Bai giảng rối loạn đông cầm máu trong ngoại khoa

Rối loạn đông cầm máu
Rối loạn đông cầm máu
trong ngoại khoa
trong ngoại khoa
PGS ĐỖ TRONG HẢI
PGS ĐỖ TRONG HẢI
ĐHYD TPHCM
ĐHYD TPHCM
BỘ MÔN NGOẠI
BỘ MÔN NGOẠI
BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT Y2
BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT Y2
MÔN NGOẠI CƠ SỞ
MÔN NGOẠI CƠ SỞ
MỤC TIÊU
MỤC TIÊU
1.
1.
Trình bày được sinh lý đông máu cầm
Trình bày được sinh lý đông máu cầm
máu
máu
2.
2.
Nêu được ý nghóa các xét nghiệm đông
Nêu được ý nghóa các xét nghiệm đông
máu
máu
3.
3.
Mô tả được cách đánh giá rối loạn

Mô tả được cách đánh giá rối loạn
đông-cầm máu ngoại khoa
đông-cầm máu ngoại khoa
Các giai đoạn đông - cầm máu
Các giai đoạn đông - cầm máu
1.
1.
Cầm máu sơ khởi
Cầm máu sơ khởi

Giai đoạn thành mạch
Giai đoạn thành mạch

Giai đoạn tiểu cầu
Giai đoạn tiểu cầu
2.
2.
Đông máu huyết tương
Đông máu huyết tương
3.
3.
Tiêu sợi huyết
Tiêu sợi huyết
1. Giai đoạn thành mạch
1. Giai đoạn thành mạch

Nội mạc tổn thương
Nội mạc tổn thương



tiểu cầu lắng đọng và thrombin.
tiểu cầu lắng đọng và thrombin.

Cơ trơn nội mạch co lại
Cơ trơn nội mạch co lại


giảm kích thước mạch máu, giảm
giảm kích thước mạch máu, giảm
vận tốc máu,
vận tốc máu,


tiểu cầu bám vào vết thương
tiểu cầu bám vào vết thương


tác dụng cầm
tác dụng cầm
máu (diễn biến ngắn và kiểm soát không đáng kể)
máu (diễn biến ngắn và kiểm soát không đáng kể)

Tiểu cầu kết dính vào lớp collagen dưới nội mạch tổn thương
Tiểu cầu kết dính vào lớp collagen dưới nội mạch tổn thương
và ngưng kết
và ngưng kết


cục máu đông tiên khởi (cục máu trắng

cục máu đông tiên khởi (cục máu trắng
Hayem).
Hayem).

Fibrin cũng bò ngưng kết bởi cơ chế hoạt hóa tại chỗ và làm
Fibrin cũng bò ngưng kết bởi cơ chế hoạt hóa tại chỗ và làm
vững bền cục máu trắng Hayem.
vững bền cục máu trắng Hayem.
2. Giai đoạn tiểu cầu
2. Giai đoạn tiểu cầu

Tiểu cầu kết dính lớp collagen dưới nội mạch. Sự kết dính này cần
Tiểu cầu kết dính lớp collagen dưới nội mạch. Sự kết dính này cần
Ca++ và các yếu tố von Willebrand, fibrinogen / huyết tương.
Ca++ và các yếu tố von Willebrand, fibrinogen / huyết tương.

Tiểu cầu biến dạng
Tiểu cầu biến dạng


epinephrin, serotonin, calcium và PF 4 (kháng
epinephrin, serotonin, calcium và PF 4 (kháng
heparin).
heparin).


prostaglandin
prostaglandin



hoạt hóa tiểu cầu.
hoạt hóa tiểu cầu.

Màng tiểu cầu thay đổi
Màng tiểu cầu thay đổi


các yếu tố tiền đông máu (PF3),
các yếu tố tiền đông máu (PF3),


phức
phức
hệ prothrombin (II, V, X).
hệ prothrombin (II, V, X).
Màng tiểu cầu tiết năng lượng từ sự thoái biến ATP thành AMP và
Màng tiểu cầu tiết năng lượng từ sự thoái biến ATP thành AMP và
làm co cục máu
làm co cục máu

Các mô xung quanh tụ máu
Các mô xung quanh tụ máu


chèn ép
chèn ép


cầm máu.
cầm máu.

Mạch máu bò tổn thương
Co mạch
Thrombin
ĐÔNG MÁU
Ngoại sinhNội sinh
Cục máu đông thứ phátFibrin
Lớp collagen
Giải phóng yếu tố
tiền đông máu mô
Tiểu cầu kết dính
Tiểu cầu ngưng kết
Cục máu trắng Hayem
Giai đọan thành mạch tiểu cầu
Đông máu huyết tương
Đông máu huyết tương

Sự kích hoạt đầu tiên bằng sự đụng chạm với lớp dưới nội
Sự kích hoạt đầu tiên bằng sự đụng chạm với lớp dưới nội
mạch
mạch


hoạt hóa yếu tố XII
hoạt hóa yếu tố XII


đông máu nội sinh.
đông máu nội sinh.

Thành mạch tổn thương

Thành mạch tổn thương


giải phóng yếu tố mô, hoạt hóa
giải phóng yếu tố mô, hoạt hóa
đường ngoại sinh.
đường ngoại sinh.

Cả 2 con đường đông máu đều hội tụ lại để hoạt hóa yếu tố
Cả 2 con đường đông máu đều hội tụ lại để hoạt hóa yếu tố
X
X


con đường đông máu chung (I, II, V, X).
con đường đông máu chung (I, II, V, X).

Phức hệ yếu tố mô-VIIa, bằng cách hoạt hóa yếu tố IX, tạo
Phức hệ yếu tố mô-VIIa, bằng cách hoạt hóa yếu tố IX, tạo
nên sự tương tác giữa 2 con đường (Calcium và PF3).
nên sự tương tác giữa 2 con đường (Calcium và PF3).

Sản phẩm cuối cùng của sự đông máu là fibrin, vững bền
Sản phẩm cuối cùng của sự đông máu là fibrin, vững bền
dưới tác dụng của yếu tố XIII.
dưới tác dụng của yếu tố XIII.

Rối loạn cầm máu xảy ra khi có sự khiếm khuyết của bất kỳ
Rối loạn cầm máu xảy ra khi có sự khiếm khuyết của bất kỳ
yếu tố đông máu nào (trừ XII).

yếu tố đông máu nào (trừ XII).
Đường nội sinh Đường ngọai sinh
Bề mặt hoạt tính
+Prekallikrein
+HMW
Kininogen
XII XIIa
XIa
IX Ixa + PF3
XaX
XI
X
Ca
++
Ca
++
+ VIII
Ca
++
Thromboplastin mô
+ VII
II
I
IIa
V, PF3, Ca
++
Ia
Ca
++
XIIIa XIII

Cục máu fibrin
Giai đoạn đông
máu huyết tương
Clotting Factor Synonyms
Fibrinogen Factor I
Prothrombin Factor II
Tissue factor Factor III; tissue thromboplastin
Calcium Factor IV
Factor V Proaccelerin; labile factor; Ac-globulin (Ac-G)
Factor VII Serum prothrombin conversion accelerator
(SPCA); proconvertin; stable factor
Factor VIII Antihemophilic factor (AHF); antihemophilic
globulin (AHG); antihemophilic factor A
Factor IX Plasma thromboplastin component (PTC);
Christmas factor; antihemophilic factor B
Factor X Stuart factor; Stuart-Prower factor
Factor XI Plasma thromboplastin antecedent (PTA);
antihemophilic factor C
Factor XII Hageman factor
Factor XIII Fibrin-stabilizing factor
Prekallikrein Fletcher factor
High-molecular-weight kininogen Fitzgerald factor; HMWK (high-molecular-
weight) kininogen
Platelets
Tiêu sợi huyết
Tiêu sợi huyết
Plasminogen
Chất hoạt hóaChất chống hoạt hóa
Plasmin
Sản phẩm phân hóa

của fibrinogen
Fibrin (ogen)
Kháng plasmin
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU

Bệnh sử
Bệnh sử
Chảy máu bất thường sau chấn thương, tiểu phẫu, nhổ
Chảy máu bất thường sau chấn thương, tiểu phẫu, nhổ
răng, sanh đẻ.
răng, sanh đẻ.
Chảy máu dễ dàng như khi đánh răng, chảy máu mũi,
Chảy máu dễ dàng như khi đánh răng, chảy máu mũi,
rong kinh.
rong kinh.
Dễ bò bầm máu (khớp, cơ) ngay cả với chấn thương
Dễ bò bầm máu (khớp, cơ) ngay cả với chấn thương
nhẹ.
nhẹ.
Xử dụng thuốc kháng đông hay thuốc ức chế tổng hợp
Xử dụng thuốc kháng đông hay thuốc ức chế tổng hợp
prostaglandin (aspirin).
prostaglandin (aspirin).
Gia đình có người mắc bệnh chảy máu.
Gia đình có người mắc bệnh chảy máu.
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng
–
Khám lâm sàng thường không hữu ích bằng bệnh sử
Khám lâm sàng thường không hữu ích bằng bệnh sử
–
Lưu ý phát hiện triệu chứng của ung thư máu, lymphoma, gan
Lưu ý phát hiện triệu chứng của ung thư máu, lymphoma, gan
to, lách to, tụ máu khớp hay bệnh gan.
to, lách to, tụ máu khớp hay bệnh gan.
–
Đốm đỏ, chấm xuất huyết dưới da thường liên quan đến rối
Đốm đỏ, chấm xuất huyết dưới da thường liên quan đến rối
loạn của tiểu cầu
loạn của tiểu cầu
–
Bầm máu thường do bất thường của đông máu huyết tương.
Bầm máu thường do bất thường của đông máu huyết tương.
Xét nghiệm
Xét nghiệm
1.
1.
Giai đoạn thành mạch – tiểu cầu
Giai đoạn thành mạch – tiểu cầu
-
Đếm tiểu cầu
Đếm tiểu cầu
-
Co cục máu
Co cục máu
-

Thời gian máu chảy
Thời gian máu chảy
2.
2.
Đường đông máu ngoại sinh
Đường đông máu ngoại sinh
-
TQ (PT)
TQ (PT)
-
Đònh lượng yếu tố số V, fibrinogen
Đònh lượng yếu tố số V, fibrinogen
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU
Xét nghiệm
Xét nghiệm
1.
1.
Đường đông máu nội sinh
Đường đông máu nội sinh
-
Thời gian máu đông
Thời gian máu đông
-
TCK (aPPT)
TCK (aPPT)
2.
2.

Tiêu sợi huyết
Tiêu sợi huyết
-
Nghiệm pháp von Kaulla
Nghiệm pháp von Kaulla
-
Nghiệm pháp Ethanol
Nghiệm pháp Ethanol
NGUYÊN NHÂN
NGUYÊN NHÂN
-
Bệnh gan: TCK, TQ kéo dài
Bệnh gan: TCK, TQ kéo dài
-
Rò tiêu hóa, tắc mật,…: TCK, TQ kéo dài
Rò tiêu hóa, tắc mật,…: TCK, TQ kéo dài
(đáp ứng vit.K)
(đáp ứng vit.K)
-
Điều trò kháng đông
Điều trò kháng đông
-
Rối loạn tiểu cầu
Rối loạn tiểu cầu
-
Mất nhiều máu trong mổ
Mất nhiều máu trong mổ
-
Truyền máu ồ ạt
Truyền máu ồ ạt

-
Truyền nhầm nhóm máu
Truyền nhầm nhóm máu
-
DIC do sốc, nhiễm trùng huyết, …
DIC do sốc, nhiễm trùng huyết, …
-
v.v…
v.v…
Chẩn đoán
Tiểu
cầu
TG
máu
chảy
TQ TCK TT
Fibrin
-
ogen
Tiêu
sợi
huyết
Yếu tố
Truyền máu ồ ạt
↓ ↑ ↑ ↑
bt bt 0
V, VIII ↓
ĐMRRLM
↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓
+ nhiều yếu tố

↓
Tiêu sợi huyết bt bt
↑ ↑ ↑ ↓
++
↓ fibrinogen
Heparin bt bt
↑ ↑ ↑
bt bt bt
Bệnh đông máu bẩm
sinh
bt bt
bt,↑ bt,↑ bt,↑ bt, ↓
bt
↓ yếu tố
chuyên biệt
Bệnh tiểu cầu bẩm
sinh
bt
↑
bt bt bt bt bt bt (trừ VW)
↑: Kéo dài; ↓: Giảm; bt: bình thường; +: hiện diện; 0: không