Quản lý cơn hen cấp ở trẻ

PGS.TS. Nguyn Tin Dng

 Cháu b hen 3 nm nay. Ti 12/10 cháu thy
ngi hi mt, st nh, ht hi, s mi nên đi
ng sm.
 1h00 phút sáng cháu tnh dy vì khó th nên đã
ly ng Ventolin 100 mcg và xt th 2 xt.
 Sau 30 phút cháu vn khó chu và xt thêm 2 xt
na ri đi ng tip. Tuy nhiên sau đó li khó th
phi ngi dy. Cháu xt thêm 2 xt và gi m đa
đi bnh vin cp cu.
5/12/2014
Khám lơm sƠng:
 BN khò khè, khó th phi ngi không th nm
đc. Co kéo mnh liên sn, trên xng
đòn và trên xng c, môi tím. Khi hi cháu
không nói đc c câu, ch nói đc tng
ting và tc ngc.
 Nhp tim 130/phút. Huyt áp 110/85 mmHg.
Nhp th 38 nhp/phút. Nhit đ 37
0
C. Nghe
phi có ran rít ran ngáy.

Xét nghim:
 X quang phi bình thng.
 Khí máu đng mch pH 7,35. PaCO2 37
mmHg, HCO3- 19mmol/L. PaO2 62 mmHg.
SpO2 87%.
5/12/2014
A. Suy hô hp cp.

B. Cn hen ph qun nh.
C. Cn hen ph qun trung bình.
D. Cn hen ph qun nng.
E. Khác…

5/12/2014
A. Suy hô hp cp.
B. Cn hen ph qun nh.
C. Cn hen ph qun trung bình.
D. Cn hen ph qun nng.
E. Khác…

Cn hen cp (exacerbations of asthma
– asthma attacks) là các đt tng nng
lên ca mt trong các triu chng th
ngn hi, ho, khò khè và nng ngc
hoc phi hp các triu chng trên.
NH NGHA CN HEN CP
GINA 2011
MÔ HÌNH HOÁ CN HEN CP
CNG 
THI GIAN
KHÔNG KIM SOÁT
CN CP
Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng Sắp ngừng thở
Khó thở Khi đi bộ
Có thể nằm
Khi nói
Trẻ nhỏ: khóc yếu,

Bú khó
Thích ngồi
Khi nghỉ
Trẻ nhỏ: Bỏ bú
Ngồi gục đầu ra
trớc
Câu nói Nói câu dài Nói câu ngắn Nói từng từ
Tinh thần Có thể kích thích Thờng kích thích Thờng kích thích Lờ đờ, lú lẫn
Nhịp thở Tăng Tăng
Thờng >30/phút
Nhịp thở bình thờng của trẻ khi thức:
< 2th : < 60; 2-12
th
: < 50; 1-5 tuổi: <40; 6-8t : <30
Co kéo cơ
hô hấp phụ
Không
Có Có Di động nghịch
thờng ngực-bụng
Khò khè Vừa, cuối thì thở ra Rõ Thờng rõ Không nghe thấy
Nhịp tim <100 100-120
>120 Nhịp chậm
Nhịp tim bình thờng của trẻ:
2- 12th : < 160; 1-2 tuổi: < 120; 2-8 tuổi : < 110
Mạch đảo Không
<10mmHg
Có thể có
10-25mmHg
Trẻ lớn: >25mmHg
Trẻ nhỏ: 20-40 mHg

Không làm
Mệt cơ hô hấp
Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng Sắp ngừng thở
PEF sau dùng
thuốc giãn PQ hoặc
% lý thuyết hoặc %
lúc tốt nhất
Trên 80% 60-80% < 60% so với lý
thuyết hoặc lúc tốt
nhất (<100L/phút với
trẻ lớn) hoặc đáp ứng
dới 2 h
PaO2 (khí trời)
Và/hoặc
PaCO2
BT/Không
cần làm

<45mmH
g
>60mmH
g


<45mmH
g
<60mmHg
Có thể tím

>45mmHg/ Có thể

SHH
SaO2 (khí trời) >95% 91-95%
<90%
Tăng cacbonic (Giảm thông khí ) gặp ở trẻ nhỏ nhanh hơn ngời lớn và trẻ lớn
*GINA Updated 2011*
**Phỏc Hen B y t 2010;Tr.30
Ch vi thụng s *
Cú t 4 du hiu nng tr lờn**
A.Th oxygen qua canulla mi.
B. Xt hít th Ventolin.
C. Khí dung Ventolin.
D. Pretnisolon (u) hoc solumedron™ hoc
Pulmicort (KD).
E. Ung Seduxen hoc tiêm phenobacbital.
A.Th oxygen qua canulla mi.
B. Xt hít th Ventolin.
C. Khí dung Ventolin.
D. Pretnisolon (u) hoc solumedron™
hoc Pulmicort (KD).
E. Ung Seduxen hoc tiêm phenobacbital.
 Là điu tr ban đu
1
.
 Cn th oxygen cho tr khi SaO2 ≤ 91%
2
.
 Th oxygen đ đt đc SaO2 ≥ 95%
2;3
.
 Th oxygen qua mask hoc cannula mi

2;3
.

1. DeNicola LK et al. The treatment of critical status
asthmaticus in children. Pediatr. Clin. North Am. 41,1293–1324 (1994)
2. Geelhoed GC, Landau LI, LeSoef PN. Predictive value of oxygen saturation in emergency evaluation of
asthmatic children. Br. Med. J.
297(6645),395–396 (1988)
3. GINA 2011
 Cochrane review trên 2295 tr và 614 ngi ln t 27
nghiên cu cho thy xt th qua bung đm có kt qu ít
nht cng nh khí dung
1
.
 Tr ln, nu cn hen không nng ti mc phi th
oxygen thì xt qua bung đm cng hiu qu nh khí
dung
2
.
 Tr nh hoc tr có tc nghn PQ nng (SaO2 <92%)
khí dung cùng oxygen đc a dùng hn xt th vì phân
phi thuc qua xt th không chc chn
3
.

1. Cates CJ et al. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta - agonist treatment of acute
asthma. Cochrane 2009, Issue 1
2. Beniamin Volovitz. Expert Rev. Resp. Med 2(5), 607-16 (2008)
3. BTS. Guidelines on the management of asthma. Thorax 48(S1-S24) (1993)

 Dùng corticosteroids sm trong 1h đu làm gim
t l nhp vin cho BN hen cp đn khám ti
khoa cp cu.

 Tt nht là  nhóm hen nng và bnh nhân hin
ti không dùng steroids.

 Tr em cng đáp ng tt vi steroids dng ung.
Rowe BH, et all. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids.
Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD002178.
 T l nhp vin tng t nhau  nhóm tr hen
nng và trung bình đc dùng
methylprednisolone ung cng nh tiêm tnh
mch
1
.
 Dùng methylprednisolone (4 mg/kg) tiêm TM
sm phi hp vi thuc giãn PQ adrenergic làm
gim t l nhp vin có ý ngha so vi nhóm
chng  tr còn bú và tr nh b hen cp
2
.
1. Barnett PL, et al. Intravenous versus oral corticosteroids in the management of acute asthma in
children. Ann Emerg Med. 1997 Feb;29(2):212-7.
2. Tal A, et al. Pediatrics. 1990 Sep;86(3):350-6.

Nh Trung bình Nng
Oxygen
Không Có Có
Salbutamol

Hít Hít/Khí dung

Khí dung/Tiêm
TM
Ipratropium
Không Hít/Khí dung Khí dung
Steroids
Cân nhc Ung/Khí
dung/Tiêm TM
Khí dung/Tiêm
TM
Aminophylline
Không Không Tiêm TM
Nhp
vin Không Cân nhc Có
Theo
dõi, đánh
giá

Sau 20 phút

20 phút/ln trong

1h
20
phút/ln
trong
2h hoc hn
Chp
Xquang Không Cân nhc Có

Khí
máu Không Không Có
A. Methylprednisolon 40 mg x 4 ln/ngày
B. Methylprednisolon 500mg x 2 ln/ngày
C. Prednisolon 10mg x 4 ln/ngày
D. Budesonide 0,5mg khí dung x 4-6 ln/ngày
E. Budesonide 0,5mg khí dung x 2 ln/ngày

A. Methylprednisolon 40 mg x 4 ln/ngày
B. Methylprednisolon 500mg x 2 ln/ngày
C. Prednisolon 10mg x 4 ln/ngày
D. Budesonide 0,5mg khí dung x 4-6 ln/ngày
E. Budesonide 0,5mg khí dung x 2 ln/ngày

 Liu methylprednisolone 500mg/ln cng
không tt hn 100mg/ln cho bn hen cp vào
khoa cp cu
1
.


 20mg là Liu prednisolone cho tr 2-5 tui
2

 30-40mg là liu prednisolon cho tr >5 tui và
liu ti đa là 60mg
2
.

1.

Emerman CL, Cydulka RK. A randomized comparison of 100-mg vs 500-mg dose of methylprednisolone
in the treatment of acute asthma. Chest. 1995 Jun;107(6):1559-63.
2. BTS. British Guideline on the Management of Asthma. Revised May 2011
Liu corticosteroids
Cho hen cp trung bình

 Prednisolone 1-2mg/kg/ngày (ti đa 60mg) hoc
 Dexamethasone 0.15-0.3 mg/kg/ngày (ti đa 10mg).

Cho hen cp nng

 Methylprednisolon 1-2mg/kg/liu (ti đa 60mg q.6h).
 Hydrocortisone 5-7mg/kg (ti đa 400mg q.6h).


The Canadian Paediatric Society. Guideline of Managing the paediatric patient with acute
asthma exacerbation. 2012
Liu corticosteroids

 17 nghiên cu (470 ngi ln và 663 tr em).
 Gim t l nhp vin, so vi nhóm placebo (OR= 0.30;
95% CI, 0.16 – 0.55).
 Ci thin triu chng lâm sàng nhanh hn so vi placebo
và corticosteroids đng toàn thân.
 Tng t l ra vin sm (OR, 4.70; 95% CI, 2.97 to 7.42; p
= 0.0001).


Kt lun

 Corticoide KD vi nhiu liu ≤ 30 phút/ln trong 1-2h có
hiu qu tt trong hen cp.


Rodrigo GJ. Rapid effects of inhaled corticosteroids in acute asthma: an evidence-based evaluation.
Chest. 2006 Nov;130(5):1301-11
Budesonid liu cao 2,4mg/ngày trong các
trng hp sau:

 Bn có chng ch đnh corticoide toàn thân nh:
- Viêm loét d dày tá tràng.
- Nguy c chy máu đng tiêu hóa.
- Cao HA.
- Tiu đng…
 Không th dùng đng ung hoc TM.

N.T. Dng. iu tr cn hen ph qun cp  tr em. Tp chí Nghiên cu dc thông tin thuc; Tp1, S
2/2010: 57-62
Ch đnh corticosteroid khí dung
trong cn hen cp
5/12/2014
B. Bác s trc chn đoán Lan b hen ph qun
nng và cho cháu th oxygen qua canulla mi.
Khí dung Ventolin liên tc 20 phút/ln, tiêm
solumedron, và tip tc theo dõi.

 Lúc 5 h 30: BN đ hn đc mt chút, nhng
sau đó li khó th và không th ng đc, vn
ho. Nhp tim 155 nhp/phút. Huyt áp 115/82
mmHg. Nhp th 34 nhp/phút. SpO2 90%.

 Khí máu đng mch : pH 7,32 PaCO2 42mmHg;
PaO2 70 mmHg; HCO3- 24 mmol/L.

5/12/2014
A. Truyn Sabutamol 15mcg/kg/10 phút.
B. Khí dung Ipratropine 250mcg/liu.
C. Truyn Natribicarbonat 1,4%.
D. Tr tim bng Digoxin.
E. Khác…