Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH



NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ
TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ





LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC







Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ
CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN BA LÁ
TRONG PHẪU THUẬT BỆNH VAN HAI LÁ

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH
2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN PHAN



Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015




LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả và số liệu trong luận án là trung thực, không sao chép và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả


Trương Nguyễn Hoài Linh


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Giải phẫu học van ba lá 4
1.2. Cơ chế hở van ba lá 7
1.2.1. Hở van ba lá cơ năng 7
1.2.2. Hở van ba lá thực thể 9
1.3. Sinh lý bệnh hở van ba lá 10
1.4. Bệnh van ba lá 11
1.4.1. Đại cương về hở van ba lá 11
1.4.2. Lâm sàng của hở van ba lá 11
1.4.3. Chẩn đoán cận lâm sàng hở van ba lá 12
1.5. Điều trị hở van ba lá 21
1.5.1. Điều trị nội khoa 21
1.5.2. Điều trị ngoại khoa 22
1.6. Tình hình nghiên cứu về hở van ba lá trên thế giới và trong nước 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40
2.2.2. Ước lượng cỡ mẫu 40
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 40
2.3. Mô tả phương pháp khảo sát siêu âm tim 42
2.4. Quy trình phẫu thuật 44
2.5. Mô tả qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ 46
2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật 47
2.7. Mô tả các biến số chính của nghiên cứu 48
2.8. Mô tả phương pháp thống kê 50
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. Các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 54
3.2. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng 56
3.3. Các trường hợp tử vong 61
3.4. Các trường hợp biến chứng và xử trí sau phẫu thuật phẫu 65
3.5. Phân nhóm dân số nghiên cứu 69
3.6. Kết quả điều trị phẫu thuật van hai lá của 545 BN theo thời gian 74
3.7. Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá theo dõi theo thời gian 75
3.7.1. Đặc điểm dân số bệnh nhân sau phẫu thuật 75
3.7.2. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân tái hở van ba lá (mức độ trên 2+)
theo thời gian 78
3.7.3. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng áp lực động mạch phổi
tâm thu tăng (trên 55 mmHg) theo thời gian 81
3.7.4. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim
theo phân độ NYHA (≥ II) theo thời gian 84
3.7.5. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nặng
theo thời gian 88
3.7.6. Các chỉ số chức năng Tim trên siêu âm có ảnh hưởng đến kết quả

dài hạn của phẫu thuật sửa van ba lá 89
3.8. Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định can thiệp
phẫu thuật van ba lá 91
3.9. Những yếu tố tiên lượng đến kết quả lâu dài của phẫu thuật van ba lá 94
Chương 4: BÀN LUẬN 96
4.1. Vấn đề chọn dân số nghiên cứu 96
4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm tim 99
4.3. Đặc điểm của dân số nghiên cứu 100
4.4. Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá 102
4.5. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định kỹ thuật
tạo hình van ba lá có đặt vòng van hay không đặt vòng van 112
4.6. Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật can thiệp van ba lá 117
4.7. Ảnh hưởng của hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật đối
với dự hậu của bệnh nhân 122
4.8. Chỉ định điều trị ngoại khoa hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật
van hai lá 124
KẾT LUẬN 127
KIẾN NGHỊ 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phiếu thu thập và theo dõi bệnh nhân
Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN Bệnh nhân
ĐMP Động mạch phổi
ĐMC Động mạch chủ

ĐK Đường kính
THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể
Tp.HCM Thành phố Hồ Chí Minh


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân độ nặng hở van ba lá dựa trên các thông số siêu âm và
Doppler theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ 19
Bảng 1.2: Các nguyên nhân của hở van ba lá xuất hiện trễ sau phẫu thuật van
hai lá 33
Bảng 1.3: Các chỉ số gắng sức trên thảm lăn của 2 nhóm bệnh nhân 35
Bảng 1.4: Các yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá theo
Matsuyama 36
Bảng 3.5: Khảo sát chỉ số tim – lồng ngực trước mổ 57
Bảng 3.6: Phân loại suy tim trước mổ 58
Bảng 3.7: Đặc điểm bệnh hở van ba lá và kết quả siêu âm tim trước phẫu
thuật của dân số nghiên cứu 59
Bảng 3.8: So sánh đặc điểm lâm sàng các trường hợp tử vong giữa 2 nhóm
bệnh nhân 62
Bảng 3.9: So sánh các đặc điểm trong phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân 63
Bảng 3.10: So sánh các biến chứng sau phẫu thuật ở những trường hợp tử
vong giữa 2 nhóm bệnh nhân 64
Bảng 3.11: Đặc điểm bệnh nhân thay van hai lá nhân tạo 66
Bảng 3.12: Đặc điểm bệnh nhân sửa van hai lá 68
Bảng 3.13: Số lượng phân bố bệnh nhân theo tình trạng can thiệp bệnh van
hai lá phối hợp bệnh van ba lá 69
Bảng 3.14: So sánh các đặc điểm của các bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp
van ba lá 70
Bảng 3.15: Số lượng bệnh nhân phân nhóm theo loại hở van ba lá 72

Bảng 3.16: So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh
nhân theo loại hở van ba lá trước phẫu thuật 73
Bảng 3.17: Kết quả theo dõi hoạt động của van hai lá sau phẫu thuật thay van
hai lá 74
Bảng 3.18: Kết quả theo dõi tình trạng tái hẹp tái/hở của van hai lá sau phẫu
sửa van hai lá 75
Bảng 3.19: So sánh đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân (tạo hình van ba lá
không đặt vòng van và có đặt vòng van) sau phẫu thuật 76
Bảng 3.20: Tỷ lệ bệnh nhân bị tái hở van ba lá (trên 2+) tại các thời điểm
theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân: tạo hình van ba lá có đặt vòng
van và không đặt vòng van 78
Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng áp lực ĐMP tâm thu (trên 55 mmHg) tại
các thời điểm theo dõi 81
Bảng 3.22: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II)
tại các thời điểm theo dõi 84
Bảng 3.23: So sánh các yếu tố cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân có ảnh
hưởng kết quả dài hạn phẫu thuật tạo hình van ba lá 89
Bảng 3.24: So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm
bệnh nhân 92
Bảng 3.25: Kết quả các yếu tố có liên quan đến chỉ định kỹ thuật can thiệp
van ba lá tạo hình van ba lá có đặt vòng van 93
Bảng 3.26: Chỉ số nguy cơ HR xuất hiện triệu chứng nặng 95
Bảng 4.27: Các nghiên cứu về bệnh hở van ba lá 98
Bảng 4.28: So sánh kết quả dài hạn (trên 5 năm), tỷ lệ tái hở van ba lá
(trên 2+) với các tác giả khác trên thế giới đã công bố 103

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 55

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật can thiệp van ba lá 55
Biểu đồ 3.4: Khảo sát nhịp tim trước phẫu thuật 56
Biều đồ 3.5: Phân loại thương tổn van hai lá trước phẫu thuật 57
Biểu đồ 3.6: Khảo sát áp lực ĐMP tâm thu trước phẫu thuật 60
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân bị hở van ba lá trên 2+ (2/4), tại các thời điểm
theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân 79
Biểu đồ 3.8: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tái hở van ba lá trên
2+ theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân 80
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân bị gia tăng áp lực động mạch phổi tâm thu
tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân 82
Biểu đồ 3.10: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tăng áp lực động
mạch phổi tâm thu theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân 83
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA
(≥ II) tại các thời điểm theo dõi giữa 2 nhóm bệnh nhân 85
Biểu đồ 3.12: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ tăng tình trạng suy
tim theo phân độ NYHA (≥ II) theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh
nhân 86
Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ % tình trạng suy tim theo phân độ NYHA I, II và III ở
lần tái khám gần nhất giữa 2 nhóm bệnh nhân 87
Biểu đồ 3.14: Đường cong Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ xuất hiện triệu
chứng nặng theo thời gian giữa 2 nhóm bệnh nhân 88
Biểu đồ 3.15: Áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ và ở lần tái khám
gần nhất giữa 2 nhóm bệnh nhân 90

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu van ba lá 5
Hình 1.2: Hình van ba lá nhìn từ nhĩ phải 6
Hình 1.3: Vòng van ba lá và các trụ cơ 7
Hình 1.4: Cơ chế của hở van ba lá cơ năng 8

Hình 1.5: Phương pháp hội tụ dòng tính diện tích lỗ hở van 15
Hình 1.6: Phổ Doppler liên tục của dòng hở van ba lá nhẹ (bên trái)
và nặng (bên phải). Mũi tên chỉ đỉnh sớm của tam giác 17
Hình 1.7: Phổ Doppler xung tĩnh mạch gan bình thường (bên trái)
và trong hở van ba lá nặng (bên phải) 18
Hình 1.8: Hình ảnh hở van ba lá qua Siêu âm tim Doppler màu 18
Hình 1.9: Kỹ thuật sửa van ba lá theo phương pháp De Vega 23
Hình 1.10: Kỹ thuật sửa van ba lá theo phương pháp Carpentier 24
Hình 1.11: Sửa van ba lá với đặt vòng van cứng theo phương pháp của
Carpentier 25
Hình 1.12: Phẫu thuật thay van ba lá 27


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van ba lá thường phối hợp với bệnh van tim bên trái như: bệnh
lý van hai lá hoặc bệnh lý van động mạch chủ hoặc phối hợp cả ba van. Phẫu
thuật van ba lá hiếm khi được phẫu thuật riêng lẻ (trừ trường hợp thương tổn
van ba lá đơn thuần như trong bệnh lý Ebstein), thông thường thương tổn
van ba lá sẽ được thực hiện sửa chữa cùng lúc khi tiến hành phẫu thuật van
hai lá hoặc van động mạch chủ. Phẫu thuật sửa chữa van ba lá được chỉ định
khi có thương tổn thực thể trên van ba lá hoặc thương tổn cơ năng do giãn
vòng van ba lá đơn thuần nhưng không có thương tổn thực thể trên lá van.
Kỹ thuật sửa chữa van ba lá tùy theo thương tổn của van ba lá gồm: sửa van
trong trường hợp giải phẫu van phù hợp và thay van nhân tạo trong trường
hợp không thể sửa được van, có thể là thay van nhân tạo cơ học hoặc sinh
học. Có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa van ba lá, tuy nhiên cần phải đánh giá
chính xác thương tổn của van ba lá khi tiến hành phẫu thuật để có thể lựa
chọn kỹ thuật thích hợp nhằm tránh tình trạng hở van ba lá nặng lên sau phẫu

thuật. Theo ghi nhận của một số tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật sửa hoặc
thay van hai lá, một số bệnh nhân không có hở van ba lá nặng trước phẫu
thuật bị hở van ba lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật [66], [73], [96],
[113]. Nguyên nhân của tình trạng này thường là thấp tim tái phát gây tổn
thương trực tiếp van ba lá hoặc gây tái hẹp/hở van hai lá dẫn đến tăng áp
động mạch phổi, giãn thất phải và hở ba lá cơ năng tăng nặng. Rối loạn hoạt
động van hai lá nhân tạo cũng có thể dẫn đến hở van ba lá tăng nặng qua cơ
chế tương tự [73].
2
Đối với thương tổn hở van ba lá mức độ nặng, hở van ba lá thực thể,
các tác giả cũng khuyến cáo nên sửa chữa van ba lá với kỹ thuật đặt vòng
van nhân tạo sẽ đem lại kết quả trung hạn và dài hạn tốt hơn so với kỹ thuật
sửa van ba lá không sử dụng vòng van [71], [96], [99], [128].
Cũng như ghi nhận của các tác giả trên thế giới, trước đây chúng tôi
chỉ thực hiện sửa van ba lá khi bệnh nhân có thương tổn thực thể trên van ba
lá mức độ vừa nặng trở lên (3/4 hay độ 3+) hoặc tổn thương cơ năng van ba
lá mức độ nặng (4/4 hay độ 4+) kèm với giãn vòng van ba lá và tăng áp động
mạch phổi nặng. Còn đối với những trường hợp hở van ba lá thực thể mức
độ vừa (2/4 hoặc độ 2+) và hở van ba lá cơ năng mức độ vừa nặng (3/4 hoặc
độ 3+), chúng tôi thường hoặc không xử lý thương tổn van ba lá hoặc chỉ
tiến hành sửa van ba lá với kỹ thuật tạo hình vòng van sau bằng dãi băng
màng ngoài tim gấp đôi. Sau một thời gian theo dõi chúng tôi nhận thấy rằng
thương tổn van ba lá không được xử lý hoặc xử lý không thích hợp sẽ nặng
lên sau phẫu thuật van hai lá.
Chính vì điều này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phân tích chỉ định,
các kỹ thuật mổ cũng như kết quả của phẫu thuật sửa van ba lá có đặt vòng
van và tạo hình van ba lá không đặt vòng van trên nhóm bệnh nhân được
thực hiện tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh với tên đề tài là "Nghiên
cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai
lá". Đề tài nghiên cứu này mở ra triển vọng tìm được chỉ định thích hợp

trong phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá đi kèm với bệnh lý van hai lá để
phòng ngừa hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá.
3
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau đây:
1. Đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá có đặt
vòng van và sửa van ba lá không đặt vòng van trong phẫu thuật
bệnh van hai lá.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương
pháp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá.


4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu học van ba lá
Van ba lá phân chia tâm nhĩ phải và tâm thất phải. Về mặt cấu trúc và
chức năng, tâm thất phải gồm 3 phần là buồng tiếp nhận được tạo thành bởi
các thành phần của van ba lá, phần cơ bè và buồng tống được tạo thành bởi
phần phểu và van động mạch phổi [42]. Các thành phần của van ba lá gồm
vòng van, các lá van, dây chằng và các trụ cơ. Vòng van ba lá là một vòng
mô sợi có chu vi từ 100 đến 125 mm ở người lớn, có hình dạng giống như
chữ D. Phần thẳng của vòng van ba lá nằm dọc theo vách liên thất từ thể xơ
trung tâm đến chỗ giao nhau vách liên thất và thành tự do của thất phải.
Vòng van ba lá dày ở phần thẳng bên trong và mỏng hơn ở phía thành tự do
thất phải. Mặt phẳng vòng van hướng về phía trước, sang trái và hơi về phía
(dưới mỏm thất phải). Diện tích vòng van thay đổi theo chu kỳ tim, từ 11,3 ±
1,8 cm² trong thì tâm trương đến 7,6 ± 1,4 cm² trong thì tâm thu ở người lớn
[42], [119]. Sự thay đổi diện tích theo chu kỳ tim này là do sự co của vùng
cơ tim thất phải ngay dưới vòng van. Hai cấu trúc giải phẫu gần với vòng

van có nguy cơ trong quá trình phẫu thuật (Hình 1.1).
5


Hình 1.1: Giải phẫu van ba lá
“Nguồn: Carpentier Alaine, Reconstructive Valve Surgery, 2010,
Elsevier Saunders, p.178" [39].

Lá không vành của Valsalva, đặc biệt mép giữa lá vành phải và lá
không vành của van động mạch chủ (đánh dấu*).
Bó Hiss băng ngang qua chỗ gắn của lá vách 3 đến 5 mm từ mép trước
vách và sau đó hoặc đâm xuyên hoặc chạy xung quanh vách màng trước khi
nó chia thành 2 nhánh.
Ba lá van gồm lá trước, lá sau và lá vách. Lá trước là lá lớn nhất, có bờ
rõ nhất và di động nhiều nhất. Lá này có nhiều ngấn, trong đó có một ngấn
sâu nằm ở mép trước-vách. Lá trước có dạng nữa vòng tròn. Lá sau có dạng
hình chữ nhật, thường là lá nhỏ nhất. Lá vách bám vào phần thẳng của vòng
van ba lá, có dạng nửa vòng tròn, là lá ít di động nhất vì nằm hơi xéo so với
mặt phẳng van và có các dây chằng ngắn. Giữa ba lá van là 3 mép van gồm
mép trước-vách, mép trước-sau (còn gọi là mép ngoài) và mép sau vách
(Hình 1.2). Trong 6 - 15% các trường hợp có hiện tượng thiếu mô van ở mép
trước vách và vách màng lấp vào chỗ trống 1-7 mm giữa lá trước và lá vách
[64].
ĐMC
Lá vành phải
Lá không vành
Vách màng

Bó Hiss
Nút nhĩ thất

Xoang vành
Lá trước
Lá sau
Lá vách
6



Hình 1.2: Hình van ba lá nhìn từ nhĩ phải
“Nguồn: Carpentier Alaine, Reconstructive Valve Surgery, 2010,
Elsevier Saunders, p.176" [39]

Ba cơ trụ là cơ trụ trước, sau và giữa. Một cơ trụ có thể có nhiều đầu,
mỗi đầu nối vào một nhóm dây chằng. Cơ trụ nằm ngay dưới mép van và từ
mỗi cơ trụ có các dây chằng nối vào 2 lá van kề cận (Hình 1.3). Đó là lý do
vì sao sự co cơ trụ trong thì tâm thu có tác dụng kéo 2 lá van sát lại gần nhau,
làm đóng kín lỗ van. Cơ trụ trước là cơ trụ lớn nhất và định hình rõ nhất,
xuất phát từ thành tự do thất phải. Từ cơ trụ này có nhiều dây chằng nối vào
lá trước và lá sau. Cơ trụ sau nhỏ hơn, xuất phát từ thành dưới thất phải gần
chỗ giao nhau với vách liên thất. Từ cơ trụ sau có nhiều dây chằng nối vào lá
sau và lá vách. Cơ trụ giữa, còn gọi là cơ trụ chóp hay cơ trụ Lancisi, xuất
phát từ vách liên thất. Từ cơ trụ giữa có nhiều dây chằng nối vào lá trước và
lá vách. Ở một số người cơ trụ giữa không hiện diện rõ và các dây chằng
xuất phát trực tiếp từ vách liên thất nối vào lá trước và lá vách [64], [106].
Lá trước
Lá sau
Lá vách
ĐMC
Mép trước vách
Mép sau vách

Mép trước sau
7

Hình 1.3: Vòng van ba lá và các trụ cơ
“Nguồn: Carpentier Alaine, Reconstructive Valve Surgery, 2010,
Elsevier Saunders, p.179" [39]

1.2. Cơ chế hở van ba lá
Hở van ba lá có hai cơ chế là hở van ba lá cơ năng và hở van ba lá
thực thể.
1.2.1. Hở van ba lá cơ năng
Hở van ba lá cơ năng là hậu quả của giãn vòng van ba lá, còn các lá
van và hệ dây chằng có cấu trúc bình thường. Bình thường trong thì tâm thu
vòng van ba lá co (rút ngắn lại). Khi thất phải giãn nhiều, vòng van ba lá
cũng giãn theo và co lại kém trong thì tâm thu. Phần thẳng của vòng van ba
lá, nơi lá vách bám vào, ít thay đổi kích thước. Vòng van ba lá giãn chủ yếu
là do giãn phần phía thành tự do thất phải, nơi lá trước và lá sau bám vào.
Khi vòng van giãn, chỗ bám của hai lá van này bị kéo lệch ra ngoài nên
chúng không đóng kín lỗ van trong thì tâm thu, dẫn đến hở van ba lá
(Hình 1.4).
Cơ nhú vách

Cơ nhú trước
Cơ nhú sau

8

Hình 1.4: Cơ chế của hở van ba lá cơ năng.
“Nguồn: Secondary tricuspid regurgitation or dilatation:
Which should be the criteria or surgical repair?, Ann Thorac Surg,

79(1), pp.127-132, 2005”[48].

Giãn thất phải trong hở van ba lá cơ năng là do tăng áp động mạch
phổi, do đó các nguyên nhân gây hở van ba lá cơ năng cũng chính là các
nguyên nhân gây tăng áp động mạch phổi:
- Tổn thương van hai lá (hẹp và /hoặc hở van hai lá).
- Các bệnh gây suy thất trái kéo theo suy thất phải (bệnh động mạch
vành, bệnh cơ tim, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp).
- Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi.
- Các bệnh gây tăng sức cản mạch phổi: tăng áp động mạch phổi tiên
phát, bệnh tim bẩm sinh có tăng sức cản mạch phổi (thông liên nhĩ, thông
liên thất, ống động mạch tồn tại), bệnh phổi (bệnh phổi mãn tắc nghẽn, xơ
phổi), bệnh chất tạo keo (xơ hóa hệ thống).
- Thuyên tắc mạch phổi cấp hay mãn tính.
Trư
ớ
c

Sau

Vách

9
1.2.2. Hở van ba lá thực thể
Trong hở van ba lá thực thể có tổn thương của các lá van và/hoặc hệ
thống dưới van. Các nguyên nhân của hở van ba lá thực thể bao gồm:
- Hở van ba lá hậu thấp: Trong bệnh van tim hậu thấp hầu như không
có tổn thương đơn thuần của van ba lá mà tổn thương van ba lá luôn kết hợp
với tổn thương của van hai lá và/hoặc van động mạch chủ. Trong hở van ba
lá hậu thấp thực thể, các lá van dày và dây chằng bị co rút khiến cho các lá

van không áp kín vào nhau trong thì tâm thu.
- Hở van ba lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Thường gặp ở người
tiêm ma túy đường tĩnh mạch. Van ba lá hở là do thủng lá van và/hoặc đứt
dây chằng.
- Hở van ba lá sau chấn thương: Van ba lá hở là do rách lá van và/hoặc
đứt dây chằng, đứt cơ trụ.
- Sa van ba lá: Sa van ba lá đơn thuần hiếm gặp. Sa van ba lá thường
đi kèm với sa van hai lá (bệnh Barlow) hoặc nằm trong hội chứng Marfan.
- Hở van ba lá trong hội chứng cận ung thư (carcinoid syndrome):
10% đến 50% bệnh nhân hội chứng cận ung thư có hở van ba lá vừa-nặng
[89], [110]. Vị trí nguyên thủy của ung thư là ở ống tiêu hóa. Khối u tiết ra
các amin vận mạch như bradykinin, serotonin và histamin gây ra những biểu
hiện hệ thống như bừng mặt, tiêu chảy và co thắt phế quản. Các chất này bị
thoái gián ở gan nên chỉ một lượng rất nhỏ về tim phải. Tuy nhiên khi ung
thư đã di căn đến gan, các chất này được tiết trực tiếp vào hệ tĩnh mạch gan
và đi thẳng vào tim phải, gây ra tổn thương nội tâm mạc và tạo những mảng
xơ trên bề mặt van ba lá và van động mạch phổi. Mảng xơ làm cho các các lá
van trở nên dày và cứng, diện tích thu nhỏ lại.
- U nhày nhĩ phải.
- Bệnh cơ tim thất phải: loạn sản thất phải, bệnh Uhl.
10
- Nhồi máu cơ tim thất phải: hở van ba lá nặng có thể xuất hiện trong
nhồi máu cơ tim thất phải do rối loạn chức năng hoặc đứt cơ trụ.
- Viêm cơ tim tăng bạch cầu đa nhân ái toan (bệnh Loeffler).
- Hở van ba lá bẩm sinh: bệnh Ebstein, hở van ba lá bẩm sinh không
phải Ebstein. Bệnh Ebstein có đặc trưng là các lá van ba lá bám thấp (về phía
mỏm thất phải) và sự nhĩ hóa một phần thất phải là do các lá van bám thấp.
1.3. Sinh lý bệnh hở van ba lá
Bình thường có dòng máu từ các tĩnh mạch chủ đổ về nhĩ phải trong
suốt thì tâm thu của thất. Dòng máu này chỉ chấm dứt vào cuối kỳ tâm thu.

Dòng máu đổ về nhĩ phải bắt đầu lại đầu thì tâm trương và kéo dài đến khi
nhĩ thu thì đảo chiều (trùng với sóng a trên đường biểu diễn áp lực tĩnh mạch
trung tâm) [64].
Ở người có hở van ba lá dòng máu đổ về nhĩ phải trong thì tâm thu
giảm và trong những trường hợp hở nặng dòng máu đổi chiều đi từ thất phải
vào nhĩ phải vào các tĩnh mạch chủ (Hiện tượng này có thể ghi nhận khi
khảo sát phổ tĩnh mạch gan bằng Doppler xung). Trong hở van ba lá nặng có
sự thay đổi độ đàn hồi nhĩ phải, dòng máu ngược chiều từ thất phải vào tĩnh
mạch chủ kéo dài suốt kỳ tâm thu và dòng máu từ tĩnh mạch chủ về nhĩ phải
chỉ còn trong phần đầu thì tâm trương. Đôi khi lưu lượng trào ngược gần
bằng với lưu lượng đổ đầy thất phải. Hậu quả là cung lượng tim giảm.
Tăng áp lực trong nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch chủ
và tăng áp lực của tất cả các cơ quan. Tăng áp lực tĩnh mạch mãn tính gây rối
loạn chức năng gan, thận, ống tiêu hóa, não và nhiều cơ quan khác.
Hậu quả chung của giảm cung lượng tim và tăng áp lực tĩnh mạch mãn
tính là hiện tượng giữ muối nước gây phù, tràn dịch màng phổi và báng bụng
thường gặp trong hở van ba lá nặng [64].
11
1.4. Bệnh van ba lá
1.4.1. Đại cương về hở van ba lá
Bệnh cảnh lâm sàng của hở van ba lá đã được mô tả lần đầu tiên bởi
Homberg (1764), sau đó bởi Hope năm (1825), Gendrin (1842) và Parrot
(1865). Các tác giả này đã mô tả tiếng thổi tâm thu vùng dưới xương ức.
Potain (1867), MacKenzie (1902) và Huchard (1903) là những tác giả mô tả
các dấu hiệu tĩnh mạch và gan của hở van ba lá. Năm 1946, Rivero-Carvallo
đã mô tả sự tăng cường độ của âm thổi tâm thu vùng dưới xương ức khi hít
sâu trong hở van ba lá và kể từ đó dấu hiệu này được mang tên tác giả (dấu
hiệu Carvallo) [50].
Ngày nay, với sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán (nhất là siêu âm
kết hợp với Doppler màu) và sự phát triển của phẫu thuật tim với tuần hoàn

ngoài cơ thể (cho phép khảo sát trực tiếp van ba lá ở người sống), y giới đã
hiểu rõ hơn về bệnh lý van ba lá.
Thật ra hở van ba lá mức độ nhẹ rất phổ biến trong dân số chung.
Theo báo cáo của Torres và cộng sự, có thể phát hiện hở van ba lá nhẹ ở
khoảng 75% người bình thường bằng siêu âm tim Doppler [130]. Với sự
xuất hiện của siêu âm tim kèm Doppler màu, tỉ lệ phát hiện được hở van ba
lá trong dân số chung còn cao hơn. Khi khảo sát bằng siêu âm tim kèm
Doppler màu 1696 người đàn ông và 1893 phụ nữ tham gia vào nghiên cứu
Framingham Heart Study, Singh và cộng sự ghi nhận sự hiện diện của hở
van ba lá ở 82% nam giới và 85,7% nữ giới [125].
1.4.2. Lâm sàng của hở van ba lá
1.4.2.1. Bệnh sử: là bệnh sử của bệnh tim gốc gây hở van ba lá. Bệnh nhân
hở van ba lá thường hay than mệt, khó thở khi gắng sức, có thể than đau
ngực hay đau vùng hạ sườn phải.
12
1.4.2.2. Khám
- Khám tim: Khi có lớn thất phải có thể sờ được nhịp đập phía trong
mỏm tim cạnh bờ trái xương ức và ở các khoang liên sườn 3, 4, 5. Dấu hiệu
điển hình của hở van ba lá là âm thổi tâm thu nghe được ở phần dưới xương
ức. Âm thổi này toàn tâm thu, thường êm dịu, có thể lan đến vùng mỏm tim
(nếu thất phải giãn nhiều), cường độ tăng khi người bệnh hít sâu (lý do là khi
hít sâu hồi lưu tĩnh mạch hệ thống về tim phải tăng, thể tích trào ngược
tăng). Sự tăng cường độ âm thổi tâm thu khi hít sâu được gọi là dấu
Carvallo. Tuy nhiên nếu áp lực đổ đầy thất phải tăng nhiều, cường độ âm
thổi tâm thu không tăng khi hít sâu [64].
- Khám mạch máu: Có thể thấy sóng V cao trên tĩnh mạch cổ trong hở
van ba lá nặng.
- Khám các cơ quan khác: Có thể sờ được gan nảy theo nhịp mạch
(pulsatile liver) trong hở van ba lá nặng. Nếu có suy tim phải, bệnh nhân có
các triệu chứng gan to, phù chân, báng bụng, tràn dịch màng phổi.

1.4.3. Chẩn đoán cận lâm sàng hở van ba lá
1.4.3.1. Điện tim
Trong hở van ba lá vừa – nặng đơn thuần có thể thấy bloc nhánh phải
và lớn nhĩ phải. Nếu hẹp van hai lá là bệnh gốc, có thể thấy dấu hiệu lớn hai
nhĩ hoặc rung nhĩ.
1.4.3.2. X-quang ngực
Ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi thấy cung động mạch phổi giãn.
Thất phải giãn cả về phía trước (phim chụp nghiêng) lẫn sang trái (khi đó
mỏm tim được tạo nên bởi thất phải). Nhĩ phải giãn. Nếu hở van ba lá do
viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể thấy nhiều ổ thâm nhiễm hai bên phế
trường (do thuyên tắc nhiễm trùng).
13
1.4.3.3. Siêu âm tim
Hiện nay siêu âm tim đóng vai trò chính trong chẩn đoán, đánh giá độ
nặng và xác định nguyên nhân của hở van ba lá.
Siêu âm 2D
Dấu hiệu của hở van ba lá nặng trên siêu âm tim 2D là giãn các buồng
tim phải, giãn vòng van ba lá và chuyển động nghịch thường của vách liên
thất (Vách liên thất bị đẩy lệch sang trái trong thì tâm trương) [107], [141].
Đo kích thước tĩnh mạch chủ dưới cũng giúp xác định độ nặng. Nghiên cứu
của Meltzer cho thấy tất cả những bệnh nhân có kích thước tĩnh mạch chủ
dưới trên 24 mm đều có hở van ba lá vừa-nặng, còn những bệnh nhân có
kích thước tĩnh mạch chủ dưới < 16 mm thì không có hở van ba lá hoặc hở
nhẹ [100]. Với siêu âm 2D có thể thấy được sùi trên van ba lá và thủng lá
van hoặc đứt dây chằng (trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng), dày các lá
van và dính, co rút dây chằng (trong tổn thương hậu thấp), đứt cơ trụ (trong
nhồi máu cơ tim thất phải), van ba lá bám thấp và nhĩ hóa một phần thất phải
(trong bệnh Ebstein), u nhày trong nhĩ phải, sa các lá van và các tổn thương
phối hợp khác.
Siêu âm Doppler

Ngay từ năm 1982, Miyatake và cộng sự đã chứng minh có thể dùng
Doppler xung kết hợp với siêu âm tim 2D để đánh giá mức độ nặng của hở
van ba lá một cách không xâm nhập [101]. Nghiên cứu của các tác giả này
trên 66 bệnh nhân nghi có hở van ba lá dựa trên khám lâm sàng cho thấy kết
quả phân độ hở van bằng siêu âm Doppler tương quan rất tốt với kết quả
phân độ hở van bằng thông tim chụp buồng thất phải cản quang.
Hiện nay, để đánh giá mức độ nặng của hở van ba lá bằng siêu âm
Doppler người ta dựa vào các thông số sau: độ lan của dòng phụt ngược trên