Nghiên cứu một số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 [FULL]

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Những năm qua ngành y tế có nhiều nỗ lực trong cung ứng thuốc phục vụ
chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Thị trường thuốc đã đáp ứng đủ cho nhu cầu
khám chữa bệnh, tiền thuốc bình quân đầu người ngày một tăng. Tình hình cung
ứng, quản lý sử dụng thuốc trong điều trị đã được chấn chỉnh. Công tác dược
bệnh viện đã có những bước phát triển cơ bản về mọi mặt góp phần không nhỏ
nâng cao chất lượng khám, điều trị tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên, do ảnh hưởng
của cơ chế thị trường, việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh
viện đã, đang là điều đáng lo ngại, đó là nguyên nhân làm tăng chi phí cho người
bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khoẻ và uy tín của các cơ sở khám chữa
bệnh. Tình trạng này sẽ được khắc phục hoặc giảm thiểu nếu có những nguyên
tắc, chính sách phù hợp trong quản lý cung ứng thuốc.
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối của Quân
đội, bệnh viện hạng đặc biệt của Quốc gia, với biên chế 1.260 gường bệnh, đối
tượng phục vụ đa dạng: bộ đội, bảo hiểm y tế và bệnh nhân thu một phần viện
phí, bạn Lào, Campuchia, đặc biệt Bệnh viện có nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ
cho cán bộ cao cấp của Đảng và Nhà nước [27]. Bệnh viện khám và thu dung
trung bình khoảng 1.500 bệnh nhân nội trú và 1.800 bệnh nhân ngoại trú mỗi
ngày. Kinh phí mua thuốc tại Bệnh viện gồm 2 nguồn chính: ngân sách Bộ quốc
phòng và quĩ bảo hiểm y tế.
Trong giai đoạn 2005 – 2009 đã có một số đề tài khảo sát, phân tích về
thực trạng cung ứng thuốc tại bệnh viện, kết quả nghiên cứu đã chỉ ra thực trạng
cung ứng thuốc tại Bệnh viện trong những năm gần đây như hoạt động lựa chọn
danh mục thuốc, hoạt động đấu thầu thuốc, hoạt động kho, cấp phát. Trong đó,
còn tồn tại một số vấn đề như: chưa quản lý tách riêng kho đối tượng bộ đội và
bảo hiểm y tế; hoạt động đấu thầu còn dựa trên đánh giá định tính. Tỷ lệ sử dụng
thuốc nhóm vitamin, thuốc bổ trợ và các thuốc không thiết yếu cao, kinh phí
thuốc tập trung vào một số ít chủng loại thuốc [21], [32]. Nhằm giúp Giám đốc
Bệnh viện, Hội đồng thuốc và điều trị, Chủ nhiệm khoa Dược có bằng chứng

2

khoa học về thực trạng sử dụng thuốc, từ đó đưa ra các giải pháp can thiệp tích
cực nâng cao sử dụng thuốc tại Bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu một số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc
tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”
với 02 mục tiêu:
1. Đánh giá một số giải pháp can thiệp của Bệnh viện lên hoạt động cung
ứng thuốc.
2. Đánh giá một số giải pháp can thiệp lên hoạt động mua và quản lý kho
thuốc.
Kết quả nghiên cứu là cơ sở khoa học từ đó đưa ra một số đề xuất cho các
nhà quản lý Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhằm nâng cao chất lượng cung
ứng thuốc.
3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC
Thuốc phòng và chữa bệnh đã trở thành một nhu cầu tất yếu của cuộc sống
con người. Thuốc đóng vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức
khoẻ nhân dân và nói rộng hơn là một trong những yếu tố chủ yếu nhằm bảo đảm
mục tiêu chăm sóc sức khoẻ cho mọi người. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc không
hiệu quả và bất hợp lý là một vấn đề có phạm vi ảnh hưởng rộng khắp ở mọi cấp
độ chăm sóc y tế [29]. Qui trình quản lý cung ứng thuốc đã được tổ chức Y tế
thế giới (WHO) phối hợp với trung tâm khoa học quản lý Hoa Kỳ (MSH) nghiên
cứu nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, tiết kiệm, giảm thất thoát từ đó sử
dụng hợp lý nguồn kinh phí y tế, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Theo tổ
chức Y tế thế giới, chu trình cung ứng thuốc bao gồm bốn bước cơ bản [69]:

Hình 1.1. Chu trình cung ứng thuốc

Bốn bước trong chu trình cung ứng có quan hệ mật thiết hữu cơ với nhau,
trong đó lựa chọn là bước đầu tiên, tạo tiền đề để hoạt động mua sắm, cấp phát
đạt hiệu quả, sử dụng là bước cuối cùng của chu trình đồng thời là cơ sở quan
trọng cho bước lựa chọn ở chu kỳ tiếp theo. Chu trình cung ứng thuốc cũng cho
thấy để hoạt động một cách trơn tru và đem lại hiệu quả cần thiết phải kết hợp
các hỗ trợ về kỹ thuật và quản lý [29], [69]. MSH đã đưa ra một ví dụ trong chu
trình quản lý cung ứng các nguyên nhân như không lựa chọn thuốc phù hợp, sai
sót trong quản lý số lượng, giá không hợp lý, chất lượng thuốc kém, hư hao
Lựa chọn
Mua sắm
Cấp phát
Sử dụng
Hoạt động
quản lý
4

nhiều, kê đơn không hợp lý, tham nhũng, … có thể làm thất thoát tới 70% chi
phí thuốc. Ngược lại, nếu áp dụng các biện pháp quản lý con số này có thể giảm
xuống còn 30%. Điều này được MSH minh họa bằng một ví dụ dưới đây, chi phí
thuốc giả định là 1.000.000 USD [69].

Hình 1.2. Chi phí thuốc hiệu quả do quản lý khoa học
Theo MSH, chi phí mua thuốc thường chiếm khoảng 30-40% ngân sách
ngành y tế của nhiều nước, phần lớn số tiền đó bị lãng phí do sử dụng thuốc
không hợp lý và hoạt động cung ứng thuốc không hiệu quả [62]. Trong lĩnh vực
cung ứng thuốc bệnh viện ở một vài quốc gia có tới trên 2/3 thuốc bị “lãng phí”
do thực hành quản lý kém bao gồm cả tham nhũng, hư hao [83], [93].
Như vậy, để cải thiện chất lượng chăm sóc y tế, tiết kiệm chi phí và sử
dụng hợp lý nguồn tài chính y tế đòi hỏi mọi hoạt động diễn ra trong bốn bước
lựa chọn, mua sắm, cấp phát, sử dụng phải được quản lý một cách khoa học,

giá cao
chất lượng
kém
hư hao
tham nhũng
chênh lệch
kho
thuốc hết
hạn
sai sót kê
đơn
bệnh nhân
sử dụng sai


cải tiến mua
sắm
đảm bảo chất
lượng
hệ thống bảo
vệ
bảo quản tốt
kiểm kê đầy
đủ
giáo dục cộng
đồng
minh bạch

1.000.000USD
300.000USD
700.000USD
Quản
lý
không
hiệu
quả
Quản
lý
hiệu
quả
5

đồng bộ. Sự lỏng lẻo, thiếu khoa học ở bất cứ hoạt động nào, trong bước nào của
chu trình cũng có thể gây giảm hiệu quả, lãng phí chi phí.
1.1.1. Lựa chọn thuốc
Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên của chu trình cung ứng thuốc, lựa chọn
thuốc đúng sẽ mang lại hiệu quả cho hoạt động cung ứng thuốc. Tổ chức Y tế
thế giới năm 1999 cũng đã xây dựng một số tiêu chí lựa chọn thuốc như sau [29],
[69]:
Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ
an toàn và trên thực tế sử dụng rộng rãi tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Thuốc được chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng, cũng
như sự ổn định về chất lượng trong điều kiện bảo quản và sử dụng nhất định.
Khi có hai hoặc nhiều hơn hai thuốc tương đương nhau về hai tiêu chí trên
cần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố: hiệu quả điều trị, độ
an toàn, giá cả và khả năng cung ứng.
Khi so sánh chi phí cần so sánh tổng chi phí cho toàn bộ quá trình điều trị.
Trong một số trường hợp, sự lựa chọn phụ thuộc vào các đặc điểm địa

phương gồm trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho hoặc nhà sản xuất, cung ứng.
Thuốc thiết yếu nên được bào chế ở dạng đơn chất
Thuốc ghi tên gốc hoặc tên chung quốc tế.
1.1.2. Mua thuốc
Sau khi có kết quả lựa chọn thuốc, mua thuốc là bước tiếp theo trong chu
trình cung ứng có vai trò cụ thể hoá bước lựa chọn thuốc. Mua thuốc là một phần
rất quan trọng trong quản lý cung ứng thuốc ở tất cả các mức độ chăm sóc sức
khỏe. Mua thuốc là một quá trình để đảm bảo chắc chắn đúng thuốc, đúng số
lượng, sẵn có, cho đúng bệnh nhân, với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo. Mua
thuốc không chỉ đơn thuần là hành động mua bán mà nó có sự tham gia của nhiều
lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật.
6

Qui trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định đúng mục tiêu, tạo được niềm tin,
kiểm soát được nguồn cung ứng, đánh giá đúng được năng lực của các nhà cung
ứng, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá được lâm sàng cũng như
hiệu quả đầu ra [49].
Qui trình mua thuốc không đảm bảo đúng qui định sẽ ảnh hưởng đáng kể
đến chất lượng thuốc, gây thất thoát nguồn kinh phí. Mua thuốc là một trong
những hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng nhất trong hệ thống chăm sóc sức khỏe
[99], [105]. Theo tổ chức Y tế thế giới mua thuốc cần phải đạt 04 mục tiêu [91]:
Mua đủ số lượng thuốc có chi phí – hiệu quả cao nhất
Lựa chọn những nhà cung ứng đáp ứng cao về chất lượng sản phẩm
Kiểm soát kỹ tồn kho
Hạ tổng chi phí thấp nhất có thể.
1.1.3. Tồn trữ và cấp phát
Chu trình tồn trữ, cấp phát bắt đầu từ khi thuốc được vận chuyển từ nhà
cung cấp và kết thúc khi những thông tin về sử dụng được phản hồi. Hệ thống
cấp phát đảm bảo tốt mục tiêu là duy trì sự sẵn có của thuốc trong mọi tình huống,
đồng thời chắc chắn rằng mọi nguồn lực đã được sử dụng một cách hiệu quả nhất

[69]. Hệ thống cấp phát tốt phải đảm bảo các điều kiện:
Duy trì cung cấp thuốc đều đặn
Thuốc luôn được bảo quản đúng điều kiện của nhà sản xuất
Giảm thiểu tối đa thuốc kém chất lượng hoặc hết hạn
Duy trì chính xác số liệu kiểm kê, đảm bảo tồn kho hợp lý
Chống mất mát
Phối hợp chặt chẽ với kiểm soát chất lượng,
Kiểm soát tồn kho là hoạt động có ý nghĩa then chốt góp phần xây dựng
một hệ thống cấp phát phù hợp với đặc điểm thực tế của các cơ sở điều trị. Quản
7

lý tốt số liệu tồn kho đòi hỏi nhà quản lý có hệ thống báo cáo sử dụng chính xác,
khoa học, dự đoán đúng tình hình tiêu thụ thuốc, đồng thời có kế hoạch đặt hàng
hợp lý với nhà cung cấp, giảm thiểu chi phí trong quản lý cấp phát.
Lý do chính cần đảm bảo tồn kho thuốc nhằm chắc chắn rằng những loại
thuốc tối cần, thiết yếu luôn sẵn có mọi thời điểm. Lựa chọn số lượng tồn kho
đối với từng mặt hàng thường phụ thuộc vào mức độ thiết yếu của thuốc đó cũng
như lượng tiêu thụ của chúng. Các công cụ phân tích ABC, VEN là những công
cụ hữu ích giúp thực hiện điều này, mặc dù phân tích ABC thể hiện nhiều về giá
trị của thuốc nhưng trong quản lý tồn kho nó cũng rất có giá trị đối với tần xuất
đặt hàng và số lượng đặt hàng.
Theo nhận định của MSH, chìa khoá của hoạt động quản lý tồn kho là đảm
bảo chất lượng phục vụ và tồn kho an toàn. Thông thường hai đại lượng này tỷ
lệ thuận với nhau, nếu tồn kho lớn có nghĩa là thuốc luôn sẵn sàng trong kho và
chất lượng phục vụ sẽ tăng do đáp ứng đầy đủ thuốc mọi lúc, mọi nơi, tuy nhiên,
điều này sẽ làm tăng chi phí quản lý kho, tăng giá trị tồn kho, gây ứ đọng thuốc,
Vì vậy, việc xác định giá trị tồn kho an toàn rất có ý nghĩa nhằm đảm bảo sự
sẵn có của thuốc với lượng tồn kho hợp lý.
Để kiểm soát tồn kho và tần suất đặt hàng, thường dựa vào hai thành phần
chính là lượng tồn kho an toàn và lượng đặt hàng mỗi chu kỳ. Nếu giả sử việc sử

dụng thuốc là ổn định và nhà cung cấp giao hàng đúng hẹn, sơ đồ của quá trình
quản lý tồn kho có dạng như hình 1.3 [69].
8


Hình 1.3. Sơ đồ tồn kho tiêu chuẩn
1.1.4. Sử dụng
Sử dụng là bước cuối cùng của chu trình cung ứng, nó thể hiện kết quả của
hoạt động quản lý cung ứng thuốc là tốt hay kém bởi vì mục đích cuối cùng của
hệ thống quản lý cung ứng là sử dụng đúng thuốc cho đúng bệnh nhân. Các bước
lựa chọn, mua sắm, cấp phát thích hợp là tiền đề để sử dụng thuốc hợp lý. Hội
nghị các chuyên gia về sử dụng thuốc an toàn và hợp lý do tổ chức Y tế thế giới
tổ chức tại Nairobi năm 1985 xác định sử dụng thuốc hợp lý là bệnh nhân phải
nhận được chính xác dịch vụ y tế cần thiết cho các biểu hiện lâm sàng của bệnh,
đúng liều đáp ứng của từng cá thể với chi phí tối thiểu của cá nhân và cộng đồng
[69], [85].
Thuốc đóng vai trò không thể thiếu trong chăm sóc sức khỏe, tuy nhiên
việc sử dụng thuốc lại tiềm ẩn nhiều nguy cơ, cả về lâm sàng và tài chính. Ngay
từ thế kỷ 16, Paracelsus đã nhận định, chỉ có sự khác biệt duy nhất giữa thuốc
chữa bệnh và chất độc là liều sử dụng [64]. Tại Anh, người ta ước tính mỗi năm
có khoảng 1000 trường hợp tử vong do sai sót y tế và phản ứng có hại của thuốc
[37]. Ba chìa khóa quan trọng trong chiến lược thực hành quản lý sử dụng thuốc
Q
o
tồn kho
trung bình
Q
o
+SS
SS

LT

LT

đặt hàng
nhận hàng
Thời gian
I

LT: thời gian giao hàng; SS: lượng tồn kho an toàn; Q
o
: lượng đặt hàng; I: tồn kho trung bình
I = SS + 1/2Q
o

tồn kho an toàn
9

đó là: quản lý nhập thuốc mới; chính sách và hướng dẫn kê đơn; kiểm soát và
tiếp nhận thông tin phản hồi sử dụng thuốc [64].
1.2. THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC BỆNH VIỆN
1.2.1. Thực trạng lựa chọn thuốc
1.2.1.1. Một số yếu tổ ảnh hưởng tới lựa chọn thuốc
* Thị trường Dược phẩm:
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ngành công nghiệp dược đã
có những bước phát triển nhanh, bền vững, thị trường dược phẩm thế giới ngày
càng mở rộng, phát triển với sự đa dạng về số lượng và chủng loại thuốc, thể
hiện qua lượng thuốc tiêu thụ hàng năm. Năm 2000 lượng thuốc tiêu thụ toàn thế
giới đạt 317,2 tỷ USD đến năm 2003 đạt 466 tỷ USD [6]. Tuy nhiên, thị trường

dược phẩm quốc tế tăng trưởng tập trung hầu hết ở các nước công nghiệp, chiếm
tới 93% tổng giá trị xuất khẩu dược phẩm toàn cầu. Trong khi các nước có thu
nhập thấp như Ấn Độ, Pakistan, Indonesia chỉ chiếm từ 1,1% đến 2,9% [103].
Các quốc gia chiếm hầu hết thị trường dược cũng là những quốc gia tập trung
những nhà sản xuất dược phẩm chính của thế giới như Mỹ, Đức, Pháp và Nhật
[69].
Những năm gần đây thế giới có nhiều trung tâm dược phẩm lớn xuất hiện,
nếu năm 2006 có 7 trung tâm thì đến năm 2010 tăng lên 17 trung tâm, trong đó
đặc biệt là thị trường dược phẩm Trung Quốc có sự phát triển mạnh mẽ [42]. Có
thể nói rằng sự phát triển của ngành dược đã đem lại lợi ích hết sức to lớn cho
hoạt động chăm sóc sức khoẻ con người.
Số lượng dược phẩm trên thế giới tăng nhanh, tuy nhiên, có tới 70% thuốc
trên thị trường dược phẩm thế giới là những biệt dược có cùng hoạt chất chỉ có
sự thay đổi nhỏ về dạng thuốc hoặc không phải là thuốc thiết yếu. Ngay tại Mỹ
từ năm 1998 đến 2002 trung bình mỗi năm Cục Quản lý thực phẩm và dược
phẩm Hòa Kỳ (FDA) cấp phép cho khoảng 83 thuốc mới nhưng chỉ có 1/3 trong
số đó là hoạt chất mới [69]. Sự ra đời ngày càng nhiều chủng loại thuốc với dạng
10

bào chế đa dạng đem lại nhiều lựa chọn trong điều trị, tuy nhiên ở các nước đang
phát triển chi phí của thuốc lại là vấn đề đáng quan tâm, đòi hỏi các nhà quản lý
phải lựa chọn thuốc dựa trên phân tích kỹ lưỡng chi phí-hiệu quả.
Tiêu thụ dược phẩm có sự phân hoá mạnh mẽ giữa các nước giàu và các
nước nghèo. Theo báo cáo của IMS, năm 2005, Bắc Mỹ, Nhật Bản và Châu Âu
chiếm tới 90% sự tiêu thụ dược phẩm [55], ngược lại những nước thuộc Châu
Phi, nơi có tỷ lệ bệnh tật lớn hơn rất nhiều sự tiêu thụ dược phẩm lại chỉ chiếm
từ 1-2% [76].
Sau khi Việt Nam chính thức là thành viên Tổ chức thương mại thế giới.
Bộ Y tế đã có những chuẩn bị và chủ động hội nhập với các nước trong khu vực
và trên thế giới nhằm đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng và đảm bảo sử

dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả.
Trong những năm qua, tổng mức chi phí dành cho y tế ở nước ta tăng khá
nhanh, từ 1998 đến 2008, tốc độ tăng chi phí y tế bình quân hàng năm đạt 9,8%.
Tỷ lệ chi phí y tế so với tổng thu nhập quốc dân cũng tăng qua các năm từ 4,9%
năm 1998 lên 6,4% năm 2008 [14], tuy nhiên tỷ lệ này còn thấp so với các nước
phát triển như Mỹ 16% (2007), Thuỵ Sĩ, Pháp, Đức, Bỉ, Áo khoảng 10-11%
(2007) [97]. Trong đó, chi phí cho thuốc ở nước ta, cũng giống như các nước
đang phát triển, luôn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí cho y tế, ước tính
khoảng 40% tổng chi phí y tế toàn xã hội. Theo báo cáo của Bộ Y tế, số tiền chi
cho thuốc đã tăng gần gấp đôi từ năm 2000 đến năm 2007 [7]. Chi phí tiền thuốc
bình quân đầu người cũng tăng nhanh đặc biệt là sau khi chuyển đổi từ cơ chế
bao cấp sang cơ chế thị trường. Trước thời kỳ đổi mới, tiền thuốc bình quân đầu
người khoảng 0,5USD/người/năm, đến năm 2000 tiền thuốc bình quân đầu
người/năm là 9USD và năm 2003 là 12USD, năm 2008 là 16,45USD, năm 2010
là 22,25USD gấp hơn 50 lần so với trước đổi mới [15].
Hiện nay, thị trường dược phẩm nước ta rất đa dạng, phong phú về số
lượng và chất lượng. Năm 2009, trong tổng số 22.615 số đăng ký thuốc còn hiệu
lực có 10.692 thuốc trong nước, chiếm 47,3%. Giá trị thuốc sản xuất trong nước
11

tăng từ 111,4 triệu USD năm 1996 lên 919 triệu USD năm 2010. Thuốc nội có
giá trị tiêu thụ ngày càng cao trên thị trường, năm 1996 tổng giá trị tiêu thụ đạt
26% thì đến năm 2010 đã đạt được trên 48% [7], [25]. Tuy nhiên, hiện tại ngành
công nghiệp sản xuất dược phẩm nước ta đang gặp phải một số vấn đề bất cập:
qui mô các doanh nghiệp dược nhỏ, trình độ kỹ thuật hạn chế, công nghệ đơn
giản, chất lượng thấp, nguyên liệu phụ thuộc nước ngoài với trên 90% phải nhập
khẩu [5], [23].
* Hệ thống đảm bảo chất lượng
Hệ thống sản xuất, kiểm tra chất lượng, tồn trữ bảo quản, lưu thông phân
phối thuốc không ngừng được tiêu chuẩn hoá theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế

thế giới, đến năm 2008 đã có 89 doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản
xuất thuốc trên tổng số 171 doanh nghiệp, đặc biệt số doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn
thực hành tốt sản xuất thuốc chiếm hơn 90% thị phần thuốc sản xuất trong nước;
88 đơn vị đạt tiêu chuẩn thực hành tốt kiểm nghiệm thuốc; 108 đơn vị đạt thực
hành tốt phân phối thuốc; việc triển khai thực hành tốt phân phối thuốc, thực
hành tốt nhà thuốc bước đầu đạt được những kết quả đặc biệt trong việc thay đổi
nhận thức của các đối tượng là nhà quản lý, người hành nghề và người tiêu dùng.
Tỷ lệ thuốc giả, thuốc kém chất lượng không ngừng giảm trong những năm qua
và duy trì ở một tỷ lệ rất thấp, từ trên 7% năm 1990 xuống còn 0,21% năm 2008
[19].
* Vai trò quản lý
Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chính sách y tế, các
qui định của pháp luật, các yếu tố môi trường, địa lý, di truyền và các yếu tố tại
chỗ như mô hình bệnh tật, trang thiết bị, kinh nghiệm và trình độ của cán bộ y
tế, nguồn lực tài chính, Để thỏa mãn nhu cầu chăm sóc y tế theo ưu tiên của
đại bộ phận người dân, dựa trên mô hình bệnh tật, bằng chứng về hiệu quả điều
trị, độ an toàn và so sánh hiệu quả chi phí, tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra danh
mục thuốc thiết yếu và các tiêu chí lựa chọn thuốc. Đồng thời khuyến cáo thực
hiện chính sách thuốc thiết yếu phải mang tính linh hoạt và áp dụng tùy điều
12

kiện, hoàn cảnh của từng quốc gia. Việc xác định xem thuốc nào được đưa vào
danh mục thuốc thiết yếu là trách nhiệm độc lập của từng nước [102].
Tại Việt Nam dựa trên danh mục thuốc thiết yếu, để giúp các cơ sở y tế có
căn cứ lựa chọn thuốc, Bộ Y tế ban hành và cập nhật thường xuyên danh mục
thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở y tế. Danh mục hiện đang còn hiệu lực được
ban hành kèm thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 bao gồm 900 hoạt
chất của 27 nhóm thuốc và được chia thành 04 tuyến sử dụng. Tùy vào phân
tuyến của mình các cơ sở điều trị xây dựng danh mục cụ thể với tên biệt dược,
hàm lượng và dạng bào chế cụ thể [10]. Việc lựa chọn thuốc đối với các cơ sở y

tế có vai trò đặc biệt quan trọng của lãnh đạo các cơ sở y tế, của hội đồng thuốc
và điều trị tại cơ sở. Để đạt được hiệu quả, các tiêu chí lựa chọn phải khách quan
đúng qui trình và có cơ sở. Hội đồng thuốc và điều trị cần phát huy tốt vai trò
trong thực hiện các nhiệm vụ:
+ Xây dựng và thực hiện danh mục thuốc;
+ Quản lý danh mục thuốc (bổ sung và loại bỏ thuốc ra khỏi danh mục);
+ Duy trì danh mục thuốc;
+ Cải thiện vần đề tuân thủ danh mục thuốc.
Trong đó, xây đựng và thực hiện danh mục thuốc (lựa chọn thuốc) cần
tuân thủ theo 04 bước:
Bước 1: Lập một danh mục các vấn đề sức khỏe theo thứ tự ưu tiên điều
trị trong bệnh viện và xác định phương án điều trị đầu tay cho từng trường hợp
cụ thể;
Bước 2: Dự thảo, đưa ra lấy ý kiến góp ý và hoàn thiện danh mục thuốc;
Bước 3: Xây dựng các chính sách và hướng dẫn thực hiện;
Bước 4: Hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc và giám sát thực hiện [29].
13

1.2.1.2. Thực trạng lựa chọn thuốc trong bệnh viện
Đối với hoạt động cung ứng thuốc, “lựa chọn thuốc” ảnh hưởng trực tiếp
tới chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện. Để "lựa chọn thuốc” yếu tố quan
trọng cần xem xét là kinh phí dành cho mua thuốc. Đối với các nhà quản lý, để
lựa chọn thuốc có hiệu quả điều trị cao, an toàn và kinh phí hợp lý luôn là vấn
đề được quan tâm. Thông thường kinh phí mua thuốc chiếm tỷ lệ lớn trong tổng
ngân sách của bệnh viện, khoảng 15-20% ở các nước phát triển và 40-60% ở các
nước đang phát triển [48], [65].
Tất cả các khâu quản lý thuốc trong đó có mua thuốc, bảo quản, phân phối
và sử dụng sẽ thuận lợi hơn nếu như lựa chọn được số lượng thuốc hạn chế trong
danh mục của bệnh viện [29]. Theo tổ chức Y tế thế giới, công tác quản lý thuốc
sẽ không có hiệu quả nếu như có quá nhiều các chủng loại thuốc khác nhau. Một

trong những yêu cầu quan trọng để lựa chọn thuốc phù hợp là phải tiếp cận được
thuốc thiết yếu. Năm 1977, WHO đưa ra danh mục thuốc thiết yếu đầu tiên với
khoảng 200 sản phẩm và danh mục này thường xuyên được cập nhật. Đến năm
2007, theo báo cáo của WHO đã có ít nhất 156 quốc gia đã có danh mục thuốc
thiết yếu [104], chiếm khoảng 86% các quốc gia trên thế giới có danh mục thuốc
thiết yếu, trong đó có ít nhất 69% đã được cập nhật mới trong vòng 5 năm [69].
Mặc dù thuốc thiết yếu là có thể mang lại nhiều lợi ích nhưng phần lớn
dân số lại chưa được tiếp cận đầy đủ với thuốc, thậm chí là thuốc thiết yếu [69].
Theo dữ liệu báo cáo từ các quốc gia đang phát triển trong suốt giai đoạn 2007-
2011, tỷ lệ sẵn có thuốc thiết yếu chỉ chiếm khoảng 51,8% ở khu vực chăm sóc
sức khỏe ban đầu công và 68,5% ở các cơ sở y tế tư nhân [89]. Ở nước ta danh
mục thuốc thiết yếu đã được ban hành 05 lần, lần thứ năm ban hành năm 2005
với 355 loại thuốc được phân chia theo tuyến bệnh viện và tuyến không có bác
sĩ [4]. Theo nghiên cứu của Trần Thị Thoa, tỷ lệ thuốc thiết yếu ở tuyến xã chiếm
57%, tỷ lệ thuốc thiết yếu theo danh mục kê đơn của bác sĩ từ 12,5%-20% [28].
Xây dựng và thực hiện các phác đồ điều trị chuẩn tại bệnh viện là một giải
pháp quan trọng giúp lựa chọn thuốc phù hợp với yêu cầu điều trị của bệnh viện.
14

Việc triển khai các phác đồ điều trị chuẩn giúp tối ưu hoá điều trị, có sẵn các
thuốc thiết yếu và kiểm soát chi phí điều trị. Phác đồ điều trị có thể coi là vấn đề
cơ bản của sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Ở một số quốc gia, phác đồ điều trị
chuẩn đã được chú trọng thực hiện và mang lại hiệu quả đáng kích lệ. Từ cuối
những năm 1970, tại Australia hướng dẫn điều trị chuẩn về kháng sinh được ban
hành lần đầu tại Victoria, đồng thời chúng được sử dụng như tài liệu giảng dạy
cho sinh viên y khoa và quan trọng hơn nó được dùng như những đơn mẫu để so
sánh, đánh giá các cơ sở. Tới nay đã có nhiều bệnh viện tại Úc sử dụng tài liệu
này, ở các lần tái bản sau tài liệu đã được in thành những cuốn sách nhỏ để tăng
sự thuận tiện trong sử dụng ở mọi nơi trên nước Úc [69]. Tuy nhiên, tại các bệnh
viện hiện nay đa phần mới tồn tại danh mục thuốc trúng thầu và danh mục thuốc

bệnh viện, điều này không đảm bảo chắc chắn rằng thuốc được kê và sử dụng sẽ
hợp lý và hiệu quả [85].
Tại Việt Nam, việc xây dựng danh mục thuốc đã được thực hiện ở nhiều
bệnh viện, căn cứ xây dựng thường dựa trên danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại
các cơ sở khám chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành và là cơ sở để thanh quyết toán
với cơ quan bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, hiện nay vẫn còn khoảng 10% bệnh viện
chưa xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, 36% bệnh viện vẫn thường xuyên kê
đơn thuốc ngoài danh mục [8]. Trong quá trình lựa chọn thuốc, các bệnh viện
chưa dành nhiều quan tâm tới chất lượng và độ an toàn của thuốc, đa phần chưa
biết sử dụng các phương pháp khoa học như ABC, VEN để phân tích và đánh
giá danh mục thuốc [23].
Một khía cạnh khác đáng quan tâm trong lựa chọn thuốc là vấn đề chất
lượng thuốc, sử dụng các sản phẩm kém chất lượng sẽ ảnh hưởng tới hiệu quả
điều trị và gây lãng phí, đồng thời ảnh hưởng tới uy tín của hệ thống y tế. Giảm
hiệu quả điều trị ở đây bao gồm việc kéo dài thời gian mắc bệnh, các phản ứng
có hại thậm chí gây tử vong, về khía cạnh kinh tế, thuốc kém chất lượng sẽ gây
lãng phí nguồn lực tài chính y tế [69].
15

Theo báo cáo của WHO, trong những năm gần đây tình trạng thuốc giả
nổi lên như một vấn đề nghiêm trọng của ngành dược. Ở các nước có ngành công
nghiệp phát triển, thị trường dược phẩm, chất lượng dược phẩm được kiểm soát
tốt, tuy nhiên, tỷ lệ thuốc giả vẫn chiếm khoảng 1% [106]. Ở các thị trường dược
các nước đang phát triển, đặc biệt là Châu Á và Châu Phi, nơi mà mức sống còn
thấp, sự giám sát thị trường còn lỏng lẻo sẽ là nơi thuốc giả xâm nhập dễ dàng.
Ở khu vực Nam Á, trong số 391 mẫu artesunate thử nghiệm có tới 50% không
đạt về hàm lượng [70]. Kết quả kiểm tra 197 mẫu thuốc chống sốt rét ở
Madagascar, Senegal và Uganda, tỷ lệ không đạt tiêu chuẩn chất lượng lần lượt
là 44%, 30% và 26% [100].
Thuốc giả là một vấn đề cần hết sức quan tâm và có xu hướng gia tăng ở

tất cả quốc gia, kể cả các nước phát triển và đang phát triển. Năm 2007, FDA
đưa ra cảnh báo có khoảng 24 website có bán thuốc giả ở Mỹ [51], theo một báo
cáo khác của WHO, năm 2010, có trên 50% sự mua bán thuốc trên các website
không hợp pháp, là thuốc giả [106], tương tự, ở Niger năm 2003, có tới 2500
người chết vì sử dụng vaccin viêm màng não kém chất lượng [92].
Để đảm bảo chất lượng thuốc tốt, việc đầu tiên là phải lựa chọn thuốc một
cách kỹ lưỡng, thông thường phải được HĐT&ĐT lựa chọn dựa trên độ an toàn
và hiệu quả điều trị thông qua các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng. Với một số
loại thuốc như thuốc tim mạch, thuốc điều trị hen, thuốc điều trị nhồi máu nên
có những chứng minh về tương đương sinh học giữa các nhà sản xuất [69].
1.2.2. Mua và tồn trữ thuốc
Mua và tồn trữ là hoạt động thường xuyên, đóng vai trò quan trọng trong
quy trình cung ứng thuốc bệnh viện, quy trình này được tổ chức Y tế thế giới đưa
ra gồm 11 bước như hình 1.4.
16


Hình 1.4. Quy trình mua thuốc
Chi phí mua thuốc thường chiếm tỷ lệ lớn trong chi phí dành cho y tế, đặc
biệt là ở các nước đang phát triển, theo báo cáo của WHO năm 2006, chi phí
thuốc chiếm 10-20% chi phí y tế ở các nước công nghiệp phát triển trong khi ở
hầu hết các nước đang phát triển tỷ lệ này là 20-40% [69]. Tuy nhiên, nếu xét về
giá trị tuyệt đối, ở các nước phát triển chi phí thuốc trung bình trên đầu người
cao hơn nhiều so với ở các nước đang phát triển, theo thống kê của WHO, chi
phí thuốc ở mỗi quốc gia thường tỷ lệ thuận với tổng sản phẩm quốc nội. Năm
2004, chi phí thuốc bình quân đầu người ở các nước có thu nhập thấp khoảng
4,4USD/người/năm thì ở các nước có thu nhập cao con số này là 396USD [69].
Đối với mua thuốc sử dụng ở các bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị
đóng vai trò quan trọng trong giám sát để đảm bảo quy trình mua thuốc được
thực hiện đúng quy định, trong đó bao gồm cả việc xem xét và phân bổ ngân

sách cho mua thuốc. Tuy nhiên, đa phần vai trò của hội đồng thuốc và điều trị
trong mua thuốc mới chỉ dừng lại ở quyết định danh mục thuốc cần mua và đánh
giá các gói thầu cung cấp thuốc [29].
Xác định số
lượng cần mua
Cân đối nhu cầu
và ngân sách
Chọn phương
thức mua
Lựa chọn
nhà cung cấp
Ký kết
hợp đồng mua
Theo dõi đặt
hàng
Tiếp nhận và
kiểm tra

Thanh toán

Phân phối thuốc
Thu thập thông tin
sử dụng thuốc
Xem xét lại
lựa chọn thuốc
17

Hiện nay, lựa chọn mua thuốc được thực hiện tại bệnh viện thông qua đấu
thầu rộng rãi, chào giá cạnh tranh và mua sắm trực tiếp. Trong những năm gần
đây, một vài hệ thống y tế công cộng ở Mỹ latinh có sử dụng hình thức đấu thầu

qua mạng hoặc đấu giá ngược nhưng những phương pháp này không được áp
dụng rộng rãi. Đối với nguồn kinh phí viện trợ (của chính phủ hay các tổ chức)
thường được áp dụng hình thức chỉ định thầu. Ở một số quốc gia áp dụng hình
thức mua thuốc trực tiếp thông qua các trung tâm mua sắm quốc gia [69]. Tuy
nhiên, đấu thầu theo tên generic là hình thức đấu thầu được áp dụng phổ biến
trong mua thuốc và đạt được hiệu quả cao vì các biệt dược khác nhau của các
công ty sẽ được bỏ thầu theo tên generic, điều này sẽ làm giảm giá thành và tăng
cường tính cạnh tranh [69]. Quy trình đấu thầu mua thuốc được thực hiện trên
cơ sở tuân thủ luật đấu thầu của mỗi quốc gia. Tuy nhiên, theo MSH cơ bản có
thể tóm tắt thành 10 bước như sau:
1. Xác định phương thức và hồ sơ đấu thầu;
2. Xác định yêu cầu về chất lượng thuốc cần mua;
3. Lựa chọn các thành viên tham gia hoạt động đấu thầu;
4. Chuẩn bị và gửi hồ sơ mời thầu;
5. Tiếp nhận và mở hồ sơ dự thầu;
6. Đối chiếu tính hợp lệ của hồ sơ dự thầu;
7. Xét thầu;
8. Ký kết hợp đồng với nhà thầu trúng thầu;
9. Kiểm soát thực hiện hợp đồng và chất lượng sản phẩm;
10. Thực thi các điều khoản hợp đồng.
Tại Việt Nam các hình thức đấu thầu mua thuốc chính đang được sử dụng
tại các bệnh viện là: đấu thầu rộng rãi, mua sắm trực tiếp và chào hàng cạnh
tranh. Tùy theo tuyến các bệnh viện có thể tự đấu thầu hoặc đấu thầu tập trung
qua Sở Y tế. Hoạt động đấu thầu tại các bệnh viện có sự tham gia của hội đồng
đấu thầu, tổ chuyên gia từ lâm sàng, hội đồng thuốc và khoa Dược. Tuy nhiên,
vẫn còn nhiều hạn chế về năng lực quản lý, chuyên môn cũng như các văn bản
18

hướng dẫn nên công tác đấu thầu còn hiện tượng giá thuốc trúng thầu biến động,
thời gian đấu thầu kéo dài, tiêu chí chấm thầu chưa thực sự lựa chọn được sản

phẩm đảm bảo chất lượng, giá cả [22], [24].
Mạng lưới cung ứng thuốc cũng phát triển rộng khắp đã vươn ra hầu hết
các địa bàn trên toàn quốc, đảm bảo cung ứng đủ và kịp thời thuốc phục vụ nhu
cầu của bệnh viện. Theo báo cáo của Cục Quản lý dược, cả nước có 1.676 doanh
nghiệp dược phẩm trong nước, 39 doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, 91
doanh nghiệp xuất nhập khẩu trực tiếp thuốc, 438 doanh nghiệp nước ngoài cung
cấp thuốc, 38.916 cơ sở bán lẻ thuốc [18].
Nhiều biện pháp nhằm bình ổn giá thuốc như quản lý đấu thầu thuốc, dự
trữ thuốc, khuyến khích phát triển thuốc sản xuất trong nước, cấm sử dụng lợi
ích để khuyến kích kê đơn,… Tuy nhiên, vẫn còn nhiều khó khăn trong bình ổn
giá thuốc trên thị trường, giá thuốc ở Việt Nam cao hơn giá thuốc trên thế giới
cũng như các nước trong khu vực, đấu thầu thuốc nhằm làm giảm giá thuốc trong
bệnh viện chưa có hiệu quả [31]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn, giá
thuốc trung bình tại các cơ sở y tế công ở Việt Nam cao hơn 1,82 lần so với giá
thuốc generic do tổ chức MSH công bố [87]. Sử dụng thuốc không hợp lý dẫn
đến kháng thuốc trong cộng đồng, tăng tác dụng phụ của thuốc, tăng chi phí điều
trị, …. Mức hưởng thụ thuốc mất cân bằng giữa các vùng địa lý, tập trung cao
vào các thành phố lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh trong khi các tỉnh
miền núi, vùng biên giới, hải đảo lại quá thấp [3].
1.2.3. Giám sát sử dụng thuốc
Thuốc đóng vai trò trung tâm trong hầu hết các can thiệp chăm sóc sức
khỏe, đặc biệt trong bệnh viện, có tới 97% bệnh nhân được sử dụng thuốc [53].
Ở nước ta, kinh phí dành cho thuốc chiếm khoảng 58,7% so với tổng tiền viện
phí [19], ở mức cao so với các nước đang phát triển (chiếm 40-60%) và cao hơn
nhiều so với các nước phát triển (5-15%) [49]. Tổng tiền mua thuốc hàng năm
qua đấu thầu tại các bệnh viện tăng nhanh, năm 2009 khoảng 12,7 nghìn tỷ đến
năm 2010 là 14,6 nghìn tỷ và năm 2011 là 18,5 nghìn tỷ, tỷ lệ tăng trung bình
19

hàng năm trên 20% [19], [20]. Trong đó, tỷ lệ thuốc ngoại nhập chiếm khoảng

64%, thuốc sản xuất trong nước chiếm khoảng 36% [19], [20].
Theo số liệu báo cáo hàng năm của Cục Quản lý khám, chữa bệnh tỷ lệ
bệnh nhân ngoại trú tại các bệnh viện khoảng 60%, tỷ lệ chi phí thuốc khám chữa
bệnh cho đối tượng bệnh nhân cũng tương ứng với tỷ lệ bệnh nhân, năm 2009 là
61,6% năm 2010 là 65,6% và năm 2011 là 65,2% [19], [20].
Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc không hợp lý đang xảy ra nhiều quốc gia.
Dẫn đầu trong việc sử dụng thuốc không hợp lý là kê đơn dùng thuốc cho những
bệnh nhân mà lẽ ra việc điều trị đó không cần dùng thuốc, tiếp đến là các trường
hợp sử dụng thuốc không đúng, không hiệu quả, không an toàn, sai sót trong kê
đơn, cấp phát,…
Kê quá nhiều thuốc trong đơn, lạm dụng kháng sinh là vấn đề khá phổ
biến, nó trở thành xu thế chung của các nước đang phát triển [50], [86]. Trong
nhiều trường hợp thuốc còn được sử dụng mà không thực sự cần thiết, một số
nghiên cứu cho thấy ở cả các nước phát triển và đang phát triển phần lớn trẻ em
mắc nhiễm khuẩn nhẹ đường hô hấp trên đều được điều trị bằng kháng sinh mà
điều này là không cần thiết. Thậm chí bác sĩ sau khi kê đơn còn trực tiếp bán
thuốc, do đó thường kê nhiều thuốc, kích thích dùng thuốc để có thu nhập cao
[52]. Sử dụng quá nhiều kháng sinh là vấn đề không chỉ giới hạn ở các nước đang
phát triển, nghiên cứu của Goossens chỉ ra tỷ lệ sử dụng kháng sinh ở tuyến đầu
trên bệnh nhân tại Pháp nhiều gấp hơn 3 lần so với ở Hà Lan [95]. Theo hướng
dẫn kê đơn thuốc tốt của tổ chức Y tế thế giới tiêu chuẩn đầu tiên của lựa chọn
thuốc là hiệu quả điều trị, tiếp theo là 3 tiêu chuẩn nên được cân nhắc đó là tính
an toàn, sự phù hợp và chi phí điều trị, trong hầu hết các trường hợp cần sử dụng
thuốc nên đưa ra 2-4 nhóm thuốc để cân nhắc lựa chọn và khi kê đơn nên sử dụng
tên chung quốc tế [101].
Sử dụng sai thuốc có thể gây ra do kê đơn hoặc do cấp phát. Dữ liệu từ các
nước đang phát triển cho thấy chỉ có ít hơn 40% bệnh nhân được điều trị theo
các hướng dẫn điều trị chuẩn [107]. Rất nhiều thuốc được sử dụng mà không có
20

tác dụng hoặc còn nghi ngờ tác dụng điều trị với bệnh chính. Điều này có một
phần nguyên nhân là do bệnh nhân nghĩ rằng sẽ tốt hơn nếu nhận được đơn có
nhiều thuốc. Những thuốc được sử dụng quá mức, không cần thiết là các loại
vitamin hỗn hợp và thuốc bổ. Kết quả nghiên cứu của Patel, năm 2005, tại các
nhà thuốc Ấn Độ cho thấy có tới 40% đơn thuốc được kê có chứa vitamin hỗn
hợp và thuốc bổ [71].
Hiện nay, ở các nước đang phát triển vẫn còn hiện tượng lạm dụng thuốc
đường tiêm, kê đơn thuốc tiêm không cần thiết, tiêm thuốc không an toàn, sử
dụng lại các thiết bị tiêm truyền không đảm bảo vô trùng gây tăng nguy cơ lây
nhiễm viêm gan B, C, HIV và các mầm bệnh lây truyền qua đường máu. Trong
một nghiên cứu với 4.197 người ở Ai Cập cho thấy có 26% nhận được thuốc
tiêm trong vòng 3 tháng trước, số lượng thuốc tiêm trung bình trong năm là 4,2
thuốc, có 8% khi tiêm sử dụng syringe không được đựng trong bao bì kín [82].
Tương tự, ở Mongolia, qua phỏng vấn 65 người cho thấy số lượng thuốc tiêm
trung bình họ nhận được trong năm là 13. Ở Pakistan nghiên cứu trên 198 bệnh
nhân có 49% bệnh nhân nhận được thuốc tiêm khi khám bệnh, 91% bệnh nhân
phản ánh khi đi khám bác sĩ khuyên nên dùng thuốc tiêm và 83% tin rằng thuốc
tiêm có hiệu quả tốt hơn [75]. Ở nhiều quốc gia, sử dụng quá nhiều thuốc không
cần thiết như vitamin hỗn hợp, thuốc ho , nguồn lực tài chính cạn kiệt mà đúng
ra nên đầu tư vào mua các loại thuốc thiết yếu hơn cũng như thuốc tối cần như
vaccines hoặc kháng sinh. Trong kết quả nghiên cứu ở Nepal cho thấy trên một
nửa chi phí bị lãng phí do kê đơn không thích hợp [54].
Hoạt động giám sát sử dụng thuốc tại bệnh viện, cần quan tâm theo dõi
biến cố bất lợi của thuốc (ADE) và phản ứng có hại của thuốc (ADR). Việc xác
định ADE rất quan trọng vì đối với những ADE là nguyên nhân của sử dụng
thuốc sai có thể ngăn chặn được và sẽ không ngăn chặn được với các trường hợp
liên quan đến phản ứng dị ứng chưa biết. Theo các nghiên cứu của Dartnell
(1996), Lamour (1991), Simons (1997) tại Australia tỷ lệ gặp ADR tại các bệnh
viện từ 0,31% đến 2,6%. Nghiên cứu về chất lượng chăm sóc sức khoẻ ở Úc do
21

Wilson tiến hành năm 1995 chỉ ra rằng có 2,8% bệnh nhân nội trú có gặp ADE,
theo một nghiên cứu khác của Day, năm 1996 có tới 42% ADE được ghi nhận
trong cộng đồng [45], [46], [58], [79]. Phản ứng có hại của thuốc (ADR) là một
vấn đề nguy hiểm với phạm vi ảnh hưởng đang lớn dần trong sử dụng thuốc, do
thuốc có mặt trên thị trường ngày càng nhiều và số người gặp ADR ngày càng
tăng. Tại Mỹ, một đánh giá các nghiên cứu cho thấy năm 1994 có 2,2 triệu phản
ứng có hại của thuốc đã xảy ra tại bệnh viện chiếm 6,7% [59]. Theo ước tính của
viện nghiên cứu dược phẩm Mỹ, mỗi năm có khoảng từ 44.000 đến 98.000 người
Mỹ chết do sai sót y tế [57] và rất nhiều ca tử vong đó có nguyên nhân dùng sai
thuốc hoặc liên quan đến các sự cố bất lợi của thuốc [39], [72]. Sử dụng thuốc
sai liều cũng là một nguyên nhân dẫn đến các sự cố bất lợi của thuốc, theo một
nghiên cứu trên 36 trung tâm chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở Mỹ cứ 5 liều thuốc
thì có xấp xỉ 1 liều được chỉ định không đúng và có tới 7% tiềm tàng nguy cơ
gặp sự cố bất lợi của thuốc [38].
Tại Việt Nam, kết quả kiểm tra các bệnh viện năm 2011, cho thấy 82,3%
hội đồng thuốc và điều trị các bệnh viện đã tổ chức giám sát sử dụng thuốc hợp
lý, an toàn hàng tháng, 86,5% có báo cáo theo dõi tác dụng không mong muốn
của thuốc, 79% bộ phận thông tin thuốc thực hiện tư vấn cho bác sĩ điều trị,
84,8% bệnh viện có tổ chức bình bệnh án, đơn thuốc theo tháng [20].
Thông tin thuốc là nghiệp vụ quan trọng để tư vấn cho bác sĩ chọn và sử
dụng thuốc an toàn, hợp lý. Tuy nhiên, khó phân biệt được chất lượng giữa thông
tin thương mại và thông tin khách quan, nhiều bác sĩ còn chỉ định thuốc không
hợp lý, cán bộ làm công tác thông tin thuốc và dược lâm sàng tại các bệnh viện
còn thiếu và yếu, ít được tập huấn, thiếu thông tin, công tác dược lâm sàng chưa
phát triển. Theo hướng dẫn của WHO về quá trình chăm sóc bằng thuốc cần thiết
lập mối quan hệ bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng nhằm sử dụng thuốc hợp lý cho
người bệnh.
22

Để hạn chế đến mức thấp nhất những vấn đề không hợp lý trong sử dụng
thuốc, mỗi quốc gia cần có những chiến lược về việc sử dụng thuốc, theo đó
MSH đề nghị thực hiện qua 6 bước [69]:
+ Xác định vấn đề và nhận biết những việc cần phải làm
+ Xác định nguyên nhân cơ bản và các yếu tố cấu thành
+ Liệt kê các can thiệp có thể
+ Lượng giá các nguồn lực sẵn có cho các hoạt động
+ Lựa chọn các giải pháp can thiệp hoặc can thiệp thử nghiệm
+ Kiểm soát và đánh giá tác động của can thiệp.
Trong các bệnh viện, chức năng giám sát sử dụng thuốc thuộc về Hội đồng
thuốc và điều trị. Vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị là đảm bảo các thuốc
được kê đơn, phân phối và sử dụng cho người bệnh một cách an toàn, có chất
lượng. Sự tham gia tích cực của Hội đồng thuốc và điều trị đảm bảo ba nội dung
sau [29]:
+ Giám sát và xử lý những sai sót liên quan đến thuốc
+ Giám sát và đảm bảo chất lượng thuốc
+ Giám sát và quản lý phản ứng có hại của thuốc.
1.3. CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG
THUỐC BỆNH VIỆN
Để nâng cao chất lượng cung ứng thuốc trong bệnh viện rất nhiều giải
pháp đã được ứng dụng vào tất cả các khâu của chu trình cung ứng, đồng thời
cũng có nhiều hướng dẫn thực hành được các tổ chức nghiên cứu y tế đưa ra như
những cẩm nang hướng dẫn hoạt động cung ứng.
1.3.1. Giải pháp can thiệp lựa chọn thuốc.
Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh
viện bao gồm 04 bước: quản lý hành chính, xây dựng danh mục thuốc, xây dựng
23

cẩm nang danh mục thuốc và duy trì danh mục thuốc, trong đó đề cao vai trò của
HĐT&ĐT bệnh viện. Trong qui trình này bước 2 có vai trò quan trọng vì ảnh

hưởng trực tiếp tới hiệu quả - chi phí điều trị [36]. Các quyết định về lựa chọn
thuốc phải dựa trên các bằng chứng y học lâm sàng, đạo đức, pháp luật, qui tắc
xã hội, các yếu tố kinh tế, [88], điều này đã được thực hiện ở nhiều quốc gia
như: Australia [41], Hà Lan [74], Canada [66], Mỹ [56].
Can thiệp phổ biến nhất được tiến hành trong lựa chọn thuốc là xây dựng
danh mục thuốc hạn chế để đưa vào danh mục thuốc bệnh viện. Căn cứ để xác
định vấn đề cần can thiệp là danh mục thuốc thiết yếu, sử dụng phương pháp
phân tích như ABC, VEN và hướng dẫn điều trị chuẩn,
Trong một nghiên cứu ở Nam Phi, các tác giả đã đánh giá lựa chọn thuốc
dựa theo chi tiết ngân sách thuốc những năm trước đó, thay thế thuốc đắt tiền
bằng thuốc rẻ hơn, loại bỏ các thuốc không thiết yếu. Kết quả đã loại bỏ được 65
thuốc, có 14 trong 15 nhóm thuốc, đã giảm ngân sách sử dụng, chi phí tiết kiệm
20% tổng ngân sách [73].
Các nghiên cứu cũng tập trung phân tích mức độ phù hợp giữa mô hình
bệnh tật và giá trị nhóm thuốc sử dụng tương ứng, kết quả nghiên cứu mô hình
bệnh tật ở bệnh viện cho thấy các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng chiếm 8%
số bệnh nhân ngoại trú và 5,4% nội trú, trong khi chỉ có 3,2% giá trị thuốc được
mua để điều trị. Tương tự, có tới 7,5% bệnh nhân ngoại trú và 6,5% bệnh nhân
nội trú có rối loạn tâm lý nhưng giá trị thuốc rối loạn tâm thần hay chống trầm
cảm sử dụng lại rất thấp, điều này cho thấy thuốc sử dụng chưa phù hợp với tình
trạng bệnh tật tại bệnh viện này [36].
Phân tích ABC, VEN thường là những phương pháp để xác định vấn đề,
đánh giá các giải pháp và được áp dụng phổ biến trên thế giới. Phân tích ABC ở
châu Mỹ latinh cho thấy giá trị mua qua đấu thầu của 97 thuốc theo kế hoạch là
2,5 triệu USD, tuy nhiên thực tế lại mua 124 thuốc với chi phí 3,36 triệu USD và
có tới 61 thuốc không có trong kế hoạch, nhà quản lý đã can thiệp yêu cầu xây
dựng lại kế hoạch và qui trình mua [63]. Nghiên cứu của Zainutdinov thực hiện
24

tại bệnh viện điều trị nhiễm khuẩn ruột, kết quả cho thấy bệnh viện sử dụng

49,5% thuốc nhóm V, 41,2% nhóm E và 9,3% nhóm N. Việc sử dụng này chưa
hợp lý, bệnh viện nên xem xét lại cấu trúc của các loại thuốc mua theo hướng
tăng ngân sách cho các thuốc tối cần và thiết yếu [94].
Nghiên cứu của Alfaro Lara tác động vào hoạt động lựa chọn thuốc mới
dựa trên các ghi chép của HĐT&ĐT và tài liệu hướng dẫn nhập thuốc mới
(GINF) đã chấp nhận lựa chọn 45/72 thuốc đề xuất trong đó có 6 thuốc xác định
có tương đương điều trị, 36 thuốc có chứng minh tác dụng rõ ràng [33].
Tại Việt Nam, các can thiệp tác động vào lựa chọn thuốc trong bệnh viện
cũng đã bước đầu được ứng dụng. Hội đồng thuốc và điều trị các bệnh viện như
bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Nhân Dân
115 đã ứng dụng các phương pháp phân tích ABC, VEN để điều tra tình hình sử
dụng thuốc. Bệnh viện Nhân Dân 115 đã sử dụng can thiệp dựa trên các phân
tích ABC, VEN để nhận diện các bất hợp lý từ đó tác động đến hội đồng thuốc
và điều trị bệnh viện nhằm kiểm soát thuốc nhóm A, giảm bớt thuốc nhóm N,
hạn chế sử dụng thuốc ngoài danh mục kết quả đã làm giảm thuốc không thiết
yếu sử dụng nhiều ngân sách, loại khỏi danh mục 167 loại thuốc không thiết yếu
[30].
Để xây dựng được một danh mục thuốc phù hợp, HĐT&ĐT cần thực hiện
nhiều nhiệm vụ như thiết lập các chính sách và qui trình, đánh giá các thuốc đưa
vào sử dụng dựa trên mô hình bệnh tật, so sánh thuốc đã sử dụng với mô hình
bệnh tật. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương tại 37 bệnh viện trên toàn
quốc, HĐT&ĐT tiến hành phân tích danh mục thuốc đã sử dụng, các bệnh viện
tuyến trung ương và tỉnh tiến hành thẩm định các thuốc khi xây dựng danh mục,
ở tuyến huyện chỉ có 6/17 bệnh viện thực hiện điều này [23].
25

1.3.2. Các giải pháp tác động hoạt động mua và quản lý kho.
1.3.2.1. Các giải pháp tác động lên hoạt động đấu thầu
Các tiêu chí về thực hành mua thuốc tốt trong bệnh viện đã được Tổ chức
Y tế thế giới và ngân hàng thế giới thông qua năm 1999 gồm 4 nội dung chính

[29].
+ Quản lý rõ ràng và hiệu quả
Phân chia chức năng và trách nhiệm mua thuốc (lựa chọn, xác định số
lượng, xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật, lựa chọn nhà cung cấp, chấm thầu) cho các
tổ chức và cá nhân khác nhau tránh để một cá nhân tham gia vào tất cả các khâu.
Chấm thầu và thực hiện các hợp đồng mua thuốc cần tuân thủ theo các qui định
được văn bản hoá, thường xuyên có báo cáo cho cơ quan quản lý cao hơn và có
kiểm tra từ các cơ quan kiểm toán bên ngoài.
+ Lựa chọn và xác định số lượng thuốc
Việc đấu thầu phải căn cứ vào danh mục thuốc bệnh viện, sử dụng tên gốc,
những thuốc mua ngoài danh mục phải được hội đồng thuốc thông qua. Thuốc
lựa chọn cần đảm bảo tính an toàn, hiệu quả, có dạng bào chế và qui cách đóng
gói phù hợp. Các phương pháp định lượng xác định về tình hình bệnh tật và tuân
thủ các hướng dẫn điều trị chuẩn hoặc dựa theo phương pháp tiêu thụ hàng hoá
cũng sẽ được áp dụng để xác định số lượng đấu thầu. Sử dụng phân tích VEN để
xác định những thuốc cần thiết nhất, đặc biệt khi bệnh viện không đủ ngân sách
để mua tất cả các thuốc cần có.
+ Vấn đề tài chính và tính cạnh tranh
Mua thuốc với số lượng lớn, nếu có thể, để tận dụng tối đa giá trị của đồng
tiền, những bệnh viện nhỏ có thể phối hợp với nhau để đề nghị cùng mua thuốc
với số lượng lớn. Thống nhất qui trình mua thuốc định kỳ và các tiêu chí khi mua
thuốc khẩn cấp. Chỉ mua thuốc của nhà cung cấp đã có hợp đồng mua thuốc với
bệnh viện vì đó là những thuốc đã được đánh giá qua quá trình đấu thầu.
+ Lựa chọn nhà cung cấp và đảm bảo chất lượng