SỬ DỤNG CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM pptx

SỬ DỤNG CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM


TÓM TẮT
Viêm màng não mủ (VMNM) hiện vẫn là một trong những bệnh
nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em và thường hay để lại di chứng.
Từ tháng 7/1990 hiệp hội Nhi khoa Mỹ khuyến cáo dùng dexamethason
trong điều trị VMNM như là biện pháp làm giảm di chứng của bệnh.
Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục đích đánh giá
việc sử dụng corticoid trong điều trị VMNM.
Phương pháp: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu.
Kết quả: Trong thời gian 7 năm (1999-2005) đã có 53 trẻ VMNM
được sử dụng 4 loại corticoid. Trong đó dexamethason là thuốc được dùng
nhiều nhất để điều trị hỗ trợ VMNM ở trẻ em chiếm 52,8%. Xấp xỉ 2/3
(64,3%) dùng dexamethason đủ số lần dùng trong ngày (2 hoặc 4 lần/ngày)
nhưng liều thuốc 1 lần còn tương đối thấp. Gần 3/4 (71,4%) dùng thuốc đủ
thời gian từ 2-4 ngày nhưng chỉ có 1/4 (25%) trường hợp dexamethason
được dùng trước kháng sinh. Không có trường hợp nào để lại di chứng ở
nhóm dùng dexamethason, trong khi đó 8% có di chứng ở nhóm dùng các
corticoid khác.
Kết luận: Dexamethason có tác dụng tốt trong điều trị hỗ trợ VMNM
làm giảm tỷ lệ di chứng của bệnh. Thời gian điều trị tốt nhất là từ 2-4 ngày
và không có tác dụng không mong muốn nào xảy ra
ABSTRACT
CORTICOIDS IN THE SUPPORTIVE THERAPY FOR CHILDREN
WITH BACTERIAL MENINGITIS
Nguyen Tien Dung, Vu Thi Huong Ly
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007:
109 – 114
Meningitis is one of the most common neurological infectious

diseases in children and usually causes sequelae. The American Academy of
Pediatrics has recommended the use of dexamethason in therapy of bacterial
meningitis to reduce hearing impairment and overall neurological sequelae.
Objective: Our study was conducted to evaluate the adjunctive
corticoid therapy un the treatment of bacterial meningitis.
Methodes: The study methodology were retrospective.
Results: During 7 years from 1999 to 2005, there were 53 children
with bacterial meningitis used 4 type of corticoids. Of those, dexamethason
were used more common (52.8%). About 2/3 (64.3%) children were used
dexamethason with correct time (2 or 4 times/day), but the used dose were
lower than recommended dose. Nearly 3/4 (71.4%) children were used
dexamethason follow recommended duration to be 2-4 days, but there were
1/4 (25%) dexamethason used before antibiotics. No case had sequelae in
the group using dexamethason, but there were 8% case having sequelae in
the group using other corticoids.
* Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai

Conclusion: Dexamethason were the good drug in the supportive
therapy for children with bacterial meningitis to reduce sequelae. The best
duration of using dexamethason were 2-4 days. There were no side effect
occurred.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não mủ (VMNM) vẫn còn là bệnh nhiễm khuẩn thần kinh
nặng có tỷ lệ tử vong và di chứng cao. Tỷ lệ mắc VMNM tại Mỹ là 3- 5
/100.000 dân và mỗi năm có hơn 2000 trường hợp tử vong
(1;10)
. Tại Việt Nam,
theo thống kê của viện vệ sinh dịch tễ trung ương thì tỷ lệ mắc và chết của
viêm màng não trong năm 1994 là 3,15 và 0,09 trên 100.000 dân
(1;11)

. Taị khoa
Nhi bệnh viện trung ương Huế, VMNM trẻ em chiếm tỷ lệ 0,8% so với trẻ em
nhập viện, tử vong 15,9%; di chứng 9,6%
(2)
.
Mặc dù trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn
đoán và điều trị nên tỷ lệ tử vong đã giảm nhưng tỷ lệ di chứng vẫn còn cao.
Vì vậy việc tìm được những liệu pháp điều trị hỗ trợ tốt nhằm làm giảm di
chứng của bệnh là nhu cầu cấp thiết. Một trong những liệu pháp đã được
nghiên cứu và khuyến cáo là nên sử dụng là liệu pháp corticoid kết hợp
trong điều trị VMNM
(5;7;8;9;10)
. Tuy nhiên, liệu pháp này vẫn còn gây nhiều
tranh cãi. Cho đến nay, ở Việt Nam chưa có một công trình nghiên cứu đầy
đủ nào công bố các kết quả về vấn đề này. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài
này với mục tiêu chủ yếu là: Đánh giá việc sử dụng corticoid trong điều trị
VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai qua đó giúp các thầy thuốc sử
dụng thuốc hợp lí hơn.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định VMNM vào điều trị
nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 7 năm từ 1999 đến
2005.Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm dịch não tuỷ với các tiêu chuẩn
sau:
Dịch não tuỷ (DNT) đục khi nhìn mắt thường.
Protein tăng từ 1g/L trở lên
Tế bào DNT > 100 Bạch cầu/mm
3

Bạch cầu đa nhân trung tính > 75%

Glucose <40 mmol/L
Cấy DNT có vi trùng gây bệnh
Loại trừ những trường hợp
- Bệnh nhân nằm viện  2 ngày rồi chuyển đi nơi khác hoặc xin về
Phương pháp nghiên cứu
- Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu trữ
- Thu thập số liệu: Mỗi bệnh án được ghi các thông tin cần thiết vào 1
phiếu khảo sát
- Xử lí số liệu: Số liệu được xử lí trên phần mềm Excel 2003 và EPI-
INFO 6.0
KẾT QUẢ
Trong 7 năm (1999- 2005) chúng tôi đã thu thập được 53 bệnh nhi
tuổi từ 0-15 tuổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch mai có sử dụng
corticoid như là một trong những biện pháp điều trị hỗ trợ. Các kết quả được
trình bày trong các bảng sau:
Bảng 1: Các corticoid được sử dụng
Tên thu
ốc
(dạng d
ùng và hàm
lượng)
Hoạt chất S
ố
bệnh
nhân
Tỷ
lệ
%
Depersolon
(ống ti

êm
30mg/ml)
Mazipredon 22

41,5
Prednisolon
(viên nén
5mg)
Prednisolon 2 3,8
Solumedron
(ống ti
êm
40mg/ml)
Methylprednisolon

1 1,9
Dexamethason
(ống ti
êm
4mg/ml)
Dexamethason 28

52,8
Tổng số 53

100

Theo bảng 1 cho thấy có 4 loại corticoid được sử dụng cho bệnh nhi
VMNM, trong đó Dexamethason là loại được dùng nhiều nhất chiếm 52,8%.
Tiếp theo là Mazipredon chiếm 41,5%. Chỉ có 2 trường hợp dùng

prednisolon và 1 trường hợp dùng methylprednisolon. Các trường hợp được
dùng dexamethason đều là dùng từ năm 2002 đến 2005.
Bảng 2: Khoảng liều Dexamethason/lần theo số lần dùng trong 1ngày
S
ố
lần
trong
ngày
Kho
ảng
liều
(mg/kg/lần)
S
ố
bệnh
nhân
Tỷ lệ %
S
ố
lần
trong
ngày
Kho
ảng
liều
(mg/kg/lần)
S
ố
bệnh
nhân

Tỷ lệ %
1
lần
0,1- 0,3

8 28,6
3
lần
0,12 2 7,1

35,7
2
lần
0,09-
0,44
17

60,7
4
lần
0,1 1 3,6

64,3
Tổng số 28

100
Kết quả ở bảng 2 cho thấy có 17 bệnh nhân được dùng dexamethason
2 lần/ngày chiếm 60,7%. Nếu cộng với 1 bênh nhân dùng 4lần/ngày. Đó là
số lần dùng đúng theo khuyến cáo thì tỷ lệ này là 64,3%. Số còn lại có 8
bệnh nhân dùng 1lần/ngày và 2 bệnh nhân dùng 3lần/ngày, đưa tổng số các

trường hợp dùng không đúng như khuyến cáo lên 10 trường hợp chiếm tỷ lệ
35,7%
Để phân tích sâu hơn về liều lượng của17 trường hợp dùng 2lần/ngày
theo khuyến cáo được mô tả ở hình 1 dưới đây
Theo hình 1 khi đối chiếu các điểm biểu thị liều dùng theo cân nặng
của từng bệnh nhân với đường thẳng biểu diễn liều dùng theo cân nặng đúng
với khuyến cáo, có phương trình: y= 0,8x cho thấy có 15 điểm trong nằm
dưới và xa đường chuẩn. Điều đó chứng tỏ liều điều trị ở đây còn thấp hơn
so với liều khuyến cáo.

Hình 1: Liều dùng hàng ngày của Dexamethason ở bệnh nhân dùng
thuốc 2 lần/ngày
Bảng 3: Thời điểm dùng dexamethason
Thời đi
ểm
dùng thuốc
Số
bệnh
nhân
T
ỷ lệ
%
Trư
ớc khi
dùng kháng sinh

7 25,0
Không xác
định
21 75,0

Tổng số 28 100,0

Chỉ có 7 trong 28 bệnh án ghi rõ thời điểm dùng dexamethason trước
khi dùng kháng sinh chiếm tỉ lệ không cao 25,0%. Số còn lại là 21 bệnh án
không ghi rõ thời điểm dùng thuốc chiếm tới 75%. Do đó những trường hợp
này không thể xác định được là dùng dexamethason trước hay đồng thời hay
sau khi dùng kháng sinh.
Bảng 4: Thời gian dùng dexamethason
Th
ời gian
dùng
dexamethason
Số
bệnh
nhân
T
ỷ lệ
%
1 ngày 3 10,7
2-4 ngày 20 71,4
5 ngày 5 17,9
Tổng số 28 100,0

Theo bảng 4 có tới 20 trong 28 bệnh nhân được dùng dexamethason
từ 2-4 ngày theo đúng khuyến cáo chiếm tỉ lệ cao (71,4%). Số còn lại 8 bệnh
nhân dùng không đúng so với khuyến cáo chiếm tỷ lệ 28,6%. Trong đó có 3
bệnh nhân chỉ được dùng 1 ngày và 5 bệnh nhân được dùng 5 ngày. Tất cả
các bệnh nhân đều được dùng dexamethason theo đường tĩnh mạch và không
có trường hợp nào có tác dụng không mong muốn do dùng thuốc.
Bảng 5: Liên quan giữa sử dụng dexamethason và di chứng của bệnh

nhân
Nhóm
bệnh nhân
Không
di chứng
Có
di chứng

Tỷ
l
ệ di
chứng
Có
dùng
28 0 0%*

Dexamethason
(n=28)
Không
dùng
Dexamethason
(n=25)
21 4 8%*

*Ghi chú: P=0,043, 2 đuôi có hiệu chỉnh Fisher exact. Với 95%
khoảng tin cậy 0.00<OR<1.31
Kết quả ở bảng 5 cho thấy có 28 bệnh nhân được dùng dexamethason
thì không có bệnh nhân nào ghi nhận là có di chứng khi ra viện. Trong khi
đó nhóm 25 bệnh nhân không được dùng dexamethason có 4 bệnh nhân có
di chứng khi ra viện chiếm tỷ lệ 8%. Trong 4 bệnh nhân này có 3 trường hợp

vách hóa màng não trong đó có 1 trẻ có di chứng thần kinh vận động nặng
trên lâm sàng. Một trẻ khác có biểu hiện teo não vỏ và dưới vỏ trên phom
chụp CT sọ não.
BÀN LUẬN
Về các loại corticoid sử dụng trong viêm màng não mủ
Có 4 loại corticoid được dùng tại khoa nhi cho VMNM thì
dexamethason được dùng nhiều nhất chiếm 52,8% (bảng 1). Các loại khác
như mazipredon, methylprednisolon và prednisolon ít được dùng hơn. Từ
năm 2002, bắt đầu có sự chuyển đổi lớn trong việc ứng dụng liệu pháp hỗ
trợ corticoid trong điều trị VMNM thì dexamethason trở thành corticoid
chính được dùng thay cho các loại corticoid trên. Tuy nhiên năm 2005 vẫn
còn 2 trẻ được dùng mazipredon.
Mặc dù methylprednisolon làm giảm hiện tượng viêm, giảm áp lực
nội sọ và giảm các thành phần nước trong não nhưng không làm thay đổi lưu
lượng máu tới não trong viêm màng não do phế cầu. Prednisolon tuy giá rẻ
và luôn sẵn có nhưng là thuốc có tác dụng chống viêm trung bình, dùng dưới
dạng viên nén nên không thích hợp cho những trường hợp bệnh cấp tính
nặng. Dexamethason là corticoid có tác dụng chống viêm rất mạnh, gấp 7
lần prednisolon, nửa đời thải trừ dài 36-54 giờ phù hợp với tính chất cấp tính
của bệnh và đặc biệt là thích hợp với bệnh cần có glucocorticoid tác dụng
liên tục và có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh lợi ích của thuốc
trong điều trị hỗ trợ VMNM
(6;7;10;12)
. Ở nước ta theo nghiên cứu của Lê
Thạch cho thấy chỉ có 5/32 trường hợp được dùng corticoid nội tuỷ
(3)
. Theo
Huỳnh Hạnh Nguyên (1997) có 9/95 trường hợp dùng corticoid trong đó có
4 ca được tiêm hydrocortison nội tuỷ nhưng những ca này xét nghiệm dịch
não tủy chậm trở về bình thường và để lại di chứng điếc(4). Theo Hứa Thị

Lê trong số 52 bệnh nhân có 42,31% trường hợp dùng dexamethason
(2)
.
Liều dùng dexamethason
Dexamethason được dùng với liều khuyến cáo là 0,15 mg/kg/lần  4
lần/ ngày hoặc liều 0,4 mg/kg/lần  2 lần/ ngày. Liều này không thay đổi
theo mức độ nặng hay nhẹ của bệnh
(6;10;12)
. Qua khảo sát về liều trên từng
bệnh nhân, chúng tôi thấy số bệnh nhân dùng 2 lần/ngày theo đúng khuyến
cáo, chiếm tỉ lệ cao nhất (60,7%) Một trường hợp dùng dexamethason 4
lần/ngày đúng theo khuyến cáo nhưng liều lại thấp hơn liều khuyến cáo (0,1
mg/kg/lần < 0,15 mg/kg/lần). Số còn lại là 8 trẻ (chiếm 28,6%) dùng
dexamethason 1 lần/ ngày với liều trong khoảng 0,1- 0,3 mg/kg/lần và 2 trẻ
dùng 3 lần/ ngày với liều khoảng 0,12 mg/kg/lần đều không đúng so với liều
khuyến cáo cả về liều dùng 1 lần và số lần dùng trong 1 ngày. Vì vậy, khi
dùng dexamethason cần phải chú ý hơn nữa tới liều lượng để đảm bảo hiệu
quả điều trị.
Theo Schaad và cộng sự (1993) tiến hành nghiên cứu trên 115 trẻ bị
VMNM, dexamethason được cho với liều 0,2 mg/kg/12h trong 2 ngày thì
thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ di chứng thần kinh và thính giác giữa 2
nhóm điều trị và đối chứng sau 15 tháng theo dõi
(6)
. Điều đó chứng tỏ rằng
nếu dùng dexamethason liều quá thấp thì không có tác dụng. Một số nghiên
cứu khác trên cả trẻ em và người lớn bị VMNM do phế cầu được dùng
dexamethason tiêm tĩnh mạch với liều 8-12 mg/12h trong 3 ngày đầu cho
thấy giảm tỉ lệ tử vong và điếc so với nhóm dùng placebo
(6;10)
. Tuy vậy đại

đa số các nhà lâm sàng vẫn khuyên nên dùng theo liều khuyến cáo ở trên
theo kg cân nặng đối với trẻ VMNM do phế cầu.
Thời điểm dùng dexamethason
Nghiên cứu của Lebel M (1989) cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt
về tỉ lệ di chứng thần kinh và thính giác giữa nhóm dùng dexamethason và
nhóm chứng- placebo nếu tiêm dexamethason sau liều kháng sinh đầu tiên
12h
(6)
. Trong khi đó theo nhiều nghiên cứu khác, các nhà lâm sàng khuyến
cáo rằng có thể dùng dexamethason ngay trước hoặc cùng với liều kháng
sinh đầu tiên nhưng tốt nhất là trước 15-20 phút
(6;10)
. Điều này rất quan trọng
bởi dexamethason có tác dụng làm giảm phản ứng của cơ thể với các mảnh
xác vi khuẩn và các chất được giải phóng ra từ vi khuẩn khi bị kháng sinh
tiêu huỷ.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy với những bệnh án ghi tiêm
dexamethason trước khi tiêm kháng sinh thì dexamethason cũng chỉ được
tiêm ngay trước khi tiêm kháng sinh. Theo chúng tôi thì nên ghi rõ khoảng
thời gian cần tiêm dexamethason trước khi dùng kháng sinh trong bệnh án
để y tá có thể thực hiện đúng theo y lệnh, điều đó làm cho hiệu quả điều trị
đạt tối ưu.
Thời gian điều trị dexamethason
Theo lí thuyết, dexamethason làm giảm thực bào của bạch cầu đa
nhân trung tính, giảm bạch cầu đơn nhân và lympho bào, làm yếu hàng rào
xơ và hệ thống bảo vệ của cơ thể do hệ thống miễn dịch mang lại nên chỉ
dùng đợt ngắn với liều vừa phải. Một số nhà lâm sàng lại cho rằng 2 ngày là
quá ít và khuyến cáo nên dùng trong 4 ngày
(10)
.

Syrogiannopoulos GA so sánh điều trị 2 hay 4 ngày Dexamethason
trên 118 bệnh nhân từ 2,5 tháng đến 15 tuổi gồm 50% VMN do màng não
cầu, 40% do H. influenzae. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh đường tiêm
tĩnh mạch kết hợp với dexamethason 0,15mg/kg/lần và cứ 6h/1 lần (2 hoặc 4
ngày). Kết quả thấy đáp ứng lâm sàng giống nhau. Theo dõi tỷ lệ di chứng
thần kinh và thính giác về sau thấy ở nhóm dùng dexamethason 2 ngày là
1,8%, nhóm dùng 4 ngày là 3,8%. Tác giả kết luận rằng điều trị
dexamethason 2 ngày là thích hợp cho bệnh nhân bị VMN do H. influenzae
và màng não cầu
(10)

Trong nghiên cứu này đại đa số bệnh nhân dùng dexamethason từ 2-4
ngày. Tuy nhiên vẫn còn 3 bệnh nhi chỉ dùng thuốc trong 1 ngày là quá ít và 5
bệnh nhân dùng trong 5 ngày là nhiều hơn so với khuyến cáo (bảng 4). Nhiều
nghiên cứu ủng hộ thời gian dùng dexamethason tốt nhất là từ 2-4 ngày
(10;12)
.
Liên quan giữa dùng dexamethason và di chứng
Di chứng có thể phát hiện được ngay sau khi ra viện nhưng cũng có
thể xuất hiện muộn sau vài tháng hoặc thậm chí nhiều năm. Nhiều nghiên
cứu lâm sàng thấy rằng sử dụng liệu pháp corticoid hỗ trợ sẽ làm giảm rõ rệt
các di chứng của bệnh đặc biệt là di chứng về thần kinh và thính giác
(5;10;12)
.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xét mối liên quan giữa việc dùng
dexamethason với sự xuất hiện di chứng của bệnh tính đến thời điểm ra viện
cho thấy nhóm dùng dexamethason không có bệnh nhân nào có di chứng.
Ngược lại nhóm không dùng dexamethason (dùng các corticoid khác) đã có
8% di chứng. Sự khác biệt của 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (P=0,043;
0,00<OR<1,31). Tuy nhiên để đánh giá đầy đủ hơn lợi ích của

dexamethason trong điều trị hỗ trợ VMNM thì cần phải có những nghiên
cứu theo dõi lâu dài hơn sau khi bệnh nhân ra viện.
KẾT LUẬN
Dexamethason là loại corticoid được dùng nhiều nhất trong liệu pháp
điều trị hỗ trợ VMNM ở trẻ em chiếm 52,8%. Xấp xỉ 2/3 (64,3%) dùng
dexamethason đủ số lần dùng trong ngày (2-4 lần/ngày) nhưng liều thuốc 1
lần còn tương đối thấp. Gần 3/4 (71,4%) dùng thuốc đủ thời gian từ 2-4 ngày
nhưng chỉ có 1/4 (25%) trường hợp dexamethason được dùng trước kháng
sinh. Không có trường hợp nào để lại di chứng ở nhóm dùng dexamethason,
trong khi đó 8% có di chứng ở nhóm dùng các corticoid khác
Dexamethason có tác dụng tốt trong điều trị hỗ trợ VMNM làm giảm
tỷ lệ di chứng của bệnh. Thời gian điều trị tốt nhất là từ 2-4 ngày. Với liều
khuyến cáo không có tác dụng không mong muốn nào xảy ra