Nghiên cứu tỷ lệ mang Staphylococcus aureus và mức độ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus trong hốc mũi của người bệnh khi nhập viện...

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do
chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.
Tác giả
Hà Thị Nguyệt Minh
LêI C¶M ¬N
Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ
nhiệt tình của các cá nhân và tập thể :
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Tiến sỹ Phan Quốc Hoàn,
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu và thực hiện luận văn này .
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Hệ Sau đại học – Học
viện Quân Y
- Các Thầy Cô giáo cùng toàn thể cán bộ nhân viên Bộ môn – Khoa
Vi sinh Y học – Viện Quân y 103.
- Ban Giám đốc bệnh viện Trung ương Quân Đội 108
- Các cán bộ nhân viên Khoa Vi sinh vật, khoa Phẫu thuật thần
kinh, khoa Phẫu thuật tiết niệu và Viện Phẫu thuật chỉnh hình – Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108, đã cho phép tôi tiến hành thực hiện đề tài
này.
Các Thầy Cô giáo đã tận tình hướng dẫn và đóng góp những ý kiến
quí báu cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu trường Cao đẳng y tế Hà Nội
đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập, nghiên cứu .
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia
đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, tháng 9 năm 2011

Hà Thị Nguyệt Minh
MỤC LỤC
Danh môc Ch÷ viÕt t¾t
ATS Antibiotic Susceptibility Testing Surveillance
(Chương trình theo dõi sự nhạy cảm kháng sinh)
BV Bệnh viện
CLSI Clinical and Laboratory Standards Insitute
(Viện tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm)
CDC Center for Diseases control and Prevention USA
(Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh Hoa Kỳ)
CS Cộng sự
CA- MRSA Community associated - Methicillin Resistance
Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng methicillin ở
cộng đồng)
HA - MRSA Healthcare associated - Methicillin Resistance
Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng methicillin trong
bệnh viện)
HIV Human immunodeficiency virus ( virus gây suy giảm miễn
dịch mắc phải ở người)
I Intermidiate (trung gian)
KSĐ Kháng sinh đồ
KS
CN
AK
OX
CIP
FOX
VA
E
AM

AMC
GN
Kháng sinh
Cephalecin
Amikacin
Oxacillin
Ciprofloxacin
Cefoxitin
Vancomycin
Erythromycin
Ampicillin
Amoxycillin/A.clavulanic
Gentamycin
KHT Kháng huyết thanh
MRSA Methicillin Resistance Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)
MSSA Methicillin Susceptible Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng nhạy methicillin)
MIC Nồng độ ức chế tối thiểu
MH Muller – Hinton (môi trường làm kháng sinh đồ)
n Số lượng
NTBV Nhiễm trùng bệnh viện
PCR Polymerase chain reaction
PBP Protein Binding Penicillin (Protein gắn penicillin)
PT Phẫu thuật
PHTK Phẫu thuật thần kinh
PTTN Phẫu thuật tiết niệu
PTCH Phẫu thuật chỉnh hình
QĐ Quân Đội
R Resistance (kháng)

S.aureus Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng)
S Susceptible (nhạy)
THCS Thoái hóa cột sống
TS Tổng số
TƯ Trung ương
VK Vi khuẩn
VISA Vancomycin Intermidiate Staphylococcus aureus (Tụ cầu
vàng giảm nhạy cảm với vancomycin)
WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
§Æt vÊn ®Ò
Nhiễm khuẩn bệnh viện là vấn đề đang được quan tâm đặc biệt ở các
nước đang phát triển và các nước phát triển. Nhiễm khuẩn bệnh viện không
chỉ làm gia tăng sự đề kháng với nhiều loại kháng sinh thế hệ mới, mà còn
làm tăng gánh nặng bệnh tật, tỷ lệ tử vong và tăng chi phí nằm viện.
Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) là một tác nhân quan trọng gây
nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin
resistant Staphylococcus aureus = MRSA)). Theo ước tính của CDC (Trung
tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật của Hoa Kỳ), mỗi năm trên thế giới có
ít nhất 100.000 người đã vô tình bị lây nhiễm MRSA khi nhập viện. Ở Mỹ,
MRSA đang lây lan mạnh với tỷ lệ 32/100.000 và số người tử vong do MRSA
còn cao hơn số người tử vong vì HIV/AIDS. Trung bình cứ 10 trẻ em ở Mỹ
nhập viện thì có 1 trẻ bị lây nhiễm loại vi khuẩn này và đến nay đã có gần
19.000 người tử vong do MRSA. Các ghi nhận y tế khác tại Mỹ cũng cho
thấy MRSA hiện có mặt và ẩn nấp vô số trong mọi ngóc ngách của bệnh viện.
Đây là mối đe dọa lớn với ngành y tế Mỹ [34]
Bình thường S. aureus thường sống ở trên da hoặc niêm mạc vùng gần da như
vùng tai mũi họng, nhất là ở hốc mũi. Tỷ lệ người lành mang S. aureus tại hốc
mũi dao động tùy thuộc từng nhóm đối tượng, nhưng tỷ lệ trung bình là 20 -

40%[1]. Bình thường chúng không gây bệnh hoặc gây bệnh có tính chất cơ
hội. Người lành mang trùng có nguy cơ mắc các nhiễm trùng do S. aureus cao
hơn người không mang tụ cầu vàng ở vùng hốc mũi[1]. S. aureus có khả năng
gây nhiều bệnh cảnh lâm sàng: nhiễm trùng vết thương ngoài da, viêm phổi,
viêm đường tiết niệu và nhiễm trùng huyết…Vi khuẩn này thường lây lan
1
trong quá trình phẫu thuật, qua sonde, dụng cụ, dây truyền dịch, bàn tay của
nhân viên y tế …Chúng cũng có thể lây từ bệnh nhân sang bệnh nhân qua tiếp
xúc hoặc qua môi trường. Đối tượng nhiễm S. aureus thường là các bệnh nhân
phải nằm viện lâu ngày, có sức đề kháng yếu, do vậy những bệnh nhân nhiễm
S. aureus nhất là người bệnh nhiễm MRSA thường nặng và gặp khó khăn
trong điều trị.
Trước đây MRSA thường gặp chủ yếu ở các khoa điều trị tích cực,
nhưng ngày nay MRSA có mặt ở hầu hết ở các khoa phòng trong bệnh viện
và các cơ sở y tế. Nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy MRSA còn là
căn nguyên của các vụ dịch xảy ra ở cộng đồng. Chủng vi khuẩn gây dịch ở
cộng đồng thường liên quan đến sự thay đổi về cấu trúc gen và đặc tính sinh
học của vi khuẩn. S. aureus gây nhiễm trùng ở cộng đồng thường có độc tính
cao hơn và dễ lây lan hơn. Do vậy, việc phân lập S.aureus có trong hốc mũi
cũng như MRSA khi vào viện (mẫu cộng đồng) và sau khi phẫu thuật (mẫu
bệnh viện), đóng vai trò quan trọng trong dịch tễ học và kiểm soát các nhiễm
trùng do tụ cầu vàng và MRSA.
Khoa Ngoại – Bệnh viện TƯ Quân đội 108 là khoa phẫu thuật tuyến cuối
của Quân Đội, nên có số lượng bệnh nhân lớn và tiến hành nhiều can thiệp
cho bệnh nhân, vì vậy vấn đề nhiễm khuẩn do S. aureus rất được quan tâm.
Xuất phát từ tình hình thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu tỷ lệ mang Staphylococcus aureus và mức độ kháng
kháng sinh của Staphylococcus aureus trong hốc mũi của người bệnh khi
nhập viện và sau phẫu thuật tại các khoa ngoại - Bệnh viện Trung ương
Quân Đội 108, năm 2011”

Với mục tiêu sau:
2
1. Xác định tỷ lệ mang Staphylococcus aureus trong hốc mũi khi nhập
viện và sau phẫu thuật.
2. Xác định tính kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus phân lập
được ở 2 thời điểm: khi nhập viện và sau phẫu thuật, phân bố MIC
của vancomycin trên các chủng MRSA phân lập được.
3. Xác định một số gen kháng thuốc kháng sinh của một số chủng S.
aureus.
3
Ch¬ng 1
Tæng quan
1.1. Sự phân bố vi khuẩn trong hốc mũi của cơ thể
Vi hệ vi khuẩn ở trong hốc mũi thường gặp là các Staphylococcus ( S.
aureus, S. epidermidis), Streptococcus và Corynebacterium. Trong đó, đáng
chú ý là S. aureus vì khả năng gây bệnh và đặc điểm dịch tễ của nó [1].
Tỷ lệ người lành mang S. aureus ở vùng hốc mũi dao động tùy thuộc
từng nhóm đối tượng, nhưng tỷ lệ trung bình là 20 - 40% [1]. Nhóm đối tượng
có tỷ lệ mang S. aureus cao là những người bị bệnh tiểu đường phụ thuộc
insulin, bệnh nhân phải lọc máu, người nghiện chích ma túy, và bệnh nhân
HIV/AIDS. Người lành mang trùng có nguy cơ mắc các nhiễm trùng do S.
aureus cao hơn người không mang S. aureus ở vùng da và niêm mạc nhất là ở
vùng hốc mũi [28].
1.2. Staphylococcus aureus
1.2.1. Lịch sử phát triển và phân loại
S. aureus là vi khuẩn thuộc họ Staphylococcacae, giống Staphylococcus,
loài Staphylococcus aureus. Tên “aureus” trong tiếng Latinh có nghĩa là màu
vàng, để ám chỉ màu sắc khuẩn lạc của S. aureus là màu vàng, khác với khuẩn
lạc màu trắng của S. epidermidis .
S. aureus được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1880 ở Scotland do nhà

phẫu thuật Alexander Ogston tìm thấy trong mủ của một ổ áp xe sau mổ. Từ
đó, S. aureus được coi như một tác nhân gây bệnh quan trọng ở người, gây ra
nhiều thể nhiễm trùng từ nhẹ đến nặng.
1.2.2. Đặc điểm hình thái và tính chất nuôi cấy
S. aureus là cầu khuẩn Gram dương, thường xếp thành từng đám như
chùm nho, kích thước vi khuẩn khoảng 1µm, đồng đều nhau. Trên tiêu bản
4
nhuộm Gram, cần lưu ý sự khác biệt giữa S. aureus và Micrococcus (vi khuẩn
chí thường gặp ở đường hô hấp). Các Micrococcus cũng là cầu khuẩn Gram
dương, nhưng không tròn đều, kích thước dao động từ 0,5-1,5 µm, và thường
đứng thành từng cặp 2, 4,8.
Hình 1.1. Hình thể tụ cầu vàng trên tiêu bản nhuộm Gram
S. aureus là vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện, dễ nuôi cấy, có thể phát triển trong
điều kiện nhiệt độ dao động từ 15
0
C đến 45
o
C và môi trường chứa nồng độ
NaCl cao đến 10% . Vi khuẩn không di động, không sinh nha bào, sinh enzym
catalase. Catalase dương tính là tính chất quan trọng để phân biệt
Staphylococcus với Streptococcus và các Enterococcus (liên cầu đường ruột). Vi
khuẩn lên men đường glucose, mannitol (mannitol dương tính giúp phân biệt S.
aureus với S. epidermidis) [1] .
Trên môi trường thạch máu 5% sau 18-24h , S. aureus phát triển thành
khuẩn lạc dạng S, tan máu β, màu trắng kem hơi ngả vàng (màu vàng hiện rõ
hơn sau 48h) . Khác với S. aureus, khuẩn lạc của S. epidemidis thường nhỏ
hơn ngay cả trên môi trường giàu dinh dưỡng như thạch máu. Thêm vào đó,
5
trên môi trường thạch thường, khuẩn lạc S. aureus có màu vàng, trong khi S.
epidemidis có khuẩn lạc màu trắng.

Hình 1.2. Khuẩn lạc S. aureus trên môi trường thạch máu
1.2.3. Khả năng đề kháng: S. aureus có khả năng đề kháng cao với nhiệt độ
và hóa chất so với các vi khuẩn không có nha bào khác. Nó bị tiêu diệt ở nhiệt
độ 80
o
C trong 1 giờ. S. aureus vẫn có thể gây bệnh sau một thời gian dài tồn
tại ở môi trường [1].
Sự đề kháng với kháng sinh của S. aureus: đa số đề kháng với penicillin
G do vi khuẩn này sản xuất ra enzyme penicillinase nhờ gen của R- plasmid,
một số còn kháng lại methicillin gọi là methicillin resistantce S.aureus
(MRSA), do vi khuẩn tạo ra các protein gắn vào vị trí tác động của kháng sinh
.Hiện nay một số Staphylococcus còn đề kháng với các cephalosporin. Kháng
sinh được dùng thay thế trong các trường hợp này là vancomycin [1].
1.2.4. Độc tố vi khuẩn và cơ chế sinh bệnh
S. aureus có nhiều yếu tố độc lực tham gia vào quá trình sinh bệnh bao
gồm các độc tố ruột, độc tố ly giải tế bào, các enzyme và protein A.
6
Độc tố ruột (enterotoxin): độc tố ruột của S. aureus là ngoại độc tố
vững bền với nhiệt độ (chịu sôi được trên 30 phút) và không bị tác động của
các enzym tiêu hóa. Hiện nay, người ta biết đến 17 loại độc tố ruột của S.
aureus, ký hiệu từ A đến R. Độc tố ruột A và D thường gây ra các vụ ngộ độc
thức ăn. Độc tố này được vi khuẩn tiết ra nhiều hơn khi chúng phát triển ở
thức ăn chứa nhiều chất đường và protein (thịt, sữa, bánh). Độc tố ruột F là
tác nhân gây hội chứng sốc nhiễm độc, vì vậy được gọi là độc tố gây sốc
nhiễm độc loại 1 (toxic-shock syndrome toxin-1).
Độc tố ly giải tế bào (cytolytic toxin): S. aureus có khả năng sinh ngoại
độc tố gây ly giải tế bào hồng cầu và gây chết bạch cầu. Hemolysin gây ly giải
hồng cầu, phá hủy tiểu cầu và gây tổn thương cho tổ chức mô. Leukocidin là
một độc tố gây độc cho các tế bào bạch cầu đa nhân, ức chế hiện tượng thực bào,
nhờ đó, độc tố này giúp cho S. aureus có thể xâm nhập, phát triển và gây bệnh.

Enzyme: S. aureus có khả năng sinh một số enzym như coagulase,
hyaluronidase và lipase. Coagulase có vai trò quan trọng đến khả năng sinh
bệnh của vi khuẩn, gây đông máu cục bộ, bảo vệ vi khuẩn thoát khỏi hiện
tượng thực bào và các cơ chế miễn dịch khác của vật chủ. Hyaluronidase gây
ly giải các acid hyaluronic có mặt trong các tổ chức liên kết, giúp tụ cầu vàng
xâm nhập và lan truyền dễ dàng. Lipase và Staphylokinase giúp vi khuẩn bám
dính vào bề mặt tổ chức như da và các tế bào niêm mạc. Ngoài ra, phần lớn
các S. aureus (90%) có khả năng sản xuất được enzym penicillinase. Enzym
này phá hủy vòng B-lactam, cấu trúc cơ bản của các kháng sinh penicillin,
làm cho các kháng sinh này mất tác dụng.
Protein A: là một cấu trúc của S. aureus, có khả năng gắn vào phần Fc
của các globulin miễn dịch, do đó gây ức chế hiện tượng thực bào.
7
Ngoài ra, còn có các độc tố khác như độc tố Exfoliative thường gây hội
chứng viêm bong da đầu ở trẻ nhỏ . [1]
1.2.5. Đặc điểm lâm sàng
S. aureus có thể gây nhiều thể nhiễm trùng từ nặng đến nhẹ, bao gồm thể
nhiễm trùng da, thể nhiễm trùng xâm nhập và thể nhiễm độc. Thể lâm sàng của
nhiễm trùng do tụ cầu vàng liên quan chặt chẽ đến nguồn nhiễm trùng từ cộng
đồng hay trong bệnh viện và týp vi khuẩn [1] .
Nhiễm trùng thể nhẹ thường xảy ra ở cộng đồng bao gồm các nhiễm
khuẩn da (mụn nhọt, áp xe da) và viêm mô tế bào, thường xảy ra ở vùng da bị
tổn thương và vùng da có lông tóc bao phủ (sau gáy, bẹn, nách, vùng râu cằm
của nam). Viêm da do S. aureus thường có các đặc điểm sau đây: ban đầu
vùng da trông như một vết côn trùng đốt, sau đó tổn thương viêm tiến triển
lan rộng sinh ổ mủ, có nhân màu trắng hoặc vàng ở giữa (mụn đầu đinh). Mủ
của các ổ áp xe do S. aureus thường có màu vàng, đặc và không hôi. Nếu điều
trị không đúng, vi khuẩn từ các ổ mủ có thể xâm nhập vào máu gây nhiễm
trùng huyết .
Nhiễm trùng thể xâm nhập, thường xảy ra ở bệnh viện, theo đường nội

sinh (từ ổ viêm nhiễm ngoại vi, vi khuẩn theo đường máu và bạch huyết đến
các cơ quan khác) hoặc đường ngoại sinh (vi khuẩn từ môi trường vào trong
cơ thể thông qua tổn thương da sau chấn thương hoặc trong quá trình phẫu
thuật). Các bệnh lý điển hình trong nhóm này bao gồm nhiễm trùng máu, ap
xe sau mổ, viêm phổi, ápxe phổi, tràn mủ màng phổi, viêm màng não mủ,
nhiễm trùng tiết niệu hoặc các nhiễm trùng sâu ít gặp như viêm nội tâm mạc,
viêm tắc tĩnh mạch, và viêm xương tủy xương.
Ngoài ra, S. aureus còn có thể gây các hội chứng nhiễm độc như ngộ
độc thức ăn cấp tính do ngoại độc tố, hội chứng sốc nhiễm độc suy đa phủ
8
tạng gây tử vong 2-5% các trường hợp và hội chứng tróc lở da đầu ở trẻ
nhỏ .[1]
1.2.6. Phương thức lây truyền
Nhiễm trùng do S. aureus có thể truyền từ người này sang người khác và
có thể gây thành các vụ dịch trong bệnh viện cũng như ngoài cộng đồng. S.
aureus xâm nhập vào cơ thể và gây bệnh qua hai phương thức:
- Qua da: do tiếp xúc trực tiếp với vết thương bị nhiễm trùng, chất tiết
của bệnh nhân nhiễm trùng do S. aureus hoặc gián tiếp do tiếp xúc với các đồ
vật (khăn mặt, dao cạo), dụng cụ, trang thiết bị y tế bị nhiễm khuẩn hoặc qua
bàn tay của các nhân viên y tế khi thăm khám giữa các bệnh nhân.
- Qua đường hô hấp: viêm phổi do tụ cầu vàng thường là biến chứng thứ
phát của nhiễm virus cúm.
S. aureus thường chịu đựng tốt với các biến đổi của môi trường, có thể tồn
tại đến 3 tháng trên bề mặt vải nhân tạo polyester (là vật liệu hay sử dụng làm
rèm cửa trong bệnh viện), khăn trải giường và bề mặt dụng cụ, trang thiết bị.
Đây có thể là nguồn bệnh trong thời gian giữa các vụ dịch xảy ra ở bệnh viện.
Yếu tố góp phần nên các vụ dịch do S. aureus xảy ra trong bệnh viện là
do có nhân viên y tế hoặc bệnh nhân trong phòng bệnh là những người mang
mầm bệnh S. aureus kháng methicillin nhưng không biểu hiện triệu chứng
lâm sàng, vệ sinh môi trường bệnh viện kém và do thực hành vệ sinh cá nhân

không tốt của bệnh nhân và các nhân viên y tế.
Yếu tố nguy cơ của việc lan truyền nhiễm khuẩn da ở cộng đồng bao
gồm lây lan từ các vết thương ngoài da, sử dụng chung các vật dụng cá nhân
bị nhiễm khuẩn, mật độ dân cư đông đúc và điều kiện vệ sinh thấp kém.Vụ
dịch do S. aureus trong cộng đồng thường xảy ra trong ký túc xá, nhà trẻ,
doanh trại quân đội và nhà tù. Nghiên cứu gần đây cho thấy các vụ dịch do S.
9
aureus xảy ra ở cộng đồng thường liên quan đến sự thay đổi về cấu trúc gen
và đặc tính sinh học của vi khuẩn gây bệnh. S. aureus gây nhiễm trùng ở cộng
đồng thường có độc tính cao hơn và dễ lây lan hơn [36].
- Tính cảm nhiễm và sức đề kháng
Mọi chủng tộc, mọi cá thể đều có thể bị nhiễm trùng do S. aureus. Những
nhóm người có nguy cơ cao với nhiễm trùng do S. aureus là trẻ suy dinh
dưỡng, có bệnh da, bệnh gan, bệnh thận, tiểu đường, chấn thương, bệnh nhân
sau mổ, bệnh nhân bỏng và sau nhiễm virus đường hô hấp trên, người bệnh thở
máy, đặt catheter, sonde
- Dự phòng và điều trị
Phòng bệnh nhiễm trùng do S. aureus chủ yếu là phòng bệnh không đặc
hiệu bao gồm thực hành tốt vệ sinh phòng bệnh cá nhân (vệ sinh bàn tay, vệ
sinh ăn uống), vệ sinh môi trường, giáo dục nâng cao nhận thức cho bệnh
nhân, người nhà và các nhân viên y tế về cách phòng chống và kiểm soát
nhiễm trùng do S. aureus, thường xuyên khử trùng các trang thiết bị y tế, các
bề mặt tiếp xúc với da như nắm cửa, khu vực vệ sinh. Ngoài ra, ở bệnh viện
cần phát hiện sớm những người mang mầm bệnh không biểu hiện triệu chứng
và điều trị triệt để.
Về phòng bệnh đặc hiệu, hiện tại chưa có vắcxin dự phòng cho nhiễm
trùng tụ cầu vàng. Tháng 2/2002, một loại vắcxin polysacharide có tên là
Staph VAX ra đời, tuy nhiên tính miễn dịch của vắcxin này không kéo dài, do
vậy chưa được cấp phép sử dụng. Nhiều nghiên cứu vẫn đang tiếp tục với
mong muốn có vắcxin phòng chống S. aureus sớm và hiệu quả.

Trước đây lựa chọn đầu tiên cho điều trị nhiễm trùng S. aureus là
penicillin. Ngày nay, hầu hết các S. aureus sinh penicillinase đề kháng với
penicillin, do vậy lựa chọn ban đầu cho nhiễm trùng S. aureus ở cộng đồng là
10
các kháng sinh dòng β-lactamin ức chế penicillinase (Oxacillin hoặc
Cloxacillin). Ở bệnh viện, với các nhiễm trùng gây ra do S. aureus kháng
methicillin ( MRSA) thì lựa chọn tối ưu là vancomycin [1].
1.3. MRSA
MRSA là S. aureus kháng methicillin, là vi khuẩn có khả năng gây
nhiễm trùng trong các bộ phận khác nhau của cơ thể .
Điều trị khó khăn hơn so với hầu hết các chủng S. aureus hay tụ cầu
khuẩn
(Staphylococci) bởi nó có khả năng kháng lại một số thuốc kháng sinh
thường được sử dụng .
- Triệu chứng của MRSA phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn của cơ thể.
Thông thường nhất, nó gây ra nhiễm trùng nhẹ trên da, như các vết loét nhưng
cũng có thể gây ra các nhiễm trùng nặng như nhiễm trùng da nặng, nhiễm
khuẩn vết thương,vết mổ,viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết
…Mặc dù hầu hết các nhiễm trùng do MRSA không nghiêm trọng, nhưng
trong một số trường hợp có thể đe dọa đến tính mạng. Nhiều chuyên gia y tế
công cộng đã cảnh báo sự lây lan của các chủng MRSA vì rất khó điều trị, vì
vậy MRSA đôi khi còn được gọi là một siêu “vi khuẩn ”
- Tụ cầu khuẩn thường được điều trị bằng kháng sinh dòng β - lactamin.
Nhưng các thập kỷ qua một số chủng tụ cầu khuẩn đã kháng với các kháng
sinh thường dùng để điều trị . MRSA lần đầu tiên phát hiện vào năm 1961 tại
Anh .
- Những đối tượng thường bị MRSA: giống như S.aureus MRSA được
lây lan qua tiếp xúc, vì vậy bất cứ ai cũng có thể bị nhiễm khi tiếp xúc với
người mang tụ cầu trên da hoặc có thể nhiễm khi tiếp xúc với các vật dụng có
11

chứa tụ cầu khuẩn. Chủng MRSA nhiễm khoảng 1% dân số, mặc dù hầu hết
trong số họ không bị nhiễm bệnh [28].
Nhiễm trùng MRSA rất phổ biến trong số những người có hệ thống
miễn dịch yếu và đang nằm viện, nhà điều dưỡng và các trung tâm chăm sóc
sức khỏe. Nhiễm trùng có thể xuất hiện xung quanh vết thương trong phẫu
thuật hoặc các dụng cụ như ống sonde. Tỷ lệ lây lan trong bệnh viện, nhất là
các đơn vị chăm sóc sức khỏe chuyên sâu, đang gia tăng trên toàn thế giới
[22] [32].
- Phân biệt MRSA bệnh viện và MRSA cộng đồng
+ MRSA bệnh viện (HA- MRSA) do mắc phải gene gây biến đổi PBP- 2a.
Protein này được mã hóa bởi gene mecA định vị trên yếu tố di truyền di động.
Chúng tác động giống như transpeptidase, liên kết với peptidoglycan chủ yếu
ở cấu trúc màng tế bào VK. PBP- 2a khác với PBP bình thường ở chỗ chúng
có ái lực rất yếu với KS nhóm β- lactam, do vậy các KS nhóm penicillines,
cephalosporines, và các beta-lactamines khác không có tác dụng chống HA-
MRSA.Ngoài ra chúng còn kháng chéo với clindamycine, các carbapenemes,
các macrolides và các tetracyclines. Lúc đó vancomycine là lựa chọn thay thế
đầu tiên. Gần đây, một số thuốc mới đắt tiền và độc hơn đã xuất hiện để giúp
chúng ta chống lại MRSA như: linezolide, daptomycine, ceftobprole và
dalbavancine [12,28,29].
+ MRSA cộng đồng (CA - MRSA): những năm gần đây, các chủng mới
MRSA đã xuất hiện trong cộng đồng. Trái với HA- MRSA, các chủng CA-
MRSA phát tán trong quần thể khỏe mạnh, nơi các cá thể tiếp xúc với nhau
rất gần gũi như các vận động viên thể thao, các em nhỏ ở nhà trẻ, các phạm
nhân trong tù, các quân nhân và người dân địa phương. Trường hợp đầu tiên
được phát hiện ở Mỹ năm 1982, với một chủng ít lan tràn, đề kháng với nhóm
12
beta-lactamines, nhưng nhạy cảm với các KS khác như: doxycycline và
clindamycine. Kể từ đó số ca mắc và độ nặng tăng dần lên [22]. Từ năm
2004, một số chủng gây bệnh nặng hơn đã phát tán và xuất hiện ở Canada.

Các chủng USA300 và USA400 biểu hiện đa kháng và có thể là nguyên nhân
gây hoại tử mô và nhiễm trùng lan tỏa nặng hơn [14] [21].
CA- MRSA điều trị dễ dàng hơn, mặc dù nguy hiểm hơn so với HA-
MRSA, do CA- MRSA có thể được lai giữa MRSA trong môi trường bệnh
viện với 1 chủng đã được điều trị 1 lần trong cộng đồng, làm tăng độc tính,
tính kháng kháng sinh của chủng lai này
1.4. Nhiễm khuẩn bệnh viện
Theo định nghĩa của CDC (Center for Diseases Control and Prevention
USA): Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân do
phản ứng với sự có mặt của tác nhân gây bệnh (hoặc độc tố của nó) mà chưa
có mặt hoặc chưa được ủ bệnh lúc nhập viện. Hầu hết các nhiễm khuẩn bệnh
viện (NKBV) thường xảy ra sau khi nhập viện đã 48 giờ hoặc lâu hơn (48 giờ
là thời gian đặc trưng cho giai đoạn ủ bệnh). Tuy vậy, mỗi loài vi khuẩn gây
bệnh lại có thời gian ủ bệnh khác nhau, hơn nữa còn phụ thuộc vào sức đề
kháng của người bệnh, nên mỗi trường hợp NKBV cần được đánh giá riêng rẽ
bằng các chứng cứ có liên quan tới việc điều trị trong bệnh viện [12].
- Vai trò của NKBV: NKBV là một trong những vấn đề lớn của truyền
nhiễm học trên toàn thế giới. Nó có ý nghĩa to lớn và luôn đặt ra yêu cầu đối với
mọi cơ sở y tế. Một nghiên cứu của WHO ở 47 bệnh viện của 14 nước có nguồn
nhân lực hạn chế từ 1983 đến 1985, tỷ lệ NKBV là 3 – 21 người bệnh /100
người bệnh nhập viện bị nhiễm trùng bệnh viện. Tỷ lệ mắc khác nhau ở mỗi
nước, mỗi bệnh viện và thời điểm. Các bệnh viện ở Trung Đông và Đông Nam
Á có tỷ lệ mắc cao hơn các bệnh viện Châu Âu [2].
13
- Hậu quả của NKBV:
+ Kéo dài thời gian nằm điều trị tại bệnh viện
+ Tăng chi phí chăm sóc và thuốc, nhất là kháng sinh
+ Tăng nguy cơ tử vong (gấp 2 – 4 lần, nếu NKBV là viêm phổi hoặc
nhiễm khuẩn huyết)
+ Thêm vào đó là việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện không đúng

sẽ thúc đẩy việc chọn lọc vi khuẩn đề kháng và làm gia tăng sự đề kháng
kháng sinh của các vi khuẩn có khả năng gây NKBV. NKBV có thể xảy ra lẻ
tẻ ở từng khoa phòng, nhưng cũng có thể xảy ra thành dịch trong một bệnh
viện hay nhiều bệnh viện (Ví dụ: do cùng sử dụng một sản phẩm bị nhiễm
trùng như dịch truyền ) [2]. NKBV đang và sẽ trở thành thách thức lớn với
y học toàn cầu .
Theo CDC, NKBV gặp ở mọi nơi trên thế giới:
Anh : 8,2% , Pháp : 7,6%
Mỹ:(1998) 5 – 6% bệnh nhân nhập viện bị NKBV, trong đó MRSA
chiếm 8% trong các nhiễm trùng bệnh viện [23].
Ở Anh, nhiễm trùng bệnh viện chiếm 4 – 10% số bệnh nhân vào viện,
tính đến đầu năm 2005, số ca tử vong do MRSA khoảng 3000 người/ năm và
Staphylococcus là nguyên nhân chủ yếu chiếm 50% nguyên nhân gây nhiễm
trùng bệnh viện .
Ở Việt Nam, NKBV cũng chiếm tỷ lệ cao như
Bệnh viện Bạch Mai (2005): 3 - 4% , Bệnh viện Chợ Rẫy : 5,6%
Bệnh viện Việt – Đức: 5,3%, Bệnh viện Saint- Paul : 2,4%
Các cơ quan thường bị NKBV: vết mổ (51%), hô hấp (34%), tiết niệu
(11%) [2]
14
- Tác nhân gây bệnh: có thể là vi khuẩn, virus, nấm Nhưng tác nhân
thường gặp là vi khuẩn
Các vi khuẩn gây NKBV thường gặp là: Cầu khuẩn gram (+) như Tụ cầu
(S.aureus, S.epidermidis), liên cầu đường ruột (Enterococcus).Trực khuẩn
gram (-) như trực khuẩn đường ruột: E.coli, Enterobacter,Proteus,
Klebssiella,trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa)
Các vi khuẩn là căn nguyên gây NKBV đề kháng kháng sinh cao vì được
tiếp xúc, chọn lọc thường xuyên trong môi trường bệnh viện [3].
1.5. Sự đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh
1.5.1. Định nghĩa kháng sinh: kháng sinh là chất được chiết xuất từ vi sinh

vật hoặc được tổng hợp hóa học, với liều rất nhỏ có tác dụng ức chế hoặc giết
chết vi sinh vật, có thể dùng tại chỗ hoặc toàn thân, ít độc hoặc không độc cho
cơ thể .
- Sự kháng kháng sinh:vi khuẩn được xem là kháng kháng sinh nếu sự
phát triển của nó không ngừng khi kháng sinh đó đã được dùng tới liều tối đa
mà bệnh nhân còn dung nạp thuốc được.[13]
1.5.2. Phân loại kháng thuốc
- Đề kháng giả: là thuốc kháng sinh vẫn nhạy cảm với thuốc kháng sinh
trong phòng thí nghiệm (khi làm kháng sinh đồ), nhưng điều trị không đáp
ứng, hiện tượng này xảy ra trong trường hợp :
+ Hệ thống miễn dịch bị suy giảm trong nhiễm HIV, sởi, dùng corticoid
kéo dài. Trong trường hợp này, cơ thể không đủ khả năng loại trừ vi khuẩn
mặc dù vi khuẩn đã bị kháng sinh ức chế.
15
+ Do vật cản (làm kháng sinh không tác động tới vi khuẩn) như các
trường hợp đặt sonde dẫn lưu lâu, catheter, ứ trệ tuần hoàn, kháng sinh không
tới ổ viêm hoặc vi khuẩn nằm trong tổ chức xơ dày như hang lao [7].
- Đề kháng thật
+ Đề kháng tự nhiên: một số vi khuẩn không chịu tác động của một số
kháng sinh nhất định, ví dụ như tụ cầu không chịu tác động của colistin hoặc
Pseudomonas không chịu tác dụng của penicillin.
+ Đề kháng thu được: là sự kháng thuốc của những vi khuẩn vốn nằm
trong phổ tác dụng của mọt kháng sinh nào đó nay đã trở nên kháng lại kháng
sinh đó .Ví dụ: trực khuẩn Salmonella kháng lại chloramphenicol.
. Nguyên nhân của kháng thuốc thu được:
Do đột biến gen ở thể nhiễm sắc thể, biến cố này có thể xảy ra trước
hoặc sau khi tiếp xúc với kháng sinh, gen đề kháng sau khi xuất hiện sẽ lan
truyền từ thế hệ vi khuẩn này sang thế hệ vi khuẩn khác. Đột biến thường xảy
ra ngẫu nhiên, tấn xuất thấp khoảng 10
- 10

đến 10
- 8
.
Do nhận được gen kháng thuốc của vi khuẩn khác khi tiếp xúc gần nhau,
cách này là hay gặp nhất (tần xuất là 10
- 2
), có thể kháng lại với nhiều kháng
sinh đồng thời do nhiều gen kháng thuốc có thể đồng thời qua hình thức tiếp
hợp hoặc tải nạp của vi khuẩn. Ngoài ra, các hình thức vận chuyển chất liệu di
truyền khác như biến nạp hiếm gặp hơn [7].
. Các hình thức lan truyền tính kháng thuốc: sự kháng thuốc của vi
khuẩn ngày càng phổ biến và gia tăng theo thời gian sử dụng thuốc do các
hình thức sau:
Qua phân bào: là cách di truyền phổ biến ở mọi loài vi khuẩn.Gen kháng
thuốc được truyền cho thế hệ sau cùng với quá trình phân chia tế bào.
16
Giữa các tế bào: bằng các hình thức vận chuyển chất liệu di truyền như
tiếp hợp, tải nạp, biến nạp các gen kháng thuốc lan truyền từ vi khuẩn này
sang vi khuẩn khác. Trong đó đáng quan tâm nhất là lan truyền gen kháng
thuốc qua plasmid R bằng con đường tiếp hợp. Plasmid R thường mang nhiều
gen kháng thuốc đồng thời.
Do chọn lọc tự nhiên: trong quần thể khi tiếp xúc với kháng sinh, các vi
khuẩn nhạy cảm bị tiêu diệt, các vi khuẩn kháng thuốc được giữ lại một cách
chọn lọc và phát triển.
Trong quần thể đại sinh vật: vi khuẩn mang gen kháng thuốc lây lan từ
người này sang người khác qua thực phẩm, nước, không khí, dụng cụ y tế,
nhất là trong các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện [7].
1.6. Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus
1.6.1. Tình hình mang S. aureus và tính kháng kháng sinh của S. aureus
trên thế giới

S. aureus là tác nhân gây bệnh quan trọng trong bệnh viện và cộng đồng.
Số lượng người bệnh ngày càng gia tăng mà nguyên nhân là do S. aureus,
nhất là MRSA. Trong nghiên cứu của Gary A Noskin và cs năm 2000 – 2001,
ở 37.094.656 bệnh nhân nội trú trong các bệnh viện trên toàn nước Mỹ cho
thấy có 0,8% các bệnh nhiễm trùng do S. aureus, tỷ lệ tử vong là 12.000
người, thời gian nằm viện kéo dài gấp 3 lần so với các bệnh nhân nội trú khác
(14,3 ngày so với 4,5 ngày), chi phí cao gấp hơn 3 lần (48824$ so với
14141$), tỷ lệ tử vong cao gấp hơn 5 lần (11,2% so với 2,3%) [35]. Do vậy
việc phòng chống các bệnh nhiễm trùng do S. aureus trở nên quan trọng hơn.
Bên cạnh đó việc xác định tỷ lệ mang S. aureus cũng đóng vai trò quan trọng
trong dịch tễ học và sinh bệnh học nhiễm trùng .
17
Theo nghiên cứu của Kluytmans và cs đã tiến hành tại Hà Lan cho thấy
tỷ lệ mang S. aureus ở mũi người khỏe mạnh không giống nhau như 20%
người luôn mang S. aureus, 60% người mang S. aureus không thường xuyên,
20% không S. aureus .[29]
MRSA lầ nguyên nhân gây ra các nhiễm trùng nặng, từ chủng S. aureus
kháng methicillin được phân lập tại Châu Âu lần đầu tiên năm 1960 và được
phát tán nhanh tại Mỹ và trở thành dịch ở nhiều bệnh viện tại Mỹ vào thập
niên 1980 (MRSA có tỷ lệ 10 – 40%)
Theo ước tính của CDC, MRSA đang được lây lan mạnh trong nước này
với tỷ lệ 32/100.000 và số người tử vong do MRSA còn cao hơn số người tử
vong vì HIV/AIDS [10]. Cũng theo CDC, mỗi năm trên thế giới có ít nhất
100.000 người đã vô tình bị lây nhiễm MRSA khi nhập viện. Trung bình cứ
10 trẻ em ở Mỹ nhập viện thì có 1 trẻ bị lây nhiễm loại vi khuẩn này. Các ghi
nhận y tế khác cũng cho thấy MRSA hiện có mặt và ẩn nấp vô số trong mọi
ngóc ngách của bệnh viện. Đây là mối đe dọa lớn với ngành y tế Mỹ [24]
Miller và cs đã tiến hành nghiên cứu 1163 trẻ em từ 2 vùng khác nhau
của nước Mỹ, cho kết quả tỷ lệ mang S. aureus là 1,3%. Trong đó các nhiễm
trùng do CA- MRSA gặp phổ biến hơn ở trẻ em, nhất là trẻ dưới 2 tuổi [34].

Nhưng theo nghiên cứu Gorwitz và cs nghiên cứu thực hiện trên 1000 đối
tượng về tỷ lệ mang S. aureus ở mũi từ 2001 – 2004, cho thấy tỷ lệ mang S.
aureus giảm từ 32,4% (2001 – 2002) xuống 28,6% ( 2003 – 2004), nhưng tỷ
lệ MRSA lại tăng tương ứng từ 0,8% lên 1,5% [23].
Trong nghiên cứu của Fritz SA, Garbutt J, Elward A, et al (2008) xác
định và các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA trong mũi của 1300 bệnh nhân từ sơ
sinh đến 18 tuổi tại bệnh viện St. Louis cho thấy tỷ lệ mang S.aureus là 24 %,
18
MRSA là 2,6%, trong đó 9 chủng (28%) liên quan đến HA- MRSA và 21
(72%) chủng liên quan đến CA- MRSA [22].
Nghiên cứu của Creech và cs trong một năm giám sát MRSA ở mũi, da
và nhiễm trùng mô mền với 400 đối tượng là sinh viên thuộc các đội bóng đá,
quần vợt. Kết quả tỷ lệ mang S. aureus ở mũi là 12 – 30% ( lấy mẫu nhiều lần
khoảng 8 lần tùy từng đối tượng), trong đó MRSA là 4%. Trong nghiên cứu
này đã kết luận mặc dù tỷ lệ MRSA ở mũi cao nhưng một mình nó chưa đủ để
kích hoạt một đợt bùng phát nhiễm trùng da, mô mềm và nghiên cứu theo
chiều dọc để giám sát tỷ lệ mang S. aureus ở mũi và S. aureus gây bệnh là
phương pháp hiệu quả nhất để phòng các bệnh nhiễm trùng do S. aureus [20].
Tại Canada phát hiện ca MRSA đầu tiên vào năm1979, trở thành dịch
năm 1981. Tỷ lệ tăng từ 0,46 người bệnh /1000 người bệnh vào viện năm
1995 lên 5,9 người bệnh /1000 người bệnh vào viện năm 2004. Nghiên cứu
năm 2006 ở 48 BV tại Canada cho thấy 11.700 /29.000 bệnh nhân nhập viện
có mang MRSA [14].
Tại Châu Á MRSA cũng được xác định là thủ phạm của 70 – 80% số
trường hợp lây nhiễm trong bệnh viện và gây ra một số vụ dịch nguy hiểm.
Theo Xiao Yonghong của Viện Dược lý lâm sàng của trường Đại học Bắc
Kinh, đã cảnh báo tỷ lệ lây nhiễm MRSA trong bệnh viên Trung Quốc tăng từ
30 lên 70% [41].
Theo Fen Qu và cs năm 2007 ở 1044 bộ đội ở 2 doanh trại, tỷ lệ mang S.
aureus là 20%, trong đó doanh trại ở nội thành là 24,6%, doanh trại ngoại

thành là 16,1%, tất cả là MSSA. Một số kháng sinh còn nhạy cảm cao như
AMC, vancomycin, oxacillin, cefotaxim, amikacin, levofloxacin. Nhưng một
số kháng sinh có tỷ lệ đề kháng cao như penicillin 89,5%, erythromyci là
43,1% [39].
19