Bệnh án bếnh ử và kỹ năng hỏi bệnh

BỆNH ÁN, BỆNH SỬ VÀ KỸ NĂNG HỎI BỆNH
Học viết bệnh án là rất quan trọng
trước khi học khám lâm sàng. Hầu hết
các cuộc gặp giữa bác sĩ (hoặc sinh
viên) với bệnh nhân đều liên quan đến
thông tin trong bệnh án. Những ghi
chép ban đầu bao gồm bệnh sử chi tiết,
thăm khám lâm sàng. Khi kết quả thăm
khám có giá trị, thông tin này sẽ được
thêm vào bệnh án và sau mỗi lần khám
lâm sàng, diễn tiến và thay đổi trong
việc theo dõi bệnh sẽ được ghi lại.
Bệnh án ghi lại bệnh sử của bệnh nhân
từ lần bệnh đầu tiên cho đến khi tử
vong. Trong suốt cuộc đời, bệnh nhân
trải qua những giai đoạn bệnh khác
nhau: bệnh cấp tính, mạn tính, tình
trạng khó chữa hay tiến triển. Ở mỗi
trường hợp, trong chẩn đoán và điều trị,
cần quan tâm đến những vấn đề chính
của bệnh nhân và lướt qua những than
phiền phụ, trừ khi than phiền này liên
quan rõ ràng đến vấn đề chính. Nhiều
bác sĩ và nhân viên y tế có thể đóng
góp vào 1 bệnh án. Hơn nữa, bệnh án
nhiều tác giả có thể giúp theo dõi bệnh
nhân mỗi khi họ chuyển nhà.
Tác giả của mỗi phần bệnh án có trách
nhiệm nhận ra phần bệnh sử quan trọng
và đảm bảo truyền đạt rõ ràng, chính
xác để người khác có thể hiểu dễ dàng.

Bệnh án còn có những công dụng khác:
đó là tài liệu quan trọng nhất trong hồ
sơ y khoa, là 1 thủ tục được chấp nhận
rộng rãi trong việc kiểm soát thực hành
y khoa, và nó cung cấp nhiều chứng cứ
cho pháp y; trong tư pháp, sự tin cậy về
mặt chuyên môn dựa vào duy nhất
bệnh án nếu bạn nhớ thông tin không
chính xác.
Khi chăm sóc y tế trở nên chuyên môn
hóa, phức tạp và phụ thuộc nhiều vào
làm việc nhóm, bệnh án lâm sàng cần
được chuẩn hóa. POMR (bệnh án định
hướng vấn đề) là 1 khuôn khổ được
chấp nhận rộng rãi để chuẩn hóa và cải
tiến chất lượng bệnh án. Hệ thống này
được Lawrence Weed tán thành đầu
tiên vào năm 1969.
BỆNH ÁN ĐỊNH HƯỚNG
VẤN ĐỀ
Tính chính xác của thông tin thu thập
từ 1 bệnh nhân trong suốt quá trình
bệnh ảnh hưởng đến sự chính xác của
chẩn đoán và điều trị. POMR nhấn
mạnh sự cần thiết của việc thu thập mọi
thông tin, nhân khẩu học, cá nhân, triệu
chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và
các nghiệm pháp, dùng những dữ liệu
này lập nên 1 danh sách các vấn đề.
Danh sách này không chỉ cung cấp

thông tin tổng thể về BN và đề xuất
cho kế hoạch quản lý mà còn hỗ trợ
bạn tìm mối liên quan giữa các vấn đề
và khai thác 1 tổng quan thống nhất về
BN; hơn nữa, nó phân biệt những vấn
đề cần quản lý tích cực với vấn đề chỉ
có ý nghĩa bệnh sử. Danh sách các vấn
đề không chỉ cho ta thấy tầm quan
trọng trong mối liên hệ giữa các vấn đề,
nó còn phải dựa vào kỹ năng phán đoán
lâm sàng. Các dữ kiện và danh sách
vấn đề được rút ra từ quá trình bệnh và
thay đổi sau đó.
Ngoài danh sách vấn đề, POMR cung
cấp 1 khuôn mẫu để chuẩn hóa cấu trúc
của các ghi chú về sau (hình 1.1); nó
nhấn mạnh những thay đổi trong triệu
chứng cơ năng, triệu chứng thực thể
của BN và sự tiến triển của kế hoạch
tiếp cận và quản lý lâm sàng. POMR
cũng cung cấp 1 sơ đồ để ghi nhận
những thay đổi lâm sàng và hóa sinh
sau đó.
BỆNH SỬ
Qua các thế hệ, có những thay đổi nhỏ
trong phương pháp thu thập thông tin
từ bệnh sử. Hỏi bệnh là điểm then chốt
trong mối quan hệ thầy thuốc – BN và
thiết lập mối quan hệ trong chăm sóc
1

BN. Bệnh sử dẫn dắt BN thông qua 1
loạt các câu hỏi được thiết kế để lập 1
tiểu sử cá nhân và các vấn đề của họ.
Trước khi kết thúc lần hỏi bệnh đầu
tiên, bạn nên hiểu rõ về thông tin cá
nhân, thói quen sinh hoạt và vấn đề lâm
sàng của BN. Thêm vào đó, bạn cần
xem xét 1 chẩn đoán phân biệt có thể
giải thích triệu chứng của BN.
Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc của bệnh án định hướng vấn đề (POMR)
Danh sách vấn đề ban đầu
Tên BN: Số hồ sơ:
STT Vấn đề chính Ngày Vấn đề kèm theo Ngày
1 Vàng da (tháng 1/1997) 9/1/97
2 Chán ăn (12/1997) 9/1/97
3 Sụt cân 9/1/97
4 Chảy máu trực tràng tái phát 9/1/97
5 Hút thuốc lá (từ 1970) 9/1/97
6 Thất nghiệp (11/1996) 9/1/97
7 Nói lắp 9/1/97
8 Loét tá tràng (1996) 9/1/97
9
10
Hình 1.2 Danh sách vấn đề được lập ngày 9/1/1997
Bệnh sử bao gồm 1 loạt các câu hỏi từ
than phiền hiện tại cho đến xã hội, học
vấn, tiền căn nghề nghiệp, thói quen cá
nhân, du lịch , hoàn cảnh gia đình, tiền
căn gia đình và những ghi chép liên
quan trong họ hàng trước đó. Những

câu hỏi này có thể được ứng dụng vào
bất cứ một triệu chứng hiện tại nào.
Tuy nhiên, cũng dễ dàng để tháo gỡ
hay bỏ qua không hỏi những câu đó.
Ghi nhận diễn tiến, kết quả khám mỗi
khi người bệnh mô tả một triệu chứng
mới. Một số thông tin vẫn giữ nguyên
trong suốt thời gian dài (bệnh lý trước
đó, tâm lý-xã hội, tiền căn gia đình, học
vấn, việc làm) cho nên ta chỉ ghi lại khi
có thay đổi.
2
Hãy nhớ, đôi khi những tiền căn bệnh
lý có thể mang lại nguồn thông tin quan
trọng về sau, trừ khi bệnh nhân nhập
viện, ví dụ như vì đau dữ dội, thay đổi
ý thức hay khó thở nặng thì không thể
cung cấp được bệnh sử. Trong những
tình huống đó, việc ghi chép chi tiết có
hệ thống có thể cung cấp thông tin có
tính quyết định. Một câu hỏi thủ tục
cũng giúp gợi cho bệnh nhân nhớ lại
những sự kiện hay bệnh mà họ bỏ sót.
KHÁM BỆNH
Việc khám bệnh sẽ củng cố hoặc bác
bỏ một chẩn đoán nghi ngờ từ tiền căn
và bạn có thể tạo ra một danh sách các
vấn đề chính xác hơn bởi việc thêm
thông tin này vào dữ liệu. Cũng như
tiền căn, việc khám được thực hiện để

ghi nhận những dấu hiệu âm tính và
dương tính một cách chi tiết.
DANH SÁCH VẤN ĐỀ
Danh sách vấn đề là cơ sở cho POMR.
Những danh mục này cung cấp những
vấn đề quan trọng liên quan đến sức
khỏe bệnh nhân. Danh sách vấn đề
chính được đặt trước bệnh án và mỗi
mục được ghi lại ngày (bảng 1.2). Đây
là thời điểm mà ta lập danh mục chứ
không phải là lúc bệnh nhân xuất hiện
những triệu chứng lần đầu (có thể được
cho biết ở trong dấu ngoặc đơn bên
cạnh). Thời điểm của mỗi triệu chứng
không chỉ cho biết trình tự xảy ra
những triệu chứng liên quan đến sức
khỏe bệnh nhân mà còn là một “mục
lục” phục vụ cho bệnh án. Với việc sử
dụng mục thời gian sẽ giúp cho chuyện
tìm những danh mục gốc dễ dàng hơn.
Bằng việc thêm vào để cung cấp một
bảng tóm tắt, chú dẫn, danh sách các
triệu chứng cũng góp phần làm cho
việc quản lí những kế hoạch diễn ra
thuận lợi.
Danh sách cập nhật vấn đề
Tên bệnh nhân: Chẩn đoán bệnh viện:
STT Vấn đề chính Ngày Vấn đề kèm theo Ngày
1
Vàng da (1/1997)

 Viêm gan A
9/1/1997
2
Chán ăn
*1
9/1/1997
3
Sụt cân
*1
9/1/1997
4
Chảy máu trực tràng tái
phát
Trĩ
9/1/1997 Cắt trĩ
5 Hút Thuốc (từ 1970) 9/1/1997
6 Thất nghiệp (11/1996)
9/1/1997
13/1/1997
1/2/1997
7 Nói lắp 9/1/1997
8 Loét tá tràng (1966) 9/1/1997
9
10
3
Bảng 1.3: Danh sách vấn đề được cập nhật đến 14/2/1997, cho thấy chẩn đoán viêm
gan A ngày 13/1/1997 và những xét nghiệm gan trở lại bình thường ngày 14/2/1997.
Sự chán ăn và sụt cân dễ dàng được giải thích bởi viêm gan và những triệu chứng này
hướng đến mối liên quan với vấn đề 1 (Viêm gan). Lưu ý, Bệnh trĩ đã được chẩn đoán
ngày 11/1/1997 và vấn đề này trở nên “không hoạt động” khi việc cắt trĩ được thực

hiện 01/2/1997. Khi những xét nghiệm sinh hóa được làm lại vào ngày 13/1/1997,
phát hiện tăng cholesterol máu lần đầu và kết quả này được ghi lại trong danh sách
cùng ngày. Đến 14/2/1997, còn ba vấn đề chưa giải quyết.
Thành lập danh sách những vấn đề:
Chia những vấn đề thành 2 loại:
active (hay vấn đề đòi hỏi giải quyết)
và inactive (vấn đề đã được giải quyết
hoặc không đòi hỏi giải quyết nhưng có
thể nó quan trọng đến một vài giai đoạn
ở thời điểm hiện tại của bệnh nhân
hoặc tương lai). Một ghi nhận về “ung
thư hệ tiêu hóa” (1971) ở cột inactive
sẽ ghi nhận lại việc sử dụng thuốc
kháng viêm NonSteroid (NSAID) ở
bệnh nhân thời điểm hiện tại 20 năm
sau điều trị viêm khớp. Danh sách
những vấn đề đưa ra rất đa dạng và
cách viết của trang này cho phép bạn
dễ chuyển đổi các vấn đề đó qua lại
giữa hai cột vấn đề “active” (vấn đề
chính) và “inactive” (vấn đề kèm theo)
(hình 1.3).
Những ghi nhận của bạn thành
danh sách vấn đề có đề cập đến chẩn
đoán xác định (vd. Viêm loét đại
tràng), triệu chứng cơ năng (vd. Khó
thở), triệu chứng thực thể (tiềng thổi
tâm thu tống máu), các xét nghiệm (vd.
thiếu máu), tâm lí và tiền sử xã hội
(trầm cảm, thất nghiệp, cha mẹ và tình

trạng hôn nhân) hoặc những yếu tố
nguy cơ (hút thuốc, rượu và lạm dụng
thuốc ngủ). Những chẩn đoán mà bạn
ghi nhận lại được phụ thuộc vào thông
tin sẵn có ở một thời điểm đặc biệt nào
đó. Biểu đạt những vấn đề một cách tốt
nhất có thể nhưng cũng nên cập nhật
vào danh sách trên nếu bạn tìm ra
những điểm mới có thể giới hạn bớt
hoặc làm thay đổi cách hiểu của bạn về
những vấn đề trên.
Danh sách vấn đề được nêu lên
để xem xét sự thay đổi, do đó, thật
không cấn thiết để xóa đi một ghi nhận
nào một khi đưa ra một chẩn đoán mới.
Ví dụ, một bệnh nhận hiện tại với vấn
đề vàng da, chán ăn và sụt cân. Thông
tin này sẽ đựơc ghi nhận ở bảng danh
sách vấn đề (I.2). Nếu 1 vài ngày sau,
kiểm tra huyết thanh chứng nhận bệnh
nhân đang mắc Viêm gan siêu vi A,
chẩn đoán mới được ghi ở 1 dòng mới
ở khung đựơc dự trữ ở vấn đề active
(I.3). Những vấn đề khác được giải
thích bằng những chẩn đoán (chán ăn
và sụt cân) sẽ được chú ý bằng 1 dòng
và dấu hoa thị (*) chỉ ra sự liên quan
những vấn đề đã đưa ra. Ở trường hợp
này, virus viêm gan chỉ điểm chẩn đoán
cao nhất. Một khi bệnh đã khỏi, bạn để

một mũi tên từ bệnh đó sang cột
“inactive”, để cho thấy ghi nhận của
bác sĩ là các xét nghiệm gan đã trở về
bình thường. Những vấn đề bất ngờ có
thể xuất hiện trong quá trình chẩn đoán
bệnh (vd: tăng Cholesterol máu ) và
những vấn đề này đựơc thêm vào danh
sách vấn đề.
Bảng danh sách vấn đề nên ghi lại liên
tục dể chắc rằng những ghi nhận thật
chính xác và được cập nhật.
4
Những kế họach dựa vào vấn đề bệnh
Vấn đề Chẩn đoán riêng biệt Xét nghiệm
Dx
Vàng da
Chán ăn
Sụt cân
Chảy máu trực
tràng tái phát
Hút thuốc
Viêm gan cấp
Rượu
Thuốc
Vàng da do tắc nghẽn
Xem vàng da
Xem vàng da
Trĩ
Polyp và ung thư đại tràng
Kiểm tra gan, thời gian

Prothrombin, Siêu vi A, B
hay C, dung tích hồng cầu,
gamma GT,
Hỏi bác sĩ gia đình
siêu âm gan, urê và điện
giải,
cân nặng cơ bản
xét nghiệm máu
nội soi đại tràng, X quang
ngực.
Vấn đề Giám sát
Mx
Vàng da
Chán ăn
Sụt cân
Chảy máu trực
tràng tái phát
Kiểm tra gan 2 lần hàng tuần
Giám sát chế độ ăn và lượng calo hấp thu
Cân nặng 2 lần hàng tuần
Haemoglobin hàng tuần
Vấn đề Điều trị
Rx
Vàng da
Chán ăn
Sụt cân
Chảy máu trực
tràng tái phát
Hút thuốc
Thất nghiệp

Nghỉ ngơi
Tăng hấp thu calo (bằng thức ăn ưa thích)
Cung cấp thức uống calo cao
Điều trị nguyên nhân. Nếu là trĩ hoặc khối u thì tham khảo ý
kiến bác sĩ ngọai khoa.
Giải trí và giảm stress
Gặp những người chuyên giúp đỡ về các vấn đề nghèo đói,
an sinh xã hội,…(social workers)
Vấn đề Chỉ dẫn
Ed
Vàng da
Chán ăn
Hút thuốc
Chảy máu trực
tràng
Nói về những chẩn đoán riêng biệt
Giải thích những vấn đề liên quan đến vàng da
Nói về những nguy cơ, kĩ thuật nội soi
Giải thích sự cần thiết của kiểm tra đại tràng
Bảng ví dụ về những vấn đề liên quan sau khi tạo ra bảng danh sách vấn đề (Dx, kiểm
tra chẩn đoán; Mx, kiểm tra hình ảnh, Rx, điều trị; Ed: chỉ dẫn)
NHỮNG KẾ HOẠCH LIÊN QUAN
VẤN ĐỀ BAN ĐẦU
POMR giúp tiếp cận và giải quyết
những vấn đề của bệnh nhân một cách
có hệ thống hơn Bằng cách tạo ra một
danh sách bao gồm những vấn đề đó,
người thầy thuốc sẽ xác định được vấn
đề nào cần phải chủ động can thiệp
(trong việc chẩn đoán và điều trị). Do

đó, đối với mỗi vấn đề cần có một bản
kế hoạch (hình 1.4) được lập ra dựa
trên 4 mục sau (xem phía dưới). Tuy
nhiên, tùy từng trường hợp, có khi chỉ
một vài mục là cần thiết.
• Các xét nghiệm chẩn đoán (Dx)
Viết ra những chẩn đoán phân biệt cho
từng bệnh một. Kế bên từng chẩn đoán,
ghi chú những chi tiết bệnh sử có ích
cho việc xác định bệnh. Có hàng loạt
những xét nghiệm có thể dùng để xác
định một bệnh, do đó, trong việc chẩn
5
đoán, cần có một cách thức chung.
Cách thức này sẽ trở nên hợp lý hơn
nếu được lần lượt dựa trên những thử
nghiệm lâm sàng, Xquang, siêu âm, xét
nghiệm máu và những phương pháp
chẩn đoán hình ảnh chuyên biệt khác.
(hình 1.5)
• Các xét nghiệm để theo dõi
(Mx)
Những thông tin thu được khi theo sát
bệnh nhân rất cần thiết để đánh giá tiến
triển của tình trạng sức khỏe bệnh
nhân. Đối với mỗi bệnh đang theo dõi,
nên lưu lại kết quả của những xét
nghiệm cần thiết và cũng cần chú ý tới
vấn đề là nên làm những xét nghiệm đó
bao lâu một lần để có thể thu được

những thông tin có ích.
• Điều trị (Rx)
Luôn nhìn mỗi căn bệnh theo chiều
hướng cần phải điều trị một cách chủ
động. Nếu điều trị với thuốc, cần lưu ý
đến loại thuốc và liều thuốc. Cũng cần
trù liệu trước phòng khi xảy ra tác dụng
phụ của thuốc.
• Giáo dục cho bệnh nhân (Ed)
Một điểm quan trọng trong việc điều trị
cho bệnh nhân là việc giáo dục nhận
thức cho họ. Kết quả điều trị sẽ tốt hơn
nếu người bệnh hiểu bản chất căn bệnh
mà họ đang mắc phải. Bằng cách đưa
mục tiêu này vào trong kế hoạch điều
trị, người thầy thuốc sẽ luôn nhớ rằng
họ phải nói cho bệnh nhân biết rõ về
bệnh tình của mình.
Hình 1.5 Sơ đồ giúp lên kế hoạch chẩn đoán
6
Điện tâm đồ
Đo lưu lượng đỉnh hô hấp
Chọc hút dịch
Sinh thiết gan/màng phổi
Chọc dò tủy
Nội soi đại tràng sigma
Thủ thuật lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm
sàng
Xquang và siêu âm

Xét nghiệm trong
labo
Phương pháp chẩn
đoán đặc biệt
Xquang
xương –
sọ/xoang
– ngực –
bụng
Nội soi
CT-scan
MRI
Đánh dấu bằng đồng vị
Xquang có cản quang
Xét nghiệm chức năng hô hấp
Điện tâm đồ gắng sức
Siêu âm
bụng –
chậu –
ngực –
cổ
Xét nghiệm máu
pH nước tiểu
máu
protein
bilirubin
urobilin
glucose
ceton
tỉ trọng

tìm máu/phân
Huyết học
Hóa sinh
Xét nghiệm nội tiết
Miễn dịch
Vi sinh
Giải phẫu bệnh
Tóm tắt
Phân loại điều trị
• Thuốc
• Phẫu thuật
• X quang
• Dinh dưỡng
điều trị
• Vật lý trị liệu
• Trị liệu nghề
nghiệp
• Tâm lý trị liệu
DIỄN TIẾN BỆNH
POMR cung cấp một phương
pháp cấu trúc chuẩn và chặt chẽ cho
việc theo dõi diễn tiến bệnh. Những ghi
chú theo dõi phải cô đọng, ngắn gọn và
chủ yếu tập trung vào những thay đổi.
Có bốn đề mục hướng dẫn bạn trong
suốt quá trình ghi chú. (hình 1.6)
Subjective (S) chủ quan: ghi
nhận những thay đổi trong triệu chứng
của bệnh nhân, khi cần thiết, phải giải
thích cho BN về việc tuân thủ chế độ

điều trị (VD: ngưng hút thuốc) hoặc
tình trạng dung nạp thuốc.
Objective (O) khách quan: ghi
nhận bất cứ thay đổi nào về triệu chứng
thực thể có thể ảnh hưởng đến chẩn
đoán, theo dõi hoặc điều trị.
Assessment (A) Đánh giá: chú
giải các thông tin khách quan và chủ
quan đã được xác nhận hoặc thay đổi
cách đánh giá và kế hoạch của bạn.
Plan (P) Kế hoạch: sau khi đánh
giá, việc cân nhắc lại các thay đổi kế
hoạch ban đầu là cẩn thiết. Cấu trúc của
mục này dựa vào các đề mục đã được
liệt kê trước đó (Dx, Mx, Rx và Ed).
Nếu không có thay đổi khách quan hay
chủ quan qua các lần khám thì chỉ cần
ghi nhận “Không có thay đổi gì trong
đánh giá hay kế họach”
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM THEO
DÕI:
Các nghiên cứu và đo lường lâm sàng
thì thường được lặp lại để giám sát
bệnh cấp hoặc mạn tính. VD: bệnh
nhân tiểu đường toan chuyển hóa cần
được kiểm tra thường xuyên đường
huyết, urê, điện giải, pH máu, lượng
nước tiểu và áp suất tĩnh mạch trung
tâm. Trong suy thận mãn, diễn tiến và
điều trị bệnh được theo dõi bằng cách

thường xuyên đo urê máu, điện giải,
creatinin, độ thanh thải creatinin,
hemoglobin và thể trọng. Một bảng
theo dõi thuận tiện cho việc thu thập dữ
liệu theo mẫu, mà thoạt nhìn có thể cho
ta biết về xu hướng và tiến triển của
bệnh (hình 1.7). Các đồ thị có thể biểu
thị giống nhau, mặc dù một đồ thị đơn
thể hiện 2 hay nhiều xét nghiệm khác
nhau có thể gây nhầm lẫn.
ƯU ĐIỂM CỦA POMR:
POMR khuyến khích tất cả các thành
viên của đội ngũ chăm sóc sức khoẻ
chuẩn hoá việc tiếp cận bệnh án. Chính
điều này nâng cao giáo tiếp và đảm bảo
mỗi người trong số họ có thể góp phần
vào bệnh sử. Hơn thế nữa sự chi tiết
của danh sách các vấn đề, kế hoạch
chăm sóc và các ghi chép giúp suy nghĩ
logic, trật tự và đảm bảo các ghi nhận
đó không những bao quát mà còn chính
xác. POMR làm giúp một vấn đề đơn lẻ
khỏi bị phân tán và lấn át bởi các yếu
tố khác, vì vậy sẽ còn lại những vấn đề
quan trọng.
Sự kiểm tra chéo và kiểm tra y khoa đã
trở thành một phần không thể thiếu của
việc đảm bảo chất lượng và giáo dục y
khoa liên thông. POMR giúp làm sáng
tỏ suy nghĩ và quyết định của các nhà

lâm sàng. Yêu cầu của việc thu thập
thông tin tỉ mỉ và chi tiết thì rất có giá
trị cho các nhà nghiên cứu và thực tập
lâm sàng trong quá khứ và tương lai.
Có lẽ, quan trọng nhất là POMR giúp
duy trì triển vọng về bệnh nhân “tổng
thể”, do đó cung cấp một cái nhìn tổng
quát về các vấn đề thực thể, tâm lý và
7
xã hội cũng như sự tương tác giữa
chúng với sức khoẻ và bệnh tật.
DIỄN TIẾN BỆNH
11/1/97
S - buồn nôn,mệt mỏi
O - bớt vàng da
Gan chưa mềm
Bù đủ năng lượng và dịch
Siêu âm gan, đường mật trong gan: bình thường
A - có vẻ khá hơn
không tắc nghẽn
P - ngày mai: kiểm tra chức năng gan
gọi điện hỏi phòng xét nghiệm về những marker viêm gan
13/1/97
S - cảm giác khá hơn, ăn ngon hơn
O - transaminase và billirubin giảm
IgM đáp ứng viêm gan A: (+)
nội soi đại tràng xích-ma: chảy máu trĩ
tăng cholesterol/máu
A - giải quyết viêm gan A
chảy máu trực tràng ở bệnh nhân trẻ giống với trĩ

P - đánh giá lại bệnh nhân, giải thích về bệnh viêm gan A
chỉ định xuất viện nếu các mẫu xét nghiệm gan sau đó cho thấy tiến triển khá,
báo cho BS ngoại khoa xem xét điều trị trĩ
kiểm tra lại cholesterol trong vòng 3 tháng
Hình 1.6 Một ví dụ về ghi chú diễn tiến bệnh
8
Hình 1.7 Một ví dụ về bảng tổng hợp kết quả xét nghiệm
(discharged: xuất viện)
TÍNH BẢO MẬT
Do đặc thù của nghề nghiệp, các bác sĩ
cũng như sinh viên Y khoa thường
xuyên tiếp cận với những thông tin rất
riêng tư của bệnh nhân, và những thông
tin này nếu bị tiết lộ cho những người
không có liên quan sẽ gây nhiều xáo
trộn cho đời sống của bệnh nhân
Chính vì thế, bảo mật thông tin của
bệnh nhân là 1 điều các bác sĩ và sinh
viên Y khoa cần thấm nhuần.
Trong thực tế lâm sàng, chúng ta nên
làm bệnh án phụ ngoài bệnh án chính
cho những trường hợp đặc biệt như
bệnh nhân HIV/AIDS, bệnh nhân tâm
thần, bệnh nhân mắc bệnh lây lan quan
đường tình dục,.v.v…
Một điều nữa cần lưu ý: hồ sơ của bệnh
nhân chỉ được phép lưu hành trong nội
bộ khoa phòng, không được tự ý truyền
ra ngoài; chỉ những cá nhân có liên
quan đến việc điều trị của bệnh nhân

mới có quyền tham khảo những hồ sơ
này.
KỸ THUẬT HỎI VÀ LẤY
BỆNH SỬ
Các nghiên cứu cho thấy 80% những
thông tin giúp ích cho việc chẩn đoán
bệnh trạng của bệnh nhân đến từ việc
hỏi bệnh. Đôi khi, việc này đòi hỏi
nhiều thời gian hơn cả giai đoạn thăm
khám lâm sàng.
Trong quá trình hỏi bệnh, 2 lọai câu
hỏi: đóng và mở có những ưu và
khuyết riêng, cần có sự phối hợp sử
dụng để có kết quả cao nhất.
Ví dụ một số câu hỏi mở:
• Điều gì làm ông/ bà cảm thấy
khó chịu?
• Nguyên nhân đưa ông/ bà đến
bác sĩ là gì?
• Triệu chứng của ông/ bà là gì?
• Giấy chuyển viện cho tôi biết
đôi điều về triệu chứng của ông/
bà; ông bà có thể mô tả lại các
triệu chứng đó cho tôi không?
Với câu hỏi mở, bệnh nhân có nhiều tự
do hơn để trả lời; đồng thời, bệnh nhân
cũng có khả năng gây nhiễu nhân viên
y tế với những thông tin họ cung cấp.
Nhiệm vụ của nhân viên y tế là dẫn dắt
định hướng câu chuyện của bệnh nhân

nhằm phục vụ mục đích chẩn đoán và
điều trị bệnh.
Nên lưu ý rằng, câu trả lời của bệnh
nhân không chỉ nằm trong ngôn từ mà
còn ở những chi tiết không diễn đạt
bằng lời khác. Cần tập trung chú ý cả
ngôn ngữ hình thể của bệnh nhân trong
lúc lấy bệnh sử để có cái nhìn toàn diện
hơn về bệnh tình của bệnh nhân.
9
Hình 1.10: Một bức thư đề nghị hội chẩn kỹ lưỡng và đầy đủ. Những than phiền chính
và ảnh hưởng lên đời sống hằng ngày của BN được nêu đủ. Bệnh sử được kể rõ ràng
chi tiết , bao gồm cả kết quả của những lần thăm khám trước. Những thuốc đã và đang
dùng được liệt kê chi tiết. Cuối thư, những lý do chủ yếu để được hội chẩn đựơc tổng
kết.
Câu hỏi mở cho phép người bệnh được
tự do trả lời nhưng cũng khá nguy
hiểm. Một buổi hỏi bệnh thành công
cho phép người bệnh đóng vai trò
chính nhưng người hỏi cũng phải biết
lái BN nói vào vấn đề chính. Khi bạn
học được cấu trúc của 1 buổi hỏi bệnh,
bạn sẽ thấy sự cân bằng của 2 lọai câu
hỏi trên. Nói chung, chúng ta cần bắt
đầu với những câu hỏi mở, sau đó sử
dụng những câu hỏi đóng nếu có đìêu
gì chưa hiểu rõ.
Cả sinh viên và bác sĩ thường không
để ý sự biến đổi rất lớn do tâm lý của
những triệu chứng cơ năng hoặc không

nhận ra những than phìên có thể phản
ánh các bệnh rối lọan tâm lý; cách cư
xử và điệu bộ tay chân của BN có thể
cho bíêt những lo lắng, vấn đề suy
10
nhược thần kinh và trầm cảm còn ẩn
giấu của BN.
Trước khi đề cập đến những giai đọan
cơ bản trong việc hỏi bệnh, bạn nên lập
sẵn kế họach để dẫn dắt buổi nói
chuyện.
HỎI BỆNH
BỐI CẢNH:
Hầu hết những BN bạn hỏi bệnh
sẽ ở tại phòng bệnh chứ không tại
phòng khám BN ngọai trú. Tiếng ồn
của phòng bệnh có thể gây nhiều khó
khăn cho buổi phỏng vấn. Vì vậy nếu
có thể bạn nên tìm 1 căn phòng yên
tĩnh để hỏi bệnh. Trong phòng khám
BN ngọai trú, sắp ghế của BN gần với
bạn, chứ không đối mặt với họ qua
bàn.
THỜI GIAN:
Bạn cần đảm bảo rằng thời gian
cho buổi hỏi bệnh là hợp lý. Thời gian
nghỉ và dùng bữa thường được những
nhân viên BV xem là không thay đổi
được. Vì vậy bạn cần hỏi họ trước khi
phải dùng đến những thời gian đó của

BN.
Hình 1.11: Vị trí thích hợp khi hỏi
bệnh: BS gần với BN 1 cách tự nhiên,
không có vật chắn
Hình 1.12: Một vị trí kém thoải mái
hơn: đối với BN nhạy cảm hơn hay BN
thần kinh, họ có thể nghĩ rằng có vật
ngăn cách giữa BS và BN, cản trở sự
trao đổi thông tin
BẢN THÂN BẠN
Đánh giá đầu tiên của bệnh nhân
về bất kì bác sĩ hay sinh viên nào dựa
trên vẻ bề ngoài và vì vậy, trang phục
đóng một vai trò rất quan trọng trong
mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân. Chiếc
áo choàng trắng và sư tự giới thiệu là
một phần của văn hóa y khoa và cũng
quan trọng trong việc thiết lập những
"vai diễn" làm cơ sở cho sự hỏi bệnh.
Xu hướng ăn mặc đã thay đổi và do đó,
số loại trang phục được chấp nhận tăng
thêm nhưng những quy tắc cơ bản vẫn
không đổi: cách tiếp cận tốt nhất là mặc
một chiếc áo choàng trắng vừa mới
được là thẳng thuốm - chiếc áo choàng
sẽ cho người khác biết bạn là ai và sẽ
làm hài lòng bất cứ thị hiếu đặc biệt
nào về trang phục. Trẻ em và bệnh
nhân tâm thần thường đòi hỏi một quy
tắc ăn mặc riêng biệt, trong trường hợp

này, có thể một chiếc áo choàng trắng
sẽ không thích hợp. Bạn phải đảm bảo
đôi tay và móng của bạn sạch sẽ, và
nếu cần thiết, bạn nên buộc tóc lại để
tránh không cho tóc rơi xuống bệnh
nhân khi bạn thực hiện một số thủ thuật
như soi đáy mắt. Một đôi giày đánh
bóng cẩn thận cũng giúp bạn tạo được
ấn tượng tốt với bệnh nhân.
11
TIẾP CẬN BAN ĐẦU
Các nhân viên và sinh viên trong
hầu hết bệnh viện đều đeo bảng tên.
Mặc dù vậy, bạn cũng nên tự giới thiệu
để bệnh nhân biết rằng bạn là một sinh
viên và bạn muốn có một cơ hội khai
thác bệnh sử và khám thực thể. Bệnh
nhân hiếm khi từ chối nhưng đừng cho
đó là cá biệt. Phần lớn bệnh nhân sẵn
sàng giúp đỡ bạn nhưng họ mong đợi,
và nên nhận được thái độ lịch sự xứng
đáng với họ. Khi đã nhận được sự đồng
ý của bệnh nhân, hãy kéo một chiếc
ghế lại - như thế này tốt hơn việc ngối
trên giường bệnh nhân, và tệ nhất là
ngồi lên người họ (Hình 1.13). Mặc dù
việc xưng hô họ của bệnh nhân có thể
làm bạn cảm thấy ít thân mật hơn khi
hỏi bệnh nhưng nhiều bệnh nhân lại
thấy thoải mái trước một cuộc tiếp xúc

trang trọng hơn. Lúc này, hãy cho bệnh
nhân biết những nét chính về những
điều bạn định thực hiện và trong thời
gian bao lâu. Mặc dù hỏi bệnh sử và cả
khám có thể được hoàn thành một cách
lý tưởng trong một lượt nhưng bạn có
thể sẽ phải hoàn thành phần khám một
lúc sau đó nếu bệnh nhân có một vấn
đề ràng buộc khác.
Những câu hỏi đầu tiên
Để bắt đầu, hãy yêu cầu bệnh
nhân khái quát vấn đề của họ bằng cách
sử dụng một câu hỏi mở. Nếu bệnh
nhân có nhiều than phiền, bạn nên liệt
kê chúng ra theo trình tự thời gian hơn
là liệt kê lung tung như bệnh nhân
thỉnh thoảng vẫn kể. Đến giai đoạn
này, bạn nên viết một tóm tắt về những
gì bệnh nhân kể. Tránh quá mải mê viết
mà hãy liên tục lặp lại việc tiếp xúc
bằng mắt. Một ví dụ về những điều bạn
đã viết được lúc đó được trình bày
trong bảng tóm tắt dưới đây:
Tóm tắt
Viết tóm tắt về than phiền
H. M. 57 tuổi, nội trợ
Khó thở tăng dần trong 3 tháng qua
Khó thở kịch phát về đêm trong 3 tuần qua
Ho khan 6 ngày qua
BỆNH SỬ

Bệnh sử thể hiện than phiền
Bây giờ bạn cần phải tìm hiểu
mỗi triệu chứng của bệnh nhân thật chi
tiết. Nếu bệnh nhân không nói về triệu
chứng mà tự đưa ra chẩn đoán, như
"Tôi bị viêm họng", hãy tìm hiểu cặn
kẽ chẩn đoán đó để chắc chắn rằng nó
chính xác.
Có bốn câu hỏi cơ bản cần câu trả lời:
Câu hỏi
Bốn câu hỏi cơ bản
Những triệu chứng xuất hiện từ cơ quan/bộ phận nào?
Nguyên nhân có thể nhất là gì?
Bệnh nhân này có yếu tố nguy cơ nào không?
Trên bệnh nhân này đã xuất hiện biến chứng gì chưa?
Nên có một dàn ý hữu ích để
phát triển một loạt các câu hỏi nhằm
mục đích tiếp tục câu hỏi mở ban đầu.
Các triệu chứng từ một hệ thống cơ
quan có vị trí và tính chất điển hình:
đau ngực có thể có nguồn gốc từ tim,
phổi, thực quản hay thành ngực nhưng
sự định vị và tính chất rất khác nhau.
Hãy xác minh vị trí phát sinh triệu
chứng, hoàn cảnh khởi phát, sự tiến
triển hay thoái biến của triệu chứng, và
các yếu tố tăng giảm.
Cho mỗi triệu chứng, hãy tìm hiểu ba
vấn đề liệt kê trong bảng tóm tắt dưới
đây:

12
Tóm tắt
Triệu chứng
Hoàn cảnh khởi phát
Tiến triển của triệu chứng: tăng, giảm hay không thay đổi
Yếu tố làm tăng/giảm triệu chứng
Hình 1.13 Để hỏi bệnh lâm sàng, nên
ngồi trên ghế cạnh giường. Đảm bảo
rằng bệnh nhân thấy thoải mái và có
thể nhìn thẳng vào bạn mà không căng
thẳng
Để đánh giá đau, ta dùng những đặc
tính trong bảng tóm tắt. Tính chất đau
quan trọng cho biết cơ quan tổn
thương. Bệnh nhân thường khó mô tả
các triệu chứng của họ, vì vậy cần hỗ
trợ họ bằng cách đưa ra những gợi tả:
đau bụng, chuột rút, cúm, lơ mơ, đánh
trống ngực, cảm giác đè ép hay đau
như dao đâm? Rất khó đánh giá mức
độ đau. Có thể hỏi bệnh nhân cần
thuốc giảm đau không hay đau có làm
ảnh hưởng công việc, hoạt động. Có
Bệnh sử bệnh nhân đau ngực
- Bệnh sử: nam 53 tuổi nhập viện vì
đau ngực dữ dội. Một tuần trước vừa
về từ chuyến đi kinh doanh ở Hồng
Kông bằng máy bay đường dài không
quá cảnh. Đau khu trú ở phần thấp
ngực phải phía lưng, khởi phát đột

ngột, kéo dài 3 giờ kèm thở nông,
thỉnh thoảng có vướng máu trong đàm
sau cơn ho dài. Đau tăng khi hít thở
sâu và ho, giảm khi nằm yên. Bệnh
nhân không hút thuốc, không sốt và
đây là lần khởi phát bệnh đầu tiên.
- Biện luận: thậm chí không qua khám
lâm sàng ta đã thấy chẩn đoán nổi bật
từ bệnh sử này. Dựa vào vị trí và kiểu
đau ta khu trú triệu chứng là của thùy
dưới phổi phải. Khó thở và ho ra máu
khởi phát đột ngột gợi ý nhiều đến
thuyên tắc phổi có nhồi máu và trước
đó có chuyến bay dài có thể là nguyên
nhân dẫn đến tắc tĩnh mạch.
Tóm tắt: Đau
- Kiểu đau (Type)
- Vị trí đau (Site)
- Hướng lan (Spread)
- Từng cơn / Liên tục
- Yếu tố giảm đau
- Yếu tố làm tăng
- Triệu chứng kèm theo
Bệnh liên quan nghề nghiệp:
-Công nhân ngành amiang, thợ xây:
bệnh bụi phổi amiang, u trung biểu
mô.
-Thợ mỏ: bệnh bụi phổi than
-Thợ kim hoàn, đồng, thiếc: bệnh bụi
phổi silic

-Nông dân, bác sĩ thú y, công nhân
chế biến thịt: bệnh động vật
-Thợ nhuộm anilin: ung thư bàng
quang
-Nhân viên y tế: viêm gan siêu vi B
13
thể ước lượng đau bằng cách đưa ra
thang điểm từ 0đ tương ứng không đau
đến đau dữ dội. Đối với mỗi than phiền
của bệnh nhân, xếp loại mức độ dựa
vào ảnh hưởng của nó trên hoạt động
như: bệnh nhân bị đau chân thì có thể
đi bao xa đến khi không thể đi nữa phải
nghỉ; nếu khó thở, xuất hiện khi đi trên
đường bằng phẳng, leo cầu thang, làm
việc nhà hay cả khi nghỉ ngơi.

Tiền căn xã hội:
Cần hỏi về việc học, việc làm, quá khứ
và hiện tại, kỹ năng giao tiếp, bạn bè và
những mối quan hệ với cộng sự, gia
đình. Hỏi thêm về về đã hay đang sử
dụng ma túy, thuốc lá và rượu cũng
thích hợp trong phần này.

Giáo dục:
Cần hỏi bệnh nhân tuổi ra trường và có
học tiếp cao hơn hay học nghề… Nó
cung cấp thông tin cơ bản hữu ích và
đặc biệt là 1 chuẩn để lượng giá sự suy

giảm trí tuệ của bệnh nhân.

Tiền căn nghề nghiệp:
Điều kiện làm việc cực kỳ quan trọng
đặc biệt nếu có nghi ngờ bệnh nhân có
phơi nhiễm với những yếu tố nguy cơ
trong nghề nghiệp. Bệnh nhân có thể
quy triệu chứng cho điều kiện làm việc,
ví dụ: nhức đầu khi làm việc trước màn
hình hiển thị; triệu chứng suy nhược,
mệt mỏi và khó chịu lâu dài do điều
kiện làm việc kém (hội chứng bệnh cao
ốc). Mặc dù nhiều sự kết hợp như thế
có thể do định kiến hay trùng khớp
ngẫu nhiên nhưng đừng luôn phớt lờ
chúng. Thay đổi công việc thường
xuyên hay thất nghiệp cũng phản ánh
tình trạng kinh tế xã hội và tính khí
bệnh nhân. Từ đó có thể stress công
việc hay nỗi lo thất nghiệp.

Tiền căn dùng thuốc:
Nhiều bệnh nhân không biết tên thuốc
nên cần hỏi lọ thuốc có nhãn hay đơn
thuốc. Cần hỏi những loại thuốc không
được kê toa như: thuốc kháng viêm
nonsteroid thường gây khó tiêu, thuốc
giảm đau chứa codein gây táo bón và
kháng histamine có thể gây buồn ngủ.
Hỏi thời gian sử dụng thuốc của họ và

đừng ngạc nhiên nếu bệnh nhân chưa
nhận thức được ảnh hưởng và tác dụng
phụ của thuốc. Nhớ rằng bệnh gây ra
do việc sử dụng thuốc rất phổ biến và
luôn xem xét tác dụng phụ của thuốc
trong chẩn đoán phân biệt.
Hỏi những bệnh nhân trong độ tuổi
sinh sản về sử dụng thuốc tránh thai
cũng như nên hỏi những bệnh nhân đã
mãn kinh về những liệu pháp điều trị
thay thế hormon.Hỏi và liệt kê những
tiền căn dị ứng thuốc của bệnh nhân.
Hỏi thêm bệnh nhân có sử dụng những
loại thuốc bị cấm hay không. Câu hỏi
của thầy thuốc cần phải tế nhị và nên
dựa vào tuổi và tình trạng của bệnh
nhân, một vài bệnh nhân 80 tuổi còn
hút thuốc điếu hay ăn những loại nấm
gây ảo giác ! Đầu tiên cần hỏi về việc
sử dụng cần sa, LSD hay dẫn xuất của
amphetamine. Nếu thấy có dấu hiệu
của sử dụng những chất này, cần hỏi
xem đã có sử dụng những loại thuốc
mạnh hơn hay không, ví dụ như
cocaine hay heroin.
Hút thuốc lá
Bệnh nhân thường đưa ra số lượng điếu
thuốc họ hút tương đối chính xác. Hỏi
xem loại thuốc nào họ sử dụng và hút
được bao lâu rồi. Họ có hít khói thuốc

hay không? Nếu trước đây họ từng hút,
cần hỏi xem họ dừng hút thuốc khi nào
và đã bỏ được bao lâu rồi?
Uống rượu
Không giống như hút thuốc lá, tiền căn
uống rượu thường không chính xác và
những gì khai thác được thường thấp
hơn lượng uống thực tế. Nhiều bệnh
nhân nghĩ rằng bia và rượu vang
thường ít nguy hại hơn là rượu đế hay
14
cồn. Điều tra về loại rượu bệnh nhân
uống đã cho thấy: có những loại rượu
bia rất được ưa chuộng, làm tăng vọt số
lượng sử dụng trong thống kê. Nếu
bệnh nhân có vẻ mơ hồ về vấn đề này,
hỏi họ xem thường là một chai rượu
sherry họ uống bao lâu mới hết? Những
bệnh nhân nào nghiện rượu thường sẽ
hơi e dè khi thầy thuốc hỏi về vấn đề
này, trong trường hợp này, cần hỏi bạn
bè và gia đình của họ sẽ tốt hơn. Một
số câu hỏi có thể cho chúng ta thấy rõ
bệnh nhân nghiện rượu tới mức nào mà
không cần phải hỏi chính xác lượng
uống vào của họ. Hỏi thêm về tiền căn
buồn nôn lúc sáng sớm, nôn và run rẩy
là những triệu chứng điển hình nhất.
Hỏi xem bệnh nhân uống rượu một
mình, uống vào ban ngày hay ban đêm,

có ngày nào mà họ không uống hay
không?
Du lịch nước ngoài
Hỏi bệnh nhân xem họ có đi nước
ngoài bao giờ không? Nếu có, cần hỏi
xem đó là những nước nào và mức độ
an toàn về vệ sinh ở đó ra sao? Nếu
bệnh nhân vừa trở về từ một nơi được
xem là vùng dịch tễ của bệnh sốt rét,
nên hỏi bệnh nhân xem họ đã có biện
pháp dự phòng nào không, thời gian có
đủ chưa?
Bệnh án : bệnh của những công nhân phá hủy những tòa nhà cũ.
Bệnh sử: bệnh nhân nam 70 tuổi nhập viện vì ho mãn tính không rõ nguyên nhân, sụt
cân và suy nhược tổng trạng chung. Không có tiền căn hút thuốc, hen suyễn và đã
từng làm việc trong những công ty chuyên phụ trách việc phá bỏ những tòa nhà cũ.
Bệnh nhân này chưa từng làm trong hầm mỏ hay nhà máy hóa chất và không có nuôi
thú trong nhà. Từng được điều trị bệnh lao phổi vào năm 1981.
Thăm khám : bệnh nhân suy yếu và có hơi thở ngắn ngay cả khi nghỉ ngơi. Khi khám
lâm sàng vùng ngực, thấy tràn dịch màng phổi bên phải.
Chẩn đoán: chụp Xquang ngực thấy có lượng dịch lớn ở bên phải màng phổi kèm
những nốt vôi hóa ở màng phổi. Chọc hút màng phổi thấy có lẫn máu và đem làm
giải phẫu bệnh thì xác định đây là tế bào trung biểu mô ác tính.
Biện luận: U trung biểu mô ác tính là một biến chứng muộn thường gặp của bệnh bụi
phổi amiang, được xem là một bệnh nghề nghiệp thường xảy ra ở những công nhân
làm việc lâu dài và có tiếp xúc với amiang ( đặc biệt là crocidolite). Nhiều tòa nhà cũ
được cách ly với amiang và những công nhân làm việc tháo dỡ có nguy cơ nhiễm
bệnh này. Những nghề khác cũng có nguy cơ mắc bệnh này như công nhân bốc xếp
bến tàu, thợ mỏ và những nghề khác có tiếp xúc amiang trong ngành sản suất sản
phẩm.

15
Bệnh án
Sinh viên đi du lịch
Bệnh sử:
Một sinh viên 22 tuổi than đau cơ, sốt, vã mồ hôi. Tuần trước, anh ta trở về sau 1
chuyến đi 3 tháng ở Đông Phi. Khi bác sĩ gia đình đến khám, bệnh nhân lơ mơ lẫn
lộn. Bố mẹ bệnh nhân cho biết có 2 đợt co giật trong đó bệnh nhân thấy lạnh run
mặc dù sờ thấy nóng.
Diễn tiến:
Bác sĩ cho rằng có thể bệnh nhân bị viêm màng não hoặc nhiễm 1 loại virus nhiệt
đới và cho anh ta nhập viện. Lúc nhập viện, bệnh nhân bị hôn mê, hạ huyết áp mất
nước, vàng da nhẹ. Một sinh viên y khoa hỏi bố mẹ bệnh nhân để làm rõ tình trạng
bệnh.
Bàn luận:
Vấn đề mấu chốt không chỉ liên quan đến chuyến đi nước ngoài mà còn liên quan
đến việc phòng bệnh sốt rét. Bệnh nhân bị hết thuốc phòng sốt rét giữa chuyến đi
và phải dùng thuốc diệt muỗi. Với bệnh sử như thế, có thể là sốt rét thể não, xét
nghiệm chuyên biệt ( phết máu mỏng và phết máu dày), điều trị với quinine tiêm
tĩnh mạch, bệnh nhân sống sót.
Gia cảnh:
Trong giai đoạn này, xác định cách
bệnh nhân đương đầu với bệnh trong
cộng đồng, liên quan đặc biệt đến
những bệnh nhân già và cá nhân nghèo
và sống nhờ trợ cấp xã hội. Có phải họ
tự kiếm sống hay sống nhờ vào trợ cấp
của gia đình và xã hội. Nếu điều kiện
gia đình không đảm bảo, làm sao bệnh
nhân đương đầu. ví dụ như 1 bệnh nhân
bị bệnh thần kinh vận động không thể

leo cầu thang, bệnh nhân có thể làm
việc được không. Nếu không, ai chi trả
tiền cho họ ở nhà. Liệu bệnh nhân có
thể làm việc hàng ngày như tắm, cạo
râu, nấu ăn? Liệu ai có thể giúp họ cả
ngày lẫn đêm. Bệnh trạng phụ thuộc
vào tài chính của gia đình.
TIỀN CĂN:
Mối bệnh nhân nhớ tiền căn bệnh với
mức độ chi tiết và chính xác rất khác
YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN
ĐẾN DU LỊCH
Virus : viêm gan A, B, E
Sốt vàng da
Bệnh dại
Bại liệt
Vi trùng : samonella
Shigella
Escherichia coli
Cholera
Menigitis
Tetanus
Ký sinh trùng và nấm
Sốt rét
Schistosoma
Trypanosoma
amip
TÓM TẮT
ĐƠN VỊ ĐỂ TÍNH LƯỢNG RƯỢU
1 đơn vị tương đương với:

* ½ ly cối bia ( 1 ly = 0.58 lít)
* 1 ly sherry
* 1 ly rượu vang
* 1 đơn vị chuẩn của cồn
16
nhau. Vài người cung cấp thông tin rất
điển hình tỷ mỷ, vài người chỉ nhớ sự
kiện chính. Bạn có thể gợi nhớ cho
bệnh nhân bằng cách hỏi có lần nào
nhập viện không hay đã từng mổ gì
chưa kể cả mổ bắt con. Nếu bệnh nhân
đề cập đến những bệnh khác thêm chi
tiết hay chẩn đoán nào, cần khai thác
chi tiết hơn là ghi nguyên văn lời bệnh
nhân. Ví dụ: bệnh nhân nói vài năm
trước đây bị đau tim, hỏi kỹ hơn có thể
biết được do thiếu máu cơ tim hay nhồi
máu cơ tim. Tương tự, nếu bệnh nhân
nói bị đau nửa đầu, hãy hỏi để mô tả kỹ
hơn và sau đó bạn quyết định xem chẩn
đoán đó có đúng không.
TIỀN CĂN GIA ĐÌNH:
Khai thác các bệnh di truyền, tìm thông
tin về triệu chứng xuất hiện từ lúc sinh.
Hỏi xem bệnh nhân đã kết hôn chưa, có
1 người tình nhất đinh không. Xác định
có bị bệnh mạn tính nào không. Nếu
bệnh nhân có con, hỏi tuổi và tình trạng
sức khỏe của chúng, có đứa nào chết
nhỏ không, vì nguyên nhân gì. Khi

nghi ngờ có bệnh gia đình như bệnh
Hungtington, lập sơ đồ phả hệ, tuổi có
thể ghi kèm theo hay để riêng. Nếu có
đặc tính di truyền lặn, cần hỏi bố mẹ và
họ hàng có bị bệnh không.
Rối loạn
* Những rối loạn thường gặp trong gia đình:
• Tăng lipid máu (bệnh tim thiếu máu cục bộ)
• Đái tháo đường
• Tăng huyết áp
• Cận thị
• Nghiện rượu
• Trầm cảm
• Loãng xương
• Ung thư (ruột, noãn sào, vú)
KHÁM TỔNG QUÁT
Trước khi tập trung vào từng hệ cơ
quan riêng lẻ, hãy hỏi những câu hỏi
thông thường về sức khỏe của bệnh
nhân. Bệnh nhân có ngủ ngon không?.
Nếu không, liệu có vấn đề gì khi ngủ,
hay là có khuynh hướng thức dậy giữa
đêm, hay tỉnh giấc trong những giờ đầu
sáng sớm? Bệnh nhân có bị sụt cân,
sốt, nổi ban hay đổ mồ hôi đêm? Điều
này dẫn đến việc thu thập thông tin về
tổng trạng chung. Những câu hỏi xung
quanh lời than phiền hiện tại của bệnh
nhân thường đã hoàn thành khám tổng
quát cho cơ thể và không cần phải lập

lại những câu đã hỏi, chỉ đơn giản cần
phải ghi “xem phần trên”. Hãy xây
dựng 1 chuỗi hệ thống trình tự để giúp
tránh bỏ sót một hệ cơ quan riêng biệt
nào.
HỆ TIM MẠCH
a. Đau ngực:
Xác định vị trí của bất kỳ 1 cơn đau
ngực nào, tính chất đau và tính chu kỳ
cơn đau. Tìm xem liệu có yếu tố khởi
phát cơn đau đặc biệt nào không. Đau
có lan tỏa không? Nếu bệnh nhân miêu
tả 1 cơn đau khi gắng sức, hãy nhớ
rằng cơn đau thắt ngực có thể tiếp tục
lan lên cổ họng hay hàm, hơn là khu trú
trong ngực.
b. Khó thở:
17
Hãy hỏi bệnh nhân xem liệu họ có dễ
dàng thở ngắn và xác định mức khó
thở: khó thở có xảy ra sau khi leo lên
một đợt cầu thang không, hay sau khi
đi bộ trên mặt phẳng khoảng 100m và
hơn nữa? Bệnh nhân có bắt đầu thở
ngắn khi nằm trên mặt phẳng (khó thở
nằm thẳng) hay bệnh nhân có tỉnh giấc
vì khó thở giữa đêm không? (khó thở
kịch phát về đêm).

c. Phù mắt cá chân:

Bệnh nhân có nhận biết cổ chân bị
sưng không? Phù có giới hạn trong 1
chân không, hay là cả 2 chân? Sưng tấy
dai dẳng hay chỉ nhận biết được vào
cuối ngày.
d. Đánh trống ngực:
Ít bệnh nhân ghi nhận mạch của họ, đa
phần sẽ ghi nhận nhịp tim bất thường,
đặc biệt là nhịp tim nhanh. Hãy cố gắng
xác minh xem liệu nhịp bất thường đều
đặn hay không đều, và nó kéo dài trong
bao lâu. Bệnh nhân có thể cho bạn biết
về tần số bằng cách dùng tay tạo nhịp
không? Có triệu chứng nào khác xuất
hiện trong khi tim bệnh nhân đang đập
bất thường không?

HỆ HÔ HẤP
a. Ho:
Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là những
người hút thuốc, thừa nhận rằng ho là
trải nghiệm bình thường trong cuộc
sống. Có thể khó khăn để xác định số
lần ho, đặc biệt là khi ho khan. Nếu
nhiều đàm, hày cho biết tổng số lượng,
có lẽ là cỡ “một ly đựng trứng một
ngày” (an eggcupful a day)? Đàm có
nhày nhớt hay có mủ không, đàm màu
trắng hay xám, hay có màu vàng –
xanh lá không?

b. Ho ra máu:
Nếu bệnh nhân đã ho ra máu, hãy tìm
xem liệu nó là dạng nhiều tia máu nhỏ
(dây hồng) trong đàm, hay lượng lớn
đáng chú ý trong đàm. Ho ra máu mới
xảy ra gần đây, hay đã xảy ra theo chu
kỳ hơn vài năm? Như thế, nó có theo
sau 1 cơn ho dữ dội đặc biệt không?
c. Thở khò khè:
Thở khò khè liên tục hay không liên
tục, xuất hiện khi ở trong một môi
trường đặc biệt, có thể bị khởi khát khi
gắng sức không? Nếu bệnh nhân đang
sử dụng thuốc làm giãn phế quản, hãy
xác định liều lượng và số lần sử dụng,
đặc biệt là nếu được kê đơn thuốc dùng
bình phun.
HỆ TIÊU HÓA
a. Thay đổi cân nặng:
Hãy hỏi bệnh nhân xem họ có bị tăng
hay giảm cân không? Những người
tăng cân do dư thừa lượng thức ăn cung
cấp, thì hiếm khi nhận ra sự thật. Nếu
như không chắc chắn về thay đổi cân
nặng, hãy hỏi bệnh nhân liệu họ có
phát hiện mặc quần áo bị chật không?

b. Đau bụng:
Tránh hỏi bệnh nhân về chứng khó tiêu

bởi vì nhiều người sử dụng thuật ngữ
này để miêu tả tình trạng đầy hơi. Hãy
hỏi riêng về đau bụng. Xác định vị trí
cơn đau, tính chất đau, và liên quan ăn
uống. Cơn đau có xuất hiện sớm ngay
sau khi ăn, hay 3 – 4h sau? Cơn đau có
giảm khi sử dụng thuốc alkalis hay ăn
thêm đồ ăn? Cơn đau có giảm theo tư
thế nào không? Cơn đau có thể biến
mất vài tuần hay vài tháng, hay đau dai
dẳng?

c. Nôn ói:
Hãy hỏi về buồn nôn lẫn nôn ói. Nếu
xảy ra nôn ói, có ảnh hưởng cơn đau
nào không? Nôn có phải là nôn vọt
không, hay nôn có biểu hiện ít hơn là ợ
ra những thức ăn trong dạ dày? Chất
nôn có dây máu không, hay nó có màu
giống màu cà phê đen , gợi ý máu đã
thay đổi một phần? Những thức ăn
18
trong bữa ăn vài giờ trước đó còn nhận
biết được không?
d. Đầy bụng và ợ hơi:
Bệnh nhân có than phiền là bị đầy hơi
không, dẫn tới ợ hay đánh rắm? Có
cảm thấy nóng sau xương ức không,
đặc biệt trong vài tư thế? Miệng có bất
ngờ đầy dịch ợ không?

e. Khó nuốt:
Có khó khăn gì khi nuốt không? Có bị
ảnh hưởng khi ăn đồ rắn nhiều hơn
dịch không hay ngược lại? Mức độ sụt
cân là thước đo tốt để đánh giá mức độ
trầm trọng của vấn đề. Bệnh nhân có
thể xác định vị trí nơi họ tin rằng tắc
nghẽn tại đó, mặc dù bạn phải nhận
biết rằng điều này tương quan rất ít với
vị trí của quá trình bệnh liên quan.
f. Thói quen đi cầu
Hãy điều tra về thói quen đi cầu của
bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân tin rằng
họ bị táo bón đơn giản vì họ không đi
cầu hằng ngày. Nếu bệnh nhân luôn
luôn đi cầu 3 lần/1 tuần và các động tác
diễn ra bình thường, anh ta không bị
táo bón. Thay đổi thói quen đi cầu quan
trọng là về mặt tần số và độ chắc của
phân. Phân có ít đi không? Chúng có
đen bất thường hay nhạt màu, hay phân
rất khó xả nước sạch? Nếu có thay đổi
trong thói quen đi cầu, hãy hỏi bệnh
nhân họ đang dùng thuốc gì. Nguyên
nhân táo bón thông thường là do người
bệnh sử dụng thuốc giảm đau chứa
đựng dẫn xuất codeine. Bệnh nhân có
phát hiện bị chảy máu khi đi cầu , hay
có chảy mủ nhầy? Cuối cùng, hãy hỏi
về đau quanh hậu môn và liệu có bất

tiện trong khi đi cầu không?
HỆ NIỆU DỤC
a. Tần số:
Xác định số lần tiểu ngày (day – D) và
đêm (night – N). Tổng kết dưới dạng tỉ
lệ:
6 8
0 1
D
N
−
=
−
Có tăng thể tích thực tế nước tiểu thải
ra không? (chứng đa niệu)? Thường kết
hợp với tăng khát nước và tăng lượng
dịch hấp thu.
b. Đau:
Hãy hỏi bệnh nhân là liệu họ có bị đau
trong quá trình đi tiểu hay là đau ngay
sau khi đi tiểu. Bệnh nhân có nhận biết
trong niệu đạo chảy mủ không? Nước
tiểu có mùi khó chịu, đục, hay có
những tia máu không?
c. Thay đổi cơ vòng bàng quang:
Hãy xác định bệnh nhân có tiểu gấp
(gắt) không, nhịn được hay không nhịn
tiểu được. Bệnh nhân có không nhịn
tiểu được không? Dòng nước tiểu có
trở nên chảy chậm hơn không, có lẽ kết

hợp với khó khăn lúc bắt đầu hay
ngừng tiểu? Bệnh nhân có muốn đi tiểu
nữa ngay sau khi đi tiểu không?
d. Kinh nguyệt:
Hãy hỏi về quá trình kinh nguyệt. Sử
dụng tỷ lệ để tổng kết thời gian có kinh
nguyệt và số ngày giữa mỗi kỳ kinh
(vd: 7/28). Thời kỳ này bệnh nhân có
ra nhiều không (chứng rong kinh) hay
có đau đớn không (thống kinh)? Có
thay đổi gì về chất lượng và số lượng
không?
e. Hoạt động tình dục:
Cuối cùng, hãy hỏi bệnh nhân về hoạt
động tình dục của họ, mặc dù nhiều
bệnh nhân sẽ miễn cưỡng thảo luận chi
tiết với bạn. Bệnh nhân có sẵn lòng nói
cho bạn biết bao nhiêu phần khó khăn
họ đã trải qua trong quá khư, và liệu họ
đã có quan hệ đồng tính luyến ái chưa?
Bệnh nhân có thực hiện hoạt động “tình
dục an toàn” không? Bệnh nhân đã bao
giờ mắc các bệnh lây qua đường tình
dục chưa? Thêm nữa, hãy hỏi liệu lúc
giao phối có đau đớn không, hay bệnh
19
nhân có lo âu về giảm sút các hoạt
động tình dục không, do mất bản năng
tình dục hay do bất lực thật sự.
HỆ THẦN KINH:

a. Đau đầu:
Hãy hỏi bệnh nhân về đau đầu, mặc dù
một vài cá nhân chưa bao giờ bị đau
đầu trước đây. Hãy hỏi theo cái sườn
mà bạn sử dụng cho những dạng đau
khác và thêm nữa, hãy hỏi cơn đau đầu
có bị ảnh hưởng khi chuyển động đầu
không, khi ho, hay khi hắt hơi. Nếu
bệnh nhân đề cập đến cơn đau nhức
nửa đầu (migraine), hãy tìm hiểu xem
người bệnh đó muốn diễn tả một cơn
đau như thế nào khi sử dụng từ đó. Một
trong những câu hỏi quan trọng nhất
khi hỏi về cơn đau đầu là đau mới xuất
hiện gần đây hay nó đã xảy ra nhiều
tháng, nhiều năm.
b. Bất tỉnh: (Mất tỉnh táo)
Bệnh nhân đã bao giờ bị xỉu chưa?
Tránh dùng những thuật ngữ như “ngất
trong giây lát” thậm chí nếu bệnh nhân
cố nói đến chúng. Bạn hãy tìm hiểu
xem có triệu chứng báo trước nào trước
khi phát bệnh không,
c. Chóng mặt, hoa mắt:
Hoa mắt (dizziness) (hay choáng váng,
lảo đảo - giddiness) là một lời phàn nàn
thông thường, miêu tả một cảm giác
mất thăng bằng thường xuyên – được
định nghĩa là bệnh – mà không có một
bằng chứng mất thăng bằng khách

quan. Một số bệnh nhân miêu tả một
cảm giác hoa mắt, choáng váng liên tục
nhưng hầu hết thành cơn dữ dội. Nếu
những triệu chứng bộc phát bất ngờ, nó
có xảy ra trong những môi trường,
hoàn cảnh đặc biệt hay khi làm những
hành động đặc biệt không? Ví dụ như,
trong những cơn thở sâu nhanh dữ dội,
rất thường bị hoa mắt, có khuynh
hướng xảy ra ở những nơi đông đúc (vd
siêu thị), trong khi, những bệnh nhân bị
tụt huyết áp tư thế sẽ nhận thấy bị hoa
mắt khởi phát do đứng lên đột ngột.
Chỉ sử dụng thuật ngữ “chóng mặt”
(vertigo)

nếu bệnh nhân miêu tả một
cảm giác quay mòng, ở cơ thể hay là ở
môi trường xung quanh. Một lần nữa,
hãy trình bày chi tiết bất kỳ một yếu tố
khởi phát nào. Trong một loại chóng
mặt đặc biệt, “chóng mặt tư thế lành
tính”, triệu chứng bị gây ra do nằm
nghiêng một bên đặc biệt trên giường
vào ban đêm.

d. Ngôn ngữ và những chức năng
liên quan:
Hãy hỏi về vấn đề ngôn ngữ của bệnh
nhân. Đơn giản chỉ là một vấn đề về

việc phát âm, đọc rõ ràng, hay là bệnh
nhân sử dụng sai từ, có hay không giảm
vốn từ vựng? Hãy cẩn thận ghi chú lại
khuynh hướng chỉ dùng một tay của
bệnh nhân, điều này có thể bao gồm
những câu hỏi về chi được bệnh nhân
sử dụng khi thực hiện nhiều động tác
khéo léo, hơn là chỉ viết. Bệnh nhân có
khó khăn trong việc hiểu ngôn ngữ
không? Có thay đổi gì trong khả năng
đọc hay viết không? Sau cùng, hãy hỏi
không chỉ về tính chất chữ viết mà còn
xem cả nội dung.
e. Trí nhớ:
Bệnh nhân có thể không than phiền về
tình trạng nhiễu trí nhớ, nhưng nếu
anh/cô ta có phàn nàn, thì hãy xác định
xem nó chỉ xảy ra trong những sự kiện
gần đây, hay trong những sự kiện xa
xôi hơn trong thời trẻ của bệnh nhân,
hoặc là cả hai. Trí nhớ có vấn đề dai
dẳng, liên tục, hay, bệnh nhân có
“những ngày tốt và những ngày tồi tệ”?
Nhiều cá nhân đề cập đến khó khăn với
trí nhớ của mình, mặc dù một khám xét
sau đó thường chỉ ra rằng vấn đề phần
lớn được xác định do tình trạng tâm lý
của bệnh nhân.

20

NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA
THẦN KINH SỌ:
Thị giác:
Hỏi về bất cứ rối lọan thị giác
nào nếu có. Chúng thuộc dạng âm
tính(vd mất thị lực) hay dạng dương
tính(vd mắt không rõ, mờ mắt)? Hầu
hết người bệnh còn cho rằng mắt phải
liên quan đến nhìn vật bên phải, ngược
lại với bên trái. Vì vậy, một số người bị
rối lọan thị giác sẽ che một mắt trong
việc xác định vấn đề là ở 1 mắt hay cả
hai mắt. Bạn phải bảo đảm rằng bạn đã
hỏi người bệnh là đã thử che 1 mắt lại
chưa, trước khi chấp nhận trịêu chứng
cơ năng của họ. Rối lọan thị giác là
ngắt quãng hay liên tục? Nó có diễn ra
cùng lúc hay là hậu quả của cơn nhức
đầu không?
Nhìn đôi:
Nếu người bệnh có hay đã từng
có chứng nhìn đôi, phải xác định là
những hình ảnh đó sắp xếp phân cách
theo chiều ngang hay theo kiểu mơ hồ
lẫn lộn. BN có thể nói cho bạn biết
hướng nhìn nào chứng nhìn đôi rõ ràng
nhất hay không? Chứng nhìn đôi có
giảm bớt khi che 1 trong 2 mắt hay
không?
Sự tê mặt:

Người bệnh có thể phác họa ra
những phân bố của vùng mất cảm giác
trên mặt không? Có sự liên quan của
lưỡi, nướu răng và niêm mạc miệng
luôn hay không?
Điếc
BN có nhận bíêt là mình bị điếc
không? Cả hai bên hay 1 bên? Người
bệnh có phơi nhiễm với tiếng ồn trong
một thời gian dài hay có tiền căn gia
đình bị bệnh đíêc hay không? Những
vấn đề về thính giác có chỉ xuất hiện
khi âm lượng xung quanh tăng không?
Vấn đề thính giác có đi kèm với ù tai
không?
Nuốt khó
BN có nuốt khó không? Thức ăn
khó nuốt là đặc hay lỏng? Khó nuốt
nhất trong giai đọan thức ăn từ miệng
xuống hầu hay ở đọan dưới hơn?
Những triệu chứng về cảm giác và
vận động của chi
Các triệu chứng này đươc giới
hạn ở 1 chi, hay 2 chi cùng 1 bên, hay
chỉ 2 chi dưới, hay ở tất cả bốn chi?
Bệnh nhân có mô tả gì về việc mất cảm
giác hay rối loạn cảm giác( distortion
of sensation)( ví dụ như cảm giác chi bị
bóp chặt) hay không? Nếu bệnh nhân
nói bị yếu chi, thì phải xem tình trạng

này xảy ra gián đoạn hay liên tục, và có
nặng dần không? Hơn nữa, sự suy yếu
này ảnh hưởng chủ yếu ở phần gần hay
phần xa của chi? Bệnh nhân có than
phiền gì về tình trạng mất cơ hay co rút
cơ không?
Mất sự kết hợp các động tác
Môt vài bệnh nhân bị hội chứng
tiểu não sẽ mô tả việc mất sự phối hợp
các động tác của họ. Môt số sẽ phàn
nàn về sự vụng về của họ, 1 số khác lại
chỉ đơn thuần đề câp đến vấn đề yếu
chi. Khi đánh giá việc mất sự phối hợp
các đông tác, nên hỏi bệnh nhân về
những họat đông hàng ngày( ví dụ như
viết hay ăn), hỏi bệnh nhân về cảm giác
thăng bằng của họ. Bệnh nhân có
khuynh hướng đi lệch về 1 bên hay về
1 hướng nào đó không, và sau đó bệnh
nhân có bị ngã không?
Bệnh sử về vấn đề nội tiết
Bệnh sử có thể chọ chúng ta
những đầu mối về những bệnh nội tiết.
Bệnh đái tháo đường đăc trưng bởi sụt
21
cân, khát nhiều( polydipsia), tiểu nhiều,
tiểu đêm( đa niêu). Bệnh cường giáp có
thể đươc gợi ý bởi việc khởi phát
những dấu hiệu như không chịu được
nóng, sụt cân, dễ bị kích thích, đánh

trống ngực và tăng cảm giác thèm ăn.
Ngược lai, bệnh suy giáp đươc gợi ý
bởi những triệu chứng như táo bón,
tăng cân, cấu trúc da bị thay đổi, chịu
lạnh kém và suy nhược cơ thể.
Hê cơ-xương-khớp
Bệnh nhân có đau ở xương hay
ở khớp không? Nếu có, thì nó có đi
kèm với sưng, nhạy cảm hay đỏ không?
Những triệu chứng này có ở 1 hay
nhiều khớp? Cảm giác đau có tăng khi
thức hay khi vận động khớp tương ứng
không? Có bệnh sử chấn thương hay có
tiền căn gia đình bị bệnh về khớp
không?
Da
Bệnh nhân có xuất hiên những
vết ban không? Chúng phân bố như thế
nào? Có kèm theo ngứa không? Nghề
nghiệp của bệnh nhân có liên quan đến
nguyên nhân của những vết ban đó hay
không? Tìm xem những hóa chất hay
mỹ phẩm gì đã từng tiếp xúc với da
bệnh nhân. Bệnh nhân có đang đeo
những vòng bằng kim loại hay những
cái chốt của áo ngực không? Điều này
đặc biệt có liên quan nếu như những
vết ban xuất hiện tập trung.
NHỮNG VẤN ĐỀ ĐĂC BIỆT
Những bệnh nhân suy nhược hay

mất trí
Có 1 vài điều hợp lý khi gộp 2
vấn đề này lại. Ở cả 2 trường hợp bệnh
nhân đều trông lãnh đạm (withdrawn)
và ít nói (uncommunicative). Những
bệnh nhân bị suy nhược thường chú ý
nhiều vào những triệu chứng sinh
dưỡng (vegetative symptoms) của họ
(ví dụ như mất ngủ hay chán ăn) và rất
miễn cưỡng để nói về sự thay đổi tính
tình của họ. Xác định xem bệnh nhân
đã từng có ý đinh tự sát hay không?
Những bệnh nhân với chứng mất trí
ban đầu vẫn còn giữ đươc sự sáng suốt
và đặc biệt vẫn còn nhớ chính xác
những sự việc xảy ra rất lâu về trước.
Tuy nhiên, việc nhớ lại những như việc
gần đây, sự định hướng về “người- địa
điểm- thời gian” và những kiểu suy
nghĩ logic có thể bị mất đi 1 cách rõ
ràng. Những điểm đặc trưng của chứng
mất trí trong bệnh Alzeimer là mất đi
sự sáng suốt và không nhận ra việc mất
trí nhớ của bệnh nhân. Nó ngược lại
với chứng mất trí do tuổi già trong đó
bệnh nhân thường bịết đươc việc họ
đang bị mất trí nhớ. Khi chứng suy
nhược và chứng mất trí của bệnh nhân
cản trở việc hỏi bệnh sử, điều cốt yếu là
phải thu thập đươc những thông tin từ

gia đình, bạn bè, người chăm sóc bệnh
nhân khi đánh giá. Thêm vào đó, bệnh
sử có thể chỉ trọn vẹn với việc đến
thăm trực tiếp nhà bệnh nhân.
Những bệnh nhân không hợp tác.
Nếu một bệnh nhân không hợp
tác với sự nỗ lực của bạn trong việc
khai thác bệnh sử. chúng ta cần bình
tĩnh với thái độ tôn trọng và phải có
kinh nghiệm để cố gắng phân tích
nguyên nhân của phản ứng từ phía
bệnh nhân. Thường có nhiều thông tin
lấy được tử phản ứng của bệnh nhân.
Việc không hợp tác bắt nguồn từ sự
khó chịu khi họ cho rằng phỏng vấn là
quá mức và có quá nhiều người với
22
nhiều câu hỏi. Phản ứng có thể phản
ảnh sự tức giận trong lúc đang bệnh, bị
chi phối từ phía gia đình, công việc và
bác sĩ hoặc sinh viên phải biết đâu là
vấn đề quan trọng với bệnh nhân. Bạn
có thể hy vọng kết thúc cuộc phỏng
vấn, tuy nhiên bạn vẫn có thể hỏi bệnh
nhân một cách nhẹ nhàng về sự tức
giận của họ và việc tạo một cuộc gặp
mặt lấy lại sự tin tưởng của BN cũng
giúp việc hỏi bệnh đường hòang hơn.
Nếu sự bất hợp tác kéo dài, bạn có thể
kết thúc việc hỏi bệnh và cùng trao đổi

với đồng nghiệp.
Việc khai thác bệnh sử bên cạnh có
sự hiện diện của sinh viên.
Thông thường, khi khai thác
bệnh sử, bạn sẽ quan sát trực tiếp bệnh
nhân “mặt đối mặt”. Ở một thời điểm
khác, bạn sẽ thực hiện việc này trong
phòng bệnh ngoại trú. Bệnh nhân có
thể cảm thấy bị ảnh hưởng bởi sự có
mặt của một nhóm sinh viên và họ xem
điều đó như là sự xậm phạm đến sự
riêng tư của họ. Mặc dù hầu hết các
trường hợp, có một lời giải thích về sự
có mặt của sinh viên sẽ làm hài lòng
bệnh nhân, nhưng đôi khi chúng ta phải
ngưng việc đó và cho phép bệnh nhân
có sự riêng tư.
Hình 1.15 BN phải đối mặt không chỉ với BS mà còn với nhiều sinh viên. Một số BN
sẽ gặp khó khăn với 1 “khối” khán giả.
VIỆC ĐƯA RA KẾT LUẬN CỦA
BẠN.
Tất cả những thông tin thu thập từ việc
hỏi bệnh sử sẽ được ghi lại trong bệnh
án, cấu trúc của nó được tóm tắt trong
chương này. Hãy xem việc khai thác
bệnh sử như một cảnh diễn đựợc sắp
đặt với các đồ dùng và một đoạn đối
thoại trong đó có bạn, và bạn như là bất
kỳ diễn viên giỏi nào và có sự chỉ đạo
theo kịch bản nhưng phát triển dựa trên

cốt truyện với sự giúp đỡ của bệnh
nhân. Và điều quan trọng là bạn biết
vai diễn của bạn và biết được trình tự
diễn kế tiếp mà trong đó bạn đang sử
dụng chúng.
23
Việc khai thác bệnh sử đối với những người lớn tuổi
Có vài tình huống đặc biệt khi ghi bệnh sử của những người nhiều tuổi. Theo dõi dưới
đây:
BN bị lãng tai: đây là vấn đề phổ biến ở những người già. BN có thể đươc sự hỗ trợ
của máy trợ thính nhưng điều quan trọng là bạn phải nói rõ ràng và chậm rãi, đối diện
với bệnh nhân, tránh những âm thanh bên ngoài, nếu cần thiết có thể viết câu hỏi bằng
chữ in đậm.
Mất thị lực: bệnh đục nhãn cầu, đục thủy tinh thể thoái hóa cơ mắt là những bệnh về
mắt phổ biến ở người già, đảm bảo phòng khàm phải đủ ánh sáng, và khi cần thiết
bệnh nhân cần có một người giúp đỡ để đưa họ ra vào phòng và khu vực khám bệnh.
Bị mất trí: Triệu chứng này trở nên rõ ràng khi bệnh sử được khai thác từ những người
trông có vẻ khỏe mạnh. Sự quên, sự lặp lại và những câu trả lời không phù hợp giúp
định danh được chứng bệnh đó và người thân hoặc người săn sóc đi kèm BN thường
là nguồn thông tin chủ yếu.
Những vấn đề quan trọng trong một bệnh sử từ những người nhiều tuổi bao gồm:
• Tình trạng không khí gia đình và những điều kiện sống chung.
• Sự cung cấp những dịch vụ công cộng và xã hội
• Các thành viên trong gia đình
• Điều kiện kinh tế và sự cung cấp lương hưu
• Hoạt đông xã hội tại nhà hay tại địa phương
• Chi tiết về vỉệc sử dụng thuốc trước đó và sự tuân thủ điều trị
• Cung cấp những dịch vụ giặt ủi
• Sự chấp hành luật
BỆNH ÁN

Bà G.W. 76 tuổi nữ
Ngày sinh: 11/1/21 nhân viên bán hàng đã
nghỉ hưu.
Ngày: 1/6/97
Lý do vào viện: (1) táo bón (2) đau dạ dày
Bệnh sử:
(1)Táo bón: bắt đầu vào ngày 7/4/97. Bình
thường đi tiêu 1 lần mỗi ngày, nhưng
không đi tiêu trong 6 ngày. Sau đó, đi tiêu
2-4 ngày một lần.
(2)Đau dạ dày: Thường đau tại cùng thời
điểm. Đau ở bên trái hồi tràng. BN nghĩ đó
là do “căng thẳng”. Đau xảy ra đột ngột và
“đau âm ỉ giảm dần”. Cơn đau kéo dài 1
giờ và xảy ra từ 2-3lần/ngày tới 3 ngày 1
lần. Không có yếu tố làm tăng hay giảm
bớt đau. Đau không lien quan đến ăn uống
hay đi tiêu, và không có yếu tố khởi phát.
Đau đến giờ không thay đổi tính chất.
BN đến khám ở BS tổng quát sau 6 ngày
bị táo bón. BS cảm thấy một khối qua sờ
nắn bụng bằng 2 tay và nghĩ là khối đó có
nguồn gốc từ buồng trứng. BN chuyển đến
phòng khám phụ khoa ngoại trú.
Tiền sử xã hội:
Nhân viên bán hàng đã nghỉ hưu năm
60tuổi. Đã kết hôn. Chồng là tài xế xe bus
đã nghỉ hưu, sống khỏe. Sống cùng nhau
trong nhà liên kế. Đủ sống. Không có vật
nuôi.

Hút thuốc: đã từng hút thuốc, 4-5
gói/ngày trong 5 năm khi là thanh thiếu
niên.
Rượu: chỉ dùng trong Giáng Sinh và sinh
nhật.
Tiền căn sản khoa:
24
Bắt đầu có kinh – 12tuổi. Mãn kinh –
50tuổi Mang thai – 3 Sinh con – 3.
(1) Nữ 41: sinh thường, đủ tháng,nặng
7lb
(2) Nữ 38: sinh thường, đủ tháng, nặng
8lb và 4oz
(3) Nữ 35: sinh thường, 39 tuần, nặng
6lb và 8oz
Tiền căn bệnh lý:
Tăng huyết áp trong 6 năm nay, được điều
trị bởi bác sĩ tổng quát với Atenolol.
Không phẫu thuật trước đây.
Tiền căn sử dụng thuốc: Atenolol
Dị ứng: không biết
Du lịch nước ngoài: không
Tiền căn gia đình
Không có tiền căn gia đình về lao.
Khám hệ cơ quan
Tổng quát:
Không thay đổi cân năng, sự thèm ăn bình
thường, không sốt, đổ mồ hôi về đêm.
Hệ tim mạch:
Không đau ngực, đánh trống ngực, khó thở

khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm,
khó thở khi nằm, hay phù mắt cá.
Hệ hô hấp:
Không ho, khò khè, có đàm hoặc ho ra
máu.
Hệ tiêu hóa:
Không có khối u vùng bụng nào được BN
chú ý, không buồn nôn hay nôn, không
nôn ra máu. Đi tiêu 2-3 ngày 1 lần. Phân
đóng khuôn bình thường. Không máu hay
nhầy nhớt. Không có phân đen.
Hệ niệu-sinh dục:
Không tiêu khó, tiểu máu. Tần số D/N=2-
3/1.
Không xuất dịch âm đạo. Không động dục.
Hệ thần kinh:
Không xỉu, ngất hay rối lọan tâm thần.
Không đau đầu, dị cảm, yếu hay kém cân
bằng.
Hệ cơ xương:
Không đau hay sưng khớp. Cứng nhẹ vào
buổi sáng.
Tóm tắt:
Đây là một phụ nữ cao huyết áp 76 tuổi,
được chuyển sang phụ khoa ngoại trú với
một bệnh sử ngắn về táo bón và đau dạ
dày. Bà ta không có tiền căn bệnh lý nào
khác.
Hình 1.16 Một mẫu bệnh sử lấy từ sổ tay sinh viên. Chú ý phần tóm tắt chính ở cuối bài, cách viết
của phần đó đem lại những lợi ích thực tiễn trong việc cô đọng lại một khối lượng lớn các thông tin.

TÓM TẮT
Bệnh sử
- Chào hỏi
- Chú ý dáng điệu BN
- Bắt đầu với câu hỏi mở
- Thu thập bệnh sử qua những than
phiền của BN: dùng câu hỏi đóng
để trả lời những câu sau:
• cơ quan nào?
• nguyên nhân có thể?
• yếu tố thúc đẩy
• biến chứng
- Thói quen sinh hoạt
- Tiền căn y khoa
- Giáo dục
- Nghề nghiệp
- Thuốc, thuốc lá, thuốc gây nghiện
- Rượu
25