Đánh giá hiệu quả kháng sinh dự phòng

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG
ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRONG PHẪU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI TỔNG HỢP
BỆNH VIỆN ĐỨC GIANG NĂM 2014


Người thực hiện: BS. Phan Văn Thành
DS. Lê Thị Mai Phương
BS. Nguyễn Sơn Hà
HÀ NỘI, THÁNG 12 -2014
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 2
ĐẶT VẤN ĐỀ 3
PHẦN I: TỔNG QUAN 5
PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12
PHẦN III: KẾT QUẢ 16
BÀN LUẬN 23
KẾT LUẬN 25
TÀI LIỆU THAM KHẢO 26
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ
CTCH Chấn thương chỉnh hình
KSDP Kháng sinh dự phòng
KSĐT Kháng sinh điều trị
NK Nhiễm khuẩn
NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ
TH Tổng hợp
2
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong môi trường ngoại khoa, nhiễm khuẩn hậu phẫu là một vấn đề quan trọng ảnh
hưởng lớn đến quá trình điều trị, gây nguy hiểm tính mạng, kéo dài thời gian nằm viện và
tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân. Theo báo cáo điều tra năm 2005 của Bộ Y tế trên quy
mô 19 bệnh viện trên toàn quốc thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 6,8%. Việc phòng
chống nhiễm khuẩn luôn là vấn đề thời sự, được các cơ sở y tế, các phẫu thuật viên quan
tâm, ngay cả ở các nước phát triển có phương tiện và kỹ thuật hiện đại.
Trong những thập kỉ gần đây, việc sử dụng kháng sinh không đúng cách, lạm dụng
thuốc đã gây ra nhiều hậu quả như vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm trùng bệnh viện, tác
dụng phụ của thuốc độc tới mô cơ quan, tăng kinh phí điều trị Sử dụng KSDP đúng
cách được chứng minh là giảm thiểu những vấn đề trên và tăng hiệu quả chống nhiêm
khuẩn. Nhận thấy lợi ích mà phương pháp này đem lại, đa số các bệnh viện đã tiến hành
nghiên cứu đánh giá hiệu quả, và triển khai rộng rãi KSDP trong phẫu thuật. Bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội sử dụng KSDP từ năm 1999, từ đó tới nay KSDP được đưa vào phác đồ
thường quy tại BV và đã có nhiều đề tài đánh giá lại hiệu quả của phương pháp này. Năm
2011, bệnh viện 108 thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả bước đầu sử dụng
kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại khoa Phẫu thuật tiêu hóa
và khoa Ngoại nhân dân”, đề tài cho thấy hiệu quả điều trị và kinh tế của KSDP. Rất
nhiều bệnh viện khác như Từ Dũ, Hùng Vương, An Giang,… đều đã triển khai KSDP.
Tại bệnh viện Đức Giang, từ năm 2009 đến năm 2013, có 2 đề tài: “Đánh giá
phương pháp sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Sản Phụ khoa”, và “Khảo
sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa” do khoa Sản
và khoa Dược phối hợp thực hiện. Hai đề tài này đã phần nào đánh giá được sự an toàn
và hiệu quả của việc sử dụng KSDP. Tuy nhiên, thực tại, KSDP vẫn chưa được áp dụng
tại khoa Ngoại CTCH và Ngoại TH. Với tâm lý lo ngại nhiễm trùng vết mổ sau phẫu
thuật, đa số các bác sĩ vẫn sử dụng kháng sinh điều trị bao vây, dài ngày (5-7 ngày sau
mổ). Điều này có thể gây mệt mỏi cho bệnh nhân, vất vả cho điều dưỡng và tốn kém về
kinh tế đối với những phẫu thuật sạch, sạch nhiễm được thực hiện đúng quy trình. Nhận
3
thức được tính an toàn và hiệu quả của KSDP, nhóm nghiên cứu mạnh dạn triển khai đề
tài “

 !"#$%&” nhằm 2 mục tiêu:
1. Phân tích đặc điểm bệnh nhân sử dụng KSDP trong phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả sử dụng KSDP tại khoa Ngoại TH bệnh viện Đức giang.
4
PHẦN I: TỔNG QUAN
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời
gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một
năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant).
NKVM được chia ra:
- NKVM nông: biểu hiện nhiễm khuẩn ở da và mô dưới da, có các dấu hiệu như
sưng nóng đỏ đau tại chỗ, chảy mủ từ vết mổ, cấy vi khuẩn có hoặc không phân lập được
vi khuẩn.
- NKVM sâu: biểu hiện nhiễm khuẩn lớp cân cơ phía dưới, mủ chảy từ lớp cơ
(không phải cơ quan hay khoang cơ thể), sốt đau tự nhiên tại vết mổ và toác vết mổ, có
thể kèm theo NKVM nông.
- Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể: nhiễm khuẩn ở tạng hay khoang giữa các
tang tại nơi phẫu thuật, chảy mủ từ ống dẫn lưu, cấy dịch phân lập được vi khuẩn, phát
hiện ổ abces tồn dư.
Để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn cần thăm khám hàng ngày, xem xét biểu hiện
tại chỗ vết mổ và biểu hiện toàn thân, dẫn lưu, khám lâm sàng, cận lâm sàng.
1.2. Các yếu tố liên quan đến NK
1.2.1. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
- Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí
khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
- Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn
phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại
chỗ.

5
- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế
miễn dịch.
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư
trên người bệnh.
- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ, người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American
Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất.
Điểm ASA Thể trạng bệnh nhân
1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân
2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ
3 điểm
Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình
thường
4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe doạ tính mạng
5 điểm
Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao
cho dù được phẫu thuật
1.2.2. Yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao.
- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại
phẫu thuật khác .
- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất
máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM.
Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên quan
tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, các
phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng.
- Bảng phân loại phẫu thuật theo mức độ nhiễm trùng: (Theo ALTEMEIER)
6

Loại PT Phẫu thuật
Tỉ lệ NK
Không
KSDP
Có
KSDP
Loại I
(PT Sạch)
- Vết mổ khâu kín không dẫn lưu, không chấn thương,
không viêm.
- Mổ trong điều kiện vô khuẩn, không mở thông với các
xoang miệng, ống tiêu hoá, bộ phận tiết niệu - sinh dục,
đường hô hấp.
1 - 5% <1%
Loại II
(Sạch
nhiễm)
- Phẫu thuật có mở bộ phận tiết niệu - sinh dục (nhưng
cấy nước tiểu vô khuẩn), mở đường hô hấp, mở ống tiêu
hoá (trong điều kiện tốt và không gây nhiễm), mở xoang
miệng, mở ống mật (nhưng không có nhiễm khuẩn mật).
- Vết mổ có dẫn lưu.
5 -
15%
< 7%
Loại III
(PT
nhiễm)
- Vết thương do chấn thương mới, mở ống mật hay
đường tiết niệu - sinh dục khi có nhiễm khuẩn mật và

nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn do dịch của ống
tiêu hoá.
- Lỗi vô khuẩn nặng, mổ trong vùng viêm cấp chưa tụ
mủ.
> 15% <15%
Loại IV
(PT bẩn)
- Vết thương bẩn hay đến muộn, có nhiều mô chết,
nhiễm khuẩn có mủ, bị phân hay có vật lạ thủng nội
tạng
>30% Giảm
1.2.3. Yếu tố liên quan môi trường
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:
- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng
hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
7
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không
được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy
trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh
tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc
không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc
lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng
phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy
định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định,
không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường,
1.2.4. Yếu tố vi sinh vật

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra ở
người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn.
Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng
làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM.
1.3. Kháng sinh dự phòng
KSDP là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm trùng nhằm ngăn ngừa
hiện tượng này. Khi sử dụng KSDP trong phẫu thuật, KS phải hiện diện tại nơi có nguy
cơ nhiễm khuẩn ngay khi can thiệp, do đó KS phải được dùng trước thời điểm cuộc mổ.
Ngoài ra KS phải nhắm đến mục tiêu vi khuẩn xác định tức là một hay nhiều loại vi
khuẩn thường liên quan đến nhiễm trùng tại nơi làm phẫu thuật.
1.3.1. Chỉ định dùng KSDP
Theo phân loại của Altermeier, những phẫu thuật loại II là loại có chỉ định dùng
kháng sinh dự phòng.
8
Loại III, IV thuộc về điều trị kháng sinh sớm ở đây có tính dự phòng, không phải
để tránh nhiễm khuẩn, mà tránh lây lan và diễn biến nặng thêm.
Loại I không nhất thiết phải dùng kháng sinh dự phòng, nếu phẫu thuật ngắn, được
tiến hành trong điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt, ít gây nguy cơ cho người bệnh trong
thời kỳ hậu phẫu. Tuy nhiên các điều kiện này không phải lúc nào cũng thực hiện được
cho nên một số trường hợp phẫu thuật loại I vẫn có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng.
Ngoài tính chất phẫu thuật còn phải dựa vào tình trạng bệnh nhân có các yếu tố nguy
cơ cao hay không.
Sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải theo dõi diễn biến lâm sàng của người bệnh,
nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn cần chuyển ngay sang kháng sinh điều trị.
1.3.2. Nguyên tắc sử dụng KSDP
- Thời điểm dùng KSDP
Thời điểm dùng KSDP là vấn đề mấu chốt, phải đảm bảo kháng sinh hiện diện đủ
nồng độ cần thiết tại mô có khả năng nhiễm trùng. Hiệu lực kháng sinh đạt được là do
kháng sinh được đưa vào trước mổ. Thông thường một liều KS qua đường tĩnh mạch lúc
dẫn mê hay tối đa 30-45 phút trước mổ cho phép đạt nồng độ thuốc cần thiết tai mô trong

lúc phẫu thuật. Nếu thời gian mổ kéo dài (quá 3 giờ) hoặc mất máu nhiều thì liều thứ 2
cần thêm lúc đang mổ. Việc dùng thuốc quá sớm không đảm bảo nồng độ thuốc cần thiết
tại mô trong cuộc mổ. Thời điểm dùng KSDP cũng phụ thuộc vào đường đưa kháng sinh.
Tiêm tĩnh mạch: tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê, đặc biệt trong phẫu thuật tim –
mạch; tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điểm mổ khoảng 1/2 giờ đến 1 giờ nếu là loại
kháng sinh phải truyền tĩnh mạch quãng ngắn (metronidazol, aminozid, ) tức là vào lúc
khởi mê. Theo C.Martin, nếu cho thuốc sớm hơn (vào lúc tiền mê) có thể nồng độ thuốc
trong mô tế bào sẽ quá thấp vào lúc kết thúc phẫu thuật (nếu không tiêm thêm trong lúc
mổ). Điều này được chứng minh trên một loạt 2.800 bệnh nhân rằng, nếu cho thuốc
kháng sinh ngay trước khi phẫu thuật thì sẽ đạt được hiệu quả dự phòng, với tỷ lệ nhiễm
khuẩn là 0,59% còn nếu tiêm thuốc kháng sinh trong lúc mổ hoặc sau mổ hoặc tiêm sớm
quá (trước phẫu thuật 2 giờ) thì hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn lại kém hơn với tỷ lệ
nhiễm khuẩn là 3,8%.
9
Tiêm bắp: Dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng có nhược điểm là mức thuốc
trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so với tiêm tĩnh mạch và thời
điểm thuốc có tác dụng chậm hơn. Nếu đưa bằng đường này, nên tiêm trước khi phẫu
thuật từ 1/2 giờ đến 1 giờ.
Đường trực tràng: Nếu đặt trực tràng, thời điểm đưa thuốc phải trước lúc mổ 2 giờ.
Đường uống: Chỉ nên dùng kháng sinh đường uống trong các trường hợp mổ phiên
để sát khuẩn ruột chuẩn bị cho phẫu thuật đường tiêu hóa. Kháng sinh được uống vào
ngày hôm trước.
- Thời gian dùng KSDP
Không kéo dài quá 24 giờ sau mổ. Việc kéo dài không làm tăng hiệu quả mà còn
tăng nguy cơ xuất hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc, tác dụng phụ, kinh phí điều trị.
Một liều kháng sinh duy nhất trước mổ cũng có thể thành công trong phần lớn các
cuộc mổ cần dùng KSDP. Trong những phẫu thuật nguy cơ nhiễm trùng cao hay thời
gian mổ kéo dài, thời gian dùng KSDP có thể kéo dài 48h (PT tim mạch, chỉnh hình).
- Chọn lựa kháng sinh
Phổ kháng sinh là yếu tố đầu tiên được xem xét khi lựa chọn kháng sinh. Thuốc

phải có phổ tác dụng phù hợp với những loại vi khuẩn chính thường gây nên nhiễm
khuẩn. KSDP không cần thiết phải bao phủ tất cả các loại vi khuẩn có thể gặp mà tốt hơn
là có thể làm giảm số lượng vi khuẩn thường gặp nhất xuống dưới mức có thể gây nhiễm
trùng. Nếu biết trước bệnh nhân mang một loại vi khuẩn nào đó hay nếu cuộc phẫu thuật
trước bị nhiễm khuẩn bởi một loại vi khuẩn đặc biệt thì kháng sinh cần hướng tới loại vi
khuẩn này.
Kháng sinh được chọn chỉ gây ít hoặc không gây tác dụng không mong muốn.
Kháng sinh được chọn ít có khả năng gây chọn lọc vi khuẩn kháng thuốc, nếu có
thể, chọn kháng sinh chưa được dùng ở bệnh viện với mục đích điều trị.
Chi phí thuốc thấp, có giá trị kinh tế.
=> Cephalosporin là nhóm kháng sinh đáp ứng hầu hết các tiên chuẩn trên.
10
Ngoài ra phải xét đén các yêu tố như:
Sự phân bố vào mô của kháng sinh, thuốc chỉ có tác dụng khi đạt nồng độ luôn cao
hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu trong suốt cuộc mổ.
Thời gian bán thải của kháng sinh: những thuốc có thời gian bán thải ngắn phải cho
thêm thuốc 2-3 lần nến thời gian mổ kéo dài.
Trong phẫu thuật sạch, các cầu khuẩn gram dương thường chiếm ưu thế, trong khi
với phẫu thuật sạch nhiễm là vi khuẩn gram âm (thường vi khuẩn đường ruột) và vi
khuẩn kị khí (đặc biệt là Bacteroides fragilis hay gặp trong một số ca nhất là phẫu thuật
đại trực tràng).
- Liều dùng
Liều dùng ban đầu phải cao, thường tương đương với liều dùng điều trị mạnh nhất.
Số lần và khoảng cách đưa thuốc phụ thuộc vào thời gian bán thải T1/2. Liều dùng các
lần sau có thể = ½ liều đầu (nếu liều ban đầu cao).
Nếu thời gian mổ kéo dài (>2h) hoặc thời gian bán thải thuốc ngắn, tiêm nhắc lại
liều kháng sinh trong quá trình mổ.
11
PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện
Đức Giang năm từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2014.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Phẫu thuật loại I (sạch): thoát vi bẹn trẻ em, nang nước thừng tinh, nước màng tinh
hoàn, ẩn tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh, tắc ruột do dính không mở ruột, thoát vị bẹn
người lớn-không đặt lưới,…
- Phẫu thuật loại II (sạch nhiễm) :cắt ruột thừa chưa biến chứng, cắt túi mật dự
phòng nội soi, cắt chỏm nang gan, nang thận nội soi, cắt trĩ, rò hậu môn, nứt kẽ hậu môn,
…
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có test kháng sinh (+)
- Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao:
+ Tuổi cao (>70 tuổi)
+ Điểm ASA > 3
+ Thể trạng suy kiệt
+ Bệnh lí phối hợp: suy giảm miễn dịch, suy gan, suy thận, đái đường, tim
mạch, bệnh lí tuyến giáp, nhiễm trùng đường hô hấp
+ Bệnh nhân bị liệt hoặc béo phì.
- Cuộc mổ diễn biến kéo dài, tổn thương phức tạp, mất máu nhiều trong mổ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu cắt ngang.
12
2.2.2. Nội dung tiến hành
Quy trình thực hiện:
Trước ngày mổ:
Bệnh nhân được vệ sinh tắm rửa vào tối hôm trước
Ngày mổ:
- Sát khuẩn vết mổ và băng vô trùng vùng mổ trước khi lên phòng mổ

- Test nội bì kháng sinh làm KSDP trước khi vào phòng mổ
- Bệnh nhân được tiêm KSDP theo phác đồ
- Sát khuẩn vùng mổ bằng cồn Iode hoặc Betadine 10%
- Sát khuẩn lại vết mổ khi kết thúc phẫu thuật bằng cồn Iode hoặc Betadine 10%
Sau mổ:
- Thay băng vết mổ sau 24h.
- Thăm khám lâm sàng hàng ngày.
- Nếu có các biểu hiện sau chuyển kháng sinh điều trị ngay:
+ Có ít nhất một trong các dấu hiệu: sưng, nóng, đỏ, đau tại vết mổ
+ Chảy mủ từ nơi vết mổ
+ Phân lập được vi khuẩn từ dịch hoặc mô của vết mổ
13
2.2.3. Phác đồ dùng KSDP
Lựa chọn/ Kháng sinh
Phác đồ
Liều 1 Liều 2 Liều 3
1 Cefuroxim
%'()*"
- TE: 50mg/kg
- NL: 1,5g
+,-%
- TE: 50mg/kg
- NL: 1,5g
%#,-%
- TE: 30mg/kg
- NL: 0,75g
2
Amoxicillin+ acid
clavulanic (liều tính
theo liều Amoxicillin)

%'()*"
- TE: 50mg/kg
- NL: 2g
.,-%
- TE: 20mg/kg
- NL: 1g
%+,-%
- TE: 20mg/kg
- NL: 1g
Có thể dùng liều duy nhất trước mổ.
Với trẻ em, liều thứ 2 và thứ 3 có thể dùng kháng sinh đường uống.
Trường hợp đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn kỵ khí cao có thể phối hợp thêm
Metronidazol truyền tĩnh mạch liều như sau:
Đối tượng
Liều 1
%'()*"
Liều 2
%#/,-%
Trẻ em 15mg/kg 15mg/kg
Người lớn 500mg 500mg
2.2.4. Đánh giá tình trạng vết mổ
- Tốt: vết mổ khô, toàn trạng ổn định, cắt chỉ đúng ngày.
- Trung bình: vết mổ khô, tấy đỏ ở 1-2 nốt chỉ, toàn trạng ổn, cắt chỉ đúng ngày
- Nhiễm khuẩn:
+ Loại A: nốt chỉ tấy đỏ, phải cắt chỉ sớm
+ Loại B: vết mổ có mủ, phải cắt chỉ sớm thay băng hàng ngày
14
+ Loại C: vết mổ toác rộng, chảy mủ
+ Abces tồn dư sau mổ.
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Các đặc điểm chung về bệnh nhân: tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, điểm ASA, thời
gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, phân loại theo loại phẫu thuật, mức độ sạch của vết
mổ, thời gian phẫu thuật.
- Đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh thông qua đánh giá tình trạng vết mổ sau
phẫu thuật, có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn, nông hay sâu.
- Đánh giá hiệu quả về mặt kinh tế thông qua chi phí điều trị.
2.2.6. Xử lí số liệu
Dữ liệu được ghi chép vào mẫu thu thập số liệu. Phân tích số liệu bằng chương trình
SPSS16.0.
Sử dụng phương pháp thống kê y học. Giá trị xác suất p < 0,05 được coi là có ý
nghĩa thống kê.
15
PHẦN III: KẾT QUẢ
3.1. Phân tích đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Thông tin chung của bệnh nhân (N=83)
0123%3%34567
Đặc điểm n %
Tuổi TB ( ± SD) 28.1 ± 20.3
Giới tính 83
Nam 58 69.9
Nữ 25 30.1
Thời gian phẫu thuật TB (( ± SD)
(phút)
58,0 ± 18,6
Thời gian nằm viện ( ± SD) (ngày) 3.7 ±1.3
Tỷ lệ bệnh nhân chuyển sang điều trị 3 3.6
16
3.1.2. Phân bố bệnh nhân
3.1.2. 1. Theo thời gian phẫu thuật
Bảng 3.1.2.1 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %
< 30 phút 12 14.5
<1 giờ 54 65.1
<2 giờ 16 19.3
>2 giờ 1 1.2
Tổng số 83 100
3.1.2.2. Theo mức độ sạch của loại phẫu thuật
Bảng 3.1.2.2. Phân bố bệnh nhân theo mức độ sạch của loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Sạch 33 39.8
Sạch nhiễm 50 60.2
Tổng 83 100
=> Nhận xét:
- Phẫu thuật dưới 60 phút chiếm tỷ lệ cao (79,6%)
- Trong 83 ca phẫu thuật dùng KSDP, số ca phẫu thuật sạch nhiễm chiếm tỷ lệ cao
60,2% do đặc thù của khoa Ngoại TH là chủ yếu tiến hành các phẫu thuật sạch – nhiễm
17
3.1.2.3. Theo lịch phẫu thuật
Bảng 3.1.2.3. Phân bố bệnh nhân theo lịch phẫu thuật
Loại phẫu thuật Số lượng Tỉ lệ %
Cấp cứu 45 54.2
Mổ phiên 38 45.8
Tổng số 83 100
3.1.2.4. Theo hình thức phẫu thuật
Bảng 3.1.2.4. Phân bố bệnh nhân theo hình thức phẫu thuật
Loại phẫu thuật
Số lượng
Tỉ lệ %
Mổ mở 37 44.6
Mổ nộ soi 46 55.4

Tổng số 83 100
18
3.1.2.5. Theo loại phẫu thuật
Bảng 3.1.2.5. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật
TT Loại phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ %
1. Cắt ruột thừa nội soi chưa biến chứng 43 51.8
2. Cắt trĩ chưa biến chứng 3 3.6
3. Rò hậu môn 1 1.2
4. Cắt túi mật nội soi chưa biến chứng 3 3.6
5. Nang gan nội soi
6. Nang thận nội soi
7. Tắc ruột do dính (không mở ruột)
8. U ổ bụng (không mở ruột )
9. Ẩn tinh hoàn 1 1.2
10. Giãn tĩnh mạch tinh 2 2.4
11. Nang nước thừng tinh 3 3.6
12. Nước màng tinh hoàn 3 3.6
13. Thoát vi bẹn bẩm sinh 14 16.9
14. Thoát vị bẹn không đặt lưới 2 2.4
15. Chửa ngoài tử cung
16. U nang buồng trứng
17. Phẫu thuật loại 1, loại 2 khác 8 9.6
Tổng số 83 100
- 8 ca phẫu thuật khác là: Thoát vị thành bụng, xoắn tinh hoàn, nang mào tinh hoàn,
cắt hạch giao cảm ngực, cắt bao quy đầu, cắt u mỡ thành bụng.
19
3.2. Hiệu quả
3.2.1. Kết quả điều trị
- Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật
Bảng 3.2.1.1. Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật

Tình trạng vết mổ Số lượng Tỉ lệ %
Tốt 79 95,2
Trung bình 4 4,8
NK loại A 0 0
NK loại B 0 0
NK loại C 0 0
Abces tồn dư 0 0
Tổng số 83 100
- Số ca và lí do chuyển kháng sinh điều trị theo loại phẫu thuật
Bảng 3.2.1.2. Lý do chuyển kháng sinh điều trị theo loại phẫu thuật
TT Loại phẫu thuật Số lượng Lí do
1. Thoát vị bẹn bẩm sinh 1
Phát hiện tụ máu vêt mổ
ngày thứ 2
2. Viêm ruột thừa 1 Sốt 38,5 độ ngày thứ 3
3.
Thoát vị thành bụng (có đặt
lưới)
1 Vết mổ tấy đỏ ngày thứ 2
3 ca dùng kháng sinh 5-7 ngày, theo dõi ổn định ra viện.
20
3.2.2. Hiệu quả về kinh tế
- Kháng sinh sử dụng
Bảng 3.2.2.1. Loại kháng sinh sử dụng
Kháng sinh Số ca %/ tổng số ca mổ
Amoxicillin/a.clavulanic 55 66.3
Cefuroxim 24 28.9
Metronidazol 35 42.2
Amoxicillin/sulbactam 3 3.6
Cefoperazol/sulbactam 1 1.2

Bảng 3.2.2.2. Lựa chọn phác đồ kháng sinh
Phác đồ Số ca %
1 kháng sinh 48 57.8
2 kháng sinh 35 42.2
Tổng số 83 100
- Chi phí điều trị
Bảng 3.2.2.3. Liều dùng kháng sinh cho 1 ca phẫu thuật
Tên KS
Cách dùng
Amox/clavulanic 1,2g
Hoặc Amox/Subactam
1,5g
Cefuroxim
1,5g
Metronidazol
0,5g
Dự phòng 4 3 2
Điều trị 10 10 10
Chênh lệch 6 7 8
Tính KSĐT dùng trong 5 ngày.
21
Bảng 3.2.2.4. Chi phí tiền thuốc kháng sinh của KSDP và KSĐT
Biệt dược Số BN Đơn giá
KSDP KSĐT
Tiền chênh
lệch
Số lọ Số tiền Số lọ Số tiền
Sanbeclaneksi
1,2g
20 32,000 69 2,208,000 200 6,400,000 4,192,000

Augmentin 1,2g 28 42,308 106 4,484,648 280 11,846,240 7,361,592
Amoxsul 1,5g 4 65,000 15 975,000 40 2,600,000 1,625,000
Medaxetin 1,5g 10 60,500 32 1,936,000 100 6,050,000 4,114,000
Cefoprim 1,5g 11 43,000 31 1,333,000 110 4,730,000 3,397,000
Biofumoksym
0,75g
4 34,000 10 340,000 40 1,360,000 1,020,000
Cefuroxim
0,75g
2 16,900 7 118,300 20 338,000 219,700
Trichopol 0,5g 35 24,150 70 1,690,500 350 8,452,500 6,762,000
Zinnat 125mg 4 15,022 12 180,264 40 600,880 420,616
13,265,712 42,377,620 29,111,908
22
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 28,1 ± 20,3. Nhỏ nhất là 2 tuổi, lớn nhất là 68
tuổi. Tỉ lệ phẫu thuật sạch chủ yếu gặp trên đối tượng trẻ em từ 2 – 8 tuổi (21/33 ca),
chiếm 63,6% số phẫu thuật sạch, do mặt bệnh về bẹn bìu trẻ em hay gặp.
Bệnh nhân nằm viện sau mổ < 5 ngày chiếm tỉ lệ rất cao 81,9% và bệnh nhân nằm
viện sau mổ ≥ 5 ngày chiếm tỉ lệ 18,1%. Thời gian nằm viện trung bình là 3,7 ± 1,3 ngày.
Thời gian nằm viện ngắn nhất là 1 ngày, thời gian nằm viện dài nhất là 9 ngày, điều này
do có bệnh nhân thời gian chờ mổ phiên lâu hoặc chuyển dùng kháng sinh điều trị.
Về loại phẫu thuật tiến hành KSDP
Trong 83 ca phẫu thuật được tiến hành KSDP có 33 phẫu thuật sạch và 50 phẫu
thuật sạch – nhiễm; 45 ca cấp cứu, 38 ca mổ phiên; 37 ca mổ mở và 46 ca mổ nội soi,
trong đó chủ yếu là viêm ruột thừa, thường gặp trong cấp cứu và bệnh lí bẹn bìu trẻ em.
Thời gian cuộc mổ chủ yếu dưới 1h (79,6%).
Thực hiện 10/16 loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm đã đăng ký và 6 loại phẫu thuật
sạch – nhiễm khác là thoát vị thành bụng, nang mào tinh hoàn, xoắn tinh hoàn, hẹp bao

quy đầu, cắt hạch giao cảm ngực, u mỡ thành bụng. Các loại phẫu thuật: nang gan nội
soi, nang thận nội soi, u buồng trứng, chửa ngoài tử cung từ tháng 3-10/2014 không có
bệnh nhân.
2. Nguyên nhân chuyển từ KSDP sang KSĐT
Trong nghiên cứu này có 3/83 ca phải chuyển sang KSĐT, chiếm tỉ lệ 3,6%; theo
kết quả của đề tài “Đánh giá kết quả bước đầu sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật sạch và sạch nhiễm tại khoa Phẫu thuật Tiêu hóa và khoa Ngoại Nhân dân bệnh
viện 108” năm 2011, tỉ lệ này là 3,7%. Trong 3 ca chuyển KSĐT có 1 ca thoát vị bẹn ở
trẻ em do tai biến tụ máu vết mổ, 1 ca thoát vị thành bụng do tấy đỏ vết mổ ngày thứ 2 và
1 ca viêm ruột thừa do sốt 38,5
o
sau mổ ngày thứ 3.
Trong quá trình tiến hành nghiên cứu, rất nhiều ca được tiêm KSDP trước mổ
nhưng trong khi phẫu thuật, bác sĩ nhận định tình trạng tổn thương phức tạp hơn dự kiến
nên quyết định chuyển sang phác đồ KSĐT. Tuy nhiên, đề tài chưa tiến hành đánh trên
nhóm đối tượng này.
23
3. Hiệu quả kinh tế và điều trị trong sử dụng KSDP
Thực hiện 83 ca, tiết kiệm được 29,111,908 đồng tiền thuốc so với việc sử dụng
kháng sinh điều trị, bệnh nhân đỡ phải chịu đau đớn do tiêm truyền.
Tỉ lệ vết mổ tốt cao (95,2 % ) còn lại 4,8 % là vêt mổ nhiễm khuẩn trung bình, có 3
ca chuyển kháng sinh điều trị đều ổn định ra viện.
Thời gian nằm viện giảm( trung bình 3,7 ngày ) do đó giảm chi phí ngày giường,
chi phí công tác diều dưỡng chăm sóc bệnh nhân.
24
KẾT LUẬN
Trong thời gian 8 tháng (từ tháng 3 – 10/2014), bước đầu triển khai KSDP tại khoa
Ngoại TH, bệnh viện đa khoa Đức Giang, chúng tôi có một số nhận xét như sau:
1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=83)
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 28,1 ± 20,3. Nhỏ nhất là 2 tuổi, lớn nhất là 68

tuổi. Tỉ lệ phẫu thuật sạch chủ yếu gặp trên đối tượng trẻ em từ 2 – 8 tuổi (21/33 ca),
chiếm 63,6% số phẫu thuật sạch, do mặt bệnh về bẹn bìu trẻ em hay gặp.
Bệnh nhân nằm viện sau mổ < 5 ngày chiếm tỉ lệ rất cao 81,9% và bệnh nhân nằm
viện sau mổ ≥ 5 ngày chiếm tỉ lệ 18,1%. Thời gian nằm viện trung bình là 3,7 ± 1,3 ngày.
Thời gian nằm viện ngắn nhất là 1 ngày, thời gian nằm viện dài nhất là 9 ngày, điều này
do có bệnh nhân thời gian chờ mổ phiên lâu hoặc chuyển dùng kháng sinh điều trị
2. Kết quả sử dụng KSDP
Trong 83 ca phẫu thuật được tiến hành KSDP có 33 phẫu thuật sạch và 50 phẫu
thuật sạch – nhiễm; 45 ca cấp cứu, 38 ca mổ phiên; 37 ca mổ mở và 46 ca mổ nội soi,
trong đó chủ yếu là viêm ruột thừa, thường gặp trong cấp cứu và bệnh lí bẹn bìu trẻ em.
Thời gian cuộc mổ chủ yếu dưới 1h (79,6%).
Thực hiện 10/16 loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm đã đăng ký và 6 loại phẫu thuật
sạch – nhiễm khác là thoát vị thành bụng, nang mào tinh hoàn, xoắn tinh hoàn, hẹp bao
quy đầu, cắt hạch giao cảm ngực, u mỡ thành bụng. Các loại phẫu thuật: nang gan nội
soi, nang thận nội soi, u buồng trứng, chửa ngoài tử cung từ tháng 3-10/2014 không có
bệnh nhân.
Tình trạng hậu phẫu tốt, tỉ lệ vết mổ tốt cao, tỉ lệ chuyển KSĐT là 3,6%, sau khi
chuyển dùng KSĐT theo dõi ổn định ra viện.
Số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 3,7 ± 1,3, giảm
đáng kể so với dùng KSĐT 5-7 ngày.
Tiết kiệm chi phí sử dụng kháng sinh 29,111,908 đồng trên 83 bệnh nhân.
Việc sử dụng KSDP bước đầu cho thấy đạt hiệu quả và an toàn trong điều trị, giảm
phiền phức cho bệnh nhân khi phải tiêm truyền nhiều, tiết kiệm chi phí ngày giường,
giảm công tác điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân, cần được tiếp tục triển khai.
25