Cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ

ChÊn th ¬ng tôy
TrÇn C«ng Hoan
BV H÷u nghÞ ViÖt §øc Hµ néi

Đại c ơng

Chấn th ơng tụy là bệnh lý hiếm gặp trong cấp cứu bụng.

Nằm sâu sau phúc mạc trong khối tá tụy.

Chẩn đoán muộn do triệu chứng rất kín đáo.

Đ ợc chẩn đoán do những tổn th ơng phối hợp.

Các ph ơng tiện chẩn đoán hình ảnh nh chụp bụng không
chuẩn bị, siêu âm ít hiệu quả để phát hiện tổn th ơng
trong cấp cứu do tình trạng sốc, bụng ch ơng hơi.

CLVT có nhiều lợi ích để phát hiện những dấu hiệu trực
tiếp và những tổn th ơng phối hợp để có ph ơng h ớng điều
trị kịp thời và thích hợp.

Đại c ơng

Nhân 5 tr ờng hợp đ ợc chẩn đoán chấn th ơng tụy bằng
CLVT chúng tôi muốn nêu vài điểm sơ l ợc về các dấu
hiệu nhận biết tổn th ơng trên film chụp CLVT và thấy đ
ợc vai trò của CLVT để xác định chính xác tổn th ơng tụy
trong chấn th ơng bụng kín.

Bệnh án minh họa
Bệnh án 1: Nguyễn Văn T, 34t, bị đánh vào bụng, sau đó đau bụng
và nôn, vào BV Đoan hùng, điều trị rồi chuyển đến BV. Việt Đức.

Khám LS: Tỉnh táo, mạch 90l/phút, HA 130/70mmHg, bụng ch ớng
nhẹ, mềm, không có phản ứng thành bụng, đau hạ s ờn phải trái.

Xét nghiệm: Amylase máu 1004U/l, Amylase niệu 12460U/l.

Siêu âm: Có dịch ở khoang gan thận, mặt trên lách, mặt tr ớc thân
đuôi tụy. Thân đuôi tụy to (38mm), không phát hiện thấy tổn th ơng,
ống tụy không dãn. Nằm ở vị trí đầu tụy là khối dịch 5,2cm gianh
giới rõ, không thể xác định đ ợc đầu tụy.

ổ địch vùng đầu tụy và
mặt tr ớc tụy
Đ ờng vỡ thân tụy

Bệnh án minh họa

Bệnh án 2: Nguyễn Trọng Ngh 13t, ngã xe đạp bị ghi
đông đập vào th ợng vị cách 7 ngày, điều trị tại BV SPaul
5 ngày ra viện, đau bụng, vào BV Việt Đức

Khám LS: Đau th ợng vị lan khắp bụng kèm nôn ra dịch
màu vàng, đắng, có vết bầm tím vùng mũi ức, tỉnh táo,
mạch 100l/phút, HA 110/70mmHg.

Amylase máu 1491U/l, Amylase niệu 15490U/l.

Siêu âm: Tụy to đặc biệt vùng đầu tụy, có khối giảm âm
38x25mm, có ít dịch quanh đuôi tụy. Không có dịch ở khoang
gan thận, khoang lách thận, Douglas. Không phát hiện đ ợc tổn
th ơng nhu mô tụy.

ổ dịch vùng đầu tụy.
Đ ờng vỡ đứt đôi tụy ở phía tr ớc
ĐM-TMMTTT, dịch mặt tr ớc
đầu tụy
+C
-C

Bệnh án minh họa

Bệnh án 3: Trịnh Thùy Ph 5t, đi nhà trẻ bị đu quay va vào
bụng, sau tai nạn đau bụng nôn mửa, điều trị tại BVHà nam
1tuần, chuyển BV Việt Đức với chẩn đoán liệt ruột sau chấn
th ơng.

Khám: Tỉnh táo, đau quanh rốn, bụng mềm, không phản
ứng., mạch 100l/phút, HA 100/70mmHg.

Amylase máu 4362U/l, Amylase niệu 4300U/l.

Siêu âm: Không thấy tổn th ơng gan lách thận, khoang gan
thận không có dịch, khoang lách thận Douglas có dịch mỏng,
có ổ dịch mặt tr ớcvùng đuôi tụy, không phát hiện thấy tổn th
ơng nhu mô tụy, ống tụy không dãn.

Cã æ dÞch mÆt tr íc th©n ®u«i tôy.

§ êng vì vïng th©n tôy.

H¬i quanh thËn ph¶i

§ç ThÞ Dung 42t

æ ®ông dËp ®Çu tuþ

§ç ThÞ Phóc 40t

§ç ThÞ Phóc 40t

TRiệu chứng

Bệnh nhân đến viện muộn( 5-9 ngày),

Triệu chứng lâm sàng rất nghoèo nàn, tình trạng huyết động
ổn định.

Đều do chấn th ơng trực tiếp vào bụng vùng trên rốn( ghi
đông xe đạp, bị đánh

Có biểu hiện của viêm tụy cấp (Amylase máu và n ớc tiểu
cao).

Đều đ ợc chẩn đoán siêu âm nh ng không phát hiện đ ợc tổn th
ơng nhu mô.

Các ph ơng tiện cĐHA

Chụp bụng không chuẩn bị : Có thể phát hiện thấy tràn
khí trong phúc mạc và sau phúc mạc.

Siêu âm: Chẩn đoán rất khó khăn do tình trạng sốc, bụng
ch ớng hơi, không thay đổi t thế BN không phối hợp với thày
thuốc. Th ờng chỉ thấy một số dấu hiệu bất th ờng ở khoang
sau phúc mạc và dấu hiệu có dịch trong ổ bụng.

Chụp l u thông ruột: Phát hiện tổn th ơng nứt tá tràng.

Các ph ơng tiện cĐHA

Cắt lớp vi tính

Đối với những bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn
định cần phải dùng thuốc cản quang đ ờng uống, có thể
qua ống sonde dạ dày để bơm thuốc vào trong dạ dày,
khung tá tràng và hỗng tràng đoạn gần. Sử dụng 500 -
800ml thuốc cản quang tan trong n ớc 3%(Telebrix,
Gastrografin ) Bình th ờng ruột sẽ cản quang tốt sau 30
phút.

Các ph ơng tiện cĐHA

Cắt lớp vi tính
Chiến l ợc thăm khám: Cắt lớp kiểu xoắn ốc tr ớc và sau khi
tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, các lớp cắt mỏng 3-5mm
tập trung vùng tụy. Các lớp cắt có tiêm thuốc chụp ở thì
tĩnh mạch cửa, tiêm tĩnh mạch 80-100ml thuốc cản quang
n ớc (370mgI/ml) với tốc độ 3ml/s sử dụng bơm tiêm máy,

thời điểm chụp là 40 - 60 giây sau khi bắt đầu tiêm.

Các ph ơng tiện cĐHA

Chụp tụy nội soi ng ợc dòng:
- Có giá trị đánh giá tổn th ơng ống tụy trong giai đoạn cấp
tính mà cắt lớp vi tính không thể phát hiện đ ợc.
- Trong giai đoạn muộn, bệnh nhân có nang giả tụy, ap xe,
dò tụy sau chấn th ơng cũng có thể phát hiện thấy tổn th
ơng ống tụy.

Cơ chế Chấn th ơng

Chấn th ơng trực tiếp:
- Cùng sảy ra tổn th ơng đầu tụy và trá tràng rất hay gặp
- Eo tụy có thể tổn th ơng đơn độc do cột sống nh là cái thớt để chém.
- Đuôi tụy có thể bị xé nát phối hợp với tổn th ơng lách.
- Quai tá tràng có thể bị vỡ đơn độc do áp suất d .

Chấn th ơng gián tiếp: ít gặp ngã từ trên cao với tổn th ơng góc
Treitz.

Một vài cơ chế chấn th ơng mà tình trạng sốc nặng giải thích
những tổn th ơng phối hợp của ổ bụng và ngoài ổ bụng.

phân loại tổn th ơng tụy
Có nhiều cách phân loại: Theo Kinnaire có 4 loại tổn th ơng:

Loại I: Đụng dập đơn thuần hoặc chảy máu lan tràn với một
dạng của viêm tụy cấp.

Loại II: Rách, đặc tr ng bởi tổn th ơng nhu mô không đều bao
quanh một vùng dập, không có tổn th ơng mạch máu và ống
Wirsung.

Loại III: Cắt ống tuyến, th ờng là theo ph ơng thẳng đứng hay
gặp ở eo tụy mà cột sống nh là cái thớt để chém, rất hiếm gặp
tổn th ơng ở đuôi tụy có thể tổn th ơng cả rốn lách.

Loại IV: Nghiền nát với máu tụ lớn sau phúc mạc phối hợp với
tổn th ơng các tạng khác.

phân loại tổn th ơng tụy
Theo Lucas: Phân chia 4 độ:

Loại I: Đụng dập nông đơn thuần, không có tổn th ơng ống
tụy.

Loại II: Rách sâu thủng hoặc cắt ngang phần thân đuôi tụy,
ống tụy có thể bị tổn th ơng.

Loại III: Tổn th ơng trầm trọng, thủng đứt ngang vùng đầu
tụy, có học không tổn th ơng ống tụy, tá tràng còn nguyên vẹn.

Loại IV: Kết hợp tổn th ơng tá tụy:
- IVa: Tụy tổn th ơng nhẹ.
- IVb: Tổn th ơng tụy trầm trọng phá vỡ ống tụy.

Tổn th ơng trên CLVT

Đ ờng vỡ tr ớc cột sống hoặc ngay bên trái mạch mạc treo, vì lý
do có nhiều mạch máu vùng này nên gây ra máu tụ. Đ ờng vỡ
không hoàn toàn biểu hiện bởi đ ờng vỡ bên bờ của tuyến có thể
ở bờ tr ớc hay sau. Mỗi bên của đ ờng vỡ nhu mô tách ra nh
quyển vở mở. Đ ờng vỡ hoàn toàn biểu hiện bởi đ ờng vỡ hai bờ,
ngắt quãng có máu tụ khi tổn th ơng mới.

Máu tụ trong nhu mô gây ra hình tụy to khu trú hình giả nang.

Viêm tụy cấp hay gặp.

ổ dịch tụy biểu hiện giai đoạn tiến triển cuối cùng, giả nang th
ờng sau VTC hoặc ổ dịch do đứt ống Wirsung

Vai trò của CLVT trong CT tụy

Xác định có tổn th ơng nhu mô tụy.

Có định h ớng phẫu thuật nh :

Có máu tụ đơn thuần: Hút dạ dày, nuôi d ỡng ngoài đ ờng
tiêu hóa với sự theo dõi của SA.

Tổn th ơng loại II,III: Tổn th ơng từ trái tới eo: Cắt lách, cắt
đuôi tụy. Tổn th ơng đầu tụy tá tràng có thể cắt khối tá tụy.

Lấy tổ chức hoại tử trong viêm tụy.