Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân phình tách động mạch chủ stanford b tại viện tim mạch việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI





NGUYỄN LAN HƯƠNG


ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Ở BỆNH
NHÂN PHÌNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
STANFORD B TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA
VIỆT NAM




LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC








HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI






NGUYỄN LAN HƯƠNG



ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Ở BỆNH
NHÂN PHÌNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
STANFORD B TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA
VIỆT NAM


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405


Người hướng dẫn khoa học:

PGS. TS. Tạ Mạnh Cường






HÀ NỘI 2013
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến TS. Tạ Mạnh
Cường – người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn em trong quá trình nghiên cứu. Cảm
ơn Thầy đã tận tình hướng dẫn em từ cách tìm tài liệu, định khung đề tài, xây dựng
phương pháp nghiên cứu… đến sửa đổi và hoàn thiện luận văn. Cảm ơn Thầy vì
những lời động viên quý báu, kịp thời mỗi khi đề tài gặp khó khăn.
Em xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Bạch mai, Viện Tim mạch Quốc
gia Việt Nam, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và bộ phận lưu trữ bệnh án đã tạo điều
kiện để em có thể thực hiện đề tài một cách thuận lợi nhất.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô Trường Đại học
Dược Hà Nội nói chung, các thầy cô bộ môn Dược lý-Dược lâm sàng nói riêng –
những người đã tận tâm giảng dạy, truyền kiến thức cho các thế hệ học viên như
em. Kiến thức đó là nền tảng vững chắc để chúng em có thể thực hiện đề tài cũng
như giúp ích rất nhiều cho chúng em trong quá trình học tập, công tác tiếp sau.
Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè - những người đã động viên,
giúp đỡ em về mặt tinh thần và tạo điều kiện tốt nhất để em có thời gian chuyên
tâm thực hiện đề tài.
Em xin chân thành cảm ơn!
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


BN

Bệnh nhân
ĐMC

Động mạch chủ
ECG
Echocardiogram
Điện tâm đồ
ESC
European Society of Cardiology
Hiệp hội tim mạch châu Âu
HA

Huyết áp
HAMT

Huyết áp mục tiêu
HATT

Huyết áp tâm thu
Hb

Hemoglobin
HoC

Hở van động mạch chủ
JNC
Joint National commitee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure

Uỷ ban quốc gia chung về
phòng ngừa, theo dõi, đánh
giá và điều trị tăng huyết áp.
TIA
transient ischemic attack
Nhồi máu não thoáng qua
YTNC

Yếu tố nguy cơ










DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH
1. Danh mục các Bảng
STT
Tên Bảng
Trang
1.
Bảng 1.1: Phân loại phình tách động mạch chủ theo De-Bakey và
Stanford
4
2.
Bảng 1.2: Các chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân phình tách ĐMC

Stanford B
10
3.
Bảng 1.3: Chỉ định đặt Stent graft cấp trong phình tách động mạch
chủ cấp Stanford B
11
4.
Bảng 2.1. Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân theo Cl
cr

24
5.
Bảng 2.2. Liên quan giữa hệ số thanh thải và nồng độ creatinin
huyết thanh
24
6.
Bảng 3.1. Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên
cứu
29
7.
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lý mạch máu của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu
30
8.
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu
31
9.
Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh mắc kèm trên nhóm bệnh nhân nghiên
cứu
32

10.
Bảng 3.5. Đặc điểm vị trí phình tách và đặc điểm lòng giả trên
nhóm bệnh nhân nghiên cứu
33
11.
Bảng 3.6: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi nhập viện
34
12.
Bảng 3.7: Các nhóm thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
35
13.
Bảng 3.8. Phác đồ đơn trị liệu hay đa trị liệu
38
14.
Bảng 3.9.Lựa chọn thuốc cho phác đồ điều trị khởi đầu
39
15.
Bảng 3.10. Các kiểu phối hợp trong phác đồ khởi đầu
40
16.
Bảng 3.11: Tỷ lệ thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch trong phác đồ
khởi đầu
42
17.
Bảng 3.12. Liều dùng cho các thuốc ở phác đồ khởi đầu
43
18.
Bảng 3.13 Tỷ lệ đổi phác đồ trong quá trình điều trị
44
19.

Bảng 3.14 Cách thức đổi phác đồ trong quá trình điều trị
45
20.
Bảng 3.15 Tỷ lệ các thuốc được lựa chọn cho phác đồ thay thế
46
21.
Bảng 3.16 Kiểu phối hợp thuốc trong phác đồ thay thế
48
22.
Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu
50
23.
Bảng 3.18 Thời gian duy trì huyết áp mục tiêu
51
24.
Bảng 3.19 Sự biến đổi chức năng thận và đặc điểm đầu ra trên các
nhóm bệnh nhân
52
25.
Bảng 3.20 Đánh giá hiệu quả hạ áp theo từng phác đồ
54
26.
Bảng 3.21 Liên quan giữa sự thay đổi chức năng thận và phác đồ hạ
áp sử dụng
55
27.
Bảng 3.22 Liên quan giữa thời gian nằm viện và phác đồ hạ áp sử
dụng
56
28.

Bảng 3.23 Liên quan giữa biến chứng tại viện, tỉ lệ không khỏi và
tử vong và phác đồ hạ áp sử dụng
56
29.
Bảng 3.24. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân sử dụng phác
đồ chứa Amlodipine và không chứa Amlodipine
57
2. Danh mục các biểu đồ
STT
Tên biểu đồ
Trang
1.
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ 4 hoạt chất được dùng nhiều nhất trong từng
nhóm nghiên cứu.
37
2.
Biểu đồ 3.2. Phác đồ đơn trị liệu trong điều trị khởi đầu
42
3.
Biểu đồ 3.3. Xu hướng liều dùng của Metoprolol
44

3. Danh mục các Hình
STT
Tên Hình
Trang
1.
Hình 1.1: Phân loại phình tách động mạch chủ theo De-bakey và
Stanford
5

1

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN 3
1.1. Phình tách động mạch chủ 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Nguyên nhân 3
1.1.3. Phân loại 3
1.1.3.1. Phân loại kinh điển 3
1.1.3.2. Phân loại dựa vào thời gian tiến triển 5
1.1.4. Chẩn đoán 5
1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng 5
1.1.4.2. Khám lâm sàng 6
1.1.4.3. Thăm dò cận lâm sàng 8
1.1.5. Các biến chứng thƣờng gặp 9
1.2. Phƣơng pháp điều trị Phình tách động mạch chủ Stanford B 9
1.2.1. Khái quát phƣơng pháp điều trị 9
1.2.2. Xử trí ban đầu 11
1.2.3. Điều trị nội khoa 13
1.2.4. Theo dõi và điều trị lâu dài 15
1.3. Các thuốc hạ huyết áp trong điều trị phình tách động mạch chủ 15
1.3.1. Các thuốc chẹn thụ thể beta 15
1.3.2. Nhóm chẹn kênh calci 17
1.3.3. Các thuốc giãn mạch trực tiếp 18
1.3.4. Các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể 19
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 21

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 21
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 21
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu 21
2.2.2. Cỡ mẫu…………………………………………………………………… 21
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu 21
2.3. Tiến hành nghiên cứu ……………………………………………… ……….22
2.3.1. Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu ………………………………… 23
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống tăng huyết áp ………………… 24
2.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 25
2

2.3.4. Liên hệ giữa đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp và một số biến đầu ra trên nhóm
đối tƣợng nghiên cứu 26
2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu …………………………………. 27
2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu 28
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29
3.1. Đặc điểm nghiên cứu 29
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29
3.1.2.Đặc điểm bệnh mắc kèm và tình trạng phình tách động mạch chủ 31
3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp …………………………………………… 35
3.2.1. Phác đồ điều trị khởi đầu 38
3.2.2. Phác đồ điều trị thay thế 44
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 50
3.3.1. Đánh giá hiệu quả hạ áp giữa các nhóm bệnh nhân 50
3.3.2. Đánh giá hiệu quả hạ áp trên từng phác đồ 54
3.3.3. Liên hệ giữa đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp và một số biến đầu ra trên bệnh
nhân 55
Chƣơng IV: BÀN LUẬN 59
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 59

4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp 61
4.2.1. Các nhóm thuốc đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 61
4.2.2. Phác đồ điều trị khởi đầu 62
4.2.3. Phác đồ điều trị thay thế. 65
4.3. Hiệu quả điều trị 68
4.3.1 Hiệu quả hạ áp giữa các nhóm bệnh nhân 68
4.3.2. Đánh giá hiệu quả hạ áp trên từng phác đồ 70
KẾT LUẬN 74
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………. 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO 76
PHỤ LỤC 1 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 81
PHỤ LỤC 2 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN 86
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình tách động mạch chủ là sự bóc tách lớp áo trong của thành động mạch
chủ, cho phép máu thoát mạch đi vào trong lớp giữa và dọc theo lớp áo giữa của
thành động mạch chủ. Phình tách động mạch chủ rất nguy hiểm, biến chứng
nghiêm trọng nhất là vỡ thành đông mạch chủ và có thể dẫn tới tử vong. Ngoài ra,
phình tách động mạch chủ có thể gây thiếu máu nghiêm trọng tới các cơ quan dẫn
tới nhồi máu cơ tim cấp, suy thận cấp, thiếu máu tủy sống đẫn đến liệt nửa người…
Phình tách động mạch chủ thường ít gặp, song có xu hướng gia tăng trong thời gian
gần đây.
Đặc biệt, các bệnh nhân có phình tách động mạch chủ giai đoạn đầu thường
không có biểu hiện gì, rất khó phát hiện. Bệnh nhân chỉ được phát hiện khi đã có
những dấu hiệu nghiêm trong của bệnh như đau thắt ngực, tăng huyết áp đột ngột…
Hoặc phát hiện tình cờ khi chụp X quang tim phổi, siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính
lồng ngực… Khi nhập viện, đa phần bệnh nhân đã ở trong tình trạng nguy kịch, nếu
không được chữa trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ đầu
[9][16].

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính, chiếm đến hơn 70% các trường
hợp phình tách động mạch chủ [2][4][5][28]. Vấn đề kiểm soát huyết áp sớm,
nhanh và hiệu quả được đặt lên hàng đầu nhằm giảm thiểu nguy cơ vỡ khối phình
mạch.
Việc sử dụng các thuốc hạ huyết áp trong điều trị phình tách động mạch chủ
hiện nay khá đa dạng. Nhiều tổ chức uy tín trên thế giới như Hiệp hội tim mạch
châu Âu (ESC) hay trường môn tim mạch Hoa Kỳ, hiệp hội tim Hoa Kỳ
(ACC/AHA) đã đưa ra các guideline bao gồm các hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị
tăng huyết áp cho bênh nhân phình tách động mạch chủ và được áp dụng thống
nhất tại nhiều bệnh viện trên thế giới [8]. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, vấn đề
kiểm soát huyết áp vẫn dựa vào kinh nghiệm và không áp dụng theo một Guideline
2

thống nhất. Đồng thời, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm có cái nhìn
toàn cảnh về sử dụng các thuốc hạ huyết áp trên bệnh nhân phình tách động mạch
chủ cũng như hiệu quả của từng phác đồ điều trị. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong giai đoạn cấp ở
bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B ở viện Tim mạch Quốc Gia
Việt Nam”
Với hai mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân phình tách động mạch
chủ Standford B giai đoạn cấp tại viện Tim mạch quốc gia Việt Nam.
2. Đánh giá đặc điểm và hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp
ở bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B giai đoạn cấp nói trên”
Qua đó chúng tôi hy vọng góp phần định hướng việc lựa chọn thuốc điều trị
tăng huyết áp trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ sao cho an toàn, hợp lý và
đạt được hiệu quả tối ưu.

3

CHƢƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Phình tách động mạch chủ
1.1.1. Định nghĩa
Phình tách thành động mạch chủ (ĐMC) xảy ra khi có một điểm rách ở lớp
áo trong và lớp áo giữa (cửa vào hay lỗ vào), làm máu chảy vào giữa hai lớp này,
tạo thành một khoảng cách giữa lớp áo trong và áo giữa, gọi là lòng giả. Lòng giả
có thể tiến triển, tách về phía trên (phía tim), hoặc lan xuống ngoại vi dọc theo
chiều dài của động mạch chủ [2][5].
1.1.2. Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến phình tách động mạch chủ. Trong đó tăng
huyết áp và xơ vữa động mạch là hai yếu tố nguy cơ chính. Ngoài ra, chấn thương
cũng là một nguy cơ dẫn tới bóc tách động mạch chủ, đặc biệt là chấn thương vùng
ngực. Các yếu tố nguy cơ khác dẫn đến sự phát triển của bóc tách động mạch chủ
bao gồm [5][10]:
- Lớn tuổi
- Bệnh lý mô liên kết (tiền đề gây hoại tử lớp giữa dạng nang và bóc tách
phần xa)
- Bất thường động mạch chủ bẩm sinh (van động mạch chủ mảnh hoặc hẹp
eo) hoặc phình động mạch chủ.

- Thai kỳ
- Hội chứng Marfan
- Viêm mạch máu do các bệnh như viêm động mạch và bệnh giang mai
- Phẫu thuật động mạch chủ hoặc phẫu thuật tim, đặt bóng bơm nội động
mạch chủ [21], [17].
1.1.3. Phân loại
1.1.3.1. Phân loại kinh điển
4

Phân loại kinh điển của DeBakey và Stanford căn cứ vào mức độ lan tỏa của
lóc và thực tế đoạn động mạch chủ lên có bị tổn thương hay không.
Bảng 1.1: Phân loại phình tách động mạch chủ theo De-Bakey và
Stanford
Typ De-
Bakey
Typ
Stanford
Dấu hiệu
I
A
Rách ở đoạn lên của ĐMC gần van ĐMC và bóc tách lan
dọc ĐMC xuống, có thể đến tận các động mạch chậu
ngoài.
II
A
Rách ở đoạn lên của động mạch chủ gần van động mạch
chủ và được giới hạn chỉ ở đoạn động mạch chủ lên.
IIIA
B
Rách xa sau động mạch dưới đòn trái và bóc tách lan dọc

theo ĐMC xuống song được giới hạn chỉ ở đoạn trong
lồng ngực.
IIIB
B
Rách xa sau động mạch dưới đòn trái và bóc tách lan dọc
theo động mạch chủ xuống tác động đến ĐMC bụng.
Như vậy, phân loại theo DeBakey có 3 typ [2][15][16]:
+ Typ I: Thương tổn cả động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống
+ Typ II: Thương tổn chỉ động mạch chủ lên
+ Typ III: Thương tổn chỉ đoạn động mạch chủ xuống.
Phân loại theo Stanford có 2 typ:
+ Typ A: Tổn thương đoạn động mạch chủ lên cho dù khởi phát ở bất kỳ
đoạn động mạch chủ nào.
+ Typ B: thương tổn động mạch chủ đoạn xa kể từ chỗ xuất phát của nhánh
động mạch dưới đòn trái.
5


Hình 1.1. Phân loại phình tách động mạch chủ theo De-Bakey và
Staanford
Hiện nay phân loại theo Stanford được dùng phổ biến hơn.Việc phân loại
như trên có ý nghĩa trong quyết định điều trị. Đa phần phình tách động mạch chủ
phía trên (Typ A hay Typ I,II) có chỉ định phẫu thuật ngay. Phình tách động mạch
chủ phía dưới có thể điều trị bằng thuốc [1][2][24][31].
1.1.3.2. Phân loại dựa vào thời gian tiến triển
Phình tách động mạch chủ cấp: thời gian kể từ khi khởi phát <=2 tuần
Phình tách động mạch chủ mạn: thời gian kể từ khi khởi phát >2 tuần
Tỷ lệ tử vong tăng cao ở 2 tuần đầu, lên tới 75-80%
Ngoài ra có thể phân loại theo vị trí giải phẫu, tùy vào đoạn tổn thương.
1.1.4. Chẩn đoán

1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Đau ngực và/hoặc đau lung dữ dội: là triệu chứng thường gặp nhất.
- Xuất hiện đột ngột, đau nhanh chóng đạt mức tối đa.
6

- Cảm giác đau chói, dữ dội như bị dao đâm.
- Vị trí đau có thể gợi ý vị trí phình tách: đau ở vùng trước ngực thường liên
quan đến tách thành động mạch chủ lên, đau ở vùng bả vai thường do tách thành
động mạch chủ typ I hoặc III theo phân loại DeBakey. Hướng lan của cơn đau
xuống lưng, bụng, bẹn và đùi là chỉ điểm cho quá trình tách thành động mạch chủ
lan đi xa.
Các triệu chứng khác ít gặp hơn
- Suy tim: thường do hở van động mạch chủ(HoC) nặng trong phình tách
động mạch chủ đoạn gần.
- Ngất: 4-5% trường hợp, do vỡ vào khoang màng tim gây ép tim cấp.
- Tai biến mạch máu não, liệt hai chi dưới, ngừng tim…[2][5].
1.1.4.2. Khám lâm sàng
Huyết áp
- Tăng huyết áp: gặp trên 50% trường hợp, phổ biến trong typ B (Stanford)
do phình tách lan đến động mạch thận gây thiếu máu thận.
- Tụt huyết áp: gặp trong khoảng 25% trường hợp. Nguyên nhân tụt áp và
sốc tim trong tách thành động mạch chủ do khối phình vỡ hoặc nứt vào khoang
màng tim dẫn đến tràn máu và gây ép tim cấp hoặc tách thành động mạch chủ nặng
cấp tính, gây rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
- Giả tụt huyết áp: do khối phình chèn ép vào động mạch dưới đòn.
Hở van động mạch chủ
- 18-50% các trường hợp tách động mạch chủ đoạn gần có hở van động mạch
chủ từ nhẹ đến nặng, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch
chủ.
- Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính là nguyên nhân gây tử vong đứng

hàng thứ 2 (sau vỡ phình động mạch chủ) thường biểu hiện lâm sàng trong tình
trạng trụy tim mạch cấp tính và sốc tim.
7

Chênh lệch về độ nảy của mạch hoặc huyết áp động mạch giữa hai tay hoặc
mất mạch đột ngột
- Mạch hai tay khác nhau là dấu hiệu thực thể đặc hiệu nhất của tách thành
ĐMC, gặp trong 38% các trường hợp.
- Nguyên nhân là do một hay cả hai động mạch dưới đòn bị chèn ép một
phần, hoặc có mảnh nứt di động trong lòng mạch nên có thể nghe thấy tiếng thổi
dọc theo các động mạch lớn như động mạch cảnh, dưới đòn hoặc động mạch đùi.
Triệu chứng thần kinh gặp trong số 18-30% các trường hợp
- Nhũn não/đột quỵ là triệu chứng thường gặp nhất ở tách thành động mạch
chủ, chiếm 5-10% số bệnh nhân. Đa số bệnh nhân tách thành động mạch chủ biểu
hiện đột quỵ có tiền sử đau ngực.Ngoài đột quỵ, thay đổi tưới máu não có thể gây
thiếu máu não thoáng qua.
- Thiếu máu tủy sống và bệnh thần kinh ngoại vi do thiếu máu hay gặp nhất
nếu tách thành động mạch chủ đoạn xa (tới 10%) do đè ép vào các động mạch gian
sườn, nhánh động mạch Adamkiewics, hoặc các động mạch nuôi rễ tủy sống. Bệnh
thần kinh ngoại vi do tách thành động mạch chủ (do thiếu máu của nơ ron hoặc
lòng giả đè ép trực tiếp vào dây thần kinh), hiếm gặp song biểu hiện rất đa dạng:
liệt hai chi dưới, khàn tiếng, bệnh lý đám rối thắt lung cùng và hội chứng Horner
[7][8][10].
Các biểu hiện khác
- Tràn dịch khoang màng phổi trái do khối phình vỡ vào khoang màng phổi.
- Phù phổi một bên hoặc ho ra máu do tách thành động mạch chủ lan vào
động mạch phổi.
- Xuất huyết tiêu hóa cấp tính do loét thực quản hoặc tá tràng.
- Đau bụng cấp do phình mạch lan vào động mạch mạc treo tràng.
- Khó nuốt do khối phình động mạch chủ đè vào thực quản.

8

1.1.4.3. Thăm dò cận lâm sàng
X quang ngực
- Dấu hiệu gợi ý phình tách động mạch chủ là bóng trung thất giãn rộng
(50% trường hợp). Bóng trung thất to về bên trái là chính nếu tách thành động
mạch chủ ngực, to về bên phải nếu tách thành động mạch chủ lên.
- Các dấu hiệu khác: giãn khu trú quai động mạch chủ, giãn rộng cung động
mạch chủ đoạn xa ngay sau chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái, thường có
tràn dịch màng phổi trái, suy tim ứ huyết…
Điện tâm đồ
- Không đặc hiệu, hay gặp nhất là dày thất trái các dấu hiệu khác bao gồm ST
chênh xuống, thay đổi song T hoặc ST chênh lên. Biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ
tim có thể gặp nếu kèm tổn thương động mạch vành, do vậy cần nghĩ đến khả năng
này nếu hội chứng vành cấp có kiểu đau dữ dội bất thường.
Chụp cắt lớp vi tính (CT)
- Được chỉ định phổ biến do ít xâm lấn và cho phép chẩn đoán nhanh chóng
khi cấp cứu, phát hiện được huyết khối trong lòng giả và tràn dịch màng tim.
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
- Giúp xác định chắc chắn tách thành động mạch chủ, mức độ lan rộng, xác
định chính xác vị trí nứt đầu tiên, xác định các nhánh động mạch bên có liên quan
đồng thời có thể đánh giá những tổn thương có liên quan của động mạch thận.
Siêu âm tim qua thành ngực
- Có thể quan sát thấy hình ảnh mảng nứt nội mạc di động, các vết nứt và
lòng giả của động mạch chủ lên hay quai động mạch chủ, tăng đường kính gốc
động mạch chủ, giãn quai động mạch chủ, tăng độ dày thành động mạch chủ…
Siêu âm tim qua thực quản
- Siêu âm tim qua thực quản cho phép xác định vị trí nứt nội mạc đầu tiên,

huyết khối trong lòng giả, thay đổi về dòng chảy, tổn thương động mạch vành hoặc
quai động mạch chủ phối hợp, mức độ lan rộng, dịch màng tim, mức độ hở van
9

động mạch chủ…Triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán tách thành động mạch
chủ là dải nội mạc bị tách trong lòng động mạch chủ, chia lòng mạch thành lòng
giả và lòng thật.
Chụp động mạch chủ bằng thuốc cản quang
- Trước đây được coi là phương tiện hàng đầu để chẩn đoán nhất là cho phép
đánh giá thương tổn động mạch vành kèm theo nếu có, song ngày nay ít được dùng
do kéo dài hoặc trì hoãn khoảng thời gian quý báu để phẫu thuật kịp thời [7][8][10].
1.1.5. Các biến chứng thường gặp
- Vỡ là nguyên nhân tử vong trong 90% trường hợp phình tách động mạch
chủ cấp. Stanford A sẽ vỡ trong màng tim gây chèn ép tim cấp. Chỗ rách nội mạc
trong stanford B thường xuất phát ngay chân động mạch dưới đòn trái và sẽ vỡ vào
màng phổi trái.Nếu không vỡ ngay, lòng giả sẽ giãn dần, hình thành phồng hình túi
(56% chết do vỡ phình dạng này).
Phình tách cấp stanford A không điều trị: Trong 24 giờ đầu tử vong 1% mỗi
giờ, 48% trong 48 giờ, 90% trong 30 ngày, trên 90% trong một năm.
Phình tách stanford B: tiên lượng tốt hơn nếu được điều trị nội. Nhưng tỷ lệ
tử vong cũng sấp xỉ 10% trong một tháng, 20% trong một năm.
Các tiến triển khác: gây hở van động mạch chủ, suy tim, tắc mạch vành,
mạch cảnh, mạch tủy sống, mạch tạng [2][5][9][11].
1.2. Phƣơng pháp điều trị Phình tách động mạch chủ Stanford B
1.2.1. Khái quát phương pháp điều trị
Phình tách động mạch chủ cấp là một cấp cứu đòi hỏi bệnh nhân cần được
nhanh chóng nhập viện tại khoa hồi sức tim mạch.
Mặc dù phương pháp điều trị là khác nhau giữa phình tách động mạch chủ
Stanford A và Stanford B, xong nhiều tài liệu đều thống nhất cần điều trị cấp cứu
ban đầu với mục tiêu: Kiểm soát huyết áp và nhịp tim, nhằm làm giảm sức căng

động mạch chủ (do giảm vận tốc co bóp của thất trái (dP/dt), giảm tần suất co bóp
10

thất trái và hạ huyết áp), từ đó ổn định vết tách nội mạc phòng vỡ phình và các biến
chứng khác.
Sau giai đoạn điều trị cấp cứu ban đầu, bệnh nhân phình tách động mạch chủ
Stanford B chủ yếu được điều trị nội khoa, nhằm khống chế huyết áp tối đa, không
vượt quá 120mmHg. Một số trường hợp phình tách động mạch chủ Stanford B có
thể có chỉ định can thiệp động mạch hoặc phẫu thuật [2][5][24].
Theo tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phình tách động mạch chủ của
hiệp hội tim mạch châu Âu [19] điều trị nội khoa cho bệnh nhân phình tách động
mạch chủ Stanford B là khuyến cáo nhóm I (ưu tiên lựa chọn). Phẫu thuật thay thế
động mạch chủ chỉ nên được chỉ định cho các bệnh nhân phình tách động mạch chủ
Stanford B có đau dai dẳng hoặc tái phát, mở rộng vị trí tách thành động mạch chủ,
biến chứng thiếu máu cục bộ ngoại biên hoặc vỡ thành động mạch chủ:
Các trường hợp chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân phình tách động mạch
chủ Stanford B được liệt kê ở bảng sau [18]:
Bảng 1.2: Các chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân phình tách ĐMC Stanford B
Chỉ định phẫu thuật
1)
Thiếu máu ngoại biên, nội tạng, thận, chi dưới
2)
Đau kháng thuốc
3)
Tăng huyết áp kháng trị
4)
Vỡ/dọa vỡ thành động mạch chủ
5)
Mở rộng phạm vi tách thành động mạch chủ
6)

Đường kính lòng mạch >5cm
7)
Trường hợp khẩn cấp khi tồn tại túi phình trước
8)
Túi phình giả
9)
Có tách ở cung động mạch chủ
10)
Liên quan đến người trẻ tuổi, không có bệnh nghiêm trọng
11)
Hội chứng Marfan
12)
Liệt nửa người dưới

Các trường hợp có chỉ định can thiệp động mạch được liệt kê ở bảng sau
[18][21]:
11

Bảng 1.3: Chỉ định đặt Stent graft cấp trong phình tách động mạch chủ cấp
Stanford B
 Vỡ động mạch chủ
 Giảm tưới máu nội tạng, chi
 Đau lưng dai dẳng
 Không kiểm soát được huyết áp

1.2.2. Xử trí ban đầu

12

Theo hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) 2001

Hình 1.2: Hướng dẫn xử trí ban đầu khi nghi ngờ phình tách ĐMC của ESC
Theo “Điều trị học nội khoa”-Vũ Văn Đính, 2011[4]:
- Hạ ngay huyết áp tâm thu xuống 180-190 mmHg, huyết áp trung bình 60-
75 mmHg
- Trên xe cấp cứu tim mạch hoặc ở khoa Hồi sức cấp cứu:
+ Nếu huyết áp vẫn cao hoặc bình thường:
Nghi ngờ phình tách ĐMC cấp
Bệnh nhân không ổn
định, HA tâm thu< 100
mmHg
Bệnh nhân ổn định, HA tâm thu
≥ 100 mmHg
Theo dõi HA, lọc máu bằng
oxy, hô hấp nhân tạo, điện

tâm đồ
Điều tra ban đầu:
•
Xét nghiệm máu
•
ECG
•
X-quang ngực
•
Ổn định HA từ 100–120
mm Hg bằng chẹn β tiêm tĩnh
mạch,
Chẩn đoán xác
định Phình tách
ĐMC
Chẩn đoán khác
Điều trị dựa trên
chẩn đoán
Phẫu thuật ngay
Chẩn đoán xác
định Phình tách
ĐMC
Type A
Phẫu thuật
Type B
Tiếp tục điều trị
nội khoa
13

Truyền Natri Nitroprusside 0.5 micro gam/kg/ph hoặc Nicardipin 1 mg-

4mg/h phối hợp với một thuốc chẹn beta truyền tĩnh mạch như esmolol, labetalol,
propanolol.
+ Nếu có sốc: đặt ống nội khí quản/thông khí nhân tạo, truyền dịch cao phân
tử, truyền Adrenalin, Dobutamin.
- Kiềm hóa máu: 1mEq/kg Natri bicarbonat truyền tĩnh mạch.
- Xem xét phẫu thuật sớm nếu phồng tách động mạch chủ ở đoạn lên
Stanford A.
Theo Apostolakis và cộng sự [18], nên bắt đầu điều trị nội khoa khẩn cấp
ngay khi nghi ngờ phình tách động mạch chủ cấp Stanford B. Nền tảng là giảm
huyết áp tâm thu xuống còn 100-120mmHg. Tiêu chí để xác định kiểm soát huyết
áp thành công là giảm các cơn đau, vì nếu đau kéo dài có thể là nguy cơ cho bóc
tách kéo dài hoặc dọa vỡ. Các thuốc hạ áp được lựa chọn là ức chế beta (như
esmolol, Metoprolol), thuốc giãn mạch (như Nitroglycerin hoặc Natri
Nitroprusside) và thuốc chẹn kênh Calci như Diltiazem, Nifedipine. Ngoài ra, có
thể thay thế sự kết hợp của một thuốc chẹn Beta và một thuốc giãn mạch bằng
Labetalol- một thuốc kháng thụ thể α
1
adrenergic và ức chế beta không chọn lọc.
1.2.3. Điều trị nội khoa
Mục tiêu:
Kiểm soát huyết áp và nhịp tim, nhằm làm giảm sức căng động mạch chủ (do
giảm vận tốc co bóp của thất trái (dP/dt), giảm tần suất co bóp thất trái và hạ huyết
áp), từ đó ổn định vết tách nội mạc phòng vỡ phình và các biến chứng khác.
Các thuốc:
- Chẹn beta giao cảm:
+ Là thuốc lựa chọn đầu tiên. Tốt nhất là dùng thuốc đường truyền tĩnh mạch
(Esmolol, propranolol, metoprolol), nếu không có, thay thế bằng đường uống
(betaloc 50mg, bisoprolol 5mg).
14

+ Tăng liều chẹn beta để đạt được nhịp tim <60 ck/phút, huyết áp trung bình
60-70 mmHg.
- Chẹn kênh Calci
+ Chỉ định khi có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm
+ Thuốc sử dụng: Diltiazem, Verapamin
- Thuốc giãn mạch trực tiếp:
Natri nitroprusside hoặc Nitroglycerin dùng phối hợp với chẹn beta giao cảm
nhằm kiểm soát huyết áp.
- Thuốc ức chế men chuyển: gần đây các bằng chứng cho thấy các thuốc ức
chế men chuyển có ảnh hưởng tích cực đến tốc độ tăng đường kính động mạch chủ
ở bệnh nhân có hội chứng Marfan. Vì vậy, sử dụng ức chế men chuyển trên nhóm
bệnh nhân này là lựa chọn hợp lý [2][5][22].
- Điều trị khác:
+ Giảm đau, an thần, các thuốc bọc niêm mạc dạ dày, giảm tiết dịch vị dự
phòng loét do stress.
+ Kháng sinh, chống ngưng tập tiểu cầu, điều chỉnh rối loạn đường huyết,
suy hô hấp… nếu có bệnh phối hợp.
+ Đảm bảo nuôi dưỡng, ăn uống cân bằng bilan dịch vào ra (nước tiểu tối
thiểu 30 ml/giờ).
+ Tụt huyết áp: do vỡ thành động mạch chủ hoặc ép tim, cần lập tức bù máu,
dịch và chuyển mổ ngay, nếu phải chọc dịch màng tim để nâng huyết áp trước khi
chuyển đến phòng mổ thì cũng không nên lấy nhiều mà chỉ lấy lượng dịch màng
tim đủ để huyết áp ở mức chấp nhận được. Nếu phải dùng thuốc vận mạch để nâng
huyết áp thì nên dùng norepinephrine hoặc phenylephrine, tránh dùng epinephrine
hoặc dopamine [23][25][27].


15

1.2.4. Theo dõi và điều trị lâu dài

Điều trị lâu dài: khống chế huyết áp (mục tiêu <=130/80 mHg), giảm sức căng của
động mạch chủ.
Thuốc lựa chọn: chẹn beta giao cảm (betaloc, Bisoprolol, Labetalol), chẹn
kênh calci nhóm Diltiazem nếu có chống chỉ định dùng chẹn beta.
Theo dõi chặt chẽ, định kỳ nhằm phát hiện tái lóc, hình thành khối phình, giả
phình miệng nối, hở van động mạch chủ… khám lâm sàng, X quang ngực, siêu âm:
3 tháng, 6 tháng sau khi ra viện, sau đó tiếp tục 8 tháng/lần trong vòng 2 năm. Rồi
tùy thuộc vào nguy cơ của từng bệnh nhân mà sau đó tái khám 6 tháng hoặc 12
tháng/lần [2][5].
1.3. Các thuốc hạ huyết áp trong điều trị phình tách động mạch chủ
Các nhóm thuốc hạ áp trong điều trị phình tách động mạch chủ Stanford B
bao gồm: Các thuốc chẹn beta, các thuốc chẹn kênh Calci, Các thuốc giãn mạch
trực tiếp, Các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể.
Mục tiêu điều trị là đưa huyết áp tâm thu về trị số từ 100-120 mHg và giảm
phân suất tống máu của tim.
1.3.1.Các Thuốc chẹn thụ thể Beta
Là nhóm thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị phình tách động mạch chủ,
đặc biệt với bệnh nhân có hội chứng Marfan và phình động mạch chủ, nhằm giảm
mức độ giãn rộng của động mạch chủ.
Tác dụng
- Làm giảm huyết áp do giảm sức co bóp cơ tim và giảm nhịp tim.
- Làm giảm sức co bóp cơ tim, thể tích nhát bóp, cung lượng tim. Thuốc ít có tác
dụng trên sức cản ngoại vi, và không làm giảm áp lực tưới máu tâm trương. Không
được dùng thuốc ức chế  để hạ huyết áp khi bị giảm cung lượng tim .
16

- Làm giảm nhịp tim do ức chế nút xoang. Thuốc làm chậm dẫn truyền nhĩ thất
nên có thể gây bloc nhĩ thất. Tác dụng này có lợi để làm chậm đáp ứng thất khi bị
cơn loạn nhịp nhĩ nhanh. Khi dùng thuốc tiêm tĩnh mạch phải có sẵn máy tạo nhịp.
Sử dụng trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B:

- Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam (2010), nếu không có
chống chỉ định, cần bắt đầu bằng truyền thuốc chẹn thụ thể beta đường tĩnh mạch
và chỉnh liều theo nhịp tim nhằm tới đích dưới 60 chu kỳ/phút. Thuốc chẹn beta
giao cảm cần được sử dụng cẩn thận khi có hở van động mạch chủ cấp do nó chặn
cơ chế nhịp nhanh bù trừ [5].
- Theo khuyến cáo của hội tim mạch châu Âu (ESC 2001): Nên điều trị ban
đầu bằng các thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch để giảm huyết áp. Các thuốc chẹn
beta được khuyến cáo sử dụng như propranolol, metoprolol, esmolol hoặc labetalol.
- Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 2010): Cần kiểm soát nhịp
tim và huyết áp ngay bằng thuốc chẹn beta hoặc Labetalol nếu chống chỉ định với
chẹn beta, Diltiazem hoặc Verapamin [8].
Đặc điểm một số thuốc chẹn beta hay sử dụng
- Labetalol: Có tác dụng ức chế chọn lọc  không chọn lọc , có tác dụng dãn
mạch trực tiếp. Tỉ lệ tác dụng :  là 3:1 cho thuốc uống và 7:1 cho thuốc chích.
Khi tiêm tĩnh mạch, thời gian tiềm phục là 5 phút, đỉnh tác dụng là 10-20 phút, kéo
dài 6 giờ. Labetalol làm giảm sức cản mạch máu phổi, ức chế phản xạ tim nhanh, ít
ảnh hưởng đến lưu lượng tim. Gây nhịp tim chậm, chậm dẫn truyền nhĩ thất, co
thắt phế quản ở bệnh nhân suyễn, hạ huyết áp thế đứng.
- Propranolol: Là thuốc ức chế 1 và 2 không chọn lọc. Thuốc có dạng tiêm
tĩnh mạch và uống. Khi chích tĩnh mạch, thời gian tiềm phục là 2 - 5 phút, đỉnh tác
dụng đạt được trong 10 - 15 phút, tác dụng kéo dài vài giờ. Propranolol có tác dụng
huyết động tương tự như esmolol nhưng làm giảm cung lượng tim nhiều hơn. Do