Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) tại khoa nội b bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ MẠNH HÙNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
(COPD) TẠI KHOA NỘI B BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
THÁI BÌNH NĂM 2010

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2013


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ MẠNH HÙNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
(COPD) TẠI KHOA NỘI B BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
THÁI BÌNH NĂM 2010
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

MãSố : CK 62.73.05.05
Chuyên ngành : Dược lâm sàng
Người hướng dẫn :TS.Nguyễn Hoàng Anh
BSCKII.Hà Quốc Phòng
Nơi thực hiện đề tài : - ĐH Dược Hà Nội
- BVĐK tỉnh Thái Bình
HÀ NỘI - 2013

Đặt vấn đề
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary
Disease) là một danh từ dùng để chỉ một nhóm bệnh lý đường hô hấp có đặc
tính chung là sự tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn. Đây là một
nhóm bệnh hô hấp thường gặp trên thế giới cũng như ở nước ta [12], [11], [39],
[79].
Năm 1990, nghiên cứu về tình hình bệnh tật toàn cầu của Tỉ chøc Y tÕ
thÕ giíi (WHO) ­íc tÝnh tû lƯ mắc COPD trên toàn thế giới là 9,33/1000 dân
đối với nam và 7,33/1000 dân đối với nữ [48].Nm 2008 c tớnh trên toàn
thế giới có khoảng 600 triệu người mắc bệnh [34].
ở Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cng s (2005) tỷ lệ mắc COPD
trong dân cư thành phố Hà Nội chung cho cả hai giới là 2% (nam: 3,4% và
nữ: 0,7%) [2]. Tỷ lệ mắc COPD ở những người trên 40 tuổi ở thành phố Hải
Phòng là 5,65% (nam: 7,91% và nữ: 3,63%) [57]. Trong một nghiên cứu tại
thành phố Bắc Giang về tỷ lệ mắc COPD ở những người trên 40 tuổi là 2,3%
(nam: 3,0% và nữ: 1,7%) [1].
COPD là bệnh thường kéo dài, xen kẽ giữa những giai đoạn ổn định là các
đợt cấp có thể đe doạ tính mạng người bệnh [17], [29]. Một đợt cấp được xem
như là một biến cố trong diễn biến tự nhiên của bệnh, nó được thể hiện đặc trưng
qua các triệu chứng tăng khó thở, ho và/hoặc khạc đờm vượt khỏi giới hạn bình
thường gây ảnh hưởng rất lớn ®Õn cc sèng cịng nh­ cã thĨ ®e do¹ ®Õn tính
mạng của bệnh nhân.
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam phác đồ chủ yếu để điều trị
đợt cấp COPD bao gồm : thuốc giÃn phế quản, kháng sinh, glucocorticoid .

1

Trong đó để điều trị cũng như đề phòng bội nhiễm (rất hay xảy ra ở bệnh
nhân COPD) các thầy thuốc thường phải sử dụng kháng sinh.
Sử dụng kháng sinh trong điều trị COPD góp phần rất lớn cải thiện tình
trạng bệnh tật của bệnh nhân cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống của họ, tuy
nhiên việc sử dụng thuốc nói chung và sử dụng kháng sinh nói riêng là đặc thù
của từng cơ sở khám chữa bệnh .
Bnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình là một bệnh viện tuyến tỉnh được công
nhận hạng 1, phục vụ khám chữa bệnh và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân với số
lượng bệnh nhân trung bình khoảng 1000 bệnh nhân hàng tháng trong đó có rất
nhiều bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được điều trị chủ yếu tại
khoa Nội B của bệnh viện. Hiện chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm
đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện.
Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài : "Kho sỏt tình hình sử
dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD) tại khoa Nội B - Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010" với
mục tiêu :
1.Mô tả đặc điểm bệnh nhân đợt cấp COPD được điều trị ti khoa Ni B
bnh vin a khoa tnh Thỏi Bỡnh vo nm 2010
2.Khảo sát và phân tích la chn kháng sinh trong điều trị ®ỵt cÊp COPD
trong mẫu nghiên cứu.
Kết quả thu được hy vọng giúp đề xuất các giải pháp góp phần tăng cường
sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện.

2


Chương 1
Tổng quan
1.1. Một số đặc điểm về COPD

1.1.1. Sơ lược lịch sử
Sự hiểu biết về COPD đà bắt đầu từ hơn 200 năm trước đây nhưng đến
tận những năm cuối thế kỷ XX thì nghiên cứu về COPD mới thực sự phát
triển.
Năm 1966, Burows đà lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ COPD để thống nhất
giữa thuật ngữ viêm phế quản mạn hay được dùng ở châu Âu và thuật ngữ khí
phế thũng được dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ [64].
Từ năm 1992, thuật ngữ COPD đà chính thức thay thế cho các tên gọi
khác về bệnh và áp dụng trên toàn thế giới, nó được dùng trong phân loại
bệnh tật quốc tế lần thứ 9 và lần thứ 10 [78].
Năm 1995, năm đánh dấu bước ngoặt khi hội lồng ngực Mỹ (ATS), hội hô hấp
Châu Âu (ERS) và các hội lồng ngực khác đồng loạt đưa ra các hướng dẫn về chẩn
đoán và điều trị COPD.
Năm 1998, WHO và NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng
COPD. Hàng năm GOLD đều đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán và điều trị
bệnh [40].
1.1.2. Định nghĩa
- Theo GOLD 2006 [39ƯCOPD là tình trạng bệnh lý có đặc trưng bằng
hạn chế lưu thông khí, sự hạn chế này là hồi phục không hoàn toàn. Sự hạn
chế lưu lượng khí này tiến triển từ từ và có liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi - phế quản đối với các khí hay phân tử độc hại. Không xếp
vào COPD những trường hợp không có rối loạn thông khí tắc nghẽn.

3


- Theo ATS/ERS (2005): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể
phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không
hoàn toàn. Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng

viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí, mà nguyên
nhân chủ yếu là do hút thuốc lá [25].
Hội lồng ngực Mỹ còn đưa ra giản đồ Venn để diễn tả mối liên quan giữa
các bệnh của đường thở trong việc hình thành những thể bệnh COPD [53Error!
Reference source not found.], [76].
Viêm phế quản mạn

khí phế thũng
2

1

COPD

5
8

3
6

4
7
10

9

Tắc nghẽn
lưu lượng
khí thở

Hen phế quản
Hình 1.1. Giản đồ Venn
Chú thích
+ 3,4,5,6,7,8 là vùng có tắc nghẽn không hồi phục là vùng COPD.
+ 9: Tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục (hen phế quản) do không
phải là COPD.

4


+ 1,2,: VPQM và KPT không có tắc nghẽn lưu lượng khí thở nên không
gọi là COPD.
+ 10: Các bệnh tắc nghẽn lưu lượng khí thở do nguyên nhân xơ hoá kén,
hoặc viêm phế quản bít tắc không phải là COPD.
1.1.3. Dịch tễ học
Theo WHO năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ tương ứng trong
1000 dân là: 9,33 ở nam và 7,33 ở nữ [48]. Tỷ lệ gây tử vong do COPD năm
1990 đứng thứ 6, hiên nay đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 3
trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới. Hàng năm có khoảng 3
triệu người chết do COPD [40].
Năm 2000, Mỹ thông báo ước tính 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm
sàng của COPD nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng về tắc nghẽn
đường thở [53]. Năm 2002 ước tính chi phí cho COPD ở Mỹ là 32,1 tỷ USD
trong đó 18 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp và 14,1 tỷ USD cho chi phí
gián tiếp [56].
ở Trung Quốc năm 1990 thông báo số người COPD cao hơn hẳn các
nước cùng khu vực với tỷ lệ trong 1000 dân là 26,20 với nam giới và 23,70
với nữ giới. Tỷ lệ mắc COPD của 12 nước châu á Thái Bình Dương với người
trên 30 tuổi là 6,3%: thay đổi từ 3,5% ở Hồng Kông và Sigapore, đến 6,7% ở
Việt Nam [74.].

ở nước ta mới thực hiện các nghiên cứu về dịch tễ học COPD trên từng
khu vực nhất định nhưng tỷ lệ mắc COPD chung cho cả hai giới ở người trên
40 tuổi là khoảng 2 5 % [1], [2], [9], [57].
ë ViƯt Nam, ng­êi ta ­íc tÝnh sè tiỊn mà chính phủ phải chi trả cho
COPD bao gồm cả chi phi khám, điều trị và số ngày công bị mất vào khoảng
6000-9000 tỷ đồng tương đương với tổng thu khập của toàn ngành công
nghiệp thuốc lá thu được mỗi năm [17].

5


1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
- Các yếu tố liên quan đến môi trường: khói thuốc là yếu tố nguy cơ
quan trọng nhất gây COPD. Có tới 80-90% những người mắc COPD có hút
thuốc lá [41]. Trong khi đó chỉ cã kho¶ng 15% ng­êi hót thc dÉn tíi COPD.
Trong mét nghiªn cøu cđa Bohodana trªn 598 ng­êi tr­íc cai thc ®­ỵc
®o phÕ dung kÕ cho thÊy 493 (82,4%) ng­êi cã chỉ số FEV1 bình thường, 105
bệnh nhân (17,6 %) tắc nghẽn đường thở (FEV1 < 80% trị số lý thuyết) [31].
- Ỹu tè thc vỊ ng­êi bƯnh bao gåm: u tố nguy cơ về gen, yếu tố
dinh dưỡng và nhiễm trùng đường hô hấp.
Yếu tố nguy cơ về gen: là sự thiếu hụt yếu tố alpha-1 antitrysin gây tăng
sản xuất các protease gây tiêu huỷ protein ở nhu mô phổi, đây là bệnh có tính
chất di truyền.
Thiếu men alpha-1 antitrysin nặng sẽ gây KPT toàn tiểu thuỳ ở người
trẻ tuy nhiên tỷ lệ này rất thấp (chiếm 1-3% số trường hợp COPD). Bệnh sẽ
nặng hơn ở người hút thuốc [37].
- Tình hình kinh tế xà hội thấp cũng là yếu tè nguy c¬ cđa COPD.
1.1.5. C¬ chÕ bƯnh sinh
C¬ chÕ bƯnh sinh cđa COPD rÊt phøc t¹p, hiƯn nay cã một số giả thuyết
như sau:

- Tăng đáp ứng viêm của đường thở: COPD đặc trưng bởi viêm mạn tính
toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô phổi và mạch máu phổi. Tập trung các tế bào
viêm đặc biệt là tế bào bạch cầu lympho (nổi trội là CD8) và bạch cầu đa nhân
trung tính ở niêm mạc đường thở. Các tế bào viêm hoạt hoá giải phóng nhiều
chất trung gian hoá häc gåm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin 8 (IL-8), yÕu
tè ho¹i tử u alpha (TNF-) có khả năng phá huỷ cấu trúc nhu mô phổi hoặc
duy trì tình trạng viêm bạch cầu đa nhân trung tính.

6


- Mất cân bằng giữa protease và kháng protease là cơ chế bệnh sinh quan
trọng nhất làm phát triển khí phế thũng và mất đàn hồi phổi không hồi phục. Trong
COPD cân bằng nghiêng về hướng tăng ly giải protein hoặc do tăng protease hoặc
do giảm kháng protease [56].
- Mất cân bằng oxy hoá và chống oxy hoá: Các dấu ấn kích hoạt oxy
hoá (Hydrogen peroxid, 8-isoprestane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hô
hấp, trong đờm và trong máu của bệnh nhân COPD.
Kích hoạt oxy hoá có một số hậu quả xấu ở phổi bao gồm kích hoạt các
yếu tố gây viêm, bất hoạt kháng proteinase, kích thích tiết đờm [38].
Các cơ chế trên tương tác với nhau gây ra COPD thông qua sơ đồ
Khói thuốc
Yêú tố chủ thể
Các chất chống oxy
hoá
Đáp ứng viêm của
đường thở

Kháng proteinases

Proteinase
Stress oxy hoá
Cơ chế sửa chữa
Bệnh lý COPD

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh cđa COPD theo GOLD 2006
1.1.6. Sinh bƯnh häc
COPD dÉn tới những hậu quả sau [7], [11], [23], [37]:
- Tắc nghÏn ®­êng dÉn khÝ trong COPD
7


+ Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây ra tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu
lượng luồng khí thở ra gắng sức qua hai cơ chế: làm giảm sức kéo căng tròn
đường dẫn khí của nhu mô phổi và làm giảm lực đàn hồi phổi.
+ Sự biến đổi của đường dẫn khí: bao gồm các hiện tượng viêm mạn
tính, đường kính của đường dẫn khí bị thu hẹp do viêm.
- Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong COPD: do các biến
đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ một
mức thông khí phế nang cần thiết.
- Các bất thường cơ hô hấp ở bệnh nhân COPD: do tăng lượng khí hít
vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ương, lồng ngực căng phồng cùng với các
yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động không tốt đưa đến tình trạng
mệt cơ, nhất là cơ hoành.
- Bất thường giữa thông khí và tưới máu (bất thường VA/Q): dùng
phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân COPD có cả shunt mao
mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và lẫn khoảng chết phế nang
do khí phế thũng (VA/Q tăng).
- Tăng tiết đờm: tăng tiết đờm, kết quả của ho tăng tiết mạn tính, một đặc
trưng của viêm phế quản mạn và không liên quan quan trọng với hạn chế đường

thở. Sự tăng tiết đờm do tăng số lượng tế bào có chân và phì đại các tuyến dưới
niêm mạc đáp ứng của đường thở với khói thuốc và tác nhân độc. Nhiều chất hoá
ứng động và protease kích thích tăng tiết đờm thông qua kích hoạt các cảm thụ
quan của yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR: Epidermal growth factor).
- Tăng áp động mạch phổi: tăng áp động mạch phổi nhẹ ®Õn võa cã thĨ
xt hiƯn mn trong tiÕn triĨn cđa COPD do co thắt các động mạch phổi nhỏ
kết quả cuối cùng là thay đổi cấu trúc của chúng.

8


- nh hưởng toàn thân: trong COPD tăng các đặc trưng có tính chất hệ
thống đặc biệt ở những bệnh nhân nặng, nó có sự ảnh hưởng chủ yếu đến khả
năng sinh tồn và các biến chứng của bệnh.

1.1.7. Cơ chế bảo vệ của phổi
1.1.7.1. Cơ chế bảo vệ phổi của người bình thường
Mặc dù có nhiều loại vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên (mỗi ml nước
bọt có khoảng 105 vi khuẩn các loại) và phổi hít phải vi khuẩn từ không khí,
nhưng các tác giả đều khẳng định đường hô hấp dưới nắp thanh môn của
người khoẻ mạnh là vô khuẩn.
Nhiều tác giả nghiên cứu về cơ chế bảo vệ của phổi đều kết luận rằng
phổi chống lại tác nhân gây bệnh bằng các cơ chế: cơ học, dịch thể và tế bào.
Các cơ chế này tác động trên suốt chiều dài đường thở [22]:
- Tại tầng khí phế quản
+ Cơ chế cơ học: đào thải các chất tiết và dị vật đường thở chủ yếu nhờ
hai phương tiện cơ bản là thảm nhày nhung mao và phản xạ ho. Cấu trúc nhung
mao và chất nhầy coi như coi như một tấm thảm nhày lăn đưa các dị vật nhỏ, vi
khuẩn lên hầu họng và nhờ ho đẩy chúng ra ngoài hoặc có thể nuốt vào đường
tiêu hoá.

+ Cơ chế dịch thể:
* Các Ig: IgA tiết là globulin miễn dịch chính trong các chất tiết đường
thở đặc biệt là đường thở lớn. IgA tiết có khả năng ngăn vi khuẩn hoặc virus
bám vào đường thở, hoạt hoá bổ thể hoặc tác dụng opsonin hoá, tăng cường
khả năng thực bào, kích thích quá trình sinh tổng hợp IgG. Ngoài IgA tiết còn
có các globulin miễn dịch như IgG, IgM có vai trò quan trọng trong cơ chế

9


bảo vệ của phổi. IgG có khả năng opsonin hoá và hoạt hoá bổ thể, IgM là một
globulin miễn dịch tác định bổ thể tốt nhất.
* Các protein ở phổi có chức năng ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn
và kích thích huy động tế bào viêm. Các protein này gồm: transferin,
lactoferin, lysozyme, các globulin miễn dịch, các bổ thể C4, C1q, C3a và C3b.
* Các chất trung gian hoá học viêm có tác dụng hoạt hoá tế bào viêm
như các cytokin như là interleukin và interfeon, yếu tố hoại tử u và các yếu tố
hoá ứng động.
* Dưới tác dụng của một số chất nhất là hoá ứng động tế bào, các tế bào
được huy động tới phổi cùng với các tế bào tại chỗ có vai trò bảo vệ đường thở.
Các tế bào bảo vệ đường thở bao gồm: tế bào biểu mô phế quản và tế bào làm
nhiệm vụ thực bào (đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính và bạch
cầu đơn nhân, bạch cầu lympho T - B).
- Khu vực phế nang: các hạt nhỏ (vi khuẩn, bụi ...) đường kính dưới 2,5 àm
thường lắng đọng đáng kể ở phế nang (chiếm khoản 50% số lượng hạt hít phải).
Quá trình thanh thải của phế nang chia ra như sau:
+ Loại không hấp thụ: vận chuyển các hạt từ phế nang tới đường thở có
thảm nhày nhung mao nhờ chất diện hoạt hoặc đại thực bào. Chỉ một lượng
nhỏ các hạt được thanh thải theo cơ chế này.
+ Loại hấp thụ: làm chết tế bào sau đó được chuyển tới khoảng kẽ và bị

thực bào. Một số các vi khuẩn không bị tiêu diệt vẫn nằm trong các đại thực
bào chúng có thể di chun tíi vïng cã nhung mao, nhê hƯ thèng này đẩy ra
ngoài hoặc theo mạch lympho tới các hạch khu vực và bị thực bào.
Ngoài ra chất surfactant có tác dụng làm ổn định phế nang, duy trì tình
trạng mở của đường thở nhỏ và làm phương tiện vận chuyển các hạt nhỏ từ bề
mặt phế nang chuyển tới ®­êng thë nhá.

10


1.1.7.2. Cơ chế bảo vệ của phổi ở bệnh nhân COPD
Bệnh nhân COPD dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới là do sự suy giảm sức
đề kháng của phổi [11], [29]
- Rối loạn thảm nhày nhung mao: các tác giả đều cho rằng hút thuốc lá
có vai trò chính gây rối loạn chức năng thảm nhày nhung mao.
Tổn thương viêm phế quản cũng làm cho đường thở bị bội nhiễm
thường xuyên. Cũng chính do độc tính của vi khuẩn bội nhiễm, đặc biệt là trực
khuẩn mủ xanh làm rối loạn chức năng của biểu mô phế quản làm giảm chức
năng bảo vệ của chúng và gây tổn thương tế bào.
- Do tăng tiết nhầy quá mức: tăng sản phì đại các tuyến chế nhày và các
tế bào đài làm tăng số lượng dịch nhầy.
Thay đổi đặc tính của nhày: tăng độ quánh, giảm độ chun giÃn, phối hợp
với những bất thường về bài tiết và đào thải chất nhầy của thảm nhày nhung mao
gây ùn tắc và tạo các nút nhầy trong phế quản. Do tăng tiết nhầy và làm thay đổi
đặc tính của nhầy tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và phát triển.
- Cơ chế bảo vệ dịnh thể và tế bào bị giảm hiệu lực: do bị nhiễm độc
khói thuốc lá và thay đổi các đặc tính của dịch nhầy phế quản còn làm cho các
đại thực bào phế nang không còn khả năng di động và thực bào. ở những
người hút thuốc và COPD thấy chức năng của các tế bào đơn nhân giảm rõ rệt,
điều đó giải thích tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên ở những bệnh nhân này.

Đợt ổn định COPD có các vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp dưới mà có
thể là một kích thích quan trọng đáp ứng viêm của đường thở và bởi vậy thúc
đẩy đợt cấp xảy ra.
1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD

1.2.1. Chẩn đoán COPD
Theo khuyến cáo của GOLD 2007 [42]

11


Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một
trong các chỉ ®iĨm sau:
- Khã thë víi ®Ỉc ®iĨm:
+ TiÕn triĨn (nỈng dần theo thời gian).
+ Khó thở tăng lên khi vận động.
+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày).
+ Khó thở Được bệnh nhân mô tả phải gắng sức để thở, thở nặng,
thiếu không khí hoặc thở hổn hển.
- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.
- Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nhân nào có khạc ®êm m¹n tÝnh ®Ịu
cã thĨ chØ ®iĨm COPD.
- TiỊn sư: tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc
lá, bụi và hóa chất công nghiệp, khói bếp.
Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất
bằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn
(FEV1/FVC < 70%). Test HPPQ là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định
danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế quản.
Chẩn đoán xác định COPD khi:
- FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%.

- Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%.
- Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.
1.2.2. Phân loại giai đoạn COPD
Theo GOLD 2006, COPD được chia làm 4 giai đoạn [39]:
- Giai đoạn I (nhẹ):
+ FEV1/VC < 70%.
+ FEV1 ≥ 80% trÞ sè lý thuyÕt (TSLT).
+ Có hoặc không có triệu chứng ho, khạc đờm mạn tÝnh.
12


- Giai đoạn II (vừa):
+ FEV1/VC < 70%.
+ 50% FEV1 < 80% TSLT.
+ Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở).

- Giai đoạn III (nặng):
+ FEV1/VC < 70%.
+ 30% ≤ FEV1 < 50% TSLT.
+ Khã thở xuất hiện tăng dần và tái phát đợt cấp làm ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống.
- Giai đoạn IV (rÊt nỈng):
+ FEV1/VC < 70%.
+ FEV1 < 30% TSLT hc FEV1 < 50% TSLT nh­ng kÌm theo biÕn
chøng suy h« hấp mạn (PaO2 < 60 mmHg).
+ Chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nặng nề, các đợt cấp có thể đe
doạ tử vong.
1.3. Đợt cấp COPD

1.3.1. Định nghĩa

Đến nay chưa có sự thống nhất trên toàn thế giới về định nghĩa đợt cấp
của COPD.
- Theo GOLD 2006 [41]: Đợt cấp của COPD là một sự kiện trong diễn
biến tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản
ho, khó thở và khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày, khởi phát cấp tính
và đòi hỏi thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nh©n”.

13


- Theo ATS/ERS 2005: Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các
triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng
ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân.

1.3.2. Các nguyên nhân
Trong đợt cấp của COPD, phần lớn là do yếu tố nhiễm trùng (vi khuẩn, vi
rút), tuy nhiên, cũng có đến 1/3 trường hợp không xác định được nguyên nhân
nhiễm trùng. Có thể nguyên nhân của các trường hợp này là do yếu tố môi
trường hoặc thứ phát sau các bệnh khác như viêm phổi, suy tim, chấn thương,
sau phẫu thuật [46].
Theo Celli B.R và cộng sự (2007) thì nguyên nhân nhiễm trùng trong
đợt cấp COPD gåm: vi khuÈn (30%), virus (23%), vi khuÈn vµ virus (29%) và
các nguyên nhân khác (20%) [33].
1.3.2.1. Nguyên nhân tiên phát
- Nhiễm trùng ở phổi:
+ Nhiễm virus: ước tính 30% nguyên nhân đợt cấp là do virus gây ra,
các chủng virus thường gặp là: Rhino virus, virus cúm [73].
Trong một nghiên cứu ở Hồng Kông (2007) về vius từ 262 mẫu dịch hút
mũi họng của 196 bệnh nhân đợt cấp COPD sau đó đựơc làm PCR và phân lập
virus cho thÊy 58 mÉu xÐt nghiƯm (22,1%) cã kÕt qu¶ PCR d­¬ng tÝnh gåm :

virus cóm (A,B) chiÕm 10%, Conovirus 4,6%, Rhino virus 3,1% và các virus
khác là 2,3% [49].
+ Nhiễm vi khuẩn: Nhiễm trùng là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan
trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp
COPD chiếm 50 - 70%, các tác nhân gây bệnh thường gặp nhÊt S. pneumoniae,

14


M. catarrhalis, H. influenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn gram âm
(Enterobacteriaceae), trực khuẩn mủ xanh [43], [45] , [47].
Nghiên cứu tại bệnh viện Đại học quốc tế Đài Loan của Lin SH và CS
trên 494 bệnh nhân đợt cấp COPD từ năm 1/2000 đến 12/2004 có 328 bƯnh
nh©n cã nhiƠm vi khn (66,4%) gåm : K.pneumoniae (19,6%), P.aeruginosa
(16,8%), H.influenzae (7,5%), A.baumannii (6,9%), E.species (6,1%),
S.aureus (6,1%) vµ S.pneumoniae (2,4%) [51].
+ Nhiễm nấm: thường hiếm gặp.
Trong một nghiên cứu của Pant S, Walter E.H và cộng sự trên 24 bệnh
nhân đợt cấp COPD được điều trị bằng corticoid thì có 6 trường hợp (25,1 %)
có liên quan đến vi khuẩn, 6 trường hợp có liên quan đến virus (25,1 %) và chỉ
có 1 trường hợp (4 %) tìm thấy nấm A. fumigatus [59].
- Ô nhiễm không khí làm tăng các triệu chứng đường hô hấp và tăng tỷ lệ
chết của COPD, điều này đựơc thể hiện trong các nghiên cứu dịch tễ học. Còn
vi khuẩn, virus đơn độc hoặc kết hợp làm thúc đẩy đợt cấp.
1.3.2.2. Nguyên nhân thứ phát
- Viêm phổi.
- Tắc mạch phổi.
- Chấn thương lồng ngực, gẫy xương sườn.
- Sử dụng các thuốc an thần, thuốc gây nghiện, các ức chế giao cảm,
thuốc lợi tiểu.

- Suy tim phải và/hoặc trái hay loạn nhịp tim.
- Tràn khí màng phổi tự phát.
- Phẫu thuật.
- Rối loạn chuyển hoá: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng.
- Oxy liệu pháp không chế ngự được bệnh.

15


Nghiên cứu của Trailescu và cộng sự (2006) trên 537 bệnh nhân đợt cấp
COPD từ 1/2001 đến 12/2005, thấy nguyên nhân đợt cấp gồm: chủ yếu là
nhiễm khuẩn đường hô hÊp chiÕm 53,5% (vi khuÈn 33,5%, virus 20%); suy
tim ph¶i và trái, rối loạn nhịp tim là 16,9%; nguyên nhân không cụ thể 10,5%;
không rõ nguyên nhân 10% và bệnh giai đoạn cuối là 9% [75].

1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng
- Ho mạn tính: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày),
hiếm khi chỉ xảy ra vào ban đêm. Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến
triển của COPD. Ho mạn tính là một trong những chỉ điểm quan trọng để xem
xét chẩn đoán COPD [41].
- Khạc đờm mạn tính: thường khạc đờm dính sau cơn ho, khạc đờm 3
tháng hoặc hơn trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục. Lúc đầu thường
ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số lượng ít
(< 60 ml/24 giờ).
Trong đợt cấp của bệnh thì sự tăng lên về số lượng đờm và đặc biệt là sự
hoá mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định
dùng kháng sinh. Theo nghiên cứu của Stockey và cộng sự (2000), trong đợt
cấp COPD cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong
khi đó 84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [68].

- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất với các đặc điểm: tiến triển;
liên tục; tăng lên khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô hấp hoặc khi tiếp xúc
với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc, bụi và hoá chất, khói bếp.
Phân loại mức độ khó thở theo MRC dyspnea scale [58]:
Độ 1: Khó thở khi gắng sức nhiều.
Độ 2: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc.
16


Độ 3: Khó thở khi đi chậm hơn người cùng tuổi.
Độ 4: Khó thở khi đi bộ 100 mét.
Độ 5: Khó thở khi gắng sức nhẹ.
Trong đợt cấp COPD khó thở là triệu chứng thường gặp nhất [16].
Nghiên cứu của Parker và cộng sự (2005), thấy 100% bệnh nhân đợt cấp
COPD có tăng khó thở, 80% có tăng ho, 70% có tăng khạc đờm và 60% có đờm mủ
[61].
- Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng sau:
+ Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực.
+ Các triệu chứng có trong trường hợp bệnh nặng, sút cân, biếng ăn, ho ra
máu, lo lắng, bồn chồn hoặc đái ít.
1.3.3.2. Các triƯu chøng thùc thĨ
TriƯu chøng thùc thĨ Ýt cã gi¸ trị trong chẩn đoán COPD đặc biệt trong
các giai đoạn sớm của bệnh. Các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở thường vắng
mặt cho đến khi có dấu hiệu giảm chức năng phổi, thường có độ nhạy và độ
đặc hiệu thấp.
- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoảng liên sườn giÃn.
- Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở lúc nghỉ thường
trên 20 lần/phút, thở nông, bệnh nhân phải chúm môi khi thở ra, thì thở ra kéo
dài, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoảng liên sườn.
- Gõ ngực vang, vùng đục của gan thay đổi.

- Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.

17


- Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra
và thở vào 10 mmHg. ở bệnh nhân COPD, huyết áp tâm thu có thể giảm từ
15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức.
- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân khi có suy hô hấp.
- ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi,
phản hồi tĩnh mạch cổ dương tính, phù chân.
- Giai đoạn cuối của COPD thường hay có biến chứng sau:
+ Đợt cấp COPD.
+ Suy hô hấp mạn tính.
+ Tâm phế mạn.
+ Tràn khí màng phổi.
+ Bệnh nhân thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt cấp
của bệnh.
1.3.4. Cận lâm sàng
1.3.4.1. Thăm dò chức năng hô hấp
Đo chức năng thông khí
Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá
khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở. Đây là một phương pháp tốt nhất để
phát hiện và theo dõi COPD thông qua theo dõi chỉ số FEV1 và FEV1/FCV
theo chuỗi. Ng­êi ta nhËn thÊy r»ng khi FEV1 gi¶m xng d­íi 1 lít thì có
khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [8], [10], [52].
Trong COPD, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ
giảm khi bệnh tiến triển nặng.

18


Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế
bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm khi thở ra
nhanh).
 Tû sè FEV1/FVC th­êng < 70% [4], [25], [41] nhưng có trường hợp
FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đùng mức độ
bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC [8].
Đo thể tích khí cặn:
Trong COPD nhiều bệnh nhân dung tích toàn phần phổi tăng do khí phế
thũng phổi chiếm ưu thế nên thể tích cặn RV tăng [19], [32].
Đo thành phần khí máu động mạch [38].
Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một mắt xích quan trọng
trong sinh lý bƯnh cđa COPD, nã thay ®ỉi theo tiÕn triển của bệnh. Đo khí
máu động mạch là rất cần thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịch
phát, nên đo cho tất cả các bệnh nhân bị COPD có FEV1 < 50% TSLT.
Thông thường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO2 chỉ tăng ở giai
đoạn nặng của bệnh [24], [37].
Trong đợt cấp, bệnh nhân có suy hô hấp khi PaO2 < 60 mmHg và/hoặc
SaO2 < 90%, có hoặc không có PaCO2 > 45 mmHg.
Tình trạng nhiễm toan (pH < 7,36) kết hợp với tăng PaCO2 máu (45 - 60
mmHg) ở bệnh nhân có suy hô hấp là một chỉ định thở máy.
1.3.4.3. Chẩn đoán hình ảnh [11], [29].
Xquang phổi chuẩn:
X.quang phổi ít có giá trị trong chẩn đoán COPD nhưng có giá trị trong
chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán
các biến chứng của COPD. Các bất thường trên phim X.quang phổi thẳng hay
gặp trong COPD là:
Hội chứng viêm phế quản:

19


+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình
tròn ở vùng cạnh tim tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc dải ruban.
+ Hình nét tròn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn, có tương
quan về tổ chức học với viêm mạn tính và xơ hoá nhẹ.
Hội chứng giÃn phế nang:
+ Dấu hiệu căng giÃn phổi.
+ Giảm tuần hoàn phổi.
+ Hình ảnh bóng khí.
Hình ảnh mạch máu:
Có hai hình ảnh Xquang phổi về biến đổi tuần hoàn phổi đó là:
+ Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết
hợp với hình ảnh căng giÃn phổi.
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ
không đều khó xác định mà được ta gọi là phổi bẩn.
+ Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì rốn phổi to và vồng ra, trong
khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt.
Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật chụp với độ phân giải cao có lợi ích
lớn để xác định vị trí, độ rộng và mức độ nặng nhẹ của KPT, hơn nữa kỹ thuật
này còn có thể phát hiện giÃn phế quản kết hợp với COPD.
- Cã 3 týp gi¶i phÉu cđa khÝ phÕ thịng riêng biệt hoặc kết hợp nhau dựa
trên dấu hiệu hình thái học của chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao:
+ KPT trung tâm tiểu thuỳ.
+ KPT đa tiểu thuỳ.
+ KPT cạnh vách.

20


1.3.4.4. Các thăm dò khác:
Điện tâm đồ:
Thay đổi ở giai đoạn IV, có thể gặp: nhịp nhanh xoang, block nhánh
phải, trục phải (> 1100), tăng gánh nhĩ phải, tăng gánh thất phải [40].
Công thức máu
Số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 - 10 G/l. Trong đợt
cấp COPD, khi số lượng bạch cầu trên 10 G/l là một chỉ điểm nguyên nhân
đợt cấp là do bội nhiễm.
Protein phản ứng C (CRP)
Là một chỉ điểm của phản ứng viêm cấp. Bình thường nồng độ CRP
máu < 0,5 mg/dl.
Nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp COPD [30], [71], [72].
Nghiên cứu của Petersen A.M.W và CS (2007), nồng độ CRP máu ở
nhóm bệnh nhân COPD tăng so với nhóm người khoẻ mạnh [63].
 XÐt nghiƯm alpha-1 antitrysin
Lµm xÐt nghiƯm nµy khi COPD xt hiƯn ë ng­êi d­íi 45 ti hc cã
tiỊn sư gia đình bị COPD.
1.3.4.6. Vi khuẩn học trong đợt cấp COPD
Các biện pháp lấy bệnh phẩm để nuôi cấy và làm kháng sinh đồ
Hiện nay có một số biện pháp lấy bệnh phẩm để phát hiện căn nguyên
đợt cấp COPD do vi khuẩn bao gồm:
Lấy đờm
Đây là biện pháp đơn giản, dễ lấy không gây chấn thương cho người
bệnh nhưng yếu điểm lớn nhất là thường không phản ánh được vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do nhiễm lẫn các vi khuẩn khu trú ở hầu
họng [77]. Mẫu đờm phải đạt tiêu chuẩn: < 10 tế bào biểu mô miệng và > 25
bạch cầu đa nhân trªn 1 vi tr­êng (víi kÝnh hiĨn vi quang häc vËt kÝnh 100x

21


. Theo một số tác giả việc áp dụng các tiêu chuẩn trên làm gia tăng tỷ lệ
chính xác của việc phát hiện các chủng vi khuẩn gây bệnh [5], [13], [27], [73].
Lấy dịch phế quản qua nội soi phÕ qu¶n èng mỊm
Qua néi soi phÕ qu¶n èng mỊm tiến hành sinh thiết chải phế quản có
bảo vệ hoặc lấy dịch rửa phế quản, phế nang để lấy bệnh phẩm [77], [76]. Đây
là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao phản ánh đúng vi khuẩn gây
bệnh. Tuy nhiên, không phải tuyến bệnh viện nào cũng tiến hành được .
Hút dịch phế quản bằng đặt catheter màng nhẫn giáp:
Đây là kỹ thuật lấy bệnh phẩm giúp phát hiện vi khuẩn gây bệnh
đường hô hấp dưới tương đối chính xác vì không lẫn vi khuẩn chí đường
mũi họng, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên, biện pháp này có một
số biến chứng như tràn khí dưới da, tràn khí trung thất , ho máu, chảy máu
tại chỗ.
Biện pháp này có thể vẫn thực hiện được đối với bệnh nhân có suy
hô hấp [21].
Vận chuyển: bệnh phẩm sau khi lấy cần được chuyển nhanh tới phòng xét
nghiệm trong vòng 1 - 2 giờ để nhuộm Gram và nuôi cấy tìm vi khuẩn.
Nhuộm Gram
- Soi tìm tế bào: nhằm đánh giá tiêu chuẩn mẫu đờm.
- Soi tìm vi khuẩn: nhận định kết quả về số lượng, tỷ lệ, loại vi khuẩn chiếm
ưu thế trong đờm hoặc dịch phế quản.
Cấy vi khuẩn
Với vi khuẩn hiếu khí: môi trường thạch máu và thạch sôcôla, ®Ĩ tđ Êm,
nång ®é CO2 3 – 5% / 33 – 350C trong thêi gian 18 – 24h.
 Víi vi khuẩn kỵ khí: cấy trong môi trường kỵ khí.

22


Legionella pneumophila: môi trường cysteinen. ủ ấm, nồng độ CO2

3-

5%, ở nhiệt độ 33 370C, trong 3 7 ngày.
Bordetella pertussis: thạch máu có than hoạt. ủ ấm, nồng độ CO2
3-5%, ë nhiƯt ®é 33 –370C, trong 3 – 7 ngày.
Mycobacteria: môi trường Lowenstein. ủ ấm 33 370C, 12 tuần.
Các chủng vi khuẩn trong đợt cấp COPD:
Theo GOLD các chủng vi khuẩn trong đợt cấp COPD [42]
Nhóm A: đợt cấp nhẹ, không có yếu tố nguy cơ xuất hiện hậu quả nặng
H. influenzae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis
Nhóm B: đợt cấp trung bình với nguy cơ xuất hiện các hậu quả nặng
Như nhóm A cộng với biểu hiện của vi khuẩn kháng thuốc:
S. pneumoniae sản xuÊt β-lactamase kh¸ng penicillin
Enterobacteriaceae: K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter
 Nhóm C: đợt cấp nghiêm trọng với nguy cơ nhiễm P.aeruginosa
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% TSLT có nguy cơ nhiễm P. aeruginosa
trong đợt cấp.

1.3.5. Chẩn đoán đợt cấp COPD
ở một bệnh nhân được chẩn đoán COPD nay các triệu chứng nặng lên [40]:
Tăng khó thở là triệu chứng chính trong đợt cấp thường liên quan đến khó
thở và tức ngực.
Tăng ho và khạc đờm.
Đờm mủ và/hoặc khạc đờm dai dẳng.
1.3.6. Phân loại đợt cấp COPD

Hiện nay thường dùng phân loại đợt cấp của Anthonisen [44]:

23