Nghiên cứu đề xuất một số khuyến nghị về khả năng ứng dụng các xét nghiệm đông máu cần thiết để theo dõi, dự phòng chảy máu trong khi mang thai và khi đẻ

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong quá trình mang thai, sự thay đổi của cơ thể người phụ nữ nhằm đáp
ứng phù hợp với sự xuất hiện và phát triển của thai nhi trong tử cung. Trong đó
hệ thống tuần hoàn máu nói chung và hệ thống đông cầm máu nói riêng cũng có
sự thay đổi để đảm bảo điều hòa, phát triển của mẹ và thai nhi. Vì vậy nghiên
cứu về những thay đổi về đông cầm máu ở phụ nữ mang thai là rất cần thiết, từ
đó có thể biết được những thay đổi về đông cầm máu ở từng giai đoạn mang thai
và tác động của những thay đổi đông cầm máu với mẹ và thai nhi ở từng thời kì
mang thai, khi sinh và sau sinh. Những thay đổi này có liên quan gì đến các biến
chứng trong quá trình mang thai, quá trình đẻ và chăm sóc sau đẻ như: tiền sản
giật, chảy máu, rau tiền đạo, hội chứng thiếu máu tan huyết-tăng các enzym gan-
giảm tiểu cầu, hội chứng đông máu nội mạch rải rác [9], [13]. Trong đó, chảy
máu hoặc tắc mạch là một trong những biến chứng nghiêm trọng có thể gây
nguy hiểm tới tính mạng của thai phụ và thai nhi nếu không chẩn đoán và xử trí
kịp thời, nhất là trong lúc chuyển dạ và sinh đẻ [7], [11], [20].
Qua nghiên cứu về những thay đổi đông cầm máu ở 2700 thai phụ ở Bệnh
viện phụ sản Hà Nội từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 11 năm 2012 đã cho thấy
kết quả có sự thay đổi về tiểu cầu, các xét nghiệm đông máu cơ bản, hoạt tính
một số yếu tố đông máu và kháng đông sinh lý trong qua trình mang thai. Đồng
thời cũng thấy được một số mối liên quan giữa bất thường đông máu vòng đầu
(gồm xét nghiệm số lượng tiểu cầu và đông máu cơ bản) với một số biến chứng
sản khoa. Từ những kết quả nghiên cứu này cho thấy việc đưa ra khuyến nghị
thực hiện các xét nghiệm đông cầm máu là cần thiết để góp phần hạn chế những
biến chứng khi mang thai và những tai biến khi sinh. Chính vì vậy, chúng tôi
thực hiện chuyên đề “Nghiên cứu đề xuất một số khuyến nghị về khả năng
ứng dụng các xét nghiệm đông máu cần thiết để theo dõi, dự phòng chảy
máu trong khi mang thai và khi đẻ” với 2 mục tiêu sau:
1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu về bất thường đông cầm máu ở 2700 thai phụ
khám tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 11
năm 2012.

2. Đề xuất một số xét nghiệm đông máu theo dõi, dự phòng chảy máu khi
mang thai và khi đẻ.
2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thay đổi về đông cầm máu ở phụ nữ mang thai
Phụ nữ mang thai có sự thay đổi của hệ thống đông cầm máu theo hướng
tăng đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong quá trình mang thai và chuyển
dạ. Đây là một trong những phản ứng bảo vệ của cơ thể. Các thay đổi của hệ
thống đông máu gồm: tiểu cầu, các YTĐM, các chất ức chế đông máu, quá trình
tiêu fibrin.
a. Thay đổi về tiểu cầu
Tiểu cầu có vai trò quan trọng trong hệ thống đông cầm máu. Khi có thai,
tiểu cầu có sự giảm số lượng hoặc chức năng cần được lưu ý, bởi nguy cơ chảy
máu có thể xảy ra đặc biệt là lúc đẻ.
Số lượng tiểu cầu thường giảm nhẹ. Nguyên nhân có thể do máu bị pha
loãng, tăng dung nạp hoặc giảm sinh ở tủy. Như giảm tiểu cầu do thai, xuất
huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Idiophatic thrombocytopaenic purpura – ITP)
với tỷ lệ rất thấp [5], [6], [14].
b. Thay đổi về các yếu tố đông máu
Trong thời kỳ mang thai hầu hết các yếu tố đông máu đều tăng hoạt tính.
Hoạt tính yếu tố VII có thể tăng gấp 10 lần, yếu tố VIII tăng đáng kể trong
quá trình thai nghén. Đồng thời yếu tố IX, XII cũng đều tăng trong quá trình thai
nghén [6], [18].
Yếu tố von-Willebrand (mang yếu tố VIII) cũng tăng lên trong quá trình
thai nghén bình thường. Sự tăng lên của yếu tố von-Willebrand phản ánh sự tăng
tổng hợp protein của nhau thai. Trên lâm sàng sự tăng nồng độ yếu tố von-
Willebrand dự báo biến chứng sản khoa như: tăng huyết áp thai kỳ, nhiễm độc
thai nghén, là bằng chứng của tổn thương mạch máu.
Một số tác giả đã nghiên cứu về vấn đề trên và từ đó đưa ra đề xuất định
lượng yếu tố von-Willebrand vào phác đồ điều trị thai nghén có nguy cơ [6].

Yếu tố XIII yếu tố ổn định sợi huyết hoạt tính tăng rất sớm trong 3 tháng
đầu của thai kỳ, sau đó lại giảm dần và ổn định ở mức bình thường.
3
Cùng lúc hoạt tính yếu tố II, V, XI lại giảm, có thể hiểu sự giảm này để
cân bằng với sự tăng hoạt tính của các YTĐM khác.
Nồng độ fibrinogen giá trị bình thường 2 – 4 g/L, khi có thai nồng độ tăng
thêm khoảng 50%. Nồng độ fibrinogen tăng là một nguyên nhân lớn làm cho tốc
độ máu lắng tăng khi có thai [2], [6], [8].
c. Thay đổi ở giai đoạn tiêu fibrin
Phụ nữ mang thai có tình trạng giảm tiêu sợi huyết.
Plasminogen và fibrinogen tăng bình thường trong 3 tháng giữa và tăng
mạnh trong 3 tháng cuối thai kỳ. Những biến đổi này do tình trạng đông máu nội
mạch khu trú mức nhau thai. Các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương
cũng tăng lên trong suốt quá trình mang thai. Đặc biệt D-Dimer tăng cao ở tháng
thứ 9 thai kỳ. Tuy vậy, tình trạng đông máu nội mạch khu trú không làm giảm
các YTĐM, do đó nó được bù trừ bởi sự tăng tổng hợp và hoạt tính các YTĐM
với tốc độ tổng hợp cao vượt quá quá trình tiêu thụ [7], [10], [17].
Quá trình tiêu sợi huyết giảm biểu hiện rằng chất ức chế hoạt hóa
plasminogen 1 (PAI-1) tăng mạnh có thể gấp 3 lần bình thường, nồng độ của nó
ở tuần thai 35 tăng gấp 5 lần so với tuần thai 12 . Chất ức chế hoạt hóa
plasminogen 2 (PAI-2) tăng 25 lần vào đầu thai kỳ. Nồng độ PAI-2 trong huyết
tương tỷ lệ thuận với tuổi thai và cân nặng thai. Chất hoạt hóa plasminogen ở mô
(t-PA) giảm do sự tăng của PAI-1 và PAI-2 [10].
1.2. Một số thay đổi khác ở phụ nữ mang thai
1.2.1. Thay đổi về sinh lý
Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, tâm
lý, sinh lý, sinh hóa. Những thay đổi của người phụ nữ xuất hiện rất sớm sau khi
4
thụ tinh và trong thời kỳ thai nghén. Tới cuối thời kỳ thai nghén, những thay đổi
của người phụ nữ sẽ phù hợp và đáp ứng tốt với kích thích sinh lý chuyển dạ và

sinh con. Nguyên nhân gây ra thay đổi trên là sự thay đổi về nội tiết và thần kinh [1].
a. Hormone
Phụ nữ khi mang thai các tuyến nội tiết đều thay đổi, sự thay đổi quan trọng nhất
đó là hocmone hướng sinh dục (Human Chorionic Gonadotropin – HCG), kích nhũ tố
rau thai (Human Placental Lactogen – HPL), Prolactin và hormone steroid [3].
- HCG: trong giai đoạn này hCG giảm nhanh và tiếp tục giảm cho tới khi
chuyển dạ đẻ. Chỉ tăng nhanh sau thụ tinh 8 ngày, cứ 2 tới 3 ngày nồng độ hCG
tăng gấp đôi và đạt cực đại vào tuần lễ thứ 8. Phát hiện và định lượng nồng độ hCG
giúp phát hiện và theo dõi thai nghén [3], [12].
- HPL: làm thay đổi trạng thái trao đổi chất của thai phụ, tạo điều kiện cung
cấp năng lượng cho chuyển hóa của thai nhi. HPL đã tăng trong huyết thanh mẹ
với sự phát triển của thai và rau thai [3], [12].
- Prolactin xuất hiện ở 2 giới và khác nhau trong suốt cả ngày và đêm,
thường được sản xuất để duy trì thể vàng, kích thích tuyến vú phát triển, sản
xuất sữa và kích thích tình dục. Nồng độ tăng cao trong máu phản ánh tình trạng
bệnh lý.
- Các hormone steroid: khi có thai hormone steroid tăng nhanh và được bài
xuất bởi nhiều tuyến nội tiết và cơ quan [3], đặc biệt là Estrogen và
Progesterone. Ở giai đoạn này tăng đều và đạt cực đại vào tháng cuối và giảm
đột ngột trước khi chuyển dạ đẻ.
- Buồng trứng và bánh rau: lượng Estrogen và Progesterone chủ yếu do rau
thai chế tiết ở giai đoạn này và tới cuối kì thai nghén.
- Tuyến yên và tuyến cận giáp trạng: khi mang thai tuyến yên to lên khoảng
35% so với bình thường. Nồng độ GH (Growth Hormone) và Prolactin tăng nhẹ.
5
Nồng độ hormone cận giáp trạng tăng dần lên từ tháng thứ tư và làm cho nồng
độ calci máu giảm trường diễn khi có thai [3].
b. Bộ phận sinh dục
- Tử cung, âm đạo và âm hộ: trọng lượng tử cung tăng lên chủ yếu nửa đầu
thời kỳ thai nghén (đặc biệt là thân tử cung), nguyên nhân do tử cung tăng tạo

sợi cơ mới, tăng sinh mạch máu và tăng giữ nước ở cơ tử cung. Những biến đổi
này xuất phát chủ yếu từ tăng hormone Estrogen, Progesterone và phát triển của
thai.
Niêm mạc âm đạo và âm hộ có máu tím, do tăng sinh mạch máu và ứ máu;
thành âm đạo dày lên, tổ chức liên kết lỏng lẻo, các cơ trơn phì đại làm cho âm
đạo dài ra và dễ giãn rộng.
- Buồng trứng và vòi trứng: buồng trứng xung huyết, phù, to và nặng lên.
Từ tháng thứ 4 của thai nghén hoàng thể bắt đầu teo đi và thoái hóa [3].
c. Ngoài bộ phận sinh dục
- Hệ tuần hoàn:
+ Máu: trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên khoảng 50%. Bình
thường, người phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lít máu thì khi mang
thai có thể tăng lên tới 6 lít. Khối lượng máu tăng nhanh trong 3 tháng giữa và
cao nhất ở tháng thứ 7 của thai nghén. Sau đó hằng định ở những tuần lễ cuối,
sau đẻ khối lượng máu giảm nhanh và trở về bình thường [1].
+ Tim: nhịp tim bình thường tăng từ 10 – 15 nhịp/phút, tăng 25 – 30
nhịp/phút trong trường hợp đa thai.
Cung lượng tim tăng lên 50% khi có thai. Bắt đầu tăng từ khi có thai và
tăng cực đại vào tháng thứ 7, rồi giảm dần tới khi thai đủ tháng. Trong chuyển
dạ giai đoạn I, cung lượng tim tăng lên vừa phải. Giai đoạn II, thời kì rặn đẻ,
cung lượng tim tăng lên cao nhất. Sau đẻ thì giảm nhanh xuống.
+ Mạch máu: các mạch máu mềm, dài, to ra, dễ giãn vì vậy huyết áp động
mạch không tăng. Trong 3 tháng giữa và giai đoạn đầu của 3 tháng cuối thường
huyết áp hơi giảm, sau đó tăng lên.
6
- Tiết niệu: khi có thai kích thước của thận hơi tăng lên. Từ 3 tháng giữa
của thai kỳ tốc độ lọc máu ở cầu thận tăng lên 50%. Cũng do tăng tốc độ lọc
máu của cầu thận làm cho một thay đổi bất thường xảy ra khi có thai, đó là do sự
mất đi các chất dinh dưỡng ra nước tiểu. Nồng độ urê và creatinin trong huyết
thanh của thai phụ cũng giảm so với bình thường.

- Thần kinh: mang thai, người phụ nữ thay đổi về tâm lý, cảm xúc như: hay
cáu gắt, dễ thay đổi tính nết, trí nhớ giảm sút. Giai đoạn này triệu chứng buồn
nôn, kém ăn, khó ngủ…giảm đi. Xuyên suốt cho thấy sự thay đổi thần kinh có
liên quan mật thiết với thay đổi về nội tiết.
- Da, gân, cơ: nhiều thai phụ, ở da xuất hiện vết sắc tố (vết rám), tạo cho
thai phụ có khuôn mặt đặc biệt gọi là “gương mặt thai nghén”.
- Bộ xương và dây chằng: dây chằng khớp và các bộ phận gắn với khung
chậu lỏng ra giúp cho xương chậu dễ dàng hoạt động. Hiện tượng này đến gần
tháng sinh càng thấy rõ và sau sinh mới hồi phục [3].
1.3. Một số nghiên cứu về thay đổi đông cầm máu ở phụ nữ mang thai
Buseri F.I., Jeremiah Z.A., Kalio F.G. (2008) tiến hành đánh giá PT%,
APTT, fibrinogen và yếu tố VIII trên 126 thai phụ và 58 người nhóm chứng cho
thấy sự tăng hoạt hóa con đường đông máu ngoại sinh và nội sinh [15]. Liu XH,
và cộng sự nghiên cứu 232 phụ nữ mang thai thấy PT(s), INR, APTT(s), r APTT
giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳ mang thai. Ngược lại, các sản phẩm thoái
giáng của fibrin huyết tương tăng lên đáng kể trong thời kỳ thai nghén [17].
Szecsi P.B. (2010) nghiên cứu trên 391 thai phụ thấy hoạt tính các yếu tố
II, V, VII, VIII, IX, X tăng đáng kể trong lúc mang thai và XI, XIII giảm nhẹ
hoặc không thay đổi [19].
Kadir R., Chi C. and Bolton-Maggs P. (2009) tiến hành đánh giá sự thay
đổi chảy máu hiếm gặp ở phụ nữ mang thai cho thấy hoạt tính yếu tố VII, VIII,
7
X, von-Willebrand đều tăng; hoạt tính yếu tố II, V, IX có sự thay đổi còn yếu tố
XI sự thay đổi không rõ ràng [16].
Tác giả Đoàn Thị Bé Hùng (2007) nghiên cứu tỷ lệ và nguyên nhân các
rối loạn đông máu thường gặp trong sản khoa bệnh viện Hùng Vương cho thấy
tỷ lệ các rối loạn đông máu trước sinh qua các bất thường xét nghiệm APTT,
Fibrinogen, SLTC theo thứ tự 31,8%; 13,6%; 17,3%; 46,4%. Tỷ lệ nguyên nhân
gây rối loạn đông máu thường gặp ở sản phụ trước sinh là bệnh lý giảm tiểu cầu
(46,4%), bệnh lý tiền sản giật (18,2%), hội chứng HELLP (8,2%), rau bong non

(6,4%), các nguyên nhân khác (2,7%) [4].
8
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 2700 phụ nữ mang thai được khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ
tháng 5 năm 2011 đến tháng 11 năm 2012 đủ tiêu chuẩn nghiên cứu gồm: 900
phụ nữ mang thai 3 tháng đầu (phụ nữ có thai từ tuần thứ 1 đến tuần thứ 13).
900 phụ nữ mang thai 3 tháng giữa (phụ nữ có thai từ tuần thứ 14 đến tuần thứ
28). 900 phụ nữ mang thai 3 tháng cuối (phụ nữ có thai từ tuần thứ 29 trở đi).
Trong đó 201 thai phụ được theo dõi dọc đến khi sinh gồm 101 thai phụ có đông
máu vòng đầu (ĐMVĐ) bình thường và 100 thai phụ có ĐMVĐ bất thường.
Loại trừ khỏi nghiên cứu các thai phụ có các bệnh lý liên quan đến rối loạn
đông cầm máu bẩm sinh, những thai phụ đang điều trị các thuốc chống đông,
thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và một số thuốc khác có ảnh hưởng đến quá
trình đông cầm máu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, phân tích có đối chứng. Mỗi thai
phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
2.2.2. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu.
- Lấy mẫu máu xét nghiệm: máu tĩnh mạch 1,0 ml máu chống đông bằng
1mg EDTA để đếm số lượng tiểu cầu và 6 ml máu chống đông bằng natri citrate
3,8% với tỷ lệ 1/10, tiến hành các xét nghiệm đông máu.
- Thực hiện phân tích xét nghiệm:
+ Các xét nghiệm đông máu được thực hiện trên máy phân tích đông máu tự
động CA-1500, hóa chất của hãng Sysmex (Nhật Bản) và ống xét nghiệm của
hãng Nihon Kohden- Nhật Bản.
9
+ Số lượng tiểu cầu: thực hiện trên máy phân tích tế bào tự động XT 4000i, hoá
chất của hãng Sysmex (Nhật Bản) và ống xét nghiệm của hãng Nihon Kohden-

Nhật Bản.
2.2.3. Các thông số nghiên cứu
a. Thông số đông cầm máu: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi để xác định số
lượng tiểu cầu. PT: bình thường 70 - 140%. INR bình thường: 0,8 - 1,2. APTT:
bình thường 24 đến 36 giây, rAPTT bình thường 0,8 - 1,2. Fibrinogen: bình
thường 2 - 4 g/l. Hoạt tính các yếu tố đông máu và chất kháng đông sinh lý được
đánh giá tăng, giảm và bình thường dựa vào X±1SD của nhóm chứng.
b. Thông tin chung: Bệnh lý mẹ: xuất huyết, tai biến sản khoa: đẻ non, dị tật
thai, cân nặng thai nhi, thai lưu, các dấu hiệu tiền sản giật: phù, tăng huyết áp,
protein niệu
c. Phân tích các chỉ số đánh giá thay đổi về đông cầm máu:
- Phân tích kết quả thay đổi về tiểu cầu, đông máu cơ bản (xét nghiệm đông
máu vòng đầu – viết tắt là ĐMVĐ).
- Phân tích kết quả thay đổi hoạt tính các yếu tố đông máu và kháng đông
sinh lý.
- Phân tích các mối liên quan giữa nhóm thai phụ có bất thường ĐMVĐ với
những biến chứng sản khoa như chảy máu trước và sau sinh và bất thường sản
khoa khác.
2.2.4 Qui trình nghiên cứu
- 2700 thai phụ (trong đó có 201 thai phụ được lựa chọn ngẫu nhiên để theo
dõi dọc) được thu thập các số liệu lâm sàng và lấy mẫu máu tại bệnh viện phụ
sản Hà nội theo mẫu thống nhất (Phụ lục II).
- Các mẫu nghiệm được vận chuyển về Khoa Huyết học - Truyền máu
Bệnh viện Bạch Mai và thực hiện các xét nghiệm đông cầm máu theo qui trình
10
thống nhất của Khoa Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai.
- Số liệu về lâm sàng và kết quả xét nghiệm đông cầm máu được thu thập
và phân tích, xử lý để thực hiện hai mục tiêu nghiên cứu.
- Từ những kết quả phân tích thay đổi về đông cầm máu sẽ rút ra những đề
xuất xét nghiệm cần làm trong quá trình mang thai để dự phòng chảy máu.

2.2.5 Xử lý số liệu: Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống
kê y học trên chương trình SPSS 16.0.
11
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1 Kết quả bất thường đông máu trong quá trình mang thai
Qua nghiên cứu 2700 thai phụ ở các thai kì, có độ tuổi trung bình là 27
tuổi chúng thấy có một số thay đổi vể xét nghiệm đông cầm máu đặc biệt ở thai
phụ trong quá trình mang thai quí 2 và quí 3. Đó là có hiện tượng giảm số lượng
tiểu cầu và tăng đông máu huyết tương, hiện tượng này có xu hướng tăng lên
theo tuổi thai: tuổi thai càng lớn thì PT% và nồng độ fibrinogen càng tăng, rAPTT
rút ngắn và SLTC giảm. Thời kì đầu mang thai có tỉ lệ đáng kể thai phụ giảm hoạt
tính các yếu tố V, VIII, XI. Tuổi thai càng lớn thì hoạt tính yếu tố đông máu VIII,
IX, XI, XII, VII, X càng tăng. Hoạt tính chất kháng đông sinh lý AT III, PS, PC
có xu hướng giảm trong suốt thời kỳ mang thai, trong đó PS giảm mạnh nhất, cụ
thể như sau:
3.1.1 Kết quả về tiểu cầu
- Thai phụ 3 tháng đầu: Số lượng tiểu cầu trung bình là 216,56 G/l, giảm so
với phụ nữ cùng tuổi, không mang thai; có 6,7% thai phụ có số lượng tiểu cầu
giảm dưới 150 G/l.
- Thai phụ 3 tháng giữa: Số lượng tiểu cầu trung bình là 215,71 G/l, giảm so
với phụ nữ cùng tuổi, không mang thai; có 5,9% thai phụ có số lượng tiểu cầu
giảm dưới 150 G/l. Có 0,1% thai phụ có số lượng tiểu cầu tăng trên 450 G/l.
- Thai phụ 3 tháng cuối: Số lượng tiểu cầu trung bình là 213,69 G/l, giảm so
với phụ nữ cùng tuổi, không mang thai; có 11,4% thai phụ có số lượng tiểu cầu
giảm dưới 150 G/l.
- Mức độ giảm tiểu cầu chủ yếu là giảm tiểu cầu nhẹ (97,7%), giảm trung bình
1,84%, giảm nặng chỉ chiếm 1%.
12
3.1.2 Kết quả về đông máu cơ bản
Ở thai phụ 3 tháng đầu: PT%, rAPTT tương ứng là: 101,39%, 0,97, không

thay đổi đáng kể so với phụ nữ cùng tuổi, không mang thai; nồng độ fibrinogen
trung bình là: 3,31 g/l, cao hơn fibrinogen trung bình ở phụ nữ cùng tuổi, không
mang thai; có 11,56% thai phụ có nồng độ fibrinogen > 4 g/l.
Ở thai phụ 3 tháng giữa: PT%, rAPTT, nồng độ fibrinogen trung bình là:
108,94 %; 0,96; 3,7 g/l. PT% và nồng độ fibrinogen tăng cao hơn so với phụ nữ
cùng tuổi, không mang thai; có 0,67% thai phụ PT% trên 140%; 25,78% thai phụ
nồng độ fibrinogen > 4g/l.
Ở thai phụ 3 tháng cuối: PT%, rAPTT, nồng độ fibrinogen trung bình là:
112,03 %; 0,94; 4,02 g/l. . PT% và nồng độ fibrinogen tăng cao hơn so với phụ nữ
cùng tuổi, không mang thai; 2,33 % thai phụ có PT% trên 140%; 52,67 % thai phụ
có nồng độ fibrinogen > 4g/l.
3.1.3 Kết quả về hoạt tính các yếu tố đông máu
a. Ở thai phụ 3 tháng đầu:
- Hoạt tính các yếu tố đông máu ngoại sinh II, V, VII, X là 94,91%;
73,99%; 87,86%; 96,89%. Tỉ lệ thai phụ có hoạt tính yếu tố V giảm là 12,1 %.
- Hoạt tính các yếu tố đông máu nội sinh: VIII, IX, XI, XII là 68,30%;
74,95%; 82,5%; 56,38%. Tỉ lệ thai phụ có hoạt tính yếu tố VIII, XI, XII giảm,
lần lượt là 26,4%; 12,1% và 54,9%.
b. Ở thai phụ 3 tháng giữa:
- Hoạt tính các yếu tố đông máu ngoại sinh II, V, VII, X là 98,55%;
66,12%; 133,94%; 114,46%. Tỉ lệ thai phụ có hoạt tính yếu tố VII, X tăng là
28,8% và 11,2%. Hoạt tính yếu tố V giảm là 31,2 %.
13
- Hoạt tính các yếu tố đông máu nội sinh VIII, IX, XI, XII là 88,33%;
79,26%; 80,21%; 81,56%. Tỉ lệ thai phụ có hoạt tính yếu tố XI và XII giảm lần
lượt là: 25% và 21,6 %.
c. Ở thai phụ 3 tháng cuối:
- Hoạt tính các yếu tố đông máu ngoại sinh II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII
là 93,41%; 79,36%; 155,93%; 136,45%. Tỉ lệ thai phụ có hoạt tính yếu tố VII, X
tăng lần lượt là 36,3%; 25,5%. Thai phụ có hoạt tính yếu tố V giảm là 13,7 %.

- Hoạt tính các yếu tố đông máu nội sinh VIII, IX, XI, XII là 123,75%;
108,64%; 87,36%; 121,93%. Tỉ lệ thai phụ có hoạt tính yếu tố VIII và XII tăng
lần lượt là 27,5% và 17,6%.
3.1.4 Kết quả về yếu tố kháng đông sinh lý
- Ở thai phụ 3 tháng đầu: Hoạt tính yếu tố KĐSL ATIII, PS, PC là: 91,09%;
43,07%; 84,52%, trong đó tỉ lệ thai phụ giảm hoạt tính các yếu tố này lần lượt là
17,58%; 87,91%; 18,68%.
- Ở thai phụ 3 tháng giữa: Hoạt tính yếu tố kháng đông sinh lý ATIII, PS,
PC là: 89,21%; 55,82%; 91,5%, trong đó tỉ lệ thai phụ giảm hoạt tính các yếu tố
này lần lượt là 26,25%; 68,75%; 11,25%.
- Ở thai phụ 3 tháng cuối: Hoạt tính yếu tố KĐSL ATIII, PS, PC là:
98,92%; 46,38%; 101,46%, trong đó tỉ lệ thai phụ giảm hoạt tính các yếu tố này
lần lượt là 13,73%; 82,35%; 3,92%.
3.2. Mối liên quan giữa bất thường đông máu vòng đầu với biến chứng
chảy máu trước và trong khi sinh
Trong 2700 sản phụ được tham gia vào nghiên cứu chúng tôi chọn ngẫu
nhiên 201 thai phụ, trong đó 100 thai phụ có kết quả xét nghiệm ĐMVĐ bất
thường và 101 thai phụ có kết quả xét nghiệm ĐMVĐ bình thường được theo
dõi dọc cho tới khi sinh. Kết quả được thể hiện như sau:
14
Tuổi trung bình 27,08±4,58 tuổi, tuổi cao nhất là 20 tuổi và tuổi thấp nhất
là 42 tuổi. Nhóm tuổi được theo dõi dọc cũng tương đồng với nhóm tuổi trung
bình từ 2700 thai phụ được nghiên cứu.
3.2.1 Đặc điểm xuất huyết trước khi sinh
Xuất huyết trước khi sinh có 4/201 thai phụ (chiếm 1,99%) biểu hiện xuất
huyết dưới da. Tỉ lệ xuất huyết ở nhóm thai phụ có kết quả xét nghiệm đông
máu vòng đầu bất thường là 3%, cao hơn so với nhóm thai phụ có ĐMVĐ bình
thường (0,99%). Tìm hiểu yếu tố nguy cơ xuất huyết thì nguy cơ XHDD ở
những thai phụ có bất thường bộ xét nghiệm đông máu vòng đầu cao gấp 2,04
lần so với nhóm thai phụ có xét nghiệm đông máu vòng đầu bình thường, tuy

nhiên chưa có ý nghĩa thống kê với chỉ số tin cậy 95% (CI) từ 0,18 đến 22,87.
3.2.2 Đặc điểm xuất huyết trong khi sinh
Nghiên cứu tỷ lệ xuất huyết khi sinh, chảy máu sau đẻ thì qua theo dõi từ
201 thai phụ chúng tôi thấy chỉ gặp hai trường hợp xuất huyết sau khi sinh của
nhóm thai phụ có bất thường một trong bốn xét nghiệm đông máu vòng đầu.
Biểu hiện xuất huyết sau sinh và chảy máu sau đẻ bao gồm: chảy máu từ vùng
rau bám với số lượng trên 500ml xảy ra trong vòng 24 giờ sau đẻ. Chảy máu có
liên quan đến tổn thương đường sinh dục như vỡ tử cung, tổn thương phần mềm
sinh dục.
15
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 Bàn luận về kết quả bất thường đông máu trong quá trình mang
thai
4.1.1 Kết quả tiểu cầu
- Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ giảm số lượng tiểu cầu chung của cả 3
quí là 217/2700 chiếm 8,04%. SLTC ở máu ngoại vi của phụ nữ mang thai có xu
hướng giảm dần và giảm hơn so với nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê. SLTC trung bình của 3 quí lần lượt là 216,56 G/l; 215,71 G/l; và 213,69 G/l.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy giảm nhiều nhất ở nhóm thai phụ 3 tháng
cuối (quí 3) với tỉ lệ giảm lần lượt từ quý 1 đến quí 3 mang thai là 6,7%, 5,9%,
11,4%. Trong đó có 2,84% thai phụ có số lượng tiểu cầu giảm vừa và nặng
chúng tôi phải điều trị và theo dõi đến lúc đẻ. Khi đẻ mổ số lượng tiểu cầu thấp
cần truyền 02 đơn vị tiểu cầu từ một người cho. Như vậy ở phụ nữ mang thai có
thể giảm tiểu cầu từ những tháng đầu khi mang thai nên cần theo dõi số lương
tiểu cầu để kịp thời theo dõi, điều trị tránh nguy cơ chảy máu khi sinh ảnh
hưởng đến cuộc đẻ.
4.1.2 Kết quả đông máu cơ bản:
Kết quả nghiên cứu cho thấy PT(s) có xu hướng ngắn lại dần trong suốt
thai kỳ và ngắn nhất ở nhóm quí 3 của thai kỳ, ngược lại tỷ lệ prothrombin (PT
%) có xu hướng tăng dần từ quí 1 đến quí 3 của thai kỳ trong đó tỷ lệ

prothrombin cao nhất ở quí 3 của thai kỳ. APTT(s) có xu hướng ngắn lại dần
trong suốt thai kỳ và ngắn nhất ở nhóm quí 3 của thai kỳ, cùng với chỉ số này là
tỷ lệ APTT bệnh/APTT chứng có xu nhỏ dần từ quí 1 đến quí 3 của thai kỳ trong
đó tỷ lệ APTT bệnh/APTT chứng rút ngắn nhất ở quí 3 của thai kỳ. Lượng
fibrinogen có xu hướng tăng dần trong suốt thai kỳ và tăng cao nhất ở nhóm quí
3 của thai kỳ.
16
Các xét nghiệm đông máu cơ bản là những xét nghiệm vòng đầu theo dõi
hoạt đông đông máu trong cơ thể trong đó PT % thể hiện hoạt động của đông
máu ngoại sinh, APTT thể hiện đông máu nội sinh, nồng độ fibrinogen thể hiện
đông máu ở con đường chung. Kết quả nghiên cứu 2700 thai phụ chúng tôi thấy
có sự thay đổi theo hướng tăng hoạt tính đông máu ở các đường đông máu này,
thể hiện rõ nhất ở thai phụ mang thai 3 tháng giữa và 3 tháng cuối. Vì vậy khi
mang thai nên theo dõi các xét nghiệm PT, APTT và nồng độ fibrinogen ngay từ
khi mang thai 3 tháng giữa để kịp thời phát hiện những bất thường đông máu.
Từ đó biết được các xu hướng đông máu ở thai phụ, kịp thời làm thêm các xét
nghiệm chuyên sâu để chẩn đoán và điều trị đúng các bất thường đông máu.
4.1.3 Kết quả hoạt tính một số yếu tố đông máu:
Kết quả nghiên cứu hoạt tính các yếu tố đông máu ngoại sinh cho thấy
hoạt tính yếu tố II, V giảm ở các quí mang thai, trong đó yếu tố II thấp nhất ở
quí mang thai thứ 3 còn yếu tố V thấp nhất ở quí mang thai thứ 2. Hoạt tính yếu
tố VII bình thường ở quí 1, tăng ở quý 2 và quí 3 trong đó tăng nhiều nhất ở quí
3 của thai kỳ. Hoạt tính yếu tố X tăng dần từ quí 1 đến quí 2 và quí 3 trong đó
tăng nhiều nhất ở quí 3 của thai kỳ.
Kết quả nghiên cứu hoạt tính các yếu tố đông máu nội sinh cho thấy hoạt
tính yếu tố VIII giảm ở quí 1, bình thường ở quý 2 và tăng ở quí 3 của thai kỳ.
Hoạt tính yếu tố IX tăng dần từ quí 1 đến quí 2 và quí 3 trong đó tăng nhiều nhất
ở quí 3 của thai kỳ. Hoạt tính yếu tố XI giảm ở quí 1 và quí 2, bình thường ở quí
3 của thai kỳ. Hoạt tính yếu tố XII giảm ở quí 1, tăng ở quí 2 và quí 3 trong đó
cao nhất ở quí 3 của thai kỳ.

Qua nghiên cứu về hoạt tính các yếu tố đông máu ngoại sinh và nội sinh
chúng tôi thấy kết quả nghiên cứu đã thể hiện rõ rệt hơn sự tăng hoạt tính của cả
hai cong đường đông máu này và tăng rõ nhất ở những tháng cuối của thai kỳ. Ở
17
thai phụ bình thường thì tăng hoạt tính đông máu có thể là sinh lý bình thường
chuẩn bị cho cuộc đẻ vì trong cuộc đẻ có nguy cơ chảy máu cao. Tuy nhiên khi
tăng hoạt tính quá mức có thể gây huyết khối và có thể tắc mạnh ảnh hưởng đến
sự phát triển của thai, nhất là những thai phụ có bệnh mạm tính như hội chứng
kháng phospholipid, lupus
4.1.4 Kết quả hoạt tính các yếu tố kháng đông sinh lý:
Kết quả nghiên cứu cho thấy hoạt tính chất AT III có xu hướng giảm trong
suốt thời kỳ mang thai, nhưng mức độ giảm nhiều nhất vào quí 2 của thai kỳ. Tỷ
lệ thai phụ giảm AT III lần lượt từ quí 1 đến quí 3 thai kỳ là 17,58%; 26,25% và
13,73%. Hoạt tính chất PS giảm rõ rệt trong suốt thời kỳ mang thai. Tỷ lệ thai
phụ giảm PS lần lượt từ quí 1 đến quí 3 thai kỳ là 87,91%; 68,75% và
82,35%.Hoạt tính chất PC có xu hướng giảm trong suốt thời kỳ mang thai. Tỷ lệ
thai phụ giảm PC nhiều nhất ở quí 1 của thai kỳ, tỷ lệ thai phụ giảm lần lượt từ
quí 1 đến quí 3 thai kỳ là 18,68,%; 11,25%; 3,92%.
Sự hoạt động của các yếu tố kháng đông sinh lý ATIII, PS, PC là điều hòa
hoạt động đông máu. Khi hoạt tính các yếu tố này giảm sẽ làm tăng nguy cơ
huyết khối. Kết quả nghiên cứu này cho thấy ở phụ nữ mang thai có xu hướng
giảm hoạt tính các yếu tố này. Sự thay đổi của các yếu tố này cũng thay đổi ở
từng quý mang thai. Hoạt tính PC giảm nhiều nhất ở quí 1 mang thai, ATIII
giảm nhiều nhất ở quí 2 mang thai, PS là yếu tố giảm mạnh ở cả 3 quí mang thai
trong đó mạnh nhất là ở quí 3 mang thai. Kết quả này cho thấy cũng phù hợp với
các kết quả nghiên cứu về xét nghiện đông máu cơ bản và hoạt tính các yếu tố
đông máu đó là đông máu ở thai phụ có xu hướng tăng đông, nhất là ở những
tháng cuối mang thai.
4.2. Bàn luận về một số liên quan giữa bất thường xét nghiệm đông
máu vòng đầu với biến chứng chảy máu trước và sau sinh.

Kết quả nghiên cứu ở 201 thai phụ, trong đó 100 thai phụ có kết quả
18
xét nghiệm ĐMVĐ bất thường và 101 thai phụ có kết quả xét nghiệm
ĐMVĐ bình thường được theo dõi dọc cho tới khi sinh cho thấy tuổi trung
bình 27,08 tuổi, tuổi cao nhất là 20 tuổi và tuổi thấp nhất là 42 tuổi. Nhóm
tuổi được theo dõi dọc cũng tương đồng với nhóm tuổi trung bình từ 2700
thai phụ được nghiên cứu.
Tỉ lệ xuất huyết trong quá trình mang thai là 1,99%. Trong đó, nhóm thai
phụ có bất thường ĐMVĐ thì tỉ lệ thai phụ có biểu hiện xuất huyết khi mang
thai cao hơn so với nhóm thai phụ bình thường ĐMVĐ (3% so với 0,99%). Biểu
hiện xuất huyết sau sinh gặp ở nhóm thai phụ có bất thường ĐMVĐ là 2%.
Các biến chứng hay tai biến sản khoa của thai phụ trong quá trình mang
thai, khi sinh và sau sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố, khó có thể phân tích rạch
ròi. Qua nghiên cứu này chúng tôi cố gắng tìm hiểu một số yếu tố liên quan giữa
bất thường đông máu vòng đầu với một số biến chứng sản khoa trong quá trình
mang thai và khi sinh. Biểu hiện chảy máu trước sinh và sau sinh phụ thuộc vào
nhiều yếu tố. Kết quả ở nghiên cứu này mới là hiện tượng, một khía cạnh của
nguyên nhân chảy máu đó là gặp tỉ lệ biểu hiện chảy máu cao hơn và yếu tố
nguy cơ cao hơn ở nhóm thai phụ có xét nghiệm đông máu vòng đầu bất thường
so với bình thường. Vì vậy, cần phải có nghiên cứu sâu hơn ở nhiều khía cạnh
khác nhau về vấn đề này để xác định vấn đề.
19
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu 2700 thai phụ và theo dõi 100 thai phụ có xét nghiệm
đông máu vòng đầu bất thường và 101 thai phụ có xét nghiệm đông máu vòng
đầu bình thường cho thấy:
1. Có một số thay đổi vể đông cầm máu ở thai phụ trong quá trình mang
thai, đặc biệt quí 2 và quí 3 thai kì. Đó là tuổi thai càng lớn thì PT% và
nồng độ fibrinogen càng tăng, rAPTT rút ngắn và SLTC giảm. Thời kì đầu
mang thai có tỉ lệ đáng kể thai phụ giảm hoạt tính các yếu tố V, VIII, XI.

Tuổi thai càng lớn thì hoạt tính yếu tố đông máu VIII, IX, XII, VII, X càng
tăng. Hoạt tính chất kháng đông sinh lý AT III, PS, PC có xu hướng giảm
trong suốt thời kỳ mang thai, trong đó PS giảm mạnh nhất.
2. Một số đề xuất xét nghiệm đông cầm máu:
- Nên thực hiện xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu ngay từ 3 tháng đầu
mang thai tại các cơ sở theo dõi phụ nữ mang thai.
- Nên thực hiện các xét nghiệm đông máu cơ bản (PT, APTT và nồng
độ fibrinogen) ngay từ 3 tháng giữa mang thai tại các cơ sở theo dõi phụ nữ
mang thai.
- Khi có bất thường một trong các xét nghiệm đông máu vòng đầu thì nên
đến các bệnh viện phụ sản hoặc các bệnh viện có chuyên khoa huyết học khám,
tư vấn để có thể làm các xét nghiệm chuyên sâu nhằm phát hiện sớm, theo dõi
và có biện pháp dự phòng chảy máu trong quá trình mang thai và khi sinh.

20
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bài giảng sản phụ khoa, tập 1, Nhà xuất bản y học, tr. 46, 173-178.
2. Phan Trường Duyệt, Đinh Thế Mỹ (2000), Lâm sàng sản phụ khoa,
Nhà xuất bản y học, tr. 161-259.
3. Phạm Thị Minh Đức (1996), Sự phát triển cơ thể và các hormon tham
gia điều hòa sự phát triển cơ thể. Chuyên đề sinh lý học tập 1- Trường đại
học y khoa Hà nội, Nhà xuất bản y học, tr.172-186.
4. Đoàn Thị Bé Hùng (2007), “ Tỷ lệ và nguyên nhân các rối loạn đông
máu thường gặp trong sản khoa tại Bệnh viện Hùng Vương”, Luận văn
thạc sỹ y học, Trường đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
5. Trần Thị Khảm, Ngô Văn Tài (2008), "Nghiên cứu một số chỉ số hoá
sinh và huyết học ở sản phụ tiền sản giật tại Bệnh viện phụ sản trung
ương từ 7/2006 đến 6/2008", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa
cấp II.

6. Nguyễn Ngọc Minh (2007), “ Thay đổi sinh lý về các chỉ số cầm máu-
đông máu”, Bài giảng huyết học- truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản
y học Hà nội.
7. Nguyễn Thị Nữ (2006), "Tăng đông và huyết khối", Bài giảng huyết
học- truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản y học Hà nội tr. 262- 269.
8. Đỗ Trung Phấn (2004), "Một số chỉ số huyết học người Việt Nam bình
thường giai đoạn 1995-2000", Bài giảng Huyết học- truyền máu, Nhà
xuất bản y học Hà Nội tr. 332-338.
9. Ngô Văn Tài ( 2001), “ Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong
nhiễm độc thai nghén”, Luận văn tiến sỹ y học.
10. Nguyễn Anh Trí và cộng sự (2004), "Một số chuyên đề Huyết học-
truyền máu", Nhà xuất bản Y học tr. 263.
TIẾNG ANH
11. Boehlen F (2006), "Thrombocytopenia during pregnancy: importance,
diagnosis and management", Haemostaseologie.
12. D.B. Nelson. R.B. Ness. J.A. Grisso. M. Cushman (2002), "Sex
hormones, hemostasis and early pregnancy loss", Arch Gynecol Obstet,
pp. 267- 277.
13. Federici L, Serraj K (2008), "Thrombocytopenia during pregnancy:
from etiologic diagnosis to therapeutic management", Presse Med;
37(9): 1299-307. Epub 2008 jul 14.
14. Federico Cerneca (1997), "Coagulation and fibrinolysis changes in
normal pregnancy", European Journal of Obstetrics and
Gynecology,volum 73, Issue 1, pp. 31- 36.
15. F.I. Buseri, Z.A. Jeremiah and F.G. Kalio (2008), "Influence of
pregnancy and gestation period on some coagulation parameters among
Nigerian antenatal woman", Research Journal of Medical sciences 2(6),
pp. 275- 281.
16. Kadir R., Chi C., Bolton - Maggs P. (2009), "Pregnancy and rare
bleeding disorders", Haemophilia Journal, 15, pp. 990-1005.

17. Liu XH, Jiang YM, Shi H, Yue XA (2009), "Prospective, sequential,
longitudinal study of coagulation changes during pregnancy in Chinese
women", Gynaecol Obstet, 2009 Jun; 105(3): 240-3.
18. Patrick Thornton, Joane Douglas (2009), "Coagulation in pregnancy",
Best Practice, Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, pp. 339- 352.
19. Szecsi PB (2010), "Haemostatis reference intervals in pregnancy",
Thromb Haemost, pp. 18- 27
20. William C.M, Sibai BM, Robert A. K, Joan D (1993) "High –risk
Pregnancy", A team approach Second Edition, pp. 506 -509.
BNH VIN PH SN H NI
.***.
CHUYấN :
NGHIÊN CứU Đề XUấT MộT Số KHUYếN NGHị Về KHả NĂNG
ứNG DụNG CáC XéT NGHIệM ĐÔNG MáU CầN THIếT Để THEO DõI,
Dự PHòNG CHảY MáU TRONG KHI MANG THAI Và KHI Đẻ
Ngi vit chuyờn ng ch nhim ti
TS Nguyn Tun Tựng GS.TS Phm Quang Vinh
N V THC HIN TI
Bnh vin Ph sn H Ni
H NI - 2013
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1.Thay đổi về đông cầm máu ở phụ nữ mang thai 3
1.2.Một số thay đổi khác ở phụ nữ mang thai 4
1.2.1.Thay đổi về sinh lý 4
1.3. Một số nghiên cứu về thay đổi đông cầm máu ở phụ nữ mang thai 7
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU 9
2.1. Đối tượng nghiên cứu 9

2.2. Phương pháp nghiên cứu 9
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 9
2.2.2. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu. 9
2.2.3. Các thông số nghiên cứu 10
2.2.4 Qui trình nghiên cứu 10
2.2.5 Xử lý số liệu: Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống
kê y học trên chương trình SPSS 16.0 11
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 12
3.1 Kết quả bất thường đông máu trong quá trình mang thai 12
3.1.1 Kết quả về tiểu cầu 12
3.1.2 Kết quả về đông máu cơ bản 13
3.1.3 Kết quả về hoạt tính các yếu tố đông máu 13
3.2. Mối liên quan giữa bất thường đông máu vòng đầu với biến chứng
chảy máu trước và trong khi sinh 14
3.2.1 Đặc điểm xuất huyết trước khi sinh 15
3.2.2 Đặc điểm xuất huyết trong khi sinh 15
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 16
4.1 Bàn luận về kết quả bất thường đông máu trong quá trình mang thai. .16
4.1.1 Kết quả tiểu cầu 16
4.1.2 Kết quả đông máu cơ bản: 16
4.1.3 Kết quả hoạt tính một số yếu tố đông máu: 17
4.1.4 Kết quả hoạt tính các yếu tố kháng đông sinh lý: 18
4.2. Bàn luận về một số liên quan giữa bất thường xét nghiệm đông máu
vòng đầu với biến chứng chảy máu trước và sau sinh 18
KẾT LUẬN 20
TÀI LIỆU THAM KHẢO 21