SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT

Chương 9
SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
MỤC TIÊU
1. Trình bày được đặc tính dược lý của một số thuốc điều trị sốt rét hiện
dùng: dẫn chất sesquiterpen, chloroquin, quinin.
2. Nêu được phân loại đáp ứng điều trị, những việc cần làm khi theo dõi
điều trị và xử trí thất bại điều trị.
3. Trình bày được các phác đồ điều trị sốt rét ở Việt nam.
1. SƠ LƯỢC VỀ CHU KỲ SINH HỌC CỦA PLASMODIUM KÝ SINH Ở
NGƯỜI
Ký sinh trùng sốt rét thuộc ngành đơn bào của giới động vật, lớp bào tử
trùng (Protozoa), họ Plasmodidae, giống Plasmodium. Trên 100 loài đã được
phát hện ở người và sinh vật khác, trong đó Plasmodium gây bệnh cho người
có 4 loài là:
- Plasmodium malariae (Laveran, 1881)
- Plasmodium vivax (Grassi và Feletti, 1890)
- Plasmodium falciparum (Welch, 1897)
- Plasmodium ovale (Stephens, 1922)
Hình 9.1. Chu kỳ sinh học của các loài Plasmodium ký sinh ở người
164
Ký sinh trùng sốt rét là loại đơn bào ký sinh bắt buộc trên cơ thể sinh
vật. Phương thức sinh sản của ký sinh trùng có hai giai đoạn như sau:
- Giai đoạn phát triển và sinh sản vô tính trên cơ thể người.
- Giai đoạn sinh sản hữu tính trên cơ thể muỗi Anophenles truyền bệnh.
Ở người, ký sinh trùng sốt rét thực hiện sự nhân bản vô tính, bao gồm
chu kỳ phát triển trong tế bào nhu mô gan (giai đoạn phát triển vô tính ngoại
hồng cầu) và chu kỳ phát trong tế bào hồng cầu (giai đoạn phát triển vô tính
nội hồng cầu).
Khi muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người, thoa trùng (sporozoit) từ
tuyến nước bọt của muỗi qua vết đốt vào máu và lưu thông khoảng 30 phút,
rồi vào gan. Trong tế bào nhu mô gan, thoa trùng phân chia nhân và phân tách

nguyên sinh chất phát triển thành thể phân liệt (schizont). Khi schizont lớn thì
tế bào nhu mô gan bị vỡ, những thể phân cách (merozoit) thoát ra mô xung
quanh rồi vào dòng máu lưu hành. Giai đoạn phát triển ở tại gan của ký sinh
trùng diễn ra khác nhau tuỳ từng loài Plasmodium:
- Đối với P.falciparum và P. malariae, tất cả các thoa trùng đều phát
triển thành thể phân liệt và khi thể phân liệt lớn, tế bào nhu mô gan vỡ ra, thì
tất cả các thể merozoit đều xâm nhập vào dòng máu, và tiếp tục thực hiện chu
kỳ vô tính nội hồng cầu, chấm dứt hoàn toàn giai đoạn ở gan. Vì vậy bệnh sốt
rét do P.falciparum và P. malariae không gây cơn sốt tái phát xa.
- Đối với P. vivax và P. ovale, bên cạnh sự phát triển tức thì của các
thoa trùng để thành thể phân liệt, còn có sự phát triển muộn của một số thoa
trùng khác đó là những thể ngủ (hypnozoites). Vì vậy bệnh sốt rét do P.vivax
và P. ovale thường có những cơn sốt tái phát xa, bệnh có thể kéo dài dai dẳng.
2. THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
Muốn đạt được hiệu quả trong điều trị bệnh sốt rét ngoài việc chẩn
đoán sớm, điều trị ngay, người thầy thuốc cần biết chọn loại thuốc có hiệu lực
cao, điều trị đủ liều trong ngày và đủ số ngày điều trị trong đợt, điều trị thuốc
đặc hiệu và điều trị triệu chứng. Đồng thời phải theo dõi sau điều trị đề phòng
ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc.
Các thuốc dùng để điều trị bệnh sốt rét cũng khá rất phong phú, mỗi
loại thuốc thường có tác dụng trên từng giai đoạn phát triển của chu kỳ ký sinh
trùng sốt rét. Do vậy trong điều trị bệnh sốt rét thông thường cần phối hợp các
loại thuốc sốt rét. Tuy nhiên cần biết phối hợp đúng và đủ, không nên quá lạm
dụng dùng nhiều loại thuốc để xảy ra các tác dụng ngoài ý muốn trầm trọng
nguy hiểm cho người bệnh.
165
2.1. Phân loại
Có nhiều phương pháp phân loại thuốc sốt rét. Phân loại theo cơ chế tác
dụng, theo cấu tạo hoá học, theo tác dụng trên ký sinh trùng, phân loại theo
nguồn gôc, phân loại theo tác dụng lâm sàng Mỗi phương pháp phân loại

điều có ưu điểm và phần hạn chế. Tuy nhiên, điều trị bệnh sốt rét được hiệu
quả và an toàn, có thể có thể phân làm 3 nhóm thuốc sốt rét chính như sau:
2.1.1. Nhóm thuốc có tác dụng trên ký sinh trùng sốt rét giai đoạn nội hồng
cầu:
Các thuốc này có tác dụng trên thể vô tính nội hồng cầu, dùng để điều
trị cắt cơn:
- Quinin.
- Chloroquin.
- Artemisinin và dẫn chất (artesunat, artemether, dihydroartemisinin ).
- Một số chất có nguồn gốc tổng hợp hoá học khác: pyrimethamin,
proguanil, piperaquin, sulfonamid, mefloquin, halofantrin
2.1.2. Nhóm thuốc có tác dụng trên ký sinh trùng sốt rét giai đoạn ở tế bào
nhu mô gan:
Các thuốc nhóm này có tác dụng trên thể tiền hồng cầu, tác dụng trên
thể ngủ trong gan:
- Nhóm thuốc tác dụng trên thể tiền hồng cầu: dẫn chất biguanid,
pyrimethamin.
- Nhóm thuốc có tác dụng diệt thể ngủ trong gan, dùng điều trị chống
tái phát xa khi bị nhiễm P. vivax hoặc P.ovale: primaquin.
2.1.3. Nhóm thuốc có tác động trên thể hữu tính giai đoạn nội hồng cầu
Tuỳ thuộc loài Plasmodium mà một số thuốc sốt rét có tác dụng trên thể
giao bào giai đoạn nội hồng cầu.
- Nhóm thuốc có tác dụng trên giao bào của P. falciparum trong máu có
primaquin. Trong điều trị bệnh nhân sốt rét nhiễm P.falciparum ngoài dùng
loại thuốc có tác dụng cắt cơn sốt thì cần phải dùng thêm primaquin để diệt
giao bào, phòng sự lan truyền bệnh.
- Nhóm thuốc có tác dụng trên giao bào của P.vivax, P. malariae và
P.ovale như: primaquin, chloroquin, pyrimethamin.
166
2.2. MỘT SỐ THUỐC SỐT RÉT ĐANG ĐƯỢC SỬ DỤNG HIỆN NAY

2.2.1. Artemisinin và các dẫn chất
Artemisinin và các dẫn chất của nó như artesunat, arthemether,
arteether, dihydroartemisinin là những thuốc sốt rét khá thông dụng hiện nay ở
nước ta và một số nước trong khu vực.
Các dẫn chất nhóm này có cấu trúc hoá học khá đặc biệt: trong phân tử
có chứa vòng sesquiterpene lacton với một cầu nối endoperoxid. Chính cầu
nối này đóng vai trò chủ chốt nhất tạo ra được hiệu lực của thuốc trên ký sinh
trùng sốt rét .
2.2.1.1. Dược động học
Việc định lượng artemisinin và các dẫn chất của nó trong các dịch sinh
học là cực kỳ khó khăn. Người ta đã dùng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng
cao ( HPLC ) để tiến hành định lượng, nhưng so với các dược chất khác thì độ
nhạy cảm rất thấp, không thoả mãn các yêu cầu đề ra trong nghiên cứu dược
động học của artemisinin. Hơn nữa, artemisinin lại liên kết rất mạnh vào
hemoglobin của hồng cầu nên rất khó khăn cho việc xác định hàm lượng của
nó trong máu nói chung.
Artemisinin có thể dùng đường uống hoặc đường trực tràng. Artesunat
có thể dùng đường uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng.
Artemether dùng đường uống hoặc tiêm bắp. Artemisinin và các dẫn chất của
nó đều có hình ảnh dược động hoc tương tự như nhau. Sau khi uống, thuốc
được hấp thu nhanh và xuất hiện các nồng độ đỉnh trong huyết tương trong
vòng khoảng 1-2 giờ. Sinh khả dụng tương đối đã được so sánh với một dạng
dầu tiêm bắp là 32%. Độ hấp thu qua trực tràng kém và thất thường nếu so
với đường uống và đường tiêm bắp.
Tất cả các dẫn chất đều có khả năng liên kết rất mạnh với protein của
huyết tương và hemoglobin trong hồng cầu. Artemisinin, dihydroartemisinin,
artemether và artesunat có sự khác biệt về mức độ gắn kết với protein của
huyết thanh người, nhất là gắn vào acid alpha glycoprotein. Tỷ lệ gắn với
protein của các chất trên lần lượt theo trình tự là: 64%; 43%; 76%; và 59%.
Artemisinin và các dẫn chất bị thuỷ phân nhanh chóng trong cơ thể để trở

thành chất dihydroartemisinin. Chất này sẽ bị đào thải chủ yếu qua thận dưới
167
dạng các sản phẩm chuyển hoá. Chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ chất mẹ là được đào
thải qua đường nước tiểu.
Thời gian bán thải trên trên chuột nhắt là 4 giờ và trên chuật cống là 1
giờ. Nghiên cứu cho thấy: thời gian bán thải trên người tình nguyện là 2,0 ±
0,5 giờ và trên bệnh nhân sốt rét là 2,1 ± 0,5 giờ.
2.2.1.2. Dược lực học
a) Tác dụng
Thuốc có hiệu lực cao điều trị bệnh sốt rét, kể cả trường hợp P.
falciparum đã kháng với chloroquin. Tác dụng diệt nhanh và mạnh các thể ký
sinh trùng vô tính nội hồng cầu với cả 4 loài P.falciparum, P.vivax, P.
malariae và P. ovale . Một số thử nghiệm in vitro cho thấy thuốc có tác dụng
yếu trên thể giao bào, có tác dụng trên giao bào non (giao bào tuổi 1&2),
nhưng không có tác dụng trên giao bào trưởng thành (giao bào tuổi 4 & 5).
Artemisinin và dẫn chất không có tác dụng trên ký sinh trùng thể ngủ trong
gan. Do thời gian bán thải của artemisinin và dẫn chất rất ngắn, vì vậy thuốc
không có tác dụng điều trị dự phòng. Mặc dù artemisinin và dẫn chất có tác
dụng cắt cơn sốt nhanh và giảm ký sinh trùng nhanh, nhưng dễ bị tái phát lại
ký sinh trùng nếu dùng các thuốc này đơn thuần.
b) Tác dụng bất lợi
Trên lâm sàng ít gặp các tai biến khi dùng artemisinin và dẫn chất ở
liều điều trị. Hầu hết các tác dụng phụ có thể gặp là các triệu chứng như : mẩn
ngứa, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng và tiêu chảy. Những triệu chứng này
thường nhẹ và không cần can thiệp thuốc. Đau đầu và chóng mặt thường gặp
khi dùng thuốc đường uống. Nếu đặt thuốc vào trực tràng có thể gây kích ứng
niêm mạc làm đau rát hậu môn, đau bụng, tiêu chảy.
* Với phụ nữ mang thai
Một số nghiên cứu trên mô hình động vật thực nghiệm cho thấy
artemisinin và các dẫn chất gây tình trạng tiêu biến bào thai của các động vật

gậm nhấm ngay cả ở những liều tương đối thấp ( trên 10 mg/ kg ) khi cho
thuốc sau khi đã thụ thai 6 ngày. Các số liệu trên người còn rất hạn chế, đặc
biệt là ở thời kỳ đầu của thai kỳ. Chỉ nên dùng artemisinin và các dẫn chất cho
những thai phụ bị các thể sốt rét ác tính, sốt rét P.falciparum kháng thuốc.
c) Tương tác thuốc:
168
Khả năng đối kháng có thể xảy ra khi dùng phối hợp artemisinin với
các thuốc sốt rét khác như chloroquin và pyrimethamin.
Có sự hiệp đồng tác dụng giữa artemisinin và dẫn chất của nó khi dùng
phối hợp với các thuốc có thời gian bán thải kéo dài như: mefloquin,
doxycyclin tetracyclin, clindamycin, piperaquin, pyronaridin
d) Chỉ định
Dùng điều trị cắt cơn sốt rét do P.falciparum đặc biệt đối với sốt rét
P.falciparum đã kháng với chloroquin, sulfadoxin-primethamin (Fansidar).
Điều trị sốt rét thể ác tính.
Mặc dù artemisinin và dẫn chất có tác dụng với cả 4 loài ký sinh trùng
ở người, nhưng không khuyến khích dùng để điều trị sốt rét nhiễm P.vivax, P.
malariae và P.ovale. e). Chống chỉ định: Người mẫn cảm với artemisinin và
dẫn chất.
f) Liều lượng:
Liều lượng thuốc được tính theo kg trọng lượng cơ thể, tuỳ theo các chế
phẩm mà có cách tính liều dùng như sau :
* Artesunat dạng tiêm:
- Tiêm tĩnh mạch: lọ 60 mg, pha với 1 ml Natri bicarbonat 5%, lắc kỹ
cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch trong suốt, sau đó pha thêm 5 ml
dịch muối đẳng trương (Natri clorid 9‰) như vậy sau khi pha 1 ml dung dịch
có chứa 10 mg artesunat.
Liều 1 lần tiêm: Liều đầu 2,4 mg/kg, 24 giờ sau tiêm nhắc lại 1,2
mg/kg, sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 1,2 mg/kg cho đến khi bệnh nhân tỉnh, có
thể uống được, chuyển sang thuốc uống cho đủ 7 ngày.

Bảng 9.1. Liều artesunat tiêm tĩnh mạch-liều tính theo lứa tuổi (nếu không
có cân BN)
Tuổi
Liều ngày thứ nhất
(dung dịch sau khi pha thuốc)
Liều ngày 2 - 7
(dung dịch sau khi pha thuốc)
Dưới 1 tuổi 2 ml 1 ml
1 - dưới 5 tuổi 4 ml 2 ml
5 - dưới 15 tuổi 8 ml 4 ml
12 - dưới 15 tuổi 10 ml 5 ml
169
Từ 15 tuổi trở lên 12 ml (2 lọ*) 6 ml (1 lọ)
Ghi chú: Không dùng artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, trừ
trường hợp sốt rét sốt rét ác tính.
- Tiêm bắp (nếu không tiêm được tĩnh mạch): Pha với 1 ml Natri
bicarbonat 5%, lắc kỹ cho bột artesunat tan hoàn toàn, dung dịch phải trong
suốt.
* Artesunat dạng khác:
- Dạng uống: viên 50 mg, liều tính theo cân nặng cơ thể. Tổng liều 16
mg/kg, chia 7 ngày điều trị. Ngày 1: uống 4 mg/kg. Ngày 2 đến ngày 7: uống
2 mg/kg.
Bảng 9.2: Liều tính artesunat uống theo lứa tuổi (nếu không có cân bệnh
nhân)
Tuổi Ngày 1 (viên) Ngày 2-7 (số viên/1 ngày)
Dưới 1 tuổi 1
1
/
2
1 - dưới 5 tuổi 2 1

5 - dưới 12 tuổi 3 1
1
/
2
12 – dưới 15 tuổi 3 2
Từ 15 tuổi trở lên 4 2
Chú ý: Không dùng artesunat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, trừ trường hợp
sốt rét thể ác tính.
- Đặt hậu môn: viên đạn artesunat có hàm lượng 50 mg và 100mg. Sử
dụng khi bệnh nhân không uống được, nơi không có điều kiện tiêm truyền
hoặc sốt rét ở trẻ em.
Liều lượng: Ngày đầu đặt 2 lần, ngày 2 đến 7 đặt một lần mỗi ngày, liều tính
theo bảng 9.3.
Bảng 9.3: Liều artesunat dạng viên đặt hậu môn tính theo lứa tuổi
Tuổi Liều cho 1 lần đặt Ghi chú
Dưới 1 tuổi 50 mg
- Không dùng cho bệnh nhân
ỉa chảy (tiêu chảy)
- Khi bệnh nhân tỉnh, có thể
uống được, chuyển sang
thuốc uống cho đủ 7 ngày.
1 - dưới 5 tuổi 100 mg
5 - dưới 15 tuổi 200 mg
Từ 15 tuổi trở lên 300 mg
170
* Artemether
Artemether là ether methyl của dihydroartemisinin, thuốc có dạng viên
40 mg, dạng bột pha thành hỗn dịch đóng lọ 300 mg dùng theo đường uống,
hoặc dạng thuốc tiêm bắp.
- Artemether dùng đơn thuần là 4 mg/kg ngày thứ nhất và 2 mg/kg

hàng ngày điều trị 6 ngày sau.
- Artemether liều 4mg/kg/ngày x 3 ngày, phối hợp với mefloquin
15mg/kg uống 1 lần vào ngày thứ 2 hoạc thứ 3.
- Viên thuốc kết hợp artemether-lumefantrin (tên biệt dược là
Coartem ), bao gồm 20 mg artemether và 120 mg lumefantrin, dùng 6 liều tại
thời điểm 0 giờ, 8 giờ, 24 giờ, 36 giờ, 48 giờ và 60 giờ.
* Dihydroartemisinin
- Dihydroartemisinin dùng đơn thuần là 4 mg/kg ngày thứ nhất và 2
mg/kg hàng ngày điều trị 6 ngày sau.
- Dihydroartemisinin phối hợp trong thành phần viên sốt rét CV-8 hoặc
viên thuốc kết hợp dihydroartemisinin - piperaquin (Artekine, CV-Artecan,
Arterakine, Obelix), uống trong 3 ngày.
2.2.4. Chloroquin
Chloroquin là thuốc tổng hợp, dẫn chất của nhóm 4-aminoquinolein.
2.2.4.1. Dược động học
Chloroquin hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn trong đường tiêu hoá,
thuốc đạt được các nồng độ đỉnh trong huyết tương trong khoảng thời gian 3
giờ và sau đó nhanh chóng phân bố vào các mô. Thuốc có thể tích phân bố lớn
(xấp xỉ 13.000 lit). Từ các mô này, thuốc sẽ được giải phóng dần dần dưới
dạng chất chuyển hoá. Thuốc dễ dàng ngấm qua nhau thai. Thời gian bán thải
của chloroquin là 3 -5 ngày. Thuốc được bài xuất qua nước tiểu. Tốc độ thải
trừ qua nước tiểu gia tăng nếu nước tiểu bị acid hoá.
2.2.4.2. Dược lực học
a) Tác dụng:
171
Chloroquin có tác dụng chủ yếu diệt thể vô tính giai đoạn hồng cầu đối
với các loài Plasmodium, là thuốc được dùng để cắt cơn sốt. Ngoài ra còn có
tác dụng với giao bào của P.vivax, P. malariae và P.ovale. nhưng không có
tác dụng với giai bào của P.falciparum.
b) Tác dụng bất lợi

- Độc tính cấp tính: Rối loạin thị giác, tăng hưng phấn, kích động, hôn
mê, co giật, loạn nhịp tim, liều chết là 4 gam (người lớn) hoặc 1 gam (trẻ em).
- Nếu dùng kéo dài có thể ảnh hưởng đến thị giác như bệnh giác mạc
nhẹ nhưng có phục hồi, bệnh võng mạc hiếm gặp nhưng nguy hiểm (có thể
xảy ra ở người cao tuổi khi dùng dùng dài ngày hoặc ở người tiếp xúc với ánh
sáng mạnh).
- Dị ứng: phát ban đỏ rát-sần.
- Rối loạn tiêu hoá: trướng bụng, buồn nôn, đi lỏng, ruột kết bị kích ứng
nhẹ.
- Viêm da ban đỏ
- Thay đổi sắc tố: bạc lông tóc, da xạm nâu đen.
- Chóng mặt, độc với thính giác, độc với thính giác, thay đổi điện tâm
đồ, thiếu máu tan huyết.
c) Chỉ định : Ở Việt nam và một số khu vực trên thế giới, loài Plasmodium
falciparum đã kháng cao với chloroquin. Hiện nay chloroquin được chỉ định
điều trị sốt rét nhiễm Plasmodium vivax , Plasmodium malariae, Plasmodium
ovale.
d) Chống chỉ định: Bệnh gan nặng, rối loạn tiêu hoá, rối loạn về máu và thần
kinh nặng, nhược cơ, cơ địa dị ứng.
e) Liều lượng: Tổng liều là 25 mg bazơ/kg, chia 3 ngày điều trị: Ngày 1: 10
mg bazơ /kg cân nặng; Ngày 2: 10 mg bazơ /kg cân nặng; Ngày 3: 5 mg
bazơ /kg cân nặng.
Bảng 9.4: Liều chloroquin tính theo lứa tuổi (nếu không có cân bệnh nhân)
Tuổi Ngày 1 (viên) Ngày 2 (viên) Ngày 3 (viên)
Dưới 1 tuổi
1
/
2
1
/

2
1
/
4
1 - dưới 5 tuổi 1 1
1
/
2
5 - dưới 12 tuổi 2 2 1
12 – dưới 15 tuổi 3 3 1
1
/
2
172
Từ 15 tuổi trở lên 4 4 2
2.2.5. Quinin
Quinin là là alcaloid của vỏ cây quinquina. Vỏ cây quinquina có chứa
hơn 20 loại alcaloid, quan trọng nhất là quinin, quinidin, cinchonin,
cinchonidin nhưng hay dùng nhất là quinin.
2.2.5.1. Dược động học
Quinin được hấp thu nhanh và hoàn toàn qua ruột, đạt nồng độ tối đa
trong huyết tương từ 1-3 giờ và hết ở giờ thứ 8, nồng độ trong huyết tương
thường gấp 2-7 lần trong hồng cầu.
Có 80% thuốc chuyển hoá qua gan và đào thải theo mật, phân và 20%
đào thải qua nước tiểu. Không tích luỹ, thời gian bán thải từ 11 đến 18 giờ.
2.2.5.2. Dược lực học
a) Tác dụng:
Quinin có tác dụng chủ yếu trên thể vô tính nội hồng cầu, chủ yếu làm
thay đổi bào tương của ký sinh trùng, diệt ký sinh trùng nhanh, dùng điều trị
cắt cơn, đặc biệt trong trường hợp sốt rét thể ác tính. Đối với các giai đoạn

khác của chu kỳ rất ít tác dụng.
b) Tác dụng bất lợi:
Một số tai biến khi dùng quinin:
- Quinin khi truyền tĩnh mạnh có thể gây loạn nhịp, khoảng QT kéo dài,
huyết áp tụt có khi ngừng tim. Quinin làm tăng insulin máu, có thể gây hạ
đường huyết đặc biệt ở phụ nữ có thai.
- Hội chứng quinin (cinchonism): ù tai, nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn
và nôn).
- Do đặc ứng: có người dùng liều thấp quinin đã đỏ da, ngứa, phát ban,
sốt, đau dạ dày, khó thở, ù tai, rối loạn thị giác.
- Do quá liều hoặc dùng lâu dài: sốt, nôn, kích thích, lo sợ, nhầm lẫn,
mê sảng, ngất, truỵ hô hấp, da lạnh, tím xanh, giảm thân nhiệt, giảm huýet áp,
mạch yếu ; ảnh hưởng thính giác (ù tai, chóng mặt, có khi điếc) ; giảm thị lực
(nhìn mờ, rối loạn màu sắc, nhìn đôi, sợ ánh sáng, tối nhìn không rõ, giảm thị
trường, ám điểm, giãn đồng tử).
c) Chỉ định:
173
Dùng điều trị sốt rét P. falciparum đã kháng với chloroquin, sốt rét thể
ác tính.
d) Chống chỉ định:
Với những người đặc ứng với quinin, những người có trạng thái bệnh
về tai, mắt, tim mạch.
e) Liều lượng:
- Quinin sulfat: dạng viên dùng theo đường uống 250 mg, liều 30
mg/kg/24 giờ (chia làm 3 lần uống mỗi ngày), điều trị 7 ngày.
- Quinin dichlohydrat: ống 500 mg, pha trong natri clorid 9‰ hoặc
glucoza 5% để truyền tĩnh mạch. Truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg truyền
lần đầu, sau 8 giờ truyền 10 mg/kg, các ngày sau liều 30mg/kg chia 3 lần trong
ngày đến khi bệnh nhân tỉnh thì chuyển sang tiêm bắp hoặc viên uống cho đủ
liều điều trị 7 ngày.

- Quinin chlohydrat: ống 500 mg, liều tiêm bắp: 30 mg/kg/24 giờ. Mỗi
đợt điều trị 7 ngày.
Bảng 9.5. Liều quinin chlohydrat tính theo lứa tuổi (nếu không có cân)
Tuổi Liều 1 lần tiêm
Dưới 1 tuổi
1
/
8
ống x 2 lần / ngày
1 - dưới 5 tuổi
1
/
4
-
1
/
2
ống x 2 lần / ngày
5 - dưới 12 tuổi
2
/
3
ống x 2 lần / ngày
12 - dưới 15 tuổi 1 ống x 2 lần / ngày
Từ 15 tuổi trở lên 1 ống x 3 lần / ngày
Chú ý: Tiêm quinin dễ gây áp xe, cần tiêm bắp sâu và bảo đảm vô trùng.
2.2.6. Mefloquin
Mefloquin là một loại thuốc có nguồn gốc tổng hợp hoá học từ dẫn chất
methanol của 4-quinolin và có liên quan về mặt hoá học với quinin.
2.2.6.1. Dược động học

Do khả năng kích ứng tại chỗ mạnh nếu dùng đường tiêm nên
mefloquin chỉ được dùng đường uống. Sau khi uống, thuốc được hấp thu tốt
và đạt các nồng độ đỉnh trong huyết tương trong khoảng 17-24 giờ. Một liều
duy nhất 250 mg có thể tạo được nồng độ thuốc trong huyết tương dao động từ
174
290-340 ng / ml. Nếu dùng liều này kéo dài trong nhiều ngày thì có thể đạt
được nồng độ thuốc ổn định trong huyết tương từ 560-1250 ng/ ml. Chỉ cần
đạt được nồng độ ở mức 200-300 mg/ ml là đủ để diệt được ký sinh trùng.
Thuốc có khả năng gắn mạnh vào protein của huyết tương ( 98% ) và
tập trung trong hồng cầu, phân bố tốt trong các mô khác, kể cả hệ thần kinh
trung ương. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân bị sốt rét thể não người ta không phát
hiện được mefloquin trong dịch não tuỷ, có lẽ vì nó đã liên kết với protein
huyết tương với tỷ lệ quá cao. Mefloquin được chuyển hoá tại gan. Các sản
phẩm dưới dạng acid carboxylic của nó được đảo thải chậm và chủ yếu là theo
phân ra ngoài. Thời gian bán thải của thuốc dao động từ 13 đến 33 ngày và có
xu hướng rút ngắn hơn ở những bệnh nhân bị bệnh sốt rét cấp tính. Thuốc có
thể được phát hiện trong máu nhiều tháng sau khi uống.
2.2.6.2. Dược lực học
a) Tác dụng:
Mefloquin có tác dụng trên thể vô tính trong hồng cầu đối với các loài
ký sinh trùng sốt rét, kể cả P.falciparum đã kháng với chloroquin và phối hợp
thuốc sulfadoxin-primethamin (Fansidar), nhưng không có tác dụng đối với
các thể hữu tính hoặc các thể trong gan.
b) Tác dụng bất lợi:
Bệnh nhân khi dùng mefloquin có thể gặp một số dấu hiệu ngaòi ý muốn
như: đau đầu, buôn nôn và nôn, đặc biệt gặp các rối loạn về tinh thần kinh như
cuồng sảng, rối loạn tâm thần nhẹ.
c) Tương tác thuốc:
Các bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch có dùng các thuốc chẹn bêta,
chẹn calci, digitalis cần rất thận trọng khi dùng phối hợp với mefloquin. Đã có

tai biến ngừng hô hấp và tim sau khi dùng một liều duy nhất mefloquin ở bệnh
nhân đang dùng propanolol.
Dùng đồng thời với primaquin có thể làm tăng tần suất xuất hiện các
tác dụng phụ của mefloquin.
Đối với những người dùng mefloquin với mục đích phòng bệnh sốt rét
thì cần cảnh giác khi sử dụng các thuốc an thần, trấn kinh, giải lo âu, chống
trầm cảm trong quá trình điều trị dự phòng. Tốt hơn cả là nên tạm ngừng
dùng mefloquin.
175
Những bệnh nhân dùng các thuốc chống co giật, đặc biệt là acid
valproic và Na divalproat, cần tạm ngừng khi dùng các thuốc trị sốt rét như
mefloquin, quinin và chloroquin bởi vì sẽ có nguy cơ gia tăng co giật.
d) Chỉ định
Dùng điều trị cắt cơn sốt, đặc biệt trường hợp sốt rét P.falciparum đã
kháng với chloroquin.
Thuốc có thời gian bán thải kéo dài nên sử dụng điều trị dự phòng có
hiệu quả khả quan.
e) Chống chỉ định:
Không được dùng thuốc cho những người có tiền sử bị động kinh, có
rối loạn tâm thần, các bệnh về dẫn truyền thần kinh tim, có mẫn cảm với
quinidin và các thuộc cùng họ.
Thuốc cũng không nên dùng cho trẻ em dưới 5 kg thể trọng hoặc dưới
3 tháng tuổi vì ở những đối tượng này khả năng dung nạp thuốc còn chưa
được tốt.
Chống chỉ định dùng phối hợp với các thuốc điều trị sốt rét khác như
quinin, quinidin và halofantrin. Nếu như trước đó đã sử dụng các thuốc này thì
phải 12 giờ sau mới được bắt đầu dùng mefloquin.
Do thời gian bán thải dài của mefloquin nên hết sức thận trọng khi chỉ
định dùng quinin hoặc quinidin sau khi đã điều trị bằng mefloquin.
Thuốc cũng không nên dùng cho những người mà nghề nghiệp đòi hỏi

những thao tác phối hợp tinh tế và phi công.
Đối với những người dùng mefloquin lâu dài, cần có định kỳ kiểm tra
chức năng gan và khám mắt.
f) Liều lượng:
- Khi sử dụng mefloquin trong điều trị cắt cơn sốt với liều 15 mg/kg
uống 1 lần duy nhất, hoặc liều 25 mg/kg chia 2 liều lần uống trong
ngày.
- Khi sử dụng mefloquin trong điều trị dự phòng với liều 5 mg/kg uống
hàng tuần, thời gian uống bắt đầu 2-3 tuần trước khi vào khu vực sốt
rét lưu hành và sau 2-3 tuần khi ra khỏi khu vực sốt rét.
2.2.7. Pyrimethamin
2.2.7.1.Dược động học:
176
Pyrimithamin khi phối hợp với sulfadoxin (Fansidar) được dùng đường
uống cũng như tiêm bắp. Sau khi uống thuốc, các nồng độ đỉnh trong huyết
tương đạt được trong vòng 4 giờ. Nếu tiêm bắp, thuốc hấp thu chậm và chỉ đạt
các nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 1-2 ngày. Thuốc có thể tích phân bố là
2 l/ kg và nồng độ trong huyết tương và trong máu toàn phần là tương đương
nhau. Trên 90% lượng thuốc được gắn kết với protein của huyết tương.
Pyrimethamin được chuyển hoá trong gan nhưng lại được đào thải qua
đường nước tiểu dưới dạng không thay đổi. Thời gian bán thải trung bình
trong huyết tương của thuốc là vào khoảng 4 ngày.
2.2.7.2. Dược lực học
a) Tác dụng:
Pyrimethamin là chất ức chế sự khử dihydrofolat. Pyrimethamin (2,4-
diaminopyrimidin) có cấu trúc hoá học rất gần với trimethoprim - một chất
thường được dùng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn.
Pyrimethamin có hiệu lực trên các thể hồng cầu của P. falciparum và
tác dụng kém hơn đối với các loài P. vivax, P. malariae và P. ovale. Thuốc
cũng có tác dụng ức chế các thể hữu tính phát triển trong cơ thể muỗi nên có

tác dụng ngăn chặn sự lan truyền bệnh trong cộng đồng. Sau thời gian ngắn sử
dụng thì đã xuất hiện P.falciparum đã kháng với pyrimethamin. Hiện nay
không dùng pyrimethamin đơn thuần điều trị sốt rét mà chỉ dùng phối hợp với
thuốc sốt rét khác.
b) Tác dụng bất lợi:
Dạng kết hợp pyrimethamin-sulffadoxin (Fansidar) có thể gây ra các
phản ứng nghiêm trọng ngoài da. Khi dùng pyrimethamin đơn thuần, thuốc
được dung nạp tốt và ít khi xảy ra các tai biến nguy hiểm. Khi dùng lâu dài,
thuốc có ảnh hưởng đến các tế bào máu như suy giảm dòng bạch cầu hạt, thiếu
máu dạng nguyên bào khổng lồ. Tuy nhiên có thể ngăn ngừa bằng dùng acid
folic.
* Với phụ nữ mang thai: Pyrimethamin và sulfadoxin (Fansidar) không dùng
cho phụ nữ đang mang thai
c) Chỉ định:
Điều trị cắt cơn với sốt rét P.falciparum đã kháng với chloroquin. hoặc
có thể dùng điều trị dự phòng trong các khu vực còn nhạy với loại thuốc này.
177
Tuy nhiên, hiện nay P.falciparum đã kháng cao với Fansidar nên không được
khuyên dùng. Năm 2003, Bộ Y tế Việt Nam cũng đã bỏ Fansidar ra khỏi các
loại thuốc sốt rét thiết yếu dùng trong chương trình quốc gia phòng chống sốt
rét.
d) Chống chỉ định: Trường hợp bệnh nhân mẫn cảm thuốc
2.2.8. Proguanil
2.2.8.1. Dược động học:
Proguanil chỉ có dạng thuốc uống. Nó được hấp thu nhanh chóng
nhưng khả dụng sinh học tuyệt đối còn chưa rõ. Sau khi uống 1 liều duy nhất
200 mg proguanil hydroclorid, các nồng độ đỉnh đạt được trong huyết tương
sau khoảng 2-3 giờ. Proguanil được chuyển hoá tại gan, nồng độ các chất
chuyển hoá của nó là cycloguanil ( CG ) và 4-clorophenylbiguanid ( CPB ) đạt
được trong huyết tương tuần tự là 24% và 6% so với chất mẹ. Các nồng độ

trong huyết tương và trong máu toàn phần của proguanil và các chất chuyển
hoá của nó giảm song song với nhau; thời gian bán thải cuối cùng là vào
khoảng 16 giờ. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, thuốc được loại trừ khoảng
50% qua đường nước tiểu, còn CG chỉ là 30%, và CPB là 10%.
2.2.8.2. Dược lực học
a) Tác dụng:
Proguanil có tác dụng trên thể tiền hồng cầu của P. falciparum nên có
tác dụng phòng bệnh. Ngoài ra nó còn có tác dụng trên các thể hữu tính tương
tự như pyrimethamin. Thuốc phát huy hiệu lực thông qua một chất chuyển hoá
là cycloguanil. Hiện nay không sử dụng đơn thuần proguanil để điều trị vì ký
sinh trùng sốt rét kháng nhanh với proguanil. Proguanil dùng phối hợp với
atovaquon có hiệu lực cao điều trị bệnh sốt rét.
b) Tác dụng bất lợi:
Proguanil có độ dung nạp rất tốt và rất ít xảy ra tác dụng phụ, nhất là
đối với những người có chức năng thận bình thường. Đôi khi có thể gây loét
niêm mạc miệng và khó chịu vùng thượng vị. Dùng liều cao có thể nôn, huyết
niệu.
* Với phụ nữ mang thai và cho con bú:
178
Proguanil đều có thể dùng có thể dùng được nhưng nên tránh 3 tháng
đầu. Thuốc bài xuất qua sữa mẹ nhưng không ảnh hưởng gì tới việc phát triển
của trẻ đang bú mẹ; Tuy nhiên nồng độ thuốc trong sữa không đủ bảo vệ cho
đứa trẻ khi bị sốt rét.
2.2.9. Primaquin
Primaquin là dẫn chất tổng hợp của 8-aminoquinolein.
2.2.9.1. Dược động học:
Khi uống, primaquin được hấp thu nhanh và gần như toàn bộ. Độ khả
dụng sinh học tuyệt đối của nó khoảng 96%. Sau khi dùng 1 liều duy nhất 45
mg, nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết tương ở mức 150-200 ng/ ml trong
vòng 2-3 giờ. Thuốc được phân bố nhiều trong các mô cơ thể với thể tích

phân bố vào khoảng 3-4 lít/ kg. Primaquin là một loại thuốc có độ thanh thải
thấp (24,2-7,4 lít/ h) và được thải trừ chủ yếu bằng con đường chuyển hoá.
Thuốc được thải trừ gần như hoàn toàn trong 24 giờ đầu, thời gian bán thải
trong huyết tương vào khoảng 7 giờ. Chỉ có khoảng 1% liều uống được thải
trừ dưới dạng không thay đổi qua thận sau 24 giờ. Chất chuyển hoá chính là
carboxyprimaquin được tìm thấy ở trong máu và một chất khác nữa là 6-
methoxyprimaquin được tìm thấy trong nước tiểu với hàm lượng rất thấp. Chất
carboxyprimaquin có thể tích tụ trong huyết tương với các hàm lượng cao hơn
nhiều so với chất mẹ vì nó được đào thải chậm ra khỏi cơ thể.
2.2.9.2. Dược lực học
a) Tác dụng
Cơ chế tác dụng hiện còn chưa được biết rõ. Có thể các dẫn chất trung
gian quinolin-quinon của primaquin là các hợp chất có tác dụng vận chuyển
điện tử trong các quá trình oxy hoá khử của tế bào đã gây ra sự tán huyết và
sản sinh ra methemoglobin.
Tác dụng mạnh trên các thể hữu tính của tất cả các loài Plasmodium, do
đó có tác dụng tốt đối với việc ngăn chặn sự lan truyền bệnh. Đồng thời có tác
dụng trên thể ngủ trong gan của ký sinh trùng sốt rét P. vivax và P.ovale.
b) Tác dụng bất lợi
Primaquin là một loại thuốc có độ dung nạp tốt ở liều điều trị 15 mg/
ngày và kéo dài trong 14 ngày. Tuy nhiên, nếu uống thuốc khi đói thì thường
có những biểu hiện như đau bụng, đau vùng thượng vị. Các triệu chứng về
179
đường tiêu hoá thường xảy ra khi dùng liều cao: buồn nôn, nôn mửa. Hiếm
gặp các biểu hiện nặng hơn như tụt huyết áp và rối loạn nhịp tim.
Tác dụng gây độc chủ yếu của primaquin là gây thiếu máu tán huyết
thường gặp ở những người bị thiếu hụt enzym glucose-6-phosphat
dehydrogenase (G6PD). Cần biết rằng trên thế giới có tới 200-300 triệu người
bị thiếu hụt enzym này, đó là điều cần lưu ý khi điều trị bằng primaquin. Tai
biến trên thường xảy ra sau khi dùng thuốc 1-3 ngày. Một khi thấy nước tiểu

có biểu hiện sẫm màu thì nên dừng ngay việc dùng thuốc. Có thể kiểm tra
bằng phương pháp đo hàm lượng uroglobulin trong nước tiểu và tỷ lệ huyết
sắc tố trong máu. Primaquin cũng có thể gây ra sự xuất hiện methemoglobin
trong máu; suy tuỷ có thể gặp nhưng rất hiếm
Với phụ nữ mang thai và cho con bú:
Tuy chưa có nhiều số liệu về việc gây ra các tai biến quái thai của
primaquin trên cơ thể động vật và người nhưng không nên dùng nó cho phụ nữ
đang mang thai vì thuốc có thể ngấm qua nhau thai mà vào thai nhi gây ra tình
trạng thiếu máu huyết tán ở những đứa trẻ thiếu hụt men G6PD.
Do thuốc có đào thải qua sữa mẹ nên những bà mẹ đang dùng thuốc
không nên nuôi con bằng sữa của mình.
c) Tương tác thuốc:
Primaquin có liên quan đến sự chuyển hoá của antipyrin. Nếu như uống
45 mg primaquin 2 giờ trước khi uống 300 mg antipyrin thì sẽ làm tăng thời
gian bán thải ( từ 0 đến 24 giờ ) lên tới 13 đến 25 giờ và giảm độ thanh thải từ
3 đến 1 lít/ h.
e) Chỉ định
- Điều trị chống tái phát xa (diệt thể ngủ trong gan) đối với sốt rét P.vivax
và P.ovale
- Điều trị chống lây lan (diệt giao bào) đối với sốt rét P.falciparum
f) Liều lượng:
Primaquin được dùng dưới dạng viên 13,2 mg, trong đó có chứa 7,5 mg
bazơ.
180
- Liều dùng điều trị thể ngủ trong gan: 0,25 mg bazơ/kg/ngày, uống liên tục
trong 14 ngày; hoặc 0,5 mg bazơ/kg/ngày, uống liên tục trong 10 ngày (Bộ
Y tế Việt Nam 2007).
- Liều dùng diệt thể hữu tính của P.falciparum: 0,5 mg base/kg uống 1 lần.
181
Bảng 9. 6: Liều primaquin tính theo lứa tuổi

(nếu không có cân)
Tuổi P. falciparum điều trị 1 lần P.vivax điều trị 10 ngày
3 - dưới 5 tuổi 1 viên uống 1 lần 1 viên / ngày x 10 ngày
5 - dưới 12 tuổi 2 viên uống 1 lần 2 viên /ngày x 10 ngày
12 - dưới 15 tuổi 3 viên uống 1 lần 3 viên /ngày x 10 ngày
Từ 15 tuổi trở lên 4 viên uống 1 lần 4 viên / ngày x 10 ngày
Chú ý: Không dùng primaquin cho trẻ em dưới 3 tuổi và phụ nữ có thai, người có
bệnh gan và người thiếu men G6PD.
3. ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT
3.1. Phân loại đáp ứng điều trị
Các tiêu chuẩn để phân loại đáp ứng điều trị theo WHO- 2005 như sau:
* Thất bại điều trị sớm (Early Treatment Failure -ETF)
Được coi là thất bại điều trị sớm nếu bệnh nhân xuất hiện một trong
những điểm sau:
- Có những dấu hiệu nguy hiểm hoặc sốt rét nặng vào Ngày 1, Ngày 2
hoặc Ngày 3 và có KST trong máu.
- Mật độ KST trong máu vào Ngày 2 cao hơn Ngày 0.
- Có KST ở Ngày 3 và nhiệt độ nách ≥ 37,5
0
C.
- Mật độ KST trong máu Ngày 3 ≥ 25% so với Ngày 0.
* Thất bại lâm sàng muộn (Late Clinical Failure -LCF):
Thất bại điều trị muộn nếu bệnh nhân xuất hiện một trong những điểm
sau:
- Có những dấu hiệu nguy hiểm hoặc sốt rét nặng sau Ngày 3 và trước
đó không gặp bất kỳ tiêu chuẩn nào về điều trị thất bại sớm.
- Có KST trong máu và nhiệt độ nách ≥ 37,5
0
C ở bất cứ ngày nào từ
ngày thứ 4 đến ngày 28.

* Thất bại ký sinh trùng muộn (Late Parasitogical Failure - LPF):
Nếu ở bệnh nhân phát hiện có KST trong máu vào bất kỳ ngày nào từ
Ngày 7 đến Ngày 28 và nhiệt độ nách < 37
0
C và trước đó không gặp tiêu
182
chuẩn nào về điều trị thất bại sớm hoặc thất bại lâm sàng muộn thì được gọi là
thất bại ký sinh trùng muộn.
* Đáp ứng tốt lâm sàng và ký sinh trùng (Adequate Clinical and
Parasitological Response -ACPR)
Đáp ứng tốt lâm sàng và ký sinh trùng hay còn gọi là khỏi bệnh khi ở
bệnh nhân không có KST máu tại Ngày 28 và trước đó không gặp tiêu chuẩn
nào về điều trị thất bại sớm hoặc thất bại lâm sàng muộn hoặc thất bại ký sinh
trùng muộn.
3.2. Theo dõi hiệu lực điều trị
- Theo dõi lâm sàng:
Cần theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị, nếu bệnh diễn biến
nặng hoặc trong 3 ngày điều trị mà bệnh nhân vẫn sốt, hoặc tình trạng bệnh
xấu đi và có KSTSR thì phải thay thuốc sốt rét khác.
- Theo dõi ký sinh trùng:
Cần lấy lam máu xét nghiệm, xác định chủng loại ký sinh trùng, đếm
mật độ KSTSR vào ngày bắt đầu điều trị, ngày thứ 2 và ngày 7 sau điều trị để
đánh giá hiệu lực của thuốc sốt rét đang được dùng.
3.3. Xử trí các trường hợp điều trị thất bại:
- Các trường hợp điều trị thất bại phải được điều trị thay thế bằng loại
thuốc sốt rét khác có hiệu lực cao.
- Nếu gặp nhiều trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt
rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh KSTSR
kháng thuốc.
- Nếu kết quả xét nghiệm chỉ có giao bào (gametocyt) mà bệnh nhân

không sốt thì không phải là điều trị thất bại, trường hợp này cần dùng
primaquin để chống lây lan.
3.4. Phác đồ điều trị cho từng thể bệnh sốt rét
Mỗi loại thuốc sốt rét có tác dụng trên KSTSR khác nhau, đồng thời
cũng có các tác dụng ngoài ý muốn. Do vậy khi chỉ định điều trị cho mỗi bệnh
nhân sốt rét, cần dựa vào kết quả xét nghiệm và thể trạng của người bệnh để
lựa chọn loại thuốc sốt rét có hiệu lực và an toàn. Để bảo đảm hiệu quả tốt,
183
cần hướng dẫn và giám sát bệnh nhân dùng thuốc sốt rét đủ liều trong ngày và
đủ số ngày điều trị.
3.4.1. Điều trị sốt rét thể thông thường (sốt rét chưa biến chứng-
uncomplicated malaria)
Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị các thể sốt rét được trình bày trong
bảng 9.7.
Bảng 9.7. Lựa chọn thuốc sốt rét dùng cho từng thể bệnh sốt rét
Nhóm bệnh
nhân
Nghi sốt rét
(SRLS)
Sốt rét do
P.falciparum
Sốt rét do
P.vivax
Sốt rét nhiễm
phối hợp
3 tuổi trở xuống
Artesunat hoặc
Chloroquin
Artesunat Chloroquin Artesunat
Trên 3 tuổi

Artesunat hoặc
Chloroquin
Artesunat +
Primaquin
hoặc CV-8
Chloroquin +
Primaquin
Artesunat +
Primaquin
Phụ nữ có thai
dưới 3 tháng
Quinin hoặc
Chloroquin
Quinin Chloroquin Quinin
Phụ nữ có thai từ
3 tháng trở lên
Artesunat hoặc
Chloroquin
Artesunat Chloroquin Artesunat
Ghi chú: - SRLS: sốt rét lâm sàng
3.4.1.1. Điều trị sốt rét nhiễm P.vivax đơn thuần
Theo kết quả giám sát hiệu lực điều trị của chương trình phòng chống
sốt rét (PCSR) Quốc gia cho thấy, sốt rét P.vivax vẫn còn đáp ứng tốt với
chloroquin. Đặc điểm của loài P.vivax là ngoài thể ký sinh trong hồng cầu gây
cơn sốt còn có thể ngủ ở gan gây ra những cơn sốt tái phát xa. Đối với sốt rét
P.vivax cần sử dụng chloroquin để diệt thể vô tính nội hồng cầu để điều trị cắt
cơn (bảng ) và đồng thời sử dụng primaquin (các trường hợp trong diện chỉ
định sử dụng) để diệt thể ngủ trong gan để điều trị chống cơn tái phát xa (bảng
)
3.4.1.2. Điều trị sốt rét P.falciparum hoặc sốt rét nhiễm phối hợp trong đó có

P.falciparum
Hiện nay Plasmodium falciparum đã kháng cao với chloroquin và có tỷ
lệ kháng thấp với mefloquin, Theo hướng dẫn của WHO (2006) & Bộ Y tế
184
Việt Nam (2007) khuyến cáo sử dụng thuốc sốt rét phối hợp để điều trị sốt rét
P.falciparum chưa biến chứng.
3.4.2. Điều trị sốt rét P. falciparum kháng thuốc
Ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc là khả năng của một loài ký sinh
trùng có thể sống sót và phát triển, mặc dù bệnh nhân được điều trị và hấp thụ
một liều lượng thuốc bằng hoặc cao hơn liều thông thường (WHO, 1981).
Việt Nam nằm trong vùng P.falciparum kháng thuốc, thông thường sau
5 năm sẽ có điều chỉnh chính sách thuốc sốt rét nhằm lựa chọn phác đồ tối ưu
điều trị chống kháng và phù hợp với điều kiện nguồn lực thực tế của đất nước.
3.4.2.1. Các phác đồ thuốc phối hợp được dùng ở Việt Nam
* Dihydroartemisinin - piperaquin phosphat (Hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam-
2007)
Mỗi viên có chứa 40 mg dihydroartemisinin + 320 mg piperaquin
phosphat (tên biệt dược: Artekin, Arterakine, Obelix). Liệu trình điều trị 3
ngày, liều lượng như trong bảng 9.8.
Bảng 9.8: Liều lượng dihydroartemisinin - piperaquin tính theo lứa tuổi
Tuổi
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3
Giờ đầu Sau 8 giờ Sau 24 giờ Sau 48 giờ
Dưới 3 tuổi
1
/
2
viên
1
/

2
viên
1
/
2
viên
1
/
2
viên
3 – dưới 8 tuổi 1 viên 1 viên 1 viên 1 viên
8 - dưới 15 tuổi 1
1
/
2
viên 1
1
/
2
viên 1
1
/
2
viên 1
1
/
2
viên
Từ 15 tuổi trở lên 2 viên 2 viên 2 viên 2 viên
Chú ý: Không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu.

* Viên sốt rét CV-8 (Hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam- 2003 & 2007)
Mỗi viên CV-8 có 4 thành phần gồm: 32 mg dihydroartemisinin + 320
mg piperaquin phosphat + 90 mg trimethoprim + 5 mg primaquin phosphat.
Liệu trình điều trị 3 ngày, liều lượng trong bảng 9.9.
Bảng 9.9. Liều lượng thuốc phối hợp CV-8 tính theo lứa tuổi
Tuổi
Ngày 1 (viên)
Ngày 2 (viên) Ngày 3 (viên)
Giờ 0 sau 8 giờ
185
3 - dưới 7 tuổi
1
/
2
1
/
2
1
/
2
1
/
2
7 - dưới 12 tuổi 1 1 1 1
12 - dưới 15 tuổi 1
1
/
2
1
1

/
2
1
1
/
2
1
1
/
2
Từ 15 tuổi trở lên 2 2 2 2
Chú ý: Không dùng CV-8 cho trẻ em dưới 3 tuổi, phụ nữ có thai, người có
bệnh gan và người thiếu men G6PD.
* Phối hợp artesunat + mefloquin (Hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam- 2003)
Điều trị phối hợp thuốc artesunat, viên 50 mg uống 3 ngày và
mefloquin, viên 250 mg uống ngày thứ 3 liều lượng như sau:
- Liều tính theo cân nặng:
+ Artesunat, viên 50 mg, liều 4 mg/kg ngày đầu, ngày 2 và ngày 3 mỗi
ngày 2 mg/kg.
+ Mefloquin, viên 250 mg, liều 15 mg/kg uống vào ngày thứ 3.
- Liều tính theo lứa tuổi (nếu không có cân nặng) trong bảng 9.10:
Bảng 9.10. Liều lượng artesunat + mefloquin tính theo lứa tuổi
Tuổi Ngày 1
Artesunat
(viên)
Ngày 2
Artesunat
(viên)
Ngày 3
Artsunat

(viên)
Mefloqiun
(viên)
Dưới 1 tuổi 1
1
/
2
1
/
2
1
/
4
1 - dưới 5 tuổi 2 1 1
1
/
2
5 - dưới 12 tuổi 3 2 2 1
12 - dưới 15 tuổi 4 2 2 2
Từ 15 tuổi trở lên 4 2 2 3
3.4.2.2. Một số phác đồ thuốc phối hợp được WHO khuyên cáo sử dụng
* Artemether - lumefantrine
Mỗi viên có chứa 20 mg artemether + 120 mg lumefantrine (tên biệt
dược: Coartem). Liệu trình điều trị 3 ngày, liều lượng như trong bảng 9. 11.
186
Bảng 9.11: Liều lượng artemether-lumefantrine tính theo kg trọng lượng
bệnh nhân
Trọng lượng
(kg)
Số viên dùng tại các thời điểm

0 giờ 8 giờ 24 giờ 36 giờ 48 giờ 60 giờ
10 - 14 1 1 1 1 1 1
15 - 24 2 2 2 2 2 2
25 - 34 3 3 3 3 3 3
> 35 4 4 4 4 4 4
* Atovaquone - proguanil
Mỗi viên có chứa 250 mg atovaquone và 100 mg proguanil (tên biệt
dược Malarone). Liệu trình điều trị 3 ngày, liều lượng như trong bảng 9.12.
Bảng 9.12: Liều lượng atovaquone-proguanil tính theo kg trọng lượng
bệnh nhân
Trọng lượng (kg)
Số viên dùng tại các thời điểm
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3
11 - 20 1 1 1
21 - 30 2 2 2
31 - 40 3 3 3
> 40 4 4 4
Ghi chú: Malarone được khuyên dùng ở các nước không có sốt rét lưu hành,
dùng cho cả điều trị cắt cơn và điều trị dự phòng khi du lịch vào khu vực có
sốt rét lưu hành.
* Phối hợp thuốc sốt rét với một số kháng sinh:
187
• Doxycyclin: có thể dùng phối hợp hoặc dùng đơn thuần để điều trị ca bệnh
sốt rét. Tuy nhiên, khi dùng cần chú ý loại trừ những bệnh nhân thuộc diện
chống chỉ định thuốc như: trẻ em dưới 8 tuổi; người có mẫn cảm với
tetracyclin; phụ nữ có thai và các bà mẹ đang cho con bú; người có bệnh
gan
 Điều trị ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc:
- Phối hợp với quinin: quinin 8 mg base/kg, uống 3 lần hàng ngày,
uống trong 3 ngày và doxycyclin 100 mg/kg hàng ngày, uống

trong 7 ngày
- Phối hợp với artesunat hoặc mefloquin chung những khu vực có
P.falciparum đa kháng thuốc (multiresistant).
 Điều trị dự phòng: uống 1,5 mg/kg hàng ngày, nhưng không dùng
cho trẻ dưới 8 tuổi và trọng lượng dưới 25 kg.
• Tetracyclin: có thể dùng phối hợp với một số thuốc sốt rét khác để tăng
hiệu lực điều trị bệnh sốt rét. Tuy nhiên, khi dùng cần chú ý loại trừ những
bệnh nhân thuộc diện chống chỉ định thuốc như: trẻ em dưới 8 tuổi; người
có mẫn cảm với tetracyclin; phụ nữ có thai và các bà mẹ đang cho con bú;
người có bệnh thận, bệnh gan
Quinin 8 mg base/kg, uống 3 lần hàng ngày, uống trong 3 ngày
Tetracyclin 250 mg/kg , uống 4 lần hàng ngày, uống liền 5 ngày
• Clindamycin: có thể dùng phối hợp với một số thuốc sốt rét khác để tăng
hiệu lực điều trị bệnh sốt rét. Tuy nhiên, khi dùng cần chú ý loại trừ những
bệnh nhân thuộc diện chống chỉ định thuốc như: người có mẫn cảm với
clindamycin hoặc lincomycin, có tiền sử dạ dày, viêm ruột kết, suy thận,
bệnh gan
Quinin 8 mg base/kg, uống 3 lần trong ngày, uống trong 3 ngày
Clindamycin 300 mg, uống 4 lần hàng hàng, uống trong 5 ngày
3.4.3. Điều trị sốt rét thể ác tính (severe malaria)
3.4.3.1. Quy định điều trị bệnh sốt rét thể ác tính tại thôn buôn và xã
a) Y tế thôn buôn:
Theo dõi bệnh nhân có một trong các dấu hiệu dự báo sốt rét thể ác
tính, cần cho uống ngay thuốc artesunat hoặc dihydroartemisinin - piperaquin
và đưa ngay bệnh nhân lên trạm y tế xã.
188