Phiếu khảo sát thăm dò

PHIU KHO SáT
(10 h gia ình tại thôn Đông Duệ - xã Đồng Lạc
huyện Nam Sách - tỉnh Hải Dơng)
Gia ình Ông (Bà):
Địa điểm:
1. Những thông tin về gia ình:
- Số nhân khẩu trong hộ: ; Dân tc ; Nam ; N
- Gia đình có mấy thế hệ:
- Độ tuổi: - Dới 18 tuổi ; - Từ 18-50: ; - Trên 50:
- Trình độ học vấn cá nhân từ 18 tuổi trở lên trong hộ:
+Phổ thông:.; + Trung học CN: :.;; + CĐ, ĐH trở lên:.;
- Ngh nghip của lao động chính trong gia ình :
- Nghề phụ của gia đình ( nếu có) :.;.
+ Lao động ph
+ Thất nghiệp:
+ Nguyên nhân:
.
.
- ng viên
2. Điều kiện kinh t:
- Gia ình đợc đánh giá thuộc diện nào trong Thôn?
+ Giàu + Khá + Trung bình +Nghèo

Nguyên nhân :
.
.
Gia đình có ngời tham gia hoạt động phong trào ở địa phơng không?
Có Không
Mức độ nh thế nào?
Thờng xuyên Thỉnh thoảng Không thờng xuyên
- Qua quá trình hội nhập và phát triển kinh tế chung của địa phơng gia đình

có chuyển biến gì?
+Tích cực:
+Tiêu cực:
- Mong muốn của gia đình:
- Hiện nay gia đình có khả năng phát triển thêm nghề nào không?
Có Không
+ Nghề gì?
+ Thành phần tham gia:
- Mc thu nhp ca gia ình hin nay là bao nhiêu tin/ngi/tháng.

- Phng tin i li ca gia ình là gì?
Ô tô Xe máy Xe đạp
- Phơng tiện nghe nhìn hiện đại nào?
3. Vn hóa, giáo dc:
- Gia đình có theo tôn giáo nào không?
- Gia đình đã c công nhn là gia ình vn hoá cha?
- Gia đình có thực hiện tốt quy ớc của thôn trong việc cới, việc tang
không?
- Trong thôn có thờng xuyên t chc nhng hot ng vn hóa, vn ngh hay
các buổi tuyên truyền không?
4. Xã hi:
- Các chng trình d án ca nhà nc u t hàng nm thì gia đình có c
nhà nc quan tâm không? C th chng trình d án
nào?

- Các tổ chức chính trị xã hội có thờng xuyên xuống khu dân c để tuyên truyền
về vấn đế VSMt, KHHGĐ, chăm sóc sức khỏe sinh sản không?
- Bản thân gia đình có chấp hành tốt việc KHHGĐ không?
- Môi trng:
+ Xung quanh ni ở ca gia ình hin nay có b nh hng về vấn đề môi tr-

ờng không cụ thể là vấn đề gì?
+ Chuồng trài chăn nuôi có đảm bảo hợp vệ sinh không?
+ Rác thi ca gia ình và khu dân c hin nay có c thu gom đúng nơi quy
đình không ?
+ Hệ thống tiêu thoát nớc của khu dân c có đảm bảo không?
+ Hệ thống vệ sinh của gia đình nh thế nào?
- Sc kho - y tế:
+ Trong năm qua gia đình có ngời bị ốm không?
+ Gia ình mình có tham gia đóng bo him gì không? (y t tự nguyện, bảo
hiểm nhân thọ)
+ Khu vc gia ình ang sinh sng có thng xuyờn xy ra nhng dch bnh
nh: au mt ; st rét; tiêu chy, thu u không?
+ Cách khc phc các loi dch bnh:


- T nn xã hi:
+ Gia ình có ngi nghin ma tuý không?
+ Gia ình có ngi hành ngh mi dâm không?
2
+ Gia ình có thng xuyên t tp ánh bc không?
+ Lãnh đạo các ngành đoàn thể đã quan tâm đến gia đình nh thế nào?

5. H tng c s:
- Ngun in ca gia ình ang dùng là nguồn in nào?

- ng bê tông v tận cng gia ình t làm hay nhà nc u t:

- Nhà :
- Nc sinh hot hàng ngày của gia đình ang s dng là loại nc nào?
Nớc sạch Giếng khoan Nc ging khơi Nc tự nhiên

6. Nhu cu ca gia ình
- Nhu cu ca gia ình hin nay là gì?
+ Kinh t:
.
+ Vn hoá, giáo dc:
+ Y t:
+ Xã hi:
+ H tng c s:
3