Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa bướu giáp đơn thuần nhiều nhân

bộ giáo dục và đào tạo - bộ quốc phòng
học viện quân y




đặng thanh



nghiên cứu
CHẩN ĐOáN V ĐIềU TRị NGOạI KHOA
Bớu giáp đơn thuần nhiều nhân



Chuyên ngành : Phẫu thuật đại cơng
Mã số : 3.01.21



Tóm tắt luận án tiến sĩ y học






h nội - 2007

Công trình đợc hon thnh tại Học viện quân y

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đặng Ngọc Hùng
PPS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh

Phản biện 1: GS. TS. Nguyễn Vợng


Phản biện 2: GS. Đặng Hanh Đệ


Phản biện 3: PGS. TS. Mai Trọng Khoa


Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc
Họp tại Học viện Quân y.
Vào hồi 14 giờ 00, ngày 27 tháng 6 năm 2007.


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Y học Trung ơng
- Th viện Học viện Quân y
- Th viện Trờng Đại học Y Dợc Huế


Các công trình nghiên cứu khoa học
đ công bố liên quan đến luận án

1. Đặng Thanh, Đặng Ngọc Hùng (2006), Nghiên cứu một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán hình thái bớu giáp đơn
thuần thể nhiều nhân, Tạp chí Y học thực hành, 541, tr. 343-353.
2. Đặng Thanh, Ngô Văn Hoàng Linh (2006), Sơ bộ đánh giá hiệu
quả của một số phơng pháp chẩn đoán chức năng tuyến giáp trong
bệnh bớu giáp đơn thuần thể nhiều nhân, Tạp chí Y học thực hành,
2(535), tr. 84-86.
3. Đặng Thanh, Đặng Ngọc Hùng (2007), Nghiên cứu chỉ định mổ,
kết quả sớm và kết quả xa sau mổ bớu giáp đơn thuần thể nhiều nhân
tại Bệnh viện 103, Tạp chí Y học Việt Nam, 331(2), tr. 61-68.
















1

đặt vấn đề

Bớu giáp đơn thuần nhiều nhân (BGĐTNN, multinodular non-toxic
goiter) là bớu giáp đơn thuần tiến triển ở giai đoạn muộn khi đã hình thành
nhiều nhân trong nhu mô tuyến. Bớu giáp đơn thuần có ý nghĩa xã hội lớn
vì tỉ lệ mắc bệnh cao (khoảng 5% dân số). Bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
là một thể bệnh chiếm đại đa số (90%) trong số bệnh nhân bớu giáp đơn
thuần và cũng luôn chiếm phần lớn (51,4 - 88%) trong số bệnh nhân bị bệnh
tuyến giáp đợc phẫu thuật.
Về chẩn đoán bớu giáp đơn thuần nhiều nhân trớc mổ, cho đến nay
vẫn còn gặp khó khăn trong chẩn đoán thể bớu (lan tỏa, một nhân hay nhiều
nhân), bản chất bệnh lý của bớu giáp trớc mổ Phát hiện nhiều nhân trong
mổ và xét nghiệm mô bệnh học sau mổ đợc cho là chính xác nhất, nhng
chỉ có đợc khi bệnh nhân đợc mổ. Do đó, chẩn đoán bớu giáp đơn thuần
nhiều nhân trớc mổ vẫn còn là một vấn đề thời sự và cần đợc tiếp tục
nghiên cứu.
Về điều trị BGĐTNN, nhiều tài liệu nghiên cứu cho rằng cần chỉ định
mổ vì bớu giáp có xu hớng to lên dần và gây nên các biến chứng. Vấn đề ở
chỗ là điều trị phẫu thuật có thể có các tai biến và biến chứng phẫu thuật,
nhất là hai biến chứng mâu thuẫn nhau cần phải đợc giải quyết là nhợc
giáp và tái phát bớu: mổ cắt triệt để nhằm tránh tái phát bớu thì dễ dẫn tới
nhợc giáp sau mổ, còn mổ không triệt để thì luôn có nguy cơ bị tái phát
bớu giáp sau này. Có tác giả đã chủ trơng cắt hoàn toàn tuyến giáp rồi
dùng hormon giáp thay thế suốt đời sau mổ. Nhng đa số các tác giả khác
cho rằng chỉ cần tìm cắt bỏ tất cả các nhân, giữ lại những phần nhu mô giáp
còn lành thì phần nhu mô còn lại đó có thể hồi phục tốt (vì không bị chèn ép
bởi các khối nhân nữa), nhờ đó có thể giảm đợc biến chứng nhợc giáp
cũng nh tái phát bớu sau mổ. Muốn hạn chế nhợc giáp và tái phát bớu
sau mổ, vấn đề là phải có kỹ thuật kiểm soát cầm máu tuyến giáp tốt thì mới
có thể xác định đợc rõ phần nhu mô lành và các nhân để cắt bỏ (các nhân

này thờng to nhỏ khác nhau và ở bất kỳ vị trí nào của tuyến giáp). Dựa trên
việc cải tiến kỹ thuật cầm máu trong mổ tuyến giáp của Đặng Ngọc Hùng và
cs (1995), chúng tôi đã thực hiện mổ cắt gần hoàn toàn thùy giáp một hoặc
hai bên, lấy bỏ triệt để các nhân và giữ lại một phần nhu mô lành để điều trị
BGĐTNN. Một số nghiên cứu kết quả sớm sau mổ theo kỹ thuật này đã đợc
thực hiện, tuy nhiên cha có nghiên cứu cơ bản nào để đánh giá kết quả xa
2

sau mổ, đặc biệt là về tình trạng chức năng tuyến giáp và tái phát bớu giáp
sau mổ BGĐTNN.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu chẩn
đoán và điều trị ngoại khoa bớu giáp đơn thuần nhiều nhân"
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán bớu
giáp đơn thuần nhiều nhân.
2. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật, kết quả sớm và xa sau mổ bớu giáp
đơn thuần nhiều nhân.
Những đóng góp mới của luận án:

- Xác định một số đặc điểm lâm sàng, đặc biệt là cận lâm sàng (siêu âm,
X quang, xét nghiệm miễn dịch, tế bào học ) của bớu giáp đơn thuần
nhiều nhân, giúp cho việc chẩn đoán bệnh đợc chính xác hơn.
- Đánh giá tình trạng nhiều nhân và nhu mô giáp trong mổ để lựa chọn
phơng pháp mổ hợp lý.
- Đánh giá kết quả sớm và xa sau mổ, qua đó xác định vai trò của điều
trị ngoại khoa trong điều trị bệnh lý này và xây dựng tiêu chuẩn chỉ định mổ
và quy trình mổ hợp lý hơn đối với bớu giáp đơn thuần nhiều nhân.
ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài:
Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp
một hoặc hai bên với kỹ thuật cầm máu tốt, để lại một phần mô giáp ở mặt

sau trong, lấy bỏ hết nhân ở phần nhu mô để lại, không bóc tách để bộc lộ
dây thần kinh quặt ngợc và các tuyến cận giáp đợc áp dụng trong công
trình này đã hạ thấp đợc tỉ lệ nhợc giáp và tái phát bớu sau mổ, hạ thấp
đợc tỉ lệ các biến chứng sau mổ; do đó có thể áp dụng rộng rãi phơng pháp
điều trị ngoại khoa nhằm đáp ứng phần nào nhu cầu rất lớn về điều trị đối với
loại bệnh phổ biến này.
Cấu trúc luận án:
Luận án gồm 125 trang, 4 chơng, 28 bảng, 9 biểu đồ, 32
hình ảnh, 4 phụ lục, 137 tài liệu tham khảo: 75 tiếng Việt, 46 tiếng Anh, 16
tiếng Pháp.
Chơng 1
TổNG QUAN ti liệu

Khoa học đã đã biết đến bệnh bớu giáp cách đây hơn 5000 năm, nhng
chỉ đến giữa thế kỷ thứ XX sau công nguyên, nhiều vấn đề về bệnh tuyến
giáp mới đợc sáng tỏ nh nguyên nhân bệnh sinh, dự phòng và điều trị
3

Về nguyên nhân, hầu hết các tài liệu nghiên cứu xác định nguyên nhân
chủ yếu của bớu giáp đơn thuần là do thiếu iode cho nhu cầu của cơ thể.
Về bệnh sinh, khi nồng độ thyroxin trong máu giảm làm cho TSH tăng
lên trong máu kéo dài sẽ có tác dụng kích thích tổ chức tuyến giáp tăng sinh
và phát triển thành bớu giáp đơn thuần; ngoài ra có thể còn do một số yếu
tố tăng trởng khác. Giai đoạn đầu, còn gọi là giai đoạn quá sản lan tỏa, điều
trị nội khoa có thể hồi phục. Giai đoạn sau, còn gọi là giai đoạn muộn, hình
thành nhiều nhân, bớu giáp có nhiều biến đổi đa dạng và sâu sắc, điều trị
nội khoa không thể hồi phục, bớu giáp to dần và gây biến chứng.
Chẩn đoán bớu giáp đơn thuần nhiều nhân trớc mổ vẫn còn gặp khó
khăn. Phát hiện nhiều nhân bằng khám lâm sàng có tỉ lệ đúng là 53,8-62%,
bằng siêu âm có tỉ lệ đúng là 92,1%. Chẩn đoán tế bào học bớu giáp bằng

chọc hút kim nhỏ ở Việt Nam có tỉ lệ đúng là 68,4-80%, ở nớc ngoài là 65-
90,6%. Riêng chẩn đoán chức năng tuyến giáp là khá chính xác nhờ các xét
nghiệm hóa miễn dịch huỳnh quang.
Về điều trị, mặc dù nhiều nhà nội khoa, ngoại khoa và giải phẫu bệnh
đều cho rằng điều trị nội khoa BGĐTNN ít có kết quả và không hồi phục;
tuy nhiên với một số lợng rất lớn các bệnh nhân BGĐTNN nên không thể
phẫu thuật hết, do đó cần phải áp dụng các phơng pháp điều trị không phẫu
thuật nh dùng iode, dùng hormon giáp, dùng hormon giáp kết hợp với chọc
hút dịch u nang và bơm thuốc, dùng iode phóng xạ 131.
Về điều trị phẫu thuật, mặc dù nhiều tác giả thống nhất về các chỉ định
mổ; tuy nhiên vẫn cha thống nhất về kỹ thuật và phơng pháp mổ vì phải
cân nhắc giải quyết hai vấn đề mâu thuẫn nhau là nhợc giáp và tái phát
bớu sau mổ. Mổ cắt triệt để thì bị nhợc giáp vĩnh viễn sau mổ, mổ không
triệt để thì dễ tái phát bớu sau mổ. Để giải quyết hai mâu thuẫn này, một số
tác giả nghiên cứu cải tiến kỹ thuật cầm máu trong mổ bớu giáp nhằm có
thể đánh giá tình trạng các nhân và nhu mô giáp trong mổ, qua đó có thể để
lại một phần mô giáp lành để tránh nhợc giáp sau mổ, đồng thời có thể lấy
hết nhân và mô giáp bệnh lý để tránh tái phát sau mổ.
ở Việt Nam, Đặng ngọc Hùng và cs (1995) đã nghiên cứu cải tiến kỹ
thuật cầm máu trong mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp và đã có một số công
trình nghiên cứu về BGĐTNN đợc mổ theo kỹ thuật này với sự đánh giá
chủ yếu là về kết quả sớm sau mổ.
Trớc thực trạng này, cần phải có những công trình nghiên cứu một cách
có hệ thống về chẩn đoán và nhất là về kết quả xa sau mổ để có thể đánh giá
một cách đúng mức và toàn diện hơn về tính an toàn và hiệu quả của phẫu
4

thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp đối với BGĐTNN nhằm có thể áp dụng
trên thực tế lâm sàng một cách rộng rãi.

Chơng 2
Đối tợng v Phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm 165 bệnh nhân bị bớu giáp đơn thuần nhiều nhân (BGĐTNN) đã
đợc thăm khám, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật trong thời gian từ tháng
2/2001 đến tháng 10/2003 tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực - tim mạch, Bệnh
viện quân y 103 - Học viện quân y. Tất cả bệnh nhân đều đợc chẩn đoán
xác định bằng xét nghiệm mô bệnh học sau mổ tại Bộ môn Giải phẫu bệnh
lý và pháp y - Học viện Quân y.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, quan sát, mô tả. Thu thập số liệu theo phiếu nghiên
cứu và phiếu theo dõi BN sau mổ để thống nhất về các chỉ tiêu nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
2.2.2.1. Tiêu chuẩn chọn: Chẩn đoán xác định BGĐTNN dựa vào: bớu
giáp to, kiểm tra trong mổ thấy có nhiều nhân; chức năng giáp bình thờng
qua định lợng các hormon giáp; xét nghiệm mô bệnh học sau mổ là bớu
giáp đơn thuần. Sau mổ BN có đến tái khám ít nhất một lần theo hẹn; đợc
đánh giá lại về lâm sàng, siêu âm và định lợng các hormon T3, T4, TSH.
2.2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không đa vào nhóm nghiên cứu các trờng hợp:
+ Chẩn đoán mô bệnh học sau mổ không phải là bớu giáp đơn thuần.
+ Không đến khám kiểm tra lại sau mổ.
2.2.3. Các chỉ tiêu thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng
+ Các đặc điểm chung: tuổi, giới, thời gian bị bệnh, các biện pháp điều
trị trớc đây.
+ Các đặc điểm lâm sàng về hình thái của bớu giáp: vị trí bớu, bề mặt
bớu, ranh giới, độ lớn, sự cân đối của bớu, biểu hiện chèn ép trên lâm sàng.
+ Các chỉ tiêu thăm khám cận lâm sàng:

- Siêu âm tuyến giáp bằng máy Aloka SSD - 630 do Nhật sản xuất, với
đầu dò Electronic convex scanner tần số 7,5 MHz.
- Xạ hình tuyến giáp bằng máy xạ hình điện toán.
5

- Chụp X quang thờng vùng cổ - ngực thẳng và nghiêng.
- Đo điện tim bằng máy Cardiofax-121 của Nhật sản xuất.
- Đo chuyển hóa cơ sở.
- Đo độ tập trung I
131
sau 24 giờ.
- Định lợng T3, FT4 và TSH huyết thanh bằng kỹ thuật hóa miễn
dịch huỳnh quang tự động trên máy xét nghiệm ACS 180 của Mỹ sản xuất.
- Chẩn đoán tế bào học bớu giáp bằng chọc hút kim nhỏ trớc mổ.
- Chẩn đoán mô bệnh học bớu giáp sau mổ.
2.2.4. Kỹ thuật và phơng pháp mổ
Thực hiện kỹ thuật mổ theo một quy trình thống nhất với kỹ thuật cầm
máu cải tiến trong cắt gần hoàn toàn tuyến giáp do Đặng Ngọc Hùng và cs
(1995, 2002) đã mô tả. Có thể tóm tắt quy trình phẫu thuật nh sau: tất cả
BN đợc mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp một hoặc hai bên, để lại một phần
mô giáp lành ở mặt sau-trong (khoảng 15-20 g) và lấy bỏ hết các nhân ở nhu
mô giáp để lại; không bóc tách để bộc lộ dây thần kinh quặt ngợc và các
tuyến cận giáp để tránh làm thơng tổn chúng.
2.2.5. Các chỉ tiêu theo dõi trong mổ và kết quả sớm sau mổ
+ Các chỉ tiêu theo dõi trong mổ: các tai biến trong mổ, thời gian cuộc
mổ, lợng tuyến giáp đợc cắt bỏ, lợng tuyến giáp đợc để lại.
+ Các biến chứng sớm sau mổ: chảy máu vết mổ, suy hô hấp, tổn thơng
dây thần kinh quặt ngợc, tetani, viêm thanh quản, ứ đọng dịch vết mổ.
2.2.6. Các chỉ tiêu theo dõi đánh giá kết quả xa sau mổ
+ Thời gian theo dõi xa sau mổ: 6 - 12 tháng, 13 - 24 tháng, 25 - 36

tháng và trên 36 tháng.
+ Đánh giá sức khỏe chung và khả năng lao động của BN sau mổ.
+ Đánh giá tình trạng sẹo vết mổ.
+ Đánh giá các biến chứng xa sau mổ.
+ Đánh giá hình thái của phần tuyến giáp còn lại bằng lâm sàng và siêu
âm và phát hiện các trờng hợp tái phát bớu giáp.
+ Đánh giá chức năng của phần tuyến giáp còn lại bằng lâm sàng và
định lợng các hormon T3, T4 và TSH để phát hiện các trờng hợp nhợc
giáp.
+ Đánh giá tình trạng ung th tuyến giáp ở giai đoạn xa sau mổ.
2.2.7. Phơng pháp quản lý và xử lý số liệu nghiên cứu
Quản lý và xử lý số liệu bằng chơng trình phần mềm Epi-Info 2002.

6

Chơng 3
Kết quả

3.1. Các đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v chẩn đoán
3.1.1. Các đặc điểm chung
Bảng 3.1: Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính
Giới tính
Nhóm tuổi
Nam Nữ
Số bệnh nhân
(n = 165)
p
Dới 21 1 (6,3%) 6 (4,0%) 7 (4,2%)
Từ 21 - 40 6 (37,5%) 48 (32,2%) 54 (32,7%)
Từ 41 - 60

5 (31,3%) 82 (55,0%) 87 (52,7%)
Trên 60 4 (25,0%) 13 (8,7%) 17 (10,3%)
Tổng
16 (100%)
9,7%
149 (100%)
90,3%
165 (100%)
100%
0,1353
Tuổi trung bình
46,8 17,3 44,0 12,8 44,3 13,2
0,4893
Nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 41-60 (52,7%). Tỉ suất nữ/nam là 9,3/1.
Bảng 3.2: Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ lớn của bớu giáp
Thời gian mắc bệnh (tháng)
Độ lớn
bớu giáp
Số bệnh
nhân
Trung bình Tối thiểu Tối đa
p
Độ II 24
59,1 62,6
6 240
Độ III 119
135,1 127,7
4 576
Độ IV 19
232,2 145,6

16 576
Độ V 3
260,0 91,7
180 360
0,0000
Tổng 165
137,5 130,1
4 576

Thời gian mắc bệnh trung bình là 137,5 130,1 tháng (11,5 10,5
năm); ngắn nhất là 4 tháng và dài nhất là 576 tháng (48 năm). Có mối liên
quan rõ rệt giữa độ lớn bớu giáp và thời gian mắc bệnh trung bình: thời gian
mắc bệnh càng lâu thì độ bớu giáp càng lớn (với p = 0,0000).
Bảng 3.3: Các biện pháp điều trị đã dùng trớc khi vào viện để mổ
Bảng này cho kết quả là có 61,8% (102/165) bệnh nhân bị BGĐTNN đã
đợc điều trị nội khoa trớc mổ nhng không hồi phục.
7

3.1.2. Các đặc điểm hình thái của bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
Bảng 3.4: Một số đặc điểm về hình thái của bớu giáp trên lâm sàng
Một số đặc điểm về hình thái bớu giáp
trên lâm sàng
Số BN
(n = 165)
Tỉ lệ %
Bình thờng 159 96,4
Sẹo đắp lá 5 3,0
Tình trạng da
trớc bớu
Tĩnh mạch nông gin to 1 0,6

Bình thờng 163 98,8
Cảm giác da
trớc bớu
Tăng cảm 2 1,2
Bình thờng 135 81,8
Căng tức 24 14,5
Cảm giác ở bớu
khi ấn vào
Đau tức nhẹ 6 3,6
Lổn nhổn 85 51,5
Sần sùi 24 14,6
Bề mặt bớu
Nhẵn 56 33,9
Rõ 161 97,6
Ranh giới bớu
Không rõ 4 2,4
II 24 14,5
III 119 72,1
IV 19 11,5
Độ lớn bớu giáp
V 3 1,8
To đều cả hai thuỳ 33 20,0
Thuỳ phải to hơn thuỳ trái 56 33,9
Thuỳ trái to hơn thuỳ phải 31 18,8
Chỉ to thuỳ phải 24 14,5
Sự cân đối
của bớu giáp
Chỉ to thuỳ trái 21 12,7
Đa số 72,1% có bớu giáp to độ III, 14,5% bớu giáp to độ II, bớu giáp
to độ IV chiếm 11,5% và bớu giáp to tới độ V chiếm 1,8%.

Đa số (72,7%) bớu giáp to cả hai thuỳ, chỉ có 27,2% bớu to một thùy.
Đa số (80%) bớu giáp to không đều, chỉ có 20% bớu to đều cả hai thuỳ.
Trong số các bớu giáp to không đều, thùy phải hay bị bệnh và to hơn so với
thuỳ trái.

8

Bảng 3.5: Các cơ quan vùng cổ có biểu hiện lâm sàng bị bớu chèn ép
Các cơ quan vùng cổ
có biểu hiện bị bớu chèn ép
Số bệnh nhân
(n = 165)
Tỉ lệ %
Thực quản 94 57,0
Khí quản 51 30,9
Bó mạch cảnh 29 17,6
Dây thần kinh quặt ngợc 3 1,8
Không có biểu hiện chèn ép 51 30,9
Đa số bệnh nhân (69,1%) có biểu hiện lâm sàng bớu giáp gây chèn ép
các cơ quan vùng cổ; trong đó hay gặp nhất là biểu hiện chèn ép thực quản
(57%), kế đến là biểu hiện chèn ép khí quản (30,9%), sau đó là biểu hiện
chèn ép bó mạch cảnh gây nhức đầu (17,6%) và sau cùng là biểu hiện chèn
ép dây thần kinh quặt ngợc gây khàn tiếng (1,8%).
Bảng 3.6: Các triệu chứng siêu âm chẩn đoán hình thái bớu giáp
Chẩn đoán siêu âm thể bớu
Chẩn đoán siêu âm
cấu trúc nhân
Lan toả Một nhân Nhiều nhân
Tổng
(n=165)

Nhân tăng âm
Tỷ lệ % theo hàng
Tỷ lệ % theo cột
0
0,0
0,0
2
8,3
13,3
22
91,7
15,4
24
100,0
14,5
Nhân giảm âm
Tỷ lệ % theo hàng
Tỷ lệ % theo cột
0
0,0
0,0
8
44,4
53,3
10
55,6
7,0
18
100,0
10,9

Nhân thể hỗn hợp
Tỷ lệ % theo hàng
Tỷ lệ % theo cột
0
0,0
0,0
5
4,3
33,3
111
95,7
77,6
116
100,0
70,3
Nhu mô đều
Tỷ lệ % theo hàng
Tỷ lệ % theo cột
7
100,0
100,0
0
0,0
0,0
0
0,0
0,0
7
100,0
4,2

Tổng
Tỷ lệ % theo hàng
Tỷ lệ % theo cột
7
4,2
100,0
15
9,1
100,0
143
86,7
100,0
165
100,0
100,0
Chỉ có 86,7% số BGĐTNN đợc chẩn đoán đúng bằng siêu âm là nhiều
nhân. Siêu âm cho kết quả là các nhân thể hỗn hợp chiếm đa số (70,3%).
9

Bảng 3.7: Liên quan giữa độ lớn bớu giáp trên lâm sàng và thể tích
bớu giáp trên siêu âm
Thể tích bớu giáp trên siêu âm (ml)
Độ bớu Số BN
Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
p
II 24
33,13 9,88
10,52 51,30
III 119
54,70 18,79

15,11 112,00
IV 19
182,85 86,86
66,23 421,00
V 3
450,82 77,83
360,97 497,70
0,0000
Tổng 165
73,52 75,20
10,52 497,70
Bớu giáp qua khám lâm sàng có độ càng lớn thì thể tích bớu giáp đo
đợc qua thăm khám siêu âm cũng càng lớn (p = 0,0000).
Bảng 3.8: Triệu chứng X quang đánh giá tình trạng bớu giáp chèn ép
khí quản
Chụp X quang khí quản ở vùng cổ
Số BN
(n = 57)
Tỉ lệ %
Không có biểu hiện chèn ép 34 59,6
Khí quản bị hẹp, không bị đẩy lệch 2 3,5
Khí quản bị hẹp và đẩy lệch sang phải 4 7,0
Khí quản bị hẹp và đẩy lệch sang trái 3 5,3
Khí quản bị đẩy lệch sang phải, không bị hẹp 5 8,8
Khí quản bị đẩy lệch sang trái, không bị hẹp 9 15,8
Tổng 57 100,0
Khí quản thực sự bị chèn ép hay bị đẩy lệch khỏi vị trí bình thờng
chiếm 40,4%, trong đó:
+ Khí quản bị đẩy lệch đơn thuần (14/57) chiếm 24,6%.
+ Khí quản bị hẹp đơn thuần (2/57) chiếm 3,5%.

+ Khí quản vừa bị đẩy lệch, vừa bị hẹp (7/57) chiếm 12,3%.
Trong số các trờng hợp khí quản bị đẩy lệch (21/57=36,9%), tỉ lệ khí
quản bị đẩy lệch sang trái (12/57) chiếm 21,1%, cao hơn so với bị đẩy lệch
sang phải (9/57) chiếm 15,8%.
10

3.1.3. Đánh giá chức năng tuyến giáp trớc mổ
Bảng 3.9: Các kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng đánh giá
chức năng tuyến giáp trớc mổ
Các thăm khám
lâm sàng
và cận lâm sàng
Số
BN
Trung bình Tối thiểu Tối đa
Giới hạn
bình
thờng
Mạch
(số lần/phút)
165
82,3 5,2
60 100 60 - 90
Tần số điện tim
(tần số)
165
77,9 10,3
54 112 60 - 90
Chuyển hóa cơ sở
(%)

149
14,0 13,6
-10 77 -10 - +20
Độ tập trung I
131

sau 24 giờ (%)
20
25,5 11,5
5,1 51,0 10 - 50
Nồng độ T3 máu
(nmol/L)
165
1,75 0,45
0,90 2,75
0,92 -
2,79
Nồng độ FT4 máu
(pmol/L)
165
17,60 3,38
10,02 29,40
11,5 -
23,2
Nồng độ TSH máu
(mU/L)
165
1,25 2,65
0,01 23,60 0,3 - 5,5
Các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng đánh giá chức năng tuyến

giáp trớc mổ đều có giá trị trung bình nằm trong giới hạn bình thờng.
3.1.4. Chẩn đoán bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
Bảng 3.10: Chẩn đoán tế bào học bớu giáp bằng chọc hút kim nhỏ trớc mổ
Chẩn đoán tế bào học bớu giáp
trớc mổ
Số bệnh nhân
(n =141)
Tỉ lệ %
Bớu giáp đơn thuần 102 72,4
U tuyến tuyến giáp 21 14,9
U nang tuyến giáp 15 10,6
Nghi ung th tuyến giáp 2 1,4
Nghi Basedow 1 0,7
Tổng 141 100,0
11

Chẩn đoán tế bào học bớu giáp bằng chọc hút kim nhỏ trớc mổ, kết
quả là bớu giáp đơn thuần chiếm tỉ lệ 72,4%.
Bảng 3.11: So sánh các chẩn đoán lâm sàng, siêu âm và xạ hình đồ về
hình thái của bớu giáp trớc mổ
Thể bớu giáp
Phơng pháp
thăm khám
Lan toả Một nhân Nhiều hân
Số
BN
p
Khám lâm
sàng
9 (5,4%) 43 (26,1%) 113 (68,5%)

165
(100%)
Siêu âm 7 (4,2%) 15 (9,1%) 143 (86,7%)
165
(100%)
Xạ hình 4 (23,5%) 1 (5,9%) 12 (70,6%)
17
(100%)
0,0000
Trong chẩn đoán thể bớu trớc mổ đối với BGĐTNN, siêu âm có tỉ lệ
chẩn đoán đúng cao nhất (86,7%), sau đó là xạ hình đồ và khám lâm sàng
(70,6% và 68,5%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thực sự với p = 0,0000.
Bảng 3.12: Kết quả chẩn đoán ở các giai đoạn khác nhau trong thời
gian nằm viện
Nơi chẩn
đoán
Chẩn đoán
Số BN
(165 ca)
Tỉ lệ %
Bớu giáp đơn thuần nhiều nhân 112 67,9
Bớu giáp đơn thuần một nhân 52 31,5
Chẩn đoán
của phòng
khám bệnh
Bớu giáp nghi ung th 1 0,6
Bớu giáp đơn thuần nhiều nhân 140 84,9
Bớu giáp đơn thuần một nhân 15 9,1
Bớu giáp đơn thuần lan tỏa 7 4,2
Chẩn đoán

trớc mổ
Bớu giáp nghi ung th 3 1,8
Bớu giáp đơn thuần nhiều nhân 161 97,6
Chẩn đoán
trong mổ
Bớu giáp nghi ung th 4 2,4
Chẩn đoán lâm sàng ở phòng khám bệnh có tỉ lệ đúng là 67,9%, chẩn đoán
trớc mổ có tỉ lệ đúng là 84,9% và chẩn đoán trong mổ có tỉ lệ đúng là 97,6%.
Chẩn đoán trớc và trong mổ có 5 bệnh nhân nghi ung th giáp, chiếm 3%.
12

3.2. Kết quả phẫu thuật ở giai đoạn sớm sau mổ
Bảng 3.13: Chỉ định mổ bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
Các yếu tố chỉ định mổ
Số bệnh nhân
(n = 165)
Tỉ lệ
%
Bớu có nhiều nhân đợc phát hiện trớc mổ 142 86,1
Bớu to từ độ III trở lên 141 85,5
Bớu có biểu hiện lâm sàng chèn ép vùng cổ 114 69,1
Bớu đ đợc điều trị nội khoa kém hiệu quả 102 61,8
Bớu có nhân có đờng kính > 4 cm
19 11,5
Bớu giáp cổ - trung thất
14 8,5
Bớu to từ từ nhng trở nên to nhanh gần đây
10 6,1
Sẹo co dúm vùng cổ do đắp lá
5 3,0

Chẩn đoán trớc mổ nghi ngờ ung th
3 1,8
Có 4 chỉ định mổ thờng gặp nhất đối với bớu giáp đơn thuần nhiều
nhân là:
+ Bớu giáp có nhiều nhân đợc phát hiện trớc mổ.
+ Bớu giáp to từ độ III trở lên.
+ Bớu giáp có biểu hiện lâm sàng chèn ép các cơ quan vùng cổ.
+ Bớu giáp đã đợc điều trị nội khoa bằng hormon giáp và chọc hút
nhng không khỏi.
Bảng 3.14: Phơng pháp vô cảm và độ lớn bớu giáp
Bảng này cho kết quả là hầu hết bệnh nhân (97%) ở tất cả các độ lớn của
bớu giáp đợc mổ dới vô cảm gây tê đám rối thần kinh cổ. Chỉ có 3%
đợc mổ dới gây mê nội khí quản, các trờng hợp này có bớu giáp to độ
III hoặc IV và đều có biểu hiện chèn ép khí quản trên phim chụp X quang
vùng cổ.

13

Bảng 3.15: Liên quan giữa hình thái bớu giáp đợc đánh giá trong mổ
và phơng pháp mổ bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
Phơng pháp mổ
Tình trạng các nhân và mô
giáp đợc đánh giá trong mổ
Cắt
GHTTG
Cắt
một thùy
Tổng
(n = 165)
Hai thùy đều có nhiều nhân 119 (100%) 0 (0%)

119 (100%)
Một thùy có nhiều nhân, thùy
đối diện chỉ có một nhân
22 (100%) 0 (0%)
22 (100%)
Mỗi thùy đều có một nhân 6 (100%) 0 (0%)
6 (100%)
Một thùy có nhiều nhân, thùy
đối diện quá sản lan tỏa
6 (100%) 0 (0%)
6 (100%)
Một thùy có nhiều nhân, thùy
đối diện bình thờng
0 (0%) 12 (100%)
12 (100%)
Tổng
Tỉ lệ %
153
92,8%
12
7,2%
165
100%
Phơng pháp mổ chủ yếu trong BGĐTNN là cắt gần hoàn toàn tuyến
giáp (chiếm 92,8%), chỉ có 7,2% mổ cắt một thùy tuyến.
Chiến thuật mổ của chúng tôi nh sau: Khi mỗi thùy giáp có ít nhất là
một nhân thì phơng pháp mổ là cắt gần hoàn toàn tuyến giáp. Khi tình trạng
nhiều nhân chỉ có ở một thùy, nếu thùy đối diện bị tổn thơng lan tỏa thì
cũng cắt gần hoàn toàn tuyến giáp, nếu thùy đối diện bình thờng thì đợc
giữ nguyên và chỉ cắt thùy có nhiều nhân.

Bảng 3.16. Vị trí bớu giáp và đờng mổ bộc lộ bớu giáp
Bảng này cho kết quả là đại đa số bệnh nhân đợc mổ qua đờng cổ
(99,4%), chỉ có 1 ca bớu giáp cổ - trung thất to độ IV đợc mổ bằng đờng
mổ cổ kết hợp mở xơng ức (0,6%). Bớu giáp cổ - trung thất chiếm 14/165 =
8,5% và đại đa số (13/14 = 92,9%) đợc mổ bằng đờng mổ ở cổ đơn thuần.
Bảng 3.17. Liên quan giữa độ lớn bớu giáp và mức độ cắt cơ dới móng
Bảng này cho kết quả là 100% các bớu giáp to độ II và III không cần
phải cắt các cơ dới móng, 47,4% các bớu giáp to độ IV phải cắt cơ dới
móng 1 hoặc cả 2 bên và đa số (66,7%) các bớu giáp to độ V phải cắt các
cơ dới móng cả 2 bên.
14

Bảng 3.18. Liên quan giữa độ lớn bớu giáp với lợng tuyến giáp đợc
cắt bỏ, lợng tuyến giáp đợc để lại và thời gian cuộc mổ
Độ lớn bớu giáp
(n = 165)

II
(24 ca)
III
(119 ca)
IV
(19 ca)
V
(3 ca)
p
Lợng
tuyến cắt
bỏ (g)
27,3 5,8 56,2 19,5 201,2 90,6 455 81,4

0,0000
Lợng
tuyến để
lại (g)
15,1 1,3 15,2 1,3 15,5 2,2 15,7 0,6
0,7999
Thời gian
cuộc mổ
(phút)
47,3 8,5 48,9 9,4 70,0 19,5 96,7 20,8
0,0000
Lợng tuyến giáp đợc cắt bỏ tính theo độ lớn của bớu giáp nh sau:
độ II (27,3 5,8 g), độ III (56,2 19,5 g), độ IV (201,2 90,6 g), độ V
(455,0 81,4 g). Lợng tuyến giáp đợc để lại trung bình tính chung là 15,2
1,4 g. Thời gian cuộc mổ trung bình tính chung là 52,0 14,3 phút.
Độ bớu giáp càng lớn thì lợng tuyến giáp đợc cắt bỏ và thời gian
trung bình của cuộc mổ cũng càng lớn (với p = 0,0000). Còn lợng tuyến
giáp đợc để lại thì hoàn toàn không phụ thuộc vào độ lớn của bớu giáp và
luôn nh nhau ở tất cả các bệnh nhân (với p = 0,7999).
Bảng 3.19. Các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
Bảng này cho kết quả nh sau:
+ Tai biến trong mổ: chỉ có 1 ca bị co thắt thanh quản (0,6%).
+ Các biến chứng sớm sau mổ: chảy máu vết mổ 1,8%, suy hô hấp
1,2%, tổn thơng dây thần kinh quặt ngợc tạm thời 1,8%, tetani tạm thời
1,8%, viêm thanh quản 2,4%, ứ đọng dịch vết mổ 0,6%.
Nếu chỉ kể các biến chứng sớm sau mổ có ảnh hởng nhiều đến bệnh
nhân (chảy máu vết mổ, suy hô hấp, tổn thơng dây thần kinh quặt ngợc,
tetani) thì tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ BGĐTNN là 11/165 = 6,7%.
15

3.3. Kết quả phẫu thuật ở giai đoạn xa sau mổ
Trong tổng số 165 bệnh nhân, chúng tôi theo dõi ở các giai đoạn xa sau
mổ theo nghiên cứu dọc, trong đó tái khám sau mổ 6-12 tháng có 162 bệnh
nhân, sau mổ 13-24 tháng có 138 bệnh nhân, sau mổ 25-36 tháng có 88 bệnh
nhân, sau mổ trên 36 tháng có 43 bệnh nhân.
3.3.1. Tình trạng sức khỏe chung và lao động của bệnh nhân sau mổ
Biểu đồ 3.3: Cảm giác chủ quan của bệnh nhân về sức khoẻ chung
ở các giai đoạn xa sau mổ
Biểu đồ này cho kết quả là ở các giai đoạn xa sau mổ BGĐTNN, số bệnh
nhân có sức khỏe tốt chiếm 99,4 - 100%.
Biểu đồ 3.4. Khả năng lao động thể lực của bệnh nhân
ở các giai đoạn xa sau mổ
Biểu đồ này cho kết quả là ở các giai đoạn xa sau mổ BGĐTNN, bệnh
nhân trở lại lao động bình thờng chiếm 85,2 - 95,3%.
3.3.2. Tình trạng sẹo vết mổ
Biểu đồ 3.5. Tình trạng sẹo vết mổ vùng cổ của bệnh nhân
ở các giai đoạn xa sau mổ
Biểu đồ này cho kết quả là ở các giai đoạn xa sau mổ BGĐTNN, sẹo vết
mổ là mềm, đẹp chiếm tỉ lệ 88,3 - 93%.
3.3.3. Đánh giá hình thái của bớu giáp ở giai đoạn xa sau mổ
Bảng 3.20. Tình trạng tái phát bớu giáp ở các giai đoạn xa sau mổ
Bảng này cho kết quả là ở các giai đoạn xa sau mổ BGĐTNN, tỉ lệ tái
phát bớu giáp chiếm 0,6 - 4,7%.
Bảng 3.21: Thể tích tuyến giáp qua siêu âm của các bệnh nhân không
tái phát bớu và tái phát bớu ở các giai đoạn xa sau mổ
Bảng này cho kết quả siêu âm tuyến giáp ở các giai đoạn xa sau mổ
BGĐTNN, thể tích của các bớu giáp tái phát là 21,52 7,15 ml, cao hơn hẳn
thể tích của các tuyến giáp không tái phát là 6,19 3,21 ml (p = 0,0007).
Bảng 3.22. Một số đặc điểm lâm sàng của các bớu giáp tái phát ở các
giai đoạn xa sau mổ

Bảng này cho kết quả về một số đặc điểm của các bớu giáp tái phát:
Tái phát với một nhân chiếm 50%, với nhiều nhân chiếm 50% (p = 0,3679).
Tái phát ở cả hai thùy chiếm 50%, chỉ ở thùy trái chiếm 50% (p = 0,3679).
Các bớu giáp tái phát đều có độ II. Thời gian tái phát trung bình sau mổ là
20,75 10,87 tháng.
16

3.3.4. Đánh giá chức năng của bớu giáp ở giai đoạn xa sau mổ
Bảng 3.23. Biến đổi nồng độ T3, FT4 và TSH máu ở các giai đoạn xa sau mổ
Bảng này cho kết quả là nồng độ các hormon trong huyết thanh tính
chung ở các giai đoạn xa sau mổ đều nằm trong giới hạn bình thờng:
- Nồng độ T3 là 1,37 0,63 nmol/L.
- Nồng độ FT4 là 14,32 3,19 pmol/L.
- Nồng độ TSH là 4,33 3,22 mU/L.
Biểu đồ 3.6, 3.7, 3.8: Biến đổi nồng độ của từng hormon T3, FT4 và TSH
máu ở các giai đoạn xa sau mổ
Các biểu đồ này cho kết quả là ở các giai đoạn xa sau mổ, các hormon
giáp đều nằm giới hạn bình thờng. Sau mổ 6 tháng cho đến 1 năm, nồng độ
các hormon có dao động, trong đó T3 và FT4 giảm nhẹ, TSH tăng nhẹ;
nhng sau mổ 1 năm, nồng độ các hormon trở nên ổn định.
Bảng 3.25. Đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp dựa trên xét nghiệm
hormon giáp và TSH ở các giai đoạn xa sau mổ
Bảng này cho kết quả là ở các giai đoạn xa sau mổ, nhợc giáp chiếm tỉ
lệ từ 3,7 - 4,7%.
Bảng 3.26. So sánh chức năng tuyến giáp trớc mổ với sau mổ qua xét
nghiệm các hormon giáp của 431 lợt bệnh nhân tái khám sau mổ
Bảng này cho kết quả về sự so sánh chức năng giáp trớc mổ với chức
năng giáp sau mổ qua xét nghiệm các hormon nh sau: Nếu trớc mổ là bình
giáp thì tỉ lệ nhợc giáp sau mổ là 3,9%. Nếu trớc mổ là cờng giáp hạ lâm
sàng thì tỉ lệ bị nhợc giáp sau mổ là 3,2%. Nếu trớc mổ là nhợc giáp hạ

lâm sàng thì tỉ lệ bị nhợc giáp sau mổ là 50%.
Bảng 3.27. So sánh chẩn đoán lâm sàng với cận lâm sàng về chức năng
tuyến giáp sau mổ của 431 lợt bệnh nhân tái khám sau mổ
Bảng này cho thấy đối với các trờng hợp chẩn đoán qua xét nghiệm các
hormon là nhợc giáp, khám lâm sàng phát hiện nhợc giáp với tỉ lệ thấp là
5,3% (1/19) và hoàn toàn không phát hiện đ
ợc các trờng hợp nhợc giáp hạ
lâm sàng.
Bảng 3.28. Tình trạng ung th tuyến giáp ở giai đoạn xa sau mổ
Bảng này cho thấy tỉ lệ ung th tuyến giáp ở giai đoạn xa sau mổ tính
chung trong tổng số BN nghiên cứu là 0,6% (1/165), nhng tính riêng trong số
5 BN nghi ung th giáp trớc và trong mổ là 20% (1/5).

17

Chơng 4
BN LUậN

4.1. bn luận về chẩn đoán bớu giáp đơn thuần nhiều
nhân
4.1.1. Về các đặc điểm chung
Nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 41-60 (52,7%). Tỉ suất nữ/nam là 9,3/1.
Tuổi trung bình là 44,3 13,2 tuổi (thấp nhất: 9, cao nhất: 77), (bảng 3.1).
Nhiều tác giả khác cũng nhận thấy bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
(BGĐTNN) thờng phải có một quá trình phát triển nhiều năm để hình thành
các tổn thơng nhân trong tuyến giáp, do đó lứa tuổi bệnh nhân bị BGĐTNN
thờng gặp nhất là lứa tuổi thanh niên và trung niên.
Tỉ suất nữ/nam là 9,3/1 (bảng 3.1). Nghiên cứu của nhiều tác giả khác
cũng cho thấy nữ gặp nhiều hơn nam từ 5-16 lần do nhiều yếu tố, trong đó có
yếu tố về di truyền giới tính và nhu cầu chuyển hóa hormon tuyến giáp ở nữ

giới thờng cao hơn so với nam giới.
Thời gian bị bệnh trung bình 11,5 10,5 năm (ngắn nhất là 4 tháng và
dài nhất là 48 năm), (bảng 3.2). Kết quả này phù hợp với nhận xét của các
tác giả khác, đó là BGĐTNN thờng phải mất nhiều năm để hình thành các
tổn thơng nhân trong tuyến giáp.
Nghiên cứu này cũng cho thấy thời gian bị bệnh càng lâu thì độ bớu
giáp càng lớn (với p = 0,0000). Phân tích so sánh kết quả nghiên cứu của
chúng tôi với kết quả của một số nghiên cứu khác có thể thu đợc kết quả
tơng tự: các nghiên cứu đợc tiến hành trên các bớu giáp có độ càng lớn
thì thời gian bị bệnh của bệnh nhân cũng càng lâu và ngợc lại.
4.1.2. Về các đặc điểm hình thái của bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
4.1.2.1. Các đặc điểm lâm sàng về hình thái
Bảng 3.4 mô tả một một số đặc điểm về hình thái của bệnh BGĐTNN.
Độ lớn của bớu là độ III chiếm đa số (72,1%). Các nghiên cứu khác
cũng cho thấy do BGĐTNN có quá trình phát triển nhiều năm để hình thành
nhiều nhân nên độ lớn cũng tăng.
Bớu giáp to cả hai thùy chiếm đa số (72,7%). B
ớu giáp to mất cân đối
chiếm tỉ lệ chủ yếu (80%); trong đó thùy phải hay bị bệnh và to hơn so với
thuỳ trái: tỉ lệ bớu giáp chỉ to thùy phải hoặc thuỳ phải to hơn thuỳ trái là
48,4% trong khi tỉ lệ có bớu giáp chỉ to thuỳ trái hoặc thùy trái to hơn thùy
18

phải chỉ là 31,5%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tơng tự nh của
các tác giả khác.
Bảng 3.5 cho thấy đa số bệnh nhân (69,1%) có biểu hiện bớu giáp gây
chèn ép ít nhất một cơ quan ở vùng cổ, trong đó biểu hiện chèn ép thực quản
là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm tới 57%; biểu hiện chèn ép khí quản là
triệu chứng hay gặp thứ hai, chiếm tới 30,9%; biểu hiện chèn ép hay gặp thứ
ba là triệu chứng chèn ép bó mạch cảnh, chiếm 17,6%; biểu hiện chèn ép ít

gặp nhất là chèn ép dây thần kinh quặt ngợc, chiếm 1,8%.
4.1.2.2. Các đặc điểm cận lâm sàng về hình thái
+ Siêu âm tuyến giáp:
Thăm khám siêu âm tuyến giáp giúp xác định đợc một số đặc
điểm hình thái rất quan trọng của bớu giáp. Số liệu thu đợc trong bảng 3.6
cho thấy: chỉ có 86,7% số BGĐTNN đợc chẩn đoán đúng là BGĐTNN
bằng siêu âm. Hạn chế này của thăm khám siêu âm tuyến giáp cũng đã đợc
nhiều nghiên cứu đề cập tới, theo các nghiên cứu này thì thăm khám siêu âm
có thể xác định đợc khá rõ ràng các nhân có đờng kính từ 1 cm trở lên,
xác định khó khăn trong các trờng hợp đờng kính nhân 0,5-1 cm và rất
khó xác định đợc các nhân có đờng kính nhỏ dới 0,5 cm.
Về cấu trúc siêu âm của các nhân của BGĐTNN, qua số liệu trong bảng
3.6 có thể thấy: đại đa số BGĐTNN (70,3%) có các nhân thể hỗn hợp (các
nhân có cấu trúc cản âm không thuần nhất). Nghiên cứu về cấu trúc của các
nhân qua siêu âm của các tác giả khác cũng cho thấy: đối với nghiên cứu có
số liệu chủ yếu là BGĐTNN thì nhân thể hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao nhất
(52,3%); trong lúc đó đối với nghiên cứu có số liệu chủ yếu là bớu giáp một
nhân thì nhân thể đặc chiếm tỉ lệ cao nhất (72,6%).
+ Chụp X quang vùng cổ-ngực:
Trong BGĐTNN, việc chụp X quang vùng cổ-ngực chủ yếu để đánh giá
tình trạng chèn đẩy của bớu giáp đối với các cơ quan vùng cổ (khí quản,
thực quản ) và sự phát triển của nó vào vùng trung thất, qua đó giúp tiên
lợng đợc những khó khăn có thể gặp phải trong và sau mổ.
Trong nhóm nghiên cứu có 57 bệnh nhân đợc chỉ định chụp X quang
vùng cổ (chủ yếu là các trờng hợp trên lâm sàng có biểu hiện bớu giáp
chèn ép khí quản). Số liệu thu đợc trong bảng 3.8 cho thấy: có 40,4% số
trờng hợp khí quản thực sự bị chèn ép hay bị đẩy lệch khỏi vị trí bình
thờng. Các tác giả đều cho rằng BGĐT càng to về kích thớc, không cân
đối và có nhiều nhân thì tỷ lệ khí quản bị chèn đẩy càng cao.
19

4.1.3. Về chức năng của tuyến giáp trớc mổ
Số liệu thu đợc trong bảng 3.9 cho thấy tất cả các thăm khám lâm sàng
và cận lâm sàng đánh giá chức năng tuyến giáp trớc mổ đều có giá trị trung
bình nằm trong giới hạn bình thờng. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với
bệnh lý của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là BGĐTNN, mà theo nhiều tác giả
các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp đều cho kết quả bình thờng.
4.1.4. Về chẩn đoán bớu giáp đơn thuần nhiều nhân
4.1.4.1. Chẩn đoán tế bào học bớu giáp bằng chọc hút kim nhỏ trớc mổ
Trong nhóm nghiên cứu có 141 bệnh nhân đợc chọc hút tế bào tuyến
giáp bằng kim nhỏ trớc mổ, kết quả thu đợc trong bảng 3.10 cho thấy:
chẩn đoán là bớu giáp đơn thuần chiếm tỉ lệ 72,4%. So sánh về khả năng
chẩn đoán đúng của chẩn đoán tế bào học bớu giáp qua chọc hút kim nhỏ
của chúng tôi với một số tác giả khác cho thấy khả năng chẩn đoán đúng
trớc mổ là BGĐT của chúng tôi thuộc vào loại trung bình so với các tác giả
khác ở Việt Nam (68,4-80%) cũng nh ở nớc ngoài (65-90,6%).
4.1.4.2. So sánh các chẩn đoán lâm sàng, siêu âm và xạ hình đồ về hình
thái của bớu giáp trớc mổ
Số liệu thu đợc trong bảng 3.11 cho thấy khả năng chẩn đoán đúng là
có nhiều nhân trong bớu giáp trớc mổ bằng siêu âm chiếm tỉ lệ cao nhất
(86,7%); xạ hình đồ có tỉ lệ chẩn đoán đúng thấp hơn siêu âm và tơng
đơng với thăm khám lâm sàng đơn thuần (70,6% so với 68,5%). Kết quả
nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy: trong khám lâm sàng BGĐT
thể có nhân thì một nhân sờ thấy đợc thờng chỉ là một nhân to nổi trội, còn
hầu hết đều có nhiều nhân; thăm khám siêu âm có u điểm nổi bật hơn so với
khám lâm sàng và xạ hình đồ trong việc phát hiện các nhân trong nhu mô tuyến
giáp và đánh giá cấu trúc nhân; và cách xác định nhân chính xác nhất là thăm
khám trực tiếp khi mổ.
4.1.4.3. Kết quả chẩn đoán ở các giai đoạn khác nhau trong thời gian nằm
viện (khi mới vào viện, trớc khi mổ và ngay sau mổ)

Số liệu trong bảng 3.12 cho thấy: chẩn đoán ở phòng khám bệnh có độ
chính xác là 67,9%; chẩn đoán ngay trớc khi mổ, lúc đã đợc các phẫu
thuật viên thăm khám và đọc kết quả các xét nghiệm, có độ chính xác là
84,9%; chẩn đoán ngay sau mổ, khi phẫu thuật viên đã trực tiếp thăm khám
bớu giáp trong khi mổ có độ chính xác là 97,6%. Có thể nhận thấy chẩn
đoán ở giai đoạn trớc mổ có một tỉ lệ khá cao các trờng hợp BGĐT nhiều
nhân bị chẩn đoán nhầm là BGĐT một nhân hoặc lan tỏa (13,3 - 31,5%).
Điều này cũng có nghĩa là việc thăm khám kỹ và chủ động rạch mở nhu mô
20

tuyến giáp kiểm tra trong mổ đã tránh bỏ sót các nhân, giúp giảm đợc tỉ lệ
biến chứng tái phát bớu giáp sau mổ tới 10 - 30%.
Chẩn đoán trớc mổ và trong mổ nghi ngờ ung th giáp với tỉ lệ lần lựơt
là 1,8-2,4%; tính chung là có 5 BN nghi ngờ ung th giáp trong tổng số 165
BN, chiếm tỉ lệ là 3% và sẽ đợc tiếp tục theo dõi ở giai đoạn xa sau mổ.
Một số nguyên nhân làm cho BGĐTNN dễ bị chẩn đoán nhầm với các
bệnh lý khác của tuyến giáp hoặc chẩn đoán nhầm với các bớu giáp thể một
nhân hay lan tỏa là do tình trạng tổn thơng đa dạng của BGĐT, sự chênh
lệch về khả năng phát hiện các nhân của các phơng pháp thăm khám. Nhiều
nghiên cứu đã đi đến nhận xét rằng khả năng phát hiện các nhân tốt nhất là
bằng thăm khám trực tiếp trong mổ, kế đến là bằng siêu âm, sau đó là bằng
khám lâm sàng và sau nữa là bằng xạ hình đồ.
4.2. bn luận về Kết quả phẫu thuật ở giai đoạn sớm
sau mổ
4.2.1. Về chỉ định mổ
Qua bảng 3.13, chúng tôi nhận thấy trong các chỉ định mổ BGĐTNN, có
4 chỉ định mổ thờng gặp nhất là: bớu có nhiều nhân đợc phát hiện trớc
mổ chiếm 86,1%, bớu to từ độ III trở lên chiếm 85,5%, bớu có biểu hiện
lâm sàng chèn ép vùng cổ chiếm 69,1% và bớu không hồi phục với điều trị
nội khoa chiếm 61,8%. Các yếu tố chỉ định mổ thờng gặp nhất đối với

BGĐTNN trong nghiên cứu của chúng tôi cũng rất phù hợp với các chỉ định
mổ của hầu hết các tác giả khác ở trong và ngoài nớc đã nêu.
4.2.2. Về chiến thuật, kỹ thuật và phơng pháp mổ
+ Về chiến thuật mổ, theo Blondeau P. (1996), chiến thuật mổ đối với
BGĐTNN là sự áp dụng phơng pháp mổ hợp lý cho từng bệnh nhân cụ thể
dựa trên kết quả thăm khám trực tiếp từng thùy giáp trong cuộc mổ để đánh
giá các nhân và tình trạng tổn thơng của nhu mô giáp. Vận dụng đúng chỉ
định mổ, chiến thuật, kỹ thuật và phơng pháp mổ là những yếu tố quan
trọng hàng đầu góp phần nâng cao hiệu quả phẫu thuật, hạn chế nh
ợc giáp,
tái phát và các biến chứng lâu dài sau mổ.
Bảng 3.15 cho thấy chiến thuật mổ của chúng tôi: Khi mỗi thùy giáp đều
có nhân thì chúng tôi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp (GHTTG). Khi nhiều
nhân chỉ có ở một thùy thì có 2 tình huống xử trí: nếu thùy đối diện bị tổn
thơng lan tỏa thì cũng cắt GHTTG; nếu thùy đối diện bình thờng thì đợc
giữ nguyên và chỉ cắt thùy giáp có nhiều nhân. Chiến thuật mổ đối với
BGĐTNN đã đợc một số tác giả đề cập.
+ Về phơng pháp mổ, bảng 3.15 cho thấy phơng pháp mổ chủ yếu
trong BGĐTNN là mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp hai bên (chiếm 92,8%);
21

chỉ có 7,2% mổ cắt một thùy tuyến (thùy phải 8 ca chiếm 4,8%, thùy trái 4
ca chiếm 2,4%). Các trờng hợp mổ cắt một thùy tuyến giáp là các
BGĐTNN to chỉ một thùy phải hay trái. Các tác giả khác cũng cho rằng cắt
GHTTG cả hai bên chiếm đa số đối với bớu giáp nhiều nhân.
+ Về kỹ thuật mổ BGĐTNN, chúng tôi áp dụng cắt gần hoàn toàn tuyến
giáp một hoặc hai bên, lấy bỏ triệt để tất cả các tổn thơng nhân và cố gắng
giữ lại đợc những phần nhu mô tuyến ở mặt sau-trong đợc đánh giá là còn
bình thờng. Đờng mổ (bảng 3.16) đợc sử dụng tuyệt đại đa số là đờng
mổ ở cổ (99,4%). Cắt cơ dới móng một bên hoặc hai bên (bảng 3.17) chiếm

6,7% đối với bớu giáp to độ IV hoặc V. Không bộc lộ DTKQN và các tuyến
cận giáp. Lợng tuyến giáp đợc để lại (bảng 3.18) trung bình là 15,2 1,4 g.
Kỹ thuật mổ của chúng tôi đã đáp ứng đợc yêu cầu của nhiều tác giả đã
nêu: để lại một lợng mô giáp lành ở mặt sau-trong khoảng 15-20 g để tránh
nhợc giáp sau mổ, lấy hết các nhân và mô giáp tổn thơng để tránh tái phát
bớu sau mổ, không bóc tách để bộc lộ dây thần kinh quặt ngợc và các
tuyến cận giáp để hạn chế làm tổn thơng chúng.
4.2.3. Về các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
Bảng 3.19 cho thấy:
+ Tai biến trong mổ chỉ có một ca bị co thắt thanh quản, chiếm 0,6% và
đợc xử trí bằng mở khí quản. Chúng tôi không gặp các tai biến khác trong
mổ nh: tổn thơng khí quản, các mạch máu lớn ở cổ, thực quản
+ Các biến chứng sớm sau mổ bao gồm chảy máu vết mổ chiếm 1,8%,
suy hô hấp 1,2%, tổn thơng dây thần kinh quặt ngợc tạm thời 1,8%, tetani
tạm thời 1,8%, viêm thanh quản 2,4%, ứ đọng dịch vết mổ 0,6%. Biến chứng
sớm sau mổ của chúng tôi chiếm tỉ lệ thấp hơn so với nhiều nghiên cứu khác
ở trong và ngoài nớc nên là một kết quả rất đáng đ
ợc khích lệ. Điều này
nói lên rằng kỹ thuật mổ mà chúng tôi đã áp dụng là hợp lý.
4.3. bn luận về kết quả phẫu thuật ở giai đoạn xa
sau mổ
4.3.1. Về chất lợng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ
Biểu đồ 3.3 và 3.4 cho thấy ở tất cả các giai đoạn theo dõi xa sau mổ
khác nhau, tuyệt đại đa số bệnh nhân đến khám lại đều có cảm giác chung về
sức khoẻ của mình là tốt hơn hoặc không bị thay đổi gì lớn so với trớc khi
mổ (99,4 - 100%) và hầu hết có thể trở lại lao động bình thờng (85,2 -
95,3%). Các kết quả này cao hơn hoặc tơng đơng so với các tác giả khác.
4.3.2. Về tình trạng sẹo vết mổ ở giai đoạn xa sau mổ
Biểu đồ 3.5 cho thấy tỉ lệ sẹo đẹp tăng dần theo các giai đoạn theo dõi
xa sau mổ: từ 88,3% đến 93% và theo thời gian, thờng là sau mổ 1 năm, sẹo

22

vết mổ nhỏ lại và mềm mại hơn. Ngoài ra để hạn chế sẹo co kéo, cần bóc
tách đúng bình diện, tránh gây tổn thơng các lớp cân cơ, cơ; đồng thời cầm
máu kỹ để tránh tụ máu, dẫn lu tốt để tránh ứ đọng dịch vết mổ.
4.3.3. Về các biến chứng ở giai đoạn xa sau mổ
4.3.3.1. Về tổn thơng dây thần kinh quặt ngợc và các tuyến cận giáp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hai biến chứng này là tạm thời và đều
hồi phục ở giai đoạn sớm sau mổ. Điều này chứng tỏ kỹ thuật mổ cắt gần
hoàn toàn tuyến giáp của chúng tôi đã tránh đợc biến chứng tổn thơng
DTKQN và suy tuyến cận giáp vĩnh viễn. Về kết quả của các tác giả khác,
nhiều tác giả cũng không gặp hai biến chứng này, nhng nhiều tác giả khác
đã gặp tổn thơng DTKQN với tỉ lệ 0,3-1,5% và tetani với tỉ lệ 0,6-1,4% khi
theo dõi bệnh nhân ở các giai đoạn xa sau mổ.
Nh vậy tỉ lệ tổn thơng DTKQN và các tuyến cận giáp ở giai đoạn xa
sau mổ BGĐTNN là rất khác nhau tùy theo kỹ thuật mổ cắt gần hoàn toàn
tuyến giáp trong các công trình nghiên cứu khác nhau của các tác giả.
4.3.3.2. Về hình thái của bớu giáp ở giai đoạn xa sau mổ
Bảng 3.20 cho thấy ở các giai đoạn xa sau mổ, tỉ lệ tái phát là 0,6 -
4,7%, là tơng đơng so với các tác giả khác ở nớc ngoài. Tuy nhiên cần có
thời gian theo dõi xa hơn nữa sau mổ mới có thể kết luận chính xác hơn.
4.3.3.3. Về chức năng của tuyến giáp ở giai đoạn xa sau mổ
Bảng 3.25 cho thấy ở các giai đoạn xa sau mổ, tỉ lệ nhợc giáp là 3,7 -
4,7%. So với các tác giả khác, tỉ lệ nhợc giáp sau mổ của chúng tôi là thấp.
4.3.3.4. Về tình trạng ung th tuyến giáp ở giai đoạn xa sau mổ
Bảng 3.28 cho thấy trong số liệu nghiên cứu là những BN có kết quả mô
bệnh học sau mổ là BGĐT, tỉ lệ ung th tuyến giáp ở giai đoạn xa sau mổ
tính chung trong tổng số 165 BN là 0,6% (1/165), nhng tính riêng đối với 5
BN nghi ung th giáp trớc và trong mổ là 20% (1/5). Fitzgerald P. A.
(2002) cũng cho rằng trong số những BGĐTNN qua khám lâm sàng và chọc

hút tế bào nghi ngờ thì tỉ lệ ung th giáp lên đến 20-40% nếu ở BN trẻ.

Tóm lại, phẫu thuật đối với tuyến giáp đặt ra hai vấn đề mâu thuẩn nhau
mà tất cả các phẫu thuật viên đều quan tâm, đó là sự tái phát bớu giáp và
tình trạng nhợc giáp sau mổ. Chỉ định, chiến thuật, kỹ thuật và phơng pháp
mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp kết hợp với kỹ thuật cầm máu và lấy hết
nhân trên nhu mô để lại, không bộc lộ DTKQN và các tuyến cận giáp đợc
áp dụng trong công trình này đã hạ thấp đợc tỉ lệ tái phát và nhợc giáp sau
mổ, hạ thấp đợc tỉ lệ các biến chứng sau mổ nên đã góp phần nâng cao chất
lợng điều trị ngoại khoa đối với bớu giáp đơn thuần nhiều nhân.