Insulin trong thực hành lâm sàng

INSULIN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Mục tiêu
1. Tổng quan về insulin.
2. Sự thường gặp - ▲ ĐTĐ -▲ Tăng đường huyết - Đích ks đương huyết ở ICU.
3. Các loại insulin - Chỉ định - Sử dụng insulin.
4. Các yếu tố ah đến ks đường máu và biến chứng.
1.1.Cấu trúc phân tử insulin
•
Insulin là một hormon protein do các tế
bào beta của tiểu đảo Langerhans trong
tuyến tụy sinh ra
•
Công thức hóa học:
C
257
H
383
N
65
O
77
S
6
•
Trọng lượng phân tử: 6000 Dalton
•
Insulin cấu tạo bởi 2 chuỗi polypeptide A
và B. Các chuỗi A và B liên kết với nhau
bằng các cầu disulfua, ngoài ra còn có một
cầu disulfua nữa nằm trong chuỗi A
•

Chuỗi A gồm 21 aa, chuỗi B gồm 30 aa
nối nhau bằng 2 cầu nối S-S
Cấu trúc của phân tử insulin
1.2.Vai trò sinh học của insulin.
•
Điều hòa nồng độ glucose trong máu.
•
Thúc đẩy sinh tổng hợp các acid béo trong
gan.
•
Ức chế phân hủy chất béo trong mô mỡ.
•
Thúc đẩy gan dự trữ glucose ở dạng
glycogen.
•
Tạo ra phức hợp thụ thể - insulin làm phát
tín hiệu truyền thông tin chuyển glucose ra
khỏi huyết tương.
1.3.Sinh lý tiết insulin
1. Bài tiết chia thành 2 phần
–

lượng

insulin

được

tiết


thường

xuyên

để

giữ

nồng

độ

hằng

định

trong

máu

–

lượng

còn

lại

tiết


vào

các

bữa

ăn

2. Trongđiềutrịdùnginsulinchiếtxuấttừ
–
Heo

–
Bò

hoặc

–
Sinh

tổng

hợp

human

insulin
Sinh lý tiết insulin
2.1.Tăng đường huyết rất thường gặp ở bệnh nhân nằm viện
Tăng đường huyết

Khoảng 1/3 BN nhập viện bị tăng đường huyết
Nhiều BN trong số này có tiền sử đái tháo
đường trước đó
2.2.Tăng đường huyết và bệnh cấp tính
NEJM
2.3.Tương quan giữa tăng đường huyết và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị
bệnh nặng
Glucose trung bình (mg/dL) Tỷ lệ tử vong
(%)
Số lượng
bệnh nhân
80-99 9,6 264
100-119 12,2 491
120-139 15,1 338
140-159 18,8 202
160-179 28,4 141
180-199 29,4 102
200-249 37,5 144
250-299 32,9 70
>300 42,5 40
 !
2.4.Tác động bất lợi của tăng đường huyết
Tăng đường huyết
Tăng khả năng rối loạn
chức năng thận
Thời gian nằm viện kéo
dài
Tăng chi phí
Tăng nguy cơ nhiễm trùng
hậu phẫu và mê sảng

NEJM
2.5.Chẩn đoán đái tháo đường
1. HbA1c ≥ 6,5% (được chuẩn hóa). OR
2. Đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L). Nhịn đói ít nhất 8 giờ. OR
3. Đường huyết tương tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75 g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). OR
4. Mẫu xét nghiệm đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) + triệu chứng tăng đường
huyết hoặc có biến chứng tăng đường huyết cấp.
Nếu không có TCLS của tăng đường huyết, cần lặp lại các tiêu chí (1 or 2 or 3) kể trên một lần nữa để
xác định chẩn đoán
"#$% #&'()**!!)+%,#+*#&-
2.6.Tăng đường huyết ở BN nằm viện
1. Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu > 140 mg/dL (8,0 mmol/L)
2. Chẩn đoán phân biệt:
–
Đái tháo đường đã được chẩn đoán trước đó
–
Đái tháo đường chưa được chẩn đoán
–
Tăng đường huyết do stress
3. HbA1c giúp phân biệt 2 trường hợp này
+./0/123145367389/
3.1. Các loại insulin
Loại insulin Bắt đầu tác dụng (h) Tác dụng tối đa (h) Tác dụng kéo dài (h)
3.2.Đơn vị insulin
•
Thường

dùng

đơn


vị

quốc

tế
:
IU
;
IU
<=>
mg
•
Ký

hiệu

U

để

chỉ

số

đơn

vị

có


trong

ml

•
Thường

dùng

nhất

là

loại

U
=
•
Trong

tương

lai

sẽ

dùng

loại


U

thống

nhất

trên

toàn

cầu

•
Có

loại

U

dùng

cho

trẻ

con

và


•
U

dùng

trong

số

trường

hợp

đặc

biệt
3.3.Chỉ định
•
ĐTĐTYPEbắtbuộc
•
ĐTĐTYPE
–
Ngắn

hạn

•
Nhiễm

trùng


nặng

•
Có

thai

hoặc

chuẩn

bị

có

thai

•
Sử

dụng

thuốc

có
.?
ĐH

•

Bệnh

cơ

hội

•
Biến

chứng

của

bệnh

lý

nội

khoa
@
–
Dài

hạn

•
Khi

có


CCĐ

với

thuốc

hạ

ĐH

uống.
•
Không

dung

nạp

thuốc

hạ

ĐH

uống

•
ĐH


còn

rất

cao

dù

dùng

thuốc

liều

tối

đa

•
Có

các

biến

chứng

nặng
A
thận


•
Tình

trạng

thiếu

insulin

rõ

rệt.
4.1.Các cách dùng insulin
- Syringevàkim:TMTTMvàTDD;
- Búttiêm.
- Bơminsulinliêntụcdướida
- Insulinbơmniêmmạcmũi
- Insulindạngkhídung
- Insulindán
4.2.Các chế độ tiêm insulin
- ChếđộBCD:conventional).
- ChếđộEFG:multiple)
- Chếđộtruyềnliêntụcdướida
- ChếđộTruyềnTĩnhMạchliêntục
Chếđộquyước:conventional;
•
ĐịnhNghĩa
–
Tiêm


insulin

lần

ngày

sáng

tối

–
Sử

dụng

insulin

loại

hỗn

hợp

•
Ưu
–
Thuận

tiện


–
Kiểm

soát

ĐH

sau

ăn

sáng

và

tối

•
Khuyết
–
Thường

tăng

ĐH

buổi

sáng


–
Tăng

nguy

cơ

hạ

ĐH

lúc

ngủ

•
Cáchsửdụng
–

tổng

liều

buổi

sáng

–


tổng

liều

buổi

tối

–
Điều

chỉnh

liều

sau
H
ngày
ChếđộEFG:multiple)
•
ĐịnhNghĩa
–
Dùng
H
mũi

tiêm

ngày


–
Dùng

insulin

loại

thường

hỗn

hợp

NPH

•
Ưu
–
Kiểm

soát

tốt

ĐH

sau

ăn


–
Dự

phòng

được

tăng

ĐH

buổi

sáng

–
Ít

nguy

cơ

hạ

ĐH

lúc

ngủ


•
Khuyết
–
Ít

thuận

tiện

do

chích

nhiều

lần

–
Bữa

ăn

trưa

phải

tương

đối


ổn

định

–
Lịch

bữa

ăn

chiều

không

được

chậm

–
Chỉ

dùng

cho

các

BN


biết

cách

tự

theo

dõi

ĐH

Chếđộtruyềnliêntụcdướida
•
ĐN
–
Truyền

liên

tục

DD

bụng

ins

thường


bằng

bơm

điện.
–
Có

thể

kết

hợp

tiêm

bolus

trước

mỗi

cữ

ăn

•
Ưu
–
K


s

tốt

ĐH

sau

ăn

–
Cho

phép

thay

đổi

khẩu

phần

ăn

–
Ít

nguy


cơ

hạ

ĐH

khi

ngủ

•
Khuyết
–
Bất

tiện

do

mang

máy

–
Đắt

tiền

–

Nhiễm

trùng

da

và

khi

máy

hư

thì

rất

nguy

hiểm

Cáchdùngchếđộtruyềnliêntụcdướida
•
=Itổngliềuinssẽtruyềnliêntục=h
•
SốcònlạichiachocáccữănbằngbolusTM
•
Phảikiểmtravàthaycathetermỗi=>h
•

Insphảicóhệđệmđểtránhtắcốngdẫnbơm
•
ỞBNĐTĐtypethườngtăngĐHbuổisángthìmáycóthểtựtăngtốcđộbơm
vàolúchsáng
Chếđộtruyềntĩnhmạchliêntục
•
ĐNdùnginsthườngTTMhoặcBTĐliêntục
•
Chỉđịnh
–
Điều

trị

cấp

cứu

hôn

mê

tăng

ĐH

–
Tình

trạng


stress

nặng
:
NT

nặng

NMCT…
;
•
PPtiếnhành
–
Dùng

ins

sau

khi

đã

truyền

dịch

đầy


đủ

–
Bolus
H
UI

kg
:H
UI
;
sau

đó

duy

trì


UI

k

g

h

–
Mục


đích

là

giảm

glycose
HJ
mg
I
h(0,3-0,5 mmol/h)
