bài giảng chấn thương bụng kín vết thương thấu bụng

CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG
VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG
ThS.BS. Phan Đình Tuấn Dũng
ThS.BS. Phan Đình Tuấn Dũng
Bộ môn Ngoại- ĐH Y khoa Huế
Bộ môn Ngoại- ĐH Y khoa Huế

CHẤN THƯƠNG BỤNG
CHẤN THƯƠNG BỤNG
KÍN
KÍN
CTBK gồm:

Tổn thương thành bụng

Tổn thương các tạng bên
trong ổ bụng: tạng đặc và/hoặc
tạng rỗng.

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
Cơ chế chấn thương
Chấn thương bụng kín
Vết thương thấu bụng
Cơ chế trực tiếp
Cơ chế đụng dội

Bạch khí
Hoả khí
Cơ chế giảm tốc

Thăm khám
Thăm khám

Cơ chế chấn thương
Cơ chế chấn thương

Tác nhân gây chấn thương
Tác nhân gây chấn thương

Thời điểm xảy ra
Thời điểm xảy ra

Sơ cứu ban đầu
Sơ cứu ban đầu




- Khám toàn thân: tình
trạng sốc mất máu.
- Nhìn
- Sờ
- Gõ
- Nghe
Thăm khám
Thăm khám

Thăm trực tràng

Hội chứng chảy máu
Hội chứng chảy máu
trong
trong

Hội chứng mất
Hội chứng mất
máu cấp
máu cấp
-
Mạch nhanh, HA
Mạch nhanh, HA
tụt
tụt
-
Kích thích vật vã,
Kích thích vật vã,
khát nước
khát nước
-
Niêm mạc nhạt
Niêm mạc nhạt
màu
màu
-
Thiểu niệu, vô niệu
Thiểu niệu, vô niệu


Hội chứng tràn
Hội chứng tràn
dịch ổ PM
dịch ổ PM
-
Gõ đục vùng thấp
Gõ đục vùng thấp
-
Dấu «sóng vỗ»
Dấu «sóng vỗ»
-
Túi cùng Douglas
Túi cùng Douglas
căng, đau
căng, đau




Hội chứng thủng tạng rỗng
Hội chứng thủng tạng rỗng

Lâm sàng
Lâm sàng
- H/c VPM
- H/c VPM
- Đau bụng xa nơi
- Đau bụng xa nơi
chấn thương

chấn thương

Cận lâm sàng
Cận lâm sàng
- XQ bụng đứng
- XQ bụng đứng
không chuẩn bị
không chuẩn bị
- Siêu âm bụng
- Siêu âm bụng
- Khác
- Khác



Chọc dò ổ PM
Chọc dò ổ PM

Dương tính giả
Dương tính giả
-
Chọc vào mạch máu
Chọc vào mạch máu
-
Chọc vào khối máu
Chọc vào khối máu
tụ sau PM
tụ sau PM

Âm tính giả

Âm tính giả
-
Tắc kim
Tắc kim
-
Chọc sai vị trí
Chọc sai vị trí
-
Máu chảy lượng
Máu chảy lượng
ít, < 300ml
ít, < 300ml
-
Chọc vào tạng,
Chọc vào tạng,
cục máu đông
cục máu đông







Chọc rửa ổ PM
Chọc rửa ổ PM

Kỹ thuật
Kỹ thuật
* Hôi chứng chảy

* Hôi chứng chảy
máu trong
máu trong
Dương tính khi
Dương tính khi
1. HC
1. HC
>1000000/mm3
>1000000/mm3
2. BC >500/mm3
2. BC >500/mm3
* Thủng tạng rỗng
* Thủng tạng rỗng
1.
1.
Dịch thức ăn
Dịch thức ăn
2.
2.
Dịch mật
Dịch mật
3.
3.
Dịch dưỡng trấp
Dịch dưỡng trấp
4.
4.
Nước tiểu
Nước tiểu

2cm
1lit

Cận lâm sàng
Cận lâm sàng
- Hình ảnh-
- Hình ảnh-
XQ BỤNG +
SIÊU ÂM BỤNG
CHỤP CẮT LỚP
VI TÍNH
CHỤP MẠCH
NỘI SOI
Ổ BỤNG

Chấn thương gan độ 1
Chấn thương gan độ 1
Độ I: Tổn thương rách bao đơn thuần, vỡ nhu mô dưới
Độ I: Tổn thương rách bao đơn thuần, vỡ nhu mô dưới
1cm chiều sâu, khối máu tụ dưới bao dưới 10% diện tích
1cm chiều sâu, khối máu tụ dưới bao dưới 10% diện tích
Moore 1988

Chấn thương gan độ 2
Chấn thương gan độ 2

Độ II: Vỡ nhu mô <3cm
Độ II: Vỡ nhu mô <3cm
chiều sâu và <10cm chiều
chiều sâu và <10cm chiều
rộng, khối máu tụ dưới bao
rộng, khối máu tụ dưới bao
gan từ 10-50% diện tích,
gan từ 10-50% diện tích,
khối máu tụ trong nhu mô
khối máu tụ trong nhu mô
<2cm đường kính
<2cm đường kính

Chấn thương gan độ 3
Chấn thương gan độ 3
Độ III: Vỡ nhu mô >3cm chiều
Độ III: Vỡ nhu mô >3cm chiều
sâu, khối máu tụ dưới bao
sâu, khối máu tụ dưới bao
>50% diện tích, khối máu tụ
>50% diện tích, khối máu tụ
trung tâm >2cm đường kính, vỡ
trung tâm >2cm đường kính, vỡ
khối máu tụ dưới bao gây chảy
khối máu tụ dưới bao gây chảy
máu trong ổ phúc mạc
máu trong ổ phúc mạc

Chấn thương gan độ 4
Chấn thương gan độ 4

Độ IV: Vỡ khối máu tụ trung
Độ IV: Vỡ khối máu tụ trung
tâm, phá hủy 25-75% nhu mô
tâm, phá hủy 25-75% nhu mô
một thùy gan
một thùy gan

Chấn thương gan độ 5
Chấn thương gan độ 5
Độ V: Phá hủy
Độ V: Phá hủy
>75% nhu mô
>75% nhu mô
một thùy gan,
một thùy gan,
tổn thương tĩnh
tổn thương tĩnh
mạch trên gan
mạch trên gan
hay TMC dưới
hay TMC dưới
đoạn sau gan
đoạn sau gan





ọỹ I: Khọỳi maùu tuỷ dổồùi bao <10% dióỷn tờch, vồợ nhu
mọ <1cm chióửu sỏu

ọỹ II: Khọỳi maùu tuỷ dổồùi bao tổỡ 10-50% dióỷn tờch,
khọỳi maùu tuỷ trong nhu mọ <2cm õổồỡng kờnh, nhu mọ
vồợ <3cm chióửu sỏu

ọỹ III: Khọỳi maùu tuỷ dổồùi bao >50% dióỷn tờch, vồợ
nhu mọ >3cm chióửu sỏu, khọỳi maùu tuỷ trung tỏm >2cm
õổồỡng kờnh, vồợ khọỳi maùu tuỷ dổồùi bao gỏy chaớy maùu
trong ọứ phuùc maỷc

ọỹ IV: Vồợ khọỳi maùu tuỷ trung tỏm gỏy chaớy maùu,
tọứn thổồng maỷch maùu cuớa caùc thuỡy hay ồớ rọỳn laùch

ọỹ V: ổùt rọỳn laùch hay laùch bở nhọứ khoới họỳ laùch
Phõn chn thng lỏch
Phõn chn thng lỏch
Moore 1989

Phân độ chấn thương lách của Hiệp Hiệp hội
Phân độ chấn thương lách của Hiệp Hiệp hội
chấn thương Hoa Kỳ
chấn thương Hoa Kỳ

Thể lâm sàng nặng
Thể lâm sàng nặng
: nhóm bệnh nhân có
: nhóm bệnh nhân có
nguy cơ do chảy máu nặng, có sốc và huyết
nguy cơ do chảy máu nặng, có sốc và huyết
động không ổn định, CT lách độ V có đa tổn

động không ổn định, CT lách độ V có đa tổn
thương rối loạn đông máu và/hoặc có bệnh
thương rối loạn đông máu và/hoặc có bệnh
lý đi kèm.
lý đi kèm.

Thể lâm sàng trung bình
Thể lâm sàng trung bình
: nhóm bệnh nhân
: nhóm bệnh nhân
không có nguy cơ tử vong; tổn thương lách
không có nguy cơ tử vong; tổn thương lách
độ III hoặc IV; có tổn thương tạng bụng đi
độ III hoặc IV; có tổn thương tạng bụng đi
kèm nhưng không nguy hiểm.
kèm nhưng không nguy hiểm.

Thể lâm sàng nhẹ
Thể lâm sàng nhẹ
: nhóm bệnh nhân có vỡ
: nhóm bệnh nhân có vỡ
lách độ I hoặc độ II.
lách độ I hoặc độ II.

Độ
Độ
Kiểu thương tổn
Kiểu thương tổn
Mô tả thương tổn
Mô tả thương tổn

I
I
Tụ máu
Tụ máu
Rách
Rách
Dập ít, không đứt ống tụy
Dập ít, không đứt ống tụy
Rách bao tuỵ nông, không đứt
Rách bao tuỵ nông, không đứt
ống tuỵ
ống tuỵ
II
II
Tụ máu
Tụ máu
Rách
Rách
Dập nhiều, không đứt ống tụy
Dập nhiều, không đứt ống tụy
Rách nhu mô tuỵ nhiều, không
Rách nhu mô tuỵ nhiều, không
đứt ống tuỵ
đứt ống tuỵ
III
III
Rách
Rách
Đứt phần xa đuôi tuỵ hoặc
Đứt phần xa đuôi tuỵ hoặc

thương tổn nhu mô có đứt ống
thương tổn nhu mô có đứt ống
tuỵ
tuỵ
IV
IV
Rách
Rách
Đứt đầu tuỵ hoặc thương tổn nhu
Đứt đầu tuỵ hoặc thương tổn nhu
mô không thương tổn bóng Vater
mô không thương tổn bóng Vater
V
V
Rách
Rách
Vỡ nát đầu tuỵ
Vỡ nát đầu tuỵ
Phân độ chấn thương tụy
Phân độ chấn thương tụy
Moore 1990

Phân độ vỡ tá tràng
Phân độ vỡ tá tràng
Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ 1990
Độ
Độ
Kiểu thương tổn
Kiểu thương tổn
Mô tả thương tổn

Mô tả thương tổn
I
I
Tụ máu
Tụ máu
Rách
Rách
Chỉ 1 đoạn tá tràng
Chỉ 1 đoạn tá tràng
Chưa thủng thành tá tràng
Chưa thủng thành tá tràng
II
II
Tụ máu
Tụ máu
Rách
Rách
Trên 1 đoạn tá tràng
Trên 1 đoạn tá tràng
Thủng, vỡ <50% chu vi
Thủng, vỡ <50% chu vi
III
III
Rách
Rách
Thủng, vỡ 50-75% chu vi D2
Thủng, vỡ 50-75% chu vi D2
50-100% chu vi D1, D3, D4
50-100% chu vi D1, D3, D4
IV

IV
Rách
Rách
Thủng, vỡ >75% chu vi D2
Thủng, vỡ >75% chu vi D2
Tổn thương bóng Vater/OMC
Tổn thương bóng Vater/OMC
V
V
Rách
Rách
Mạch máu
Mạch máu
Vỡ khối tá tụy phức tạp
Vỡ khối tá tụy phức tạp
Mất mạch máu nuôi tá tràng
Mất mạch máu nuôi tá tràng

ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị bảo tồn – Theo dõi
1. Điều trị bảo tồn – Theo dõi
:
:

Chỉ định
Chỉ định
:
:
- Bệnh nhân không choáng

- Bệnh nhân không choáng
- Không có HC mất máu cấp
- Không có HC mất máu cấp
- Không có HC viêm phúc mạc
- Không có HC viêm phúc mạc

Theo dõi
Theo dõi
:
:
- Toàn thân:
- Toàn thân:
M
M
, t
, t
o
o
, HA
, HA
- Tình trạng bụng
- Tình trạng bụng
- CLS: + CTM
- CLS: + CTM


+ XQ bụng đứng nhiều lần
+ XQ bụng đứng nhiều lần

+ Siêu âm ổ bụng.
+ Siêu âm ổ bụng.

2. Điều trị phẫu thuật
2. Điều trị phẫu thuật
:
:

Chỉ định
Chỉ định
:
:
- Điều trị bảo tồn không đáp ứng
- Điều trị bảo tồn không đáp ứng
- HC mất máu cấp
- HC mất máu cấp
- HC viêm phúc mạc
- HC viêm phúc mạc

Phương pháp vô cảm
Phương pháp vô cảm
: Gây mê toàn thân
: Gây mê toàn thân

Đường mổ
Đường mổ
: trắng giữa trên dưới rốn
: trắng giữa trên dưới rốn
ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ

Vỡ gan
Cầm máu
tạm thời
Cầm máu
thực thụ
Bọc và chẹn gan
Nghiệm pháp
Pringle
Khâu gan Cắt gan Khác
Thắt ĐM gan
Phẫu thuật cầm máu trong vỡ gan
Phẫu thuật cầm máu trong vỡ gan


Mục đích
Mục đích
Cầm máu tạm thời
Cầm máu tạm thời

Ưu điểm
Ưu điểm
-
Áp dụng trong tình huống chảy
Áp dụng trong tình huống chảy
máu có nguồn gốc từ chủ mô
máu có nguồn gốc từ chủ mô

gan lan toả
gan lan toả
-
Chưa có nguồn máu truyền bù
Chưa có nguồn máu truyền bù

Nhược điểm
Nhược điểm
-
Làm nặng thêm tình trạng
Làm nặng thêm tình trạng
thiếu máu nhu mô gan
thiếu máu nhu mô gan
-
Chỉ là tạm thời và cần mổ lại
Chỉ là tạm thời và cần mổ lại
để cầm máu triệt để
để cầm máu triệt để
Phương pháp chèn gạc cầm máu
Phương pháp chèn gạc cầm máu

Nghiệm pháp Pringle
Nghiệm pháp Pringle

Mục đích
Mục đích
-
cầm máu tạm thời
cầm máu tạm thời


Nhược điểm
Nhược điểm
-
Đôi lúc không thể
Đôi lúc không thể
thực hiện được
thực hiện được
-
Làm nặng thêm tình
Làm nặng thêm tình
trạng thiếu máu ở chủ
trạng thiếu máu ở chủ
mô gan trên những
mô gan trên những
gan bệnh lý
gan bệnh lý