Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho bệnh nhi dưới 5 tuổi tại bệnh viện gang thép thái nguyên

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI










NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG




KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH CHO
BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
GANG THÉP THÁI NGUYÊN



LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2013

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG


KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH CHO
BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
GANG THÉP THÁI NGUYÊN


LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK607305


Người hướng dẫn : PGS.TS ĐÀO thỊ vui
Nơi thực hiện đề tài: Trường ĐH Dược Hà Nội và
Bệnh viện Gang Thép - Thái Nguyên

Thời gian thực hiện: Từ tháng 6/2012 - 10/2012


HÀ NỘI 2013


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo trường Đại học Dược Hà
Nội, phòng Đào tạo sau đại học; ban Giám đốc bệnh viện Gang Thép Thái
Nguyên, phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi
hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS- Tiến sĩ Đào Thị Vui - Giảng viên bộ môn Dược lực trường Đại
học Dược Hà Nội - là người thầy đã tận tình gi
úp đỡ tôi cả về kiến thức
cũng như phương pháp luận để thực hiện đề tài này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng
khoa Nhi bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên, các thày cô đã tạo điều kiện
tốt nhất cho tôi thực hiện đề tài.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm quí báu và sự
giúp đỡ tận tình của gia đình
, người thân, bạn bè và đồng nghiệp đã tạo điều
kiện và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Hà Nội, tháng 6 năm 2013
Học viên
NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AG Aminoglycosid
BN Bệnh nhân
C1G Cephalosporin thế hệ 1
C2G Cephalosporin thế hệ 2
C3G Cephalosporin thế hệ 3
H.influenzae Haemophilus influenzae
KS Kháng sinh
KSĐ Kháng sinh đồ
NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
NKHHT Nhiễm khuẩn hô hấp trên
NKHHD Nhiễm khuẩn hô hấp dưới
WHO Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC
Đặt vấn đề
1
Chương 1: Tổng quan
3
1.1. Đại cương về nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính 3
1.2. Định nghĩa nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính 3

1.3. Phân loại
3
1.3.1.Nhiễm khuẩn hô hấp trên
3
1.3.2.Nhiễm khuẩn hô hấp dưới
4
1.4. Các tác nhân gây nhiễm k
huẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 5
1.5.Các yếu tố liên quan đến căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính5

1.5.1 Tuổi
5
1.5.2. Yếu tố thời tiết và môi trường 6
1.6. Điều trị hô hấp cấp tính
6
1.7. Các p
hác đồ điều trị 8
1.7.1. Nhiễm
khuẩn hô hấp trên 8
1.7.2. Nhiễm
khuẩn hô hấp dưới 9
1.8. Các kháng sinh chủ yếu trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
. 11
1.8.1. Nhóm beta-l
actam 11
1.8.2. Nhóm Macrolid 14
1.8.3. Nhóm Aminoglycosid 15
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiê

n cứu 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu
16
2.3. Các nội dung nghiên cứu 16
2.4. Xử lý kết quả
18
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
19

3.1.1.Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính phân bố theo lứa tuổi và giới tính19
3.1.2. Sự phâ
n bố bệnh theo lứa tuổi trong nghiên cứu 20
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhi sử dụng thuốc trước khi vào viện
21
3.1.4. Tỷ lệ các bệnh mắc kèm
22
3.2. Kết quả nghiên cứu về sử dụng t
huốc 22
3.2.1. Các kháng sinh được sử dụng điều trị
22
3.2.2. Các phác đồ điều trị trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
24
3.2.2.1. Phác đồ điều trị nhiễm
khuẩn hô hấp trên 24
3.2.2.2. Phác đồ điều trị nhiễm
khuẩn hô hấp dưới 24
3.2.3. Các phác đồ thay đổi
25
3.2.4. Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng so với liều trong ngày26

3.2.5. Các tác dụng không m
ong muốn khi điều trị bằng kháng sinh 27
3.2.6. Thời gian sử dụng thuốc
28
3.2.7. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
28
Chương 4: Bàn luận
4.1.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
30
4.1.1. Tỉ lệ trẻ NKHHCT phân bố theo tuổi và giới tính
30
4.1.2. Sự phâ
n bố bệnh theo lứa tuổi trong nghiên cứu 30
4.1.3. Tỉ lệ bệnh nhi sử dụng thuốc trước khi vào viện
31
4.1.4. Tỉ lệ các bệnh mắc kèm 32
4.2. Kết quả nghiên cưu cứu về sử dụng thuốc 32
4.2.1. Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị
32
4.2.2. Các phác đồ điều trị NKHHCT 33
4.2.2.1. Phác đồ điều trị NKHHT 33
4.2.2.2. Phác đồ điều trị NKHHD 33
4.2.3. Các phác đồ thay đổi 33
4.2.4. Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng so với liều qui định
trong ngày 34

4.2.5 Các tác dụng không mong muốn 34
4.2.6. Thời gian sử dụng 35
4.2.7. Kết quả điều trị NKHHCT 35
4.2.8. Đánh giá chung việc sử dụng thuốc trên tiêu chí an toàn hiệu quả 35

Chương 5: Kết luận và đề xuất
5.1. Kết luận 37
5.1.1. Đặc điểm người bệnh 37
5.1.2. Vấn đề sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính . 37
5.2. Đề xuất
38





















DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Liều dùng, đường dùng, khoảng cách đưa thuốc 17

Bảng3.1: Tỷ lệ trẻ phân bố theo tuổi và giới tín 19
Bảng 3.2. Các bệnh viêm đường hô hấp cấp tính 20
Bảng 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
21
Bảng 3.4. tỷ lệ các bệnh mắc kèm
22
Bảng 3.5. Các loại kháng sinh được sử dụng 23
Bảng 3.6. Phác đồ điều trị đơn trị và đa trị viêm
đường hô hấp trên 24
Bảng 3.7. Phác đồ điều trị đơn trị và đa trị nhiễm k
huẩn hô hấp dưới 24
Bảng 3.8. Các trường hợp thay thế phác đồ
25
Bảng 3.9. Tỷ lệ kháng sinh đã sử dụng so với liều qui định 26
Bảng 3.10. Các tác dụng không mong muốn 27
Bảng 3.11. Bảng thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân 28
Bảng 3.12: Bảng kết quả điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.
28



ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là nhóm bệnh rất phổ biến
ở trẻ em đặc biệt ở trẻ dưới năm tuổi. Bệnh có tỷ lệ mắc cao, tần xuất mắc
nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em. Đây
là thể bệnh thường gặp nhất chiếm khoảng 50-70% số trẻ bị bệnh. Biểu hiện
chủ yếu của thể bệnh này là sốt nhẹ có hoặc không kèm theo viêm long
đường hô hấp (ho, c
hảy nước mũi), quấy khóc, khó bú khó ngủ do tắc đường

thở chính là mũi. Trẻ có thể thở nhanh hơn bình thường đôi khi co rút lồng
ngực, đầu gật gù theo nhịp thở nhưng ít khi bị tím tái. Khám thường thấy các
khoang mũi tắc hẹp có phù nề, viêm, niêm mạc mũi đỏ, nhiều dịch tiết trong
hoặc đục đôi khi quánh dính hoặc khô cứng thành cục bịt kín hai bên lỗ mũi.
Thành trong hoặc sau họng và hai tuyến hạnh nhân khẩu cái
cũng thường bị
viêm phù nề nhưng ít khi có mủ hoặc giả mạc như trẻ lớn và người lớn. Việc
sử dụng kháng sinh không hợp lý như tự ý mua, dùng thuốc không theo chỉ
định của thày thuốc, không đúng liều, không đủ thời gian, hoặc lạm dụng
kháng sinh đây chính là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến ngày càng có nhiều
trẻ em nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính do vi khuẩn kháng thuốc gây nguy hiểm
cho tính mạng của trẻ, ngày điều trị kéo dài, tốn kém về kinh tế, thời gian của
gia đình và xã hội.
Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên là một bệnh viện đa khoa tuyến
tỉnh, đối tượng phục vụ người bệnh là cán bộ công nhân, các tiểu thương và
bà con nông dân. Là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh nhưng cơ sở vật chất
còn hạn chế, chưa đồng bộ, nhân lực còn thiếu mà chủ yếu là đội ngũ bác sĩ
do đó việc thăm khám và điều trị cho người bệnh còn gặp nhiều khó khăn.
Hiện nay việc tự dùng thuốc trong nhân dân là khá phổ biến, họ thường dùng
theo kinh nghiệm, theo cảm tính. Việc dùng thuốc một cách tùy tiện làm cho
tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày một trở nên nghiêm trọng. Tất
cả những nguyên nhân đó làm cho công tác điều trị gặp nhiều khó khăn.

1

Việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý không những gi
úp người
bệnh nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong, giảm một số tác dụng
không mong muốn mà còn giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. Có thể
nói rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý là cực kỳ quan trọng và thiết thực.

Để giải quyết vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài: "Khảo sát tình
hình sử dụng thuốc kháng si
nh trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp
cấp tính cho bệnh nhi dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên”
trong thời gian từ 1 tháng 5 năm 2012 đến 30 tháng 9 năm 2012 với các mục
tiêu sau:
- Khảo sát đặc điểm bệnh nhi dưới 5 tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính tại bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên.
- Khảo sát việc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nhiễm
khuẩn
hô hấp cấp tính cho bệnh nhi dưới 5 tuổi tại bệnh viện Gang Thép Thái
Nguyên.
Từ đó đưa ra một số k
iến nghị nhằm góp phần sử dụng thuốc an toàn,
hiệu quả.














2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về nhiễm k
huẩn hô hấp cấp tính.
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em đặc biệt ở trẻ em dưới 5 tuổi
chiếm vị trí hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh cũng như tử vong trên toàn thế giới.
Theo số liệu của WHO hàng năm trên thế giới có khoảng 12,9 triệu trẻ em tử
vong, trong đó có khoảng 4,3 triệu trẻ tử vong vì
nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính mà 95% là ở các nước đang phát triển. Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi là nhóm trẻ dễ
bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
nhất. Ngoài thể phổ biến hay gặp nhất là
viêm mũi họng cấp tính, trẻ nhỏ thường bị các thể nặng như: viêm nắp thanh
quản, viêm thanh quản, viêm tiểu phế quản và viêm phế quản - phổi.
Bộ máy hô hấp là một cơ quan rất quan trọng của cơ thể nó cấu tạo liên
tục thành một hệ thống từ mũi qua họng, thanh quản và tới phổi, chức năng
của nó là cung cấp ôxi, thải khí các bonic.Vì thế nếu tổn thương bất kỳ một
thành phần nào trong hệ thống này đều ảnh hưởng đến toàn bộ hệ thống và

chức năng hô hấp của cơ thể. Về giải phẫu các chuyên gia hô hấp của WHO
lấy nắp thanh quản làm danh giới để phân ra đường hô hấp trên và đường hô
hấp dưới.
1.2. Định nghĩa nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
Nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính là một nhóm bệnh do vi khuẩn hoặc virus
gây nên những tổn thương viêm cấp tính ở một phần hay toàn bộ hệ thống
đường hô hấp kể từ tai, mũi họng cho đến phổi, màng phổi.
1.3. Phân loại
1.3.1. Nhiễm khuẩn hô hấp trên
Là nhiễm khuẩn phần trên nắp thanh quản bao gồm: viêm mũi họng, viêm

amidal, viêm xoang, viêm tai giữa.
- Viêm
mũi họng là tình trạng niêm mạc mũi,
họng được thông với
nhau bị viêm. Nó thường kết hợp với các bệnh viêm mũi, viêm xoang , thanh
khí phế quản.

3

- Viêm
amidan là tình trạng gây viêm, xung huyết hoặc làm mủ của
amidan khẩu cái do vi khuẩn hoặc vi rút.
- Viêm
xoang là tình trạng viêm nhiễm của niêm mạc phủ trong các hốc
xoang mặt. Quá trình điều trị cấp tính không được điều trị đúng mức, tái diễn
nhiều lần hoặc diễn biến kéo dài trở thành viêm xoang mãn tính.
- Viêm
tai giữa là tình trạng viêm trong thùng tai. Bệnh tích chính là
viêm niêm mạc. Trung bình một người có thể mắc 3-5 lần trong một năm.
Bệnh thường gặp về mù
a lạnh và mùa mưa nhiều hơn các mùa khác trong
năm. Nguyên nhân chủ yếu do virus, một số trường hợp do vi khuẩn và các
nguyên nhân khác.
1.3.2. NhiÔm khuÈn h« hÊp d-íi
NhiÔm khuÈn hô hấp dưới bao gồm những bệnh lý viêm nhiễm từ
nắp thanh quản trở xuống gồm:
- Viêm
thanh quản là bệnh thường gặp, bệnh có thể do nhiễm trùng
hoặc không nhiễm trùng. Thể viêm thanh quản cấp do nhiễm khuẩn thường
gặp và thường kèm theo nhiễm trùng đường hô hấp trên. Đầu tiên là do virus,

sau là sự bội nhiễm sớm
. Vi khuẩn hay gặp là Streptococcos pneumoniae,
H.influenza hoặc Staph.aureus.

Viêm thanh quản không do nhiễm khuẩn thường do sử dụng giọng quá
mức, dị ứng, bỏng hóa chất do hít phải hoặc chấn thương sau đặt ống nội khí
quản.
- Viêm
thanh khí phế quản cấp là tình trạng viêm phù nề cấp tính vùng
hạ môn thường do siêu vi Parainfluenza,virus hợp bào, Adenovirus
- Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc của phế quản
lớn và phế quản trung bình.
- Viêm phổi các loại là
hiện tượng nhiễm trùng nhu mô phổi gồm phế
nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe, kẽ và tiểu phế quản
tận.

4

- Viêm
tiểu phế quản cấp là tổn thương viêm xuất tiết, phù niêm mạc
lan tỏa toàn bộ hoặc gần như hoàn toàn các bộ phận tiểu phế quản, làm hẹp
đường thở, thường do nhiễm virus (chủ yếu là virus hợp bào hô hấp) hoặc do
dị ứng, hoặc kết hợp cả hai, thường xảy ra ở trẻ còn bú, phần lớn ở trẻ dưới 6
tháng.
Viêm đường hô hấp dưới thường ít gặp hơn, nhưng tiên lượng nặng
hơn, dễ tử vong do đó phải phát hiện sớm và điều trị đúng.
1.4. Các tác nhân gây nhiÔm khuÈn hô hấp cấp tính ở trẻ em.
- Viêm
đường

hô hấp cấp tính do vi khuẩn: phần lớn đều nguy hiểm và
cần đến kháng sinh. Đặc biệt nguy hiểm là viêm phổi do tụ cầu vàng, viêm
nắp thanh quản do H. influenzae.
+ Phế cầu khuẩn.
+ H. influenzae.
+ Tụ cầu vàng.
+ Li
ên cầu beta tan huyết nhóm A.
+ Moraxella catarrhalis.
+ Mycoplasma pneumoniae.
- Viêm đường
hô hấp cấp tính do virus: có tiên lượng khả quan ngoại
trừ một số bệnh nặng như viêm tiểu phế quản cấp, viêm phổi do Adenovirus ở
trẻ nhỏ có thể dẫn đến tử vong, đa số các trường hợp này không cần đến
kháng sinh.
+ Virus hợp bào hô hấp (RSV)
+ Para influenzae (type 1,2,3.)
+ Adeno virus.
+ Influenza virus (type A,B,C).
+ Rhino virus.
1.5. Các yếu tố liên quan đến căn nguyên gây nhiÔm khuÈn hô hấp cấp
tính ở trẻ em
1.5.1. Tuổi

5

Trẻ em
càng nhỏ thì có những đặc điểm giải phẫu sinh lý khác so với
người lớn. Sự nhỏ hẹp của khẩu khí đường thở, sự mỏng manh của đường hô
hấp, sự chưa hoàn chỉnh của các bộ phận hô hấp là các yếu tố bảo vệ khác

nhau có thể dẫn đến viêm tiểu phế quản cấp và m¹n. Các chất nhày miễn dịch
và các yếu tố bảo vệ khác của trẻ em
còn kém cũng là nguyên nhân thường
dẫn đến nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em. Ngoài ra yếu tố gen cũng rất quan trọng.
Khả năng chống nhiễm khuẩn có thể giảm do thiếu sót gen để sản xuất ra các
yếu tố bảo vệ. Tuy nhiên cơ chế bảo vệ cũng rất phức tạp. Vì vậy khi 2 đứa
trẻ cùng điều trị tác nhân trong cùng một hoàn cảnh, chúng có thể có phản
ứng rất khác nhau.
1.5.2. Yếu tố thời tiết và môi trường
Việt Nam
là nước có khí hậu nhiệt đới ẩm gió mùa. Thời tiết thay đổi
thường xuyên và đột ngột có thể là môi trường để truyền các tác nhân gây
bệnh từ người này qua người khác. Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng
khói thuốc lá, khói bếp, bụi có thể tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính ở trẻ em.
Các trẻ nhỏ có bố mẹ hút thuốc lá dễ bị mắc các bệnh viêm
đường hô hấp hơn các trẻ khác. Tình trạng kinh tế xã hội các nước đang phát
triển như nhà ở chật chội đông đúc, điều kiện vệ sinh thấp kém cũng là những
yếu tố thuận lợi để truyền các tác nhân gây bệnh.
Tình trạng sức khỏe của trẻ em như suy dinh dưỡng, không được nuôi
dưỡng chăm s
óc đầy đủ, là những yếu tố làm cho trẻ dễ mắc nhiễm khuẩn hô
hấp và dễ trở nên nặng. Đối với những trẻ khoẻ mạnh được chăm sóc tốt thì ít
bị mắc nhiễm khuẩn hô hấp và nếu có mắc thì nhẹ.
1.6. Điều trị nhiÔm khuÈn hô hấp cấp tính
Khi dùng thuốc không thể xem trẻ em là người lớn thu nhỏ, vì nếu xem
trẻ em là người lớn thu nhỏ sẽ dẫn đến cho rằng bất cứ thuốc gì người lớn
dùng được thì trẻ em cũng dùng được, chỉ có việc l
àm giảm liều. Điều này
hoàn toàn sai, có những thuốc trẻ em không dùng được.

6

Tuỳ theo lứa tuổi của trẻ, việc dùng t
huốc có những lưu ý riêng biệt.
Việc cho thuốc ở trẻ phải đặc biệt quan trọng vì ở trẻ các cơ quan như gan,
thận, hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch chưa phát triển hoàn chỉnh nên
sự hấp thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ không hoàn toàn thuận lợi, dễ xảy ra
hiện tượng thuốc gây độc tính.
Trường hợp trẻ bị bệnh nặng cần dùng t
huốc tiêm, phải chú ý tương kỵ
khi phối hợp với dịch truyền.
V ề việc phân liều, vì trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ nên liều
thuốc cho trẻ phải tính trên nhiều yếu tố: tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, chức
năng gan, thận của trẻ.
- Xử trí cụ thể:
Trường hợp bệnh nặng khi có một trong 5 dấu hiệu nguy kịch (không uống
được, ngủ ly bì khó thức, co giật, thở rít khi nằm
yên, suy dinh dưỡng nặng)
+ Chuyển gấp đi bệnh viện.
+ Cho liều kháng sinh đầu trước khi gửi đi bệnh viện.
+ Điều trị sốt (nếu có).
+ Điều trị khò khè (nếu có).
+ Nếu nghi ngờ là bệnh sốt rét cho dùng t
huốc chống sốt rét.

- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà.
+ Nuôi dưỡng: cho trẻ ăn uống tốt hơn khi ốm, bồi dưỡng thêm khi trẻ
bị bệnh đề phòng suy dinh dưỡng.
+ Cho trẻ uống nhiều nước để bù lại lượng nước mất đi do sốt, thở

nhanh, nôn, trớ, tiêu
chảy.
+ Giảm ho làm
dịu bằng các loại thuốc đông y không gây độc hại như
quất hấp đường, hoa hồng hấp đường, mật ong…
+ Lau sạch làm
thông mũi.
+ Vấn đề quan trọng là theo dõi và đưa trẻ đến ngay cơ sở y tế nếu thấy
một trong các dấu hiệu sau: thở nhanh hơn, khó t
hở hơn, không uống được
nước, trẻ mệt hơn.

7

1.7. Các phác đồ điều trị [18][25][26][25][32]
1.7.1. NhiÔm khuÈn hô hấp t
rên.
* Viêm họng cấp hoặc viêm amidan có mủ.
- Điều trị bằng penicilin V hoặc amoxicilin.
Penicilin V: 25-50mg/kg/24h, chia 3-4 lần, thời gian điều trị 10 ngày.
Hoặc erythromycin 500mg uống 30-50mg/kg/24h, chia 3-4 lần, thời
gian điều trị 10 ngày.
Ở Việt Nam Str.pyogenes nhạy cảm với các penicilin nhưng thường
kháng lại các tetracyclin và các macrolid. Điều trị với penicilin V 500mg (trẻ
em 10 mg/kg, tối đa 500mg) bằng đường uống, 12 giờ một lần trong 10 ngày
hoặc dùng liều duy nhất 900m
g benzathin penicilin tiêm bắp.
WHO hướng dẫn dùng kháng sinh trong viêm họng liên cầu ở trẻ em như sau :
- Benzathin-penicilin tiêm
bắp 1 liều duy nhất 600.000UI.

- Hoặc uống am
oxicilin, ampicilin, penicilinV trong 10 ngày.
- Làm dịu ho bằng thuốc ho không độc hại.
- Uống paracetamol khi đau họng.
* Viêm amidal tái phát.
- Điều trị bằng phenoxym
ethylpenicilin500mg. Trẻ em 10mg/kg, tối đa
500mg bằng đường uống, 12 giờ một lần trong 10 ngày hoặc dùng liều duy
nhất 900mg benzathinpenicilin tiêm bắp.
Điều trị phòng bệnh trong t
hời gian dài với penicilin V nếu người bệnh
có viêm amidal ba lần hay nhiều hơn trong một năm.
* Viêm thanh khí phế quản cấp.
- Không có chỉ định dùng kháng sinh.
- Những trường hợp nhẹ và vừa không gây tắc nhiều đường thở, điều trị
đầu tiên bằng dexamethason 0,15 đến 0,25mg/kg.
- Những trường hợp vừa và nặng có triệu chứng tắc nghẽn đường thở rõ
tiêm tĩnh mạch dexamethason với liều 0,5 đến 1m
g/kg (tối đa là 10mg), cộng

8

thêm
khí dung adrenalin với liều 0,05 ml/kg/lần (tối đa là 0,5ml) dùng dung
dịch 1% đã pha loãng thành 3ml và khí dung budesonid hoặc beclomethason.
1.7.2. NhiÔm khuÈn hô hấp dưới
* Viêm phổi.
Điều trị nguyên nhân:
Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước.
- Ampicilin: liều dùng: 50mg-100mg/kg/24h, pha nước cất đủ 10mg,

tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm).
Có thể phối hợp với amikacin: liều dùng: 15mg/kg/24h, chia 2 lần tiêm bắp.
Bệnh nhân đã dùng kháng sinh.
- Cefotaxim loại 1g: liều dùng 100mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm chia
2 lần trong ngày và
amikacin: liều 15mg/kg/24h, tiêm bắp chia làm 2 lần
trong ngày.
Nếu nghi là do tụ cầu vàng:
- Cloxacillin loại 0,5: liều lượng 100m
g/kg/24h. Tiêm tĩnh mạch, chia 2
lần trong ngày.
- Hoặc oxacilin loại 1g: l
iều lượng 100mg-200mg/kg/24h, tiêm tĩnh
mạch chia 2 lần trong ngày.
- Hoặc vancomycin loại 0,5g: liều dùng 30-50mg/kg/24h, pha vào huyết
thanh mặn đẳng trương 9%o vừa đủ truyền trong 1giờ (tốc độ từ 15-20 giọt
/phút).
- Hoặc cefoperazon loại 1g: liều dùng 100mg/kg/24h, chia 2 lần trong
ngày, pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm. Nếu nghi viêm phổi do H.influenza.
Tuổi thường từ 3 tháng đến 4 tuổi:
- Chloramphenicol loại 0,5g hoặc 1g: liều lượng 30-50m
g/kg/24h, pha
loãng tiêm tĩnh mạch chậm (trong vòng 5 phút), chia làm 2 lần trong ngày.
Điều trị triệu chứng

9

- Hạ nhiệt độ nếu sốt >38,5oC dùng paracetam
ol 10mg-15mg/kg, cứ
6h/l khi nhiệt độ hạ xuống <38,5o C thì ngừng thuốc. Không dùng

paracetamol quá 60mg/kg/24h.
- Làm thông thoáng đường thở, cho bệnh nhân nằm đầu cao, hút dịch
mũi hoặc qua nội khí quản.
- Nếu bệnh nhân co thắt (ran rít, ran ngáy hai phế trường ) cho khí
dung.
- Khi bệnh nhân mất nước nặng, sốt cao > 39,5ºC, nhịp thở >50lần
/phút có bít tắc đường thở, có biểu hiện sốc hoặc nhiễm toan chuyển hoá,
truyền dịch
với 20ml/kg/24h ; 7giọt trong 1 phút.
- Dịch truyền: dextrose 5% hay glucose 5% liều lượng 30-50ml/kg có
thêm bicacbonat 3-5mEq/kg/ngày để chống nhiễm toan.
- Khi thấy gan to mạch nhanh, đái ít không nên truyền dịch, dấu hiệu của
biểu hiện suy tim cần cho furosemid 1mg/kg/tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Digoxin : liều 0,02mg/kg/24h, chia làm 3 lần. Uống lần đầu 1/2 liều,
sau đó còn lại chia ra cứ 8h cho uống 1/4 liều còn lại.
* Viêm tiểu phế quản cấp tính:
Điều trị hỗ trợ
- Làm thông thoáng đường thở, hút đờm dãi, đặt trẻ nơi thoáng khí.
- Cho thở oxy.
- Cho thở khí dung có thuốc giãn phế quản, vỗ rung ngực và dẫn lưu tư
thế để thông thoáng đờm x
uất tiết.
- Cho thuốc giãn phế quản nếu cơn co thắt phế quản rõ, theophylin hay
salbutamol 2- 4mg/kg/6-8h cho 1lần hay epinephrin 1%, tiêm dưới da 0,01
ml/kg.
- Corticoid: Pretnisolon 3-5mg/kg/24h TTMC trong ngày có khó thở
nặng, các ngày sau cho pretnisolon 2mg/kg/24h, uống.
- Khi có cơn ngừng thở đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ.
- Điều trị nhiễm toan bằng natribicacbonat.

10

- Cung cấp cho trẻ đủ dịch bằng đường miệng hay đường truyền.
1.8. Các kháng sinh chủ yếu trong điều trị nhiÔm khuÈn hô hấp cấp
tính
1.8.1. Nhóm

- lactam .
Nhóm  - lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong
điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.
* Phân nhóm penicilin.
- Cơ chế tác dụng chung
Peptidoglycan là thành phần cơ bản tạo nên tính vững chắc của vách tế
bào vi khuẩn. Quá trình tổng hợp peptidoglycan được thực hiện nhờ enzym d-
alanintranpeptidase.
Các penicilin có khả năng acyl hóa các d-alanintranpeptidase làm cho
quá trình tổng hợp peptidoglycan không thực hiện được sinh tổng hợp vách tế
bào bị ngừng lại. Mặt khác các penicilin còn hoạt hóa enzym tự phân giải
m
urein hydroxylase, làm tăng phân hủy vách tế bào vi khuẩn kết quả là vi
khuẩn bị tiêu diệt.
Các vi khuẩn Gram (-) do vách tế bào ít peptidoglycan nên ít nhạy cảm
với penicilin. Hơn nữa chúng có lớp vỏ photpholipid bao phủ bên ngoài làm
cho các penicilin khó thấm qua, vì vậy nói chung penicilin ít tác dụng với vi
khuẩn Gram (-) trừ một số ít penicilin có phổ rộng như amoxycilin ưa nước
có thể đi qua các kênh porin trên màng tế bào vi khuẩn Gram (-).
- Các penicilin tự nhiên gồm:
+ Benzylpenicilin (penicilin G): Là kháng sinh phổ hẹp có tác dụng chủ
yếu trên vi khuẩn Gram (
+), như cầu khuẩn, tụ cầu, liên cầu, phế cầu; trực

khuẩn uốn ván , trực khuẩn than, hoại thư sinh hơi, bạch hầu, xoắn khuẩn,
giang mai. Cũng có tác dụng lên một số vi khuẩn Gram (-) như lậu cầu, màng
não cầu Benzylpenicilin được chỉ định trong những nhiễm khuẩn hô hấp
thông thường.

11

+ PenicilinV : là kháng sinh phổ hẹp, có t
ác dụng chủ yếu trên vi khuẩn
Gram (+), tụ cầu, phế cầu, trực khuẩn than, và một số vi khuẩn Gram (-).
Trước đây penicilin được chỉ định cho các nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm
khuẩn tai, mũi, họng nhưng nay ít được sử dụng do gây nhiều dị ứng và nhiều
chủng đã kháng thuốc.
- Penicilin chậm: là những benzylpenicilin gắn thêm một chất làm tăng
thêm trọng lượng phân tử, gồm procain
benzylpenicilin, benzathylpenicilin,
benzathyl benzylpenicilin và benethamin penicilin. Khi vào cơ thể các chất
này sẽ thủy phân dần giải phóng ra benzylpenicilin kéo dài tác dụng. Nhờ đó
các penicilin chậm khắc phục được nhược điểm phải dùng nhiều lần trong ngày
của benzylpenicilin. Các penicilin chậm đều có phổ kháng khuẩn tương tự
penicilin G. Tuy nhiên do thời gian tác dụng kéo dài nên thường dùng để điều
trị lậu, giang mai, dự phòng thấp khớp và viêm màng trong tim do liên cầu.
- Penicilin kháng penicilinase:
Các penicilin kháng penicilinase là những thuốc bền vững với
penicilinase do cầu khuẩn tiết ra. Nói chung nhóm
này giống penicilin G về
dược động học , cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, độc tính, và
tương tác thuốc
Tuy nhiên có một số điểm cần chú ý:
Dược động học: tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với axit dạ

dày, hấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường
dùng trước hoặc sau bữa ăn ít nhất 1 giờ.
Phổ tác dụng: có tác dụng tốt với các các vi khuẩn tiết ra penicilinase.
Tác dụng kém
penicilin G trên các vi khuẩn không tiết ra penicilinase. Thuốc
cũng có tác dụng với hầu hết các vi khuẩn gram (-). Cơ chế kháng
penicilinase có thể là do thuốc có cấu trúc cồng kềnh tạo cản trở không gian
làm cho penicilinase không tác động vào vòng β- lactam được.

12

Chỉ định điều trị các bệnh do vi
khuẩn gram (+) tiết ra penicilinase nhất
là liên cầu như viêm màng trong tim, viêm tủy xương, nhiễm khuẩn da, mô
mềm.
- Penicilin phổ rộng: (aminopenicilin, penicilin nhóm A).

Nhóm này gồm 2 thuốc là ampicilin và amoxicilin, có phổ kháng khuẩn
tương tự nhau và đều là các kháng sinh có phổ rộng hơn các kháng sinh khác.
Aminopenicilin có hoạt tính với phần lớn các loại vi khuẩn Gram (+) và
Gram (-) như liên cầu, tụ cầu không tạo penicilin, H.influenzae, Diploccocus
pneumoniae và không có hoạt tính với các chủng tiết penicilinase đặc biệt là
các tụ cầu đã kháng methicilin, tất cả các chủng Pseudomonas và phần lớn
các chủng Klesbsiella và Enterobacte. Am
picilin và amoxicilin có phổ hoạt
động tương tự nhau nhưng do amoxicilin hấp thu qua đường tiêu hoá tốt hơn
nên hay được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn toàn thân hơn ampicilin.
* Phân nhóm cephalosporin

Phân nhóm cephalospori

n gồm 4 thế hệ, đều là những kháng sinh phổ
rộng nhưng hoạt lực kháng khuẩn của mỗi thế hệ trên các chủng vi
khuẩn
Gram (-), Gram (+) có khác nhau.
- Thế hệ I : Phổ tác dụng trung bình, tác dụng lên các chủng Gram (+)
như tụ cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng methicilin). Thuốc cũng có
tác dụng trên một số vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Shigella,
Proteusmirabilis, Klesbsiella pneumoniae.
- Thế hệ II : Phổ tác dụng tương tự cephalosporin thế hệ I. Tuy nhiên
tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) yếu hơn, còn trên vi khuẩn Gram (-) mạnh
hơn thế hệ I, nhưng yếu hơn thế hệ III.
- Thế hệ III : Mở rộng phổ tác dụng trên các vi khuẩn Gram (
-) bền
vững với  - lactam. Tuy nhiên trên vi khuẩn Gram (+) thì tác dụng kém
penicilin và cephalosporin thế hệ I. Chỉ định dùng điều trị các nhiễm khuẩn
nặng do các vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ I và thế hệ II.

13

- Thế hệ I
V : Có phổ tác dụng tương tự, nhưng mạnh hơn thế hệ III.
Thuốc bền vững với  - lactam do vi khuẩn Gram (-) tiết ra, vì vậy tác dụng
trên cả một số vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ III. Các cephalosporin
thế hệ IV vẫn còn được sử dụng dè dặt, dự trữ cho những trường hợp vi khuẩn
đã kháng các kháng sinh thế hệ trước.
* Các chất ức chế beta-lactamase.
Các
chất ức chế beta-lactamase là những chất có cấu trúc tương tự  -
lactam nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc
trong lâm sàng. Khi gắn vào  - lactam, chúng làm mất hoạt tính của enzym

nên bảo vệ vi khuẩn có cấu trúc  - lactam khỏi bị phân huỷ, chính vì thế các
chất ức chế  - lactam chỉ dùng phối hợp với nhóm penicilin để nới rộng phổ
tác dụng của penicilin với các vi khuẩn tiết ra  - lactam. Các chất
trong
nhóm thường được sử dụng là acid clavulanic và sulbactam.
1.8.2. Nhóm macrolid
Các macrolid hay được sử dụng là: erythromycin, clarithromycin,
azithromycin, spiramycin, roxithromycin như lựa chọn thứ 2 khi bệnh nhân
dị ứng với penicilin.
- Cơ chế tác dụng:
Thuốc gắn vào tiểu phân 50S của riboxom vi khuẩn do đó ức chế tổng
hợp protein của vi khuẩn trên những chủng nhạy cảm như cầu khuẩn
Gram(+) ở nồng độ cao.
- Phổ tác dụng:

Tương đối hẹp chủ yếu tác dụng lên vi khuẩn Gram (+) như
Streptococus, Staphylococus, Bacillus anthracis, Listeriamonocytogenes chỉ
có tác dụng lên một số vi khuẩn Gram (-) tương tự penicilin. Ưu điểm của
macrolid so với các kháng sinh khác là có tác dụng với các vi khuẩn nội bào
(Mycoplasma, Clamydia, Rickettsia ), hầu như không có tác dụng trên vi
khuẩn ưa khí Gram (-).

14

Các macrolid mới (clathrom
ycin, azithromycin ) có nhiều ưu thế hơn
các macrolid cũ (erythromycin, spiramycin ) đó là:
+ Khuyếch tán tốt vào mô, đặc biệt là phổi, các xoang, amidal, xương,
chất tiết phế quản. Nhiều chất có T1/2 dài chỉ cần dùng 1 hoặc 2 lần/ngày
(clathromycin 2 lần/ ngày, azithromycin 1 lần/ngày).

+ Rất ít tác dụng phụ ở ống tiêu hoá, ít độc nên có thể thay macrolid
kinh điển trong mọi chỉ định.
1.8.3. Nhóm aminoglycosid
Aminoglycosid thường dùng trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là
gentamicin.
- Cơ chế tác dụng: sau khi được thấm
qua lớp vỏ tế bào vi khuẩn nhờ
hệ thống vận chuyển phụ thuộc oxy, gentamicin và các aminosid gắn vào tiểu
phân 30S của riboxom, gây biến dạng riboxom dẫn đến đọc sai mã ở tiểu
phân 30S nên trình tự sắp xếp các acid amin không đúng. Kết quả là tạo ra các
protein của tế bào vi khuẩn không có hoạt tính làm vi khuẩn bị tiêu diệt.
- Phổ tác dụng: am
inosid có phổ tác dụng rộng, chủ yếu trên vi khuẩn
Gram (-) hiếu khí (cầu khuẩn, trực khuẩn). Thuốc tác dụng vừa phải với tụ
cầu. Khiếm
khuyết của nhóm là không tác dụng lên đa số liên cầu, phế cầu, vi
khuẩn kỵ khí, nấm và khả năng phân bố qua màng sinh học kém vì vậy được
dùng phối hợp với một nhóm kháng sinh khác như  - lactam, fluoroquinolon
trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Với thính giác: gây rối loạn tiền đình, ốc tai do đó làm
rối loạn chức
năng thính giác: ù tai, giảm thính lực, điếc không hồi phục.
+ Với thận: tổn thương, hoại tử ống thận hoặc viêm thận kẽ có hồi
phục. Đặc biệt chú ý đến độc tính với thận vì thuốc thải trừ chủ yếu qua thận,
chú ý khi dùng đồng thời với các thuốc gây độc với thận như: các aminosid
khác, cephalosporin sẽ làm tăng độc tính với thận.


15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHI
ÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án của bệnh nhi từ 2 thá
ng đến 5 tuổi điều trị nội trú tại khoa Nhi
bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp được
chẩn đoán nhiÔm khuÈn hô hấp cấp tính điều trị từ ngày 1 tháng 5 năm
2012 đến ngày 30 tháng 9 năm 2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân tuổi từ 2 tháng đến d-íi 5 tuổi.
- Được chẩn đoán là nhiÔm khuÈn hô hấp cấp tính (t
heo tiêu chuẩn
của WHO 2007) dựa trên các triệu chứng sốt, ho, khó thở, mạch nhanh.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các dạng ho, viêm do cảm lạnh, thời tiết (không nhiễm
khuẩn).
- Bệnh lao xét nghiệm ASB (+).
- Bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng .
- Bệnh nhân chuyển viện hoặc tử vong.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu m
ô tả trên bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch
tổng hợp.Chúng tôi lấy toàn bộ số bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại
khoa Nhi với chẩn đoán là viêm đường hô hấp cấp tính được lưu trữ tại

phòng Kế hoạch tổng hợp trong thời gian 5 tháng (từ 1 tháng 5/2012 đến 30
tháng 9/2012). Cỡ mẫu thu được là 113 bệnh án. Thông tin về tình hình sử
dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm
đường hô hấp cấp tính được ghi vào
phiếu thu thập thông tin trình bày ở phần phụ lục.
2.3. Các nội dung nghiên cứu

16

- Khảo sát
các đặc điểm bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp tính.
+ Đặc điểm lứa tuổi và giới tính.
+ Các bệnh viêm đường hô hấp.
+ Tỷ lệ bệnh nhi đã dùng kháng sinh trước khi vào viện.
- Khảo sát các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm
đường hô hấp cấp tính.
+ Các nhóm
thuốc được sử dụng trong điều trị viêm đường hô hấp cấp
tính.
+ Các phác đồ điều trị và sự thay đổi phác đồ điều trị.
+ Các tác dụng không m
ong muốn.
+ Thời gian điều trị.
Từ đó đánh giá chung về việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu
quả. Đánh giá về liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc.
C ăn cứ vào tài liệu chính là Dược thư quốc gia Việt Nam 2002, chúng
tôi xây dựng bảng liều chuẩn làm
căn cứ để đánh giá liều lượng của một số
kháng sinh trong điều trị viêm
đường hô hấp cấp tính tại khoa như sau:

Bảng 2.1. Liều dùng, đường dùng, khoảng cách đưa thuốc.

Số lần
Các thuốc
Liều qui định Đường
dùng
(mg/k
g/24h)
dùng/
ngày

Amoxicilin

20 - 40

Uống

2

Cefixim

8 - 12

Uống

2
15-20


Uống

2

Cefuroxim
30 – 60


Tiêm


2-4

Cefoperazon

25 -100

Tiêm


2-4

Cefotaxim

100 - 150

Tiêm


2-4

17