NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH



NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ
TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ


Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015

Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH

2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN PHAN

Phản biện 1: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng
BV. Hà Thành Hà Nội

Phản biện 2: PGS.TS. Lê Ngọc Thành
BV. E Hà Nội

Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
BV. Tâm Đức TP.HCM

s
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội dồng chấm luận án cấp Trường tại: Đại
Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
Vào hồi giờ …. phút, ngày …. tháng …. năm ……


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Đặt vấn đề
Bệnh van ba lá thường phối hợp với bệnh van tim bên trái như: bệnh
lý van van hai lá hoặc bệnh lý động mạch chủ hoặc phối hợp cả ba van.
Phẫu thuật van ba lá hiếm khi được thực hiện riêng lẻ (trừ trường hợp
thương tổn van ba lá đơn thuần như trong bệnh lý Ebstein), thông thường
thương tổn của van ba lá sẽ được thực hiện sửa chữa cùng lúc khi tiến

hành phẫu thuật van hai lá và/hoặc van động mạch chủ. Phẫu thuật sửa
chữa van ba lá được chỉ định khi có thương tổn thực thể trên van ba lá
hoặc thương tổn cơ năng do giãn vòng van ba lá đơn thuần nhưng không
có thương tổn thực thể trên lá van.
Kỹ thuật sửa chữa van ba lá tùy theo thương tổn của van ba lá gồm:
sửa van trong trường hợp giải phẫu van phù hợp và thay van nhân tạo
trong trường hợp không thể sửa được van, có thể là thay van nhân tạo cơ
học hoặc sinh học. Có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa van ba lá, tuy nhiên
cần phải đánh giá chính xác thương tổn của van ba lá khi tiến hành phẫu
thuật để có thể lựa chọn kỹ thuật thích hợp nhằm tránh tình trạng hở van
ba lá nặng lên sau phẫu thuật.
Ngoài ra việc lựa chọn kỹ thuật sửa chữa van ba lá còn tùy thuộc
vào rất nhiều yếu tố khác như: mức độ hở van ba lá, kích thước vòng van
ba lá, kích thước thất phải, áp lực động mạch phổi, rung nhĩ… Việc
đánh giá thương tổn của van ba lá trước và trong lúc phẫu thuật đồng
thời với phẫu thuật van hai lá giúp cho phẫu thuật viện lựa chọn phương
pháp sửa van ba lá thích hợp nhằm ngăn ngừa diễn tiến của hở van ba lá
nặng về lâu dài sau phẫu thuật van hai lá. Theo ghi nhận của một số tác
giả nước ngoài, sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá, một số bệnh
nhân không có hở van ba lá nặng trước phẫu thuật bị hở van ba lá nặng
mới xuất hiện sau phẫu thuật. Nguyên nhân của tình trạng này là do phẫu
thuật viên không đánh giá chính xác thương tổn của van ba lá trước và
trong lúc phẫu thuật van hai lá. Do đó, thương tổn của van ba lá không
được xử trí hoặc được xử trí không thích hợp. Ngoài ra, hở van ba lá
nặng lên sau phẫu thuật có thể do thấp tim tái phát gây tổn thương trực
tiếp van ba lá hoặc gây tái hẹp/hở van hai lá dẫn đến tăng áp động mạch
phổi, giãn thất phải và hở van ba lá cơ năng tăng nặng. Rối loạn hoạt
động van hai lá nhân tạo cũng có thể dẫn đến hở van ba lá tăng nặng qua
cơ chế tương tự.
2

Tại Việt Nam hiện vẫn chưa có công trình nghiên cứu đánh giá kết
quả dài hạn của phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van
hai lá cũng như xác định các yếu tố dự báo kết quả dài hạn của phương
pháp sửa van ba lá. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu
là: đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá và xác định
các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá
đồng thời với phẫu thuật van hai lá.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Quan niệm trước đây cho rằng hở van ba lá là tình trạng hở van ba lá
cơ năng và rất ít khi gây ra những ảnh hưởng lớn đến chức năng tim và
tình trạng của bệnh nhân. Từ quan niệm này, nhiều bệnh nhân đã không
được sửa van ba lá hay không được sửa van ba lá với một kỹ thuật thích
hợp trong lúc phẫu thuật điều trị bệnh van hai lá. Không ít nhà nghiên
cứu trên thế giới đã quan tâm đến vấn đề này. Ở Việt Nam cũng đã có
công trình nghiên cứu nói lên ảnh hưởng của tình trạng không được sửa
van ba lá trong phẫu thuật van hai lá trên tình trạng tim mạch cũng như
tử vong của bệnh nhân. Tuy nhiên, vấn đề cần được quan tâm sâu hơn là
khi sửa van ba lá thì nên sửa theo phương pháp nào, hiệu quả của từng
phương pháp sửa đó ra sao, những yếu tố nào sẽ ảnh hưởng đến kết quả
lâu dài của phẫu thuật là những câu hỏi cần được trả lời trong hoàn cảnh
của nước ta còn rất nhiều bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật van hai lá
có hở van ba lá đi kèm. Chính vì vậy, đề tài nghiên cứu có tính cần thiết,
có tính thực tiễn.
3. Những đóng góp mới của luận án
Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam về đánh giá kết
quả dài hạn (trên 10 năm), được thực hiện trên một số lượng lớn bệnh
nhân (652 bệnh nhân) về kết quả của phương pháp sửa van ba lá đồng
thời với phẫu thuật van hai lá. Tuy nhiên, cho đến thời điểm hiện tại chỉ
định, phương pháp phẫu thuật van ba lá đi kèm van hai lá vẫn chưa được
thống nhất. Câu hỏi đặt ra là với mức độ hở van ba lá nào thì cần chỉ

định sửa van và khi đã chỉ định sửa van ba lá thì cần phẫu thuật theo
phương pháp nào, có dùng hay không dùng van nhân tạo trong tạo hình
van ba lá, nghiên cứu này đã trả lời được 2 câu hỏi trên bằng cách chứng
minh dự hậu khác nhau của việc sửa và không sửa van ba lá cũng như
chứng minh tính ưu việt của kỹ thuật tạo hình van ba lá có sử dụng vòng
van nhân tạo so với kỹ thuật tạo hình không sử dụng vòng van trong sửa
chữa bệnh van ba lá đi kèm với bệnh van hai lá.
3
Đề tài nghiên cứu này mở ra triển vọng tìm được chỉ định thích hợp
trong phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá đi kèm với bệnh lý van hai lá
để phòng ngừa hở van ba lá nặng về lâu dài sau phẫu thuật van hai lá.
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 128 trang. Bao gồm phần mở đầu 2 trang, tổng quan
tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang, kết quả
nghiên cứu 42 trang, bàn luận 31 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang. Có
28 bảng, 15 biểu đồ, 12 hình và 144 tài liệu tham khảo (19 tiếng Việt,
124 tiếng Anh và 1 tiếng Pháp).

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu học van ba lá
Van ba lá phân chia tâm nhĩ phải và tâm thất phải. Về mặt cấu trúc
và chức năng, tâm thất phải gồm 3 phần là buồng tiếp nhận được tạo
thành bởi các thành phần của van ba lá, phần cơ bè và buồng tống được
tạo thành bởi phần phểu và van động mạch phổi. Các thành phần của van
ba lá gồm: vòng van, các lá van, dây chằng và các trụ cơ. Ba lá van gồm
lá trước, lá sau và lá vách.
1.2. Cơ chế bệnh hở van ba lá
* Hở cơ năng: là hậu quả của dãn vòng van ba lá, còn các lá van và
hệ dây chằng có cấu trúc bình thường.

* Hở thực thể: là các dạng có tổn thương thực thể của các lá van
và/hoặc hệ thống dưới van.
1.3. Sinh lý bệnh hở van ba lá
Hở van ba lá làm tăng áp lực trong nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực
trong hệ tĩnh mạch chủ và tăng áp lực của tất cả các cơ quan.
1.4. Bệnh van ba lá
1.4.1. Đại cương về bệnh hở van ba lá
Bệnh cảnh lâm sàng của hở van ba lá đã được mô tả lần đầu tiên bởi
Homberg (1764), sau đó bởi Hope (1825).
Năm 1946, Rivero-Carvallo đã mô tả sự tăng cường độ của âm thổi
tâm thu khi hít sâu (dấu hiệu Carvallo).
4
1.4.2. Lâm sàng của hở van ba lá: Nếu có suy tim phải, bệnh nhân có
các triệu chứng gan to, phù chân, báng bụng, tràn dịch màng phổi.
1.4.3. Chẩn đoán cận lâm sàng hở van ba lá: ECG, X-quang ngực,
Siêu âm tim.
1.5. Điều trị ngoại khoa bệnh hở van ba lá
1.5.1. Chỉ định sửa van ba lá đồng thời trong phẫu thuật van hai lá
Phẫu thuật sửa van ba lá được chỉ định khi có hở van ba lá từ vừa
đến nặng. Sửa van ba lá hiếm khi thực hiện một cách đơn độc mà chủ
yếu được thực hiện trong quá trình phẫu thuật van tim bên trái.
1.5.2. Các kỹ thuật sửa van ba lá: nói chung có 2 kỹ thuật sửa van ba lá
phổ biến là kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và kỹ thuật tạo
hình van ba lá không đặt vòng van.
1.6. Tình hình nghiên cứu về hở van ba lá trên thế giới và trong
nước
* Các nghiên cứu trên thế giới về kết quả trung hạn và dài hạn
của các phương pháp sửa van ba lá:
Tác giả Matsuyama và cộng sự (2001) so sánh kết quả phẫu thuật
sửa van ba lá trung hạn (3 năm) ở 2 nhóm: Nhóm sử dụng kỹ thuật tạo

hình van ba lá có đặt vòng van Carpentier Edward và nhóm sử dụng kỹ
thuật tạo hình van ba lá không đặt vòng van theo De Vega. Các tác giả
ghi nhận tỷ lệ tử vong sớm ở nhóm có đặt vòng van là 6,25% và không
đặt vòng van là 0%. Mức độ hở van ba lá (≥ 2+) tiến triển sau 3 năm ở
nhóm De Vega (45%), ở nhóm có đặt vòng van Carpentier Edward (6%).
Tác giả khuyến cáo nên sử dụng vòng Carpentier Edward nhằm làm
giảm tiến triển hở van ba lá về lâu dài.
Năm 2004 McCarthy và cộng sự công bố một nghiên cứu trên 790
bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng được sửa van bằng những phương pháp
khác nhau và được theo dõi đánh giá kết quả dài hạn bằng siêu âm tim.
Nghiên cứu này cho thấy ở những bệnh nhân được đặt vòng van nhân tạo
cứng của Carpentier hoặc vòng van nhân tạo mềm của Cosgrove mức độ
hở van ba lá sau phẫu thuật được duy trì ổn định theo thời gian, trong khi
ở những bệnh nhân được sửa van theo phương pháp De Vega hoặc khâu
dãi băng màng ngoài tim mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật tăng dần
theo thời gian. Dựa vào kết quả này, các tác giả khuyến cáo không nên
dùng các phương pháp De Vega và khâu dãi băng màng ngoài tim cho
những bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng.
5
* Tần suất và cơ chế của hở van ba lá trong bệnh van hai lá:
Theo Dreyfus và cộng sự, đối với các bệnh nhân phải trải qua phẫu
thuật tạo hình van hai lá, tác giả thấy rằng vòng van ba lá bị dãn một
cách bất bình thường ở khoảng 50% các bệnh nhân, thậm chí khi không
có hở van ba lá. Năm 1994, Duran báo cáo có từ 30% đến 50% người
bệnh van hai lá hậu thấp nói chung bị hở van ba lá, riêng ở những người
hở van hai lá hoặc hẹp van hai lá nặng tần suất này còn cao hơn.
* Hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá: Sự xuất
hiện trễ của hở van ba lá nặng kèm theo các triệu chứng suy tim phải là
một nguyên nhân quan trọng của tăng tử vong và tật bệnh sau phẫu thuật
van hai lá.

* Các yếu tố dự báo hở van ba lá nặng xuất hiện trễ sau phẫu
thuật van hai lá:
Nghiên cứu của Chan và cộng sự trên những bệnh nhân được thay
van hai lá không kèm sửa van ba lá cho thấy có 2 yếu tố dự báo hở van
ba lá tăng nặng sau phẫu thuật là giới nữ (OR = 10,3; p = 0,03) và áp lực
tâm thu thất phải trước phẫu thuật ≥ 50 mm Hg (OR = 8,1 ; p = 0,05).
* Tình hình nghiên cứu bệnh van ba lá tại Việt Nam:
Từ tháng 10/2007 đến tháng 10/2010: 01 đề tài luận án Tiến sĩ Y
Học của tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí. "Nghiên cứu về tiến triển của hở
van ba lá sau phẫu thuật van hai lá ở người bệnh van tim hậu thấp tại
Viện Tim Tp.HCM, 2010" trên một số lượng lớn bệnh nhân 1037 người
bệnh van tim hậu thấp không có hở van ba lá nặng được phẫu thuật van
hai lá nhưng không kèm sửa van ba lá. Tác giả rút ra các kết luận sau:
- Tỉ lệ hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật là 10,7% sau thời
gian theo dõi trung bình 73,9 tháng, hầu hết các trường hợp hở van ba lá
cơ năng tăng nặng.
- Các yếu tố dự báo hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật là:
hở van ba lá nặng-vừa và rung nhĩ có từ trước mổ.
01 đề tài Luận Văn Thạc Sĩ Y Học của tác giả Đoàn Văn Phụng.
"Đánh giá kết quả chu phẫu phẫu thuật tạo hình van ba lá bằng phương
pháp De VeGa, 2007" điều trị bệnh lý van ba lá tại bệnh viện Chợ Rẫy,
2007. Tuy nhiên trong công trình nghiên cứu của tác giả Đoàn Văn
Phụng chỉ đánh giá kết quả ngắn hạn (chu phẫu) trên 64 bệnh nhân được
sửa van ba lá theo phương pháp tạo hình van ba lá không vòng van của
6
De Vega phối hợp với thay van hai lá cơ học, tác giả chỉ rút ra kết luận
các yếu tố ảnh hưởng lên kết quả chu phẫu.
Tác giả Đoàn Quốc Hưng và cộng sự nghiên cứu kết quả của 234
BN được sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van tim mắc phải tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức từ 2008 đến 2011. Tác giả rút ra kết luận: sửa

van ba lá trên BN phẫu thuật van tim đem lại kết quả tốt, cải thiện triệu
chứng lâm sàng rõ rệt, sớm sau mổ. Tiến triển hở van ba lá sau mổ cần
theo dõi trong thời gian dài. Để duy trì kết quả lâu dài cần cân nhắc
phương pháp sửa van ba lá thích hợp, ưu tiên sử dụng phương pháp sửa
van ba lá có đặt vòng van. Tuy nhiên, công trình nghiên cứu này chỉ
đánh giá được kết quả trung hạn của phương sửa van ba lá (thời gian
theo dõi trung bình 26,48±15,33 tháng; dài nhất 52 tháng; ngắn nhất 6
tháng).

Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 581 bệnh nhân đã được phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời
với phẫu thuật van hai lá, trong đó có 279 bệnh nhân đã được phẫu thuật
sửa van ba lá với kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và 302
bệnh nhân đã được phẫu thuật sửa van ba lá với kỹ thuật tạo hình van ba
lá không đặt vòng van nhân tạo tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 -
2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Dân số nghiên cứu là những bệnh nhân đã được can thiệp phẫu thuật
van ba lá theo kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và không đặt
vòng van đồng thời với phẫu thuật van hai lá từ năm 2000 – 2012.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các bệnh nhân hở van ba lá phối hợp với các bệnh tim bẩm sinh,
hở van ba lá trong bệnh Ebstein.
- Những bệnh nhân có hở van ba lá mà không được can thiệp phẫu
thuật đồng thời với phẫu thuật van hai lá.
- Những bệnh nhân tử vong sớm sau tạo hình van ba lá có đặt vòng
van và tạo hình van ba lá không đặt vòng van đồng thời với phẫu thuật
van hai lá.

7
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: được tính theo công thức ước lượng 1 tỉ lệ
 


2
2
21
1
d
pp
Zn





Theo tác giả Duran báo cáo có từ 30% đến 50% người bệnh van hai
lá bị hở van ba lá, do đó chúng tôi chọn p = 0,5 và mức ý nghĩa 5%, cỡ
mẫu tính được n = 384 bệnh nhân.
2.2.3. Thu thập số liệu: Các số liệu trước phẫu thuật, trong phẫu thuật,
sau phẫu thuật và theo dõi tái khám.
2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật:
- Kết quả tốt: Không có hoặc hở van ba lá rất nhẹ 1+(1/4), áp lực
động mạch phổi, đường kính thất phải, đường kính thất trái trở về bình
thường và phân độ suy tim theo NYHA I.
- Kết quả trung bình: Hở van ba lá 2+(2/4), áp lực động mạch phổi
và đường kính thất phải, đường kính thất trái bình thường và phân độ suy

tim theo NYHA II.
- Kết quả xấu: Hở van ba lá 3+(3/4) hoặc 4+(4/4), có các dấu hiệu
suy tim theo phân độ NYHA (NYHA ≥ III, cao áp động mạch phổi,
đường kính thất phải, thất trái có giá trị cao hơn ngưỡng bình thường).

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Trong tổng số 581 BN được phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với
phẫu thuật van hai lá có 381 BN nữ, tỷ lệ nữ giới chiếm 65,64% cao hơn
nam giới (34,36%).
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi độ tuổi trung niên chiếm đa số với
tuổi trung bình là 46,85 tuổi.
8
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp van ba lá: 581 BN được
can thiệp van ba lá theo kỹ thuật phẫu thuật, ghi nhận có 279 BN được
tạo hình van ba lá có kèm theo đặt vòng van (48,02%) và có 302 BN tạo
hình van ba lá không đặt vòng van (51,98%).
3.2. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng

Biểu đồ 3.4: Khảo sát nhịp tim trước mổ.
Tỷ lệ BN bị rung nhĩ trước phẫu thuật cao hơn nhịp xoang (60,92%
so với 39,08%).
Bảng 3.5: Khảo sát chỉ số tim – lồng ngực trước mổ
Chỉ số tim - lồng ngực

Số bệnh nhân %
Từ 0,5 đến 0,6 226 0,41
Từ 0,61 tới 0,7 237 0,43

Từ 0,71 đến 0,8 73 0,13
Trên 0,8 9 0,02
Tổng số 545 100%
Chỉ số tim/lồng ngực (RCT) trung bình 65% cao hơn ngưỡng bình
thường.
Tỷ lệ BN suy tim phân độ theo NYHA III & IV khá cao (18,35%).
Mức độ hở van ba lá trung bình 3,04 và số bệnh nhân có mức độ hở
van ba lá (≥ 3+) chiếm tỷ lệ cao (90,09%). Tỷ lệ bệnh nhân có áp lực
động mạch phổi trên ngưỡng bình thường (trên 40 mmHg) là 61,1%, và
áp lực ở ngưỡng cao (trên 70 mmHg) chiếm tỷ lệ khá cao (30,8%).
3.3. Các trường hợp tử vong
Số ca tử vong trước khi xuất viện (trong vòng 30 ngày sau phẫu
thuật) là 36 chiếm tỷ lệ 6,19%. Trong 36 ca tử vong ghi nhận sau phẫu
thuật (trong vòng 1 tháng), chúng tôi ghi nhận 27 ca tử vong ở nhóm
bệnh nhân phẫu thuật van hai lá kèm sửa van ba lá với kỹ thuật có đặt
9
vòng van (27 ca/ 279 ca, chiếm tỉ lệ 9,67%) và 9 ca tử vong ở nhóm bệnh
nhân sửa van ba lá với kỹ thuật không đặt vòng van (9 ca/302 ca, chiếm
tỉ lệ 2,98%). Tỉ lệ tử vong ở hai nhóm chênh lệch nhau nhưng không thể
so sánh hai tỉ lệ này hay đưa ra nhận định về tỉ lệ tử vong do kỹ thuật sửa
van ba lá, lý do tình trạng bệnh của các các bệnh nhân khác nhau giữa 2
nhóm bệnh nhân này. Nhóm bệnh nhân có đặt vòng van trong nghiên
cứu của chúng tôi có tỉ lệ tử vong cao hơn so với nhóm không có đặt
vòng van là do đa số các bệnh nhân ở nhóm có đặt vòng van trong
nghiên cứu này có tình trạng bệnh rất nặng trước phẫu thuật: tình trạng
suy tim theo phân độ NYHA III, IV; Áp lực động mạch phổi tăng cao,
mức độ hở van ba lá rất nặng, kèm theo các bệnh lý khác như suy thận,
tâm phế mạn,…
Vì vậy, tình trạng bệnh giữa 2 nhóm bệnh nhân này rất khác biệt
trước phẫu thuật. Sau khi loại trừ các bệnh nhân tử vong sớm và các

bệnh nhân không can thiệp van ba lá, số lượng bệnh nhân còn lại là 545
được theo dõi theo thời gian. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 6,16
năm.
Kết quả khảo sát so sánh các đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh
nhân trước phẫu thuật ghi nhận các đặc điểm (phân độ suy tim theo
NYHA, mức độ hở van ba lá và áp lực ĐMP tâm thu) tương đồng và
không khác biệt thống kê ở nhóm hở ba lá thực thể. Tuy nhiên ở nhóm
hở ba lá cơ năng thì có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về các đặc điểm với
p<0,05, điều này cho thấy những bệnh nhân có tình trạng bệnh nặng thì
tỷ lệ được can thiệp với kỹ thuật sửa van ba lá có đặt vòng van cao hơn
so với kỹ thuật không đặt vòng van (Bảng 3.16).
3.4. So sánh kết quả dài hạn của điều trị phẫu thuật van ba lá:
Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý nền van hai lá theo thời gian là
ổn định ở thời điểm 12 tháng sau lần phẫu thuật đầu tiên. Chúng tôi
không ghi nhận các trường hợp bất thường về bệnh van hai lá ở 545 bệnh
nhân sau 12 tháng phẫu thuật.
Do đó, chúng tôi tiếp tục theo dõi để tiến hành khảo sát các đặc
điểm dân số sau phẫu thuật liên quan đến bệnh hở van ba lá (trên 545
bệnh nhân có bệnh lý nền là bệnh van hai lá đã ổn định sau 12 tháng) để
làm cơ sở cho việc so sánh và kết quả được ghi nhận ở bảng 3.19.
Qua bảng 3.19, chúng tôi ghi nhận có sự cải thiện về chỉ số lâm sàng
và cận lâm sàng của 2 nhóm so với kết quả trước phẫu thuật (đối chiếu
bảng 3.16). Những đặc điểm giữa 2 nhóm trước phẫu thuật có khác biệt
10
thì sau phẫu thuật các đặc điểm này cải thiện và tương đồng giữa 2
nhóm, cụ thể phân độ suy tim theo theo NYHA, áp lực ĐMP tâm thu. Về
mức độ hở van ba lá ghi nhận sau phẫu thuật vẫn có sự khác biệt thống
kê giữa 2 nhóm, tuy nhiên, khi xét so sánh riêng từng nhóm riêng lẻ
(nhóm không đặt vòng van và nhóm có đặt vòng van) thì điều có sự cải
thiện mức độ hở van ba lá. Ghi nhận ở 2 nhóm bệnh nhân hở van ba lá

(thực thể và cơ năng) đều có khác biệt về mức độ hở van ba lá. Do đó,
chúng tôi tiến hành gộp lại toàn bộ dân số nghiên cứu để tiến hành so
sánh kết quả dài hạn, nghĩa là toàn bộ dân số được phân theo kỹ thuật có
đặt vòng van và không có đặt vòng van.
Bảng 3.16: So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm
bệnh nhân theo loại hở van ba lá trước phẫu thuật.
Nhóm hở van ba lá thực thể
Không vòng van
n= 64
Có vòng van
n=167
Giá
trị p
Phân độ suy tim theo NYHA I 1 (1,56%) 3 (1,80%)
Phân độ suy tim theo NYHA II 47 (73,44%) 122 (73,05%)
Phân độ suy tim theo NYHA III 16 (25%) 40 (23,95%)
Phân độ suy tim theo NYHA IV 0 (0%) 2 (1,20%)
0,84
Hở van ba lá 1+ (1/4) 0 (0%) 1 (0,6%)
Hở van ba lá 2+ (2/4) 1 (1,56%) 2 (1,20%)
Hở van ba lá 3+ (3/4) 50 (78,12%) 103 (61,68%)
Hở van ba lá 4+ (4/4) 13 (20,31%) 61 (36,53%)
0,10
Áp lực ĐMP tâm thu 73,75 ± 2,45 73,96 ± 1,32 0,39
Nhóm hở van ba lá cơ năng Không vòng van
n= 229
Có vòng van
n=85
Giá
trị p

Phân độ suy tim theo NYHA I 7 (3,06%) 1 (1,18%)
Phân độ suy tim theo NYHA II 205 (89,52%) 59 (69,41%)
Phân độ suy tim theo NYHA III 16 (6,99%) 25 (29,41%)
Phân độ suy tim theo NYHA IV 1 (0,44%) 0 (0%)
<0,001
Hở van ba lá 1+ (1/4) 6 (2,62%) 15 (17,65%)
Hở van ba lá 2+ (1/4) 194 (84,72%) 66 (77,65%)
Hở van ba lá 3+ (3/4) 26 (11,35%) 4 (4,71%)
Hở van ba lá 4+ (4/4) 3 (1,31%) 0 (0%)
<0,001
Áp lực ĐMP tâm thu 65,76 ± 0,92 71,76 ± 1,86
0,001
11
Bảng 3.19: So sánh đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân (tạo hình van ba lá
không đặt vòng van và có đặt vòng van) sau phẫu thuật.

Nhóm hở ba lá thực thể
Không vòng van
n= 64
Có vòng van
n=167
Giá
trị p
Phân độ suy tim theo NYHA I 9 (14,06%) 27 (16,17%)
Phân độ suy tim theo NYHA II 54 (84,38%) 133 (79,64%)
Phân độ suy tim theo NYHA III 1 (1,56%) 4 (2,40%)
Phân độ suy tim theo NYHA IV 0 (0%) 3 (1,80%)
0,66
Hở van ba lá 1+ (1/4) 2 (3,12%) 52 (31,14%)
Hở van ba lá 2+ (2/4) 42 (65,62%) 95 (56,89%)

Hở van ba lá 3+ (3/4) 20 (31,25%) 18 (10,78%)
Hở van ba lá 4+ (4/4) 0 (0%) 2 (1,20%)
<0,001
Áp lực ĐMP tâm thu 48,63 ± 1,32 44,76 ± 1,14 0,06
Nhóm hở ba lá cơ năng Không vòng van
n= 229
Có vòng van
n=85
Giá trị
p
Phân độ suy tim theo NYHA I 27 (11,79%) 11 (12,94%)
Phân độ suy tim theo NYHA II 201 (87,77%) 71 (83,53%)
Phân độ suy tim theo NYHA III 1 (0,44%) 3 (3,53%)
0,08
Hở van ba lá 1+ (1/4) 6 (2,62%) 15 (17,65%)
Hở van ba lá 2+ (2/4) 194 (84,72%) 66 (77,65%)
Hở van ba lá 3+ (3/4) 26 (11,35%) 4 (4,71%)
Hở van ba lá 4+ (4/4) 3 (1,31%) 0 (0%)
<0,001
Áp lực ĐMP tâm thu 43,21 ± 0,57 44,2 ± 1,29 0,42

12
Bảng 3.20: Tỷ lệ bệnh nhân bị tái hở van ba lá (trên 2+) tại các thời điểm
theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân: tạo hình van ba lá có đặt vòng van và
không đặt vòng van
Mức độ hở van ba lá
trên 2 +(2/4)
(%-tổng)
Có vòng
van

252
n (%)
Số bệnh
nhân
theo dõi
Không
vòng van
293
n (%)
Số bệnh
nhân
theo dõi
Trước phẫu thuật (44.95%)
113
(44.8)
252 132 (45) 293
1 tháng sau phẫu thuật
(6.97%)
11 (4.4) 252 27 (9.1) 293
12 tháng sau phẫu thuật.
(1 năm) – (11.56%)
13 (4.9) 252 50 (17.1) 293
36 tháng sau phẫu thuật.
(3 năm) – (18.72%)
15 (6.2) 252 87 (29.7) 293
60 tháng sau phẫu thuật.
(5 năm) – (20.56%)
14 (7.1) 200 67 (34.5) 194
Trên 60 tháng sau phẫu thuật.
(>5 năm) – (36.72%)

24
(13.84)
173 106 (58.7) 181

Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng áp lực ĐMP tâm thu (trên 55 mmHg)
tại các thời điểm theo dõi.
Áp lực ĐMP tâm thu
(trên 55 mmHg)
(%, tổng)
Có vòng
van
252
n (%)
Số bệnh
nhân
theo dõi
Không
vòng van
293
n (%)
Số bệnh
nhân
theo dõi
Trước phẫu thuật (38.35%) 99 (39.4) 252 110(37.6) 293
1 tháng sau phẫu thuật.
(6.79%)
17 (6.2) 252 20 (6.8) 293
12 tháng sau phẫu thuật
(1 năm) – 6.24%
7 (2.8) 252 27 (9.2) 293

36 tháng sau phẫu thuật.
(3 năm) – 6.97%
6 (2.4) 252 32 (11.0) 293
60 tháng sau phẫu thuật.
(5 năm) – 10.15%
6 (2.8) 200 34 (17.3) 194
Trên 60 tháng sau phẫu thuật.
(>5 năm) – 20.06%
7 (4.2) 173 64 (35.3) 181
13
Bảng 3.22: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) tại
các thời điểm theo dõi.
Suy tim theo phân độ
NYHA (≥II)
(%, tổng)
Nhóm BN
có đặt vòng
van
252
n (%)
Số
bệnh
nhân

theo
dõi
Nhóm BN
không đặt
vòng van
293

n (%)
Số
bệnh
nhân
theo
dõi
Trước phẫu thuật (48.99%) 114 (45.5) 252 153 (52.3) 293
1 tháng sau phẫu thuật
(43.49%)
99 (39.3) 252 138 (47.2) 293
12 tháng sau phẫu thuật
(1 năm) – 22.2%
44 (17.4) 252 77 (26.4) 293
36 tháng sau phẫu thuật
(3 năm) – 17.25%
21 (8.3) 252 73(24.8) 293
60 tháng sau phẫu thuật
(5 năm) – 17.51%
15 (7.4) 200 54 (27.9) 194
Trên 60 tháng sau phẫu thuật
(>5 năm) – 23.16%
13 (7.3) 173 69 (38.1) 181

3.5. Các chỉ số chức năng Tim trên siêu âm có ảnh hưởng đến kết
quả dài hạn của phẫu thuật sửa van ba lá:
Các yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết quả dài hạn của phẫu thuật van ba
lá được so sánh giữa 2 nhóm với số liệu cận lâm sàng ở lần tái khám gần
nhất được trình bày ở bảng 3.23.
Bảng 3.23: So sánh các yếu tố cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân có
ảnh hưởng kết quả dài hạn phẫu thuật tạo hình van ba lá.

Các yếu tố Có vòng van Không vòng van Giá trị p
Phân suất tống máu (%) 66.43 ± 6.69 67.06 ± 7.6 0.32
ĐK vòng van 3 lá (mm) 36.1 ± 4.37 39.1 ± 4.66
0.03
ĐK thất trái tâm trương (mm) 48.79 ± 7.17 47.18 ± 7.47 0.51
ĐK thất trái tâm thu (mm) 31.16 ± 6.08 30.32 ± 5.25 0.09
ĐK thất phải (mm) 19.52 ± 4.99 23.08 ± 4.43
<0.001
ĐK nhĩ trái (mm) 44.63 ± 12.81 49.26 ± 10.44
<0.001
Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 31.18 ± 7.12 45.18 ± 7.47
<0.001
14
Qua bảng 3.23, chúng tôi ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
phẫu thuật ở nhóm không đặt vòng van bao gồm: đường kính vòng van
ba lá tăng, đường kính thất phải tăng, đường kính nhĩ trái tăng và áp lực
động mạch phổi tâm thu tăng so với nhóm có đặt vòng van. Sự khác biệt
giữa 2 nhóm bệnh nhân đều được ghi nhận có ý nghĩa thống kê (p<0.05).
3.6. Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định
kỹ thuật phẫu thuật van ba lá:
Bảng 3.25: Kết quả các yếu tố có liên quan đến chỉ định kỹ thuật can
thiệp van ba lá tạo hình van ba lá có đặt vòng van.
STT Biến số độc lập OR 95% CI Giá trị p
1 Rung nhĩ 1.81 1.14 – 2.87 0.012
2 Hở van ba lá thực thể 4.81 3.09 – 7.48 <0.001
3 Mức độ hở van ba lá (trên 2+) 3.37 2.06 – 5.51 <0.001
4 ĐK vòng van ba lá
(trên 35 mm, siêu âm tim)
4.01 3.06 – 4.51 0.02
5 ĐK thất phải

(trên 25 mm, siêu âm tim)
1.07 1.03 – 1.12 <0.001
6 Áp lực ĐMP tâm thu
(> 55 mmHg)
1.01 1.00 – 1.02 0.04

Kết quả ghi nhận, những yếu tố liên quan chỉ định kỹ thuật tạo hình
van ba lá có đặt vòng van bao gồm: rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức
độ hở van ba lá trên 2+(2/4), đường kính vòng van ba lá dãn (trên 35
mm), đường kính thất phải dãn (trên 25 mm) và áp lực động mạch phổi
tâm thu cao (trên 55 mmHg). Trong đó, yếu tố rung nhĩ được ghi nhận
với chỉ số OR = 1.81, nghĩa là những bệnh nhân được chỉ định tạo hình
van ba lá có vòng đặt van có tỷ lệ bị rung nhĩ cao 1.81 lần so với những
bệnh nhân được chỉ định tạo không đặt vòng van. Tương tự, các yếu tố
khác: hở van ba lá thực thể (OR=4.81); mức độ hở van ba lá trên 2+
(OR=3.37); đường kính vòng van ba lá dãn trên 35 mm (OR= 4.01),
đường kính thất phải dãn trên 25 mm (OR=1.07) và áp lực động mạnh
phổi tâm thu cao (OR=1.01). 3.7. Những yếu tố tiên lượng đến kết quả
lâu dài của phẫu thuật van ba lá:
15
Kết quả phẫu thuật van ba lá về lâu dài tốt khi không có các triệu
chứng bệnh nặng tái diễn như hở van ba lá (trên 2+), phân độ suy tim
theo NYHA (NYHA trên II) và tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (trên
55 mmHg). Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả lâu dài của phẫu thuật
giữa 2 nhóm bệnh nhân được tạo hình có đặt vòng van và nhóm không
đặt vòng van, được xác định theo tiêu chí có làm tăng nguy cơ xuất hiện
1 trong bất kỳ 3 triệu chứng trên hay không, thông qua tỉ số nguy cơ HR
(Harzard Ratio) từ mô hình nguy cơ tương xứng Cox được phân tầng
theo kỹ thuật can thiệp van ba lá.
Bảng 3.26: Chỉ số nguy cơ HR xuất hiện triệu chứng nặng.

Yếu tố ảnh hưởng
Nguy cơ xuất hiện triệu chứng nặng

HR (95%CI, giá trị p)
Giới tính - nữ 1.01 (p=0.88)
Rung nhĩ 1.75 (1.35 – 1.95, p<0.001)
Hở van ba lá thực thể 1.95 (1.5 – 2.54, p<0.001)
Suy tim theo phân độ NYHA ban đầu
(NYHA ≥ II)
1.14 (p=0.39)
Độ hở van ba lá ban đầu (trên 2+) 1.6 (1.3 – 1.85, p=0.02)
Áp lực ĐMP tâm thu ban đầu
(trên 55 mmHg)
1.35 (1.04 – 1.55, p=0.01)

Qua bảng 3.26, chúng tôi ghi nhận được các yếu tố ảnh hưởng đến
kết quả lâu dài của phẫu thuật thông qua tỉ số nguy cơ HR, chẳng hạn
như ở bệnh nhân có áp lực động mạnh phổi tâm thu ban đầu nặng (trên
55 mmHg) thì HR=1.35 (1.95-2.65, p<0.001), nghĩa là, khả năng xuất
hiện 1 trong 3 triệu chứng của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật theo kỹ
thuật không đặt vòng van cao gấp 1.35 lần so với nhóm bệnh nhân được
phẫu thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van, với khoảng tin cậy là 1.04
– 1.55 và sự ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê với p=0.01. Như vậy, chúng
tôi ghi nhận được các yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả lâu dài của
phương pháp phẫu thuật van ba lá đồng thời trong phẫu thuật van hai lá
bao gồm:
- Bệnh nhân bị rung nhĩ trước phẫu thuật.
- Thương tổn của van ba lá ban đầu là hở van ba lá thực thể.
- Mức độ hở van ba lá trước phẫu thuật (trên 2+).
16

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nữ chiếm đa số
(65.64%). Tuổi của bệnh nhân trung bình là 46.85 ± 12,25, nhỏ nhất 4
tuổi và lớn nhất 69 tuổi, và độ tuổi của dân số nghiên cứu tập trung ở độ
tuổi trung niên (35 – 50).
Về mức độ suy tim trước phẫu thuật, đa số bệnh nhân có tình trạng
suy tim theo phân độ NYHA II (79.45%), số bệnh nhân suy tim theo
phân độ NYHA III và IV (18.35%). Kèm với mức độ suy tim là mức độ
hở van ba lá (trên 2+) chiếm tỷ lệ cao 90.09%. Dạng tổn thương van ba
lá ghi nhận hở van ba lá cơ năng (57.61%) và dạng hở van ba lá thực thể
(42.39%).
4.2. Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van
hai lá:
Việc đánh giá kết quả phẫu thuật van ba lá được các bác sĩ lâm sàng
dựa vào nhiều yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến các triệu
chứng bệnh tái phát sau phẫu thuật, phẫu thuật lại, biến chứng, cải thiện
tình trạng chức năng của bệnh nhân, tử vong sớm, tử vong muộn…
Các tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật lâu dài của phẫu thuật van
ba lá theo các công trình nghiên cứu của các tác giả ngoài nước đã được
công bố, thường được dùng nhiều nhất đó là: tái hở van ba lá (trên 2+),
áp lực động mạch phổi tâm thu cao (trên 55 mmHg), tình trạng suy tim
theo phân độ NYHA (từ NYHA II trở lên) và tổn thương van hai lá tái
phát sau khi sửa hoặc thay van hai lá nhân tạo (tái hẹp/tái hở van hai lá
và rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo sau phẫu thuật thay van).
4.2.1. Tỷ lệ tái hở van ba lá sau phẫu thuật:
Chúng tôi ghi nhận kết quả phẫu thuật can thiệp van ba lá đánh giá
ngay sau phẫu thuật là rất tốt với sự giảm mạnh tỷ lệ hở van ba lá (trên
2+) trước phẫu thuật từ 44.95% (ở nhóm có đặt vòng van 44.8%, nhóm

không đặt vòng van 45%) giảm còn 6.97% (nhóm có đặt vòng van 4.4%,
nhóm không đặt vòng van 9.1%) ở thời điểm một tháng sau phẫu thuật.
Kết quả khảo sát theo dõi lâu dài về sự xuất hiện biến cố tái hở van ba lá
(trên 2+) giữa 2 nhóm thì xác định được tỷ lệ xuất hiện biến cố này ở
nhóm không đặt vòng van cao hơn so nhóm có đặt vòng van và sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.001 (log-rank test). Tỷ số nguy cơ ghi
nhận là HR=0.47 cho thấy ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình
17
van ba lá có đặt vòng van giảm 2.12 lần nguy cơ tái hở van ba lá (trên
2+) so với nhóm bệnh nhân không đặt vòng van.
4.2.2. Tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi tâm thu sau phẫu thuật:
Tương tự, chúng tôi đã ghi nhận có sự giảm mạnh tỷ lệ áp lực động
mạch phổi tâm thu (trên 55 mmHg) trước phẫu thuật từ 38.34% (nhóm
có đặt vòng van 39.4%, nhóm không đặt vòng van 37.6%) giảm còn
6.78% (nhóm có đặt vòng van 6.2%, nhóm không đặt vòng van 6.8%) ở
thời điểm một tháng sau phẫu thuật. Kết quả khảo sát theo dõi lâu dài về
sự xuất hiện biến cố áp lực động mạch phổi tâm thu cao (trên 55 mmHg)
giữa 2 nhóm thì xác định được tỷ lệ xuất hiện biến cố này ở nhóm không
đặt vòng van cao hơn so nhóm có đặt vòng van và sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p=0.003 (Log-rank test). Tỷ số nguy cơ ghi nhận là
HR=0.67 cho thấy ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình van ba lá
có đặt vòng van giảm 1.49 lần nguy cơ bị áp lực động mạch phổi tâm thu
cao (trên 55 mmHg) so với nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình
van ba lá không đặt vòng van.
4.2.3. Tỷ lệ BN có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (NYHA
trên II) sau phẫu thuật:
Tỷ lệ BN có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (trên NYHA II)
trước và sau phẫu thuật một tháng thì ghi nhận có sự giảm nhẹ tỷ lệ này
từ 48.99% (ở nhóm tạo hình có đặt vòng van 45.5%, nhóm tạo hình
không đặt vòng van 52.3%) giảm còn 43.48% (nhóm có đặt vòng van

van 39.3%, nhóm không đặt vòng van 47.2%). Điều này cũng phù hợp
với đặc điểm của tình trạng suy tim theo phân độ NYHA, đó là sự cải
thiện tình trạng suy tim theo phân độ NYHA không giảm ngay tức thì
sau phẫu thuật như các chỉ số khác (áp lực động mạch phổi tâm thu, mức
độ hở van ba lá), mà chỉ có thể theo dõi sự cải thiện tình trạng suy tim
theo phân độ NYHA sau khoảng thời gian dài. Thực tế ghi nhận ở thời
điểm 3 năm sau phẫu thuật thì cũng chỉ có sự giảm nhẹ với tỷ lệ là
32.08%, tuy nhiên có sự cải thiện rõ về tình trạng suy tim theo phân độ
NYHA ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật van ba lá có đặt vòng van 8.3% so
với nhóm bệnh nhân không đặt vòng van 24.8%. Tỷ lệ tăng tình trạng
suy tim theo phân độ NYHA (trên NYHA II) ở thời điểm 5 năm của
nhóm tạo hình van ba lá có đặt vòng van là 7.4% và nhóm không đặt
vòng van là 27.9%. Tương tự với tác giả Tang cũng ghi nhận ở nhóm
bệnh nhân được tạo hình van ba lá có đặt vòng van; tỷ lệ suy tim theo
phân độ NYHA (trên II) ở thời điểm 5 năm là 20% và nhóm tạo hình
không đặt vòng van là 25%. Kết quả khảo sát theo dõi sự xuất hiện biến
18
cố gia tăng tình trạng suy tim theo phân độ theo NYHA (trên II) giữa 2
nhóm thì xác định được tỷ lệ xuất hiện biến cố này ở nhóm không đặt
vòng van cao hơn so nhóm có đặt vòng van và sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p=0.01. Tỷ số nguy cơ ghi nhận là HR=0.72 cho thấy ở
nhóm bệnh nhân được phẫu thuật van ba lá theo phương pháp có đặt
vòng van giảm 1.38 lần nguy cơ có tình trạng suy tim theo phân độ
NYHA (trên II) so với nhóm bệnh nhân không đặt vòng van.
Qua kết quả khảo sát theo 3 tiêu chí đánh giá, chúng tôi ghi nhận kết
quả trung hạn và dài hạn của kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van
tốt hơn so với kỹ thuật tạo hình không đặt vòng van và sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p<0.05). Kết quả đánh giá chung dài hạn cho cả 3 tiêu
chí thì chúng tôi ghi nhận dựa theo chỉ số HR=0.78 (0.56 – 0.84,
p<0.001), có nghĩa là kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van tốt hơn

và giúp ngăn ngừa sự xuất hiện các triệu chứng nặng sau phẫu thuật
giảm 1.44 lần so với kỹ thuật tạo hình không đặt vòng van. Kết quả của
chúng tôi cũng tương tự với kết quả của tác giả Tang.G (2006) với chỉ số
HR=0.8 (0.6 – 1, p=0.04) giữa 2 kỹ thuật tạo hình van ba lá về việc ngăn
ngừa sự xuất hiện các triệu chứng nặng sau phẫu thuật.
Như vậy qua các công trình ngiên cứu cho thấy phương pháp sửa
van ba lá có đặt vòng van được ghi nhận là cải thiện tốt với tỷ lệ sống sót
cao hơn và tỷ lệ không phải phẫu thuật lại vì tái hở van ba lá về lâu dài
thấp hơn khi so với phương pháp sửa van ba lá không có đặt vòng van.
4.3. Những yếu tố làm tăng tần suất tái hở van ba lá:
Theo Groves, các nguyên nhân hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau
phẫu thuật van hai lá gồm: tổn thương trực tiếp của van ba lá do thấp tim
tiến triển hoặc tái phát, bệnh van tim bên trái chưa giải quyết triệt để
hoặc mới xuất hiện sau phẫu thuật (tái hẹp/hở van hai lá sau sửa van
hoặc rối loạn hoạt động van nhân tạo sau thay van), tăng áp lực động
mạch phổi tồn lưu sau phẫu thuật, tổn thương thất phải do thiếu máu cục
bộ chu phẫu và không đánh giá đúng mức độ dãn vòng van ba lá và hở
van ba lá khi chỉ định phẫu thuật van hai lá. Các nguyên nhân này có thể
được gom lại thành 2 cơ chế là hở van ba lá thực thể và hở van ba lá cơ
năng. Nói tóm lại trong nghiên cứu này hầu hết các trường hở van ba lá
nặng xuất hiện sau phẫu thuật có cơ chế là hở van ba lá cơ năng tăng
nặng. Dữ liệu ủng hộ điều này là ở những bệnh nhân hở van ba lá nặng
sau sửa van hai lá siêu âm tim sau phẫu thuật không phát hiện hình ảnh
gợi ý tổn thương thực thể.
19
4.4. Ảnh hưởng của rối loạn hoạt động van hai lá trên tần suất tái hở
van ba lá (mức độ trên 2+) xuất hiện sau phẫu thuật thay van hai lá:
Trong nghiên cứu này có 5 bệnh nhân bị rối loạn hoạt động van hai
lá nhân tạo, có 3 bệnh nhân được phẫu thuật lại thay van nhân tạo mới,
trong đó có 2 bệnh nhân siêu âm tim trước phẫu thuật cho thấy bị hở van

ba lá nặng, tuy nhiên sau khi thay van hai lá nhân tạo mới (không kèm
sửa van ba lá) mức độ hở van ba lá giảm còn mức độ vừa.
Trong quá trình theo dõi hậu phẫu, có 5 bệnh nhân bị huyết khối van
hai lá nhân tạo. Huyết khối van nhân tạo cũng gây rối loạn hoạt động van
nhân tạo, tuy nhiên đây là biến cố cấp được điều trị khẩn bằng thuốc tiêu
huyết khối hoặc phẫu thuật lại, do đó sự gia tăng áp lực động mạch phổi
không đủ thời gian để gây dãn thất phải và hở van ba lá nặng mạn tính.
Bằng chứng là ở 2 bệnh nhân hở van ba lá nặng, sau khi được phẫu thuật
lại thay van hai lá nhân tạo mới (không kèm sửa van ba lá), mức độ hở
van ba lá đã tự giảm xuống còn mức độ vừa (2+).
4.5. Ảnh hưởng của tái hẹp/tái hở van hai lá trên tần suất tái hở van
ba lá (mức độ trên 2+) xuất hiện sau phẫu thuật sửa van hai lá:
Trong số các nguyên nhân hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu
thuật sửa van hai lá, tái hẹp/hở van hai lá chiếm một vị trí rất quan trọng.
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 25 bệnh nhân bị tái hẹp/hở van hai
lá sau phẫu thuật sửa van hai lá trong đó có 10 bệnh nhân bị hở van ba lá
nặng trên mức 2+, nhưng không có bệnh nhân nào có đủ tiêu chuẩn chẩn
đoán thấp tim tái phát, điều này chứng tỏ hở van ba lá tái phát do thấp
tim chiếm một tỉ lệ rất nhỏ trong số các nguyên nhân. Kết quả này cũng
phù hợp với những thông tin trong y văn.
Tái hẹp van hai lá sau sửa van có nguyên nhân chủ yếu là bệnh thấp
tim tiến triển hoặc tái phát. Tái hở van hai lá ngoài nguyên nhân bệnh
thấp tim còn có thể do nguyên nhân kỹ thuật.
4.6. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định kỹ
thuật can thiệp van ba lá có vòng đặt van hay không đặt vòng van:
Kết quả khảo sát trong dân số nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có sự
khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định can thiệp tạo hình van ba lá
có đặt vòng van (48.02%) và không đặt vòng van (51.98%). Như vậy yếu
tố lâm sàng và cận lâm sàng nào của bệnh nhân liên quan đến chỉ định
phương pháp phẫu thuật? Kết quả khảo sát cho thấy các đặc điểm lâm

sàng và cận lâm sàng ban đầu ở nhóm bệnh nhân được chỉ định can thiệp
tạo hình van ba lá có đặt vòng van có tình trạng nặng (giá trị cao hơn) so
20
với nhóm không có đặt vòng van và sự khác biệt với ý nghĩa thống kê
(p<0.05) bao gồm: giới tính, nhịp tim, tổn thương van hai lá, loại hở van
ba lá, mức độ hở van ba lá (trên 2+), suy tim theo phân độ NYHA (trên
II), đường kính vòng van ba lá, đường kính thất trái tâm trương, đường
kính thất trái tâm thu, đường kính thất phải, đường kính nhĩ trái, và áp
lực động mạch phổi tâm thu. Tuy nhiên, những yếu tố lâm sàng và cận
lâm sàng nào thực sự liên quan đến quyết định được phương pháp can
thiệp van ba lá bằng kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van hay
không đặt vòng van? Chúng tôi đã khảo sát tỉ số chênh OR thông qua
phương trình hồi quy đa biến để xác định yếu tố liên quan, đặc biệt đối
với những biến số độc lập dạng định lượng hay danh định thứ tự được
chuyển sang dạng định tính với giá trị ngưỡng, cụ thể mức độ hở van ba
lá (trên 2+), đường kính vòng van ba là với ngưỡng (trên 35 mm), đường
kính thất phải (trên 25 mm), áp lực động mạch phổi tâm thu (trên 55
mmHg), còn lại đối với các biến định tính (nhị giá) thì được giữ nguyên.
Kết quả về tỉ số chênh OR ghi nhận chỉ có những yếu tố sau: Rung
nhĩ (1.81); Hở van ba lá thực thể (4.81); Mức độ hở van ba lá trên 2+
(3.37); Đường kính vòng van ba lá (4.01); Đường kính thất phải (2.17);
Áp lực động mạch phổi tâm thu (2.01). Với tỉ số OR cho biết được số lần
cao hơn giữa 2 nhóm bệnh nhân (có đặt vòng van và không đặt vòng
van). Cụ thể “Mức độ hở van ba lá trên 2+” có OR = 3.37, nghĩa là tỷ lệ
bệnh nhân có mức độ hở van ba lá (trên 2+) được chỉ định phẫu thuật tạo
hình van ba lá có đặt vòng van cao hơn 3,37 lần so với chỉ định tạo hình
không đặt vòng van. Qua kết quả khảo sát tỉ số chênh OR, chúng tôi ghi
nhận những yếu tố ban đầu (trước phẫu thuật) có liên quan đến chỉ định
phương pháp phẫu thuật van ba lá có đặt vòng van (sắp xếp theo thứ tự
OR) bao gồm: (1) Hở van ba lá thực thể; (2) Đường kính vòng van ba lá

dãn (trên 35 mm); (3) Mức độ hở van ba lá trên 2+; (4) Đường kính thất
phải dãn (trên 25 mm); (5) Áp lực động mạch phổi nặng (trên 55 mmHg)
và (6) Nhịp tim: rung nhĩ.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với tình trạng bệnh lý hở van ba lá
thực thể có tỷ lệ bệnh nhân phải can thiệp bằng phương pháp tạo hình
van ba lá kèm đặt vòng van cao hơn phương pháp không đặt vòng van.
Tương tự, kết quả can thiệp van ba lá có đặt vòng van ở các bệnh nhân
có đường kính vòng van ba lá dãn lớn, đường kính thất phải dãn, áp lực
động mạch phổi tăng cao, rung nhĩ cao hơn so với nhóm can thiệp tạo
hình van ba lá không vòng van, điều này cũng phù hợp trong y văn. Vì ở
các bệnh nhân trước phẫu thuật đã có nhiều yếu tố kết hợp như vậy, nếu
21
chúng tôi sử dụng kỹ thuật tạo hình van ba lá không đặt vòng van thì sẽ
không thu nhỏ được đường kính vòng van ba lá (vì đường kính của vòng
van ba lá một khi đã dãn thì hiếm khi trở về kích thước bình thường) sau
phẫu thuật van hai lá, nếu như không sử dụng kỹ thuật tạo hình có đặt
vòng van. Rung nhĩ gây ứ đọng máu trong nhĩ trái và tăng áp lực nhĩ trái.
Hậu quả là thành phần hậu mao mạch của tăng áp động mạch phổi được
duy trì khiến cho sự dãn thất phải và dãn vòng van ba lá tiếp tục tiến
triển sau mổ.
Dreyfus và cộng sự cũng ghi nhận các yếu tố như: cao áp động mạch
phổi, đường kính thất phải tăng với dãn vòng van ba lá (đường kính vòng
van trên 35mm đo bằng siêu âm) và phân xuất tống máu thất phải thấp
được xem như là các yếu tố nguy cơ của sự nặng lên hở van ba lá không
được xử lý sau phẫu thuật van hai lá. Một số tác giả như Dreyfus và
Tager đề nghị sửa van ba lá kèm theo khi phẫu thuật van hai lá dựa vào
kích thước vòng van ba lá. Theo Dreyfus, nên sửa van ba lá kèm theo
(bất kể mức độ hở van trước mổ là bao nhiêu) khi phẫu thuật van hai lá
nếu kích thước vòng van ba lá tính từ mép trước-vách đến mép trước-sau
đo trong khi phẫu thuật trên 70 mm. Matsuyama thì đề nghị sửa van ba lá

kèm theo khi phẫu thuật van hai lá nếu nhĩ trái dãn nhiều (trên 60mm)
hoặc bệnh nhân rung nhĩ ngay cả khi mức độ hở van ba lá trước phẫu
thuật chỉ là 2+ (2/4).
Hiện nay, các tác giả đã chấp nhận rằng tất cả các bệnh nhân với hở
van ba lá ≥ 2+ nên trải qua sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van
hai lá. Tuy nhiên, chỉ định ngoại khoa cho các bệnh nhân với hở van ba
lá ≤ 2+ vẫn còn tranh luận. Những bệnh nhân với mức độ hở van ba lá ≤
độ 2, mức độ trầm trọng của dãn vòng van là một biến quan trọng khác
nên được xem xét.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy những bệnh nhân hở van ba lá
(trên 2+), đường kính của vòng van ba lá dãn, hở ba lá thực thể, áp lực
động mạch phổi cao (trên 55 mmHg) và rung nhĩ trước phẫu thuật có
nguy cơ cao bị hở van ba lá tăng nặng sau phẫu thuật. Từ kết quả nghiên
cứu này tác giả đề nghị nên xem xét chỉ định sửa van ba lá kèm theo khi
phẫu thuật van hai lá cho những bệnh nhân có những yếu tố này nhằm
ngăn sự xuất hiện trễ của hở van ba lá tăng nặng sau phẫu thuật.
4.7. Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật can thiệp van ba lá:
Việc xác định các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật van ba lá sau
phẫu thuật trong thời gian dài có ý nghĩa thực tiễn giúp lựa chọn phương
pháp can thiệp phẫu thuật phù hợp cho những bệnh nhân khác trong
22
tương lai nhằm ngăn ngừa sự tái hở van ba lá về lâu dài. Các yếu tố trước
phẫu thuật có nguy cơ dẫn đến kết quả tốt hay xấu của phương pháp
phẫu thuật hở van ba lá được xác định thông qua tỉ số nguy cơ HR xảy ra
các biến cố tình trạng bệnh nặng sau phẫu thuật khi theo dõi bệnh nhân
dài hạn.
Kết quả khảo sát các yếu tố tiên lượng, chúng tôi ghi nhận chỉ có
những yếu tố như: rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức độ hở van ba lá
ban đầu (trên 2+) và áp lực động mạch phổi tâm thu ban đầu cao, là
những yếu tố có ảnh hưởng làm cho có sự khác biệt về kết quả phẫu

thuật dài hạn giữa 2 nhóm bệnh nhân (nhóm phẫu thuật van ba lá theo
phương pháp có đặt vòng van và không đặt vòng van). Tỉ số nguy cơ HR
ghi nhận: Rung nhĩ (HR=1.75); Hở van ba lá thực thể (HR=1.95); Độ hở
van ba lá ban đầu trên 2 (HR = 1.6); Áp lực động mạch phổi tâm thu trên
55 mmHg (HR=1.35). Các yếu tố này cũng được ghi nhận tương tự như
trong nghiên cứu của tác giả Tang. Các biến số tiên lượng kết quả phẫu
thuật được tác giả Tang ghi nhận thông qua mô hình hồi quy tương xứng
Cox cho thấy biến số “có đặt vòng van” là yếu tố độc lập tiên lượng cho
kết quả không bị tái xuất hiện các triệu chứng liên quan đến tình trạng
bệnh nặng.
Tác giả Matsuyama cũng đã ghi nhận những bệnh nhân rung nhĩ
trước phẫu thuật có nguy cơ hở van ba lá nặng sau phẫu thuật tăng có ý
nghĩa (HR=9,2).
Hở van ba lá thực thể liên quan đến việc tăng nguy cơ hở van ba lá
(trên 2+) và tăng tình trạng suy tim theo phân độ NYHA 1 độ sau thời
gian theo dõi trên 10 năm và kết quả phân tầng theo nhóm tạo hình
không đặt vòng van và tạo hình có đặt vòng van chúng tôi ghi nhận
nhóm tạo hình không đặt vòng có nguy cơ tăng tái hở van ba lá (trên 2+)
là 1.95 lần với HR=1.95 (p<0.001), tăng tình trạng suy tim theo phân độ
NYHA 1 độ là 1.98 lần với HR=1.98 (p<0.001). Tương tự, đường kính
thất phải (VD) lớn (trên 35mm) trước phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ
hở van ba lá (trên 2+) là 1.6 lần với HR=1.6 (p=0.03), tăng tình trạng suy
tim theo phân độ NYHA 1 độ là 1.7 lần với HR=1.7 (p=0.02). Mức độ
hở van ba lá (3+&4+) chỉ có liên quan đến nguy cơ tăng tình trạng suy
tim theo phân độ NYHA 1 độ là 1,64 lần với HR=1.64 (p=0.03). Kết quả
của chúng tôi ghi nhận được nhiều yếu tố hơn tác giả Sung Ho Shinn, chỉ
ghi nhận độ hở van ba lá trước phẫu thuật (trên 3+) có liên quan đến kết
quả điều trị lâu dài giữa 2 nhóm với HR=2.21, p=0.021.
23
4.8. Ảnh hưởng của hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật đối

với dự hậu của bệnh nhân:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy rằng các bệnh nhân có
hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá có tác động bất lợi đối với
tình trạng cải thiện chức năng (suy tim theo phân độ NYHA). Kết quả
nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị hở van ba lá nặng có tỷ lệ suy tim theo
phân độ NYHA và suy tim phải cao hơn so với bệnh nhân không bị hở
van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá.
Không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu này ở lần tái khám gần
nhất có phân độ suy tim theo NYHA IV hoặc có triệu chứng suy tim phải
nặng không được kiểm soát bằng điều trị nội khoa. Chúng tôi cho rằng
điều này góp phần quan trọng khiến cho tử vong trễ trong nghiên cứu
thấp.

KẾT LUẬN

Qua các kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra những kết luận như sau:
1. Kết quả phẫu thuật van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá ở
nhóm bệnh nhân được tạo hình van ba lá có đặt vòng van tốt hơn so với
nhóm bệnh nhân không đặt vòng van tại các thời điểm ngắn hạn, trung
hạn và dài hạn. Các yếu tố trước phẫu thuật tiên lượng kết quả dài hạn
của phẫu thuật van ba lá bao gồm: rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức
độ hở van ba lá (trên 2+) và áp lực động mạch phổi (trên 55 mmHg).
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phẫu thuật van ba
lá bao gồm: kỹ thuật sửa van ba lá, rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức
độ hở van ba lá (trên 2+), áp lực động mạch phổi (trên 55 mmHg), diễn
tiến của thấp tim tiến triển, tái hẹp/tái hở van hai lá (sau sửa van hai lá)
và rối loạn hoạt động van hai lá nhân tạo (sau thay van hai lá).