Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa dầu giây huyện thống nhất, tỉnh đồng nai

TRƯ
ỜNG ĐẠI HỌC D

KHẢO SÁT T
ÌNH HÌNH S
ĐI
ỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN
HUY
ẾT ÁP CÓ K
NỘI TỔNG H
ỢP
HUY
ỆN THỐNG NHẤT TỈNH ĐỒNG NAI




LU
ẬN VĂN TỐT NGHIỆP D






BỘ Y TẾ
ỜNG ĐẠI HỌC D
ƯỢC HÀ N
ỘI

NGUYỄN HỒNG SƠN





ÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN
ẾT ÁP CÓ K
ÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ỢP
B
ỆNH VIỆN ĐA KHOA DẦU GIÂY
ỆN THỐNG NHẤT TỈNH ĐỒNG NAI

ẬN VĂN TỐT NGHIỆP D
ƯỢC SĨ CHUY
ÊN KHOA

HÀ NỘI - 2012


ỘI

Ử DỤNG THUỐC TRONG
ỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN
TĂNG

TẠI KHOA
ỆNH VIỆN ĐA KHOA DẦU GIÂY

ỆN THỐNG NHẤT TỈNH ĐỒNG NAI

ÊN KHOA
CẤP I

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





NGUYỄN HỒNG SƠN






KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG
HUYẾT ÁP CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA
NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA DẦU GIÂY
HUYỆN THỐNG NHẤT TỈNH ĐỒNG NAI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 607305





Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Trâm
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: 06/2012 – 10/2012




HÀ NỘI NĂM 2012

LỜI CẢM ƠN


Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Thư viện, bộ môn Dược lý - dược
Lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội.
Các thầy cô giáo trường đại học Dược Hà Nội – Những người đã dạy dỗ,
truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt thời gian học tập.
Ban giám đốc, khoa Dược, khoa Nội, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa
khoa Dầu Giây đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và tham khảo
tài liệu.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
TS. Vũ Thị Trâm

Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dược lý trường đại học Dược Hà Nội là người thầy
đã trực tiếp hướng dẫn và giành cho tôi sự giúp đỡ quí báu trong quá trình thực hiện
luận văn.
Cuối cùng tôi xin được cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp, người thân đã
nhiệt tình tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn này.


Đồng Nai, tháng 10 năm 2012



Nguyễn Hồng Sơn







MỤC LỤC


Trang

Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ
Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3
1.1. Dịch tể học bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường 3
1.1.1. tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam 3
1.1.3. Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 3
1.2. Bệnh tăng huyết áp 4
1.2.1. định nghĩa 4
1.2.2. Những nguyên nhân chính 4
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ 5
1.2.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp 5
1.3. Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường 7
1.3.1. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường 7
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm
đái tháo đường 7
1.4. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo
đường 9
1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 9
1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc 9
1.4.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái
tháo đường 10
1.5. Một số nghiên cứu về tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 18
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu 20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu 20
2.1.4. Thời gian nghiên cứu 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu 20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20
2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu 21

2.2.3. Mẫu nghiên cứu 21
2.3. Nội dung nghiên cứu 21
2.4. Cơ sở đánh giá 22
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu 23
Chương 3. Kết quả 25
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân 25
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng
huyết áp có kèm đái tháo đường 35
3.3. Nhận xét hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm
đái tháo đường 42
Chương 4. Bàn luận 45
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân 45
4.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp
có kèm đái tháo đường 49
4.3. Hiệu quả điều trị tang huyết áp ở bệnh nhân tang huyết áp có kèm đai tháo
đường 53
Kết luận và kiến nghị 56
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Phiêu thông tin
Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACEI: Angiotensin – Converting Enzyme Inhibitor. (thuốc ức chế men
chuyển)
ADR: Adverse Drug Reaction. (Phản ứng bất lợi của thuốc)
ARB: Angiotensin II Receptor Blocker. (Thuốc ức chế thụ thể của
Angiotensin II)
AT1: Angiotensin I.
AT2: Angiotensin II.

BB: Beta blocker (Thuốc chẹn β giao cảm).
BC: Biến chứng.
CCB: Calcium Chennel Blocker (Thuốc chẹn kênh Calci).
CĐ: Chỉ định
CQĐ: Cơ quan đích.
DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension (Chế độ ăn ngăn chặn
tăng huyết áp)
ĐTĐ: Đái tháo đường.
GĐ: Giai đoạn.
HA: Huyết áp
HAMT: Huyết áp mục tiêu.
HATTh: Huyết áp tâm thu.
HATTr: Huyết áp tâm trương.
JNC VII: The Seventh Report of the Joint National Committee on
prevention, dectection, evaluation, and treatment of high blood
pressure. (Báo cáo lần thứ 7 về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và
điều trị tăng huyết áp của Ủy ban liên hợp Quốc gia Hoa kỳ).
NHBPEP: The National High Blood Pressure Education Program. (chương
trình giáo dục về tăng huyết áp của Ủy ban liên hợp Quốc gia Hoa
Kỳ).
NSAID: Non Steroidal AntiImflamamtory Drug. (Thuốc chống viêm không
Steroid).
THA: Tăng huyết áp.
TM: Tim mạch.
WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1: Phân loại tang huyết áp ở người từ 18 tuổi trở lên 6
Bảng 1.2: Các thuốc tác động trên hệ renin – angiotensin – aldosteron 13
Bảng 1.3: Các thuốc chẹn kênh Calci thường dùng 14
Bảng 1.4: Các thuốc chẹn α giao cảm thường dùng 15
Bảng 1.5: Các thuốc chẹn β giao cảm thường dùng 16
Bảng 1.6: Các thuốc lợi tiểu thường dùng 17
Bảng 2.1: Các đặc điểm chính của đái tháo đường typ1 và đái tháo đường
typ 2 22

Bảng 3.1: Phân bổ bệnh nhân theo tuổi và giới tính 25
Bảng 3.2: Phân bố tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân 27
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn tăng huyết áp 28
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa tiền sử bệnh và giai đoạn tăng huyết áp 30
Bảng 3.5: Các typ đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu 30
Bảng 3.6 a: Các yếu tố nguy cơ kèm theo 31
Bảng 3.6 b: Tần suất các yếu tố nguy cơ kèm theo 31
Bảng 3.7 a: Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích và biến chứng 32
Bảng 3.7 b: Tần suất các tổn thương cơ quan đích và biến chứng 33
Bảng 3.8: Thời gian mắc tăng huyết áp và đái tháo đường 34
Bảng 3.9: Các thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng trong mẫu nghiên
cứu 36
Bảng 3.10: Các liệu pháp điều trị khởi đầu 37
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa kiểm soát huyết áp và thay đổi liệu pháp điều
trị 38
Bảng 3.12: Các tương tác thuốc – Thuốc bất lợi 39
Bảng 3.13: Tương tác giữa các thuốc điều trị tăng huyết áp và bệnh ĐTĐ 39
Bảng 3.14: Những sai sót gặp phải về liều dùng 40
Bảng 3.15: Thời gian điều trị tại bệnh viện 41
Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc điều trị tăng huyết áp
hợp lý 41
Bảng 3.17: Tỷ lệ phối hợp thuốc không gây ra các tương tác bất lợi 42
Bảng 3.18: Hiệu quả của sự thay đổi liệu pháp điều trị 42
Bảng 3.19: Sự thay đổi chỉ số huyết áp của bệnh nhân và mức độ giảm huyết
áp 43
Bảng 3.20: Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu khi ra viện 44

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ BIỂU ĐỒ

Trang


Hình 1.1: Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu 9

Hình 1.2: Vai trò của men chuyển Angiotensin I 11

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 26
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 27
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 và giai đoạn 2 28
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % bệnh nhân nam, nữ tăng huyết áp giai đoạn 1 và tăng
huyết áp ở giai đoạn 2 29
Biểu đồ 3.5: Tần suất các yếu tố nguy cơ kèm theo 32
Biểu đồ 3.6: Tần suất các tổn thương cơ quan đích và biến chứng 34
Biểu đồ 3.7: Thời gian mắc tăng huyết áp và đái tháo đường 35
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ % các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 37














ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) hiện nay vẫn là một trong những vấn đề được quan
tâm hàng đầu của các cộng đồng trên toàn thế giới. THA là một trong những
bệnh tim mạch phổ biến nhất có tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng với biến chứng

rất nặng nề gây tàn phế và tử vong chiếm tỷ lệ cao. Hiện nay tỷ lệ THA ở người
trưởng thành chiếm 11,7% [25]. Nghiên cứu cho thấy việc không kiểm soát
được tình trạng THA là nguyên nhân dẫn đến đột quỵ. Nó cũng làm tăng cao
nguy cơ bị đau thắt ngực, suy tim và suy thận. Đối với người bệnh ĐTĐ, THA
còn gây ra những vấn đề nghiêm trọng về thị lực, dẫn đến nguy cơ mù lòa [26].
Tốc độ phát triển của ĐTĐ là rất nhanh, nó là một trong 3 bệnh phát triển nhanh
nhất hiện nay (ung thư, tim - mạch, ĐTĐ) với các biến chứng rất nghiêm trọng.
Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của nền Y Dược thế giới, các
thuốc điều trị THA đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều dạng chế phẩm
bào chế khác nhau, với các dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau, biệt
dược khác nhau… Điều này cho phép các thầy thuốc lựa chọn các liệu pháp
điều trị tối ưu đối với từng trường hợp bệnh nhân THA nhằm đảm bảo mục tiêu
sử dụng thuốc hợp lý – an toàn – hiệu quả.
Ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ ngày càng tăng. Mặc dù ngành Y
tế đang gặp rất nhiều khó khăn nhưng công tác điều trị chăm sóc bệnh nhân vẫn
luôn được chú trọng. Bệnh viện Dầu Giây là một bệnh viện Đa khoa, đối tượng
phục vụ chủ yếu là bệnh nhân có bảo hiểm y tế và người cao tuổi trong đó bệnh
nhân mắc bệnh tim – mạch, nội tiết nói chung và THA, ĐTĐ nói riêng chiếm
một tỷ lệ khá cao so với các bệnh khác; đặc biệt là bệnh nhân mắc THA có kèm
ĐTĐ cũng nhập viện với con số ngày một tăng. Tuy nhiên tại bệnh viện chưa
có nghiên cứu nào về vấn đề sử dụng thuốc trên những BN này. Vì vậy, để góp
phần nâng cao chất lượng điều trị THA có kèm ĐTĐ tại bệnh viện, chúng tôi
tiến hành đề tài:
“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh
nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa
Dầu Giây – huyện Thống Nhất – tỉnh Đồng Nai” với những mục tiêu sau:
1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ liên quan tới
việc dùng thuốc điều trị THA tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa Dầu Giây –
huyện Thống Nhất – tỉnh Đồng Nai.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị THA ở bệnh nhân THA

có kèm ĐTĐ tại mẫu NC.
3. Nhận xét hiệu quả sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA có
kèm ĐTĐ tại mẫu NC.



















Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỂ HỌC BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) có 8 – 18% dân số trưởng thành trên thế
giới mắc bệnh THA thay đổi từ các nước châu Á như Indonesia 6 – 15%,
Malaysia 10 – 11%, Đài Loan 28% tới các nước Âu Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp
10 – 24%, Hoa Kỳ 24% [19]. Theo báo cáo năm 2002 của WHO, mỗi năm có

khoảng 7,1 triệu người chết có nguyên nhân do THA. Tại các nước công nghiệp
phát triển, khoảng 1/6 dân số tuổi trưởng thành bị THA và ước tính có trên 50%
số dân > 50 tuổi có THA. Bệnh này gặp nhiều ở người da đen hơn so với người
da trắng (38% so với 29% - tính theo tỷ lệ người trưởng thành). Ở lứa tuổi trên
50, có trên 50% người Mỹ da đen và da trắng bị THA tâm thu và/ hoặc THA
tâm trương [10], [20].
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam
Ở nước ta, tỷ lệ người mắc bệnh THA ngày càng tăng cao. Cuộc điều tra
lớn do Viện Tim mạch tiến hành trong các năm 1989 – 1992 ở 27 điểm rải rác
trong 20 tỉnh thành, qua 51.656 người cho con số tăng huyết áp chiếm 11,8%
dân số trên 15 tuổi. trong đó tỷ lệ nam chiếm nhiều hơn nữ nhưng vì lúc đó tỷ lệ
dân số nữ đông hơn nam cho nên tổng số nữ bị THA lại đông hơn nam [19].
Hiện ở Việt Nam có khoảng 10 triệu người mắc bệnh THA, nhưng chỉ hơn 3
triệu người biết mình có bệnh. Trong số đó chỉ 1/3 bệnh nhân duy trì việc điều
trị. Đó là kết quả nghiên cứu của Hội Tim mạch học Việt Nam được Giáo sư
Nguyễn Mạnh Phan – chủ tịch Hội Tim mạch học thành phố Hồ Chí Minh,
công bố tại hội thảo chuyên đề bệnh lý Tim mạch. Ông Phan cho biết, tỷ lệ
người mắc bệnh THA đã tăng gấp 5 lần trong 40 năm qua (từ 3% năm 1960
15% năm 2003). Lứa tuổi mắc bệnh này nhiều nhất là 60 – 75 (15 – 20%) [2].
1.1.3. Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đường
ĐTĐ là một trong những bệnh rối loạn chuyển hóa rất thường gặp, tỷ lệ
mắc bệnh ngày một cao, chiếm khoảng 60 – 70% các bệnh nội tiết [4], [8], [23].
Theo công bố của WHO năm 1985 có 30 triệu người trên thế giới bị ĐTĐ, đến
năm 1994 là 110 triệu người và dự tính đến năm 2030 trên thế giới có khoảng
366 triệu người mắc ĐTĐ. THA cũng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ. THA và
các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào loại biến chứng mạch máu
lớn. Trên thế giới, khoảng 30 – 50% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA.
Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tể học bệnh ĐTĐ của PGS.TS Tạ Văn
Bình ở bệnh viện Nội tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà
Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30 – 64, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,0%.

Điều tra ĐTĐ toàn quốc của bệnh viện Nội tiết năm 2002 – 2003: tỷ lệ ĐTĐ
chung của cả nước là 2,7% [26]. Tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện
Hữu Nghị năm 1994 – 1995 là 41,1%; tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội theo số liệu
của Đổ Trung Quân là 47,8% [23].
1.2. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Định nghĩa
Bệnh tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (≥ 140 mmHg)
và/hoặc huyết áp tâm trương (≥ 90 mmHg) [3].
1.2.2. Những nguyên nhân chính
Trong số các trường hợp THA ở người trung niên và người cao tuổi thì
85 – 90% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân gọi là THA vô căn (nguyên
phát), 10 – 15% còn lại là có nguyên nhân (THA thứ phát). Những nguyên nhân
gây THA có thể là:
* Nguyên nhân từ thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do
mắc phải, thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận tăng tiết Renin, hẹp mạch máu
thận hoặc nhồi máu thận…
* Nguyên nhân nội tiết: cường Aldosteron nguyên phát – hội chứng
Conn, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, ĐTĐ…
* Nguyên nhân tim - mạch: bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động
mạch chủ bụng, hở van động mạch chủ…
* THA do nhiễm độc hoặc do thuốc: lạm dụng rượu, sử dụng thuốc ngừa
thai oestrogen, các NSAID, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, cyclosporine,
nhiễm độc cam thảo, nhiễm độc chì…
* Nhiễm độc thai nghén.
* Nguyên nhân thần kinh: bệnh cường giáp, bệnh Beri – Beri, bệnh Paget
xương, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp, viêm não, tăng áp lực sọ não… và các
nguyên nhân khác [3], [9].
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh THA gồm:
* Tiền sử gia đình bệnh tim - mạch (trong gia đình có đàn ông < 55 tuổi

hoặc phụ nữ < 65 tuổi mắc bệnh tim - mạch).
* Hút thuốc lá.
* Rối loạn lipid huyết.
* Đái tháo đường.
* Tuổi cao: nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi [17].
1.2.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp
Có 2 cách phân loại bệnh THA:
1.2.4.1. Phân loại theo mức độ tổn thương các cơ quan đích
Theo WHO (1996) chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: THA thật sự nhưng không có tổn thương thực thể các cơ
quan.
- Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các biến đổi các cơ quan sau:
+ Dày thất trái: phát hiện bằng lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm.
+ Hẹp lan tỏa hay từng vùng các động mạch võng mạc (giai đoạn I và II
đáy mắt của Keith - Wagener-Baker).
+ Thận: albumin niệu vi thể, protein niệu, ure hoặc creatinin máu tăng
nhẹ (1,2 – 2 mg%).
+ Có hình ảnh mảng xơ vữa động mạch trên siêu âm hoặc X quang (ở
động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi).
- Giai đoạn III: Có dấu hiệu chức năng và thực thể do tổn thương các cơ
quan đích:
+ Tim: Suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
+ Não: Tai biến mạch máu não thoáng qua, xuất huyết não, tiểu não hoặc
thân não, bệnh não THA, loạn thần do mạch não.
+ Đáy mắt: Xuất huyết võng mạc xuất tiết có hay không có phù gai thị.
Các dấu hiệu này là đặc biệt của giai đoạn ác tính (giai đoạn tiến triển nhanh).
Các biểu hiện khác thường gặp ở giai đoạn III nhưng không đặc hiệu lắm
của THA:
+ Thận: creatinin huyết tương tăng rõ (> 2 mg%), suy thận.
+ Mạch máu: phòng tách, bít tắc động mạch, tắc động mạch ngoại biên

có triệu chứng rõ [3].
1.2.4.2. Phân loại theo mức độ tăng huyết áp
Tháng 3/2003, Chương trình giáo dục về tăng huyết áp của Ủy ban Liên
Hợp Quốc gia Hoa Kỳ (NHBPEP) đã công bố báo cáo lần thứ 7 (JNC VII) về
ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA.

Bảng 1.1: Phân loại tăng huyết áp ở người từ 18 tuổi trở lên
(theo JNC VII. 2003) [3].
Phân loại tăng huyết áp
Huy
ết áp tâm thu
(mmHg)
Huy
ết áp tâm
trương (mmHg)
Huyết áp bình thường * <120 <80
Tiền tăng huyết áp + 120 – 139 80 – 89
Tăng huyết áp giai đoạn I + 140 – 159 90 – 99
Tăng huyết áp giai đoạn II + ≥ 160 ≥ 100
* Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương
+ Huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương
1.3. TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.3.1. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường
THA và ĐTĐ thường kết hợp với nhau - tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi.
Bệnh tăng huyết áp làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ và ngược lại [7].
- THA là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh
nhân ĐTĐ hay gặp THA hơn các đối tượng khác không có bệnh này (gấp 2
lần). Bệnh thận do đái tháo đường là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân
ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tương quan chặt chẽ với
các biến chứng mạn tính khác. Tuy nhiên có sự khác nhau giữa các typ ĐTĐ: ở

bệnh nhân ĐTĐ typ1 nếu không có biến chứng thận thì tỷ lệ THA tương đương
với người bình thường còn ĐTĐ typ2 cho thấy 50% trường hợp có THA ở thời
điểm chẩn đoán ĐTĐ [25].
- Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng insulin nên làm nặng thêm
bệnh lý ĐTĐ typ2. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao
gấp 2 – 3 lần người không mắc ĐTĐ. Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ
nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, THA,
rối loạn lipid huyết, kháng insulin. THA sẽ làm cho tổn thương, mạch máu trầm
trọng ở bệnh nhân ĐTĐ [25].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm
đái tháo đường
THA ở người có kèm đái tháo đường được đặc trưng bằng:
+ Sự tăng thể tích huyết tương.
+ Tăng giữ muối.
+ Tăng sức cản của mạch ngoại vi.
+ Hoạt tính của renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường trong
hệ thống renin – angiotensin.
+ Kháng insulin. [7].
1.3.2.1. Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối
Ở người có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào thể tích huyết tương:
- Tăng glucose máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến
tăng thể tích huyết tương.
- Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng áp
lực máu.
Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng natri máu làm suy yếu
chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của
hormon chuyển hóa chất khoáng (aldosteron) dẫn đến THA [7].
1.3.2.2. Hệ thống renin – angiotensin
Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng
đều qua angiotensin II

gây ra:
- Tăng sức cản ngoại vi.
- Tăng tái hấp thu muối ở ống lượn gần.
- Tăng tiết nor-adrenalin ở tủy thượng thận và ngoại vi dẫn đến tăng
trương lực và chất kích thích thần kinh giao cảm.
- Sự thay đổi này làm giảm hoạt động của renin máu, thay đổi sự nhạy
cảm của mạch máu với angiotensin II

hoặc bradykinin do thể tích máu quá tăng
dẫn tới tăng HA. [7].
1.3.2.3. Kháng insulin:
Đây là một hội chứng bao gồm: THA, rối loạn lipid máu, phân hủy
fibrinogen, mất dung nạp glucose, kháng insulin [7].

Hình 1.1: Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu [7].
Cơ chế:
- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và chất co mạch.
- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu của
tế bào ống thận.
- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu.
- Kháng insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội mô
1.4. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP
CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Đích hạ HA tối ưu ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 130/80 mmHg,
nếu có thêm suy thận HA < 125/75mmHg.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ.
- Giảm tối đa biến chứng tim - mạch, suy thận và tử vong.
- Điều chỉnh lối sống, chế độ ăn.
- Phối hợp thuốc điều trị THA.
- Điều trị ổn định lâu dài [7], [26].
1.4.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc
Giảm dung nạp đường
Rối loạn lipid máu
Rối loạn phân
hủy fibrinogen
Kháng Insulin
Béo phì
Rối loạn chức năng
tế bào nội mô
Tăng huyết áp

Bệnh lý mạch máu
Tuân thủ lối sống lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thể giảm được HA
và nguy cơ tim - mạch. Đây là biện pháp không thể thiếu trong toàn bộ quá
trình điều trị THA đặc biệt THA ở bệnh nhân ĐTĐ. Kết hợp 2 hay nhiều chế độ
cải tiến lối sống có thể cho kết quả tốt hơn [3].
Các biện pháp điều chỉnh lối sống bao gồm:
- Giảm cân nặng nếu thừa cân:
+ Giảm cân ở người thừa cân và béo phì sẽ giảm được HA và glucose
huyết một cách rõ rệt.
+ Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA.
- Tăng cường luyện tập thể dục.
- Chế độ ăn: giảm muối.
- Bỏ thuốc lá.
- Hạn chế uống rượu, bia.
1.4.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái
tháo đường
Hiện nay các thuốc được lựa chọn trong điều trị THA có kèm đái tháo
đường gồm:
- Các hướng dẫn quốc tế đồng nhất khuyến cáo dùng nhóm thuốc ức chế
men chuyển (ACEI) là thuốc đầu tay cho bệnh nhân THA và ĐTĐ. Nhóm ức
chế thụ thể của angiotensin II (ARB) được coi là thích hợp nhất, ngoại trừ có
chống chỉ định khi có tăng K
+
máu, hẹp động mạch thận hai bên, giảm renin,
giảm aldosteron.
- Nhóm chẹn calci (CCB).
- Nhóm chẹn α giao cảm.
- Nhóm lợi tiểu chỉ dùng phối hợp với thuốc ức chế men chuyển (ACEI)
để tránh những tác dụng bất lợi gặp phải khi dùng đơn độc như giảm K
+

máu,
ảnh hưởng tới việc tiết insulin và chuyển hóa glucose cũng như lipid.
- Nhóm chẹn β giao cảm (BB) có thể làm mất những triệu chứng của hạ
đường huyết. Tuy nhiên không hoàn toàn chống chỉ định dùng BB, nếu dùng thì
phải theo dõi đường huyết chặt chẽ.
- Điều trị kết hợp nhiều loại thuốc là biện pháp tốt nhất để đạt kết quả tốt,
lâu dài và hạn chế được các tác dụng phụ [20].
1.4.3.1. Các thuốc tác động lên hệ renin – angiotensin - aldosteron

● Thuốc ức chế men chuyển:
Angiotensinogen Kininogen
Sản xuất Nitric oxid






Angiotensin I

Bradykinin
(Bất hoạt) (Hoạt động)
(+) Men chuyển (-)

Angiotensin II

Bradykinin Giãn Mạch
Aldosteron Co mạch (Bất hoạt) Thải Na
+

Giữ Na
+
THA

Hình 1.2: Vai trò của men chuyển angiotensin I [20]
- Cơ chế tác dụng:
ACEI ức chế quá trình chuyển từ angiotensin I thành angiotensin II, do
đó làm giãn mạch, giảm tiết aldosteron và gây hạ huyết áp. Các thuốc này còn
ức chế con đường thoái giáng của bradykinin làm chất này ứ đọng và cũng gây
ra giãn mạch làm hạ HA.
- Đặc điểm:
ACEI không gây rối loạn acid máu, đường huyết, acid uric khi dùng kéo
dài [10].
- Tác dụng phụ:
Tác dụng phụ khó chịu hay gặp của ACEI là gây ho khan, nhiều khi phải
cho ngưng thuốc vì tác dụng phụ này.
- Chống chỉ định:
Vì thuốc gây giãn tiểu động mạch đi ở cầu thận nên có thể gây suy thận
đột ngột do giảm dòng máu tới thận ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận
2 bên. Do đó chống chỉ định tuyệt đối của ACEI là ở những bệnh nhân có hẹp
động mạch thận 2 bên.
Ngoài ra còn chống chỉ định ACEI ở phụ nữ có thai.
- Thận trong:
Vì ACEI làm tăng kali máu nên phải thận trọng ở những bệnh nhân suy
thận, hoặc đang dùng thuốc lợi tiểu giữ kali [10].
* Thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II:
- Cơ chế tác dụng:
Thuốc ức chế trực tiếp thụ thể AT

1
là nơi tiếp nhận tác dụng của
angiotensin II do đó sẽ làm giãn mạch hạ HA. Cũng vì cơ chế như vậy, không
tác dụng lên quá trình thoái giáng của bradykinin nên thuốc thường không gây
ho khan như khi dùng ACEI.
- Đặc điểm: ARB tác động lên thận và kali máu ít hơn khi dùng ACEI.
- Tác dụng phụ: có thể có tác dụng phụ như phù mạch ngoại vi, dị ứng
ngứa…
- Chống chỉ định:
+ Phụ nữ có thai.
+ Tăng kali huyết.
+ Hẹp động mạch thận 2 bên.
+ Suy thận nặng (creatinin máu > 1,6 mg/dl).
+ Giảm bạch cầu đa nhân có trước [3], [10], [17].
Bảng 1.2: Các thuốc tác động lên hệ renin – angiotensin - aldosteron[10]
Tên quốc tế

Tên biệt dược
Liều khởi đầu
(mg/ngày)
Liều duy trì
(mg/ngày)
Các thuốc ức chế men chuyển
Captopril Capoten, Lopril 25mg x 2 50 – 450 mg
Enalapril Reniter 5mg 2,5 – 40mg
Lisinopril Zestril 10mg 5 – 40mg
Quinapril Accupril 10mg 5 – 80mg
Trandolapril Mavik 1 – 2mg 1 – 4mg
Perindopril Coversyl 2 – 4mg 4 – 20mg
Các thuốc ức chế thụ thể của Angiotensin II

Losartan
Potassum
Cozaar 25 – 100mg
Irbesartan Avapro 150 – 300
Valsartan Diovan 80 – 320mg

Trên bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ, ACEI làm hạn chế tổn thương thận.
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ cũng khuyên dùng ACEI cho bệnh nhân ĐTĐ trên 55
tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh tim – mạch. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh
rằng liệu pháp hạ HA gồm cả ACEI hoặc ARB có hiệu quả hơn trong việc làm
chậm sự tiến triển bệnh thận mạn tính so với các liêụ pháp hạ HA khác.
1.4.3.2. Các thuốc chẹn kênh calci
Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA khá tốt và tương đối ít tác dụng
phụ.
Tuy nhiên tác dụng của các thuốc trong nhóm này trên tim, mạch, tần số
tim lại rất khác nhau tùy từng loại.
- Cơ chế tác dụng:
+ Các thuốc chẹn kênh calci làm giãn hệ tiểu động mạch bằng cách ngăn
chặn dòng calci chậm vào trong tế bào cơ trơn thành mạch.
+ Các thuốc này có thể tác động trên nhịp tim và sức co bóp cơ tim tùy
thuộc vào từng phân nhóm một.
Bảng 1.3: Các thuốc chẹn kênh calci thường dùng [10]
Tên quốc tế Tên biệt dược

Liều ban đầu
(mg/lần x số lần/
ngày)
Liều duy trì
(mg/ngày)
Nhóm Dihydropyridin

Nifedipin Adalat 10mg x 4 30 – 120mg
Amlodipin Amlor, Norvasc

5mg 2,5 – 10mg
Isradipin 2,5mg x 2 2,5 – 10mg
Nicardipin Loxen 20mg x 4 60 – 120mg
Felodipin Plendil 5mg 2,5 – 10mg
Nhóm Benzothiazepin
Diltiazem SR Tildiem 60 – 120mg x 2 120 – 360mg
Diltiazem CD Tildiem 180mg 180 – 360mg
Diltiazem XR Tildiem 180mg 180 – 480mg
Nhóm diphenylalkylamin
Verapamil 80mg x 4 80 – 480mg
Verapamil COER

180mg 180 – 480mg
Verapamil SR Isoptin 120 – 240mg 120 – 480mg

- Đặc điểm:
+ Các nhóm thuốc DHP thế hệ sau (amlordipin, felodipin, isradipin…)
tác dụng tương đối chọn lọc trên mạch và có tác dụng kéo dài nên có thể dùng
liều duy nhất trong ngày.
+ Các thuốc verapamil và diltiazem có ảnh hưởng nhiều đến đường dẫn
truyền gây nhịp chậm và làm giảm sức co bóp của cơ tim.
+ Các thuốc chẹn kênh calci thường không gây ảnh hưởng đến đường
huyết, lipid huyết khi dùng kéo dài.
- Tác dụng phụ:
+ Nhức đầu.
+ Tụt huyết áp.
+ Phù.

+ Rối loạn tiêu hóa (hay gặp ở các nhóm không có cấu trúc
dihydropyridin).
- Chống chỉ định:
Suy tim, phụ nữ có thai [3], [10], [17].
1.4.3.3. Các thuốc tác động lên hệ giao cảm
● Thuốc chẹn α giao cảm:
- Cơ chế tác dụng:
Các thuốc này ức chế thụ thể α
1
giao cảm làm bloc thụ thể α giao cảm hậu
hạch, dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch.
Bảng 1.4: Các thuốc chẹn α giao cảm thường dùng [10]
Tên quốc tế Tên biệt dược
Li
ều khởi đầu
(mg/ngày)
Liều duy tr
ì
(mg/ngày)
Daxazosin mesylat Cardura 1mg 1 – 16mg
Prazosin hydrochlorid Minipress 1mg x 2 1 – 20mg
Terazosin hydrochlorid Hytrin 1mg 1 – 20mg

- Đặc điểm:
+ Các thuốc chẹn α giao cảm thường có hội chứng “liều đầu tiên” tức là
tác dụng rất mạnh khi dùng liều đầu tiên, có thể dẫn đến tụt HA, do đó khi dùng
liều đầu tiên cần bắt đầu bằng liều rất thấp và theo dõi chặt chẽ. Các thuốc này
có thể gây tụt huyết áp tư thế, đau đầu, chóng mặt…
+ Thuốc chọn lọc α
1

giao cảm dùng lâu dài có thể cải thiện tình trạng rối
loạn lipid máu.
- Tác dụng phụ:
Chống mặt, buồn ngủ, nhức đầu, tim nhanh, ứ dịch, nghẹt mũi, phù, táo
bón, ban đỏ da… [3], [10].
* Thuốc chẹn β giao cảm: