Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện định hóa

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




HOÀNG MINH VŨ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
HÔ HẤP DƯỚI TẠI KHOA NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỊNH HÓA



LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I



Hà Nội 2013


BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



HOÀNG MINH VŨ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
HÔ HẤP DƯỚI TẠI KHOA NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐỊNH HÓA
LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK.60.73.05
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Hoàng Anh
Nơi thực hiện đề tài: Trường đại học Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: tháng 01/2012 đến 12/2012

Hà Nội 2013
LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc
tới:
-TS. Nguyễn Hoàng Anh
Là người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình làm đề tài này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu trường Đại học Dược
Hà Nội, các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng và phòng đào tạo sau đại
học. Cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa huyện Định Hóa và các cán bộ
nhân viên Bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và nghi
ên cứu
trong suốt thời gian qua.
Xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn
trong quá trình học tập luôn dành cho tôi những tình cảm, sự động viên quý
báu trong suốt thời gian qua!
Hà Nội, ngày tháng năm 2013

Hoàng Minh Vũ








MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 2
1. Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp 2
1.1 Viêm phế quản cấp 2
1.2 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 5
1.3 Bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 10
1.4 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh 15
1.5 Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị các bệnh NKHH 16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Đối tượng nghiên cứu
21
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21
2.2 Phương pháp nghiên cứu 21
2.2.1 Cỡ mẫu và chọn cỡ mẫu 21
2.2.2 Nội dung khảo sát 21
2.3 Phương pháp sử lý số liệu 22
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 . Đặc điểm về bệnh nhân 23
3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo tuổi, giới 23
3.1.2 Phân loại chức năng thận của bệnh nhân theo giá trị creatinin huyết
thanh 24
3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo chức năng thận (độ t
hanh thải creatinin) (phân
loại theo tài liệu của Hội Thận học Hoa Kỳ) 24
3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo bệnh chính 25
3.1.5 Đặc điểm bệnh mắc kèm 25
3.1.6 Phân loại các bệnh mắc kèm theo mã ICD-10 26
3.1.7 Kết quả điều trị 26
3.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh 27
3.2.1 Các loại kháng sinh được sử dụng 27
3.2.2 Số phác đồ kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân 27
3.2.3 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ khởi đầu 28
3.2.4 Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh trên một bệnh nhân 29
3.2.5 Dạng thay đổi phác đồ 29
3.2.6 Lý do thay đổi phác đồ 30
3.2.7 Thời gian nằm viện và thời gian sử dụng kháng sinh 30
3.3. Đánh giá sử dụng k
háng sinh 30
3.3.1 Đánh giá liều dùng của các kháng sinh theo Dược thư Quốc gia Việt
Nam 2009 31
3.3.2 Đánh giá liều dùng của các kháng sinh theo Drug Prescribing in Renal
Failure 32
3.3.3 Đánh giá về sự phù hợp của chỉ định với hướng dẫn điều trị viêm phế
quản cấp / viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trong Hướng dẫn điều trị - Bộ Y
tế 2005 33
3.3.4 Đánh giá về sự phù hợp của chỉ định với hướng dẫn điều trị viêm
phế

quản cấp / viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trong electric Therapeutic
Guidelines 35
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 38
4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKHH 38
4.3 Đánh giá sử dụng kháng sinh 39
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục
CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân
BPTNMT : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
C3G : Cephalosporin thế hệ 3
E.coli : Escherichia coli
H.influenzae : Haemophilus influenzae
KS : Kháng sinh
M.catarrhalis : Moraxella catarrhalis
NKHH : Nhiễm khuẩn hô hấp
S.aureus : Stalophylococcus aeruginosa
VK : Vi khuẩn
VP : Viêm phổi
VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng
VPQ : Viêm phế quản

DANH MỤC HÌNH VÀ BẢNG Trang
Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc đường hô hấp dưới 2
Bảng 1.1 Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản 6
Bảng 1.2 Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh 7
Bảng 3. 1 Phân loại bệnh nhân theo tuổi, giới 23
Bảng 3. 2 Phân loại chức năng thận của bệnh nhân theo giá trị creatinin huyết
thanh 24
Bảng 3. 3 Phân loại bệnh nhân theo chức năng thận (độ thanh thải creatinin) (phân
loại theo tài liệu của Hội Thận học Hoa Kỳ)
24
Bảng 3. 4 Phân loại bệnh nhân theo bệnh chính 25
Bảng 3. 5 Đặc điểm bệnh mắc kèm 25
Bảng 3. 6 Phân loại các bệnh mắc kèm theo mã ICD-10 26
Bảng 3. 7 Kết quả điều trị 26
Bảng 3.8 Các loại kháng sinh được sử dụng 27
Bảng 3.9 Số phác đồ kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân 28
Bảng 3.10 Phác đồ khởi đầu 28
Bảng 3.11 Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh trên một bệnh nhân 29

Bảng 3.12 Dạng thay đổi phác đồ 30
Bảng 3.13 Lý do thay đổi phác đồ 30
Bảng 3.14 Số ngày nằm viện và số ngày sử dụng kháng sinh 31
Bảng 3.15 Đánh giá liều dùng của các kháng sinh theo Dược thư Quốc gia Việt
Nam 2009 32

Bảng 3.16 Các trường hợp liều không phù hợp sinh theo Dược thư Quốc gia
Việt Nam 2009
32
Bảng 3.17 Đánh giá liều dùng của các kháng sinh theo Drug Prescribing in Renal
Failure 32
Bảng 3.18 Các trường hợp liều không phù hợp sinh theo Drug Prescribing in Renal
Failure 33
Bảng 3. 19 Đánh giá chỉ định với hướng dẫn điều trị viêm phế quản cấp /
viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trong Hướng dẫn điều trị - Bộ Y tế 2005 34
Bảng 3.20 Các chỉ định không phù hợp với hướng dẫn điều trị viêm phế quản
cấp / viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trong Hướng dẫn điều trị - Bộ Y tế
2005 34

Bảng 3.21 Đánh giá chỉ định với hướng dẫn điều trị viêm phế quản cấp /
viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trong electric Therapeutic Guidelines
(eTG) 35
Bảng 3.22 Các chỉ định không phù hợp với hướng dẫn điều trị viêm phế
quản cấp / viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trong elect
ric Therapeutic
Guidelines (eTG) 36

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới bao gồm khí quản, phế quản, phổi. Đây
là bệnh có tỷ lệ mắc cao trong các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn hô
hấp(NKHH) thường gặp nhất là viêm phế quản, viêm phổi tắc nghẽn mạn tính,
viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ). Nhiễm trùng đường hô hấp dưới là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong tất cả các bệnh truyền nhiễm. Bệnh do
nhiều nguyên nhân gây ra nhưng chủ yếu do vi khuẩn, việc sử dụng kháng sinh
điều trị đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Ô nhiễm không khí , môi trường
sống, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hô hấp cùng với việc sử dụng kháng sinh
không đúng nguyên tắc làm vi khuẩn kháng kháng sinh nên việc điều trị gặp
nhiều khó khăn.
Định Hóa là một huyện miền núi, với dân số gần 90 nghìn người, dân tộc
thiểu số chiếm đa số, điều kiện kinh tế khó khăn, dân trí thấp, thuộc diện các
huyện đặc biệt khó khăn được hưởng chương trình 135 của Chính phủ nên gần
như toàn bộ người dân được Bảo hiểm y tế chi trả việc khám chữa bệnh. Theo
số liệu thống kê của phòng Kế hoạch nghiệp vụ điều dưỡng Bệnh viện đa khoa
huyện Định Hóa, năm 2011 bệnh nhân nhập viện mắc các bệnh nhiễm khuẩn về
đường hô hấp chiếm 25% số bệnh nhân nhập viện.
Bệnh viện đa khoa Định Hóa là một bệnh viện tuyến huyện, từ trước tới
nay chưa có khảo sát đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn. Để góp phần vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý an toàn hiệu quả,

chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị
nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tại khoa nội Bệnh viện đa khoa huyện Định
Hóa״
Với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp
2. Khảo sát tính hợp lý về chỉ định kháng sinh và liều dùng kháng sinh trong
điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại Bệnh viện đa khoa huyện Định Hóa.
Từ đó đưa ra các đề xuất nhằm nâng cao việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an
toàn, hiệu quả.


1
Chương 1
TÔNG QUAN

1. Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp
Hệ hô hấp được chia thành đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Nhiễm
trùng đường hô hấp dưới gồm viêm phế quản (VPQ), viêm phổi.
1.1 Viêm phế quản cấp
1.1.1 Đại cương và định nghĩa:
- Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của niêm mạc phế
quản ở người trước đó không có tổn thương. Bệnh khỏi hoàn toàn không để lại
di chứng [12]
Nguyên nhân gây ra viêm đường hô hấp dưới thường là do vi khuẩn hoặc
virus.
- Viêm phế quản cấp có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất
là trẻ em và người già.
- Bệnh hay xảy ra về mùa đông và đầu mùa xuân
- Bệnh tiến triển lành tính. Khỏi hoàn toàn và không để lại di chứng.

Hình 1.1: Sơ đồ cấu trúc đường hô hấp dưới

2
1.1.2 Nguyên nhân:
- Viêm phế quản cấp do virus: chiếm 50 tới 90% các trường hợp viêm
phế quản cấp
- Viêm phế quản cấp do vi khuẩn ít gặp hơn các trường hợp viêm phế
quản cấp do virus.
- Viêm phế quản cấp do hít phải hơi độc: khói thuốc, dung môi công
nghiệp…
- Yếu tố dị ứng: hen phế quản
- Nguyên nhân thuận lợi: thay đổi thời tiết, cơ thể suy kiệt, môi trường
sống ẩm thấp nhiều khói bụi….

1.1.3 Giải phẫu bệnh lý:
Niêm mạc phế quản bị phù nề, sung huyết, các mạch máu giãn to, có lớp
dịch nhầy, mủ bao phủ, xâm nhập bạch cầu đa nhân, tế bào biểu mô bị bong và
có chỗ bị loét, các tuyết nhầy phì đại và tăng tiết.
1.1.4 Triệu chứng:
Viêm phế quản cấp do virus bắt đầu điển hình bằng viêm long đường hô
hấp trên với các biểu hiện hắt hơi sổ mũi, hoặc viêm mũi họng. Tổn thương
viêm lan xuống đường hô hấp dưới biểu hiện trước tiên là ho khan, ho từng cơn,
ho ông ổng. Bệnh toàn phát gồm 2 giai đoạn
1.1.5 Giai doạn khô:
Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng sau xương ức, cảm giác này tăng lên khi
ho, đau ngực, ho từng cơn, khàn tiếng
Triệu chứng toàn thân: Thường sốt, nhức đầu, mệt mỏi, đau mình mẩy,
biếng ăn. Khám phổi có thể thấy rải rác có ran rít và ran ngáy. Giai đoạn này kéo
dài 3-4 ngày thì chuyển sang giai đoạn ướt.
1.1.6 Giai đoạn ướt:
Cảm giác đau rát bỏng sau xương ức giảm dần, khó thở nhẹ, ho khạc đờm
nhầy hoặc đờm vàng-mủ. Nghe phổi có ran ngáy và ran ẩm. Giai đoạn này kéo
dài 4-5 ngày khoảng 10 ngày thì khỏi hẳn.

3
- Xét nghiệm : Công thức bạch cầu và máu lắng tăng vừa phải
1.1.7 Điều trị [4]
- Ở người lớn viêm phế quản cấp đơn thuần có thể tự khỏi không cần
điều trị
- Chủ yếu là điều trị triệu chứng với nghỉ ngơi tại gường, cho đủ lượng
nước uống, các thuốc giảm đau chống viêm không phải corticoid.
- khi ho khan nhiều, gây mất ngủ có thể uống các thuốc giảm ho:
+ Codein 15-30 mg/24 giờ hoặc dextromethophan 10- 20mg/24 giờ ở
người lớn hoặc

+ Một đợt ngắn corticoid đường uống ( prednisolon: 0.5mg/kg/ngày trong
5 đến 7 ngày) [4]
- Trong trường hợp co thắt phế quản:
Có thể dùng các thuốc giãn phế quản cưởng β2 đường phun hít, như salbutamol,
terbutatin hoặc khí dung salbutamol 5mg x 2-4 nang khí dung/24 giờ hoặc
Salbutamol 4mg x 2-4 viên/24 giờ.
- Không cần dùng kháng sinh cho viêm phế quản cấp ở người bình
thường.
- Nếu ho kéo dài và khạc đờm mủ trên 7 ngày, cơ địa bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính hoặc có viêm mũi mủ, viêm amidan, viêm VA, viêm tai giữa
phối hợp thì dùng:
+ Một loại kháng sinh trong nhóm penicilin A như amoxicilin liều 2-
3g/24 giờ hoặc
+ Macrolid như erythromycin 1,5g/ngày trong 10 ngày, azithromycin
150mg x 2 lần/ngày hoặc [4]
+ Cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin 2-3g/24 giờ
- Kết hợp với thuốc long đờm có acetylcystein 200mg x 3 gói/24 giờ
- Việc ngừng hút thuốc lá, thuốc lào là một thành phần cơ bản ở người
nghiện thuốc lá thuốc lào.

4
- Những trường hợp viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ nhỏ, cơ địa suy hô hấp
mạn, cơn co thắt phế quản nặng cần cho nhập viện, thở oxy, điều chỉnh nước
điện giải, tiêm truyền kháng sinh, có thể dùng corticoid kèm theo.
1.1.8 Phòng bệnh:
- Loại bỏ yếu tố kích thích: không hút thuốc, tránh khói bụi, môi trường ô
nhiễm
- Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm nhất là mùa lạnh
- Gây miễn dịch bằng tiêm chủng vaccin chống virus, vi khuẩn ở những
trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim hoặc trên 65 tuổi.

- Điều trị các nhiễm trùng tai mũi họng, tình trạng suy giảm miễn dịch.
1.2. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [4]
1.2. 1 Đại cương
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là tình trạng bệnh lý đặc trưng
bởi sự tắc nghẽn cản trở luồng khí thở ra không có khả năng phục hồi hoàn toàn,
sự cản trở không khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm
bất thường của phế quản nhỏ gây nên bởi các khí hoặc phân tử nhỏ độc hại.
1.2.2 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Ho khạc 3 tháng trong 1 năm và liên tiếp trong vòng 2 năm trở lên.
- Khó thở: có tính chất tiến triển (ngày càng nặng hơn theo thời gian) và
liên tục (xuất hiện tất cả các ngày)
Theo bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”,“thở nặng”, “cảm giác
thiếu không khí”, hoặc “thở hổn hển” Khó thở tăng lên khi gắng sức, khi có
nhiễm trùng đường hô hấp.
- Trong tiền sử hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, đặc biệt là:
hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hóa chất, khói bếp và khói của
nguyên liệu đốt
- Khám lâm sàng:
Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt, tắc nghẽn phế quản và /hoặc giãn
phế nang: phổi gõ vang, rì rào phế nang giảm, ran rít ran ngáy.

5
Ở gian đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tim phải.
- Chẩn đoán xác định BPTMNT
Dựa vào đo chức năng thông khí bằng hô hấp kế thấy có rối loạn thông khí tắc
nghẽn không hồi phục hoàn toàn (nghiệm pháp giãn phế quản với 400µg
salbutamol hoặc 80µg ipratropium hoặc 400 µg salbutamol và 80 µg
ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm: chỉ số Gaensler
(FEV1/FVC) < 70%. Đây là tiêu trí chính để khẳng định chẩn đoán.
1. 2. 3 Chẩn đoán phân biệt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [3]

- Lao phổi.
- Hen phế quản.(bảng 1.1)
Bảng 1.1 Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản
Hen BPTNMT
- Thường bắt đầu khi còn nhỏ.
- Các triệu chứng thay đổi từng ngày.
- Các triệu trứng ho, khó thở thường
xuất hiện vào ban đêm/sáng sớm.
-Tiền sử dị ứng, viêm khớp, và/hoặc
eczema, chàm.
- Gia đình có người cùng huyết thống
mắc hen.
- Tắc nghẽn thông khí có khả năng
phục hồi hoàn toàn.
- Hiếm khi có biến chứng tâm phế mạn
hoặc suy hô hấp mạn.
- Thường sau tuổi 40.
- Các triệu chứng tiến triển tăng dần.
- Tiều sử hút t
huốc lá, thuốc lào nhiều
năm.
- Khó thở lúc đầu khi gắng sức sau khó
thở liên tục cả ngày.
- Tắc nghẽn thông khí nhiều, không
phục hồi hoàn toàn.
- Biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô
hấp mạn thường xẩy ra ở gian đoạn
cuối.

6
1.2. 4 Chẩn đoạn mức độ nặng của bệnh [4]
Bảng 1.2 Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh
Giai đoạn 1:
BPTNMT nhẹ
Giai đoạn 2:
BPTNMT trung
bình
Giai đoạn 3:
BPTNMT nặng
Giai đoạn 4:
BPTNMT rất
nặng
FEV1/FVC< 70%,
FEV1≥ 80% trị số
lí thuyết. Có hoặc
không có triệu
chứng mạn tính
(ho, khạc đờm,
khó thở)
FEV1/FVC< 70%
50%≤FEV1<80%
trị số lí thuyết. Có
hoặc không có các
triệu chứng mạn

tính (ho, khạc
đờm, khó thở)
FEV1/FVC<70%
30%≤FEV1<
50% trị số lí
thuyết. Thường
có các triệu
chứng mạn tính
(ho, khạc đờm,
khó thở)
FEV1/FVC<70%
FEV1 < 30% trị số
lí thuyết hoặc có
dấu hiệu l
âm sàng
của suy hô hấp
hoặc suy tim phải.
Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, bụi, hóa chất. Giáo dục về bệnh và
cách theo dõi điều trị, tiêm phòng vaccin cúm 1 lần/năm
Dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần
thiết(salbutamol, terbutalin, ipratropium hoặc theophylin)
Dùng thường xuyên thuốc GPQ tác
dụng kéo dài nếu có. Phục hồi chức năng hô hấp
Hít coritcoid nếu các triệu chứng và
chức năng hô hấp cải thiện đáng kể khi
dùng thuốc này hoặc có các đợt cấp tái
phát ≥ 3 lần/3 năm
Điều trị oxy dài
hạn tại nhà nếu có
suy hô hấp mạn

tính nặng. Xét
điều trị phẫu
thuật.

7

1.2. 5 Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gian đoạn ổn định
- Tránh lạnh, bụi, khói…
- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào
- Vệ sinh mũi họng thường xuyên.
- Liều lượng và đường dùng của các thuốc corticoid phun hít, khí dung:
Dùng corticoid phun hít hoặc khí dung lâu dài với liều cao (budesonide
2000 µg/ngày hoặc fluticason 1000 µg/ngày). Với bệnh nhân BPTNMT
nặng(FEV1 < 50%) có đợt kịch phát lặp đi lặp lại ( 3 đợt trong 3 năm gần đây)
hoặc FEV1 tăng 12% và 200mL sau dùng thử 6 đến 12 tuần
- Thở oxy dài hạn tại nhà:
- Chỉ định: thở oxy dài hạn được áp dụng cho những BN có suy hô hấp
mạn (giai đoạn 4)
+ Thiếu oxy (PaO2 ≤ 55mmHg) thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3
tuần, không ở giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều
trị tối ưu
+ PaO2 từ 56-59mmHg kết hợp với các biểu hiện :
◦ Dấu hiệu suy tim phải (phù 2 chi dưới)
◦ Và/hoặc đa hồng cầu
◦ Và/hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định ( siêu âm Doppler )

Thuốc
Dạng hít
(µg)
Dung

dịch khí
dung
(mg)
Uống
(mg)
Dạng
tiêm
(mg)
Thời
gian
tác
dụng
(giờ)
Cường bêta 2 tác dụng ngắn
Fenoterol 100 – 200
(MDI)
1 0,05%
(sirô)
4 - 6
Salbutamol 100 (MDI) 5 5 (viên) 0,1;0,5 4 - 6
Terbulatin 250,500 (DPI) 5 2,5,5(viên) 0,2;0,25 4 - 6
Cường bêta 2 tác dụng kéo dài

8
Form
oterol 4,5(DPI) 12+
Salmeteol 12+
Kháng cholinergic
Ipartropium
bromd

20; 40(DPI) 0,25-0,5 6-8
Tiotropium 18(DPI) 24+
Kết hợp cường bêta 2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic
Fenoterol/
Ipartropium
50/20 (MDI) 0,5/0,25
(ml)
6-8
Salbutamol/
Ipartropium
100/20 (MDI) 2,5/0,5
(ml)
6-8
Nhóm Methylxanthin
Aminophylin 200-300
(viên)
250 mg
Theophylin (SR) 100-300
(viên)

Thay
đổi, tới
24 giờ
đối với
dạng
phóng
thích
chậm
Glucocorticosteroids dạng hít
Beclomethason 100,250 (MDI) 0,2-0,4

Budesonid 100,200 (MDI) 0,5
Fluticason 50-250 (MDI) 0,5
Kết hợp cường bêta 2 tác dụng kéo dài và Glucocorticosteroids
Formoterol/
Budesonid
4,5/80,160
(DPI)

Salmeteol/
Fluticason
50/100,250,500
(DPI)


9
25/50,125,
250
(MDI)
Glucocorticosteroids đường toàn thân
Prednison
Methylprednisolon
5-20 mg
(viên) 4;16
mg


1.3. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [4]
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô
phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang,
tiểu phế nang tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi

có thể là do vi khuẩn, vi rút, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực
khuẩn lao.
1.3.1.Chẩn đoán
1.3.2 Chẩn đoán xác định
1.3.3 Lâm sàng viêm phổi thùy
- Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu một cơn rét run
kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 30 - 40°C, mạch nhanh mặt đỏ, sau
vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím có mụn hecpet ở mép, môi. Có khi sốt
nhẹ 37,5º – 38,5º C.
- Người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, triệu chứng thường
không rầm rộ. Trẻ em có thể co giật. Đau ngực vùng tổn thương.
- Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu vàng hoặc màu xanh hoặc
màu gỉ sắt. Có khi nôn mửa, trướng bụng, đau bụng.
- Khó thở: ở các thể nằn thì khó thở nhiều.
- Khám: thường không rõ hội chứng đông đặc, ran ẩm, ran nổ bên tổn
thương ở trường hợp viêm phổi thùy
1.3.4 Lâm sàng viêm phổi không điển hình
- Xuất hiện, tiến triển dần dần. Thường có ho khan, nhức đầu, đau cơ.
- Khám : thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ.

10
1.3.5 Cận lâm sàng
- Công thức máu có thể thấy: số lượng bạch cầu tăng (>10 Giga/lít), bạch
cầu đa nhân trung tính tăng trên 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng >
15% hoặc số lượng bạch cầu giảm (< 4,5 Giga/lít).
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
X quang phổi: có hội trứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thể tích
thùy phổi viêm không nhỏ lại, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới
xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màn phổi.

1.3.6. Chẩn đoán phân biệt
1.3.6.1: Lao phổi
Lao phổi :
- Ho giai dẳng, có thể ho ra máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút
- Tổn thương trên phim chụp XQ phổi chủ yếu là những nốt mờ thâm
nhiễm vùng hạ đòn hai bên, có thể thấy hình hang. Số ít trường hợp tổn thương
dưới dạng đám mờ hoặc thậm chí hình tam giác với đáy quay ra ngoài giống
viêm phổi
- Chẩn đoán xác định bằng việc tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm hoặc
dịch phế quản. Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh.
1.3.6.2: Tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi: chọc dò màng phổi hoặc siêu âm để xác định.
1.3.6.3: Nhồi máu phổi
Nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra
máu, thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu, cố định
chi dưới. Các biểu hiện nhiễm trùng không nhiều, dấu hiệu tắc tĩnh mạch ngoại
vi, tâm phế cấp trên lâm sàng và điện tâm đồ. Chụp cắt lớp vi tính phổi có tiêm
thuốc cản quang tĩnh mạch bằng máy CT xoắn ốc hoặc nhất là máy đa đầu dò sẽ
cho phép tái tạo hình ảnh động mạch phổi, thấy rõ động mạch bị tắc.


11
13.6.4: Ung thư phổi
Ung thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi có khi biểu hiện như
một viêm phổi - một hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau một tắc phế quản do ung
thư, sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên 1
tháng thì phải làm Soi phế quản ống mềm để tìm ung thư phế quản nhất là người
có tuổi, nghiện thuốc lá.
1.3.6.5: Giãn phế quản bội nhiễm
Giãn phế quản bội nhiễm: có tiền sử sốt, ho khạc đờm mủ nhiều, kéo dài.

Hình ảnh X quang có khi là một đám mờ không đồng đều giống phế quản viêm
một vùng. Chụp PQ cản quang hoặc chụp CT Scan phổi xác định rõ.
1.3.7: Chẩn đoán nguyên nhân
-Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật đờm máu
hoặc bệnh phẩm khác và phản ứng huyết thanh.
- Các tác nhân gây viêm phổi điển hình thường làStreptococcus
pneumoniae, Hemophilus influnzae.
- Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm legionella
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae và Chlamydiae pneumoniae.
- Một số tác nhân gây nên các thể viêm phổ nặng: Staphylococus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ( trực khuẩn mủ xanh ), vi
khuẩn yếm khí
- Một số trường hợp do virus, nấm, ký sinh trùng.
1.3.8: Điều trị [4]
- Nguyên tắc chung
- Xử trí theo mức độ nặng: Cần tuân thủ trình tự theo phác đồ xử trí viêm phổi
- Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường
theo kinh nhiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh
nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.
- Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây
viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình.

12
- Điều trị triệu chứng nếu cần:
+ Giảm đau hạ sốt bằng paracetamol 0,5g x 4 lần/ngày nếu sốt trên 38ºC
+ Bồi phụ nước điện giải vitamin B1, B6 liều cao cho người nghiện rượu,
đảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ oxy.
1.3.8.1 Trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực
- Điều trị ngoại trú khi không có dấu hiệu nặng. Bệnh nhân nghỉ ngơi tại
giường, uống nhiều hoa quả.

- Kháng sinh lựa chọn:
+ Penicilin G 50.000 – 100.000 đv/kg/ngày hoặc amoxilin 30 – 60
mg/kg/ngày.
+Có thể dùng amoxilin + acid clavulanic và một số cephalosporin thế hệ 2
hoặc 3 khác (cefuroxim, cefotaxim).
+ Khi nghi do các vi khuẩn không điển hình nên dùng nhóm macrolid như
erythromycin 2 g/ngày, clarithromycin ( 15 mg/kg/ngày) doxycylin (100 mg x2
lần/ngày).
1.3.8.2: Điều trị nội trú tại khoa nội từ bệnh tuyến huyện trở lên [3]
Tiêu chuẩn nhập viện: khi có một trong các tiêu chuẩn sau :
- Tuổi cao trên 65.
- Có bệnh nội khoa khác kèm theo: suy thận mãn tính, suy tim, bệnh gan
mạn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, nghiện rượu, tai biến
mạch não, tiểu đường, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng…
- Thở nhanh > 25 lần 1/phút ; tím tái
- Mạch nhanh > 140 lần/phút; huyết áp tâm thu < 90mmHg
- Rối loạn ý thức
- Thân nhiệt <35◦C hoặc > 40◦C
- Có biến chứng: áp xe phổi, tràn mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết,
viêm màng phổi, viêm màng não mủ…
-Bệnh nhân không uống được thuốc.
-Bạch cầu máu ngoại vi < 4000/mm3 hoặc > 30.000/mm3

13
-Hematocrit < 30% hoặc hemoglonbin < 9 g/d.
-Creatinin > 1,2 mg/dl ( 106µmol/l hoặc urê > 20mg/dl (7,1 mmo1/1)
-Tổn thương phổi mở rộng trên X quang.
-Dấu hiệu toan chuyển hóa hóa hoặc rối loạn đông máu
Điều trị:
- Amoxicilin 30-50mg/kg/ngày + macrolid (erythromycin 2g/ngày, hoặc

clarithromycin 15mg/kg/ngày) khi nghi do vi khuẩn không điển hình
- Có thể dùng cephalosporin hệ 2 hoặc 3 (cefuroxim 1,5 g x3/ngày hoặc
cefotaxime 1g x3/ngày) kết hợp với một thuốc macrolid.
- Thở oxy: Đảm bảo duy trì PaO2 > 60 mmHg hoặc Sao2 > 90%
- Giữ ổn định cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan.
1.3.8.3 Điều trị tại Khoa Hồi sức cấp cứu
Nhập Khoa HSCC khi có 2 hoặc 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 1 tiêu chuẩn chính sau:
- Tiêu chuẩn phụ :
+ Thở > 30 lần/phút;
+ PaO2/FiO2 > 250;
+ Trên X quang: tổn thương ca hai bên hoặc đa ổ
+ Huyết áp tâm thu < 90 mmHg và huyết áp tâm trương < 60mmHg
- Tiêu chuẩn chính
+ Rối loạn ý thức, mệt cơ hô hấp, cần phải thông khí nhân tạo;
+ Vùng tổn thương lan rộng >50% trong vòng 48 giờ
+ Sốc nhiễm khuẩn hoặc nhu cầu cần dùng thuốc vận mạch > 4 giờ
+ Suy thận cấp: nước tiểu < 80 ml/4 giờ hoặc creatimin > 2mg/dl (177
µmol/l)
1.3.9 Điều trị [3]
- Kháng sinh: ( cho người lớn 60kg)
+ Liệu pháp ưu tiên: cephalosportin phổ rộng (cefotaxim 1g x3/ngày
hoặc ceftriaxone 2g/ngày hoặc aminoglycosid.

14
+ Liệu pháp thay thế: fluoroquinolon (levofloxacin 0,5g/ngày +
benzyl penicilin 1,2g x4/ngày)
+ Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo diễn biến lâm sàng và kháng
sinh đồ nếu có.
- Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các
biến chứng nếu có.

1.3.10: Phòng bệnh
- Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng tai mũi họng
- Gây miễn dịch bằng tiêm chủng vaccin, vi khuẩn ở những trường hợp
có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc cắt lách.
- Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại : thuốc lá, thuốc lào
- Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh
1.4 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị [1]
1.4.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi thấy rõ các dấu hiệu nhiễm khuẩn
- Thăm khám lâm sàng: Đo nhiệt độ, phỏng vấn và khám bệnh giúp thầy
thuốc dự đoán tác nhân gây bệnh qua đường thâm nhập của vi khuẩn, qua các
dấu hiệu đặc trưng. Đây là bước quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường
hợp.
- Các xét nghiệm
lâm sàng thường quy: Công thức máu, XQ, chỉ số sinh
hóa sẽ góp phần khẳng định chẩn đoán của thầy thuốc.
- Tìm vi khuẩn gây bệnh
1.4.2 Lựa chọn kháng sinh hợp lý
- Lựa chọn kháng sinh phù hợp với vị trí nhiễm khuẩn, nhạy cảm với vi
khuẩn gây bệnh, có hoạt lực cao, thấm tốt vào các tổ chức phổi,
- Lựa chọn kháng sinh phù hợp với cơ địa người bệnh: Trẻ em, người cao

tuổi, phụ nữ có thai, Người bệnh suy thận, người có cơ địa dị ứng.
1.4.3 Phối hợp kháng sinh phải hợp lý
Mục đích phối hợp kháng sinh là:
- Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh.

15
- Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tr
ánh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng
- Nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh.

Tăng hiệu quả điều trị giảm tỷ lệ kháng thuốc.
1.4.4 Phải sử dụng kháng sinh đủ liều đủ thời gian quy định
Nguyên tắc chung là:
- Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể + 2-3 ngày ở
người bình thường và 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Hết vi khuẩn
được coi l
à: Bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể được cải thiện: ăn ngủ tốt tỉnh
táo…
1.5 Các kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới [2]
1.5.1 Nhóm β – lactam
+ Cơ chế tác dụng của nhóm kháng sinh này là diệt khuẩn bằng cách ức chế
tổng hợp vách tế bào vi khuẩn bằng cách liên kết penicilin: Các carboxypeptidase
và các tranpeptidase là 2 enzym cần thiết cho quá trình tổng hợp peptidoglycan.
Kết quả l
à vi khuẩn không tổng hợp được vách tế bào bị tiêu diệt.
+ Đặc tính diệt khuẩn của nhóm này phụ thuộc vào nồng độ ức chế vi
khuẩn tối thiểu (MIC). Nồng dộ của thuốc trong huyết thanh (Cp) phải vượt
MIC≥ 2 lần. Khả năng diệt khuẩn cao nhất khi Cp/MIC ~4 lần. Các kháng sinh
này diệt khuẩn phụ thuộc thời gian nên cần phải chia liều ra làm nhiều lần trong
ngày mới đạt hiệu quả điều trị (3-4 lần/ngày).
1.5.1.1 Các penicillin nhóm A
Gồm 2
thuốc chính là ampicilin và amoxicilin. Dạng phối hợp: amoxicilin
– clavunalate; ampicillin – sulbactam
+ phổ tác dụng: Hoạt tính kháng khuẩn của các KS nhóm này trên các cầu
khuẩn Gr(+) kém hơn so với penicillin G. Tuy nhiên phổ tác dụng của chúng
rộng hơn. thuốc có tác dụng tốt trên một số vi khuẩn β – lactam , đặc biệt là H.
influenzae là tác nhân thường gặp gây bệnh đường hô hấp.
Dạng phối hợp Augmentin, phổ tác dụng mở rộng sang các chủng VK
kháng thuốc như: H.influenzae, S.aureus, M.catarrhalis, E.coli

16