Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân tăng huyết áp có bảo hiểm y tế tại khoa nội tiết bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la năm 2012

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ


PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP
CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
CÓ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI KHOA NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH SƠN LA NĂM 2012


LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I







HÀ NỘI - 2013

Lêi c¶m ¬n

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. Nguyễn Thị Thanh Hương, Phó trưởng bộ môn Quản lý Kinh tế
Dược Trường Đại học Dược Hà Nội, người đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ
tôi hoàn thành đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Các Thầy Cô trong Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn
Quản lý và Kinh tế Dược và các bộ môn khác của Trường Đại học Dược Hà
Nội đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám đốc, phòng Kế
hoạch tổng hợp, phòng Tài chính Kế toán, khoa Dược Bệnh viện đa khoa tỉnh
Sơn La đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành đề tài này.
Tôi cũng đặc biệt cảm ơn Gia đình, Bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ủng
hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành đề
tài.
Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2013
HỌC VIÊN


Nguyễn Thị Ngọc Hà

Môc lôc

trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN 3

1.1. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp: 3

1.1.1. Tình bệnh tăng huyết áp trên thế giới: 3

1.1.2.Tình hình tăng huyết áp ở Việt Nam: 3

1.2. Bệnh tăng huyết áp: 4

1.2.1.Định nghĩa: 4

1.2.2.Phân loại bệnh tăng huyết áp: 4

1.2.3.Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp: 6

1.2.4. Biến chứng của tăng huyết áp 9

1.2.5. Điều trị: 10

1.3. Chi phí 15

1.3.1.Khái niệm chi phí 15

1.3.2. Phân loại chi phí 15

1.3.3. Phân tích chi phí 17

1.4. Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La 21

1.4.1. Đặc điểm tình hình: 21

1.4.2. Mô hình tổ chức: 21

1.4.3. Nhân lực: 23

1.4.4. Mô hình bệnh tật: 23

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1.Đối tượng nghiên cứu: 24

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2.1. Thời gian 24

2.1.2. Địa điểm: 24

2.3. Phương pháp nghiên cứu 24

2.5. Xử lý số liệu 26

2.6. Trình bày kết quả nghiên cứu 26

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1. Thông tin chung về bệnh nhân 27





3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân 27

3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị 28

3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 28

3.2. Phân tích chi phí điều trị trực tiếp 29

3.2.1. Chi phí điều trị trực tiếp trung bình trong một đợt điều trị 29

3.2.2. Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp 30

3.2.3. Cơ cấu chi phí thuốc điều trị 31

3.2.4. Cơ cấu chi phí cận lâm sàng 34

3.3. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị trực tiếp 36

3.3.1. Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp và nhóm tuổi mắc
bệnh 36

3.3.2. Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp và thời gian điều trị 36

3.3.3. Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân tăng
huyết áp có các bệnh mắc kèm 37

Chương 4.BÀN LUẬN 42

4.1. Thông tin chung về bệnh nhân 42

4.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi của bệnh nhân 42

4.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị 42

4.1.3.Tỷ lệ mắc có bệnh mắc kèm của bệnh nhân 42

4.2. Chi phí điều trị trực tiếp 43

4.2.1.Chi phí điều trị trực tiếp trung bình của một bệnh nhân: 43

4.2.2. Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp: 43

4.2.3.Cơ cấu chi phí thuốc: 43

4.2.3. Cơ cấu chi phí cận lâm sàng: 45

4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp 46

4.3.1. Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp và nhóm tuổi mắc
bệnh 46

4.3.2. Mối liên quan giữa chi phí trực tiếp cho điều trị và thời gian điều
trị của bệnh nhân: 46

4.3.3.Mối liên quan giữa chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân tăng
huyết áp và bệnh mắc kèm 47

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO






DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH : Bảo hiểm xã hội
BHYT : Bảo hiểm y tế
THA : Tăng huyết áp
HAĐM : Huyết áp động mạch
ƯC : Ức chế
ƯCMC : Ức chế men chuyển
ƯCTT : Ức chế thụ thể
HATTr : Huyết áp tâm trương

DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng Trang

1.1
Phân loại tăng huyết áp 4
1.2 Những thay đổi lối sống để điều trị THA 11
1.3 Các nhóm thuốc điều trị THA, liều lượng 12
1.4 Các cách phân loại chi phí 16
3.5 Đặc điểm về tuổi giới của bệnh nhân 27
3.6 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian điều trị 28
3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 28
3.8 Chi phí điều trị trực tiếp trung bình của bệnh nhân 29
3.9 Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp 30
3.10 Cơ cấu chi phí thuốc 31
3.11 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị bệnh chính 32

3.12 Cơ cấu chi phí thuốc điều trị bệnh chính theo phác đồ 33
3.13 Chi phí cận lâm sàng 34
3.14 Cơ cấu chi phí cận lâm sàng 35
3.15 Tỷ lệ chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân theo nhóm tuổi
mắc bệnh
36
3.16 Chi phí điều trị trực tiếp trung bình theo thời gian điều trị 37
3.17 So sánh chi phí điều trị trực tiếp giữa bệnh nhân THA có ít
nhất 1 bệnh mắc kèm với bệnh nhân không có bệnh mắc kèm
38
3.18 Chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân theo loại bệnh mắc
kèm
39
3.19 Chi phí điều trị trực tiếp trung bình theo số bệnh mắc kèm 40














DANH MỤC CÁC HÌNH
STT

Tên hình
Trang

1.1

Các bước trong phân tích chi phí 18
3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 27
3.3 Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp 30
3.4 Cơ cấu chi phí cận lâm sàng 35
3.5 Tỷ lệ chi phí điều trị trực tiếp theo nhóm tuổi mắc bệnh 36
3.6 Chi phí điều trị trực tiếp trung bình theo thời gian điều trị 37
3.7 So sánh chi phí điều trị trung bình của bệnh nhân có bệnh mắc
kèm và không có bệnh mắc kèm
38
3.8 Chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân theo loại bệnh mắc
kèm
39
3.9 Chi phí điều trị trung bình theo số bệnh mắc kèm 40

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng 13 triệu
người chết do các bệnh tim mạch. Tại các nước phát triển gần 50% các trường
hợp tử vong là do bệnh tim mạch. Ở Mỹ năm 2001 có 17,4% dân số mắc bệnh
tăng huyết áp và chi phí y tế gia tăng ước tính 55 tỷ USD [26]. Trong số các
bệnh tim mạch bệnh tăng huyết áp là mối đe dọa ngày càng lớn đối với sức
khỏe người dân ở tất cả các nước. Nó là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
trên thế giới. Tăng huyết áp là yếu tố quan trọng đứng thứ 2 trong các yếu tố
nguy cơ tăng gáng nặng bệnh tật ở các nước đang phát triển như ở Việt Nam
[8].
Tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành ở Miền Bắc theo kết quả điều
tra của Viện Tim mạch năm 2002 là 24,7%[11],[12]. Đồng thời bệnh tăng
huyết áp đang đứng trong nhóm 20 bệnh có tần suất khám chữa bệnh và điều
trị nội trú cao nhất mà cơ quan BHXH thường xuyên chi trả cho cơ sở khám
chữa bệnh BHYT [8]. Xét về góc độ chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
thì ở Việt Nam ngoài nguyên nhân gây tử vong cao, bệnh tăng huyết áp cũng
là một trong những căn bệnh có chi phí lớn nhất mà quỹ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế chi trả [8].
Trên địa bàn tỉnh Sơn La, năm 2012 toàn tỉnh có trên 1 triệu người
tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 95% dân số; số người khám chữa bệnh
BHYT trong năm gần 800 nghìn lượt với tổng mức chi trả trên 220 tỷ đồng.
Quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo theo quy định, phạm vi
dịch vụ ngày càng mở rộng theo sự phát triển của tiến bộ khoa học kỹ thuật
trong y tế; Công tác tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa
bệnh BHYT được cải thiện đáng kể về quy trình, thủ tục trong khám chữa
bệnh. Sơn La đã triển khai thí điểm 3/21 cơ sở thực hiện thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT theo phương thức định suất.

2
Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La là cơ sở khám chữa bệnh lớn nhất trong
tỉnh, hàng năm kinh phí BHYT chi trả cho bệnh viện chiếm khoảng 50% tổng
nguồn thu của bệnh viện, hiện nay Bệnh viện đang thực hiện thanh toán chi
phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ phương thức này còn gặp nhiều rắc rối
trong thanh toán viện phí cho cả người bệnh, bệnh viện và quỹ BHYT đồng
thời cũng bộc lộ nhiều bất cập như lạm dụng các dịch vụ, kéo dài ngày điều
trị, chỉ định không hợp lý Để có cơ sở thực hiện chủ trương áp dụng phương
thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “ Phân tích chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân tăng huyết áp
có bảo hiểm y tế tại khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm
2012” với mục tiêu:
1. Xác định chi phí điều trị trung bình cho bệnh nhân tăng huyết áp có
BHYT tại khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2012.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị trực tiếp cho
bệnh nhân tăng huyết áp có BHYT tại khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn
La năm 2012.

3
Chương 1.
TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp:
1.1.1. Tình bệnh tăng huyết áp trên thế giới:

Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới vào năm 2000 số người tăng
huyết áp chiếm khoảng 26,4% dân số toàn thế giới và dự tính sẽ tăng lên
29,2% vào năm 2025 [1]. Trên thế giới, tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 8-37% dân
số, thay đổi tùy theo các nước như: Indonesia 6 – 15%, Malaysia 10 -11 %,
Đài Loan 28%, Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24%, Hà Lan 37% [25]. Ở người
trưởng thành bệnh này gặp nhiều ở người da đen hơn so với người da trắng.
Tại Bắc Mỹ, ước tính hiện có khoảng 25% dân số bị THA và có tới 16% số
người trưởng thành không hề biết con số huyết áp của bản thân, trong đó có
những người thậm chí đang được điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp.
THA là lý do phổ biến nhất đến khám bác sỹ tại Hoa Kỳ [1].
1.1.2.Tình hình tăng huyết áp ở Việt Nam:
Ở nước ta, theo số liệu năm 1992 của chương trình điều tra dịch tễ học
bệnh THA toàn quốc do Viện tim mạch quốc gia chủ trì từ năm 1988 với cỡ
mẫu 48.000, tỷ lệ dân số trên 15 tuổi bị THA là 11,7%, cao gấp 11 lần tỷ lệ
tương tự vào năm 1960 (là 1%) và gấp 10 lần vào năm 1976 (là 1,9%)
[13]. Tỷ lệ mắc THA đông nhất là từ vùng Thanh Hóa tới Quảng Trị; và ít
nhất là vùng đồng bằng sông Hồng. Nếu xét riêng trên 55 tuổi thì cứ 3 người
đã có hơn 1 người bị THA [19]. Kết quả điều tra dịch tễ THA tại một số địa
phương miền Bắc năm 2001 – 2002 do Viện tim mạch Quốc gia phối hợp

cùng Bệnh viện Nội tiết trung ương và các cơ sở y tế địa phương với sự hỗ trợ
kỹ thuật của WHO, số liệu công bố trên Tạp chí Tim mạch học Việt Nam
(Hội Tim mạch học Quốc gia) số 33 (tháng 03/2003) cho thấy tỷ lệ THA ở
người trưởng thành trên 25 tuổi là 16,3%, trong đó ở Hà Nội là 23,2% và ở



4
Thái Nguyên là 31,9%. Tần suất THA tăng dần theo lứa tuổi, ở nam cao hơn
nữ, ở thành thị cao hơn nông thôn, vùng đô thị và duyên hải cao hơn vùng
đồng bằng và trung du.
1.2. Bệnh tăng huyết áp:
1.2.1.Định nghĩa:
Huyết áp động mạch ở người trưởng thành được xác định khi huyết áp
tâm thu (HATT) lớn hơn hoặc bằng 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương
(HATTr) lớn hơn hoặc bằng 90mgHg (Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hội
tăng huyết áp thế giới năm 1999 – WHO/ISH 1999) [4]
1.2.2.Phân loại bệnh tăng huyết áp:
1.2.2.1.Phân loại theo chỉ số huyết áp:
Phân loại tăng huyết áp theo Tổ chức Y tế thế giới và Hội tăng huyết áp
thế giới năm 1999, cách phân loại này đã được khẳng định lại năm 2003
(WHO/ISH 2003) [4]
Bảng 1.1: Phân loại tăng huyết áp
Phân loại WHO/ISH
Huyết áp tâm
thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương
(mmHg)
Huyết áp tối ưu < 120 và < 80

Huyết áp bình thường 120 – 129 và 80 – 84
Tiền tăng huyết áp 130 – 139 và 85 – 89
Tăng huyết áp độ I (nhẹ) 140 – 159 và hoặc

90 – 99
* Nhóm phụ: THA giới hạn 140 – 149 và 90 – 94
Tăng huyết áp độ II (vừa) 160 – 179 và hoặc

100 – 109
Tăng huyết áp độ III ( nặng)
 180
và hoặc
 110
Tăng huyết áp tâm thu đơn thuần

 140
và < 90
* Nhóm phụ: THA giới hạn 140 – 149 và <90



5

1.2.2.2.Phân loại tăng huyết áp theo giai đoạn bệnh:
Theo Tổ chức y tế thế giới và Hội tăng huyết áp thế giới năm 1993
(WHO/ISH 1993) bệnh tăng huyết áp tiến triển qua 3 giai đoạn tùy thuộc vào
tổn thương của các cơ quan đích [4] :
- Giai đoạn I: Không có một dấu hiệu khách quan về tổn thương cơ quan
đích.
- Giai đoạn II: Bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu tổn thương

thực thể sau:
+ Dầy tâm thất trái thấy được trên X.quang, điện tim, siêu âm tim.
+ Hẹp lan rộng hay khu trú các động mạch võng mạc mắt.
+ Protein niệu và hoặc Creatinin huyết tương tăng nhẹ.
- Giai đoạn III: Bệnh nhân đã có tổn thương ở các cơ quan:
+ Tim: có suy thất trái.
+ Não: Tai biến mạch máu não, đột quỵ thoảng qua, bệnh não do THA
…
+ Mắt: có chảy máu hay xuất tiết võng mạc, có thể phù gai thị…
+ Ngoài ra có thể:
Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
Huyết khối động mạch trong sọ gây nhũn não.
Phồng tắc động mạch.
Suy thận
1.2.2.3.Phân loại tăng huyết áp theo nguyên nhân
Dựa theo nguyên nhân tăng huyết áp được chia làm hai loại: tăng huyết
áp thứ phát và tăng huyết áp nguyên phát [4] :
- Tăng huyết áp thứ phát: còn gọi là tăng huyết áp triệu chứng khi tìm
thấy nguyên nhân. Những nguyên nhân chính:



6
+ Thận: viêm cầu thận cấp, viêm đài bể thận, sỏi thận, thận đa nang, ứ
nước bể thận, hẹp động mạch thận.
+ Nội tiết: cường Aldosteron tiên phát, phì đại thượng thận bẩm sinh,
hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, tăng calci máu.
+ Nguyên nhân khác: hẹp eo động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén,
thuốc tránh thai, thuốc corticoid…
Các nguyên nhân nói trên chiếm từ 11-15% các trường hợp tăng huyết

áp.
- Tăng huyết áp nguyên phát: còn gọi tăng huyết áp bệnh nếu không tìm
thấy nguyên nhân và chiếm từ 85-89% các trường hợp tăng huyết áp.
1.2.2.4.Phân loại tăng huyết áp theo thể bệnh
- Tăng huyết áp thường xuyên: Con số huyết áp lúc nào cũng cao, tuy
có lúc cao nhiều, có lúc cao ít. Trong giai đoạn này có thể phân biệt:
+ Tăng huyết áp lành tính: tiến triển chậm, ít biến chứng.
+ Tăng huyết áp ác tính : tiến triển nhanh, nhiều biến chứng.
- Tăng huyết áp không thường xuyên: Con số huyết áp lúc cao, lúc bình
thường. Tăng huyết áp cơn trên cơ sở huyết áp bình thường hoặc gần bình
thường có những cơn tăng vọt.
- Tăng huyết áp dao động (tăng huyết áp tạm thời): Huyết áp tăng thất
thường, huyết áp thay đổi qua các lần đo, khi hồi hộp và trở lại bình thường
khi nghỉ ngơi, khi trạng thái tinh thần yên tĩnh.
1.2.3.Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp:
Huyết áp động mạch (HAĐM) phụ thuộc bởi 2 yếu tố chính là cung
lượng tim và sức cản ngoại vi, tính theo công thức:
Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi.
- Huyết áp phụ thuộc vào lưu lượng tim [3] :
+ Lực co bóp của tim: Khi tim co bóp mạnh, thể tích tâm thu tăng, lưu
lượng tim tăng, nên huyết áp tăng.



7
+ Tần số tim: Tần số tim thấp (tim đập chậm) thì lưu lượng thấp, huyết
áp thấp. Tần số tim cao (tim đập nhanh) thì lưu lượng cao, huyết áp tăng.
- Huyết áp phụ thuộc máu:
+ Độ quánh của máu tăng, sức cản tăng, huyết áp tăng và ngược lại.
+ Thể tích máu tăng, lưu lượng máu tăng, huyết áp tăng và ngược lại.

- Huyết áp phụ thuộc vào động mạch:
+ Mạch máu co thì huyết áp tăng và ngược lại.
+ Khi mạch máu kém đàn hồi, sức cản tăng, tim tăng lực co bóp làm
tăng huyết áp.
Trong hoạt động hàng ngày, HAĐM thay đổi rất nhiều nhưng vẫn nằm
trong giới hạn bình thường, nhờ yếu tố tham gia vào quá trình điều hòa
HAĐM, với các cơ chế như sự điều chỉnh của thần kinh giao cảm trong việc
điều tiết catecholamin, hệ renin – angiotensin – aldosteron … Trong bệnh
THA các cơ chế này bị rối loạn hàng loạt [9], [15].
1.2.3.1.Vai trò của hệ thần kinh giao cảm:
Hệ thần kinh giao cảm tác động tới huyết áp thông qua các chất trung
gian hóa học (catecholamin) được hình thành ở đầu tận cùng của dây thần
kinh giao cảm hạch và ở tủy thượng thận. Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích
sẽ làm tăng hoạt động của tim. Khi đó sẽ gây ra phản ứng co thắt toàn bộ hệ
thống tĩnh mạch và tiểu động mạch, làm tăng sức cản ngoại vi và THA.
1.2.3.2. Vai trò của ion natri:
Theo quy luật về cân bằng áp lực thẩm thấu natri sẽ kéo theo nhiều
nước làm tăng thể tích dịch lưu hành và tăng cung lượng tim, ion natri tăng
trong thành các tiểu động mạch làm tăng sự nhạy cảm của thành mạch đối với
các amin gây co mạch và làm tăng sức cản ngoại vi, do đó làm tăng huyết áp.
1.2.3.3. Vai trò của hệ renin – angiotensin – aldosteron (RAA)



8
Hệ RAA có vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp và cân bằng
natri. Hệ thống này tham gia vào bệnh sinh THA qua 2 cơ chế: vừa làm tăng
cung lượng tim, vừa gây co mạch làm tăng sức cản ngoại vi.
Trong bệnh tăng huyết áp, Renin ở cầu thận được hoạt hóa có tác dụng
chuyển Angiotensinogent là một chất có sẵn trong huyết tương thành

Angiotensin I, rồi tiếp tục chuyển thành Angiotensin II. Chất này có tác dụng
co mạch rất mạnh, đồng thời còn kích thích làm cho hệ thống thần kinh giao
cảm hoạt động mạnh lên, kích thích dưới vùng đồi yên tiết ra hormon chống
lợi tiểu làm ứ nước và ion Natri, làm tăng khối lượng máu tuần hoàn và như
vậy cũng làm tăng huyết áp [3], [4].
1.2.3.4. Vai trò của thành mạch :
Khi tăng huyết áp tiểu động mạch dầy lên, chỗ hẹp, chỗ giãn và do đó
có thể là nguyên nhân gây thoát huyết tương, chảy máu, tiểu động mạch trở
nên xơ cứng do mất các sợi chun, lắng động colagen và calci, đồng thời với sự
rối loạn chuyển hóa lipid ở lớp giữa sẽ làm cho động mạch mất khả năng đàn
hồi. Do vậy, máu được thất trái bóp ra trong thì tâm thu sẽ được truyền thẳng
vào hệ động mạch, gây nên sự thay đổi về thể tích dẫn đến tăng huyết áp. Mặt
khác lòng động mạch hẹp sẽ làm tăng sức cản ngoại vi cũng gây nên tăng
huyết áp. Như vậy, giữa tăng huyết áp và sự đẩy nhanh xơ vữa động mạch có
mối quan hệ nhân quả tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. Nếu hạ được huyết áp
thì trình trạng xơ vữa động mạch sẽ được cải thiện. Nếu làm giảm xơ vữa
động mạch thì cũng giảm được huyết áp.
1.2.3.5. Vai trò của các yếu tố khác:
+ Prostaglandin được nội mạc thành mạch sản xuất ra thường xuyên có
tác dụng bảo vệ thành mạch, không cho tiểu cầu kết dính và tham gia điều hòa
huyết áp làm giãn mạch. Prostaglandin đối lập với Tromboxan A2 của tiểu cầu
mà chất này làm cho tiểu cầu kết dính và co mạch. Trong bệnh tăng huyết áp
người ta thấy thiếu PGI 2 do tổng hợp không đủ hoặc do tăng thoái hóa.



9
+ Tính di truyền của tăng huyết áp: Nghiên cứu các rối loạn di truyền
hiếm gặp ảnh hưởng đến huyết áp cho thấy rằng các bất thường gien liên quan
đến một số dạng tăng huyết áp hiếm gặp. Tuy nhiên số người bị đột biến

những gien này liên quan đến trị số huyết áp trong dân số không nhiều. Các
nghiên cứu của hội di truyền học đã nhận ra tính đa hình thái ở một số gien
quy định (ví dụ: Angio tensinogen…) và các nghiên cứu liên kết gien gây tăng
huyết áp nguyên phát. Tuy nhiên, không có bất thường gien nào trong số các
loại gien kể trên, đơn độc hay phối hợp với nhau, được chứng minh là gây ra
tăng huyết áp trong quần thể nói chung.
1.2.4. Biến chứng của tăng huyết áp
Khi bệnh tăng huyết áp phát triển đến một giai đoạn nhất định gây tổn
thương đến các cơ quan, tổ chức khác thì mới xuất hiện biến chứng [4].
- Động mạch:
+ Mạch nhanh: Nhiều hay ít do tăng tần số tim.
+ Mạch căng: Do xơ cứng thành động mạch và do áp lực trong lòng
mạch tăng (soi đáy mắt)
- Tim: Tâm thất trái dầy lên, cơ tim giãn ra, khả năng co bóp đàn hồi
của tim giảm, thất trái giãn dẫn đến suy tim trái. Động mạch vành cũng dần
dần bị xơ vữa do tăng huyết áp thúc đẩy gây ra thiếu máu cơ tim cục bộ làm
xuất hiện những cơn đau thắt ngực, mức độ nặng có thể gây nhồi máu cơ tim,
nó được coi là yếu tố đe dọa trong bệnh mạch vành.
- Não: Tăng huyết áp lâu ngày làm cho động mạch não mất độ đàn hồi,
biến dạng dễ hình thành những túi phồng nhỏ rất dễ vỡ khi có tăng huyết áp
kịch phát. Tăng huyết áp làm cho lòng động mạch não hẹp lại, gây cản trở
tuần hoàn, giảm lưu lượng máu đến nuôi tổ chức não gây ra tình trạng thiếu
máu não, đôi khi tắc mạch não gây ra nhồi máu não. Ở người bình thường,
huyết áp trung bình có khả năng tự điều chỉnh phạm vị giữa 50 -70 mmHg và
150 -200mmHg. Nếu vượt quá giới hạn đó một số động mạch nhỏ bị giãn ra,



10
máu ào vào các mao mạch làm tắc các thành mạch làm cho dịch huyết tương

dễ tràn vào khoảng kẽ gây phù não. Nếu tăng huyết áp kéo dài các ổ hoạt tử và
chảy máu não sẽ xuất hiện.
- Thận: Hay gây ra tăng huyết áp ác tính. Biểu hiện chủ yếu ở thận bằng
các hiện tượng thiếu máu do hoại tử kiểu tơ huyết các tiểu động mạch đến của
cầu thận, nứt rạn các thành mao mạch. Các cơ chế trên dẫn đến tổn thương cầu
thận lớn và tăng tiết renin. Renin chuyển Angiotensinogen thành Angiotensin
gây tăng huyết áp. Hoại tử động mạch thận dẫn đến tăng Aldosteron thứ phát
gây ứ nước, muối, làm tăng thể tích máu càng làm nặng lên tình trạng tăng
huyết áp và dễ có biến chứng tim mạch như suy tim trái.
1.2.5. Điều trị:
1.2.5.1. Phương pháp điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)
Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay
không, phải tiến hành trước và song song với tất cả phương pháp điều trị.
Trong các nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc điều chỉnh lối sống đã làm
giảm đáng kể được huyết áp và giảm tỷ lệ mới mắc THA. Điều chỉnh lối sống
bao gồm giảm cân ở người quá cân, hoạt động thể lực, giảm lượng rượu uống
vào, ăn nhiều trái cây tươi và rau quả … Hiệu quả chống THA mang lại từ
điều chỉnh lối sống hữu hiệu thay đổi tùy theo sự tuân thủ của từng bệnh nhân.
Khi sự tuân thủ tối ưu, huyết áp tâm thu sẽ giảm >10mmHg.
Liệu pháp điều chỉnh lối sống không chỉ làm giảm huyết áp, mà còn
giúp làm giảm nhu cầu dùng thuốc và giảm liều thuốc hạ áp, giúp phát hiện,
phòng ngừa các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân.

11
Bảng 1.2. Những thay đổi lối sống để điều trị tăng huyết áp (JNC7)
Thay đổi Khuyến cáo HA tâm thu giảm

Giảm cân Duy trì cân nặng bình thường 5 - 20 mmHg/10kg
cân nặng giảm
Thực hiện chế độ
ăn điều trị tăng
huyết áp
Ăn nhiều trái cây, rau và các
chế phẩm bơ sữa ít béo, với
lượng mỡ bão hòa thấp

8 - 14 mmHg

Giảm ăn muối 2 gam Na hay 6 gam NaCl 2 - 8 mmHg

Hoạt động thể lực
V
ận động thể lực đều đặn (đi bộ đi bộ
nhanh ít nhất 30 phút/ngày
hầu hết các ngày trong tuần)

4 - 9 mmHg
Hạn chế rượu 15 - 30 ml
tùy theo cân nặng và giới tính
2- 4 mmHg


Để giảm nguy cơ tim mạch toàn bộ, ngừng hút thuốc lá [14].

1.2.5.2. Điều trị bằng thuốc:
- Điều trị theo phát đồ theo bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới 1999
[4]. Trường hợp tăng huyết áp thường xuyên
Bước I:
+ Đối với người tăng huyết áp dưới 45 tuổi, Thuốc đầu tiên cần dùng là
thuốc chẹn beta hoặc ức chế men chuyển đổi angiotensin (captopril)
+ Đối với người tăng huyết áp trên 45 tuổi, thuốc đầu tiên cần dùng là
thuốc lợi tiểu



12
+ Nếu điều trị như vậy mà huyết áp xuống thì giữ ở liều tác dụng. Nếu
huyết áp không xuống hoặc xuống quá ít thì tăng dần liều. Nếu huyết áp
không xuống thì chuyển sang bước II.
Bước II:
+ Phối hợp hai thứ thuốc lợi niệu với thuốc chẹn beta hoặc ức chế men
chuyển đổi angiotensin. Nếu huyết áp không xuống hoặc xuống quá ít thì tăng
dần liều. Nếu huyết áp không xuống thì chuyển sang bước III.
Bước III:
+ Phối hợp thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta với một trong 4 loại thuốc
sau đây: hydralazin, alpha methy dopa, clonidin, guanethidin. Nếu không đỡ
thì phối hợp thuốc lợi tiểu, chẹn beta với 2, 3 trong các thuốc nói trên.
Trường hợp tăng huyết áp giới hạn: Không cần dùng thuốc chống tăng
huyết áp, chỉ cần dùng thuốc an thần kết hợp với thay đổi lối sống.
Bảng 1.3.Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp và liều lượng.
Nhóm Tên hoạt chất Tên biệt dược Liều lượng
Nhóm 1: nhóm
thuốc lợi tiểu

Nhóm thiazide (thải
K
+
)
Hydrochlorothiazide Hypothiazide viên 25mg 12,5-50mg/ngày
Indapamide Natrilix viên 1,5mg 1 viên /ngày
Nhóm Furosemide
(thải K
+
)
Lasix Lasilix viên 40 mg 20-80mg/ ngày
Nhóm ức chế
aldosterone (giữ K
+
)
Spironolactone Aldactone 25 mg 25-50mg/1 lần/ 1
ngày
Nhóm 2: nhóm ứ
c
chế men chuyển
Captopril Lopril viên 25mg 25-100mg/ chia 2
lần/ngày



13
Enalapril Renitec viên
5,10,20mg
5-40mg/ chia 2 lần
trong ngày

Peridopril Coversyl viên 2,5mg 4-10 mg/chia 2 lần
/ngày
Nhóm 3: nhóm
chẹn thụ thể

angiotensin II
Irbesartan Aprovel viên 150 mg 50-300mg/1lần /ngày

Losartan Cozaar viên 50mg 25-100mg/chia1-
2lần/ngày
Angioten viên 50mg 25-100mg/chia1-
2lần/ngày
Telmisartan 40 mg Micardis viên 40mg 20-40mg/1laanf/ngày
Nhóm 4: nhóm
chẹn beta giao cảm


Chẹn beta giao cảm
không chọn lọc
Propranolol Inderal, Avlocardyl
viên 40mg
40-160mg/ngày
Solatol Solalex viên 80 mg 80-160mg/ngày/1-2
lần
Chẹn beta giao cảm
chọn lọc
Atenolol tenormine viên 50-
100mg
25-100mg/1lần/ngày
Metoprolol Betaloc viên 25,50mg 25-100mg/1-

2lần/ngày
Nhóm 5: nhóm
chẹn cả beta và
alpha giao cảm
Carvedilol Dilatrend viên 12,5
mg
12,5-50mg/2lần/ngày
Labetalol Trandate viên 200mg 200-800mg/chia 2
lần/ngày
Nhóm 6: thuố
c
chẹn kênh calci
Amlodipin Amlor viên 5mg 2,5-10mg/lần/ngày
Felodipin Plendil viên 2,5-5mg 2,5-20mg/1-2
lần/ngày



14
Nifedipin Adalat LA viên 30mg 30-60mg/1-2 lần/ngày

Nifedipine reterd viên
20mg
20-40mg/1-2 lần/ngày

Lacidipin Lacipil viên 2-4mg 2-4mg/1-2 lần/ngày
Nhóm 7: nhóm ứ
c
chế thần kinh trung
ương, liệt giao cảm

Alpha-methydopa Dopegyt viên 250mg
Aldomet viên 250mg
250-1000mg /
2lần/ngày
Clonidin Catapress 0,1-0,8mg; 2 lần/ngày

Nhóm 8: nhóm
phối hợ
p làm tăng
tác dụng hạ huyế
t
áp
Hyzaar Losartan 50
mg+
Hydrochlorothiazid
12,5mg
1-2 viên/ngày
Micardis plus Telmisartan 40mg +
Hydrochlorothiazid
12,5mg
1-2 viên/ngày
Plendil plus Felodipine 5mg +
Metoprolol 50mg
1-2 viên/ngày
Zestoretic
Lisinopril 20mg +
Hydrochlorothiazid
12,5mg
1 viên/ngày

Tăng huyết áp là một bệnh xã hội do đó phải được sự quan tâm của
toàn xã hội và sự tham gia chủ động phòng chống tích cực của chính bản thân
người bệnh.
Chỉ định bắt buộc Thuốc ưu tiên
Bệnh tim

Sau nhồi máu cơ tim : ƯCbeta, ƯCMC
Suy chức năng thất trái : ƯCMC
Suy tim sung huyết : ƯCbeta, spironolactone



15
Dày thất trái : ƯCTT angiotensin
Bệnh mạch máu não
: ƯCMC + lợi tiểu
Bệnh thận

Bệnh thận do đái tháo đường type 1

: ƯCMC
Bệnh thận do đái tháo đường type 2

: ƯCTT angiotensin
Bệnh thận không do đái tháo đường

: ƯCMC
THA tâm thu đơn độc : Lợi tiểu, ƯC dihydropyridine

WHO/ISH khuyên thay đổi lối sống ở tất cả các bệnh nhân THA. Thuốc
phải được khởi đầu với liều nhỏ ở đa số các bệnh nhân không có chỉ định bắt
buộc cho một loại thuốc nào.
1.3. Chi phí
1.3.1.Khái niệm chi phí
Chi phí là nguồn lực được sử dụng trong một trường hợp cụ thể để thực
hiện một hoạt động nào đó. Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ được xác định
thông qua việc sử dụng nguồn lực theo các cách khác nhau. Trong lĩnh vực y
tế chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế
[22].
Chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ song chi phí không có
nghĩa là giá cả mà chỉ thể hiện nguồn lực thực được sử dụng. Chi phí gồm có
chi phí kinh tế và chi phí cơ hội.
- Chi phí kinh tế là giá trị của tất cả các nguồn lực kế toán và phi kế toán.
- Chi phí cơ hội của một hoạt động là thu nhập mất đi do sử dụng nguồn
lực cho một hoạt động này hơn một hoạt động khác[6][20].
1.3.2. Phân loại chi phí
Để ước tính chi phí cho một chương trình y tế, việc phân loại các thành
phần của chi phí là rất cần thiết. Các thành phần của y tế có thể phân nhỏ theo



16
nhiều cách, một hệ thống phân loại chi phí tốt tùy thuộc vào nhu cầu của một
tình huống hoặc vấn đề cụ thể nhưng có 3 yếu tố cơ bản sau:
- Sự phân loại chi phí phải phù hợp với tình huống cụ thể.
- Sự phân loại chi chí không được chồng chéo.
- Sự phân loại chi phí mà được lựa chọn phải che phủ toàn bộ các khả
năng có thể có được [6].
Bảng 1.4: Các cách phân loại chi phí

STT Cách phân loại Nội dung
1 Phân loại theo đầu vào Chi phí vốn
Chi phí thường xuyên
2 Phân loại theo nguồn
gốc chi tiêu
Chi phí trực tiếp
Chi phí gián tiếp
3 Phân loại theo hoạt
động chức năng
Chi phí đào tạo
Chi phí giám sát
Chi phí quản lý
4 Phân loại theo cấp Chi phí cấp tỉnh
Chi phí cấp huyện
5 Phân lo
ại theo nguồn
kinh phí
Bảo hiểm y tế
Nhà nước cấp
Nguồn viện trợ
6 Phân loại theo góc độ
người chịu chi phí
Chi phí bên trong (Chi phí do người tổ chức)
Chi phí bên ngoài (Chi phí của người bệnh)

Phân loại theo nguồn gốc thì chi phí được chia thành chi phí trực tiếp
và chi phí gián tiếp.
Chi phí trực tiếp là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng
đồng và gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật. Chi phí này

17
chia thành 2 loại là chi phí trực tiếp cho điều trị (chi phí thuốc, phòng bệnh,
phục hồi chức năng) và chi phí trực tiếp không cho điều trị (chi phí đi lại, ở
trọ) [6],[16].
Chi phí gián tiếp là những chi phí thực tế không chi trả. Chi phí này
được định nghĩa do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình và xã hội phải gành
chịu. Chi phí này là giá trị mất đi khả năng sản xuất do nghỉ việc, do mất khả
năng lao động, do tử vong sớm mà có liên quan đến bệnh và điều trị bệnh. Chi
phí gián tiếp nảy sinh dưới hai hình thức: chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử
vong [21].
1.3.3. Phân tích chi phí :
Phân tích chi phí là một trong những phương pháp đánh giá kinh tế và
là một công cụ nghiên cứu quan trọng trong kinh tế học, quan tâm đến sự
phân bổ chi phí trong chăm sóc sức khỏe.
Nguyên tắc tính chi phí trong phân tích chi phí:
- Tính đủ chi phí
- Không bỏ sót cũng như không tính hai lần
- Tính chi phí của một năm
- Tính giá trị hiện tại của chi phí
- Nếu không thể tính tất cả các loại chi phí thì tính các mục chi phí lớn
trước.
Nguồn lực nói chung và nguồn lực dành cho chăm sóc sức khỏe nói
riêng ngày càng khan hiếm. Do vậy việc sử dụng nguồn lực sao cho có hiệu
quả nhất là vấn đề mà mọi nhà quản lý đều quan tâm. Vì vậy việc phân tích
chi phí rất cần thiết đối với những người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe
nhằm giám sát và quản lý các loại hình dịch vụ, sản phẩm mình đang cung
cấp. Về nguyên tắc có hai cách nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực: tạo ra
sản phẩm với số lượng tối đa với cùng số lượng chi phí hoặc tạo ra cùng một

18
sản phẩm với chi phí tối thiểu (tối thiểu hóa chi phí) [21]. Các bước phân tích
chi phí:

Hình 1.1: Các bước trong phân tích chi phí
*Phương pháp phân tích chi phí do bệnh tật (Cost of illness – COI)
Chi phí do mắc bệnh là giá trị của nguồn lực mà đã bị sử dụng hoặc
mất đi do mắc bệnh. Phân tích chi phí do mắc bệnh là công cụ để đánh giá
đầy đủ nguồn lực cho một vấn đề sức khỏe, cung cấp thông tin về gánh nặng
kinh tế các vấn đề sức khỏe khác nhau đồng thời cung cấp ước tính bằng tiền
gánh nặng kinh tế của bệnh tật. [16]
- Mục đích tính chi phí do bệnh tật
Cung cấp ước tính bằng tiền gánh nặng kinh tế của bệnh tật:
- Ước tính ảnh hưởng kinh tế của các vấn đề sức khỏe khác nhau, từ đó
ước tính khoản kinh phí cần cho các chương trình của Chính phủ.
- Trả lời được câu hỏi “Chương trình có đáng giá hay không?” và giúp ước
tính:
+ Chi phí cho can thiệp là bao nhiêu?
Bước 1: Thiết kế nghiên cứu (hình thành mục tiêu,
xác định góc độ, khung thời gian nghiên cứu)
Bước 2: Xác định các chi phí cần tính toán (liệt
kê, phân loại, quyết định chi phí cần tính toán)
Bước 3: Đo lường các chi phí (đảm bảo các
nguyên tắc tính chi phí, xác định chi phí đơn vị)
Bước 4: Tính toán, phân tích các chỉ số chi phí
cần quan tâm (chi phí trung bình cho mỗi đơn vị
sản phẩm…)