Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa khu vực củ chi

LI C

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ Thị Trâm - trường Đại
học Dược Hà Nội – người đã trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,
các Bác sĩ, Dược sĩ đang công tác tại Bệnh viên Đa khoa Khu vực Củ Chi
đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện luận văn
tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại
học Dược Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện
thuận lợi để tôi hoàn thành nhiệm vụ khóa học.
Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự động viên của gia đình, sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và
đồng nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó.


Tp Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 12 năm 2013
Hc viên




Ds. Nguyễn Thị Ngọc Hoa

BỘ Y TẾ
I HC HÀ NI

NGUYN TH NGC HOA


KHO SÁT TÌNH HÌNH
S DNG THUC KHÁNG SINH
U TR VIÊM PHI
TR EM KHOA NHI BNH VIN
C C CHI


LUP I










B Y T
I HC HÀ NI


NGUYN TH NGC HOA

KHO SÁT TÌNH HÌNH
S DNG THUC KHÁNG SINH
U TR VIÊM PHI
TR EM KHOA NHI BNH VIN
C C CHI

LUP I


 
 : CK 60720412


ng dn khoa hc:  Trâm


 
 


I 2014



LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ Thị Trâm - trường Đại
học Dược Hà Nội – người đã trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,

các Bác sĩ, Dược sĩ đang công tác tại Bệnh viên Đa khoa Khu vực Củ Chi
đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện luận văn
tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại
học Dược Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện
thuận lợi để tôi hoàn thành nhiệm vụ khóa học.
Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự động viên của gia đình, sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và
đồng nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó.


Tp Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 12 năm 2013
Học viên


Ds. Nguyễn Thị Ngọc Hoa

MC LC
Trang
- LI C
- MC LC
- CÁC T VIT TT
- DANH MC BNG
- DANH MC HÌNH
- NI DUNG
 T V 1
NG QUAN 3
1.1. BNH VIÊM PHI 3
1.1.1. Tình hình dch t 3
1.1.1.1. Trên th gii 3

1.c 4
1.1.2. Nguyên nhân gây bnh 5
1.1.3. Phân loi 6
1.1.4. Ch 8
11.4.1. Triu chng lâm sàng 8
1.1.4.2. Triu chng cn lâm sàng 8
1.2. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CA MT S VI KHUN HAY
GP TRONG VIÊM PHI 9
1.2.1. Kháng kháng sinh ca ph cu (S.pneumoniae) 9
1.2.2. Kháng kháng sinh ca H.influenzae 9
1.2.3. Kháng kháng sinh ca S.aureus 10
1.3. S DU TR VIÊM PHI 11
1. u tr viêm phi bng kháng sinh cho tr em 11
1.3.2. Mt s  u tr c th 12
1. u tr ca B Y t 12
1. u tr ca bnh ving 2 14
1. u tr ca b Chi 15
1.m c du tr viêm phi
 tr em 18
1.4. MT S NG U TR VIÊM
PHI CHO TR EM 19
1.4.1. Các Penicillin 20
1.4.2. Kháng sinh nhóm Aminoglycoside 24
1.4.3. Nhóm Macrolide 27
U 29
NG NGHIÊN CU 29
U 29
g pháp chn mu 29
p thông tin 29
2.3. NI DUNG NGHIÊN CU 29

2.3.1. Kho sát tình hình s dng kháng sinh ti mu nghiên cu 29
m bnh nhi liên quan ti vic s dng kháng sinh ti mu
nghiên cu 29
2.3.1.2. Tình hình s du tr viêm ph 30
2.3.2. Phân tích tính hp lý trong s dng kháng sinh ti mu nghiên cu 30
2.4. X LÝ S LIU 31
T QU NGHIÊN CU 32
3.1. TÌNH HÌNH S DNG KHÁNG SINH TI MU NGHIÊN CU 32
m chung ca mu nghiên cu 32
3.1.1.1. Liên quan gia la tui và gii tinh trong bnh viêm phi 32
3.1.1.2. Liên quan gia la tu nng ca bnh viêm phi 33
3.1.1.3. ng ca thi tin bnh viêm phi 36
3.1.1.4. Các bnh hay gp mc kèm viêm phi 37
3.1.2. Tình hình s du tr bnh viêm phi 38
3.1.2.1. T l b dc khi nhp vin 38
c s dng ti mu nghiên cu 39
3.1.2.3. T l c kê theo tên gc 41
3.1.2.4. Kháng sinh liu pháp 41
 c s dng ti mu nghiên cu 43
 liu 43
 liu 44
p lý s dng kháng sinh trong mu nghiên cu 44
3.2.1. Tuân th  u tr 44
3.2.2. Tuân th liu kháng sinh 45
3.2.3. Tuân th nh
3.2.4. Tuân th 
 u tr bng kháng sinh 47
3.2.6. Hiu qu u tr 47
N 49
4.1. V tình hình viêm phi tr em trong mu kho sát 49

4.2. V tình hình s du tr viêm phi 51
4.2.1.Thc trng s dng kháng sinh ti mu Nghiên cu  bnh vin 51
4.2.2.Tính hp lý trong vic s dng kháng sinh ti mu Nghiên cu 53
 KT LU XUT 56
 Kt lun 56
Tình hình s du tr viêm phi 56
V tính hp lý trong vic la chon thuc kháng sinh 57
  xut 58
 TÀI LIU THAM KHO 59
 PH LC
 Danh sách bnh nhân
 Phiu kho sát


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

KST
Ký sinh trùng
KS
Kháng sinh
U
Uống
T
Tiêm
N
Số lượng bệnh nhân
NC
Nghiên cúu
BV
Bệnh viện

NKHHCT
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
VP
Viêm phổi
VPN
Viêm phổi nặng
VPRN
Viêm phổi rất nặng
VK
Vi khuẩn
B.fragilis
Bacteroides fragilis
E.coli
Escherichia coli
H.influenzae
Haemophilus influenzae
K.pneumoniae
Klebsiella pneuminiae
N.meningitidis
Nesseria meningitidis
P.mirabilis
Proteus mirabilis
P.aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
S.aureus
Staphylococcus aureus
S.epidermidis
Staphylococcus epidermidis
S.pneumoniae
Streptococcus pneumoniae

DANH MỤC HÌNH TRONG LUẬN VĂN

Số hình
Tên hình
Trang
3.1
Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính
33
3.2
Biểu đồ phân bố bênh nhân theo tuổi và độ nặng
34
3.3
Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi và độ nặng theo
phác đồ bệnh viện
35
3.4
Tỉ lệ trẻ nhập viện theo tháng
36
3.5
Biểu đồ số bệnh lý đi kèm với bệnh viêm phổi
37
3.6
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
38
3.7
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
theo độ nặng của bệnh
39

3.8
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm
phổi
42
3.9
Biểu đồ tỷ lệ hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi
48

DANH MỤC HÌNH TRONG LUẬN VĂN

Số hình
Tên hình
Trang
3.1
Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính
33
3.2
Biểu đồ phân bố bênh nhân theo tuổi và độ nặng
34
3.3
Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi và độ nặng theo
phác đồ bệnh viện
35
3.4
Tỉ lệ trẻ nhập viện theo tháng
36
3.5
Biểu đồ số bệnh lý đi kèm với bệnh viêm phổi
37
3.6

Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
38
3.7
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
theo độ nặng của bệnh
39
3.8
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm
phổi
42
3.9
Biểu đồ tỷ lệ hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi
48



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong đó có viêm phổi là nhóm bệnh
rất phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ dưới 5 tuổi. Đây là nhóm bệnh có tỉ
lệ mắc cao, tần suất mắc nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong cho trẻ trong độ tuổi này. Theo tổ chức Y tế thế giới, hàng
năm trên thế giới có khoảng 12,9 triệu trẻ em tử vong. Trong đó có 4,3
triệu trẻ chết vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính mà 95% là ở các nước
đang phát triển. Vì vậy, tổ chức Y tế thế giới đã mở ra chương trình phòng
chống viêm phổi trên phạm vi toàn cầu với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong do
bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi [18].
Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là do virus và vi khuẩn. Ở trẻ nhỏ
nguyên nhân chủ yếu là do virus, hay gặp là do virus hợp bào hô hấp. Ở trẻ
lớn hơn chủ yếu là do vi khuẩn, đứng đầu là vi khuẩn phế cầu

(S. pneumoniae), H.influenzae, S.aureus [11], [22]. Ngoài ra có thể có một
số nguyên nhân ít gặp khác như nấm, ký sinh trùng, dị vật, hóa chất. Do
nguyên nhân gây bệnh liên quan nhiều đến vi khuẩn, kể cả khi nhiễm ban
đầu là virus vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn cũng rất cao; vì vậy, kháng
sinh luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi.
Kháng Sinh (KS) đã giúp điều trị bệnh và góp phần hạ thấp tỷ lệ tử
vong. Tuy nhiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng sử dụng quá rộng
rãi và phối hợp KS quá thường xuyên một cách không cần thiết. Vấn đề
này luôn là mối quan ngại của nhiều nhà lâm sàng và vi khuẩn học, đồng
thời gây nhiều tranh cãi trong cách sử dụng. Việc chỉ định KS quá rộng rãi
và nhất là việc tự mua KS điều trị không có đơn của thầy thuốc là nguyên
nhân của tình trạng vi khuẩn kháng KS ngày càng tăng. Ở nước ta, đánh
giá tình hình sử dụng KS và nghiên cứu việc chỉ định KS hợp lí trong điều
trị nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi nói riêng đang là một yêu cầu cấp


2
thiết trong thực tế lâm sàng và đã được nhiều tác giả quan tâm.Tại bệnh
viện Đa khoa khu vực Củ Chi việc sử dụng kháng sinh như thế nào cho hiệu
quả, hợp lý, an toàn, đặc biệt là trong điều trị viêm phổi nhiễm trùng ở trẻ em
cũng đang là một vấn đề cấp thiết cần phải có một giải pháp, song chưa có
các đề tài nào quan tâm nghiên cứu cụ thể tình hình sử dụng kháng sinh tại
bệnh viện. Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng kháng sinh sao cho hợp lý,
an toàn và hiệu quả trong điều trị tại Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Củ Chi
chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng
sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em từ 1 tháng đến 6 tuổi tại khoa Nhi
bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi” năm 2013.
Với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong viêm phổi ở
trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi năm 2013.

2. Đánh giá về tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh, liều lượng
và đường dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh để điều trị viêm phổi cho trẻ
em tại bệnh viện.
Từ đó đề xuất những ý kiến giúp cho việc sử dụng kháng sinh hiệu quả, an
toàn, hợp lý hơn trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại bệnh viện.



3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM PHỔI
1.1.1.Tình hình dịch tễ
1.1.1.1. Trên thế giới
Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi trên thế giới khá cao. Theo Hội nghị
Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở
Gadchiroli (Ấn Độ) là 13,0; ở Băngkok (Thái Lan) là 7,0; ở Maragua
(Kenia) là 18,0; ở Basse (Gambia) là 17,0; trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ)
tỷ lệ này là 3,6 và ở Seatle ( Mỹ) 3,0 [18], [27], [28], [29]. Ở Hoa Kỳ người
ta ước tính hàng năm tốn khoảng 1,2 đến 2 tỉ đôla cho việc kiểm soát viêm
phổi bệnh viện [13].
Theo Tổ chức y tế thế giới, hằng năm có đến 15 triệu trẻ em dưới 5
tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi - 35%, kế đến là
tiêu chảy 22%. Hàng năm trên thế giới có khoảng 4-5 triệu trẻ em chết vì
viêm phổi và trên 90% là các nước đang phát triển [25], [18]. Ở Mỹ, hàng
năm có 2,0 - 2,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [23]. Ở các
nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong
từ 10-15% ở trẻ em và người già, còn những nước đang phát triển thì tỷ lệ
tử vong ở trẻ em cao gấp 30 lần hơn các nước phát triển. Bệnh viêm phổi
do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là mùa Đông và
mùa Xuân. Hầu hết bệnh nhân (chiếm 85-90%) mắc viêm phổi ở cộng

đồng. Tác nhân gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là S.pneumoniae,
H.influenzae, và một số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng và virus như
Moraxella catarrhalis, Influenzae virus…Các tác nhân gây viêm phổi trong
bệnh viện thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, S.aureus, vi khuẩn
Gram (-) như E.coli, Klebsiella… Tuy nhiên, đây thường là những trường
hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao [27], [28].


4
1.1.1.2. Trong nước
Theo báo cáo của chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn
hô hấp cấp trẻ em của Bộ Y Tế, hàng năm ở Việt Nam có khoảng 800.000-
1.000.000 trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi và tử vong khoảng 25.000 em [18],
[22]. Ở nước ta, theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi,
chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân.
Theo thống kê tại các Bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm
khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng
30-40% tổng số trẻ nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ
huyện đến Trung ương chiếm 30-50% trong số tử vong chung. Tại cộng
đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1.000 [17].
Nhóm bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp như viêm phổi, viêm họng,
viêm amidan cấp, viêm phế quản và viêm tiểu phế quản cấp, cúm vẫn đứng
đầu trong các bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất. Tử vong do viêm phổi đứng thứ 3
trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các bệnh viện năm 2005
[18].
Trong đề tài nghiên cứu khoa học "Tình hình viêm phổi ở trẻ em tại
khoa Nhi, bệnh viện Lê Lợi" của mình, bác sĩ Nguyễn Thanh Phước,
Trưởng khoa nhi, bệnh viện Lê Lợi, đã khảo sát trong 11 tháng của năm
2003, có tới 394 trẻ phải nhập viện điều trị. Đề tài này cũng đưa ra cảnh
báo về những nguy cơ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ, đặc biệt là vào giai đoạn

chuyển mùa từ tháng 6 đến tháng 7. Tác giả cũng nhận thấy trong tổng số
1.650 trường hợp trẻ em từ 0 đến 5 tuổi nhập viện được khảo sát, có gần
400 trường hợp mắc bệnh viêm phổi, chiếm tỷ lệ gần 24%. Đây là tỷ lệ cao
nhất so với các bệnh thường gặp tại khoa Nhi như sốt xuất huyết, nhiễm
trùng sơ sinh, nhiễm trùng đường tiêu hóa, tiêu chảy cấp Đặc biệt, cứ 10
trẻ nhập viện để điều trị bệnh này thì có tới 7 em trong độ tuổi từ 2 tháng
đến 24 tháng. Nguyên nhân khiến trẻ ở độ tuổi này dễ mắc bệnh viêm phổi


5
là do sức đề kháng ở trẻ giảm dần do miễn dịch bảo vệ thụ động từ mẹ
giảm. Ở lứa tuổi này, những trẻ không được bú sữa mẹ, sinh non, nhẹ ký,
suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A, điều kiện sống thiếu thốn, môi trường ô
nhiễm bởi khói thuốc lá, khói từ bếp than, bếp củi…rất dễ bị nhiễm bệnh.
Cũng theo khảo sát của bác sĩ Phước, số trẻ mắc bệnh rơi vào các gia đình
có điều kiện kinh tế thấp, trình độ học vấn của mẹ càng thấp chiếm số đông
(có 74% số bà mẹ có con nhiễm bệnh viêm phổi học chưa hết lớp 12) [18].
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh
Có khoảng 60-70% nguyên nhân viêm phổi ở trẻ nhỏ là do virus.
Các loại virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), á cúm, cúm… và
có thể gây thành dịch rải rác quanh năm. Vi khuẩn cũng là tác nhân hay gặp
trong bệnh viêm phổi ở trẻ. Các chủng vi khuẩn khác nhau có tỷ lệ gặp tùy
theo nhóm tuổi vá các yếu tố liên quan.
Các loại vi khuẩn thường gặp thường là S.pneumoniae, H.influenzae,
M.catarrhalis, S.areus, VK Gram (-): Ecoli, Proteus, Klebseilla; vi khuẩn
không điển hình M.pneumonia, Chlamydia. Ngoài ra có thể là nấm, KST và
có thể do hít sặc (khói bụi, thức ăn, dầu hôi, nước ối…)
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với tác
nhân gây bệnh:
- Trẻ sơ sinh: Streptococci nhóm B, Chlamydia, Trực khuẩn đường

ruột.
- Từ 1 tới 6 tuổi: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae nhóm B, Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, Ho gà, Lao.
- Trên 6 tuổi: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae,
Clanmydia pneumoniae.
- Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: Klebsiella,
Pseudomonas,E. Coli, Candida albicans, Pneumocystic carinii.


6
Nhìn chung, vi khuẩn gây viêm phổi trẻ dưới 6 tuổi theo thứ tự
thường gặp là: S. pneumoniae, Hemophilus influenzae, S. aureus.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Dũng và CS “Nghiên cứu
nguyên nhân, lâm sàng, dịch tể học viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại
khoa hô hấp bệnh viên nhi trung ương năm 2008” cho thấy: Viêm phổi
nặng thường gặp ở nhóm tuổi nhỏ dưới 12 tháng vào các tháng chuyển mùa
trong năm đỉnh điểm tháng 9, 10.
Nguyên nhân gây viêm phổi nặng qua cấy nội khí quản chủ yếu là vi
khuẩn Gram âm K.Pneumoniae, P.aeruginosa có tỷ lệ kháng kháng sinh
cao. Điều trị theo kháng sinh đồ tỷ lệ thành công 94%. Thời gian điều trị
trung bình kéo dài 18 ± 2,7, tỷ lệ tử vong cao 6% [18], [26], [27].
1.1.3. Phân loại:
Mức độ nặng nhẹ của viêm phổi được phân loại thành 3 mức độ và
được trình bày ở bảng 1.1 như sau [8]:
Các triệu chứng phụ thuộc vào lứa tuổi mắc bệnh và mức độ nặng của
bệnh viêm phổi:
Trẻ từ 2 tháng đến 12 tuổi:
- Viêm phổi (VP): có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nhưng chưa
có suy hô hấp. Dấu hiệu thở nhanh tùy lứa tuổi mắc viêm phổi:
+ Trẻ < 2 tháng nhịp thở 60 lần / phút

+ Trẻ 2 -12 tháng tuổi: ≥ 50 lần / phút
+ Trẻ 12 tháng - 5 tuổi: ≥ 40 lần / phút
+ Trẻ từ 5 tuổi - 12 tuổi 20 - 25 lần / phút
- Viêm phổi nặng (VPN): Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi và
có suy hô hấp cấp, có rút lõm lồng ngực.
- Viêm phổi rất nặng (VPRN): Có suy hô hấp cấp độ 2, có 1 trong
những dấu hiệu nguy kịch sau đây được xếp vào loại bệnh rất nặng.
+ Trẻ không uống được.


7
+ Co giật, ngủ li bì khó đánh thức.
+ Suy dinh dưỡng nặng.
Bảng 1.1: Phân loại viêm phổi
Triệu chứng
Mức độ nặng
VP
VPN
VPRN
Sốt
Cao, vừa
Cao
Cao, hạ nhiệt
Ho
Từng tiếng
Cơn ngắn
Yếu
Nhịp thở
Nhanh nông, đều
Nhanh¸không đều

Cơn ngừng thở
Co rút lồng ngực
Không
Rõ, nhiều
Yếu
Tím tái
Không
Có
Nhiều, vân tím
Tinh thần
Kích thích nhẹ
Kích thích nhiều
Li bì, hôn mê
Tim mạch
Nhanh đều, rõ
Nhanh yếu
Trụy, loạn
Trẻ dưới 2 tháng tuổi
Nhóm tuổi này trẻ thường bệnh nặng, diễn biến nhanh và tử vong
cao do các bệnh nhiễm trùng nặng, các dấu hiệu cũng khác so với nhóm trẻ
lớn hơn:
- Viêm phổi nặng: Trường hợp viêm phổi ở trẻ nhỏ đều là nặng vì
bệnh diễn biến nhanh và dễ tử vong. Viêm phổi nặng có các dấu hiệu sau:
+ Rút lõm lồng ngực nặng
+ Thở nhanh từ 60 lần/ phút trở lên
- Viêm phổi rất nặng: Nếu trẻ có một trong các dấu hiệu nguy kịch
dưới đây thì xếp vào loại bệnh rất nặng:
+ Co giật, ngủ li bì khó đánh thức.
+ Thở rít lúc nằm yên.
+ Bú kém, thở khò khè.

+ Sốt hoặc hạ thân nhiệt.


8
1.1.4. Chẩn đoán
Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của
bệnh và lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác. Chẩn đoán đúng mức
độ nặng - nhẹ của bệnh là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Triệu
chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân
gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của viêm phổi. Một số loại vi
khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng như viêm phổi thùy do
S.pneumoniae hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ màng phổi, bướu khí do
S.aureus. Tuy nhiên, những dấu hiệu trên cũng có thể được gây ra bởi
những tác nhân vi khuẩn khác. Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu lâm sàng có thể không
điển hình.
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
Giai đoạn khởi phát:
- Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi,
ho.
- Có sốt nhẹ. Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối
loạn tiêu hóa, nôn và tiêu chảy.
Giai đoạn toàn phát:
- Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38-39
0
C (Trẻ sơ
sinh yếu hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ).
- Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước (môi khô, mắt trũng), rối loạn
tiêu hóa.
- Ho, khó thở, khò khè, thở nhanh.
- Tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân.

1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng :
- X.quang:
+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản.


9
+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới
không rõ ràng… Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên,
nhiều hơn ở bên phải.
- Công thức máu.
+ Số lượng bạch cầu tăng.
+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Tốc độ máu lắng tăng cao.
- Xét nghiệm đờm, dịch tỵ hầu…để tìm nguyên nhân gây bệnh:
+ Thường phát hiện nhất là vi khuẩn Gram (+) : Phế cầu,
H.influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis…
+ Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): Ecoli, Klebsiella pneumonia,
Pseudomanas aeruginosa…thông thường gây những diễn biến rất nặng.
1.2. VỀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI
KHUẨN HAY GẶP TRONG VIÊM PHỔI
1.2.1. Kháng kháng sinh của phế cầu (S.pneumoniae)
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu năm 2001 [5], [6] của chương trình
giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp
cho thấy: Các chủng S.pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh
viện đã giảm nhạy cảm với kháng sinh. Tỷ lệ chủng phế kháng cầu
Penicilin là 8.7%. Các kháng sinh bị kháng từ cao xuống là: Clindamycin
(50,0%), Erythromycin (48,8%), Tetracyclin (45,9%), Co-trimoxazol
(45,0%), Norfloxacin (20,9%), Cloramphenicol (18,0%), Cephalothin
(11,0%). Chưa có chủng nào kháng lại Ciprofloxacin, nhưng tỷ lệ giảm
nhạy cảm đã tới 46,7% [4].

1.2.2. Kháng kháng sinh của H.influenzae
Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng
kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thì ở Việt Nam, H.influenzae luôn gia
tăng tính kháng kháng sinh. Để minh họa, chúng tôi lập bảng 1.1 để so sánh


10
về tính kháng thuốc kháng sinh của chương trình giám sát quốc gia từ năm
1997 đến năm 2001 [2], [3], [5], [6], [7], [10]:
Như vậy, từ năm 1997 đến năm 2001, H.influenzae liên tục gia tăng
tính kháng kháng sinh, nhất là đối với Ampicillin, Gentamicin, Co-
trimoxazol, các Cephalosporin. Đây là những kháng sinh thông dụng, hiện
đang được dùng rất phổ biến. Chỉ duy có hai kháng sinh là Cloramphenicol
và Tetracyclin là có giảm mức độ kháng thuốc do lâu nay đã được khuyến
cáo không dùng rộng rãi.
1.2.3. Kháng kháng sinh của S.aureus
Theo kết quả nghiên cứu đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của vi
khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Thống Nhất (12/2003 -
9/2004) thì tình hình kháng với một số kháng sinh của S.aureus được thể
hiện trong bảng 1.3 như sau [13]:
Bảng 1.2: Tình hình kháng kháng sinh của H.influenzae
Thuốc kháng sinh
Tỷ lệ % kháng thuốc các năm
1997-1998
1998-1999
2000
2001
Ampicillin
14,3
41,7

69,8
62,7
Co-trimoxazol
68,1

71,2
76,0
Tetracyclin

79,1
83,7
32,7
Cloramphenicol
28,6
38,3
66,6
31,8
Cephalothin

17,2
23,8
28,2
Cefuroxim

14,0
20,0
44,8
Cefotaxim

11,3
Ceftazidim



27,6
Erythomycin



25,5
Ceftriaxon



15,1
Norfloxacin

3,2
4,0
18,9
Ciprofloxacin



14,0
Gentamicin

5,4

27,5
50,8


11
Bảng 1.3: Mức độ kháng sinh của S.aureus
STT
Tên kháng sinh
Tỷ lệ %
Nhạy cảm
Trung gian
Đề kháng
1
Amoxicillin/clavulanic
22,2

77,8
2
Cefepim
20

80
3
Cephatolin
15,4
7,6
77
4
Ciprofloxacin

100
5
Doxycyclin
12,5
12,5
75
6
Gentamycin


100
7
Oxacillin
15,4

84,6

Những số liệu ở bảng 1.3 cho thấy: Đa số các kháng sinh đã bị tụ cầu
vàng kháng rất nhiều. Do vậy, cần kết hợp các kháng sinh trong quá trình
điều trị.
1.3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
1.3.1. Phác đồ điều trị viêm phổi bằng kháng sinh cho trẻ em
Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra. Việc điều trị
kháng sinh tốt nhất là sau khi có kết quả chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh
và kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, phương pháp để xác định nguyên
nhân cũng như làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian, hơn nữa cũng chỉ có
khoảng một nửa số trường hợp cho kết quả dương tính trên những bệnh
nhân chưa dùng kháng sinh trước đó. Vì vậy, điều trị viêm phổi bằng kháng
sinh theo kinh nghiệm là một thực tế được chấp nhận trên thế giới.

Để điều trị hiệu quả viêm phổi ở trẻ em cần phải phát hiện sớm và
điều trị kịp thời ngay từ y tế cơ sở theo phác đồ chẩn đoán và xử trí của Tổ
chức Y tế thế giới.


12
Chương trình chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của Tổ chức Y tế
thế giới đã khuyến cáo một danh mục kháng sinh cho viêm phổi bao gồm:
 Với trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm:
- Điều trị ban đầu: Co-trimoxazol, Amoxicilin, Ampicilin,Procain-
Penicilin.
- Điều trị cho trẻ nằm viện nặng hoặc rất nặng: Penicilin G,
Cloramphenicol, Oxacilin, Gentamicin, các Cephalosporin [8],[18].
Trường hợp nặng phải được điều trị theo nguyên tắc:
+ Chống nhiễm khuẩn.
+ Chống suy hô hấp
+ Điều trị các rối loạn khác, các biến chứng khác ( nếu có).
Trong đó, hai nguyên tắc cơ bản là chống nhiễm khuẩn và chống suy
hô hấp.
 Trường hợp viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh
Có một số nguyên tắc điều trị sau:
- Tăng liều kháng sinh (đến mức liều tối đa cho phép) để nồng độ
kháng sinh tối đa đạt được trong máu cao hơn nhiều lần nồng độ ức chế tối
thiểu của vi khuẩn gây bệnh.
- Sử dụng các kháng sinh bền vững với β-lactamase của vi khuẩn.
- Phối hợp kháng sinh: Kết hợp một chất ức chế Beat-lactamase với
một kháng sinh β-lactam.
Tốt nhất nên sử dụng kháng sinh theo kháng đồ. [9], [22]
1.3.2. Một số phác đồ điều trị cụ thể [1]
1.3.2.1. Phác đồ của Bộ Y tế

 Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước:
- Ampicilin: Liều dùng từ 50-100mg/kg/24 giờ, pha nước cất đủ
10ml, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm)
- Có thể phối hợp Ampicilin:


13
+ Với Amikacin: Liều dùng 15mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp.
+ Hoặc với Tobramycin Sulfat (Brulamycin): Liều dùng 4mg/kg/24
giờ, chia 2 lần tiêm bắp.
 Bệnh nhi đã dùng kháng sinh ở tuyến trước:
- Amoxicilin/clavulanic (Augmentin) loại 0,625g hoặc 1g; liều
dùng 100mg/kg/24 giờ; pha loãng bằng nước cất vừa đủ 20ml, tiêm tĩnh
mạch chậm, chia 2 lần, sáng và chiều và Amikacin: Liều 15mg/kg/24 giờ,
tiêm bắp chia 2 lần trong ngày.
- Hoặc Cefotaxime (Claforan) loại 1g: Liều dùng 100mg/kg/24 giờ.
Tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần trong ngày và Amikacin: Liều
15mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia làm 2 lần trong ngày.
 Nếu nghi là do tụ cầu trùng:
- Cloxacillin loại 0,5g: Liều lượng 100-200mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh
mạch, chia 2 lần trong ngày.
- Hoặc Oxacilin (Bristopen) loại 1g: Liều lượng 100mg/kg/24 giờ,
tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần trong ngày.
- Hoặc nghiên cứu Vancomycin loại 0,5g: Liều dùng 30-50mg/kg/24
giờ, pha vào huyết thanh mặn đẳng trương 0,9% vừa đủ truyền trong 1 giờ
(tốc độ từ 15-20 giọt trong 1 phút).
- Hoặc Cefoperazon (Cefobis) loại 1g: Liều dùng 100mg/kg/24 giờ,
chia 2 lần trong ngày, pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm.
 Nếu nghi do H. influenzae:
Cloramphenicol loại 0,5 hoặc 1g: Liều lượng 30-50mg/kg/24 giờ,

pha loãng tiêm tĩnh mạch thật chậm (trong vòng 5 phút), chia 2 lần trong
ngày. Dựa vào kháng sinh đồ, phối hợp với các loại kháng sinh [18].
- Penicilin G 500.000-1.000.000 đơn vị/ ngày (tiêm bắp, tĩnh mạch).
- Oxacillin 25-50mg/kg/ ngày.
- Augmentin 0,03-0,05g/kg/ngày.


14
- Erythromycin 0,03-0,05g/kg/ngày, chia làm 4 lần (uống).
- Gentamicin 2mg/kg/ngày (tiêm bắp, tĩnh mạch).
- Methicilin 200-300mg/kg/ngày, chia làm 4 lần.
- Cefotaxim (Claforan) 250-500mg/ngày.
1.3.2.2. Phác đồ của Bệnh viện Nhi Đồng 2:
Bảng 1.4: Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em ở bệnh viện nhi đồng 2
TUỔI
ĐIỀU TRỊ
< 2 tháng
(điều trị như các
t
rườn
g
hợp nhiễm
trùng nặng
s
ơ
s
in
h)
-
Ampicillin:

50mg/kg mỗi 6-8 giờ + A
mi
kac
i
n:
15mg/kg/ngày
- Cefotaxim: 50mg/kg mỗi 6-8
giờ

- Nếu n
gh
i
ngờ S. Aureus: O
xa
c
i
ll
i
n 50mg/kg mỗi 6-8
gi
ờ

tháng - 5 tuổi
1.Viêm phổi nặng:
C
ef
u
ro
x
i

m
: 150mg/kg/ngày/3 lần, 7-10 ngày
- Cefotaxim: 200mg/kg/ngày/3 lần, 7-10 ngày
- Ceftriaxone: 50-75mg/kg/ngày/1 lần,
7
-1
0 n
gày
2.
Viêm
phổi: điều
trị
ngoại
trú

- A
moxicillin:
50mg/kg/ngày/2 - 3 lần,
5
-
7 n
gày
-
Amoxicillin/Clavulanate: 40mg
/k
g/n
g
ày

(Amoxicillin),

5
-
7
ngà
y

- C
ephalosporin
(uống)

> 5 TUỔI
- Điều
trị
như t
rên
.

-
Viêm
phổi không
điển
hình, là nguyên nhân thường
gặp ở lứa tu
ổ
i
này,
vì
vậy sau
48
-7

2 g
iờ điều trị,
nếu lâm sàng đáp ứng chậm n
g
h
i
ngờ vi khuẩn
không điển
hình,
điều
tr
ị t
hêm E
r
ythromyc
i
n
.



15
1.3.2.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Khu vực Củ Chi:
Bảng 1.5: Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em ở bệnh viện Đa khoa Khu
vực Củ Chi:
TUỔI
ĐIỀU TRỊ
Trẻ từ 2 tháng
đến dưới 5
tuổi:

Viêm phổi rất nặng
- Cephalosporin thế hệ thứ III: Cefotaxime
(100mg/kg/ngày) - TMC chia 3-4 lần Hoặc Ceftriaxone
(50mg/kg/ngày) -TB/TMC - 1 lần.
- Kết hợp thêm nhóm Aminoglycoside:
Gentamycin 7.5mg/kg/ngày 1 lần/Nelticin 5-
7mg/kg/ngày 1 lần.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu: Oxacillin 150-
200mg/kg/ngày chia 3-4lần/ Vancomycin 30-
40mg/kg/ngày chia 4 lần, bơm tiêm TM trong đó 30-60
phút.
- Nếu nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện hoặc không
cải thiện triệu chứng sau 48-72 giờ: Xem xét sử dụng
Ciprofloxacin 15-20mg/kg mỗi 12 giờ (TTM trong 60
phút); Cephalosporin thế hệ thứ III: Ceftazidim 100-
150mg/kg/ngày chia 3 lần, Cefoperazone 100-
200mg/kg/ngày chia 2 lần.

Viêm phổi nặng
- Cephalosporin thế hệ thứ III: Cefotaxime
(100mg/kg/ngày) TMC chia 3-4 lần hoặc Ceftriaxone
(50mg/kg/ngày) TB/TMC - 1 lần
- Kết hợp thêm nhóm Aminoglycoside:
Gentamycin 7.5mg/kg/ngày 1 lần/Nelticin 5-
7mg/kg/ngày 1 lần.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu: Oxacillin 150 200mg/kg/ngày


16
chia 3- 4 lần/ Vancomycin 30 40mg/kg/ngày chi 4 lần, bơm

tiêm TM trong 30-60 phút.
- Nếu nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện hoặc
không cải thiện triệu chứng sau 48-72 giờ; xem xét sử
dụng Ciprofloxaxin 15-20mg/kg mỗi 12 giờ (TTM
trong 60 phút); Cephalosporin thế hệ thứ III:
Ceftazidim 100-150mg/kg/ngày chia 3 lần,
Cefoperazone 100-200mg/kg/ngày chia 2 lần.

Viêm phổi
Nếu chưa điều trị kháng sinh trước đó:
- Cephalosporin uống thế hệ thứ II, III: Cefaclor
20-40mg/kg/ngày chia 3 lần, Cefixim 8mg/kg/ngày
chia 1-2 lần, Cefuroxim 20-30mg/kg/ngày chia 2 lần,
Cefpodoxim 10mg/kg/ngày chia 2 lần.
- Amoxicilline ± Acid clavulanic (40-
50mg/kg/ngày chia 3 lần).
Nếu đã điều trị kháng sinh trước đó nhưng sau
24 - 48 giờ triệu chứng không cải thiện hoặc nặng lên
thêm:
- Cephalosporin thế hệ thứ III: Cefotaxime
100mg/kg/ngày chia 3-4 lần/Ceftriaxone 50mg/kg/ngày
1 lần.
- Có thể xem xét kết hợp thêm Aminoglycoside ±
Gentamycin 7.5mg/kg/ngày 1 lần/Nelticin 5-
7mg/kg/ngày 1 lần.
Trẻ dưới 2
tháng:

- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng đều
được đánh giá là nặng.

- Điều trị viêm phổi sơ sinh tương tự như điều trị
các nhiễm khuẩn nặng khác ở sơ sinh.