Đánh giá tác động của can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI



ĐỖ THỊ HỒNG GẤM


ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA CAN THIỆP
DƢỢC LÂM SÀNG
TRONG SỬ DỤNG VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI



LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI





ĐỖ THỊ HỒNG GẤM



ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA CAN THIỆP
DƢỢC LÂM SÀNG
TRONG SỬ DỤNG VANCOMYCIN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405



Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng

ThS.NCS. Lê Vân Anh








HÀ NỘI 2014


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai người
thầy: TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng – Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại
học Dược Hà Nội và ThS. Lê Vân Anh – Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai, đã tận
tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện hoàn thành
luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, Ban lãnh đạo và toàn thể các bác
sĩ, cán bộ công nhân viên tại khoa Vi sinh, khoa Hoá sinh, các khoa Lâm sàng,
Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên
cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới DSCKII. Nguyễn Thị Hồng Thủy –
Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai cùng Ban lãnh đạo và các đồng nghiệp
trong khoa Dược đã hỗ trợ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện
đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo ở bộ môn
Dược lâm sàng, bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà Nội – là những người
thầy đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Sau đại học, thầy cô và

các bạn cùng khóa Cao học 17, Trường đại học Dược Hà Nội đã chia sẻ, giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập tại trường.
Lời cảm ơn đặc biệt, tôi xin dành cho bố mẹ, gia đình, người thân – những
người luôn ở bên giúp đỡ, động viên tôi trong cuộc sống & học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2014
Dược sĩ

Đỗ Thị Hồng Gấm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1.TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ VANCOMYCIN 3
1.1.1. Lịch sử ra đời và cấu trúc hóa học 3
1.1.2. Đặc tính dược lực học 4
1.1.3. Đặc tính dược động học của vancomycin 7
1.1.4. Phản ứng có hại của thuốc 8
1.1.5. Giám sát nồng độ thuốc trong điều trị và giám sát nồng độ vancomycin 10
1.2. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG TRONG
BỆNH VIỆN 13
1.2.1. Lịch sử ra đời và quá trình phát triển hoạt động dược lâm sàng 13
1.2.2. Nhiệm vụ và ảnh hưởng của hoạt động dược lâm sàng 15
1.2.3. Can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin 21
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. GIỚI THIỆU NGHIÊN CỨU 27
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 27
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 32
2.3.3. Phương pháp xử lí số liệu 33
Chƣơng 3. KẾT QUẢ 34
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TUÂN THỦ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG
VANCOMYCIN VÀ QUY TRÌNH GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ THUỐC
TRONG MÁU TRƢỚC KHI CÓ CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG 34
3.1.1. Đặc điểm mẫu khảo sát 34
3.1.2. Đánh giá tỉ lệ tuân thủ HDSD vancomycin và quy trình TDM 36
3.2. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƢỞNG CỦA CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG ĐẾN
SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG VIỆC TUÂN THỦ HƢỚNG DẪN
SỬ DỤNG CỦA BỆNH VIỆN 40
3.2.1. Đặc điểm mẫu can thiệp 40
3.2.2. Các can thiệp của dược sĩ lâm sàng đến việc sử dụng vancomycin 42
3.2.3. Hiệu quả can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin 47
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 50
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 50
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 50
4.1.2. Bàn luận về vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ 51
4.2. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG TUÂN THỦ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG
VANCOMYCIN VÀ QUY TRÌNH GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ THUỐC
TRONG MÁU TRƢỚC KHI CÓ CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG 52
4.2.1. Mục tiêu nghiên cứu của mẫu khảo sát 52
4.2.2. Bàn luận về liều dùng 53
4.2.3. Bàn luận về cách dùng 54
4.2.4. Bàn luận về thực trạng tuân thủ TDM và hiệu chỉnh liều theo TDM 55
4.2.5. Bàn luận về thực trạng tuân thủ giám sát chức năng thận 56
4.2.6. Bàn luận về phản ứng có hại của thuốc 57
4.3. BÀN LUẬN VỀ ẢNH HƢỞNG CỦA CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG

ĐẾN SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG VIỆC TUÂN THỦ HƢỚNG
DẪN SỬ DỤNG CỦA BỆNH VIỆN 58
4.3.1. Mục tiêu nghiên cứu của mẫu can thiệp 58
4.3.2. Bàn luận về các lí do cần can thiệp dược lâm sàng 59
4.3.3. Bàn luận về hiệu quả can thiệp dược lâm sàng 59
4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 63
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADR
Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc)
ASHP
American Society of Health-System Pharmacists (Hội dược sĩ Mỹ)
AUC
0-24
Area under the curve 24h (Diện tích dưới đường cong trong 24h)
BYT
Bộ Y tế
BVBM
Bệnh viện Bạch Mai
CDC
Centers for Disease Control
(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật)
Clcr
Clearance creatinine (Độ thanh thải creatinin)
CLSI
Clinical and Laboratory Standards Institute
(Viện chuẩn thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa kì)

Cpeak
Peak concentration (Nồng độ đỉnh)
Ctrough
Trough concentration (Nồng độ đáy)
CXK
Cơ xương khớp
DLS
Dược lâm sàng
DRPs
Drug related problems (Các vấn đề liên quan đến thuốc)
DSLS
Dược sĩ lâm sàng
FDA
Food and Drug Administration
(Cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Mĩ)
GISA
Glycopeptide Intermediate Resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng trung gian glycopeptid)
HICPAC
Hospital infection control practices advisory committee
(Ủy ban kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện)
HDSD
Hướng dẫn sử dụng
HIV
Human immunodeficiency virus
(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)
hVISA
heterogeneous Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus
(Dị chủng tụ cầu vàng giảm nhạy cảm vancomycin)
hGISA

heterogeneous Glycopeptide Intermediate Resistant Staphylococcus
aureus (Dị chủng tụ cầu vàng giảm nhạy cảm glycopeptid)
HSTC
Hồi sức tích cực
ICU
Intensive care unit (Khoa Hồi sức tích cực)
IDSA
Infectionous diseases society of America
(Hiệp hội các bệnh nhiễm khuẩn Mỹ)
MIC
Minimal Inhibitory concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu)
MRSA
Methicilin resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng methicillin)
MSSA
Methicilin sensitive Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng nhạy với methicillin)
NA
None available (Không có thông tin)
NATDMC
North American Therapeutic Drug Monitoring Consensus
(Đồng thuận về giám sát nồng độ thuốc điều trị của Bắc Mỹ)
TDM
Therapeutic Drug Mornitoring (Giám sát nồng độ thuốc điều trị)
TM
Tim mạch
TLTK
Tài liệu tham khảo
TTT
Tương tác thuốc

TPN
Total parenteral nutrition (Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần)
TTCĐ
Trung tâm chống độc
S.aureus
Tụ cầu vàng
VISA
Vancomycin Intermediate Resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng giảm nhạy cảm vancomycin)
VRSA
Vancomycin resistant Staphylococcus aureus
(Tụ cầu vàng kháng vancomycin)
VRE
Vancomycin resistant Enterococcus
(Liên cầu đường ruột kháng vancomycin)
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Một số nghiên cứu về hoạt động DLS tại bệnh phòng 17
Bảng 1. 2. Một số nghiên cứu đánh giá sử dụng vancomycin 23
Bảng 1. 3. Một số nghiên cứu về can thiệp của DSLS đến sử dụng vancomycin 25
[
Bảng 3. 1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu khảo sát 34
Bảng 3. 2. Bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu khảo sát 35
Bảng 3. 3. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu khảo sát 35
Bảng 3. 4. Cách dùng vancomycin trong mẫu khảo sát 37
Bảng 3. 5. Đánh giá tính phù hợp về liều khởi đầu theo HDSD của mẫu khảo sát 38
Bảng 3. 6. Đánh giá tính phù hợp về cách dùng theo HDSD của mẫu khảo sát 38
Bảng 3. 7. Tỉ lệ giám sát nồng độ vancomycin phù hợp HDSD của mẫu khảo sát 39
Bảng 3. 8. Tỉ lệ giám sát chức năng thận phù hợp HDSD của mẫu khảo sát 39
Bảng 3. 9. Đặc điểm chung của bệnh nhân mẫu can thiệp 40
Bảng 3. 10. Bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu can thiệp 41

Bảng 3. 11. Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu can thiệp 41
Bảng 3. 12. Đặc điểm MIC các chủng S.aureus trong mẫu can thiệp 42
Bảng 3. 13. Thời điểm và lí do can thiệp sử dụng vancomycin 43
Bảng 3. 14. Lí do và nội dung can thiệp đến sử dụng vancomycin 44
Bảng 3. 15. Can thiệp về chỉ định kháng sinh 44
Bảng 3. 16. Can thiệp về liều khởi đầu 45
Bảng 3. 17. Can thiệp về cách dùng 45
Bảng 3. 18. Can thiệp về giám sát nồng độ thuốc trong máu 46
Bảng 3. 19. Nội dung can thiệp DLS đến sử dụng vancomycin 47
Bảng 3. 20. Sử dụng vancomycin phù hợp HDSD trước và khi có can thiệp DLS 48





DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

Hình 1. 1.Cấu trúc hóa học của vancomycin 3
Hình 1. 2. Cơ chế tác dụng và đề kháng vancomycin 4
ơ
Hình 2. 1. Sơ đồ tiến trình nghiên cứu 27
Hình 2. 2. Sơ đồ can thiệp 31
Hình 3. 1. Liều khởi đầu vancomycin trong mẫu khảo sát 36
Hình 3. 2. Phân bố liều dùng vancomycin theo Clcr 37
Hình 3. 3. Sơ đồ phân bố bệnh nhân của các bước can thiệp 42
Hình 3. 4. Phân bố nồng độ đáy theo MIC sau can thiệp DLS về liều và TDM 48
Hình 3. 5. Tỉ lệ đạt nồng độ đáy theo khuyến cáo sau can thiệp DLS 49

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dược lâm sàng là hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khoẻ,
trong đó người dược sỹ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy thuốc giúp tối
ưu hoá phác đồ điều trị, đồng thời thực hiện vai trò cung cấp thông tin tư vấn,
hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý, hiệu quả cho cán bộ y tế và người
bệnh. Mặc dù hoạt động dược lâm sàng trên thế giới đã bắt đầu phát triển từ
những năm 1960 nhưng tại Việt Nam, hoạt động này mới được bắt đầu một vài
năm gần đây và chỉ chính thức được pháp lý hóa sau khi có thông tư
31/2012/TT - BYT Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện ra đời
[4]
Tại Bệnh viện Bạch Mai hoạt động dược lâm sàng được đưa vào thử
nghiệm từ đầu năm 2006 và đã triển khai được hầu hết các đầu việc theo thông
tư 31/2012/TT – BYT bao gồm các hoạt động chung, hoạt động trên từng bệnh
nhân tại các khoa lâm sàng. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá mức
độ ảnh hưởng cũng như hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trong phạm vi
toàn bệnh viện.
Vancomycin là một kháng sinh đòi hỏi cần quản lí sử dụng, giám sát nồng
độ thuốc để nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế đề kháng và độc tính [68]. Tháng
5/2013, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã phê duyệt hướng dẫn sử dụng
vancomycin (HDSD) và quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu là tài liệu
nội bộ giúp các bác sĩ sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả [3].
Mặc dù có nhiều hình thức thông tin để HDSD vancomycin đến được với
bác sĩ nhưng mức độ tuân thủ HDSD vancomycin trong thực hành lâm sàng đến
đâu, ảnh hưởng của hoạt động dược lâm sàng đến tỉ lệ tuân thủ HDSD như thế
nào còn là câu hỏi lớn. Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu
“Đánh giá tác động của can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin

tại bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu cụ thể:
2

1. Khảo sát thực trạng tuân thủ HDSD vancomycin và quy trình giám sát
nồng độ thuốc trong máu trước khi có can thiệp của dược sĩ lâm sàng.
2. Đánh giá ảnh hưởng của can thiệp dược lâm sàng đến sử dụng
vancomycin trong việc tuân thủ HDSD của bệnh viện.
Kết quả nghiên cứu góp phần khẳng định vai trò của hoạt động dược lâm
sàng trong sử dụng thuốc hợp lý cũng như đưa ra các đóng góp nhằm nâng cao
chất lượng chung của hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện.














3

Chƣơng 1.TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ VANCOMYCIN
1.1.1. Lịch sử ra đời và cấu trúc hóa học
1.1.1.1. Lịch sử ra đời

Vào những năm 1950, khi kháng sinh không kiểm soát được nhiễm trùng tụ
cầu bệnh viện, công ty Eli Lily đã tổ chức chương trình sàng lọc quy mô lớn nhằm
tìm ra một kháng sinh mới. Trong một mẫu đất được gửi đến từ Borneo cho tiến sĩ
EC Kornfeld, các nhà nghiên cứu đã tìm thấy chủng Streptomyces orientalis có khả
năng sản sinh ra hợp chất được kí hiệu: 05.856. Về hoạt tính kháng khuẩn, nghiên
cứu in vivo chỉ ra rằng hợp chất này kháng lại hầu hết các vi khuẩn Gram dương (kể
cả tụ cầu vàng kháng penicillin). Về tính an toàn, các nghiên cứu trên động vật cho
thấy mức độ độc tính tương đối thấp. Hợp chất 05.865 sau đó được đặt tên là
vancomycin và được đưa vào sử dụng trên lâm sàng với chỉ định điều trị tụ cầu
kháng penicilin từ năm 1958 [38], [50]
1.1.1.2. Cấu trúc hóa học

Hình 1. 1.Cấu trúc hóa học của vancomycin [41]
Vancomycin là một glycopeptid ba vòng có phân tử lượng khoảng 1500 Da,
bao gồm một chuỗi 7 liên kết peptid. Nhờ cấu trúc hóa học có nhiều liên kết peptid
nên vancomycin là một kháng sinh rất thân nước, phân bố rộng rãi vào khắp các mô
và dịch ngoại bào trong cơ thể [41]
4

1.1.2. Đặc tính dƣợc lực học
1.1.2.1. Cơ chế tác dụng
Cơ chế tác dụng chính của Vancomycin là ức chế sinh tổng hợp vách tế bào
giai đoạn muộn trong quá trình phân chia của vi khuẩn.
Đích tác dụng của vancomycin là các đơn phân murein có thành phần chính
là các peptidoglycan. Vancomycin gắn vào D-alanyl-D-alanine tận cùng của
pentapeptide mới hình thành trong chuỗi peptidoglycan, do đó ức chế phản ứng
transglycosylase ngăn cản sự tạo lưới peptidoglycan, quá trình tạo thành vách tế
bào bị gián đoạn [30]

Hình 1. 2. Cơ chế tác dụng và đề kháng vancomycin [14]

1.1.2.2. Phổ tác dụng
Vancomycin có tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram dương hiếu khí và kỵ
khí, bao gồm:
- Tụ cầu vàng: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (kể cả các
chủng kháng methicilin không đồng nhất).
- Liên cầu: Streptococcus pneumoniae (kể cả chủng đã kháng penicilin),
Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus bovis,
Enterococcus faecalis, Enterococcus feacium.
Vancomycin có tác dụng in vitro trên các vi khuẩn: Listeria monocytogenes,
Lactobacillus spp., Actinomyces spp, Clostridium spp. và Lactobacillus spp.
5

Các vi khuẩn Gram âm đều kháng lại vancomycin. Thuốc không có tác dụng
invitro đối với các trực khuẩn Gram âm, Mycobacteria, nấm [5], [30]
1.1.2.3. Cơ chế đề kháng của vi khuẩn
Cơ chế đề kháng của Enterococci
Trong số các chủng Enterococci, có 7 loại kháng glycopeptid gồm VanA,
VanB, VanC, VanD, VanE, VanG và VanL. Trong đó Van A, VanB và VanD có
điểm kết thúc chuỗi peptidoglycan trên vách tế bào là D-ala-D-lactat, VanC, VanE
và VanL có điểm kết thúc là D-ala-D-ser thay vì D-ala-D-ala như các chủng thông
thường, làm cho khả năng ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn của glycopeptid
giảm đi. Các chủng kháng glycopeptid mắc phải thường gặp nhất là Enterococcus
faecium [30]
Cơ chế đề kháng của S.aureus
 S.aureus kháng trung gian với vancomycin (Intermediate Resistance to
vancomycin – VISA, hVISA)
Chủng S.aureus giảm nhạy cảm đầu tiên được phân lập và mô tả tại Nhật và
Mỹ vào những năm 1960, chủng này được đặt tên là Mu50, được phân lập từ bệnh
phẩm của bệnh nhi 4 tháng tuổi sau khi trải qua ca phẫu thuật tim. MIC
vancomycin của chủng này = 8 µg/mL trong môi trường canh thang. Tại thời điểm

này, theo Viện chuẩn thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa kì (Clinical and Laboratory
Standards Institute - CLSI) thì chủng có MIC ≤ 4µg/mL với vancomycin được coi
là nhạy cảm, MIC từ 8 – 16 µg/ml được coi là giảm nhạy cảm và MIC ≥ 32 µg/mL
được coi là kháng. Do đó, Mu50 được coi là chủng kháng trung gian với
vancomycin (glycopeptid) hay còn gọi là GISA [30], [44]
Chủng S.aureus thứ hai phân lập được tại Mỹ được đặt tên là Mu3, chủng
này được phân lập từ bệnh phẩm của một bệnh nhân người lớn với chẩn đoán viêm
phổi. MIC vancomycin của chủng này = 4 µg/mL, theo lí thuyết được coi là nhạy
cảm nhưng Mu3 có chứa quần thể các chủng có thể phát triển trong môi trường có
vancomycin ở nồng độ từ 5-9 µg/mL và không được phát hiện bằng kĩ thuật xác
định độ nhạy cảm thông thường mà chỉ phát hiện được bằng kĩ thuật Etest dải
6

kháng sinh kép. Mu3 được đặt tên là hGISA (heteroresistant) hay dị chủng GISA
[30]
Cơ chế S.aureus kháng trung gian vancomycin là làm dày vách tế bào, tăng
số lượng các D-alanyl-D-alanine tự do nhiều hơn để bẫy các glycopeptid, không cho
glycopeptid có cơ hội tiếp cận được đích tác dụng chính ở gần màng tế bào chất
[30], [44]
 S.aureus toàn kháng vancomycin (fully vancomycin resistant S.aureus -
VRSA)
Cơ chế kháng của S.aureus toàn kháng với vancomycin có liên quan đến liên
cầu đường ruột kháng vancomycin (Vancomycin resistance Enterococcus – VRE),
trong số các chủng này người ta phát hiện ra Tn1546 hoặc Tn1547 là 2 loại gen
nhảy mã hóa cho một loạt gene tổng hợp vách tế bào có chuỗi peptidoglycan kết
thúc bằng D-ala-D-lactate thay vì D-ala-D-ala như các chủng nhạy cảm
vancomycin, điều này làm cho vancomycin không thể gắn vào chuỗi peptidoglycan
đã bị biến đổi. Chủng có Tn1547 hay còn gọi là VanA có khả năng truyền cho
S.aures. [30]
Tình hình đề kháng vancomycin của một số chủng vi khuẩn Gram dương

Vancomycin là kháng sinh chọn lựa hàng đầu để điều trị S.aureus kháng
methicilin (MRSA). Việc sử dụng rộng rãi vancomycin làm xuất hiện vi khuẩn đề
kháng. Kể từ khi phân lập được chủng S.aureus đầu tiên giảm nhạy cảm với
vancomycin (MIC = 8 µg/mL) tại Nhật, người ta đã phân lập được các chủng
S.aureus giảm nhạy cảm vancomycin ở Mỹ, Châu Âu và Đông Á. Năm 2002 và
2004 đã phân lập được chủng S.aureus kháng vancomycin tại Mĩ (MIC = 32
µg/mL). Mặc dù tỉ lệ các chủng VISA và VRSA vẫn còn thấp nhưng ngày càng ghi
nhận được nhiều báo cáo từ các quốc gia khác nhau về sự gia tăng các chủng
S.aureus giảm nhạy cảm với vancomycin [30]
Khảo sát của Song và cs năm 2004 [74] về tỉ lệ các chủng S.aureus giảm
nhạy cảm vancomycin trong số các chủng MRSA phân lập được ở các quốc gia
Đông Nam Á (Asian) cho thấy: Trong tổng số 1357 chủng MRSA phân lập được từ
12 nước Đông Nam Á có 4,3% là chủng hVISA. Tỷ lệ các chủng hVISA này được
7

phân lập từ bệnh phẩm của các nước Ấn độ (6,3%), Hàn quốc (6,1%), Nhật Bản
(8,2%), Philipine (3,6%), Singapo (2,3%), Thái Lan (2,1%), và Việt Nam (2,4%).
Không phân lập được chủng hVISA nào ở bệnh phẩm các nước Trung quốc,
Indonesia, Ả rập, Sri Lanka, Đài Loan, không phân lập được chủng S.aureus trung
gian và kháng vancomycin trong mẫu nghiên cứu này. Nghiên cứu xác nhận phân
lập được các chủng hVISA đầu tiên tại các nước Ấn độ, Philipin, Singapore và Việt
Nam [74].
Theo báo cáo của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (Centers for
Disease Control and Prevention-CDC), từ năm 2002 đến 2013, có 13 chủng tụ cầu
vàng đề kháng với vancomycin được phân lập tại Mỹ [15]
Với liên cầu ruột, mỗi năm có 66000 ca mắc tại Mĩ. Tỉ lệ liên cầu đường ruột
kháng vancomycin khoảng 30%, trong đó 77% là Enterococcus faecium kháng
vancomycin, 9% là Enterococcus faecalis kháng vancomycin và 40% các
Enterococcus sp. kháng vancomycin. [15]
Nghiên cứu giá trị MIC của vancomycin với tụ cầu vàng tại Bệnh viện Chợ

Rẫy năm 2008 cho thấy, có 8% chủng tụ cầu vàng phân lập được xác định giảm
nhạy cảm với vancomycin (MIC = 2,5μg/mL) [11]. Tính đến năm 2011, chưa phát
hiện chủng hVISA tại bệnh viện Bạch Mai [10]. Theo báo cáo của Song và cs năm
2004, tỉ lệ chung của hVISA tại Việt nam là 2,4%. [74] Tỉ lệ Entercococci kháng
vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai hiện nay là 5% [10]
1.1.3. Đặc tính dƣợc động học của vancomycin
1.1.3.1. Hấp thu
Vancomycin hấp thu ít qua đường tiêu hóa (sinh khả dụng đường uống <
5%), tiêm bắp gây đau và sự hấp thu là không ổn định. Do vậy, thuốc thường được
truyền tĩnh mạch trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn toàn thân [14]
1.1.3.2. Phân bố
Vancomycin có tỉ lệ liên kết với protein huyết tương thấp, từ 10-50% tùy
theo từng đối tượng [30]
Phân bố trong dịch cơ thể: nồng độ điều trị của vancomycin đạt được trong
dịch cổ trướng, màng ngoài tim, màng phổi và hoạt dịch, trên bệnh nhân có chức
8

năng thận bình thường, trong dịch thẩm tách màng bụng sau khi truyền đơn liều
hoặc đa liều
Phân bố vào màng não: khi màng não không bị viêm, khả năng thấm của
vancomycin qua hàng rào máu não thấp. Khi màng não bị viêm, khả năng thấm của
vancomycin được cải thiện với nồng độ dao động từ 6 - 11μg/mL.
Phân bố vào phổi: nồng độ vancomycin trong dịch màng phổi, dịch biểu mô
lót phế nang, trong hệ bạch huyết phổi, và tế bào phổi phụ thuộc vào nồng độ
vancomycin trong máu. Tỷ số nồng độ trong dịch, tế bào phổi/nồng độ thuốc trong
huyết tương lần lượt là: 0-0,9; 0,8; 1/6; 0,41
Phân bố vào mô tim: nồng độ điều trị của vancomycin đạt được trong các mô
tim (van tim, cơ tim, tâm nhĩ, màng ngoài tim)
1.1.3.3. Chuyển hóa và thải trừ
Vancomycin ít bị chuyển hóa, được thải trừ dưới dạng còn hoạt tính gần như

hoàn toàn qua thận nhờ quá trình lọc ở cầu thận. Ở người lớn có chức năng thận
bình thường, khoảng 80-90% liều dùng được thải trừ qua nước tiểu trong vòng 24h,
phần còn lại được thải trừ qua gan và mật [14]

1.1.4. Phản ứng có hại của thuốc
1.1.4.1. Độc tính trên thận
Khi vancomycin được sử dụng đơn độc ở mức liều thông thường, tỉ lệ gặp
độc tính trên thận khoảng 5%, tỉ lệ này tăng lên đáng kể khi nó được sử dụng trên
các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây độc với thận khác như: tuổi cao, đái tháo
đường, bệnh nhân đã có bệnh thận trước đó, bệnh nhân nặng, bệnh nhân có thuốc
dùng kèm gây độc trên thận (kháng sinh nhóm aminoglycosid, cyclosporin,
amphotericin B, thuốc lợi tiểu quai …). Nồng độ đáy của vancomycin trên 20-
30µg/ml, thời gian dùng thuốc trên 7 ngày là những yếu tố nguy cơ góp phần gây
độc trên thận [14]
Tiêu chuẩn xác định độc tính trên thận: bệnh nhân được coi là có độc tính
trên thận khi trị số creatinin huyết thanh tăng ≥ 0,5mg/dl (tương đương 44µmol/L)
hoặc tăng ≥ 50% so với nồng độ creatinin ban đầu trong ít nhất 2 lần đo kể từ khi
bắt đầu điều trị đến 3 ngày sau khi kết thúc liệu trình điều trị [68]
9

1.1.4.2. Độc tính trên thính giác
Độc tính trên thính giác hiếm khi xảy ra trên thực tế lâm sàng. Phần lớn các
trường hợp đều là bệnh nhân có bệnh về thính giác từ trước. Các yếu tố nguy cơ
góp phần gây độc trên thính giác gồm: nồng độ đỉnh của thuốc trong máu sau 3-6h
truyền vancomycin trong khoảng 80-95µg/ml, liều cao, liệu trình điều trị dài ngày,
phối hợp cùng với kháng sinh nhóm aminoglycosid. Việc giám sát nồng độ thuốc
trong máu để ngăn ngừa độc tính trên thính giác không được khuyến cáo trong liệu
pháp đơn trị liệu, vì trong những trường hợp này độc tính trên thính giác hiếm khi
xảy ra [68]
1.1.4.3. Phản ứng giả dị ứng và viêm tắc tĩnh mạch

Đây là hai tác dụng không mong muốn hay gặp nhất của vancomycin, xảy ra
khi tiêm truyền tĩnh mạch nhanh.
Phản ứng giả dị ứng gồm có 3 loại: hội chứng „Red man‟ xuất hiện trong
vòng 10 phút và biến mất sau vài giờ; hạ huyết áp (hạ huyết áp tâm thu xuống
khoảng 25%); triệu chứng đau và co thắt cơ (người bệnh bị cơn đau cấp ở ngực và
sau lưng). Phản ứng giả dị ứng là kết quả của việc giải phóng histamin liên quan tới
tốc độ truyền quá nhanh (thường là >500mg trong thời gian <30 phút).
Phản ứng viêm tắc tĩnh mạch có thể quan sát được ở nơi tiêm. Việc truyền
thuốc chậm và pha loãng đúng cách dung dịch truyền sẽ hạn chế đáng kể các phản
ứng này [14]
1.1.4.4. Ảnh hưởng trên hệ tạo máu
Ảnh hưởng trên hệ tạo máu gồm có: giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu
ái toan và giảm tiểu cầu. Trong đó, giảm bạch cầu trung tính xuất hiện sau 7 ngày
hoặc lâu hơn nữa kể từ khi bắt đầu liệu trình điều trị, hoặc sau khi tổng liều quá 25g.
Giảm bạch cầu trung tính hồi phục nhanh chóng ngay sau khi ngừng thuốc. Rất
hiếm khi gặp giảm tiểu cầu [17]
1.1.4.6. Các phản ứng khác
Hiếm khi gặp phản ứng phản vệ, sốt do thuốc, buồn nôn, rét run, chóng mặt
hay viêm da tróc vẩy (ADR < 1/1000). [17]
10

1.1.5. Giám sát nồng độ thuốc trong điều trị và giám sát nồng độ vancomycin
1.1.5.1. Khái niệm
Giám sát nồng độ thuốc trong điều trị (TDM-Therapeutic drug monitoring) là
việc sử dụng nồng độ thuốc đo được trong dịch sinh học như một chỉ số giúp tối ưu
hóa việc sử dụng thuốc trong điều trị và giảm các tác dụng không mong muốn [19]
Đặc tính của thuốc quyết định việc có cần giám sát hay không, những thuốc
phù hợp hoặc cần phải giám sát thường bao gồm: các thuốc có dược động học thay
đổi, thuốc có mối tương quan giữa nồng độ với hiệu quả điều trị và tác dụng phụ,
thuốc có phạm vi điều trị hẹp, thuốc khó đạt tác dụng điều trị như mong muốn cần

phải theo dõi, thuốc đã xác định được nồng độ đích trong điều trị. [21],[36]
1.1.5.2. Mục đích của giám sát nồng độ vancomycin
Trên thế giới, việc đo nồng độ thuốc trong máu nhằm cá thể hóa chế độ liều
của vancomycin đã trở nên phổ biến trong thực hành lâm sàng từ nhiều năm. Kể từ
khi vancomycin được đưa vào sử dụng đã xuất hiện các tác dụng phụ như độc tính
trên thận, trên tai, tác dụng phụ liên quan đến tốc độ truyền. Ngoài ra, vancomycin
là kháng sinh phụ thuộc thời gian, các nhà nghiên cứu đã tìm ra mối liên quan giữa
nồng độ đáy của thuốc với hiệu quả điều trị trên lâm sàng. Vì vậy TDM được coi là
phương pháp hữu hiệu được sử dụng để kiểm soát nồng độ trong cửa sổ điều trị,
giám sát phòng ngừa các tác dụng không mong muốn, nâng cao hiệu quả điều trị,
hạn chế gia tăng các chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh [50]
1.1.5.3. Hướng dẫn về lựa chọn các nồng độ đích của vancomycin
Các nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh nồng độ đáy (Ctrough - đo ngay
trước khi dùng liều tiếp theo) liên quan nhiều đến hiệu quả lâm sàng và độc tính của
thuốc. Theo thời gian đã có nhiều tài liệu công bố các mức nồng độ cần đạt
đối với vancomycin.
Geraci là một trong số những người sớm nhất gợi ý giám sát nồng độ
vancomycin, tác giả này đã khuyến cáo nồng độ đỉnh (Cpeak-nồng độ đo khi kết
thúc truyền) trong khoảng 30–40mg/L và nồng độ đáy (Ctrough - đo ngay trước khi
dùng liều tiếp theo) từ 5–10 mg/L [35]. Sau này dựa trên các nghiên cứu về dược
động học, vancomycin được xếp vào nhóm kháng sinh phụ thuộc thời gian, do đó
11

tác dụng của thuốc phụ thuộc vào khoảng thời gian mà nồng độ của thuốc lớn hơn
nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn. Vì vậy, chỉ số AUC
0–24
/MIC mới có mối
tương quan với hiệu quả điều trị của vancomycin [68].
Trong nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân viêm phổi do MRSA điều trị nội
trú, Moise-Broder đã đánh giá mối tương quan giữa AUC

0–24
/MIC và hiệu quả. Kết
quả nghiên cứu cho thấy AUC
0–24
/MIC ≥ 400 góp phần cải thiện hiệu quả lâm
sàng và có tương quan chặt chẽ trong khả năng làm sạch các vi khuẩn [62].
Tuy nhiên, theo dõi thường xuyên AUC
0–24
trong thực hành lâm sàng không
thuận tiện vì để tính được AUC phải lấy ít nhất 2 mẫu máu ở 2 thời điểm khác nhau,
Jeffres đã chỉ ra rằng nồng độ đáy có mối tương quan chặt chẽ với AUC
0–24
và nồng
độ đáy được xem là thông số phù hợp nhất để giám sát vancomycin trong điều trị
[45]. Ở những bệnh nhân được chỉ định vancomycin với khoảng cách đưa liều nhỏ
hơn 8h, bệnh nhân suy thận và trẻ em thì nồng độ đáy không phải là chỉ số chính
xác phản ánh AUC/MIC ≥ 400 [55]
Theo thời gian, đích nồng độ vancomycin đã có nhiều thay đổi để phù hợp
với tình hình vi khuẩn kháng thuốc. Nếu những năm đầu các tác giả gợi ý nồng độ
đáy từ 5–10 µg/mL thì hiện nay tăng lên trong khoảng từ 10-20 µg/mL tùy thuộc
vào loại nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, chủng vi khuẩn gây bệnh [55] Sự đồng
thuận của các hiệp hội chuyên môn truyền nhiễm ở Mĩ (hiệp hội dược sĩ ASHP,
hiệp hội các bệnh truyền nhiễm IDSA và hiệp hội dược sĩ các bệnh nhiễm khuẩn
SIDP) ở Nhật (hiệp hội hóa trị và hiệp hội giám sát nồng độ thuốc - Japanese
Society of Chemotherapy and the Japanese Society of Therapeutic Drug
Monitoring) khuyến cáo TDM vancomycin để hạn chế độc tính trên thận và tối ưu
hóa hiệu quả của vancomycin [55],[68] với các nội dung chính:
- TDM vancomycin được thực hiện trên các bệnh nhân có dự kiến sử dụng
vancomycin trên 3 ngày, dùng vancomycin liều cao hoặc phối hợp với các thuốc
khác có độc tính trên thận, bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, chức năng thận không ổn

định, béo phì, suy dinh dưỡng, thể tích phân bố dao động hoặc trong trường hợp đặc
biệt. Nồng độ đáy là thông số thường được dùng để theo dõi độc tính trên thận.
Chưa có đồng thuận về việc giám sát độc tính trên tai, việc giám sát được xem xét
12

trên những bệnh nhân có dùng kèm các thuốc có độc tính trên thận như
aminoglycosid [55], [68]
- Dựa trên các bằng chứng cho rằng nồng độ đáy vancomycin < 10mg/L có
nguy cơ tạo ra các chủng VISA nên khuyến cáo nồng độ đáy luôn phải được đảm
bảo >10 µg/mL. Với những nhiễm khuẩn có biến chứng và nhiễm khuẩn nặng như
nhiễm khuẩn máu, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn có xương khớp, viêm não và
viêm phổi bệnh viện do S.aureus nồng độ đáy vancomycin cần đạt từ 15-20 µg/mL
để đảm bảo AUC/MIC ≥ 400 ở những bệnh nhân có MIC ≤ 1µg/mL nhằm tăng hiệu
quả lâm sàng và khả năng thấm vào các tổ chức bị nhiễm khuẩn. Các bệnh nhân có
chức năng thận bình thường nhiễm S.aureus có MIC = 2 µg/mL sẽ không đạt mục
tiêu AUC/MIC ≥ 400 nếu dùng các mức liều thông thường và cần phải chuyển sang
sử dụng kháng sinh khác [55],[68]
1.1.5.4. Một số nghiên cứu về giám sát nồng độ vancomycin tại Việt Nam
Giám sát nồng độ thuốc trong máu chưa phổ biến trong thực hành lâm sàng
tại Việt Nam. Hiện nay chỉ có 3 nghiên cứu về TDM vancomycin của các tác giả
Võ Thị Kiều Quyên (năm 2009), Lê Ngọc Hùng (năm 2011) và Lê Vân Anh (bắt
đầu từ năm 2011 đến nay) [1], [7], [12]
Nghiên cứu của Võ Thị Kiều Quyên ứng dụng quy trình TDM giai đoạn 1
trên lâm sàng bước đầu thí điểm khả năng thực hiện TDM tại bệnh viện Nhân Dân
Gia Định. Với chế độ liều dùng ban đầu đa dạng từ 1g/8h đến 1g/48h, nồng độ
vancomycin đo được đa phần nằm trong khuyến cáo của quy trình. Quá trình này
giúp dược sĩ tư vấn bác sĩ chọn liều khác so với ban đầu 45,8% trong đó 82%
trường hợp có nồng độ thuốc sau khi đo chứng minh sự can thiệp là hợp lí. TDM
giúp hiệu chỉnh liều 33% và là thông tin mà 100% bác sĩ tin tưởng để hiệu chỉnh
liều thuốc [12]

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, TDM vancomycin đã có thực hiện nhưng chưa đầy
đủ. Nghiên cứu của Lê Ngọc Hùng khảo sát tỉ lệ bệnh nhân đạt nồng độ đáy trong
phạm vi từ 5-15mg/L trên 36 bệnh nhân khoa Hồi sức ngoại thần kinh với 2 mức
liều chính là 500mg/8h và 1g/12h. Kết quả cho thấy 41,7% đạt nồng độ trong giới
hạn khuyến cáo [7]
13

Tại bệnh viện Bạch Mai, các nghiên cứu nhằm xây dựng quy trình giám sát
nồng độ vancomycin đã được thực hiện từ năm 2011, đến năm 2013 Hội đồng thuốc
& Điều trị của bệnh viện đã thông qua và trình Giám đốc bệnh viện phê duyệt
hướng dẫn sử dụng vancomycin và quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu [1],
[3], [6]

1.2. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG TRONG BỆNH VIỆN
1.2.1. Lịch sử ra đời và quá trình phát triển hoạt động dƣợc lâm sàng
1.2.1.1. Trên thế giới
Dược lâm sàng là hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khỏe,
trong đó người dược sĩ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy thuốc, giúp tối ưu
hóa phác đồ điều trị; đồng thời thực hiện vai trò cung cấp thông tin, tư vấn, hướng
dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả cho cán bộ y tế và cho người bệnh [4].
Cho tới giữa những năm 1960 hoạt động chủ yếu của dược sĩ bệnh viện là
tham gia vào các hoạt động truyền thống như: cấp phát và sản xuất, sau đó số lượng
thuốc sử dụng trong bệnh viện tăng lên, nhận thức được các sai sót liên quan đến
thuốc và liên quan đến kê đơn thuốc ở bệnh phòng trở nên phổ biến đã khiến cho
dược sĩ chuyển từ công việc cấp phát thuốc sang làm việc nhiều hơn trên phòng
bệnh với bác sĩ, điều dưỡng và bệnh nhân.
Dược lâm sàng được phát triển đầu tiên tại Mĩ nhưng dần dần đã được chấp
nhận ở các quốc gia khác, đầu tiên là Canada, rồi đến châu Âu và Úc, gần đây là các
nước châu Á [70]
Tại Anh, Graham Calder và John Baker là người mở đường vai trò mới của

dược sĩ ở bệnh phòng, họ bắt đầu công việc dược lâm sàng bằng việc xem xét các
đơn thuốc từ bệnh phòng để đảm các thuốc kê đơn an toàn với người bệnh. Sau đó
nhiều bệnh viện đã có những điều chỉnh trong thực hành của dược sĩ bệnh viện, và
người dược sĩ đã trở thành một phần không thể thiếu trong ê kíp làm việc tại bệnh
phòng những năm 60-70 của thế kỉ 20 [25].
Kết quả khảo sát của Hiệp hội dược bệnh viện Châu Âu năm 1995 và năm
2000 trên 16 nước cho thấy, dược sĩ làm việc tại khoa lâm sàng hàng ngày hoặc bán
thời gian chưa phổ biến ở Châu Âu. Chỉ một vài nước như ở Anh và Ireland dịch vụ
14

dược lâm sàng đã phát triển đến một mức đáng kể. Tuy nhiên cũng có nhiều hoạt
động lâm sàng định hướng tới người bệnh, trong đó thông tin thuốc là hoạt động
phổ biến nhất chiếm 54,6%. Thông tin thuốc cho cán bộ y tế và bệnh nhân ở ngoài
bệnh viện hầu hết là miễn phí (90%). 21,2% bệnh viện có đơn vị thông tin thuốc. Tư
vấn về dược động học được cung cấp cho cả bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại
trú, các thuốc phổ biến nhất bao gồm: kháng sinh (aminoglycosid, glycopeptid) các
thuốc chống động kinh (carbamazepin, phenobarbital, phenytoin), thuốc ức chế
miễn dịch (ciclosporin, tacrolimus) và các thuốc khác như: lithium, digoxin,
theophylin, warfarin. Liên quan đến lĩnh vực tư vấn sử dụng thuốc trong bệnh viện,
các hoạt động thường xuyên nhất liên quan đến sử dụng kháng sinh, sau đó là dinh
dưỡng đường tiêu hóa [66]
1.2.1.2. Tại Việt Nam
Chủ trương "dùng thuốc hợp lý, an toàn" bắt đầu từ những năm 1970 nhưng
nội dung chủ yếu chỉ tập trung vào việc chấp hành các nội quy và quy chế, chưa thật
mang tính chuyên môn đầy đủ như dược lâm sàng theo quan niệm hiện nay. Cuối
những năm 1990, Bộ Y tế đã có văn bản chỉ đạo thành lập dược lâm sàng tại một số
bệnh viện (chủ yếu tập trung ở các nơi thí điểm thực hiện Chính sách Quốc gia
thuốc). Cuối năm 2012, sự ra đời của thông tư 31/2012/TT-BYT hướng dẫn hoạt
động dược lâm sàng trong bệnh viện do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành là cơ sở để các
bệnh viện triển khai hoạt động dược lâm sàng tại đơn vị mình. Đến nay, các bệnh

viện đã triển khai hoạt động DLS tùy theo quy mô giường bệnh, nhân lực và trình
độ dược sĩ
Tại Bệnh viện Bạch Mai, ngay từ những năm 1990 khoa Dược đã xây dựng và
tổ chức hoạt động dược lâm sàng sau khi có văn bản chỉ đạo của Bộ y tế. Tuy nhiên
các hoạt động dược lâm sàng tập trung vào người bệnh chỉ được thực sự bắt đầu
triển khai vào cuối những năm 2006. Khoa Dược đã triển khai thử nghiệm hoạt
động dược lâm sàng với 2 dược sĩ được phân công làm việc tại các khoa Nội tiết và
Hồi sức tích cực. Đến nay hoạt động dược lâm sàng đã triển khai tại 1 viện Tim
mạch, 4 trung tâm: Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng, Phục hồi chức năng, Hô hấp,
Chống độc và 8 khoa gồm: Hồi sức tích cực, Nội tiết, Ngoại, Sản, Nhi, Đông Y, Cơ
15

xương khớp, Da liễu. Mặc dù chưa có tổng kết chính thức nhưng kết quả ban đầu
cho thấy dược sĩ lâm sàng đã cung cấp nhiều nhất là các hoạt động tư vấn về liều
dùng, đường dùng và thông tin thuốc.
Bên cạnh các hoạt động liên quan trực tiếp đến bệnh nhân cụ thể, các hoạt
động chung của dược lâm sàng thường tập trung thường được triển khai tại các
bệnh viện hiện nay gồm: Hoạt động thông tin thuốc cung cấp thông tin chủ động
cho cán bộ y tế dưới dạng văn bản, ấn bản hoặc trả lời các câu hỏi liên quan đến
thuốc; Bình bệnh án đưa ra các bình luận về việc sử dụng thuốc trực tiếp cho cá thể
người bệnh; duyệt thuốc nhằm kiểm soát đơn trước khi thuốc đến với bệnh nhân;
đánh giá sử dụng thuốc.
1.2.2. Nhiệm vụ và ảnh hƣởng của hoạt động dƣợc lâm sàng
1.2.2.1. Nhiệm vụ của dược lâm sàng
Nhiệm vụ của dược lâm sàng có thể chia thành 2 nhóm chính:
- Nhiệm vụ chung là các hoạt động nhằm hỗ trợ chính sách thuốc của bệnh
viện/quốc gia, bao gồm: đánh giá sử dụng thuốc, phê duyệt thuốc mới, xây dựng
hướng dẫn và phác đồ điều trị, đánh giá các liệu pháp điều trị khác nhau, tham gia
vào các chương trình quản lý sử dụng thuốc, quản lý các các nguy cơ lâm sàng [4],
[22], [72]

- Nhiệm vụ tại khoa phòng là các hoạt động liên quan trực tiếp đến người
bệnh, bao gồm: thu thập chính xác tiền sử dùng thuốc của người bệnh, đánh giá các
thuốc điều trị, xem xét tình trạng bệnh nhân và các thông số xét nghiệm để đánh giá
đáp ứng của bệnh nhân với thuốc điều trị, tham gia vào lựa chọn thuốc điều trị,
giám sát nồng độ thuốc trong máu, tham gia đi buồng, cung cấp thông tin thuốc cho
nhân viên y tế, quản lí các tác dụng không mong muốn của thuốc (ADRs). [4], [22],
[72]
1.2.2.2. Tác động của hoạt động dược lâm sàng
Dược lâm sàng được định nghĩa là hoạt động chăm sóc dược hướng tới
người bệnh với mục tiêu tối ưu hóa hiệu quả điều trị của thuốc và đảm bảo an toàn
trong điều trị. Trong bệnh viện, dược sĩ lâm sàng làm việc ở phòng bệnh và là một
thành viên không thể thiếu trong nhóm chăm sóc người bệnh gồm nhiều chuyên
16

khoa. Vai trò chính của dược sĩ: đưa ra các khuyến cáo giúp bác sĩ lựa chọn thuốc
phù hợp, trả lời các câu hỏi của bác sĩ và điều dưỡng có liên quan đến thuốc.
Nghiên cứu về hoạt động DLS được thực hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới
như: Áo, Bỉ, Đan mạch, Ethiopia, Hà Lan, Hàn quốc, Iran, Mỹ, Úc …Các nghiên
cứu nhằm chứng minh vai trò của dược lâm sàng trong việc giảm thiểu các biến cố
liên quan đến sử dụng thuốc, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh
[23],[24],[48],[75]
Các can thiệp thường gặp trong nghiên cứu về hoạt động DLS gồm: Tư vấn
về liều dùng (tăng liều, giảm liều, thay đổi khoảng cách đưa liều), thay đổi thời gian
đưa thuốc; Tư vấn thêm/bớt hoặc đổi thuốc điều trị; Phát hiện các tương tác và tác
dụng không mong muốn; Cung cấp thông tin thuốc cho bác sĩ/điều dưỡng.
Tác động tích cực của dược lâm sàng đã được chứng minh thông qua các
nghiên cứu với các tiêu chí: tỉ lệ chấp nhận các can thiệp của DSLS, mức độ ý nghĩa
của các can thiệp trên lâm sàng, giảm tỉ lệ các sai sót liên quan đến kê đơn/sử dụng
thuốc [70]
Kết quả các nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ các can thiệp được chấp nhận trên lâm

sàng chiếm tỉ lệ khá cao, từ 54,7–96%. Trong đó 2,2 – 14,3% các can thiệp được
đánh giá có ý nghĩa quan trọng trên lâm sàng, góp phần giảm tỉ lệ bệnh mắc kèm,
tái nhập viện, phòng ngừa các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng có thể xảy
ra. 34 – 68,3% can thiệp được đánh giá có ý nghĩa trung bình, góp phần cải thiện
chất lượng cuộc sống cho người bệnh, tăng cường tỉ lệ thuốc sử dụng hợp lí, an
toàn. [24], [33],[37],[47],[48], [56], [73], [75],[76]
Các nghiên cứu cũng chứng minh hiệu quả của hoạt động DLS có tác động
tích cực về mặt kinh tế thông qua việc giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm
viện [23], [47].
Tổng hợp một số nghiên cứu liên quan đến hoạt động DLS tại bệnh phòng
được trình bày trong bảng 1.1.