Khảo sát tình hình sử dụng thuốc corticoid tại bệnh viện đa khoa huyện cẩm giàng hải dương

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI






BÙI ĐỨC THÀNH


KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC CORTICOID TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN CẨM GIÀNG – HẢI DƢƠNG



LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2014

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI






BÙI ĐỨC THÀNH



KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC CORTICOID TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN CẨM GIÀNG – HẢI DƢƠNG





LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: 60.72.04.12

Ngƣời hƣớng dẫn: GS. TS Hoàng Thị Kim Huyền

Nơi thực hiện đề tài: Trƣờng ĐH Dƣợc HN
Bệnh viện Đa khoa huyện Cẩm Giàng – Tỉnh Hải Dƣơng
Thời gian thực hiện: từ tháng 01/2013 đến 12/2013







HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Hội đồng
chuyên ngành, quý thầy cô giáo trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội.
Đặc biệt tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn sâu sắc đến NGND.GS.TS.
Hoàng Thị Kim Huyền Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dƣợc lâm sàng, ngƣời
đã tận tình truyền đạt kiến thức, uốn nắn tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu, khảo sát hoàn chỉnh luận văn.
Xin cảm ơn Sở y tế tỉnh Hải Dƣơng, Bệnh viện đa khoa huyện
Cẩm Giàng, các cán bộ đồng nghiệp trong ngành y tế tỉnh Hải Dƣơng,
gia đình và toàn thể bạn bè đã tạo điều kiện thuận lợi, cộng tác chân tình
giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện, hoàn chính luận văn tốt nghiệp.
Cẩm Giàng, ngày 20 tháng 2 năm 2014
Học viên

Bùi Đức Thành


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 6
1.1. Dƣợc lý học của corticoid 6
1.1.1 Tác dụng chính và cơ chế 6
1.1.2. Tác dụng trên các cơ quan và tuyến 8
1.2. Chỉ định chung của corticoid 11
1.2.1. Điều trị thay thế khi suy thượng thận 11
1.2.2. Các chỉ định khác ngoài mục đích thay thế: 12
1.3. Tác dụng không mong muốn (ADR) 14
1.4. Các nguyên tắc chung để sử dụng Glucocorticoid 16
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 20
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 20
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 20
2.2.2. Nội dung nghiên cứu 21
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu 21
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22
3.1. Đặc điểm của ngƣời bệnh trong mẫu nghiên cứu 22
3.1.1. Tuổi và giới 22
3.1.2. Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid 23
3.2. Thực trạng sử dụng thuốc corticoid 25

3.2.1. Các bệnh mắc phải được chỉ định corticoid 25

3.2.2. Các loại thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát 28
3.2.3. Các đường dùng của thuốc corticoid 29
3.2.4. Các trường hợp thay đổi đường dùng corticoid 31
3.2.5. Tỷ lệ các thuốc khác ngoài corticoid gặp trong mẫu nghiên cứu 31
3.2.6. Số ngày điều trị sử dụng corticoid 34
3.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn 35
3.3.1. Hiệu quả thu được sau điều trị 35
3.3.2. Các ADR gặp trong bệnh án có sử dụng corticoid 36
3.3.3. Cách hạn chế tác dụng phụ không mong muốn của corticoid 37
4. 1. Nhận xét chung 40
4.1.1. Về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 40
4.1.2. Về thực trạng sử dụng thuốc corticoid 42
4.1.3. Về hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn 49
CHƢƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 53
4.1. Kết luận 53
4.1.1. Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 53
4.1.2. Thực trạng sử dụng corticoid 53
4.1.3. Về kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn 54
4.2. Đề xuất 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO 48


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Số TT
Từ viết tắt

Nội dung

1
GC
:
Glucocorticoid
2
NSAID
:
Thuốc chống viêm không steroid
3
ADR
:
Phản ứng có hại của thuốc
4
COPD
:
Bệnh viêm phổi tắc nghẽn mãn tính


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU

Sơ đồ 1.1: Cơ chế chống viêm của glucocorticoid 10
Sơ đồ 1.2: Tác dụng chống dị ứng của corticoid 10
Bảng 1.1. Một số chế phẩm thƣờng dùng 19
Bảng 3.1.Sự phân bố về tuổi của ngƣời bệnh trong mẫu nghiên cứu: 22
Bảng 3.2: Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid 24
Bảng 3.3: Các bệnh mắc phải đƣợc chỉ định corticoid 25
Bảng 3.4: Các loại thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát 28
Bảng 3.5: Các đƣờng dùng của thuốc corticoid trong mẫu khảo sát 30
Bảng 3.6: Tỷ lệ các trƣờng hợp chuyển dạng dùng corticoid 31
Bảng 3.7: Các thuốc khác ngoài corticoid 32

Bảng 3.8: Số ngày điều trị sử dụng corticoid 34
Bảng 3.9: Kết quả điều trị của ngƣời bệnh 35
Bảng 3.10: Các ADR đã gặp 36
Bảng 3.11: Cách dùng thuốc corticoid 37
Bảng 3.12: Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ 38

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1: Sự phân bố về giới của ngƣời bệnh 23
Hình 3.2: Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid 24
Hình 3.3: Các bệnh mắc phải 27
Hình 3.4: Các loại thuốc corticoid gặp trong mẫu khảo sát 29
Hình 3.5: Các đƣờng dùng thuốc 30
Hình 3.6: Các thuốc khác ngoài corticoid 33
Hình 3.7: Số ngày điều trị sử dụng corticoid 34
Hình 3.8: Kết quả điều trị của ngƣời bệnh 35
Hình 3.9: Các ADR đã gặp 36
Hình 3.10: Cách dùng thuốc corticoid 38
Hình 3.11: Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ 39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong xã hội phát triển sức khỏe luôn là mối quan tâm hàng đầu.
Việt Nam một trong những nƣớc đang có sức phát triển mạnh mẽ. Cuộc
sống đƣợc nâng cao tuổi thọ ngày càng cao nên tỷ lệ ngƣời có tuổi (>=65
tuổi) và trẻ em trong cộng đồng cũng ngày càng tăng. Theo thống kê gần
đây của Tổ chức Y tế thế giới, ngƣời cao tuổi đang chiếm 11-12% dân số,
ƣớc tính đến năm 2020 con số này sẽ lên đến 17%, thậm chí có thể lên tới
25% ở các nƣớc Âu, Mỹ, tuổi thọ tăng cao, dân số thế giới ngày càng già đi

và tuổi già đã trở thành thách thức của nhân loại. Nâng cao chất lƣợng cuộc
sống cho mọi ngƣời đặc biệt là cho ngƣời cao tuổi và trẻ em, một bộ phận
rất quan trọng trong mỗi gia đình và cộng đồng đang là một mục tiêu quan
trọng của công tác y tế giai đoạn chuyển tiếp sang Thiên niên kỷ mới.
Với nhóm đối tƣợng cao tuổi và trẻ (chiếm tỷ lệ cao nhất cả ở các
nƣớc phát triển và đang phát triển). Các biến chứng mà corticoid tuy ít gây
tử vong nhƣng gây cho con ngƣời những ảnh hƣởng phải gánh chịu (các
bệnh tim mạch làm xƣơng xốp do giảm hấp thu calci, thoái biến protid nên
dễ gây teo cơ, tiểu đƣờng, …. Nhóm bệnh lý này tác động lớn về kinh tế,
xã hội. Nó còn ảnh hƣởng nặng nề đến tâm lý, tình cảm của con ngƣời. Với
ngƣời già trở thành gáng nặng cho gia đình, xã hội. Đối với trẻ em gây nên
sự chậm phát triển về thể chất và khả năng nhận thức.
Sử dụng corticoid là vấn đề quan trọng và còn nhiều tranh cãi trong
lâm sàng thấp khớp học. Tác dụng chống viêm nhanh và mạnh là những
căn cứ cho việc chỉ định thuốc trongđiều trị các bệnh khớp. Phát minh
cortico-steroid đƣơch giải thƣởng Nobel năm 1950.
Nhƣng thực tế cho thấy, khi dùng thuốc kéo dài, liều cao vƣợt quá
liều sinh lí đã gây nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng dẫn đến những quan
điểm khác nhau về vai trò của cortico- steroid trong sinh lí bệnh và điều trị
2

các bệnh khớp. Tuy vậy việc sử dụng cortico-steroid vẫn là biện pháp quan
trọng trong điều trị một số bệnh khớp, vì tác dụng mạnh của thuốc trong
nhiều trƣờng hợp mà chƣa có thuốc chống viêm nào vƣợt đƣợc.
Nhóm corticoid là những thuốc đƣợc lựa coi nhƣ là thần dƣợc và nó
đƣợc lựa chọn gần nhƣ đầu tay của các bác sĩ, dƣợc sĩ trong các trƣờng
hợp chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch. Đƣợc sử dụng với
nhiều chế phẩm, biệt dƣợc và nhiều dạng bào chế phong phú. Do hiểu biết
về cách sử dụng của từng dạng bào chế của ngƣời dân nói chung còn nhiều
hạn chế dẫn đến hiệu quả điều trị nhiều khi không đạt đƣợc nhƣ mong

muốn. Việc sử dụng thuốc, kê đơn thuốc cho bệnh nhân tại các bệnh viện
nhiều khi vẫn thực hiện theo thói quen của ngƣời đi trƣớc truyền lại, và có
thể còn vì lợi nhuận kinh tế, chƣa chú trọng nhiều về lựa chọn loại thuốc,
dạng thuốc và hƣớng dẫn sử dụng hợp lý cho từng ngƣời bệnh theo đúng
nguyên tắc sử dụng thuốc. Vì vậy vấn đề sử dụng thuốc corticoid trong
điều trị bệnh viện nhƣ thế nào để đạt hiệu quả điều trị tốt và hạn chế các tác
dụng phụ của thuốc là một vấn đề luôn đƣợc quan tâm.
Glucocorticoid (GC) là một nhóm thuốc dùng khá phổ biến trong tất
cả các khoa điều trị tại bệnh viện. Sự ra đời của GC đã cải thiện chất lƣợng
cuộc sống cho nhiều bệnh nhân và giả quyết đƣợc nhiều bệnh nan giải
trƣớc đây nhƣ các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch-dị ứng. Đây là
nhóm thuốc đƣợc sử dụng khá rộng rãi trong điều trị nhƣng có rất nhiều tác
dụng phụ, nếu không cẩn thận dễ gây ra những tác dụng không mong
muốn, những tai biến đáng tiếc. Trong thực hành lâm sàng, việc lựa chọn
sử dụng GC để điều trị triệu chứng ngắn ngày thƣờng không nguy hiểm;
nhƣng nếu sử dụng dài hạn trên bệnh mạn tính (thấp khớp, viêm xƣơng-
khớp, hen suyễn…) thì cần xem xét nhiều yếu tố trƣớc khi chọn thuốc.
Những tác dụng phụ cần lƣu ý nhƣ giữ muối-nƣớc, tăng đƣờng huyết, tăng
3

huyết áp, gây loét và xuất huyết dạ dày…thƣờng gặp. Do đó để bảo đảm an
toàn khi dùng GC cần xét đến tình trạng của bệnh nhân nhƣ tuổi tác, bệnh
kèm theo (đái tháo đƣờng, tăng huyết áp, suy tim mất bù, suy gan). Về hiệu
quả, hiện chƣa có bằng chứng rõ rệt hoạt chất nào là loại ƣu việt hơn, do đó
với một hiệu quả mong muốn cần chọn loại GC nào an toàn nhất đối với
bệnh nhân và với một chi phí chấp nhận đƣợc. Hiện nay các chế phẩm chứa
GC rất phong phú, đƣợc sử dụng dƣới nhiều loại biệt dƣợc, nhiều dạng bào
chế, chính điều đó lại cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và bệnh nhân.
Các corticoid đƣợc ví nhƣ con dao hai lƣỡi mà lƣỡi nào cũng sắc.
Đây là nhóm thuốc rất hay đƣợc sử dụng, không những ở bệnh viện mà cả

ở cộng đồng. Có loại thuốc đã “bình dân” hóa với những tên gọi nhƣ “viên
hạt mƣớp” (để chỉ viên Dexa-methason). Một số dạng bào chế dễ sử dụng
nhƣ thuốc uống, thuốc bôi đã bị lạm dụng để điều trị với cả một số bệnh
không nên dùng. Đã có trƣờng hợp bệnh nhân dùng các glucocorticoid bị
biến chứng gây tai biến nghiêm trọng, thậm chí phải trả giá bằng tính mạng
của mình.
Thực trạng sử dụng thuốc corticoid hiện nay đƣợc coi là lạm dụng
tới mức phổ biến. Corticoid không chỉ đƣợc dùng tại các cơ sở y tế mà còn
đƣợc sử dụng tràn lan tại các nhà thuốc, hiệu thuốc khi không có đơn của
bác sĩ. Dạng thuốc uống đƣợc sử dụng nhiều nhất (trên 50% số lần dùng)
và cũng là dạng gây tai biến với tỉ lệ cao do dùng thuốc bất hợp lý, làm
bệnh nhân bị hội chứng cushing (mặt tròn nhƣ mặt trăng), đau loét vùng
thƣợng vị, dạ dày. Thậm chí một số nơi còn phối hợp thuốc corticoid với
các thuốc NSAID khác, làm tăng nguy cơ chảy máu đƣờng tiêu hóa.
Các thuốc corticoid đƣờng tiêm thƣờng chỉ dùng trong những trƣờng
hợp bệnh nặng hoặc các ca cấp cứu. Cần lƣu ý là khi dùng corticoid qua
đƣờng tiêm, khả năng gây phản ứng có hại ảnh hƣởng đến dạ dày - ruột vẫn
4

rất cao, chứ không phải chỉ dùng theo đƣờng uống mới bị viêm loét dạ dày
- tá tràng. Không nên hiểu nhầm là corticoid gây loét tại chỗ mà cơ chế tác
dụng là do thuốc vào máu và ức chế prostaglandin.
Hiện nay, loại thuốc khí dung corticoid còn ít đƣợc sử dụng vì giá rất
đắt. Một số bệnh nhân có điều kiện sử dụng thuốc này cần chú ý súc miệng
sạch sau khi phun thuốc vào họng để tránh nấm miệng. Khi dùng corticoid
đƣờng uống, cần tuân thủ quy trình điều trị để hạn chế các phản ứng có hại
của thuốc. Ví dụ dùng Prednisolon phải giảm liều, uống thuốc đúng cách
(uống sau khi ăn, uống thuốc với nhiều nƣớc) và không dùng kéo dài. Các
tuyến y tế cơ sở cần hƣớng dẫn cụ thể việc sử dụng các thuốc corticoid,
nhất là dạng tiêm để tránh hiện tƣợng lạm dụng thuốc dẫn đến những hậu

quả đáng tiếc.
Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Giàng là một bệnh viện đa khoa tuyến
huyện (Tuyến III), phục vụ điều trị không chỉ cho nhân dân huyện Cẩm
Giàng mà còn cho cả ngƣời dân các tỉnh, huyện lân cận nhƣ Bình Giang,
Nam Sách, Mỹ Hào (Hƣng Yên), Lƣơng Tài (Bắc Ninh). Do trình độ dân
trí và mức sống nói chung còn thấp, nên việc quan tâm đến sức khỏe, phát
hiện bệnh và dùng thuốc thƣờng hạn chế. Trong danh mục thuốc corticoid
của bệnh viện gần đây đƣợc chỉ định rộng rãi hơn, chiếm tỷ lệ khá cao
trong kinh phí thuốc hàng năm. Đây là một nhóm thuốc thuốc gây ra rất
nhiều tác dụng phụ, nếu không cẩn thận dễ gây ra những tác dụng không
mong muốn, những tai biến đáng tiếc. Bởi corticoid đƣợc coi nhƣ con dao
2 lƣỡi nếu dùng đúng thì sẽ là một vũ khí cực kỳ hiệu quả trong điều trị
nhiều bệnh mạn tính nguy hiểm nhƣng nếu dùng sai hoặc lạm dụng thì sẽ
có nguy cơ bị nhiều biến chứng nguy hiểm. Nhƣng ngay cả khi dùng đúng
theo chỉ dẫn của thầy thuốc thì ngƣời bệnh vẫn có thể bị các biến chứng
này, đặc biệt trong trƣờng hợp dùng dài ngày. Ở Việt Nam, do chúng ta
5

chƣa tuân thủ đúng những nguyên tắc về chế độ kê đơn và bán thuốc theo
đơn nên tỷ lệ ngƣời bị các biến chứng hoặc tác dụng phụ do dùng corticoid
là khá cao.
Xuất phát từ thực tế nêu trên và lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu,
chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng thuốc corticod tại Bệnh viện
Đa khoa huyện Cẩm Giàng với mục tiêu chủ yếu nhƣ sau:
1- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
2- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc corticoid tại Bệnh viện đa
khoa huyện Cẩm Giàng.
3- Khảo sát kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
6

CHƢƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. Dƣợc lý học của corticoid
1.1.1 Tác dụng chính và cơ chế Glucocorticoid (GC), gọi tắt là các
corticoid, là yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể, giúp
cơ thể duy trì hằng định của nội môi trong trạng thái bình thường cũng như
trạng thái stress. Các hormon này là sản phẩm của trục đồi thị-tuyến yên-
tuyến thượng thận [Hypothalamic Pituitary- Adrenal (HPA)] đáp ứng với
các stress. Ngoài tác dụng chống viêm nhanh và mạnh, các GC còn có vai
trò điều hoà quá trình chuyển hoá các chất, và điều hoà chức năng của hệ
thần kinh trung ương. Ở điều kiện sinh lí bình thường, nồng độ GC trong
huyết tương thay đổi theo nhịp ngày đêm. Nồng độ đạt đỉnh cao từ 8-10 giờ
sáng và giảm dần, thấp nhất vào khoảng 21-23 giờ. Sau đó tăng trở lại từ
khoảng 4 giờ sáng hôm sau.
Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thượng thận đáp ứng bằng
tăng tổng hợp và giải phóng các cortico-steroid vào máu: các kích thích
gây viêm thường kèm với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6
(IL1 và IL6), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor - TNFα). Các cytokin
kích thích trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp GC, kết
quả là gây ức chế ngược quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình
viêm. Khi tổng hợp không đủ GC sẽ dẫn đến không kiểm soát được phản
ứng viêm gây tổn thương tổ chức lan rộng, tiếp tục gây giải phóng nhiều
chất trung gian hoá học có tác dụng gây viêm. Mất khả năng thông tin
ngược (Feed back) giữa hệ thần kinh trung ương và các cơ chế gây viêm ở
ngoại vi có thể là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của một số
bệnh khớp [TL 1]


7

Ở nồng độ sinh lý các chất này cẩn cho cân bằng nội môi, tăng sức chống

đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể.[2, 5].
Trên chuyển hoá
Glucocorticoid có tác dụng trên chuyển hoá glucid, protid, lipid và
chuyển hoá muối nƣớc.
- Chuyển hoá glucid: glucocorticoid làm tăng tạo glycogen ở gan,
kích thích enzym gan tăng tạo glucose từ protein và acid amin. Ngoài ra, nó
còn làm tăng tổng hợp glucagon, giảm tổng hợp insulin và đối kháng với
tác dụng của insu1in vì vậy làm tăng đƣờng huyết. Khi dùng lâu dài có thể
gây tháo đƣờng và làm nặng thêm bệnh đái tháo đƣờng.
- Chuyển hoá protid: glucocorticoid ức chế tổng hợp protid, thúc
đẩy quá trình dị hoá protid để chuyển acid amin từ cơ, xƣơng vào gan nhằm
tân tạo glucose. Do đó khi dùng glucocorticoid lâu ngày sẽ gây teo cơ, xốp
xƣơng, tổ chức liên kết kém bền vững.
- Chuyển hoá lipid: làm thay đổi sự phân bố lipid trong cơ thể: tăng
tổng hợp mỡ ở thân, giảm tổng hợp mỡ ở chi. Khi dùng corticoid lâu dài,
mỡ sẽ tập trung nhiều ở mặt, nửa thân trên gây hội chứng mặt trăng tròn
hay gù trâu - “Cushing syndrom”.
Glucocorticoid cũng kích thích dị hoá lipid trong các mô mỡ và làm
tăng tác dụng của các chất gây tiêu mỡ khác (chủ yểu ổ phần chi). Hậu quả
là làm tăng acid béo tự do trong huyết tƣơng và tăng tạo các chất cetonic
trong cơ thê.
- Chuyển hoá muối nƣớc:
Glucocorticoid tăng thải kali qua nƣớc tiểu gây giảm K
+
máu.
8

Tăng thải calci qua thận, giảm tái hấp thu calci ở ruột (đối kháng với
tác dụng của vitamin D) làm nồng độ Ca++ máu giảm. Khi nồng độ Ca
++

máu giảm, sẽ điều hoà nồng độ Ca
++
máu bằng cách gây cƣờng tuyến cận
giáp, kích thích các hủy cốt bào, làm tiêu xƣơng để rút Ca
++
ra. Hậu quả là
làm xƣơng thƣa, xốp, dễ gãy, còi xƣơng, chậm lớn.
Tăng tái hấp thu natri và nƣớc do đó gây phù và tăng huyết áp.
1.1.2. Tác dụng trên các cơ quan và tuyến
- Trên thần kinh trung ƣơng: thuốc gây kích thích nhƣ bồn chồn,
mất ngủ, ảo giác hoặc các rối loạn về tâm thần khác.
- Tiêu hoá: tăng tiết dịch vị (acid và pepsin), giảm sản xuất chất
nhày (chất bảo vệ) do đó dễ gây loét dạ dày tá tràng.
- Trên máu: làm giảm bạch cầu ƣa acid, giảm số lƣợng tế bào
1ympho, tế bào mono và tế bào ƣa base. Nhƣng tăng tạo hồng cầu, tiêu cầu,
bạch cầu trung tính và tăng quá trình đông máu.
- Tổ chức hạt: ức chế tái tạo tổ chức hạt và nguyên bào sợi làm
chậm lên sẹo và chậm lành vết thƣơng.
a. Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch
Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thƣợng thận đáp ứng bằng
tăng tổng hợp và giải phóng các cortico-steroid vào máu: các kích thích gây
viêm thƣờng kèm với việc giải phóng các cytokin nhƣ interleukin 1, 6 (IL1
và IL6), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor TNFα). Các cytokin kích
thích trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thƣợng thận tăng tổng hợp cortico-steroid
kết quả là gây ức chế ngƣợc quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá
trình viêm. GC chống lại các biểu hiện của quá trình viêm dù do bất kỳ
nguyên nhân gì (cơ học, hóa học, nhiễm khuẩn, tia xạ, miễn dịch), đó là do
GC:
9

+ Làm giảm tác dụng hoặc ức chế các chất trung gian gây viêm nhƣ
các cytokin (interleukin, TMF, GM-CSF) ecosanoid (Prostaglandin,
leukotrien) giảm phóng thích histamin từ tế bào mast.
+ Làm giảm sự tập trung của bạch cầu tại ổ viêm nhƣ neutrophil, đại
thực bào và giảm cả hoạt tính của các bạch cầu này.
+ Ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào,
tế bào lympho T, lympho B, mastocyte).
+ Ức chế các chất trung gian hoá học kích thích phản ứng viêm [yếu
tố hoại tử khối u α (TNF α, interleukin I, α interferon, prostaglandin,
leucotrien) ] có tác dụng chống viêm.
+ Đối với tác dụng ức chế miễn dịch, GC làm:
· Giảm sản sinh kháng thể (immunoglobulin).
· Giảm các thành phần bổ thể trong máu.
Nhờ các tác dụng trên mà GC chữa đựơc phản ứng quá mẫn, kháng
viêm, nhƣng điều đó làm mất đi đáp ứng viêm có tính chất bảo vệ, làm
giảm khả năng đề kháng nên dễ nhiểm khuẩn, nhiễm nấm.
10










Sơ đồ 1.1: Cơ chế chống viêm của glucocorticoid

Sơ đồ 1.2: Tác dụng chống dị ứng của corticoid

Phospholipid màng
Acid arachidonic
Glucocorticoid
Chống viêm không steroid
Leucotrien
Prostaglandin

Lipocortin
Phospholipase A
2
Lipooxygenase
Cyclooxygenase
(-) (+)
(-)
Diacylglycerol
Glucocorticoid
Phosphadyl inositol diphosphat
Phosphalipase C

Inositol triphosphat
Giải phóng histamin, serotonin
(-)
11

b. Các tác dụng khác
+ GC còn làm giảm chức năng của nguyên bào sợi, do đó làm giảm
sản xuất collagen và glycosaminglycan do đó giảm sự hình thành mô liên
kết. Điều này góp phần ức chế quá trình viêm mạn tính nhƣng cũng làm
chậm lành vết thƣơng. Sự giảm tạo collagen đƣợc ứng dụng để trị sẹo lồi
và ngăn cản sự phát triển của tổ chức sừng trong một số bệnh về da nhƣng
làm chậm tiến trình lành vết thƣơng.
+ Kích thích thần kinh, tăng tiết dịch vị, gây ra tăng huyết áp thƣờng
xảy ra khi dùng liều cao.
1.2. Chỉ định chung của corticoid
1.2.1. Điều trị thay thế khi suy thượng thận
a. Suy thượng thận nguyên phát
Do rối loạn chức năng vỏ thƣợng thận vì vậy thiếu cả GC và
mineralocorticoid cần bổ sung cả hai. Để điều trị duy trì dùng corticosticoid
thiên nhiên ở liều sinh lý nhƣ hydrocortison (cortisol) từ 20 – 30 mg/ngày
cho ngƣời lớn. Để giống nhịp bài tiết sinh lý nên dùng buổi sáng 2/3 liều
(20mg) và buổi chiều 1/3 liều (10mg). Ở liều này hydrocortison có tính giữ
muối và giữ nƣớc vừa phải. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân đều cần đƣợc bổ
sung thêm mineraloriticoid để duy trì cân bằng Na+ và K+. Loại
mineralocorticoid đƣợc lựa chọn là fludrocortison 0,05 – 0,2 mg/ngày.
Có thể dùng GC tổng hợp nhƣ prednison nhƣng lúc đó sự dùng kèm
mineralocorticoid càng cần thiết hơn vì prednisolon có tính
mineralocorticoid kém hơn hydrocortison.
Không đƣợc dùng GC có tác dụng dài nhƣ dexamethason vì không
duy trì đƣợc nhịp bài tiết ngày đêm của GC nhƣ loại tác dụng ngắn. Điều

này ít hệ trọng với ngƣời lớn nhƣng rất quan trọng với trẻ em vì các thuốc
12

tác dụng dài sẽ gây chậm lớn cho trẻ em nên với trẻ em càng nên chọn loại
có tác dụng ngắn.
Trên lâm sàng, nếu duy trì đƣợc thể trạng, năng lƣợng và cảm giác
dễ chịu là đã dùng liều thích hợp.
b. Suy thượng thận thứ phát
Là loại suy thƣợng thận do rối loạn ở tuyến yên chứ không phải ở võ
thƣợng thận. Cũng trị bằng GC theo cách nhƣ suy thƣợng thận nguyên
phát, ngoại trừ không cần thêm mineralocorticoid (vì mineralocorticoid do
hệ „renin‟ điều hòa bài tiết).
Với các triệu chứng lâm sàng là cạn dịch cơ thể trụy tim mạch, kèm
rối loạn chuyển hóa nhƣ tăng K+ huyết, nhiễm acid, giảm đƣờng huyết.
Lập tức dùng GC liều cao nhƣ IV hydrocortison hemisuccinat 100mg mỗi 6
giờ phối hợp với tiêm truyền nƣớc muối sinh lý và glucose để hồi phục thể
tích mạch. Nếu cung cấp đủ nƣớc và chất điện giải thì không cần thêm
mineralocorticoid. Nếu đã kiểm soát đƣợc tình trạng cấp thì giảm liều GC
tiêm trên tĩnh mạch để chuyển sang điều trị duy trì bằng đƣờng uống. Nếu
các bệnh nhân này phải trải qua giải phẫu thì trƣớc giải phẫu 1 ngày phải
uống 2 – 3 lần liều bình thƣờng. Vào ngày giải phẫu IV hydrocortison 50 –
100 mg mỗi 4 – 6 giờ, nhớ theo dõi lƣợng dịch và chất điện giải cẩn thận.
Khi bệnh nhân đã hồi phục thì giảm từ liều IV về liều uống trong vài
ngày.[4, 7]
1.2.2. Các chỉ định khác ngoài mục đích thay thế:
a. Chống viêm và ức chế miễn dịch
- Hen suyễn (dạng xông hít hoặc tác dung toàn thân trong ca nặng).
- Chống viêm tại chỗ: mắt, da, mũi (viêm kết mạc do dị ứng, eczema,
viêm mũi).
13

- Các bệnh có viêm và các phản ứng tự miễn: viêm khớp dạng thấp
và các bệnh thuộc về mô liên kết khác, bệnh viêm ruột, vài dạng thiếu máu
tiêu huyết, ban đỏ giảm bạch cầu vô căn.
- Chống thải ghép cơ quan.[2, 12]
b. Các thuốc trong nhóm
Các thuốc trong nhóm dù có nguồn gốc tự nhiên hay tổng hợp đều có
các đặc điểm tác dụng nhƣ nhau chỉ khác nhau về mức độ chống viêm, giữ
muối nƣớc và thời gian tác dụng. Dựa vào thời gian tác dụng chia 3 nhóm.
 Tác dụng ngắn: 8 - 12 giờ
Hydrocortison (Cortisol), cortison.
Cortison và hydrocortison là sản phẩm tự nhiên, tác dụng chống
viêm yếu hơn các dẫn xuất tổng hợp, hai thuốc này có mức độ tác dụng
tƣơng tự nhƣ nhau. Chúng thƣờng đƣợc dùng điều trị các bệnh do thiểu
năng tuyến thƣợng thận và dùng thay thế khi cơ thể thiếu hormon tuyến
thƣợng thận.
 Tác dụng trung bình: 12 - 36 giờ
Prednison, prednãsolon và methylprednisolon chủ yếu dùng làm
thuốc chống viêm, thuốc ức chế miễn dịch (điều trị các bệnh tự miễn).
Triamcinolon chủ yếu dùng chống viêm. Thuốc này ít ảnh hƣởng tới
chuyển hoá muối nƣớc nhƣng gây nhiều tác dụng không mong muốn với
cơ, xƣơng, khớp nhất là triamcinolon chậm (Kenacort). Triamcinolon
không dùng cho ngƣời dƣới 16 tuổi
 Tác dụng dài: 36 - 72 giờ
Dexamethason và betamethason là dẫn xuất có chứa fluor của
prednisolon, ít ảnh hƣởng tới chuyển hoá muối nƣớc, có tác dụng chống
14

viêm mạnh hơn hydrocortison khoảng 30 lần, thời gian tác dụng kéo dài. Vì
vậy chúng thƣờng dùng điều trị các trƣờng hợp viêm cấp, chống sốc phản

vệ hay phù não cấp.
Thuốc ức chế mạnh sự tăng trƣởng, làm tăng tỉ lệ mất xƣơng và ức
chế trục vùng dƣới đồi – tuyến yên – tuyến thƣợng thận nên 2 thuốc này
không phải là thuốc lựa chọn hàng đầu cho điều trị viêm mạn.
 Các glucocorticoid dùng ngoài
Các glucocorticoid dùng ngoài cũng có nhiều dạng: bôi tại chỗ, nhỏ
mắt, nhỏ tai, phun mù chủ yếu điều trị viêm da và niêm mạc.
Các chế phẩm chứa clo, flo của các corticoid: fluocinolon,
f'luometason, clobetason ít hấp thu qua da hay đƣợc dùng điều trị viêm da
dị ứng. Tuy nhiên khi bôi các chế phẩm này trên da, chúng cũng có khả
năng hấp thu một lƣợng nhất định. Đặc biệt, khi da bị tổn thƣơng khả năng
hấp thu thuốc qua da sẽ tăng, vì vậy dùng thận trọng với các vết thƣơng hở.
Các chế phẩm dạng khí dung betametason, beclometason (Becotide),
budesonid (Rhinocort), Hunisonid thƣờng đƣợc dùng điểu trị hen phế
quản, viêm mũi dị ứng.
Tác dụng không mong muốn thƣờng gặp: khô miệng, khàn giọng,
nhiễm nấm ổ miệng và cổ họng. Để giảm các tác dụng không mong muốn
này thì phải súc miệng với nƣớc sau khi dùng thuốc.
1.3. Tác dụng không mong muốn (ADR)
Corticoid có nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt là khi dùng
liều cao, kéo dài. Sau đây là một số ADR thƣờng gặp:
- Phù, tăng huyết áp do giữ natri và nƣớc.
- Loét dạ dày, tá tràng.
15

- Vết thƣơng chậm lên sẹo.
- Dễ nhiễm trùng.
- Tăng đƣờng huyết hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đƣờng
- Nhƣợc cơ, teo cơ, mỏi cơ.
- Loãng xƣơng, xốp xƣơng.

- Rối loạn phân bố mỡ.
- Suy thƣợng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột.
- Ngoài ra có thể gặp các tác dụng không mong muốn khác nhƣ: đục
thuỷ tinh thể, mất ngủ, rối loạn tâm thần. Khi dùng tại chỗ có thê gây viêm
da, teo da, rạn da [6, 13].
* Cách hạn chế tác dụng không mong muốn khi sử dụng
corticoid
- Cách uống thuốc
Đa số các tác dụng không mong muốn thƣờng có thể phục hồi hoặc
giảm thiểu bằng cách giảm liều, cách này thƣờng ƣa dùng hơn là ngừng
thuốc. Tuy nhiên, khi dùng thuốc dạng uống sau khi ăn sẽ hạn chế đƣợc
chứng khó tiêu hoặc kích ứng đƣờng tiêu hoá có thể xảy ra. Ngƣời bệnh
điều trị kéo dài, ở liều điều trị có thể phải hạn chế dùng natri và bổ sung
kali trong quá trình điều trị.
Trong mọi trƣờng hợp nên uống nhiều nƣớc. Lƣợng nƣớc lớn có tác
dụng làm tăng độ tan của thuốc, giúp cho thuốc tiếp xúc với bề mặt rộng
lớn của ống tiêu hóa tốt hơn, do tăng diện tích tiếp xúc nên thuốc hấp thu
nhanh hơn.[4]
- Cách lựa chọn dạng bào chế
16

Corticoid có rất nhiều dạng bào chế khác nhau nhƣ: uống, tiêm, xịt, nhỏ
mắt, bôi ngoài da, khí dung , tuy nhiên cần hạn chế sử dụng corticoid toàn thân.
Trong trƣờng hợp ngƣời bệnh bị đau cấp tính, cần thuốc xuất hiện tác
dụng nhanh thì nên sử dụng thuốc tiêm.
- Các thuốc dùng kèm khác
Để điều trị dự phòng, làm giảm các tác dụng phụ trên đƣờng tiêu
hóa, có thể dùng các nhóm sau:
Nhóm thuốc ức chế bơm proton (omeprazol 20mg) hoặc ức chế H
2

(famotindin 40mg) uống mỗi tối trƣớc khi đi ngủ.[4]
- Điều chỉnh chế độ ăn
Vì thuốc làm tăng dị hoá protein có thể cần thiết phải tăng khẩu phần
protein trong quá trình điều trị kéo dài. Dùng canxi và vitamin D có thể
giảm nguy cơ loãng xƣơng do thuốc gây nên trong quá trình điều trị kéo
dài. Bổ sung chế độ ăn giàu calci, kali… Hạn chế ăn muối.[4].
1.4. Các nguyên tắc chung để sử dụng Glucocorticoid
- Corticoid chủ yếu làm giảm triệu chứng, ít khi chữa khỏi bệnh (trừ
điều trị thay thế, bệnh bạch cầu lympho và hội chứng hƣ thận). Vì vậy, mục
đích của điều trị bằng GC chỉ để đạt đƣợc sự giảm bệnh có thể chấp nhận
đƣợc, không nên đòi hỏi một sự khỏi bệnh hoàn toàn.
- Liều dùng phụ thuộc chỉ định, đƣờng dùng thuốc, mức độ nặng nhẹ
của bệnh
Một cách tổng quát, nếu mục đích sử dụng corticoid chỉ để làm giảm
đau và các triệu chứng khó chịu không phải ca nguy cấp thì liều khởi đầu
phải nhỏ rồi tăng dần cho đến khi đạt yêu cầu giảm đau hay giảm khó chịu
có thể chấp nhận đƣợc. Trái lại, khi cần điều trị các ca đe dọa tính mạng
17

nên dùng liều lớn lúc khởi đầu để lập tức dập tắt cơn bệnh, nếu chƣa đạt
đến kết quả mong muốn thì phải tăng liều 2-3 lần. Sau khi bệnh đƣợc kiểm
soát phải giảm liều và luôn theo dõi tình trạng bệnh nhân cẩn thận, chẳng
hạn trị suy vỏ thƣợng thận cấp. Để ức chế miễn dịch thì dùng liều cao hầu
giảm tổn thƣơng mô nhƣ prednison (hoặc chất tƣơng đƣơng, 0.6- 1
mg/kgx1-2 lần/ngày vào buổi sáng). Khi tình trạng bệnh đã ổn định thì
dùng ngày 1 lần rồi nhanh chóng giảm liều. Sự giảm liều tùy từng ngƣời và
tùy đáp ứng lâm sàng. Nếu giảm liều quá nhanh có thể làm trầm trọng thêm
bệnh, nếu giảm liều quá chậm sẽ gia tăng các tai biến do corticoid.
- Dùng GC tác dụng tại chỗ trực tiếp vào các mô mục tiêu (da, mắt,

phổi, khớp xƣơng) thuốc tập trung vào các mô mục tiêu nên liều dùng thấp
hơn liều có tác dụng toàn thân nên ít gây tai biến nhất. Nhƣng dạng thuốc
tại chỗ cũng có thể gây tác dụng toàn thân tùy thuộc tiềm lực của thuốc,
liều dùng dạng chế phẩm, kỹ thuật đặt thuốc và tình trạng chỗ da đặt thuốc.
- Thời gian dùng thuốc
Dùng liều cao trong thời gian ngắn (dƣới 1 tuần cho các ca đe dọa tính
mạng (hen suyễn cấp) làm giảm nhanh chóng các triệu chứng bệnh với ít
tác dụng phụ. Dùng liều duy nhất tƣơng đối lớn (Prednison 1-2 mg/kg)
không gây tác dụng có hại mà còn giảm đƣợc bệnh. Nếu sử dụng thuốc
trong thời gian dài ( >1 tuần) các tai biến sẽ tăng theo liều dùng và thời
gian sử dụng.
Nếu sử dụng GC dƣới 2-3 tuần có thể ngừng thuốc không cần giảm
liều. Sử dụng thuốc lâu dài hơn thì phải giảm liều từ từ trƣớc khi ngừng
hẳn. Sự giảm liều phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng, tình trạng bệnh
nhân và các tác dụng có hại của thuốc. Cách hay nhất để ngừa suy vỏ
thƣợng thận là dùng cách ngày, 1 liều duy nhất vào 8 giờ sáng.