Đánh giá kết quả điều trị sỏi trong gan bằng phẫu thuật nối mật da với đoạn ruột biệt lập và nối mật ruột da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



LÊ NGUYÊN KHÔI



ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN
BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA
VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP
VÀ NỐI MẬT-RUỘT-DA


Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số : 62720125


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC






TP. Hồ Chí Minh - 2015

Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. NGUYỄN TẤN CƢỜNG


Phản biện 1: PGS.TS. NGUYỄN CƢỜNG THỊNH
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Phản biện 2: PGS.TS. LÊ LỘC
Bệnh viện Trung ương Huế
Phản biện 3: PGS.TS. LÊ VĂN QUANG
Bệnh viện Thống Nhất TP HCM


Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Vào ……. giờ …… ngày …… tháng ……. năm ………


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Sỏi trong gan là bệnh lý phổ biến và có thể nói là đặc trưng của
các quốc gia Đông Á, trong đó có Việt Nam. Ở nước ta, tỉ lệ sỏi trong
gan trong sỏi đường mật nói chung đã có chiều hướng giảm nhưng
vẫn còn khá cao: 27,7 % - 44,5 %. Tuy đã có nhiều phương pháp điều

trị được áp dụng nhưng do cơ chế bệnh sinh sỏi trong gan chưa được
chứng minh rõ ràng nên kết quả điều trị còn hạn chế với một tỷ lệ tái
phát vẫn khá cao: 20-50%.
Năm 1977, Fang và Chou đã đề xuất phẫu thuật nối mật-ruột kiểu
Roux-Y với quai ruột đính ra da (Nối mật-ruột-da: NMRD) với mục
tiêu tạo một ngõ vào đường mật lâu dài, thường trực và thuận lợi để
lấy sỏi tái phát mà không phải phẫu thuật lại. Mặc dù đã chứng minh
được vai trò tích cực trong điều trị sỏi trong gan nhưng NMRD vẫn
có một số bất lợi liên quan đến diễn tiến lâu dài của miệng nối mật-
ruột như: trào ngược thức ăn/dịch tiêu hóa vào đường mật, nhiễm
trùng ngược dòng, hẹp miệng nối, thay đổi cấu trúc và chức năng
sinh lý của đường mật và ống tiêu hoá.
Thực tế, sỏi trong gan có tỉ lệ hẹp đường mật trong gan cao (40-
96%) nhưng lại rất ít khi hẹp ở đoạn cuối ống mật chủ (OMC) và lỗ
cơ vòng Oddi (3,4%). Như vậy, nếu không có hẹp OMC/Oddi, để có
được ngõ vào đường mật lâu dài thì có nhất thiết phải tạo ra một
miệng nối mật-ruột kèm theo những bất lợi như trên không?
Với suy nghĩ đó, Tian FZ (2003) đã đề xuất phẫu thuật nối phễu
túi mật với OMC đồng thời đính đáy túi mật ra da và Li Y (2005) đã
thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật với kỹ thuật mở
ống mật chủ ra da bằng đoạn hỗng tràng biệt lập (Nối mật-da với
đoạn ruột biệt lập: NĐRBL) để tạo ngõ vào đường mật lâu dài mà
2
không có miệng nối mật-ruột. Cùng thời gian này, năm 2004-2006,
Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cũng đã tiến hành “Nghiên cứu thử
nghiệm phẫu thuật tạo đường hầm da-mật bằng đoạn ruột biệt lập
trên chó” với kết luận: “Đoạn ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu
dài và ổn định từ da vào đường mật”.
Từ đó, vấn đề nghiên cứu đã được đặt ra: “Phẫu thuật NĐRBL có
hiệu quả như thế nào trong điều trị sỏi trong gan, đồng thời có hạn

chế được những vấn đề còn tồn tại của phẫu thuật NMRD?”
2. Tính cấp thiết của đề tài
Sỏi trong gan với tỷ lệ tái phát còn cao cùng những biến chứng
cấp tính và lâu dài nặng nề vẫn đang là một thách thức lớn đối với y
học. Phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lâu dài để xử lý sỏi trong gan
tái phát đồng thời bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi đang là
quan điểm điều trị được nhiều tác giả đồng thuận nhằm tránh phẫu
thuật lại cũng như hạn chế trào ngược.
Với mong muốn góp thêm một giải pháp trong điều trị sỏi trong
gan, nghiên cứu đã được thực hiện với những mục tiêu như sau:
1. Hoàn thiện quy trình kỹ thuật của 2 phương pháp NĐRBL và
NMRD trong điều trị sỏi trong gan: chỉ định, kỹ thuật, tỷ lệ tai biến,
biến chứng và tử vong sau mổ
2. Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi trong gan của phẫu thuật NĐRBL và
NMRD: tỷ lệ sạch sỏi, tìm lại ngõ vào để lấy sỏi tái phát và diễn tiến
lâu dài của đoạn ruột, miệng nối mật-ruột và đường mật
3. Những đóng góp mới của luận án
Ở Việt Nam, đã có các nghiên cứu về NMRD nhưng chưa có nghiên
cứu về NĐRBL. Và với các mục tiêu đề ra, kết luận của nghiên cứu
sẽ mô tả và phân tích kỹ thuật NĐRBL để có thể triển khai áp dụng
tại các cơ sở y tế nước ta với khả năng lấy sỏi qua các ngõ vào của
3
NĐRBL và NMRD về lâu dài khi sỏi tái phát. NĐRBL có thể khắc
phục được những hạn chế của NMRD liên quan đến miệng nối mật-
ruột. Đây là một giải pháp giúp các phẫu thuật viên có thêm một
chọn lựa và có thể phối hợp với các phương pháp khác trong điều trị
bệnh lý sỏi trong gan.
4. Bố cục luận án: Luận án gồm 116 trang. Ngoài phần mở đầu
3 trang, kết luận và kiến nghị 4 trang, luận án có 4 chương. Chương
1: Tổng quan 27 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên

cứu 20 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 24 trang; Chương 4:
Bàn luận 38 trang. Luận án có: 45 bảng, 36 hình, 4 biểu đồ và 135 tài
liệu tham khảo gồm: 22 tài liệu tiếng Việt và 113 tài liệu tiếng Anh.
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh lý sỏi trong gan
Sỏi trong gan là một bệnh lý rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á.
Những năm gần đây, tỷ lệ sỏi đường mật ở Việt Nam đã có chiều
hướng giảm và theo một số nghiên cứu là 0,1-1,18%, nhưng tỷ lệ sỏi
trong gan trong sỏi đường mật vẫn còn khá cao: 27,7 % - 44,5 %.
Cơ chế sinh bệnh học sỏi trong gan vẫn còn là giả thuyết nên chưa có
biện pháp phòng ngừa sỏi tái phát hữu hiệu.
Sỏi thường đi kèm hẹp đường mật trong gan và gây ảnh hưởng nhiều
đến kết quả điều trị và sỏi tái phát. Cơ chế hẹp đường mật trong bệnh
lý sỏi trong gan vẫn chưa rõ, hẹp có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả
hoặc là yếu tố song hành của sỏi trong gan.
Đa số nghiên cứu sử dụng phân loại sỏi trong gan theo tổn thương
hẹp đường mật của Tsunoda và phân loại hẹp đường mật dựa vào
đường kính ống soi của Lee SK.
Về lâu dài, với bệnh cảnh sỏi tái phát và viêm đường mật tái diễn,
không ít trường hợp dẫn đến gan xơ teo, suy gan và ung thư đường
4
mật. Đây là những biến chứng lâu dài nặng nề và có tiên lượng rất
xấu của sỏi trong gan.
1.2. Điều trị sỏi trong gan
1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị
Trước kia, mục tiêu điều trị sỏi đường mật nói chung bao gồm: lấy
sỏi và tái lập lưu thông dịch mật. Nguyên tắc điều trị hiện nay được
các tác giả mở rộng hơn và hướng tới kết quả lâu dài như sau:
Lấy sạch sỏi
Lấy hết tổn thương gan và đường mật

Chống tái phát
Ngừa ung thư đường mật
1.2.2. Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật
Hiện nay, phương pháp điều trị chủ yếu sỏi trong gan vẫn là phẫu
thuật, có thể PTNS hoặc mở bụng và gồm nhiều kỹ thuật khác nhau.
Phẫu thuật lấy sỏi: Là những phẫu thuật kinh điển như: mở OMC,
mở nhu mô gan lấy sỏi. Sau mổ, sỏi sót được tiếp tục xử lý qua
đường hầm dẫn lưu Kehr. Những phẫu thuật này thường giới hạn ở
mức độ giải quyết sỏi và dẫn lưu tạm thời đường mật mà không ngăn
được nguy cơ tái phát. Tỷ lệ lấy hết sỏi có thể đạt 94-95% nếu ứng
dụng các kỹ thuật nội soi mềm, nong chỗ hẹp đường mật và tán sỏi.
Phẫu thuật cắt gan: Về hiệu quả, đây là một phương pháp được xem
là lý tưởng với tỷ lệ tái phát rất thấp (9-16%) nếu sỏi và hẹp chỉ khu
trú ở một hạ phân thùy hoặc một phân thùy, nhất là ở gan (T) (vì cắt
thùy gan (P) thường khó khăn và nhiều nguy cơ hơn). Theo Fan ST
và Li X, số trường hợp có chỉ định cắt gan chỉ chiếm khoảng 20%.
Phẫu thuật nối mật-ruột: Các phẫu thuật thường được thực hiện là:
nối ống mật chủ-tá tràng và nối ống gan chung hoặc ống mật chủ với
hỗng tràng. “Viêm đường mật do trào ngược được coi là nhược điểm
5
lớn nhất của nối ống gan-hỗng tràng”, có thể làm tăng nguy cơ tái
phát sỏi, viêm ống mật mạn tính và có thể dẫn đến ung thư.
Phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lâu dài
Nối mật-ruột-da (NMRD):





Hình 1.1- Nối mật-ruột-da (NMRD)

Trước khả năng tái phát cao của sỏi trong gan và tổn thương hẹp
đường mật, năm 1977, Fang K và Chou TC đã khởi xướng phẫu thuật
nối mật-ruột với đầu ruột đặt dưới da đối với sỏi trong gan 2 bên,
nhằm tạo một ngõ vào lâu dài để xử lý sỏi và hẹp tái phát (Hình 1.1).
Tuy nhiên, diễn biến lâu dài của miệng nối mật-ruột có thể dẫn đến
những biến chứng như: trào ngược và viêm đường mật ngược dòng
(27%), hẹp miệng nối (1-13%), rối loạn tiêu hóa, giun lên đường mật
(12%), loét dạ dày-tá tràng (1-10%), ung thư đường mật (5,5%), hội
chứng túi cùng, …
Nối mật-da với túi mật: Từ 1994 đến 2003, nhóm nghiên
cứu của Tian FZ đã thực hiện 46 trường hợp phẫu thuật cắt một phần
gan, sau đó nối phễu túi mật với ống mật chủ, đồng thời đính đáy túi
mật vào thành bụng nhằm tạo ngõ vào đường mật dự phòng để xử lý
sỏi trong gan tái phát. Tác giả đã chứng minh được nhiều ưu điểm
như: giữ được chức năng sinh lý bình thường của túi mật, của cơ
vòng Oddi và ống tiêu hóa, đồng thời có thể can thiệp nội soi qua ngõ
vào túi mật và miệng nối một cách thuận lợi để giải quyết sỏi sót và
sỏi tái phát (Hình 1.2).
6

Hình 1.2- Nối mật-da với túi mật
Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL): Li Y đã đề
xướng và thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật đồng thời
nối mật-da với một đoạn hỗng tràng biệt lập (Hình 1.3).

Hình 1.3- Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL)
Trong khoảng thời gian 15 năm (1988-2003), tác giả đã báo cáo 163
trường hợp với kết quả như sau: tỷ lệ sỏi tái phát 9,2%, tỷ lệ xử lý
sạch sỏi tái phát 96%; đồng thời không ghi nhận những biến chứng
như loét dạ dày tá tràng, viêm đường mật ngược dòng,…Về chức

năng của đoạn ruột biệt lập, Li Y cũng cho thấy có hoạt động dự trữ
và tống xuất mật tương tự như túi mật.
1.2.3. Các phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật
Nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da: Là một giải pháp được chọn trong
những tình huống khó như: Sỏi tái phát, OMC không giãn, nguy cơ
phẫu thuật cao hoặc đã nối mật-ruột. Các phương pháp điều trị không
phẫu thuật khác như ERCP, tán sỏi ngoải cơ thể, làm tan sỏi bằng hóa
chất chưa chứng minh được hiệu quả đối với sỏi trong gan.
7
1.2.4. Cơ sở thực nghiệm
Từ 2004 đến 2006, Bệnh viện Trưng Vương đã phối hợp với Chi cục
thú y TPHCM thực hiện đề tài: "Nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật
tạo đường hầm da-mật bằng đoạn ruột biệt lập trên chó" nhằm khảo
sát diễn tiến lâu dài của đoạn ruột.
Với tổng cộng 8 chó được phẫu thuật, kết luận của nghiên cứu thực
nghiệm như sau: Đoạn ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu dài và
ổn định từ da vào đường mật.
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi trong
gan được chọn lựa và phân nhóm không ngẫu nhiên theo các tiêu chí
chọn bệnh để được thực hiện hai phương pháp can thiệp khác nhau.
2.1.1. Nhóm nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (nhóm NĐRBL)
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán sỏi
trong gan và có thêm hai tiêu chuẩn sau đây:
1. Sỏi phức tạp: Nếu có một trong hai đặc điểm sau:
- Sỏi có nguy cơ tái phát cao: Sỏi trong gan đã xác định tái phát
và/hoặc sỏi kèm hẹp đường mật trong gan dưới sỏi
- Tiên lượng nếu sỏi tái phát thì phẫu thuật lại sẽ có nhiều khó khăn
và nguy cơ, ví dụ: đã phẫu thuật sỏi mật nhiều lần ( ≥ 2 lần ), đã được
thực hiện phẫu thuật phức tạp như cắt gan hoặc có bất thường giải

phẫu vùng cuống gan
2. OMC giãn (>12 mm) và thông thương tốt với tá tràng :
Tiêu chuẩn “thông thương tốt” là nội soi thấy cơ vòng Oddi co bóp
mềm mại và ống thông đường kính 3mm đưa xuống tá tràng dễ dàng.
Tiêu chuẩn loại trừ: Nếu có một trong những tiêu chuẩn sau:
- Đã làm ERCP và cắt cơ vòng Oddi
- Ung thư đường mật hoặc ung thư quanh bóng Vater
8
- Tiên lượng sống ngắn do những bệnh lý: ung thư, AIDS, …
- Có nguy cơ phẫu thuật cao: ASA > 3
- Bệnh nhân không đồng ý can thiệp
2.1.2. Nhóm nối mật-ruột-da (nhóm NMRD)
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán sỏi
trong gan và có thêm một trong ba tiêu chuẩn sau:
1. Đã nối mật-ruột Roux-Y
2. Viêm đường mật do trào ngược thức ăn từ tá tràng sau làm ERCP
3. Hẹp OMC/Oddi, tiêu chuẩn hẹp OMC/Oddi của chúng tôi là:
- Có chỗ thắt hẹp của OMC ống soi không qua được
- Hoặc Oddi không co giãn mềm mại và không đưa được ống thông
đường kính 3 mm xuống tá tràng.
Tiêu chuẩn loại trừ : Nếu có một trong những tiêu chuẩn sau:
- Ung thư đường mật hoặc ung thư quanh bóng Vater
- Tiên lượng sống ngắn do những bệnh lý: ung thư, AIDS, …
- Có nguy cơ phẫu thuật cao: ASA > 3
- Bệnh nhân không đồng ý can thiệp
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp.
Cỡ mẫu: Để so sánh tỷ lệ biến chứng lâu dài là trào ngược giữa 2
nhóm, chúng tôi sử dụng công thức:
Z(1- /2)  2 P*(1- P*) + Z(1- )  [P

1
(1- P
1
) + P
2
(1- P
2
)] 
2

N = = 39
(P
1
- P
2
)
2

P
1
: Tỉ lệ trào ngược của NMRD = 0,25 (theo các tác giả)
P
2
: Tỉ lệ trào ngược dự đoán của NĐRBL = 0,01 (theo Li Y là 0%)
P* = (P
1
+ P
2
) / 2 = 0,13
Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm trong nghiên cứu là: 39

9
2.3 . Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2007 đến tháng 4/2014
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương TP HCM
2.4. Kỹ thuật thực hiện
Phẫu thuật nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL)
Bệnh nhân được phẫu thuật mở dọc OMC khoảng 2 cm, ống nội soi
mềm đường mật được dùng để khảo sát đường mật và xử lý sỏi, đồng
thời đánh giá sự thông thương ống mật chủ-tá tràng. Túi mật được cắt
nếu bệnh nhân còn túi mật. Sau đó, chúng tôi chọn và cắt một đoạn
hỗng tràng dài 6-10 cm với mạc treo tương ứng đảm bảo máu nuôi
cho đoạn ruột. Hỗng tràng được nối lại tận-tận để tái lập lưu thông
đường tiêu hóa.

Hình 2.1- Kỹ thuật cắt đoạn hỗng tràng thông thường
Hình 2.1 mô tả kỹ thuật cắt đoạn ruột A-B thông thường, có thể thấy
rằng độ dài mạc treo chính là độ dài của cuống mạch nuôi đoạn ruột.


Hình 2.2- Kỹ thuật làm dài mạc treo
10
Hình 2.2 cho thấy cũng với cuống mạch nuôi tương tự nhưng đoạn
ruột được chọn lại là đoạn B-C và nhờ đó mạc treo đã được kéo dài
thêm một đoạn dọc theo cung mạch bờ mạc treo (từ A đến B). Ta sẽ
dùng đường cắt số 3 để cắt bỏ đoạn ruột A-B sát bờ mạc treo sao cho
không phạm vào cuống mạch nuôi chính. Như vậy, đoạn ruột B-C
cuối cùng được chọn sẽ có mạc treo dài thêm khoảng 3-5 cm.
Kỹ thuật nối mật-ruột: Đoạn ruột được đưa xuyên mạc treo
đại tràng ngang đồng thời xoay 180
o

để đoạn ruột theo chiều nhu
động từ da vào đường mật,

đầu gần khâu kín với ống dẫn lưu Kehr
16-18F đặt bên trong và đầu xa nối tận-bên với đường mật.
Kỹ thuật khâu đính đầu ruột vào thành bụng:
Vị trí được chọn ở dưới bờ sườn P, khoảng đường trung đòn. Cách
khâu: sau khi đưa ống Kehr xuyên thành bụng ra da, phúc mạc quanh
chân ống Kehr được xẻ về hai phía khoảng 1cm, không xẻ cân thành
bụng, và đầu ruột được khâu vào chỗ mở phúc mạc.
Kỹ thuật đánh dấu chỗ đính đầu ruột vào thành bụng:
Chúng tôi dùng kim nhỏ 25G và mực xăm để đánh dấu chấm ở da
cạnh ống dẫn lưu Kehr.
Sau phẫu thuật khoảng 2 tuần, bệnh nhân có thể được nội soi đường
mật qua đoạn ruột để giải quyết sỏi sót.
Khi sỏi tái phát, đoạn ruột được mở lại ra da qua động tác chọc dò
với hướng dẫn của siêu âm và X quang và được nong ngay đến kích
thước ống 18F. Sau đó 2-3 ngày, ống nội soi mềm đường mật có thể
đưa vào đoạn ruột và đường mật để lấy sỏi, nong chỗ hẹp,
Phẫu thuật nối mật-ruột-da (NMRD)
Sau khi mở OMC, nội soi đường mật xử lý sỏi và cắt túi mật (nếu
còn), OMC được nối với hỗng tràng bên-bên hoặc tận-bên kiểu
Roux-en-Y với độ dài quai Roux khoảng 80 cm. Đầu tận của quai
11
hỗng tràng được đưa ra da, khâu đính vào thành bụng và đánh dấu
xăm tương tự NĐRBL (Hình 1.1).
Nếu bệnh nhân đã được nối mật-ruột Roux-Y trước đó nhưng ruột
chưa đính ra thành bụng thì có thể tạo ngõ vào tương tự như NMRD
với các phương pháp sau:

Hình 2.3- Phương pháp 1: Nội soi đường mật xuyên gan qua da và
phối hợp chọc dò quai Roux với hướng dẫn của nội soi, siêu âm và X
quang
* Phƣơng pháp 1: Đầu tiên, bệnh nhân được dẫn lưu đường mật
xuyên gan qua da (PTBD) và nong dần trong khoảng 6-10 ngày đến
kích thước ống 16-18F. Sau đó, thực hiện nội soi đường mật xuyên
gan qua da, tiếp cận miệng nối mật-ruột từ phía trên và đi vào quai
Roux. Lúc này, với hướng dẫn phối hợp giữa nội soi, siêu âm và X
quang, quai Roux được định vị trên thành bụng để chọc dò và nong
ngay đến ống 16-18F, đây sẽ là ngõ vào tương tự NMRD (Hình 2.3).

Hình 2.4- Phương pháp 2 và 3: Chọc dò quai Roux với hướng dẫn
của siêu âm và X quang hoặc phẫu thuật
12
* Phƣơng pháp 2: Có thể định vị quai Roux và sau đó chọc dò với
hướng dẫn phối hợp của siêu âm và X quang (Hình 2.4).
* Phƣơng pháp 3: Trong những trường hợp quai Roux không ở sát
thành bụng, chúng tôi thực hiện phẫu thuật mở bụng nhỏ hoặc PTNS
tìm quai Roux và mở ra da tương tự chọc dò quai Roux (Hình 2.4).
Với các ngõ vào được tạo ra như trên, ta có thể thực hiện nội soi lấy
sỏi giống như qua quai ruột của phẫu thuật NMRD.
2.5. Các chỉ tiêu đánh giá
- Các tiêu chí liên quan đến kỹ thuật như : mở OMC, chọn và cắt
đoạn ruột, xuyên mạc treo đại tràng ngang, khâu nối mật-ruột, khâu
đính đầu ruột vào thành bụng,…
- Tai biến, biến chứng sớm như: Chảy máu, nhiễm trùng, bục vết mổ,
áp xe tồn lưu, rò mật, tắc ruột sớm, viêm phúc mạc, … và tử vong.
- Các biến chứng muộn liên quan phẫu thuật như: tắc ruột, thoát vị
vết mổ,
- Các biến chứng muộn liên quan bệnh lý sỏi như: suy gan, ung thư

đường mật,
- Kết quả xử lý sỏi gồm: tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ sỏi tái phát.
- Đánh giá sạch sỏi dựa trên nội soi đường mật, X quang và siêu âm.
- Kỹ thuật tìm lại ngõ vào đường mật
- Diễn tiến lâu dài liên quan đoạn ruột, miệng nối mật-ruột, tình trạng
đường mật, trào ngược thức ăn
2.6. Xử lý kết quả:
Các số liệu được xử lý bằng chương trình SPSS 11.5. Chúng tôi sử
dụng phép kiểm T để so sánh trung bình, phép kiểm Chi bình phương
()
2
hoặc Fischer chính xác (F) để so sánh tỷ lệ và phép ước tính
Kaplan Meier để phân tích sống còn giữa 2 nhóm.

13
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung: Trong khoảng thời gian từ tháng 7/2007 đến
tháng 4/2014, tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, chúng tôi đã
chọn và đưa vào nghiên cứu tổng cộng 103 bệnh nhân (BN) gồm 43
nam và 60 nữ, với tuổi trung bình là 46,4 ± 13,5 (nhỏ nhất là 20, lớn
nhất là 76) và được phân nhóm như sau: 51 trường hợp (TH) NĐRBL
và 52 TH NMRD.
3.2. Đặc điểm vị trí và phân loại sỏi trong gan
Bảng 3.1- Vị trí sỏi

Vị trí sỏi
Nhóm

Tổng
số

p (F)
NĐRBL
NMRD
Gan T
Gan P
Gan 2 bên
OMC-OGC+gan T
OMC-OGC+gan P
OMC-OGC+gan 2 bên
Tổng số
1
0
5
6
5
34
51
4
5
12
7
4
20
52
5
5
17
13
9

54
103



0,015
Chúng tôi thực hiện siêu âm ở tất cả 103 trường hợp và CT scan ở 87
trường hợp. Qua nội soi đường mật có đối chiếu với siêu âm và CT
scan, vị trí sỏi và phân loại sỏi trong gan giữa 2 nhóm có khác biệt
(bảng 3.1 và 3.2).
Bảng 3.2- Phân loại sỏi trong gan theo Tsunoda

Phân loại Tsunoda
Nhóm

Tổng số

p (F)
NĐRBL
NMRD
Loại I
Loại II
Loại III
Loại IV
Tổng số
4
12
26
9
51

2
27
16
7
52
6
39
42
16
103


0,025

14
3.3. Quy trình kỹ thuật của NĐRBL và NMRD
Chúng tôi thực hiện phẫu thuật NĐRBL ở tất cả 51 TH, phẫu thuật
NMRD 37 TH, mở quai Roux ra da 15 TH.
Bảng 3.2- Đặc điểm kỹ thuật của NĐRBL và NMRD
Đặc điểm kỹ thuật
Nhóm
P
NĐRBL
NMRD
Vị trí mở OGC-OMC:
Mở dọc trên tá tràng
Cắt ngang OGC-OMC
Kiểu nối mật-ruột:
Nối bên-bên
Nối tận-bên

Kích thước OMC (mm)

Độ dài đường mở OMC (mm)

Độ dài đoạn ruột từ da
đến đường mật (cm)
Đường kính đoạn ruột (mm)

Độ dài quai Roux (cm)

Thời gian phẫu thuật (phút)

Bảo tồn mạch máu mạc treo
Làm dài mạc treo
Xuyên mạc treo đại tràng ngang

51
0

51
0
18,2 ± 3,2
(12-25)
23,9 ± 3,3
(18-30)
6,2 ± 0,9
(5-8)
23,7 ± 2,2
(20-30)

274,7 ± 61,9
(190-480)
++
++
++

31
21

31
21
17,4 ± 2,9
(10-25)
20,3 3,1
(15-25)
6,9 ± 1,0
(5-10)
21,9 ± 2,4
(18-25)
80,7 ± 8,4
(60-95)
237,2 ± 87,5
(65-580)
++
+
+

0,001
*

0,001
*

0,128
**

0,001
**

0,001
**


0,001
**




0,02
**

15
3.4. Tai biến-Biến chứng của NĐRBL và NMRD
Biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ cao nhất: 19 TH (21,5%).
Trường hợp tắc ruột sớm vào ngày thứ 4 được phẫu thuật lại. Những
trường hợp khác như: thủng tá tràng, rò mật, áp xe tồn lưu đều được
xử trí trong mổ hoặc điều trị bảo tồn.

Không có tử vong liên quan đến phẫu thuật.
Biến chứng muộn: có khác biệt với tỷ lệ viêm đường mật ngược
dòng của nhóm NMRD là 36% so với 0% của nhóm NĐRBL.
Phân tích sống còn không khác nhau giữa 2 nhóm (p = 0,184) với các
nguyên nhân tử vong như: suy thận 1 TH, ung thư tinh hoàn 1 TH,
suy gan 4 TH và ung thư đường mật 3 TH.
3.5. Kết quả điều trị sỏi
Bảng 3.3- Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng

Nhóm

p
(χ
2
)
NĐRBL
NMRD
Sạch sỏi
Còn sỏi
42
9
46
6

Tỷ lệ sạch sỏi (%)
82,3
88,4
0,416
Sạch sỏi: Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng của 2 nhóm tương đương nhau:
82,3% của NĐRBL và 88,4% của NMRD (p = 0,416).

Bảng 3.4- Tỷ lệ sỏi tái phát

Sỏi tái phát
Nhóm

p (χ
2
)
NĐRBL
NMRD
Có
Không
16
26
25
20

Tổng số TH
Tỷ lệ tái phát (%)
42
38,1
45
55,5

0,103
Sỏi tái phát: Tỷ lệ sỏi tái phát không có khác biệt. Phương pháp xử
lý sỏi tái phát chủ yếu là nội soi lấy qua ngõ vào được tạo lập lại. Có
16
2 TH phải cắt gan do sỏi tái phát kèm hẹp nặng và 1 TH do ung thư
đường mật. Kết quả xử lý sỏi tái phát cũng đạt tỷ lệ tương đương

nhau lần lượt là 80% và 91,6%.
3.6. Kết quả lâu dài liên quan đến ngõ vào
Bảng 3.5- Tìm lại ngõ vào đường mật

Nhóm

p (t)
NĐRBL
NMRD
Số lần chọc dò

Thời gian chọc dò (phút)

Số trường hợp
1,1 ± 0,3
(1-2)
8,8 ± 3,4
(5 – 15)
46
1,9 ± 0,8
(1-4)
19,6 ± 9,2
(10 – 45)
44
0,001

0,001

Sau khi tìm lại được ngõ vào, nội soi đường mật ghi nhận như sau:
Độ dài đoạn ruột từ da vào đường mật không thay đổi, vẫn giữ được

nhu động và chức năng co bóp. Đoạn ruột biệt lập thường thấy rõ
trên siêu âm tương tự như túi mật.
Bảng 3.6- Hẹp miệng nối và trào ngược thức ăn

Nhóm

p (χ
2
)
NĐRBL
NMRD
Hẹp miệng nối
Trào ngược thức ăn
0
0
14 (30,4%)
9 (24,3%)
0,001
0,001
Trên quan sát đại thể, có ghi nhận hiện tượng niêm mạc đường mật
không còn láng mịn mà thay vào đó là một hình ảnh tương tự như
nhung mao của niêm mạc ruột (xin được tạm gọi là “nhung mao hóa”
niêm mạc đường mật) và có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p = 0,001).
Liên quan giữa các yếu tố:
Trào ngược thức ăn vào đường mật có liên quan với viêm đường mật
ngược dòng và nhung mao hóa niêm mạc đường mật.
Hẹp miệng nối có liên quan với sỏi tái phát.
17
Viêm đường mật ngược dòng có liên quan với sỏi tái phát và nhung
mao hóa niêm mạc đường mật.

Độ dài quai Roux và kiểu nối không liên quan với hẹp miệng nối,
trào ngược thức ăn và viêm đường mật ngược dòng.
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm sỏi trong gan
Chúng tôi thực hiện siêu âm ở tất cả các trường hợp và đã cho thấy
đa số là sỏi đường mật kết hợp trong và ngoài gan: 75 TH (72,7%).
Trong 28 TH sỏi trong gan đơn thuần thì có 23 TH thuộc nhóm
NMRD (p = 0,001). Sự khác biệt này có lẽ do nhóm NMRD có
những bệnh nhân đã được cắt ngang OMC và nối mật-ruột theo kiểu
tận-bên trước đó nên sỏi chỉ có thể xuất hiện chủ yếu ở đường mật
trong gan mà thôi.
Ở nhóm NĐRBL, sỏi trong gan 2 bên chiếm đa số với 42/51 TH
(82,3%), trong khi ở nhóm NMRD là 31/52 TH (59,6%). Tỷ lệ sỏi
trong gan 2 bên như trên là khá cao và đặc điểm này cũng phản ánh
một lần nữa tính chất phức tạp của bệnh lý sỏi trong gan. Khi khảo
sát qua các phương tiện chẩn đoán như siêu âm, CT scan và nội soi
đường mật, vị trí và phân loại sỏi giữa 2 nhóm NĐRBL và NMRD có
sự khác biệt có ý nghĩa. Điều này cho thấy sự không đồng nhất giữa 2
nhóm và chính vì thế nghiên cứu không thể đặt vấn đề so sánh mà chỉ
chủ yếu là mô tả các kết quả liên quan đến điều trị sỏi của 2 nhóm.
4.2. Quy trình kỹ thuật NĐRBL và NMRD
4.2.1. Nội soi đƣờng mật: Đây là thao tác thường quy để khảo sát
đường mật và lấy sỏi mà chúng tôi đã thực hiện trong tất cả các
trường hợp của nghiên cứu. Khảo sát đường mật là phần quan trọng
và mang tính quyết định để đưa ra phương pháp can thiệp cuối cùng.
Nội soi đường mật sẽ xác định sỏi, đánh giá hẹp đường mật trong gan
18
và quan trọng nhất là đánh giá sự thông thương của cơ vòng Oddi để
chọn lựa NĐRBL hay NMRD.
4.2.2. Phẫu tích xuyên mạc treo đại tràng ngang

Hình 4.1- Xuyên giữa mạc treo Xuyên chân mạc treo
Giai đoạn đầu, đường đi xuyên giữa mạc treo đại tràng ngang và có
không ít trường hợp mạc treo và mạc nối viêm dày, dính vào nhau và
rất dễ chảy máu khi phẫu tích. Vì lẽ đó, thao tác trên đã dần được cải
tiến bằng việc phẫu tích vùng chân mạc treo đại tràng ngang, nơi bám
vào mặt trước D2 tá tràng. Vùng này thật sự ít bị ảnh hưởng bởi các
lần mổ sỏi mật trước và thường chỉ có hai lá phúc mạc mỏng và vô
mạch. Và thật vậy, với thao tác này, đường đi đã được thiết lập dễ
dàng, kích thước rộng rãi và nằm sát phúc mạc thành sau (Hình 4.1).
4.2.3. Kỹ thuật làm dài mạc treo: Với kỹ thuật này, độ dài mạc treo
đoạn ruột tăng 3-5cm và miệng nối mật-ruột được thực hiện dễ dàng.
4.2.4. Kỹ thuật đƣa ra da + đính vào thành bụng
Động tác dẫn lưu đường mật, miệng nối và đoạn ruột ra da được thực
hiện thường quy khi hoàn tất nối mật-ruột trong cả 2 nhóm. Ống dẫn
lưu có hai mục đích chính sau: giải áp đường mật và miệng nối sau
mổ và giữ ngõ vào để nội soi đường mật sau mổ. Chúng tôi dùng kỹ
thuật sau: xẻ phúc mạc cạnh chân ống dẫn lưu về hai phía khoảng 1-2
cm (không xẻ cân cơ) và khâu các mép phúc mạc vào đầu ruột với
ống dẫn lưu đưa xuyên ra da ở giữa. Như vậy, ruột sẽ được đính vào
19
thành bụng trên một diện tích khoảng 3-4 cm
2
và da quanh ống dẫn
lưu được đánh dấu bằng các chấm mực xăm.
4.3. Tai biến-Biến chứng
Cả 2 nhóm có một số tai biến - biến chứng tương tự và có 1 TH phải
mở bụng lại ở nhóm NĐRBL do tắc ruột non vào ngày hậu phẫu thứ
4. Tai biến thủng tá tràng tương đương trong 2 nhóm với 1 và 2 TH.
Các lỗ thủng được khâu lại và đều lành tốt. Biến chứng sau mổ gặp

nhiều nhất liên quan đến vết mổ thành bụng: 19 nhiễm trùng và 1 bục
vết mổ, tỷ lệ tương tự các tác giả. Đáng lưu ý là trường hợp tắc ruột
sau NĐRBL 3 tháng đã được phẫu thuật cấp cứu và phát hiện ruột
non thoát vị nội qua khe giữa mạc treo đoạn ruột và mạc treo đại
tràng ngang (Hình 4.1). Để hạn chế rủi ro này, kỹ thuật xuyên sát
chân mạc treo đại tràng ngang trước D2 tá tràng (hình 4.1) đã được
cải tiến và thực hiện. Đoàn thanh Tùng (2005) với 133 TH NMRD đã
ghi nhận như sau: thủng dạ dày tá tràng 6,01%, chảy máu đường mật
3%, tổn thương tĩnh mạch cửa 0,75%, , 2 TH rò đầu ruột dưới da
(1,5%) và 13 nhiễm trùng vết mổ (9,7%).
Mặc dù nghiên cứu chưa ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ ung thư
đường mật giữa 2 nhóm nhưng theo Tocchi A. (2001), khi hồi cứu
1.003 TH, nhận thấy bản thân nối mật-ruột cũng có tiềm ẩn nguy cơ
ung thư đường mật là 5,5 %, trong đó nối OMC-tá tràng 7,9 % và nối
mật-ruột Roux-Y là 1,9 %. Như vậy, câu hỏi đặt ra là: “Nối mật-ruột
có làm gia tăng nguy cơ ung thư đường mật ở bệnh nhân sỏi trong
gan?” Câu trả lời của Li SQ (2006) là có.
4.4. Kết quả điều trị sỏi
Sau mổ 2 tuần, bệnh nhân được nội soi lấy sỏi và không có biến
chứng nào được ghi nhận nên có thể thấy rằng thời điểm 2 tuần là an
toàn và phù hợp.
20
Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng của 2 nhóm chưa ghi nhận khác biệt và nói
chung cũng tương tự các nghiên cứu khác với các ngõ vào khác nhau.
Do đặc điểm sỏi khác nhau nên sự so sánh chỉ có ý nghĩa tương đối.
Vì thế, điều mà nghiên cứu muốn khảo sát chính là ảnh hưởng của
các ngõ vào đối với thao tác nội soi đường mật lấy sỏi. Có thể rút ra
một số nhận xét về vấn đề này như sau:
- Đối với NĐRBL: ngõ vào là đoạn ruột, sỏi phải được lấy khỏi
đường mật ra ngoài hoặc đưa qua Oddi xuống tá tràng, tức là kích

thước sỏi không được lớn hơn lỗ dẫn lưu ở da (16-20F) hoặc Oddi.
- Đối với NMRD: ngõ vào cũng là đoạn ruột nhưng ngoài 2 đường
trên, sỏi có thể lấy qua miệng nối mật-ruột (kích thước 1-1,5 cm) và
đưa vào quai Roux để theo đường tiêu hóa ra ngoài. Như vậy, với
NMRD, ta có thể lấy được những sỏi kích thước lớn nhưng, nếu theo
thời gian, miệng nối mật-ruột hẹp dần thì ưu thế này sẽ không còn.
Sỏi tái phát: Sỏi tái phát và Kết quả lấy sỏi tái phát giữa 2 nhóm
không khác biệt, điều này phản ánh ngõ vào không ảnh hưởng đến
khả năng can thiệp sỏi tái phát của 2 nhóm.
4.5. Kết quả lâu dài liên quan đến ngõ vào
Tìm lại ngõ vào: Sự khác biệt về thời gian và số nhát chọc vào đoạn
ruột được giải thích bởi hình ảnh đoạn ruột dưới siêu âm hoàn toàn
khác nhau giữa 2 nhóm. Mặc dù có khác biệt, nhưng tỷ lệ thành công
sau cùng không chênh lệch giữa 2 nhóm: 93,2 % so với 100 %.
Diễn tiến của đoạn ruột: Theo thời gian, độ dài đoạn ruột đã không
thay đổi. Li Y (2005) cũng ghi nhận đoạn ruột biệt lập vẫn có chức
năng tống xuất dịch mật với phân suất là 57%.
Tình trạng của miệng nối: tỷ lệ hẹp miệng nối trong nghiên cứu khá
cao với 14/46 TH (30,4%), có thể nhận thấy rằng NMRD có mối liên
quan với hẹp miệng nối.
21
Điều trị hẹp miệng nối: Một số nghiên cứu chọc dò quai Roux và tạo
ngõ vào để can thiệp hẹp miệng nối. Chúng tôi cũng gặp 14 TH hẹp
miệng nối, trong đó 13 TH được nong và lưu stent, trường hợp còn
lại có kèm theo trào ngược thức ăn nên được phẫu thuật lại để tạo
hình chỗ hẹp miệng nối mật-ruột và chuyển thành NĐRBL.
Trào ngƣợc thức ăn: Nhóm NĐRBL không có trường hợp nào trào
ngược thức ăn trong khi nhóm NMRD có 9/46 TH (24,7%). Li Y qua
163 TH NĐRBL cũng cho kết quả tương tự: không có TH nào bị trào
ngược thức ăn. Rõ ràng là sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,001) và đây

cũng là một ưu điểm được mong đợi của NĐRBL so với NMRD.
Điều trị trào ngược: 6 TH đã được nối mật-ruột Roux-Y hát hiện trào
ngược thức ăn và không hẹp OMC/Oddi, chúng tôi phẫu thuật
chuyển thành NĐRBL bằng cách cắt ngang quai Roux và khâu kín để
cắt đứt sự thông nối giữa đường tiêu hóa và đường mật.
4.6. Tạo hình chỗ hẹp: Chúng tôi thực hiện 9 TH và kết quả đạt
tương tự như Li Y: chưa có hẹp tái phát. Có thể nhận xét bước đầu kỹ
thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật tương đối đơn giản, thích hợp cho
vị trí hẹp ở vùng trung tâm (OGC-OGP-OGT) và kết quả hứa hẹn.
4.7. Chỉ định: Đối với những TH sỏi còn nguy cơ tái phát và phương
pháp điều trị dự kiến nếu tái phát vẫn là nội soi đường mật lấy sỏi thì
phẫu thuật tạo ngõ vào lâu dài là giải pháp hợp lý.
NĐRBL có những ưu điểm sau đây:
- Tạo ngõ vào đường mật lâu dài và hiệu quả để lấy sỏi nếu tái phát
- Bảo tồn chức năng cơ vòng Oddi
- Thực hiện được kỹ thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật
NMRD chỉ được chọn lựa trong những trường hợp sỏi trong gan
nhưng không thể bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi như: cắt
ngang OMC, hẹp OMC/Oddi.
22
4.8. Những hạn chế của nghiên cứu
- Việc phân nhóm không ngẫu nhiên đã dẫn đến một số kết quả về
đặc điểm sỏi trong gan là không tương đồng và do đó hiệu quả điều
trị sỏi cũng như các biến chứng liên quan chưa đủ cơ sở để kết luận.
- Mẫu nghiên cứu thật sự chưa đủ lớn và thời gian theo dõi chưa đủ
dài nên khó đánh giá và so sánh giữa 2 nhóm.
- Phương pháp NĐRBL và NMRD thực tế chỉ là những giải pháp tạo
ngõ vào để lấy sỏi khi tái phát nhằm tránh phẫu thuật lại, do đó, chưa
thể hiện được khả năng phòng chống tái phát sỏi trong gan.
KẾT LUẬN

Sau khoảng thời gian từ tháng 7/2007 đến tháng 4/2014, qua
nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp với 2 phương pháp tạo ngõ
vào đường mật gồm 51 trường hợp nối mật-da với đoạn ruột biệt lập
và 52 trường hợp nối mật-ruột-da, chúng tôi có thể kết luận như sau:
1. Quy trình kỹ thuật của phẫu thuật nối mật-da với đoạn ruột
biệt lập và nối mật-ruột-da được thực hiện và hoàn thiện như sau:
● Về chỉ định:
Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập được chỉ định cho những trường
hợp sỏi trong gan nguy cơ tái phát cao, có thể bảo tồn chức năng cơ
vòng Oddi, trên các đối tượng sau đây:
- Có nguy cơ phẫu thuật cao nếu mổ lại
- Cần tạo hình chỗ hẹp đường mật
- Đã nối mật-ruột (Oddi không hẹp), nhưng có trào ngược
thức ăn vào đường mật
Nối mật-ruột-da được chỉ định hạn chế cho những trường hợp sỏi
trong gan không thể bảo tồn chức năng cơ vòng Oddi như:
- Đã cắt ống mật chủ hoặc tổn thương ống mật chủ
- Hẹp ống mật chủ hoặc cơ vòng Oddi
23
- Viêm đường mật do trào ngược thức ăn từ tá tràng sau nội
soi mật tụy ngược dòng cắt cơ vòng
- Những trường hợp đã nối mật-ruột Roux-Y cần tạo ngõ vào
bằng cách mở quai Roux ra da
● Về kỹ thuật, nối mật-da với đoạn ruột biệt lập và nối mật-
ruột-da không quá phức tạp, có thể thực hiện thành công và phổ biến
đến các cơ sở y tế với các điểm lưu ý sau đây:
- Trang thiết bị cần thiết gồm: ống soi mềm đường mật và thiết bị lấy
sỏi như rọ và máy tán sỏi điện thủy lực
- Chuẩn bị ruột đối với trường hợp được phẫu thuật lại
- Thực hiện nội soi đường mật để chẩn đoán và xử lý sỏi, đồng thời

đánh giá tổn thương đường mật, ống mật chủ cũng như cơ vòng Oddi
- Cần bảo tồn mạch máu và làm dài mạc treo, nhất là trong nối mật-
da với đoạn ruột biệt lập
- Độ dài đoạn ruột không quá dài (5-8cm), đầu xa nối với đường mật
- Đầu ruột được khâu đính vào phúc mạc thành bụng
● Về tai biến, biến chứng, tử vong:
- Tai biến (thủng tá tràng) và các biến chứng sớm (nhiễm trùng vết
mổ, bục thành bụng, áp-xe tồn lưu, rò mật, tắc ruột sớm) có tỷ lệ thấp
(1,1%-19,5%), không khác nhau giữa hai phương pháp nối mật-da
với đoạn ruột biệt lập và nối mật-ruột-da.
- Biến chứng muộn viêm đường mật ngược dòng thường gặp với
phương pháp nối mật-ruột-da (36%) hơn là phương pháp nối mật-da
với đoạn ruột biệt lập (0%).
- Không có tử vong liên quan với cả hai phương pháp nối mật-da với
đoạn ruột biệt lập và nối mật-ruột-da, thời gian sống còn tương
đương nhau.