nhân tạo)
 Đeo kính bảo vệ mắt, sau 3 giờ mắt có thể nhìn rõ.

3. Cơ Chế Tái Tạo Độ Cong Giác Mạc

* Tật Cận Thị & Viễn Thị :
Để tăng hay giảm độ cong giác mạc từ đó giúp cho điểm hội tụ ảnh rơi trên đúng võng
mạc thì chúng ta sẽ chiếu từng xung laser để bóc một lượng tổ chức thật chính xác. Trung
bình một xung laser bóc đi 0.25 μm, do đó cứ bốn xung laser bóc được 1 μm. Nguyên nhân là
do năng lượng của chùm photon cao hơn năng lượng liên kết giữa các phần tử giác mạc (6,4
> 3,3 eV). Khi đó chùm tia laser tiếp xúc với giác mạc, sẽ làm đứt gãy các liên kết phân tử từ
đó đẩy các bọt khí ra ngoài với tốc độ khỏang 2000m/s. Nhờ vậy mà không ảnh hưởng đến
giác mạc phía bên trong. [8]
Để tăng độ cong giác mạc, cần bóc lớp nhiều tổ chức từ trung tâm giác mạc hơn so
với biên. Để làm được điều đó cần dùng hệ thống màn chắn mở dần từ trung tâm ra phía biên
giác mạc. Nhờ đó vùng trung tâm nhận nhiều năng lượng ánh sáng hơn vùng biên, kết quả là
giác mạc co lại.Và ngược lại khi giảm độ cong giác mạc.[8]







Hình 4.7
Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-15-
Chùm
tia laser
Giác mạc
Giác mạc

giãn ra







Hình 4.8

Công thức xác định độ sâu của vùng gọt giác mạc :[8]

L
3
n
D


Trong đó : D : độ sâu vùng giác mạc (μm)
n : biến đổi khúc xạ (D-số diod)
L : đường kính vùng quang học (mm)

Nhờ công thức này cho phép tính được độ sâu của vùng dự tính gọt giác mạc dựa trên
biến đổi khúc xạ và đường kính quang học tại vị trí tương úng như bảng sau. [8]

Điều chỉnh
độ khúc xạ dự tính
Độ sâu của vùng gọt giác mạc

-1 (D)

-2
-3
-4
-5
-6
Đường kính quang học 5 mm
Đường kính quang học 6 mm
8,3 μm
16,6
25
33,3
41,6
50
12 μm
24
36
48
60
72


* Tật Loạn Thị :

Ở người bị loạn thị, mặt cong của giác mạc và các mặt của thủy tinh thể không phải là
hình chỏm cầu, bán kính độ cong không đồng nhất ở các điểm khác nhau do đó công suất
quang học của mắt cũng biến đổi.[8]
Bằng cách kiểm soát kích thước, hình dạng và năng lượng của chùm tia laser ta có thể
biến đổi giác mạc theo nhiều hình dạng khác nhau. Điều chỉnh loạn thị có thể được thực hiện
theo hai cách :
 Thức elip : độ cầu lớn hơn hay bằng độ loạn thị, cả độ loạn thị và độ cầu được

điều trị cùng lúc.
 Thức chuỗi liên tiếp : độ cầu nhỏ hơn độ loạn thị, điều trị loạn thị trước rồi tật
kính cầu sau.[8]
Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-16-
4. Ưu điểm

 Cho kết quả chính xác
 Độ an toàn khá cao khi dùng thiết bị Laser hiện đại
 Thời gian phẫu thuật ngắn, chỉ khoảng từ 5-10 phút.
 Hầu như không đau, chỉ cần nhỏ thuốc tê, không cần khâu, không chảy máu.
 Thị lực hồi phục nhanh chóng, có thể nhìn rõ sau vài giờ, có thể sinh hoạt bình thường
ngay ngày hôm sau. [7]


5. Khuyết điểm

Các biến chứng sau phẫu thuật và cách xử lý
+ Chảy máu, trầy biểu mô, vạt cắt không hoàn thành, đứt bản lề, …
+ Khô mắt là triệu chứng phổ biến sau mổ, viêm giác mạc chiếm khoảng 10% các
trường hợp khảo sát.
+ Một số bệnh nhân thường thấy đau trong khoảng 24h sau mổ, nhưng chỉ cần tra
thuốc chống viêm hay băng bằng kính tiếp xúc trong 2-3 ngày sau phẫu thuật.
+ Nên phẫu thuật khi độ khúc xạ đã ổn định, kết quả hồi phục thị lực tốt khi độ khúc
xạ tương đối, khi bị cận thị nặng thì độ chính xác trong phẫu thuật không cao, thường phải
mổ nhiều lần.

Nhưng các biến chứng qua khảo sát có thể hạn chế nếu phẫu thuật bằng thiết bị hiện
đại, tiên tiến, phẫu thuật viên kinh nghiệm, có trình độ, bệnh nhân tuân theo các chỉ dẫn của
bác sĩ,… khi đó biến chứng xảy ra chiếm tỷ lệ không đáng kể, rất nhỏ.

Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-17-
V. Ứng Dụng Tại Việt Nam

1. Các cơ sở điều trị

* Bệnh viện mắt Tp. HCM : [4]

+ Là nơi duy nhất trên cả nước và là một trong số rất ít cơ sở trong khu vực có hai
máy Laser mổ cận, viễn, loạn , hai máy tạo vạt giác mạc của những hãng danh tiếng nhất
trong lĩnh vực thiết bị nhãn khoa – Bausch & Lomb (Mỹ), Alcon (Mỹ), Moria (Pháp). Điều
này giúp phối hợp để lựa chọn đìêu kiện đìêu trị tối ưu phù hợp với ịoi đối tượng.

+ Máy Technolas 217 Z (Bausch & Lomb) (hình 5.1) với phần mềm ưu việt điều trị laser
thích ứng với từng cá thể. Giúp giảm quang sai, tăng chất lượng thị lực, tăng độ tương phản,
giảm ảnh hưởng của những hiện tượng lóa đèn an đêm.









Hình 5.1 Hình 5.2

+ Máy Ladarvision 4000 (Alcon) (hình 5.2) hệ thống định tâm chủ động tốc độ cao, chùm tia
kích thước nhỏ tiết kiệm mô và cho chất lượng thị lực cao.

+ Dao tạo vạt tự động Hansatome (Bausch & Lomb) bản lề trên, vạt lớn, ổn định, thích hợp
cho laser với vùng quang học lớn.( Hình 5.3)

Hình 5.3 Hình 5.4

+ Dao tạo vạt tự động M2 (Moria) bản lề trên, kích thước nhỏ phù hớp với khe mi hẹp, mắt
nhỏ của người châu Á, vạt mỏng tiết kiệm nhu mô giác mạc phù hợp với người giác mạc
mỏng. (Hình 5.3)




Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-18-
* Bệnh viện mắt TW : [5]

+ Máy laser thế hệ mới EC-5000-CXIII được lắp đặt tại bệnh viện Mắt hiện nay là là
thế hệ máy mới nhất của Nhật Bản, hoạt động theo cơ chế quét từng lớp. Mỗi lần quét, laser
excimer chỉ lấy đi 0,25 micro mét (bằng 1/40 chiều dày của một tế bào) nên bề mặt của giác
mạc sau phẫu thuật bằng loại máy này rất phẳng, mịn, độ chính xác cao, cho kết quả ổn định,
lâu dài và mau phục hồi.

Hình 5.5 Phẫu thuật mắt Lasik tại Bệnh viện TW





* Bệnh viện mắt Việt-Hàn : [6]

+ Hệ thống Eximer Laser với máy Zyoptix Z100 của Bệnh viện Mắt Việt – Hàn là hệ
thống hiện đại có cấu trúc tốt, có hệ thống kiểm soát dẫn đường của laser bằng vi tính để đảm
bảo tính đồng nhất, hệ thống định vị, bàn nằm cho bệnh nhân thoải mái trong suốt cuộc phẫu
thuật. Đặc biệt, khả năng nhận ra mống mắt của hệ thống, bù trừ được những sai lệch giữa 2
vị trí ngồi và nằm trong lúc chẩn đoán và điều trị giúp điều chỉnh tật khúc xạ, đặc biệt là loạn
thị, một cách tối ưu.
+ Trong lĩnh vực điều trị tật khúc xạ, bệnh viện đã trang bị hệ thống máy Technolas
217 Z100, 2 máy đo sóng trước (Zywave) và máy đo bản đồ giác mạc (orbscan IIZ) lần đầu
tiên có mặt tại Việt Nam

Hình 5.6 Phẫu thuật mắt Lasik tại Bệnh viện Việt - Hàn








Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-19-
* Bệnh viện mắt Sài Gòn : [7]










Hình 5.7 Hệ thống máy VISX

Hình 5.8 Quá trình khám trước khi phẫu thuật


















Hình 5.9 Quá trình phẫu thuật Custom Lasik
bằng VISX Star S4 Active Eye Trak Laser

Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-20-
2. Chỉ định phẫu thuật Lasik

 Laser Excimer có thể điều trị cho bệnh nhân:
+ Cận thị: -1D đến – 20D
+ Viễn thị: +1 đến +10D
+ Loạn thị: 1D đến 7 D
 Tuổi bệnh nhân: Từ 18 tuổi trở lên
 Tật khúc xạ ổn định (ít nhất trong 6 tháng gần đây không tăng số kính)
 Bệnh nhân tự nguyện mổ Laser Excimer . [4]


3. Chống chỉ định phẫu thuật Lasik

 Đang có các bệnh cấp hoặc mãn tính tại mắt như: viêm kết mạc, viêm giác mạc,
viêm màng bồ đào, glôcôm, giác mạc hình nón…
 Có các bệnh lí toàn thân như: Đái tháo đường, bệnh ác tính…
 Đang có thai hoặc trong thời kì cho con bú.
 Bệnh nhân không chấp nhận rủi ro có thể có trong phẫu thuật, hoặc có thể còn
phải đeo kính sau phẫu thuật. [4]

4. Các điểm lưu ý trong hậu phẫu

 Không được dụi tay vào mắt, không được tự vén mi
 Tra thuốc theo chỉ dẫn của bác sỹ
 Đến khám lại theo hẹn:
o Đối với phẫu thuật LASIK: Liên tục 2 ngày sau mổ
o Đối với phẫu thuật PRK: 3 đến 5 ngày.
o Sau đó cả 2 phẫu thuật LASIK và PRK đến khám lại 1 tháng, 3 tháng, 6
tháng.
 Khám lại ngay nếu thấy mắt có biểu hiện bất thường. [4]











Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-21-
VI. Kỹ Thuật Tiến Tiến Hiện Nay

Custom LASIK (Lasik kết hợp bản đồ giác mạc)
Là phẫu thuật Lasik cải tiến nhờ đó vừa có thể điều chỉnh tật khúc xạ, vừa có thể điều
chỉnh các quang sai bậc của mắt nhờ kết hợp với hệ thống tiền sóng.
Hệ thống tiền sóng gồm hai bộ phận :

 Phát các chùm sóng đi vào mắt, và sẽ thay đổi khi đi qua các môi trường quang
học khác nhau trong mắt.
 Bộ phận cảm biến thu lại chùm sóng, căn cứ sự thay đổi để hình thành nên bản đồ
giác mạc của từng bệnh nhân.
Nhờ đó mà khắc phục được những biến chứng thường gặp khi phẫu thuật Lasik thông
thường như lệch tâm, loạn thị không đều, chói sáng,…








Hình 6.1 : VISX Wavescan system [7]

Seminar ƯD Laser Công suất cao Laser Excimer 2007
-22-
Tài Liệu Tham Khảo
1. GS TS Vũ Công Lập - Đại cương về Laser trong y học và ngoại khoa
2. Trang web của Bệnh viện mắt TW, Bệnh viện mắt TP HCM
3. Huỳnh Thu và Hồ Trung Mỹ - Điện tử y sinh học
4. Trang web bệnh viện mắt Tp. HCM
5. Trang web bệnh viện mắt TW
6. Trang web bệnh viện mắt Việt-Hàn
7. Trang web bệnh viện mắt Sài Gòn
8. PGS TS Phan Dẫn, ThS Phạm Trọng Văn – Điều trị các tật khúc xạ bằng laser
excimer
9. Trang web The Vision Correction Website