ĐỀ CƯƠNG Y PHÁP 08-14

1

NỘI DUNG ÔN TẬP Y PHÁP

Hoàng Thanh Tùng – Tổ 1, Lớp Y5A – Khóa 2008 - 2014

Câu 1: Định nghĩa Y học Tư pháp. Vai trò, chức năng, nhiệm vụ của Y học tư pháp
1. Định nghĩa:
- Là KH ứng dụng Y sinh để hỗ trợ tư pháp và đáp ứng những vấn đề
sức khỏe của con người liên quan đến sự điều chỉnh của pháp luật
- Xây dựng năng lực pháp lý cho các CB&CSYT
- Cung cấp khái niệm, kiến thức Y học cho việc chế định pháp luật và
pháp quy liên quan tới Y tế, Y học
- Y học tư pháp: các chuyên khoa rộng rãi trong toàn ngành Y liên
quan đến chức năng phục vụ pháp luật
- Y pháp: chuyên ngành sâu có tính giao thoa, lồng ghép giữa khoa học
hình sự và y học
2. Y pháp trong hoạt động y tế:
2.1 Cần thiết cho mọi CBYT:
- Nghề Y liên quan tới sức khỏe, tính mạng nên đòi hỏi trách nhiệm
pháp lý rất nặng nề của CB&CSYT với mỗi BN
- Y học tư pháp là:
 Hiểu biết tư duy có tính pháp lý
 Kỹ năng hành xử theo pháp luật
→ mỗi CB&CSYT đều phải tâm niệm tiêu chí: “ Sống và hành nghề y
theo pháp luật”
- Các loại hình CSYT khác nhau ở nguyên tắc chi trả tài chính dẫn tới
vị thế pháp lý 2 bên khác nhau đòi hỏi phải được điều chỉnh theo các
bộ luật và văn bản dưới luật khác nhau (Luật BVCSSK, Luật Dân sự
…)
2.2 Cần thiết cho hoạt động thường nhật:

- Để đảm bảo tính pháp lý trong KCB, thầy thuốc cần tuân thủ nguyên
tắc: xử lý pháp lý song song xử lý về chuyên môn từ lúc khám nhận
BN đến lúc ra viện
 Vào viện: thông tin hành chính đầy đủ chính xác, chẩn đoán
bệnh
2

 Điều trị: mô tả chi tiết tình trạng BN, CĐ xét nghiện, CĐ can
thiệp; ghi rõ giải thích của BS, ý kiến của gia đình BN trong
bệnh án
 Ra viện: cấp các giấy tờ liên quan: giấy ra viện, giấy mổ, giấy
chững nhận thương tích khi có yêu cầu khắc phục hậu quả (bảo
hiểm bồi trường, cơ quan chủ quản giải quyết chế độ…)
- Khi có sự việc xảy ra HSBA luôn được niêm phong và dùng như
chứng cứ để thanh tra.
2.3 NCKH:
- Xâm phạm quyền giữ bí mật cá nhân (thông tin hành chính, hình ảnh,
bệnh phẩm)
- Vi phạm công ước về sở hữu trí tuệ (công ước Bern) và luật về quyền
tác giả
2.4 Kĩ năng cần có:
 Nguồn lực y học tư pháp:
- CSYT lớn phải có bộ phận phụ trách pháp luật VD: BV Chợ Rẫy
- CSYT nhỏ:
 Thầy thuốc phải tìm hiểu đưa vào hồ sơ quản lý tất cả các điều
luật liên quan
 Cần thiết phải sử dụng dịch vụ tự vấn pháp lý từ luật sư
 Xây dựng quan hệ với các trung tâm y học tư pháp
 Pháp luật hóa hoạt động nghiệp vụ và quản lý:
- Mọi quy định, nội quy, chức năng, nhiệm vụ của cơ sở, của từng bộ

phận và cá nhận phải được xây dựng thành văn bản và xem xét dưới
góc độ pháp luật ( VD: Hợp đồng lao động của CBYT phải đúng luật;
PK RHM không được xử trí BN TMH)
- Những chức năng về quản lý, tài chính, bảo hiểm của CSYT khi vận
hành, khi có quy định cho nhân viên thi hành cần căn cứ vào văn bản
pháp quy (Luật hoặc dưới Luật) liên quan.
 Đào tạo cơ bản và đào tạo lại về kiến thức luật pháp:
- Đào tạo CBYT ở các trình độ khác nhau phải có học trình về Y học tư
pháp. Học viên phải thi đỗ, nếu chưa đạt phải thi lại theo Luật giáo
dục – đào tạo
3

- Trong thi tuyển công chức, tuyển nhân viên, cơ sở tuyển dụng phải có
nội dung về y học tư pháp để lựa chọn nhân viên có năng lực đáp ứng
đúng yêu cầu
- Trong làm việc, cần đào tạo lại định kỳ thông qua chương trình ngắn
hạn để bổ sung kiến thức Y học tư pháp cho CBYT.
3. Y pháp trong hỗ trợ tư pháp:
3.1 Tư pháp dân sự:
Thầy thuốc và CÝT ngoài khám chữa bệnh còn có chức năng cấp
những chứng nhận về y tế cho những nhu cầu giao dịch của người dân
bao gồm:
- Chứng sinh phục vụ cấp khai sinh
- Chứng nhận SK phục vụ kết hôn, cấp bằng lái xe, xin việc …
- Chứng thương cho điều tra tố tụng nếu là thương tích trong vụ án,
thông thường cho giải quyết chế độ xã hội, bồi thường của bảo hiểm
- Chứng nhận y tế khác tùy theo yêu cầu cần được xác nhận, chừng
thực để miễn, hoãn hoặc giảm nhẹ cho người dân khi họ không đủ SK
thực hiện nghĩa vụ công dân
3.2 Tư pháp tiền tố tụng:

- Y học tư pháp sử dụng kiến thức và phương tiện chuyên môn của
mình cung cấp những chứng cứ y học xác định để có cơ sở giải quyết
vụ việc theo hướng tố tụng hay hòa giải, dân sự hay hình sự
- Xác định tuổi giới của công dân trong thi đấu thể thao, trong vụ việc
cần xác định thành niên hay vị thành niên
- Xác định sử dụng Dopping trong thi đấu thể thao
- Giám định mẫu – phụ hệ cho trẻ em nghi nhầm lẫn hoặc chưa biết cha
theo yêu cầu dân sự của các đương sự
- Giám định tỷ lệ thương tật theo yêu cầu bảo hiểm
3.3 Giám định tư pháp:
 Bình diện rộng: các thầy thuốc có văn bằng y khoa chính thống, có kinh
nghiệm làm việc đều có thể được mời để giám định khi có quyết định trưng
cầu của các cơ quan có thẩm quyền theo luật định:
- Một BS Ngoại dù không được bổ nhiệm làm giám định viên cũng có
thể được trưng cầu về giám định một vụ việc gây thương tích của
CQĐT
4

- Một thầy thuốc có thể được mời đến họp án hoặc xét xử để có ý kiến
tư vấn hoặc giải thích về chuyên khoa của họ để ngành tư pháp hiểu
đúng về khía cạnh y học
 Bình diện hẹp: chuyện gia y học đc bổ nhiệm làm giám định viên tư pháp
về y học thuộc các chuyên khoa khác nhau hoạt động theo hình thưc kiêm
nhiệm
 Chuyên sâu: giám định viên y pháp chuyên trách
- Các thầy thuốc chuyên khoa y pháp học chuyên trách làm việc giám
định tử thi, giám định thương tích và những giám định khác thường
gặp hằng ngày, số lượng giám định lớn.
- Ở BM Y pháp của ĐH Y HN, các giảng vien được bổ nhiệm làm giám
định viên y pháp TW thực hiện đồng thực hiện chức năng:

 Giảng dậy, nghiên cứu môn Y pháp
 Làm việc tại Khoa GPB – Y pháp BV Việt Đức như một BS
bệnh học Y pháp
 Kiêm nhiệm tại Viện Y học tư pháp TW của BYT vứi chức
năng giám định viên Y pháp chuyên trách
- Ở VN tồn tại 3 tổ chức Y pháp độc lập:
 Dân sự: Viện Y pháp quốc gia và các Trung tâm Giám định y
pháp cấp tỉnh thành phố
 Công an: Viện khoa học hình sự
 Quân đội: Viên Y pháp quân đội
- Cách thức tổ chức quản lý hoạt động giám định y pháp khá phong phú
tùy thuộc từng nước nhưng nguyên tắc và tiêu chí cơ bản nhất là đảm
bảo sự hoạt động có hiệu quả của các chuyên gia y học, y pháp phục
vụ tốt cho đời sống XH và hoạt động tư pháp








5

Câu 2: Nhận thức rõ năng lực pháp lý cần phải có trong hoạt động y tế. Nắm vững
nguyên tắc xử lý khi gặp tai biến điều trị:
1. Những kỹ năng y học – pháp lý cần có:
1.1 Lấy tính mạng, SK người bệnh là mục tiêu cao nhất trong hoạt
động nghề nghiệp. Không để lệ thuộc, không bị điều khiển bởi những
lý do, động cơ khác

1.2 Tôn trọng nguyện vọng của BN, người than về bí mật bệnh tât, bí
mật điều trị
1.3 Có quyền yêu cầu trợ giúp, cung cấp phương tiện, tạo điều kiện cần
thiết cho sự cứu chữa người bệnh
1.4 Được sự bảo hộ của pháp luật và cơ quan công an khi cứu chữa
người bệnh
1.5 Có trách nhiệm thông báo với cơ quan pháp luật trong những
trường hợp liên quan đến pháp luật
1.6 HSBA đều có giá trị hiệu lực pháp lý, thầy thuốc phải có trách
nhiệm cá nhân trong các hồ sơ đó
1.7 Không thực hiện những phác độ điều trị, cách thức thủ thuật phẫu
thuật, những loại thuốc ngoài danh mục, phương pháp được ngành y
tế VN cho phép
1.8 Có trách nhiệm thông báo, giải thích, thỏa thuận với người bệnh,
người nhà trong những tình huống phát sinh và phải được văn bản
hóa trong HSBA.
1.9 Văn bản hóa nội dung làm việc với các cơ quan bên ngoài. Cân nhắc
thận trọng khi cho phép hay không cho phép hoạt động ghi âm, ghi
hình trong CSYT
1.10 Trong nghiên cứu khoa học phải tôn trọng đối tượng nghiên cứu
(người bệnh, người dân được điều tra thống kê), tuân thủ nghiêm
ngặt bộ luật dân sự về quyền công dân.
1.11 Tôn trọng, đoạn kết, hợp tác với đồng nghiệp trong hoạt động
chuyên môn cũng như trong quan hệ thuộc phạm vi quản lý.
2. Xử lý tai biến điều trị:
2.1 Khái niệm:
- Có 2 sự cố ngoài ý muốn của thầy thuốc:
 Những diễn biến, biến chứng bất khả kháng của bệnh tật
mà y học hiện đại chưa điều trị được.
6

VD: Tắc mạch ối trong chuyển dạ, shock phản vệ do thuốc
 Sai sót do điều trị:
Tuần túy chuyên môn
 Chẩn đoán, tiên lượng bệnh không đúng
 CĐ không đúng
 Sai kĩ thuật
 Không theo dõi sát người bệnh
 Vi phạm quy trình quy tắc chuyên môn
Trách nhiệm, nghĩa vụ của thầy thuốc:
 Thiếu tinh thần trách nhiệm, nghĩa vụ của thầy thuốc
 Thái độ thờ ơ, coi thường, chủ quan khi được thông báo
về diễn biến bệnh lý
 Vi phạm y đức
2.2 Nguyên tắc xử lý:
- Điều cơ bản là phải phân biệt rõ ràng 2 loại sự cố như đã nêu ở trên
vì từ 2 loại tai biến này sẽ dẫn tới xử lý vụ việc hoàn toàn khác nhau.
Thầy thuốc và CSYT phải chịu trách nhiệm dân sự hoặc hình sự tùy
thuốc mức độ vi phạm khi nguyên nhân tai biến hoàn toàn do sai sót
điều trị thực sự
- Một nguyên tắc bất di bất dịch là phải giám định bằng mọi cách
(mổ tử thi, làm XN bổ sung, hội chuẩn). Thông thường gia đình BN
không muốn mổ tử thi nhưng lại vẫn khiếu kiện kể cả trước đó có cam
kết bằng văn bản không kiện tụng
→ CSYT và thầy thuốc cần phối hợp với những cơ quan chức năng
liên quan thuyết phục bằng được người thân đồng ý để giám định
- Với sai sót không gây tư vong, CSYT, ngành Y pháp cần hội chẩn
hổi cứu với sự tham gia của chuyên gia đầu ngành của chuyên khoa
đó để có KL khoa học, khác quan về nguyên nhân sai sót
- Từ những căn cứ khoa học, khách quan như vậy mới có cơ sở, chứng

cứ để CQ quản lý y tế hay CQ pháp luật tiến hành thanh tra hoặc điều
tra vụ việc.
2.3 Kỹ năng xử lý khi gặp sự cố điều trị:
- Tích cực huy động mọi khả năng ở mức cao nhất để HSCC BN từ đó
hạn chế đến mức thấp nhất hậu quả.
- Sau khi HSCC không kết quả, ngừng cạn thiệp chuyên môn
7

- Báo cáo người có trách nhiệm lãnh đạo
- Lưu giữ niêm phong: HSBA, mẫu thuốc men, dụng cụ, mẫu bệnh
phẩm
- Làm việc chính thức, có biên bản giữa cá nhân thầy thuốc, lãnh đạo
CSYT, người thân BN và các CQ có thẩm quyền liên quan để tìm
cách giải quyết.
- Bình tĩnh giải quyết theo pháp luật, không tự tiện thỏa thuận tay đôi
với gia đình BN một cách vô nguyên tắc vì không thể lường trước
diễn biến kiện tụng
- Bảo vệ CSYT, bảo vệ thân thể nhân phẩm của thầy thuốc tránh
những manh động tiêu cực
- Thận trọng, chính xác, đúng luật định, có biên bản ghi nhận khi làm
việc với cơ quan thông tin đại chúng
- Không vội vàng xử lý thầy thuốc, chỉ ra quyết định xử lý vụ việc khi
đã có kết luận giám định, kết luận của thanh tra hay kết luận điều
tra.

8

Câu 3: Định nghĩa chết LS, chết sinh học và chết não:
1. Chết LS:
- Bắt đầu là ngừng thở, ngừng tim rồi giãn hết đồng tử, mất hoàn
toàn các phản xạ → tế bào thần kinh và mô não mất oxy nuôi
dưỡng. Đây là thời điểm rất hệ trọng quyết định khả năng hồi sinh
hay không
- Thông thường khả năng chịu thiếu oxy của não từ 5 – 7 phút:
 Nếu phục hồi được tuần hoàn – hô hấp, có khả năng cơ thể
được hồi sinh
 Nếu quá thời hạn đó, hồi sức tuần hoàn – hô hấp chỉ mang lại
đời sống thực vật, không thể hồi sinh
→ Có ý nghĩa sống còn trong việc xác nhận chết não
2. Chết sinh học:
- Đây là giai đoạn chết thực thể của mô – tế bào, quá trình trao đổi chất
ngừng lại

- Các mô – tế bào thoái hóa hoại tử không hồi phục
- Do sự biệt hóa của mô – tế bào nên khả năng chịu thiếu oxy của
chúng khác nhau → thời hạn chết sinh học của mô – tế bào dài ngắn
khác nhau.
- Trong y pháp học, giai đoạn này có ý nghĩa quan trọng vì sự biến đổi
sau chết bắt đầu hình thành và diễn biến thành những dấu hiệu đặc
trưng giúp chẩn đoán thời gian chết
3. Chết não:
- Hội nghị chuyên đề Ciba – London 1966 đưa ra tiêu chuẩn đầu tiên
về chết não:
 Giãn hết 2 đồng tử
 Mất phản xạ tự nhiên
 Hoàn toàn không tự thở sau khi bỏ máy thở 5 phút
 Hạ HA, phải tăng thuốc co mạch
 Điện não phẳng
Những tieu chuẩn này dùng để chẩn đoán chết não trong CTSN và
phục vụ cho ca ghép tim đầu tiên năm 1967
- Tiêu chuản Havard về chết não năm 1968:
 Mất khả năng cảm thụ và đáp ứng
9

 Không cử động (theo dõi trong 1 tiếng)
 Ngừng thở (bỏ máy thở 3 phút)
 Không còn phản xạ
 Điện não phẳng
 Không thay đổi sau 24h
- Việt Nam:
 Sau những thành công trong ghép tạng, BYT đã soạn thảo và
trình QH Pháp lệnh về hiến, bảo quản, ghép mô tạng và mổ tử
thi → mốc quan trọng trong tiến bộ về y học và pháp luật, về

PT ghép cũng như y học tư pháp
























10

Câu 4: Các dấu hiệu biến đổi sau chết:
1. Biến đổi sớm:
1.1 Mất trương lực cơ:

- Đồng tử giãn hết, mắt khép hờ, miệng hơi há, bộ mặt giãn các nếp
nhăn, nhìn vô cảm, các chi hơi co ở tư thế tự nhiên, các cơ thắt giãn
gây thoát tinh dịch, phân và nước tiểu.
- Nếu có vật đè ép, tại vị trí đó sẽ để lại dấu ấn có hình dạng của vật
trong thời gian tương đối lâu giúp người khám nghiệm có thể nhận
định dấu vết.
1.2 Giảm thân nhiệt:
- Nguyên tắc: khi chết, quá trình trao đổi chất ngùng lại kéo theo quá
trình sản sinh thân nhiệt cũng ngừng lại trong khi quá trình trao đổi
nhiệt vật lý vẫn tiếp diễn nên thân nhiệt từ từ giảm xuống đến khi cân
bằng với nhiệt độ môi trường xung quanh
- Công thức Scotland Yard – UK tính thời gian chết theo thân nhiệt:
Thời gian chết = ( 37
o
C – t
o
C)/1,5
o
C
T
o
C: nhiệt độ trung bình của hậu môn
1.3 Mất nước:
- Mờ đục giác mạc – xẹp nhãn cầu
- Dấu hiệu “ da giấy”:
Sự bay hơi nước ở những vùng da mỏng, không có lớp sừng hoặc
nhưng nơi bị chấn thương dạng đè ép, chà xát làm lớp da bị khô, dai,
cứng thường có màu sẫm gọi là “Da giấy”
1.4 Vết hoen tử thi:
- Định nghĩa:

Hiện tượng ứ máu TM tại những vùng trũng trên cơ thể → thoát
mạch, tan máu → thẩm thấu vào các mô xung quanh tạo nên những
mảng màu đặc biệt
- Màu sắc:
 Thực chất là màu của sắc tố máu → sự thay đổi màu sắc tùy
điều kiện cụ thể:
 Màu đỏ sẫm: tử thi được bảo quản lạnh hoặc xác chết ở
nơi có bằng tuyết
 Màu đỏ cánh sen: nhiễm độc CO hoặc HCN
 Nhạt màu hoặc không hình thành: chảy máu lớn
11

 Cần phân biệt với:
 Mảng sắc tố bất thường có trước: u máu phẳng, bớt
 Bầm tụ máu do CT
- Vị trí: vùng thấp trũng của cơ thể
- Diễn biến:
 Thời kỳ lắng đọng máu: 1 - 2 tiếng đến 12 tiếng sau chết
 Thời ký thoát mạch: từ 12 tiếng sau chết, đôi khi sớm hơn ( 8 –
10 tiếng)
 Thời kỳ thẩm thấu: ngoài 18 tiếng sau chết
1.5 Cứng tử thi:
- Thời điểm cứng:
 Trung bình là 1 – 3 tiếng sau chết, sớm nhất khoảng 10 mins và
muộn nhất khoảng 7 – 8 giờ. Thời hạn này tùy thuộc vào
nguyên nhân TV, thể trạng người bệnh yếu tố bên ngoài.
 Thứ tự hình thành cứng: 2 loại
 Loại 1: bắt đầu cứng từ các cơ hàm mặt lan dần xuống
dứoi
 Loại 2: bắt đầu cứng từ chi dưới rồi lan lên trên

 Các khớp lớn sau 4 – 6 tiếng đã cứng, sau 24 tiếng là cứng nhất
- Ý nghĩa y pháp:
 Căn cứ vào thứ tự xuất hiện, sự phát sinh phát triển, thời điểm
và mức độ co cứng có thể phán đoạn nguyên nhân và thời điểm
TV
 Ở một mức độ nhất định, cứng tử thi có thể giữ lại tư thế, vị trí
của nạn nhân giúp ta phán đoán được hoàn cảnh xảy ra sự việc
1.6 Biến đổi của mô – tạng, máu và nội mô:
- Sự tự hủy
- Tác động của vi khuẩn, KST
2. Biến đổi muộn:
2.1 Tử thi rữa nát:
- Sớm nhất là 24h sau chết, trung bình 2 – 3 ngày. Tử thi rữa nát do quá
trình phân giải protein kết hợp tác dụng của vi khuẩn
- Mùi thối do H
2
S + HNO
3

- Màu xanh lục: H
2
S + huyết sắc tố của máu
12

- Bọt khí và nốt phỏng nước
- Bọt xốp của tạng
- Mạng TM hình cành cây
- Tử thi trương to
- Trào dịch, chất chứa ra mũi miệng
- Hậu môn, CQSD: thoát phân, sa TrTr - SD

2.2 Mức độ rữa nát của các mô tạng:
- Mô tạng ít dịch, ít nước, kết cấu nhiều mô liên kết có mật độ dai chắc
(lông, tóc, xương sụn, dây chẳng, mạch lớn) rữa nát muộn
- Ngay trong 1 tạng, nhu mô, bieur mô cũng rữa sớm còn mô kẽ, thanh
mạc mô xơ rữa nát muộn. Rữa nát sớm là mô não, thận, gan, mô cơ,
mô mỡ.
2.3 Các yếu tố tác động:
- Nguyên nhân chết
- Yếu tố cá thể
- Yếu tố môi trường
2.4 Một số loại tử thi biến đổi đặc biệt:
- Xác khô, xác kết
- Xác bị sáp mỡ: xà phòng hóa các mô mỡ trong môi trường ẩm vì thiếu
oxy hoặc ngâm lâu trong nước tù đọng thiếu oxy
- Xác đông lạnh
3. Biến đổi không tự nhiên:
3.1 Sự phá hoại của động vật:
- Dòi bọ
- Động vật
3.2 Tác động của con người:
- Quá trình cấp cứu, di chuyển:
 Ép tim có thể làm gãy xương ức, xương sườn, chảy máu KMP
 Dấu hiệu trào ngược thức ăn vào đường thở cần được phân biệt
với chết ngạt do dị vật
- Thao tác mổ tử thi sai:
 Động tác không khéo léo gây nhầm lẫn đặc biệt khi khám
nghiệm lại

13

Câu 5: Đặc điểm và các hình thái tổn thương do vật tày – sắc – nhọn
1. Tày:
1.1 Những thương tích thường gặp:
- Phần mềm:
 Vết sây sát
 Vết bầm máu
 Tụ máu
 Dập nát
 Vỡ các tạng
- Phần cứng:
 Rạn xương
 Lún xương
 Gẫy xương
 Vỡ xương
 Trật khớp xương
 Bai khớp xương
1.2 Đặc điểm thương tích của phần mềm:
- VT dập nát bầm máu
- Bờ VT nham nhở tụ máu
- VT có ít hoặc nhiều cầu nối tổ chức. Nền phía dưới VT có thể bầm tụ
máu lan rộng hơn trên bề mặt
2. Sắc:
2.1 Đặc điểm thương tích:
- VT dài và nông hay sâu tùy lực tác động
- Mép VT phẳn gọn, không dập nát, không bầm máu nhưng rớm máu ở
thành VT
- Hình đuôi nhọn (đuôi chuột) tận cùng, nông trên biểu bì xuất hiện khi
vật sắc được rút ra không vuông góc với bề mặt
- VT há miệng: VT càng sâu, càng dài miệng há càng rộng
- VT còn đầy đủ tổ chức khi phục hồi và phụ thuốc vào cấu trúc các

lớp, các thể cơ, cân của vị trí giải phẫu tại đó
2.2 Biến dạng của thương tích:
- Biến dạng phụ thuộc nhiều yếu tố như: địa điểm của vật sắc, phương
thức gây nên thương tích và đặc điểm khu vực giải phẫu của cơ thể
14

- Vết cắt: lưỡi dao chém nghiêng thương tích sẽ có mảnh hoặc vạt da,
bong da
- Đầu của VT có nhiều khía da (đuôi) chứng tỏ lưỡi dao đưa đi đưa lại
nhiều lần trên 1 diện (hay gặp khi tự tử, nạn nhân thử ướm lưỡi dao
vào chỗ định tự đâm gọi là “ vết ướm”)
- Thương tích thẳng hay cong do nơi bị thương phẳng hay tròn hoặc do
nạn nhân đổi tư thế
- Lưỡi hung khí cùn hoặc mẻ khiến VT nham nhở
3. Nhọn:
3.1 Mũi nhọn không có lưỡi sắc:
- Đặc điểm thương tích:
 Miệng hẹp hình bầu, hình khe, độ sâu lớn, có rãnh xuyên, có lỗ
vào, đôi khi có lỗ ra
 Kích thước VT trên da < kích thước hung khi do sự đàn hồi của
da
 Xung quanh lỗ đâm có thể thấy vòng sước da nếu bề mặt của
vật thô ráp, ít tụ máu
- Biến dạng thương tích:
 Hung khi nhọn, tròn: vết đâm hình tram do lớp chun của thương
bì chi phối
 Hung khí nhọn có góc cạnh: VT hình sao
3.2 Vật nhọn có lưỡi sắc:
- Đặc điểm thương tích:
 Hình khe hay bầu dục

 Mép bằng phẳng không hoặc ít tụ máu
 Đuôi nhọn không có phần cắt đứt biểu bì
 2 góc nhọn: dao 2 lưỡi
 1 nhọn (lưỡi), 1 tù (sống tày)
 Có rãnh xuyên, có lỗ vào và đôi khi cả lỗ ra
- Biến dạng thương tích:
 Dao găm, kiếm có lưỡi và sống thì VT có 1 đầu tù và 1 đầu
nhọn. Đuôi tù nhiều hay ít do sống dao dày hay mỏng
 Miệng lỗ vào chính còn có thể có vét rách phụ nếu động tác rút
dao gây ra
15

 Chiều dài lỗ vào phụ thuộc vào góc đâm của hung khí so với
mặt da:
 Đâm thẳng: = kích thước chiều ngang hung khi
 Đâm chéo góc: > kích thước chiều ngang hung khí
 Rãnh xuyên:
 < chiều dài hung khi khi đâm chưa ngập dao
 > nếu đâm mạnh bằng dao có chắn làm da và mô dưới da
lõm vào (thường để lại dấu của chắn)

16

Câu 6: Phân biệt thương tích trước và sau chết. Phân biệt vết hoen tử thi với bầm tụ
máu
1. Phân biệt thương tích trước và sau chết


Trước
Sau
Chảy máu
- Từ ĐM
- Nút cầm máu mép VT: tạo
nhiều lớp mỏng, chắc, dính

chặt vào lớp áo trong của
thành mạch, màu sắc
không đồng nhất, số lượng
lớn
- VT rửa sạch (màu sắc
- Từ TM
- Không có máu đông. Nếu
có không tạo thành lớp
mỏng, không dính vào lớp
áo trong của mạch, dễ vỡ,
màu thuần nhất (màu mỡ
gà, đỏ)
- VT có thể rửa sạch

Phản ứng cơ
thể
- Sưng nề, bầm tím, viêm
mủ, liền sẹo

- Không có

Hình ảnh
tổn thương
- VT há miệng, cân cơ mạch
co ngắn

- VT không há miệng, mức
độ nặng không tương ứng
lực tác động

MBH
- Máu cục thành lớp
- HC, BC xâm nhập

- Máu cục không thành lớp
- Không xâm nhập BC, HC

Hóa mô MD
- (+/-)
- (-)

2. Phân biệt vết hoen tử thi với bầm tụ máu:
- Rạch qua vết màu đó, rửa nước, lau sạch
- Hoen tử thi: vếu vết màu đó mất đi hoặc máu TM chảy ra và trôi đi
- Bầm tụ máu: đám chảy máu tụ dưới da, mô dưới da lau rửa không
sạch



17

Câu 7: Thương tích điện:
1. Tổn thương do điện:
1.1 Da:
- Vết bỏng điện
1.2 Thần kinh:
- Điện giật gần vùng đầu: mê man bất tỉnh trong thời gian ngắn, có thể
tự tỉnh nếu không có CTSN kèm theo
- Động kinh hoặc làm nặng các bệnh lý có sẵn
- Tổn thương rễ TK có thể cấp hoặc mạn

- Tổn thương nặng thường có yếu hoặc liệt ½ người x/h một vài giờ sau
TN, rõ hơn ở chi dưới
- Tổn thương thứ phát thường xảy ra sau vài ngày tới vài năm với liệt
tăng dần, xơ cứng hoại tử hoặc viêm tủy sống.
1.3 Tim mạch:
- Ngừng tim do loạn nhịp hoặc suy tim tâm thu
- NMCT có thể xuất hiện nhưng hiếm gặp
- Tổn thương mạch máu chủ yếu do điện cao thế:
 Áo giữa gây co thắt mạch: chảy máu thứ phát
 Áo trong (nội mạc): tắc mạch do huyết khối hoặc phù nề thành
mạch)
1.4 Hô hấp:
- Tê liệt hoạt động của trung khu hô hấp
- Co thắt PQ, cơ hoành và cơ liên sườn
- Tắc mạch phổi
- TMMP + gãy nhiều xương sườn do CT ngã cao
- Bỏng niêm mạc đường HH (hiếm gặp)
- Phù phổi + chảy máu dạng chấm nhỏ (thường gặp do điện cao thế)
1.5 Chân tay:
- Hoại tử đông (đông vón, hoại tử) phần mềm (cơ, mạch, thần kinh)
- Tổn thương thành mạch gây huyết khối, chảy máu làm nặng tổn
thương cơ
1.6 Xương:
- Thường gặp ở xương dài do CT trực tiếp phối hợp tổn thương do điện
- Có thể trật khớp vai do co giật
- Có thể trật gãy đốt sống cổ
18

2. Giám định Y pháp:
2.1 Khám nghiệm hiện trường:

- Tìm hiểu vật dẫn điện có liên quan, so sánh đối chiếu với vết bỏng
điện trên cơ thể nạn nhân
2.2 Khám nghiệm bên ngoài
- Tìm vết điện vào
- Tìm vết điện ra
2.3 Tổn thương bên trong:
- Xung huyết mạnh các tạng, có thể thấy chấm chảy máu nhỏ ở màng
tim, phổi
- Tim có thể co cứng
- Phổi: phù phổi, chảy máu nhu mô
2.4 Vết cháy bỏng do điện:
- Thường gặp do điện cao thế
- Bỏng rộng, sâu có thể cháy thành than
2.5 Tổn thương khác:
- Sây sát da, rách da
- Vỡ tạng, CTSN
- Đứt rời chi thể
2.6 XN bổ sung:
- Da vùng nghi ngờ bỏng: MBH, Hóa mô MD
- Máu + nước tiểu tìm myoglobin
- Máu + phủ tạng: tìm độc chất
- Xét nghiệm quần áo trên KHV soi nổi
3. Tổn thương do sét đánh:
3.1 Đặc điểm tổn thương:
3.1.1 Đầu mặt cổ:
- Vỡ sọ, CTCS cổ
- Rách màng nhĩ, chảy máu xương chũm (có sóng nổ)
- Tổn thương mắt
3.1.2 Tim mạch:
- Hoại tử cơ tim

- Loạn nhịp
3.1.3 Da:
- Vết giãn mạch hình cành cây hoặc tia chớp (50%)
19

- Bỏng da do sét đánh (< 5%) có 4 loại:
 Cháy bỏng hình đường thẳng
 Bỏng dạng đốm
 Cháy lông tóc
 Chảy bỏng do nhiệt
3.1.4 Chân tay:
- Chi tím lạnh (co thắt mạch)
3.1.5 Xương: như trên
3.1.6 Thần kinh:
- Loạn thần
- Liệt ½ người hoặc dị cảm
- Liệt 2 chi dưới
- Chảy máu nội sọ
3.2 Giám định Y pháp:
3.2.1 Khám nghiệm hiện trường:
- Tìm vệt đi của sét, sự tàn phá cây cỏ hoặc nhà ở, có khi còn ngửi thấy
mùi OZONE tại hiện trường nếu đến sớm. Chú ý khai thắc đặc điểm
địa lý vùng bị sét đánh, số lần sét đánh trong năm
- Mô tả tư thế nạn nhân, vị trí phá hiện, đặc điểm hiện trường (cây cao,
cột điện, vật KL nóng chảy…)
3.2.2 Khám nghiệm tử thi:
- Dấu hiệu của chết nhanh, dấu hiệu ngạt
- Vết giãn mạch hình tia chớp
- Chảy máu phổi
- Loại trừ khả năng án mạng giả hiện trường

20

Câu 8: Các hình thái tổn thương do TNGT đường bộ:
1. Lái xe và hành khách:
1.1 Tăng và giảm tốc đột ngột:
- Gãy trật ĐS cổ
- Rách vỡ quai ĐM chủ
- Tụ máu cuống tim phổi hoặc gan thận lách
- Máu tụ DMC và những chấm XH ở ranh giới chất xám và tráng
- Hay gặp trong những vụ tai nạn tốc độ lớn, lái xe và hành kahsch
không quàng dây bảo hiểm khi bị va chạm hoặc dừng đột ngột
1.2 Cháy nổ:
- Hiếm nhưng nếu gặp thì phải xác định nạn nhân còn sống hay đã chết
trước khi đám cháy hình thành
- Loại trừ thương tích có khả năng gây chết cho nạn nhân
1.3 Dây an toàn:
- Dù có tác dụng trong phòng tránh thương vong nhưng dây an toàn
cũng có thể gây thương vong
- Tổn thương là: sây sát da, bầm tụ máu vùng cổ ngực, CTCS, gãy
xương sườn, vết đụng dập. Nặng hơn là vỡ tá tràng, hồi tràng, lách,
tụy

1.4 Đệm không khí:
- Cũng như dây an toàn, túi đệm không khí có thể gây thương tích, có
khi làm chết người, hay gặp ở phụ nữ, người tầm thước nhỏ bé và trẻ
em < 13 tuổi
- Tổn thương: sây sát vùng cổ trước, dưới cằm hoặc vùng ngực; CTCS,
vỡ nền sọ, CT ngực bụng hoặc đụng dập nội mạc ĐM cảnh
2. Người đi bộ:
2.1 Va húc trực tiếp:
- Hay gặp nhất là sây sát da, bầm tụ máu hoặc rách da ở cẳng chân +
gãy xương do tác động của chắn sốc hoặc bảo hiểm đầu xe
→ gợi lại hình ảnh vật tác động, nhiều trường hợp dấu vết bên ngoài
không rõ dù vẫn có tổn thương bên trong
- Theo Werner U.Spitz: xác định vị trí và đặc điểm tổn thương ở cẳng
chân có ý nghĩa nhận định tình huống xảy ra tai nạn
- Nếu vị trí các VT hoặc điểm gãy xương không đều nhau ở cẳng chân
2 bên→ nạn nhân đang bước đi hoặc đang chay khi xảy ra tai nạn
21

- Đặc điểm ổ gãy xương 2 cẳng chân cũng góp phần chứng minh tư thế
nạn nhân và chỉ ra chiều hướng của lực tác động giúp nhận định chiều
hướng xe chạy
2.2 Ngã hoặc va đập với vật cản trên đường:
- Để xác định tổn thương do va húc trực tiếp hay ngã văng trượt trên
mặt đường cần dựa vào đặc điểm của thương tích
- Tuy nhiên, nhiều trường hợp việc nhận định không đơn giản vì:
 Tổn thương hình thành bởi các pha va chạm không tách rời
nhau trên cùng 1 cơ thể
 Đặc biệt với các vụ tai nạn có liên quan đến nhiều phương tiện
trong cùng 1 thời điểm
→ Kết hợp khám nghiệm hiện trường, khám xe liên quan

2.3 Bánh xe đè qua người:
- Trên quần áo: dấu vân lốp, có thể lẫn máu, tóc, vết dầu mỡ …
- Trên cơ thể: vết xây xát, bầm tụ gợi lại hình của vân lốp
- Vết lóc da: bánh xe vừa đè ép, vừa quay tròn làm tách rời lớp da
- Vết rạn da: ô tô đè qua làm da bị kéo giãn quá mức tạo vết rách
- Tổn thương nội tạng: thường vô cùng nặng
3. Người điều khiển và ngồi sau xe máy
3.1 CTSN:
- Tổn thương do va đập: khu trú tại mơi va chạm (tổn thương phần
mềm, vỡ xương sọ)
- Tổn thương bị đè ép: xe chèn qua hoặc xe đổ vào làm hộp sọ vỡ thành
nhiều mảnh, tổ chức não dập nát
- Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột: mạch máu, sợi thần kinh bị
xé rách hoặc giãn căng quá mức gây
 Tụ máu DMC
 Tổn thương sợi trục lan tỏa
3.2 Cổ:
- Gẫy trật các ĐS cổ
- VT vùng cổ gáy
- Tổn thương đụng dập mạch máu vùng cổ
3.3 Hàm mặt:
- Đi xe máy không đội mũ bảo hiểm
22

- Xương vùng hàm mặt dễ vỡ, chảy máu gây TV nếu máu tràn vào
đường thở
3.4 Ngực:
- Ngực đập mạnh vào các vật cứng: tay lái, mặt đồng hồ hoặc các bộ
phận ở đầu xe
- CTNK, VTN

3.5 Bụng:
- Cơ chế hình thành giống CTN
- CTBK, VTB
3.6 Chi:
- Xây xát đụng dập phần mềm
- Dập nát, gãy vỡ xương chi
- Bỏng da va chạm hoặc phần máy đè lên các chi
3.7 Người ngồi sau xe: cơ bản giống người ngồi trước
3.8 Nguyên nhân tử vong:
- Tử vong trong giây lát:
Chết ngay sau tai nạn chủ yếu do CTSN nặng, CTCS cổ, vỡm tim,
mạch máu lớn
- Tử vong trong giờ đầu:
Máu tụ nội sọ, chảy máu do vỡ tạng ngay trong ổ bụng ngực gây mất
máu cấp. Nếu được cấp cứu kịp thời ngay tại hiện trường có thể cứu
sống nạn nhân, hiện là vấn đề được quan tâm
- Tử vong sau nhiều ngày:
Do nhiễm trùng, suy đa tạng hậu quả của CT. Một số trường hợp liên
quan đến chỉ định điều trị, cơ địa của nạn nhân và điều kiện chăm sóc
y tế
- Nhóm 1 và 2 thường có tổn thương rõ ràng, KL không gặp nhiều khó
khăn nhưng quan trọng là phải tìm hiểu mối liên quan giữa dấu vết
bên ngoài với tổn thương bên trong để đánh giá cơ chế hình thành
thương tích và để nhận định vị trí tư thế nạn nhân khi xảy ra tai nạn
- Nhóm 3: giám định chủ yếu để xác định tổn thương chính gây TV cho
nạn nhân chủ yếu do tổn thương bên trong vì các dấu vết thương tích
bên ngoài có thể đã hết hoặc chỉ còn các vết sẹo. Quan trọng là phải
chứng minh tổn thương đó có phải do hậu quả của CT không? Thời
gian hình thành thương tích và bệnh lý hoặc biến chứng do CT?
23

Câu 9: Các yếu tố để chẩn đoán cưỡng/hiếp dâm
1. Hiếp dâm:
3 yếu tố cần thiết để thực hiện hành vi hiếp dâm:
- Khoái cảm tình dục
- Bạo lực
- Không có sự ưng thuận của nạn nhân
1.1 Nạn nhân là người sống:
- 3 câu hỏi cần BN trả lời:
 Hung thủ đã đưa dương vật vào âm đạo chưa?
 Hung thủ đã đạt được khoái cảm tình dục?
 Hung thủ sử dụng BCS
- Kiểm tra d/h hiếp dâm ở các lỗ tự nhiên (âm đạo, hậu môn, miệng),
tổn thương da (sây sát, vết cắn), quần áo để phát hiện các dấu vết sinh
học của thủ phạm (tinh dịch, nước bọt, lông, tóc)
- Sự khác nhau duy nhất của thu thập mẫu bệnh phẩm giữa người
sống và người chết là nuôi cấy vi khuẩn tử dịch lấy từ các lỗ tự
nhiên nghi bị hiếp dâm để xác định bệnh hoa liễu
- Đánh giá tình trạng chung về thể chất và tinh thần
- Điều trị nếu có thương tích hoặc dùng thuốc tránh thai và các biện
pháp dự phòng bệnh hoa liễu.
- Kiểm tra lại sau 2 tuần kể từ lần khám đầu, trong đó có XN HIV
1.2 Án mạng liên quan tới tội phạm tình dục:
- Nạn nhân chết chủ yếu do bị bóp cổ, bị đâm hoặc CT do vật tày
1.2.1 Vận chuyển:
- Bọc bàn tay nạn nhân bằng các túi giấy để giữa lại dấu vết, bằng
chứng phạm tôi đặc biệt ở dưới, khe kẽ móng. Không nên sử dụng túi
nilon để tránh phá hủy mẫu bệnh phẩm do sự ngưng tụ hơi nước
- Bọc tử thi bằng 1 tấm vải trắng hoặc túi chuyên dụng để bảo vệ dấu
vết, bằng chứng phạm tội và tránh tạo bằng chứng giả làm sai lệch

hướng điều tra
1.2.2 Khám nghiệm:
- Trước khi khám nghiệm nghiêm cấm không được cởi bỏ quần áo hoặc
lấy dấu vân tay
24

- Trước khi mổ tử thi, giám định viên cần tìm hiểu những thông tin liên
quan và những XN đặc biệt mà CQ điều tra yêu cầu
1.2.3 Thu giữ bằng chứng tội phạm từ bàn tay nạn nhân
- Tìm kiếm bằng chứng phạm tội ở dưới khe, kẽ móng tay, ngón tay,
vết sây sát sau đó thu thập các dấu vết sinh học này bằng dụng cụ
chuyên dụng và niêm phong
- Không lấy dấu vân tay trước khi kiểm tra 2 bàn tay
1.2.4 Kiểm tra quần áo nạn nhân:
- Sau khi kiểm tra bàn tay, kiểm tra quần áo ở những vết rách, chỗ mất
sợi vải, khuy quần áo và đánh giá mối liên quan của dấu vết trên quần
áo với vị trí của những thương tích trên nạn nhân để nhận định về khả
năng bị hung thủ tấn công khi mặc hay đã cởi quần áo.
- Các dấu vết thu được (sợi vải, lông tóc, mảnh kính …) phải được
niêm phong và ghi chú
1.2.5 Kiểm tra thi thể
- Cởi bỏ quần áo kiểm tra thương tích trên cơ thể từ trên xuống dưới,
ngoài vào trong; so sánh với XQ và chụp ảnh thương tích
- Thu thập dấu vết phạm tội và lấy mẫu của nạn nhân để đối chứng
(VD: lấy sợi lông hoặc tóc của nạn nhân để đối chiếu với sợi lông, tóc
lạ)
- Mẫu thu thập và mẫu đối chứng đều phải được niêm phong và ghi chú
rõ ràng
2. Cưỡng dâm:
Là thuật ngữ tư pháp được giải thích theo tội danh ở điều 113 – Tội Cưỡng

dâm Bộ luật Hình sự với các đặc điểm:
2.1 Khó xác định bản chất của hành vi và ranh giới giữa các loại hành
vi. Trong thực tế, các hành vi: thông dâm, mua bán dâm, lạm dụng hoặc
lợi dụng quan hệ tình dục vì các mục đích khác …rất khó phân biệt, đặc
biệt do động cơ chủ quan của 2 phía
2.2 Khó phát hiện được tổn thương, dấu vết ở CQSD cũng như dấu vết của
chống đỡ tự vệ vì nạn nhân tuy bị áp chế hoặc không đồng tình nhưng
không chống cự quyết liệt
2.3 Cần tích cực tìm tác nhân phụ trợ bằng các XN tìm rượu, thuốc ngủ,
thuốc kích dục hoặc ma túy trong mẫu máu, nước tiểu của cả 2 người
25

2.4 Định hướng và phối hợp với điều tra viên khai thác những vấn đề thuộc
quan hệ xã hội, ràng buộc hay quan hệ làm việc của 2 ben để xác định
động cơ của hành vi
2.5 Lưu ý khả năng về động cơ vu cáo, hãm hại hoặc tống tiền
2.6 Lưu ý xác định đối tượng bị coi là nạn nhân có phải trai/gái bán dâm
2.7 Cần phát hiện cưỡng dâm đồng giới: thường là nam – nam và đã xuất
hiện trong đời sống xã hội