Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u tuyến yên thể to đầu chi bằng đường mổ qua xoang bướm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGÔ MẠNH HÙNG
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN
THỂ TO ĐẦU CHI BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA
XOANG BƯỚM
Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - sọ não
Mã số: 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2015
Công trình được hoàn thành tại:
HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH
2. PGS.TS. ĐỒNG VĂN HỆ
Phản biện 1: GS. DƯƠNG CHẠM UYÊN
Phản biện 2: PGS. TS. LÂM KHÁNH
Phản biện 3: PGS.TS. NGUYỄN CÔNG TÔ
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường
tổ chức tại Học viện Quân Y
Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2015
Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
780), tr. 577 – 581.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Ngô Mạnh Hùng, Nguyễn Hùng Minh, Đồng Văn Hệ (2013),

“Kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi”, Tạp
chí Y dược học quân sự, 3(38), tr. 108-112.
2. Ngô Mạnh Hùng, Đồng Văn Hệ (2013), “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến yên thể to đầu chi”, Y học Việt
nam, 408(2), tr. 40-43.

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên tăng tiết GH có tình trạng tăng nồng độ GH mạn tính,
tác động lên hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Biểu hiện lâm sàng của
u tuyến yên thể to đầu chi đặc trưng bởi các thay đổi về hình thái, song
đi kèm với nó là nhiều triệu chứng/biến chứng khác làm tăng tỉ lệ tử
vong của bệnh nhân như các biến chứng tim mạch, hô hấp . Chẩn
đoán u tuyến yên thể to đầu chi thường muộn. Ở Việt nam, chưa có
một nghiên cứu nào đánh giá chi tiết về bệnh lý này, vì vậy chúng tôi
tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u
tuyến yên thể to đầu chi bằng đường mổ qua xoang bướm” nhằm
mục tiêu:
1. Nhận xét các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn
đoán hình ảnh u tuyến yên thể to đầu chi
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi
bằng đường mổ qua xoang bướm
Tính cấp thiết của luận án
U tuyến yên thể to đầu chi ngoài những biểu hiện lâm sàng của u
tuyến yên còn có các biểu hiện ở đa hệ thống cơ quan trong cơ thể. Những
triệu chứng/biến chứng về tim mạch, hô hấp, tiểu đường, ung thư… lại là
những yếu tố nguy cơ gây tử vong ở những bệnh nhân này. Chẩn đoán và
điều trị u tuyến yên thể to đầu chi sẽ góp phần giảm nhẹ và hạn chế được
các biến chứng này. Ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào về bệnh lý đặc
biệt này khiến cho việc chẩn đoán và điều trị u tuyến yên thể to đầu chi
còn nhiều khó khăn và hạn chế.

Những đóng góp mới của luận án
- Nghiên cứu đã đánh giá được các triệu chứng lâm sàng của
tuyến yên thể to đầu chi ở các hệ thống cơ quan khác nhau (tim
mạch, hô hấp, tiểu đường, cơ xương khớp…)
- Xây dựng được quy trình đánh giá lâm sàng, các xét nghiệm
cận lâm sàng cần thiết và chẩn đoán u tuyến yên thể to đầu chi ở
người Việt nam.
2
- Đưa ra được tỉ lệ thành công phẫu thuật cũng như đặc điểm
không tương xứng giữa kết quả chẩn đoán hình ảnh sau mổ và kết
quả xét nghiệm nội tiết (GH) sau mổ.
Bố cục của luận án
Luận án có 120 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang),
tổng quan (34 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25
trang), kết quả (27 trang), bàn luận (29 trang), kết luận (2 trang), kiến
nghị (1 trang). Luận án có 55 bảng, 20 hình, 5 biểu đồ, 147 tài liệu
tham khảo trong đó có 17 tài liệu tiếng Việt, 130 tài liệu tiếng Anh.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI
U tuyến yên thể to đầu chi được mô tả một cách chi tiết nhất bởi
Pierre Marie vào năm 1886. Lịch sử nghiên cứu u tuyến yên thể to đầu
chi đi kèm với lịch sử phát triển của phẫu thuật vào tuyến yên với các
công trình của Schloffer (1907), Harvey Cushing (1912), Norman
Dott, Gerard Guiot, Jule Hardy (1967). Sự phát triển của điều trị xạ trị
u tuyến yên thể to đầu chi với công trình của Beclere (1909) cũng như
các phương pháp điều trị xạ trị hiện đại ngày nay (gamma knife, cyber
knife…). Luận án cũng đề cập đến các phương thức điều trị nội khoa
với các thuốc nhóm tương tự somastotatin, các thuốc kháng dopamin
và kháng receptor GH (pegvisomant).

Ở Việt nam, u tuyến yên thể to đầu chi mới chỉ nằm trong các
công trình nghiên cứu chung về u tuyến yên, chưa có nghiên cứu
chuyên biệt nào về mặt bệnh này
1.2. GIẢI PHẪU
Luận án trình bày về giải phẫu của xoang bướm, xương bướm và
liên quan của chúng với các cấu trúc mạch máu, thần kinh và não thất
lân cận.
1.3. SINH LÝ
3
Luận án điểm lại sinh lý của tuyến yên, các hormone của thuỳ
trước và thuỳ sau tuyến yên
1.3.1. Chức năng sinh lý của GH
1) Hormone sinh trưởng kích thích quá trình phát triển của các mô
trong cơ thể; kích thích quá trình tích lũy protein trong các mô;kích
thích quá trình sử dụng mỡ cho năng lượng; kích thích quá trình
tăng trưởng của sụn và xương
2) GH giảm quá trình sử dụng carbonhydrate
3) GH thực thi hầu hết các tác động của nó thông qua một chất trung
gian có tên là “Somatomedin C” (còn gọi là “insulin-like Growth
Factors: IGF)
1.3.2. Điều hoà bài tiết GH
GH được bài tiết không hằng định, nó tăng lên và giảm xuống
liên tục. Nồng độ GH trong huyết tương của người lớn từ 1,6-3ng/ml,
ở trẻ em hoặc thanh niên là khoảng 6ng/ml. Bài tiết GH được điều
khiển bởi hai tác nhân được bài tiết từ vùng dưới đồi: hormone kích
thích bài tiết GH (GHRH) và hormone ức chế bài tiết GH, còn gọi là
somatostatin.
1.3.3. Rối loạn bài tiết GH
Suy tuyến yên
Lùn tuyến yên

Bệnh khổng lồ tuyến yên
Bệnh lý to đầu chi
1.4. LÂM SÀNG U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI
1.4.1. Nhóm các triệu chứng u tuyến yên nói chung
1) Hội chứng nội tiết tuyến yên
2) Hội chứng rối loạn thị giác
3) Đau đầu
4) Hội chứng choán chỗ của u
5) Hội chứng đột quỵ
6) Tuyến yên
1.4.2. Nhóm các triệu chứng đặc hiệu của u tuyến yên thể to đầu chi
Luận án trình bày những triệu chứng đặc trưng của bệnh u tuyến
yên tăng tiết GH, bao gồm: to đầu chi; biến đổi ở mặt và khoang
4
miệng;biến đổi ở da; các tổn thương hệ thống cơ xương khớp,hệ
thống hô hấp, hệ thống tim mạch, hệ thống thần kinh, hệ thống nội
tiết và chuyển hoá và một số bệnh ung thư đường tiêu hoá đi kèm
1.4. XÉT NGHIỆM NỘI TIẾT TUYẾN YÊN
1.5.1. Xét nghiệm các hormone tuyến yên khác
Bệnh nhân to đầu chi cần phải làm xét nghiệm các hormone
tuyến yên khác.
1.5.2. Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống
Bệnh nhân được nhịn đói qua đêm, và được đặt một đường truyền
tĩnh mạch, thường là trước 30 phút khi bắt đầu nghiệm pháp. Bệnh
nhân sau đó được uống 75g glcuose ở thời điểm 0 và các mẫu máu
được lấy để định lượng GH ở các thời điểm 0-30-60-90-120 phút.
Nồng độ GH thấp nhất được dùng để áp dụng với tiêu chuẩn chẩn
đoán, nếu nồng độ thấp nhất này trên 1µg/L, chẩn đoán bệnh to đầu chi
được khẳng định.
1.5. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Chụp X quang chỉ ra một số đặc điểm bất thường ở hố yên như hố
yên dãn rộng, mòn đáy hố yên…
Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang giúp chẩn đoán các
khối u tuyến yên lớn (đường kính > 1cm), và đánh giá được hệ thống
xương của xoang bướm, cũng như hố yên và đáy hố yên.
Chụp cộng hưởng từ không chỉ xác nhận sự tồn tại của u tuyến yên,
mà còn cho phép phân độ, phân loại kích thước, vị trí của u tuyến yên
trong hố yên và các thành phần của u tuyến yên (ví dụ như có nang dịch
hay không), liên quan của u tuyến yên với các cấu trúc xung quanh, mức
độ xâm lấn và thâm nhiễm của u đến các cấu trúc xung quanh.
Luận án cũng trình bày tổng quan về các hệ thống phân loại u
tuyến yên trên cộng hưởng từ (phân loai của Hardy-Wilson và hệ
thống phân loại SIPAP).
1.7. ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI
1.7.1. Mục tiêu của điều trị
5
Có ba mục tiêu chính của việc kiểm soát bệnh lý to đầu chi do u
tuyến yên tăng tiết GH, đó là :.
1.7.1.1. Giảm tỉ lệ tử vong
Theo “Hướng dẫn điều trị và kiểm soát u tuyến yên”, năm 2009
của hội tuyến yên Hoa Kỳ và hội nội tiết thần kinh châu Âu mục tiêu
của điều trị bệnh u tuyến yên tăng tiết GH để đạt được tỉ lệ tử vong
như mong muốn, về mặt sinh hoá là đưa được nồng độ GH ngẫu
nhiên xuống dưới 2,5µg/L.
1.7.1.2. Giảm thể tích u
Kiểm soát được khối u choán chỗ, có thể gây chèn ép các cấu trúc
sống xung quanh, là mục tiêu cốt yếu của điều trị bệnh lý to đầu chi.
1.7.1.3. Điều trị các tổn thương kèm theo
Tăng huyết áp, tổn thương chức năng tim mạch, đái đường, bệnh
lý xương khớp và hội chứng ngừng thở trong ngủ là những tổn thương

trong bệnh lý to đầu chi và có thể khiến cho tỉ lệ tàn phế, tử vong của
bệnh lý này tăng lên.
1.7.2. Các phương pháp điều trị u tuyến yên thể to đầu chi
Hiện nay có 3 phương pháp điều trị u tuyến yên thể to đầu chi, đó
là phẫu thuật, điều trị nội khoa và xạ trị.
Phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị đầu tiên của bệnh lý u
tuyến yên tăng tiết GH, với đường mổ qua xoang bướm và đường mổ
qua trán (chỉ còn được sử dụng trong một vài trường hợp đặc biệt).
Điều trị nội khoa (nhóm tương tự somatostatin, kháng dopamin và
kháng receptor GH) là phương pháp điều trị bổ trợ cho phẫu thuật.
Trong một số trường hợp bệnh nhân có các biến chứng nội khoa lớn,
đây là phương pháp điều trị ban đầu hoặc chuẩn bị bệnh nhân cho phẫu
thuật.
Xạ trị là phương pháp điều trị bổ trợ cho các trường hợp thất bại
trong điều trị phẫu thuật. Hiệu quả của điều trị xạ trị chỉ có được trong
6
một khoảng thời gian dài (5-15 năm).
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Từ 4/2010 đến 8/2013 có 46 bệnh nhân u tuyến yên thể to đầu chi
tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân ở độ tuổi trưởng thành
- Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng u tuyến yên thể to đầu chi
- Chụp cộng hưởng từ xác nhận có khối u vùng tuyến yên.
- Xét nghiệm nội tiết tuyến yên có nồng độ GH trong máu
>1ng/ml (sử dụng nghiệm pháp dung nạp đường huyết).
- Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua xoang
bướm.

- Kết quả mô bệnh học xác nhận u tuyến yên
- Bệnh nhân được theo dõi với thời gian ít nhất là 6 tháng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán là u tuyến yên thể to đầu chi song
không được điều trị vi phẫu thuật qua xoang bướm.
- Bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên thể to đầu chi trước mổ,
được mổ vi phẫu qua xoang bướm, song kết quả mô bệnh học
không phải là u tuyến yên.
- Bệnh nhân không tham gia quy trình theo dõi sau phẫu thuật đã
được đưa ra.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: mục tiêu 1 : mô tả cắt ngang; mục tiêu
2 : tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng.
7
Cỡ mẫu
2.3. TIẾN TRÌNH NGHIÊN CỨU
2.3.1. Chẩn đoán
2.3.1.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Tất cả các bệnh nhân có các biểu hiện biến đổi hình thái của
mặt, chân và tay (bệnh lý to đầu chi) từ sau tuổi dậy thì đều thuộc
nhóm nghi ngờ u tuyến yên thể to đầu chi.
- Bệnh nhân được hỏi về lý do khiến bệnh nhân đi khám bệnh
- Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng:
+ Triệu chứng đau đầu.
+ Triệu chứng thị giác: Khám thị lực, thị trường và đáy
mắt.
+ Triệu chứng sinh dục nữ: Rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa,
vô sinh.
+ Triệu chứng rối loạn chức năng sinh dục nam: Giảm khả
năng tình dục nam:

+ Các triệu chứng u tuyến yên to đầu chi: Tiểu đường ; cao
huyết áp; đau khớp ; chèn ép thần kinh sọ; to đầu chi :
2.3.1.2. Xét nghiệm nội tiết
Giá trị bình thường của nồng độ trong máu các hormone tuyến
yên và testosteron tại khoa sinh hóa-miễn dịch bệnh viện Việt Đức:
Hormone
Trị số bình
thường nam
Trị số bình
thường nữ
Đơn vị
LH 2,5-9,8 2,44-59,60 IU/L
FSH 1,2-5,0 0,43-16,06 IU/L
PRL 110-510 80-600 mU/L
ACTH 10-50 pg/ml
8
TSH 0,27-4,2 mU/ml
Testosterone 9-30 nmol/ml
- Cụ thể hơn về xét nghiệm nồng độ GH
• Xét nghiệm GH được tiến hành với phương pháp ELISA
(DRG® HGH (Human Growth Hormone) (EIA-1787) ) với nghiệm
pháp dung nạp đường huyết.
- Xét nghiệm IGF-1 được tiến hành bằng phương pháp ELISA
( hóa chất: DRG® IGF-1 600 ELISA (EIA-4140) ). Mẫu xét nghiệm
được lấy khi bệnh nhân nhịn đói qua đêm.
2.3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm tim: đánh giá tình trạng các van tim, cơ tim và chức
năng tim.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân vùng hố yên, ở các xung

T1WI không và có tiêm thuốc đối quang từ; xung T2WI.
Chụp cộng hưởng từ tuyến yên được tiến hành ở hệ thống
Siemens Magnetom Essenza 1.5T MRI System ®.
+ Phân loại u tuyến yên được tiến hành theo hệ thống phân
loại và SIPAP.
2.3.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Lâm sàng:
+ Các triệu chứng của u tuyến yên nói chung.
+ Có các thay đổi hình thái đặc trưng ở mặt (môi dày, cằm
nhô ra phía trước, cánh mũi dày, ụ trán nổi rõ, cung mày
nhô cao…), bàn tay, bàn chân to dày.
+ Các triệu chứng khác: cao huyết áp, tiểu đường, đau
khớp, tim mạch…
9
- Xét nghiệm nội tiết tuyến yên: nồng độ GH > 1 ng/ml.
- Chẩn đoán hình ảnh (cộng hưởng từ): có khối u tuyến yên.
2.3.2. Điều trị phẫu thuật u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang
bướm
2.3.2.1. Chỉ định
- Các u còn nằm trong hố yên
- Các u xâm lấn xuống dưới, vào xoang bướm
- U xâm lấn qua hố yên, song còn tương đối cân xứng, không lệch
quá nhiều ra ngoài (về phía hố thái dương) hoặc ra trước (về phía
trán).
2.3.2.2. Chống chỉ định
- Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật
- Thể trạng, chức năng tim mạch, hô hấp không đảm bảo gây mê
phẫu thuật.
- Viêm đa xoang hàm mặt tiến triển
- U xâm lấn nhiều sang hố thái dương và vùng trán

- Trên phim cộng hưởng từ xác định tuyến yên lành nằm ở dưới u
tuyến yên, trên đường vào từ xoang bướm đến hố yên. Để tiếp cận
u tuyến yên phải đi qua tuyến yên lành.
2.3.2.3. Phẫu thuật
- Luận án đã trình bày chi tiết về:
+ Kỹ thuật phẫu thuật, cách phát hiện và sử trí các biến chứng
trong mổ
+ Theo dõi và điều trị hậu phẫu
+ Phát hiện, theo dõi và chẩn đoán các biến chứng sau mổ: chảy
máu, hôn mê, dò dịch não tuỷ…
2.3.3. Theo dõi sau phẫu thuật
Luận án trình bày chi tiết về các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật,
các chỉ tiêu theo dõi ở mỗi thời điểm (1 tháng, 3 tháng và theo dõi xa
với thời gian ít nhất là 6 tháng).
2.3.4. Các tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân sau mổ
10
Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật được đánh giá và xếp loại
thành các nhóm như sau:
Bảng 2.4. Phân loại bệnh nhân sau phẫu thuật
Phân loại Đặc điểm
Tốt
 nồng độ GH ngẫu nhiên trong máu ≥ 2,5
microgram/L
 Không còn u tuyến yên trên phim MRI
Lấy hết u  Nồng độ GH ngẫu nhiên trong máu > 2,5
microgram/L
 Không còn u tuyến yên trên phim MRI
Giảm nồng
độ GH
 Nồng độ GH ngẫn nhiên trong máu < 2,5

microgram/L
 Còn u tuyến yên trên phim MRI
Không đạt
 Nồng độ GH ngẫn nhiên trong máu ≥ 2,5
microgram/L
 Còn u tuyến yên trên phim MRI
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
3.1.1. Thị giác
Bảng 3.1. Đặc điểm tổn thương thị giác ở thời điểm chẩn đoán
Triệu chứng tổn thương Số lượng Tỉ lệ (%)
Giảm thị lực 29 63,04
Thu hẹp thị trường 20 43,47
Tổn thương đáy mắt 4 8,69
Nhận xét:
11
- Tổn thương thị lực và tổn thương thị trường không tương xứng
với nhau. Số bệnh nhân có tổn thương thị lực nhiều hơn tổn thương
thị trường (63,04% so với 43,47%).
- 4 trường hợp (8,69%) có tổn thương đáy mắt khi được chẩn
đoán bao gồm 3 trường hợp phù gai thị và 1 trường hợp teo gai thị).
3.1.2. Triệu chứng rối loạn chức năng sinh dục
Bảng 3.2. Triệu chứng chức năng sinh dục trong u tuyến yên thể
to đầu chi
Triệu chứng n Số lượng Tỉ lệ %
Rối loạn kinh nguyệt
28
8 28,57
Tiết sữa 0 0

Rối loạn chức năng sinh dục nam 18 6 33,33
Nhận xét:
- 28,57% bn nữ có rối loạn kinh nguyệt, 33,33% nam giới có
biểu hiện rối loạn chức năng sinh dục.
3.1.3. Các triệu chứng thường gặp khác của u tuyến yên thể to
đầu chi
Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong u tuyến yên
thể to đầu chi
Triệu chứng Số lượng Tỉ lệ %
Đau đầu 34 73,91
Cao huyết áp 9 19,56
Tiểu đường 8 17,39
Đau xương khớp 14 30,43
Chèn ép thần kinh sọ 2 4,34
12
To chân tay 46 100,00
3.2. XÉT NGHIỆM
Bảng 3.4. Nồng độ GH và IGF-1 trong máu ở thời điểm chẩn đoán
Nồng độ (ng/ml) Số lượng (n) Min - max
± SD
GH 46 1,18-93,93
28,84± 20,61
IGF-1 46 74-450
219,48± 80,39
Bảng 3.5. Nồng độcác hormone tuyến yên khác trong máu ở thời
điểm chẩn đoán (n=46)
Hormone ± SD Giá trị nhỏ nhất-lớn nhất
PRL 1541,28 ± 8012,99 2 - 54645
LH 5,40 ± 8,48 0,1 - 35,70
FSH 12,92 ± 21,05 1,1 - 79,50

3.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
3.3.1. Siêu âm tim
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương van tim trên siêu âm tim
Dạng tổn thương Số lượng Tỉ lệ %
1 van tim 13 28,26
Van hai lá 5 10,87
Van ba lá 6 13,04
Van động mạch chủ 2 4,35
Nhiều van tim phối hợp 33 56,52
Van hai lá + ba lá 16 34,78
Van hai lá + van ĐMC 1 2,17
Van ba lá + van ĐMC 3 6,53
Van hai lá, ba lá, ĐM phổi 1 2,17
Van hai lá, ba lá, ĐM chủ 4 8,70
Tất cả các van tim 1 2,17
13
Không tổn thương van tim 7 15,22
Tổng số 46 100,0
Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương cơ tim và chức năng tim trên
siêu âm tim
Có
tổn thương
Không tổn
thương
Tổng số
Dãn cơ tim 8 (17,39%) 38 (8,61%) 46 (100,0%)
Chức năng tim 0 (0%) 46 (100%) 46 (100%)
3.3.2. Cộng hưởng từ tuyến yên
Bảng 3.8. Kích thước u tuyến yên đánh giá trên phim MRI (n=46)
Kích thước (mm)

± SD
Giá trị min-max
Trước-sau
21,89 ± 9,139
7 - 42
Rộng (phải-trái)
20,59 ± 12,583
3 - 53
Cao (trên-dưới)
25,20 ± 12,58
3 - 53
Bảng 3.9. Đặc điểm cộng hưởng từ của u tuyến yên thể to đầu chi
theo phân loại SIPAP
Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng số
Lên trên
(S)
4
8,69%
18
39,13
%
6
13,04%
17
36,95
%
1
2,19%
46
100%

Xuống
dưới (I)
2
4,34%
37
80,43
%
7
15,23%
46
100%
Sang bên
(P)
24
52,17
%
8
17,39
%
3
6,52%
4
8,69%
7
15,23
%
46
100%
Ra trước
(A)

43
93,48
%
3
6,52%
46
100%
14
Ra sau
(P)
45
97,82
%
1
2,18%
46
100%
Nhận xét:
- 91,31% các trường hợp u đã vượt qua ranh giới của hố yên lên
trên
- 4,34% số trường hợp hố yên còn nguyên vẹn, chưa bị u thâm
nhiễm và phá hủy khi chẩn đoán.
3.4. KẾT QUẢ LÂM SÀNG SAU MỔ
3.4.1. Triệu chứng thị giác
Bảng 3.10. Kết quả thị lực sau mổ
Thị lực
Trước mổ
(1)
Sau mổ
1 T(2)

Sau mổ
3 T (3)
Theo dõi
xa (4)
p
Tổn thương
29
(63,04%)
23
(50%)
17
(37,77%)
14
(30,43%)
p
2-1
=0,031
p
3-2
=0,062
Bình thường
17
(37,96%)
23
(50%)
28
(62,23%)
32
(69,57%)
Tổng số

46
(100%)
46
(100%)
45
(100%)
46
(100%)
3.4.2. Triệu chứng rối loạn chức năng sinh dục
Bảng 3.11. Theo dõi triệu chứng rối loạn chức năng sinh dục nữ
trước và sau phẫu thuật
Chu kỳ
kinh
nguyệt
Trước
mổ (1)
Sau mổ 1
tháng (2)
Sau mổ 3
tháng (3)
Theo
dõi xa
(4)
p
Rối loạn
8
(28,57%)
9
(32,14%)
1

(3,70%)
1
(3,57%)
p
2-1
= 1
p
3-1
= 0,039
Bình
thường
20
(71,43%)
19
(67,86%)
26
(96,30%)
27
(96,43%)
15
Tổng số
28
(100%)
28
(100%)
27
(100%)
28
(100%)
Nhận xét: Rối loạn kinh nguyệt ở nữ có không có sự cải thiện ở

tháng thứ 1 sau mổ (p
2-1
=1), song có sự cải thiện đáng kể ở tháng thứ 3
sau mổ (khi so với trước mổ với p
3-1
=0,039 cũng như khi so với thời
điểm tháng thứ nhất sau mổ với p
3-2
= 0,008).
Có 7 trong số 8 bệnh nhân (87,5%) có cải thiện về triệu chứng rối
loạn kinh nguyệt.
3.4.3. Các triệu chứng khác
Biểu đồ: Các triệu chứng khác
3.5. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM SAU MỔ
Bảng 3.12. Theo dõi sau mổ nồng độ GH (trong máu)
Thời
điểm
n ± SD Min-max p
Trước mổ
(1)
46
28,84± 20,65
1,18-93,93
p < 0,001 (ở các thời
điểm so với trước
mổ)
16
Sau mổ 1
tháng (2)
44

12,11±17,17
0,02-82,18
Sau mổ 3
tháng (3)
44
7,28±12,31
0,26-55,94
Theo dõi
xa (4)
46
10,08± 16,88
0,02-56,34
Nhận xét:
-Nồng độ GH ở các thời điểm theo dõi sau mổ đều giảm hơn
so với nồng độ GH trước mổ (với p < 0,001). Nồng độ GH trong máu
giảm đáng kể đến thời điểm 3 tháng sau mổ (với p
3-2
= 0,039) sau đó
không có sự cải thiện ở thời điểm theo dõi xa.
Bảng 3.13. Kết quả kiểm soát bài tiết GH sau phẫu thuật
Nồng độ
GH(ng/ml
)
Sau mổ 48
giờ (1)
Sau mổ
1tháng (2)
Sau mổ 3
tháng (3)
Theo dõi xa

(4)
≥ 2,5
35
(76,08%)
35
(79,54%)
22
(50%)
21
(45,65%)
<2,5
11
(23,92%)
9
(20,46%)
22
(50%)
25
(54,35%)
Tổng số
46
(100%)
44
(100%)
44
(100%)
46
(100%)
p
p

2-1
= 1; p
3-1
= 0,012; p
4-1
= 0,007 ;
p
3-2
= 0,008; p
4-2
= 0,004; p
4-3
= 1
Nhận xét: Nồng độ GH trong máu giảm rõ rệt giữa thời điểm sau
mổ 1 và 3 tháng.
3.6. Kết quả chẩn đoán hình ảnh sau mổ
17
Bảng 3.14. Theo dõi chụp cộng hưởng từ sau mổ
Trước mổ (1) Sau mổ 3 th (2) Theo dõi xa
Còn u
46
(100%)
6
(13,63%)
8
(17,39%)
Hết u 0
38
(86,37%)
38

(82,61%)
Tổng số
46
(100%)
44
(100%)
46
(100%)
Bảng 3.15. Đánh giá kết quả điều trị
Kết quả điều trị Số lượng Tỉ lệ
Tốt 23 50,0
Lấy hết u 15 32,61
Giảm nồng độ GH 2 4,34
Không đạt 6 13,05
Tổng 46 100,0
Nhận xét:
- 50% số bệnh nhân trong nghiên cứu đã đạt được cả hai tiêu
chí (chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm nội tiết).
- Lấy hết u (xác định trên cộng hưởng từ sau mổ) và giảm
nồng độ GH (nồng độ GH ngẫu nhiên dưới hoặc ≥ 2,5 ng/ml)
không đi kèm với nhau.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI
4.1.1. Triệu chứng thay đổi hình thái cơ thể
18
26,08% số bệnh nhân trong nghiên cứu đến khám vì to chân tay.
Kết quả của Nabarro (32%); Alexander (43%); Reid (50%). Dù là
những thay đổi đặc trưng song ít được quan tâm đến.
4.1.2. Đau đầu

Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất (73,91%). Kết quả tuơng
đương với Lý Ngọc Liên, Phạm Tỵ. Reid: 46-47%; Nabarro :7%;
Nachtigall : 20%. Balagua : 37%. Vì là triệu chứng chủ quan không
đặc hiệu, nên sự khác biệt về tỉ lệ gặp của triệu chứng này là có thể giải
thích được.
4.1.3. Triệu chứng thị giác
Tỉ lệ tổn thương thị lực là 63,04%. Kết quả của Holdaway
(20%) ; Nachtigall và cộng sự (3%): Nabarro (2,7%); Reid (20%) ;
Ezzat (50%); Phạm Tỵ (18,75%); Lý Ngọc Liên (92,8%); Đồng
Quang Tiến (86,54%). Biện luận : (1) thời gian từ mang bệnh kéo
dài; (2), do u tuyến yên là u lành tính, khi chẩn đoán u thường to, đã
chèn ép thần kinh thị giác lâu ngày và (3) phần lớn các trường hợp
trong nghiên cứu này khi được chẩn đoán đã có thể tích u lớn.
Trong nghiên cứu tổn thương thị trường: 43,47%. Công bố của
Balagura:15% ; Nabarro :22%; Ezzat :50%. Lý giải: ngoài yếu tố
chèn ép thực thể, cần phải lưu ý đến đặc điểm về mật độ chắc của u.
4.1.4. Triệu chứng rối loạn chức năng sinh dục
Trong nghiên cứu có 28,57% số bệnh nhân nữ có các dấu hiệu
rối loạn kinh nguyệt (bao gồm cả vô kinh thứ phát), phù hợp với hiện
tượng là có khoảng 1/3 số bệnh nhân u tuyến yên thể to đầu chi có
kèm theo tăng tiết prolactin
6 trong số 18 bệnh nhân nam có rối loạn chức năng sinh dục ở
các mức độ khác nhau. Nabarro, Melmed cũng cho rằng triệu chứng
này thường khó đánh giá và ít khách quan hơn.
4.1.5. Tiểu đường
Trong nghiên cứu 17,39% số bệnh nhân có biểu hiện tiểu đường
khi được chẩn đoán. Tỉ lệ của các tác giả khác Nabarro (18,8%);
Holdaway (9-23%); Colao (19-56%); Chanson (20-56%). Cơ chế :
19
GH và IGF-1 làm giảm hoặc mất khả năng gắn kết với receptor của

insulin và giảm các hoạt động sau gắn kết của insulin với receptor
4.1.6. Cao huyết áp
Nghiên cứu có 19,56% bệnh nhân cao huyết áp. Tỉ lệ cao huyết
áp ở các nghiên cứu khác cũng khá thay đổi: Nabarro (30,5%);
Holdaway (30%) ; Ezzat (51%); Melmed (40%); Vitale (46%).
4.2.8. Đau khớp
Nghiên cứu của chúng tôi có đến 14 trường hợp (30,43%) có
triệu chứng này. Nabarro thông báo có 18% số bệnh nhân có biểu
hiện đau khớp ngoại vi (chủ yếu là khớp háng và khớp gối) và 11
trường hợp (4,3%) có triệu chứng đau lưng. Tỉ lệ này của Balagura
là 18% ở nam giới và 34% ở nữ giới.
4.3. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN U
TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI
4.3.1. Đặc điểm siêu âm tim
84,78% có tổn thương van tim. Van ba lá (67,39%), sau đó là
van hai lá (60,86%). Nghiên cứu của Colao cho thấy tổn thương van
tim cao hơn so cộng đồng.
Dạng thường gặp nhất là tổn thương nhiều van tim (56,52%).
Giải thích: tác động của GH diễn ra ở tất cả mọi van tim.
4.3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên thể to đầu
chi
Hiện nay, có hai hệ thống phân loại u tuyến yên trên phim cộng
hưởng từ là phân loại của Hardy-Wilson và hệ thống phân loại
SIPAP(Supersellar-Infrasellar-Parasellar-Anterior-Posterior). Nghiên
cứu này chọn hệ thống phân loại SIPAP bởi (1) nó chi tiết và dễ áp
dụng lâm sàng và (2) SIPAP được đề xuất dựa trực tiếp từ chụp cộng
hưởng từ tuyến yên, đánh giá độc lập các hướng thâm nhiễm của u,
với sự kết hợp phân loại mức độ thâm nhiễm của u tuyến yên vào
xoang hang của Knosp.
4.4. ĐẶC ĐIỂM CÁC XÉT NGHIỆM ĐẶC HIỆU TRONG U TUYẾN

YÊN THỂ TO ĐẦU CHI
20
4.4.1. Vai trò của xét nghiệm GH trong chẩn đoán
Nồng độ GH trong máu (nghiệm pháp dung nạp glucose) được
sử dụng để chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân. Nghiệm pháp dung nạp
glucose được coi là xét nghiệm tiêu chuẩn về nồng độ GH trong chẩn
đoán u tuyến yên thể to đầu chi.
4.4.2. Vai trò của IGF-1 trong chẩn đoán
Nồng độ IGF-1 đang dần thay thế GH trong chẩn đoán u tuyến yên
tăng tiết GH. Hầu hết các trung tâm về u tuyến yên trên thế giới đều có
các chuẩn riêng của mình, song ở Việt nam chưa có các giá trị bình
thường này do vậy nghiên cứu không thể sử dụng trong chẩn đoán.
4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
4.5.1. Kết quả lâm sàng
4.5.1.1. Kết quả sau phẫu thuật về thị giác
Theo dõi thị lực sau mổ thấy có sự cải thiện thị ở thời điểm theo
dõi 1 tháng. Giải thích : (1) do thần kinh II bị chèn ép lâu ngày và
(2) giảm thị lực không đơn thuần là do nguyên nhân chèn ép tại chỗ,
mà có thể do nguyên nhân tăng áp lực nội sọ.
4.5.1.2. Kết quả sau phẫu thuật về rối loạn chức năng sinh dục
Rối loạn kinh nguyệt ở nữ có sự cải thiện rõ ràng ở tháng thứ 3
sau mổ và thời điểm tháng thứ 3 sau mổ là phù hợp trong việc đánh
giá chức năng sinh dục nữ ở bệnh nhân u tuyến yên thể to đầu chi.
Triệu chứng rối loạn sinh dục nam cho thấy có sự giảm xuống
song không có ý nghĩa thống kê cho thấy vai trò của yếu tố tâm lý là
rất lớn ở những trường hợp này, và tính không khách quan trong việc
đánh giá triệu chứng này ở nam giới.
4.5.1.3. Kết quả sau phẫu thuật về triệu chứng đau đầu
Kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng đau đầu giảm dần có ý
nghĩa thống kê theo các thời điểm theo dõi gần sau mổ, song không

có sự thay đổi ở thời điểm theo dõi xa. Lý giải: (1) đây là một triệu
chứng chủ quan, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tâm
lý và (2) bởi triệu chứng này trước mổ không phụ thuộc vào kích
thước của khối u do vậy sự cải thiện sau mổ cũng không thể giải
21
thích đơn thuần bằng việc không còn/thu giảm thể tích của khối u.
4.5.1.4. Kết quả sau phẫu thuật về triệu chứng to đầu chi
Theo dõi bệnh nhân sau mổ, có những ghi nhận của bệnh nhân
về sự thay đổi hình thái của mặt và chân tay. Ở thời điểm theo dõi xa,
có đến 21,74% số bệnh nhân có các thay đổi này. Những thay đổi này
cũng đã được các tác giả đề cập đến như Shlomo, Chanson, Balagura,
song hầu hết các tác giả đều khẳng định đây là những thay đổi về da
và mô mềm chứ không phải là những thay đổi của hệ thống xương
khớp.
4.6. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN THỂ TO ĐẦU CHI
4.6.1. Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi bằng đường mổ
qua xoang bướm đã được tiến hành ở hầu hết các trung tâm trên thế
giới. Phẫu thuật u tuyến yên bằng đường mở nắp sọ hiện nay hiếm
khi được chỉ định (chiếm khoảng 1-4%).
Xu hướng trong điều trị phẫu thuật u tuyến yên thể to đầu chi là
phẫu thuật nội soi ở cả dạng hỗ trợ vi phẫu thuật và dạng nội soi đơn
thuần. Starke và cộng sự, năm 2013, đã đưa ra kết luận rằng không có
sự khác biệt có ý nghĩa về kết quả điều trị chung giữa hai phương
pháp điều trị phẫu thuật nội soi và vi phẫu thuật. Chúng tôi cho rằng :
(1) việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong u tuyến yên thể to đầu chi
cần phải có thêm thời gian để có thể hoàn thiện thêm về kỹ thuật
phẫu thuật và (2) cần có thêm nhiều nghiên cứu so sánh ưu nhược
điểm của mỗi phương pháp phẫu thuật kể trên. Việc lựa chọn vi phẫu
thuật hay nội soi phụ thuộc vào kinh nghiệm, thói quen của mỗi phẫu

thuật viên.
Điều trị phẫu thuật vẫn được coi là phương pháp điều trị đầu tiên
trong u tuyến yên thể to đầu chi cùng với điều trị nội khoa hay điều
trị xạ trị. Trong một số trường hợp đặc biệt (khó khăn trong gây mê
hoặc thể trạng không cho phép tiến hành phẫu thuật), điều trị nội
khoa có thể được tiến hành đầu tiên để cải thiện các triệu chứng biến
chứng trước khi tiến hành phẫu thuật.