Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo – cổ tử cung bất thường tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





TRẦN THỊ THANH HỒNG



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ KẾT QUẢ
TẾ BÀO ÂM ĐẠO - CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG






LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




TRẦN THỊ THANH HỒNG




NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ KẾT QUẢ
TẾ BÀO ÂM ĐẠO - CỔ TỬ CUNG BẤT THƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG



CHUYÊN NGÀNH : SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ : 60.72.13


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC




Người hướng dẫn khoa học:

TS. CUNG THỊ THU THUỶ




HÀ NỘI - 2011

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ÂĐ : Âm đạo
AGC : Atypical Glandular Cells
Tế bào tuyến không điển hình
AGUS : Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance
Tế bào tuyến không điển hình ý nghĩa chưa xác định
AIS : Adenoma Insitu
Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ
ASC : Atypical Squamous Cells
Tế bào vảy không điển hình
ASC-H : Atypical Squamous Cells-cannot excluded high – grade of
squamous intraepithelial lesion
Tế bào vảy không điển hình không loại trừ tổn thương nội
biểu mô vảy độ cao
ASCUS : Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance
Tế bào vảy không điển hình ý nghĩa chưa xác định
BM : Biểu mô
BN : Bệnh nhân
BVPSTW : Bệnh Viện Phụ sản Trung ương
CIN : Cervical Intraepithelial Neoplasia
Tân sinh nội biểu mô cổ tử cung
CIS : Carcinoma In Situ (Ung thư biểu mô vảy tại chỗ)
CTC : Cổ tử cung

HPV : Human papilloma virus (Virus sinh u nhú ở người)
HSIL : High grade squamous intraepithelial lesion
Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao
LSIL : Low grade squamous intraepithelial lesion
Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ thấp
MBH : Mô bệnh học
PAP : Papanicolaou
TB : Tế bào
TBH : Tế bào học
TT : Tổn thương
TC : Tử cung
WHO : The World Heath Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm,
giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Bộ môn Phụ sản, Phòng Đào tạo sau Đại học - Trường
Đại học Y Hà Nội.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ sản
Trung ương.
- Khoa Khám bệnh, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương
- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
- TS. Cung Thị Thu Thủy - người Thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền
đạt kiến thức cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
- PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh, TS. Đặng Thị Minh Nguyệt, TS. Lê Trung
Thọ, TS. Lưu Thị Hồng, TS. Nguyễn Thành Khiêm - là những người

Thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp nhiều ý
kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã
dành sự quan tâm, động viên tôi trong suốt quá trình học tập.

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2011

Trần Thị Thanh Hồng
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kì một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
với cam đoan trên.

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2011


Trần Thị Thanh Hồng



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý CTC rất phổ biến trong các bệnh lý phụ khoa bao gồm các tổn
thƣơng lành tính CTC, các tổn thƣơng tiền ung thƣ và ung thƣ CTC. Các
tổn thƣơng lành tính CTC bao gồm các tổn thƣơng viêm, lộ tuyến, vùng tái
tạo của lộ tuyến và các khối u lành tính CTC. Các tổn thƣơng tiền ung thƣ
bao gồm các loạn sản nhẹ, vừa và nặng tƣơng ứng với CIN 1, CIN 2 và

CIN 3 [3], [48].
Hiện nay ung thƣ CTC vẫn đang đứng đầu trong các loại ung thƣ sinh
dục nữ và là nguyên nhân gây tỉ lệ tử vong cao ở phụ nữ. Hàng năm, trên toàn
thế giới có khoảng 520.000 trƣờng hợp mới mắc và khoảng 270.000 trƣờng
hợp chết, trong đó hơn 80% xảy ra ở các nƣớc đang phát triển [30], [67].
Ngƣời ta nhận thấy căn bệnh này có sự tiến triển chậm, kéo dài trong
nhiều năm qua từng mức độ nặng dần mà kết quả điều trị của nó phụ thuộc
hoàn toàn vào giai đoạn phát hiện. Nếu đƣợc phát hiện sớm thì việc điều trị ít
tốn kém lại rất hiệu quả, làm giảm tỷ lệ ung thƣ CTC xâm lấn và tỷ lệ tử vong
vì căn bệnh này [22], [27].
Tỷ lệ tổn thƣơng tiền ung thƣ CTC ở nƣớc ta theo một số tác giả khoảng
3,38 - 24,8 % [11], [14], từ tổn thƣơng tiền ung thƣ sau 18 - 36 tháng trở thành
ung thƣ biểu mô là 1,08 - 17,8% [4]. Do đó, việc chẩn đoán và điều trị sớm,
triệt để viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới nói chung, các tổn thƣơng lành tính
CTC nói riêng đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng nhằm giảm tỷ lệ
ung thƣ CTC [41], [47]. Để chẩn đoán các tổn thƣơng CTC ngƣời ta dựa vào
phiến đồ CTC - ÂĐ, soi CTC, MBH và chỉ định điều trị dựa trên những kết quả
đó [13], [39]. Phát hiện sớm các tổn thƣơng tiền ung thƣ CTC dựa vào tế bào
ÂĐ và soi CTC ngày càng đƣợc quan tâm. Chẩn đoán đúng và áp dụng phƣơng

2
pháp điều trị thích hợp để điều trị kịp thời, triệt để một số tổn thƣơng CTC sẽ
thu đƣợc những kết quả tốt, tránh đƣợc những biến chứng đáng tiếc cho ngƣời
phụ nữ, góp phần tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân có kết quả tế bào âm đạo – cổ tử
cung bất thƣờng tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng" với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân có tế bào
âm đạo – cổ tử cung bất thường.
2. Đối chiếu tế bào học, soi cổ tử cung, mô bệnh học ở các bệnh nhân

có tế bào âm đạo – cổ tử cung bất thường.

















3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý CTC
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu CTC

Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu tử cung, CTC và ÂĐ [30]
CTC hình nón cụt, ống CTC đƣợc giới hạn bởi lỗ trong và lỗ ngoài
CTC. Lỗ ngoài CTC đƣợc phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa, có bề
dày khoảng 0,5mm. Ống CTC đƣợc phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng
chế nhầy. Chất nhầy CTC có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào

buồng tử cung và góp phần bôi trơn ÂĐ trong hoạt động tình dục.
1.1.2. Cấu trúc mô học của niêm mạc ÂĐ - CTC
Bình thƣờng niêm mạc ÂĐ và mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng
không sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo từng lứa tuổi
phụ nữ. Thời kỳ sơ sinh do còn chịu tác dụng nội tiết của ngƣời mẹ, niêm mạc
ÂĐ và CTC dày, nhiều lớp, mọng nƣớc và giàu glycogen. Sau đẻ lƣợng

4
glycogen bắt đầu giảm dần khi tròn một tháng tuổi, hình ảnh niêm mạc CTC
chỉ còn lại 1 - 2 lớp tế bào mầm và mất glycogen. Đến tuổi dậy thì, lƣợng
estrogen nội sinh tăng dần làm cho niêm mạc ÂĐ, CTC phát triển, gần giống
nhƣ phụ nữ đang trong thời kỳ hoạt động sinh dục.
Ở ngƣời phụ nữ đang hoạt động sinh dục bình thƣờng, niêm mạc ÂĐ
và CTC gồm 5 lớp tế bào.

Hình 1.2. Minh họa cấu trúc mô học
của biểu mô vảy CTC [31]
Hình 1.3. Minh họa vùng chuyển
tiếp: mũi tên chỉ vị trí biểu mô vảy
cổ ngoài chuyển tiếp biểu mô trụ
bao phủ ống CTC [31].

- Lớp tế bào đáy (C1): Gồm 1 hàng tế bào che phủ lớp đệm, nhân to và ƣa kiềm.
- Lớp tế bào đáy nông (C2): Gồm 2 - 3 hàng tế bào hình trụ hay hơi
tròn, nhân tƣơng đối to, ƣa kiềm.
- Lớp tế bào trung gian (C3): Gồm những tế bào dẹt, nhân nhỏ, dài và
dẹt, các tế bào nối với nhau bằng nhiều cầu nối.
- Lớp sừng hóa nội của Dierks (C4): Gồm những tế bào dẹt, nhân đông.
Thông thƣờng lớp này rất nông nên khó nhìn thấy trên tiêu bản.
- Lớp bề mặt (C5): Gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông. Lớp này

thƣờng thay đổi có chu kỳ dƣới ảnh hƣởng của các nội tiết buồng trứng.

5
Các lớp tế bào của niêm mạc ÂĐ và CTC có đặc điểm:
- Giới hạn từ lớp này sang lớp khác rất từ từ.
- Càng đi lên phía bề mặt các lớp tế bào càng dẹt lại, nguyên sinh chất
càng lớn và nhân tế bào càng nhỏ lại.
- Nhân tế bào các lớp dƣới ƣa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ƣa axit.
- Glycogen tăng dần từ lớp C2 đến lớp C5.
1.1.3. Đặc điểm sinh lý CTC
Phía ngoài CTC đƣợc bao phủ bởi biểu mô lát tầng (biểu mô kép dẹt
gai) giống biểu mô ÂĐ nhƣng không có nếp gấp. Ống CTC đƣợc phủ bởi biểu
mô trụ với tế bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề. Vùng tiếp giáp
giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ gọi là vùng chuyển tiếp
(Transformationa Zone). Phía dƣới vùng chuyển tiếp có những tế bào dự trữ,
các tế bào này có khả năng tăng sinh và biệt hóa thành biểu mô lát tầng hoặc
biệt hóa thành biểu mô trụ, nhằm mục đích tái tạo lại các tổn thƣơng ở CTC.
Ranh giới giữa biểu mô lát tầng của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổ trong phụ
thuộc vào nồng độ glycogen nội sinh. Thời kỳ sơ sinh thì ranh giới giữa biểu
mô lát tầng và biểu mô trụ có thể vƣợt ra bề mặt cổ ngoài tạo nên hình ảnh lộ
tuyến bẩm sinh. Ở thời kỳ thiếu niên ranh giới này tụt sâu vào ống CTC, đến
thời kỳ dậy thì ranh giới này lại từ từ tiến ra ngoài. Thời kỳ hoạt động sinh
dục thì ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ ở vị trí bình thƣờng (lỗ
ngoài CTC). Thời kỳ mãn kinh ranh giới đó lại chui sâu vào ống CTC và
niêm mạc ngoài teo đét lại.
Bình thƣờng pH dịch CTC kiềm nhẹ pH = 7 - 7,5, dịch ÂĐ có tính axit
nhẹ và thay đổi từ 3,8 - 4,6. Môi trƣờng axit tự nhiên này không những liên
quan đến số lƣợng trực khuẩn Doderlein có trong ÂĐ với nhiệm vụ sinh lý cơ
bản là chuyển glycogen thành axit lactic mà còn liên quan đến số lƣợng
glycogen của biểu mô lát tầng niêm mạc ÂĐ, CTC cũng nhƣ phụ thuộc vào

6
sự chế tiết estrogen của buồng trứng. Với các môi trƣờng pH này có khả năng
bảo vệ niêm mạc ÂĐ và CTC, chống các tác nhân gây bệnh từ bên ngoài [3].
1.2. Các tổn thƣơng CTC
Các tổn thƣơng CTC bao gồm các tổn thƣơng sinh lý và bệnh lý ở CTC
mà đặc biệt thƣờng xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ.
Nhiều tác giả chia các tổn thƣơng CTC ra làm 3 loại [3], [8], [17]:
- Tổn thƣơng lành tính CTC.
- Tổn thƣơng nghi ngờ CTC.
- Ung thƣ CTC.
1.2.1. Các tổn thƣơng lành tính CTC
- Tổn thương viêm CTC
Viêm ÂĐ và CTC thƣờng gặp dƣới các hình thức cấp tính, bán cấp hoặc
mãn tính. Bệnh tiến triển tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, sức đề kháng của
cơ thể và nồng độ pH ÂĐ.
- Lộ tuyến CTC
Lộ tuyến là tình trạng biểu mô trụ lỗ trong CTC lan xuống lộ ra ở phần
ngoài CTC, nơi bình thƣờng chỉ có biểu mô lát tầng. Lộ tuyến là tổn thƣơng
chiếm 60% các tổn thƣơng tại CTC.
Nguồn gốc lộ tuyến do bẩm sinh hoặc do sang chấn CTC sau sẩy, đẻ,
nạo hút hoặc do các tuyến hoạt động mạnh. Đây là hậu quả của thay đổi pH
ÂĐ hoặc một tình trạng cƣờng estrogen gây tăng sinh và tăng tiết các tế bào
cổ trong. Khi mọi thay đổi trở lại bình thƣờng thì lộ tuyến CTC cũng dần dần
biến mất – đó là sự tái tạo lại của CTC.
- Tái tạo lành tính CTC
Vùng tái tạo là vùng lộ tuyến cũ trong đó biểu mô lát tầng ở cổ ngoài
lan vào lấn át và che phủ các tuyến gọi là sự tái tạo của biểu mô lát hay
biểu mô hóa. Quá trình tái tạo có thể xảy ra nhanh chóng và thuận lợi nếu

7
đƣợc chống viêm và đốt diệt tuyến. Tuy nhiên trong những trƣờng hợp không
thuận lợi, biểu mô lát không tiêu diệt đƣợc hoàn toàn biểu mô trụ vì vậy trong
vùng tái tạo có thể tồn tại những di chứng lành tính (nang Naboth, cửa tuyến,
đảo tuyến…).
- Các khối u lành tính CTC
+ Polyp CTC: là những u nhỏ có cuống, có thể xuất phát từ cổ ngoài
hoặc ống CTC, thò ra ngoài, màu hồng đỏ, có thể là đơn độc hoặc nhiều polyp
nhỏ kết hợp thành polyp chùm.
+ U xơ CTC: hiếm gặp, u xơ CTC hầu nhƣ đơn độc và có thể lớn đủ để
lấp đầy toàn bộ hố chậu, chèn ép bàng quang, trực tràng và niệu quản.
1.2.2. Các tổn thƣơng nghi ngờ CTC
Tổn thƣơng nghi ngờ là những hình ảnh tái tạo không bình thƣờng của lộ
tuyến CTC vì tiên lƣợng quá trình tiến triển của chúng chƣa biết trƣớc (có thể
khỏi, tồn tại vĩnh viễn hoặc thành ác tính). Nguồn gốc phát sinh các tổn
thƣơng nghi ngờ là xuất phát từ các tái tạo bất thƣờng của lộ tuyến do dị
sản tế bào dự trữ thành biểu mô lát tầng ở ranh giới giữa biểu mô lát và
biểu mô trụ. Nếu quá trình dị sản này gặp những điều kiện không thuận lợi
nhƣ: sang chấn, viêm nhiễm hay thay đổi pH ÂĐ… thì biểu mô lát tái tạo
có thể tiến triển thành tổn thƣơng nghi ngờ.
- Các tổn thương nghi ngờ về mặt TBH:
+ Theo Phân loại Papanicolaou (1943): PAP III.
+ Theo Bethesda (2001): ASC, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL.
- Các tổn thương nghi ngờ qua soi CTC [17]:
+ Tổn thƣơng sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, lát đá, chấm đáy,
cửa tuyến viền, giọt trắng, hình khảm.
+ Tổn thƣơng hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ không điển hình.
+ Các tổn thƣơng phối hợp.

8

- Các tổn thương nghi ngờ về MBH theo Richard (1980):
+ CIN 1: Tế bào bất thƣờng chiếm 1/3 dƣới bề dày biểu mô lát.
+ CIN 2: Tế bào bất thƣờng chiếm 2/3 dƣới bề dày biểu mô lát.
+ CIN 3: Loạn sản nặng, đảo lộn cấu trúc toàn bộ biểu mô.
1.2.3. Ung thƣ CTC
Ung thƣ CTC thƣờng gặp ở lứa tuổi 30 – 59, triệu chứng hay gặp là ra
máu bất thƣờng, ra máu sau giao hợp hay ra máu sau mãn kinh. Ở giai đoạn
muộn thì khí hƣ có lẫn máu, mủ hay mùi hôi. Khi đặt mỏ vịt quan sát có thể
thấy dạng sùi nhƣ hoa súp lơ, mủn nát, dễ chảy máu. Ung thƣ CTC thƣờng
xuất hiện ở vùng chuyển tiếp, có 90 – 95% trƣờng hợp là ung thƣ biểu mô
vảy, từ 5 – 10% là ung thƣ biểu mô tuyến [17], [30].
1.2.3.1. Tiến triển tự nhiên, nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy ung
thư CTC:

Ung thƣ CTC là một trong những ung thƣ ít có biến đổi về hình thái
bệnh học theo thời gian nhất và ngƣời ta đã biết rất rõ lịch sử tiến triển tự
nhiên của nó từ hơn 50 năm nay. Từ biểu mô CTC bình thƣờng, để trở thành
ung thƣ xâm nhập, nó trải qua một chuỗi các giai đoạn tuần tiến: dị sản, loạn
sản các mức độ (còn gọi là các tổn thƣơng tiền ung thƣ), ung thƣ tại chỗ, ung
thƣ vi xâm nhập và kết thúc cuộc đời ngƣời bệnh ở giai đoạn ung thƣ xâm
nhập. Quá trình này có thể kéo dài nhiều chục năm, tùy từng cá thể. Điều
quan trọng là, trƣớc khi tổn thƣơng trở thành ung thƣ thực sự, các tế bào CTC
có một giai đoạn biến đổi tiền ung thƣ (loạn sản các mức độ hoặc CIN các các
mức độ). Ở giai đoạn tiền ung thƣ này, các tổn thƣơng có thể thoái lui, nghĩa
là từ loạn sản nặng về loạn sản vừa, từ vừa về nhẹ và từ nhẹ về bình thƣờng
(đây là điều không thể xảy ra ở các tế bào ung thƣ thật sự). Chính điều này là
cơ sở cho sàng lọc phát hiện sớm ung thƣ CTC và ngƣời ta coi là giải pháp tốt
nhất nhằm giảm tỷ lệ mắc ung thƣ CTC trên toàn cầu [50], [55].

9

Mặc dù đã từ lâu ngƣời ta biết rõ về lịch sử tiến triển tự nhiên của ung
thƣ CTC song về nguyên nhân gây ung thƣ CTC mới đƣợc biết chính xác
trong chƣa đầy một thập kỷ. Trƣớc đây, ngƣời ta cho rằng ung thƣ CTC có
nhiều nguyên nhân (các yếu tố nguy cơ) nhƣ quan hệ tình dục sớm, quan hệ
tình dục với nhiều ngƣời, đẻ dày, đẻ sớm, viêm nhiễm mạn tính CTC, các
bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục Ngày nay, ngƣời ta thấy rằng có 99,7%
các trƣờng hợp ung thƣ CTC loại tế bào vảy là do HPV (các type nguy cơ
cao, nhất là type 16, 18) gây ra. Các yếu tố mà trƣớc đây cho là yếu tố nguy
cơ nhƣ nêu ở trên là các yếu tố thúc đẩy [64], [77], [78], [83].
1.2.3.2. Liên quan của HPV đối với ung thư CTC
- Các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận HPV là nguyên nhân hàng đầu
của ung thƣ CTC và ADN của virus hiện diện trong hầu hết các mẫu mô ung
thƣ CTC. Nghiên cứu của Walboomers và cộng sự (1999) cho thấy HPV-
DNA đƣợc tìm thấy trong 99,7% trên tổng số 932 ung thƣ CTC đƣợc khảo sát
trên toàn thế giới. Hiện nay đã có hệ thống xét nghiệm có thể xác minh đƣợc
sự hiện diện của các chủng HPV khác nhau đƣợc biết là nguyên nhân dẫn đến
ung thƣ CTC xâm lấn. Có trên 100 chủng HPV đã đƣợc mô tả hoàn chỉnh
nhƣng cho đến nay chỉ có 13 chủng nguy cơ cao đƣợc biết có phối hợp với sự
tiến triển của tổn thƣơng từ tiền xâm lấn sang ung thƣ CTC [14]. Đó là các
type: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 và 68 [38], [87], [88].


10

Sơ đồ 1.2. Sự biến đổi của tế bào vảy CTC sau nhiễm HPV

Sơ đồ 1.3. Tiến triển của nhiễm HPV [83]
1.3. Các phƣơng pháp phát hiện tổn thƣơng CTC
1.3.1. Tế bào CTC -ÂĐ
Năm 1928, George Nicolas Papanicolaou, một bác sĩ ngƣời Ai Cập,

nhận thấy rằng tế bào ung thƣ có thể tìm thấy trong dịch ÂĐ của những phụ
nữ bị ung thƣ CTC, ông đã giới thiệu một phƣơng pháp chẩn đoán ung thƣ
mới với tựa đề là “Phƣơng pháp chẩn đoán ung thƣ mới” (New Cancer
Diagnosis). Năm 1939, tại Hoa Kỳ, Papanicolaou cùng với bác sỹ Herbet
Traut, một nhà bệnh học về phụ khoa đã làm phết tế bào ÂĐ cho nhiều bệnh
nhân và từ đó chứng minh khả năng chẩn đoán UTCTC giai đoạn sớm của
phƣơng pháp này. Năm 1943, họ công bố những kết quả nghiên cứu của mình
trong một bài báo nổi tiếng “Chẩn đoán ung thƣ tử cung bằng phiến đồ phết
C
C
T
T
C
C


b
b
×
×
n
n
h
h


t
t
h
h

-
-
ê
ê
n
n
g
g


N
N
h
h
i
i
Ô
Ô
m
m


H
H
P
P
V
V
/
/

C
C
I
I
N
N


1
1


C
C
I
I
N
N


2
2
/
/
C
C
I
I
N
N

3
3


/
/
U
U
T
T
C
C
T
T
C
C



11
ÂĐ” (Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear). Từ đó, phƣơng
pháp này đã đƣợc gọi theo tên của ngƣời khởi xƣớng ra nó, xét nghiệm PAP.
Về sau, J.Ernest Ayre, bác sĩ ngƣời Canada đã sử dụng quẹt Ayre để lấy tế
bào trực tiếp từ CTC. Từ cuối những năm 1940, các phòng xét nghiệm TBH
đƣợc mở ra và phát triển, phƣơng pháp sàng lọc bằng phiến đồ PAP đƣợc mở
rộng. Khi Papanicolaou công bố cuốn sách “Alát TBH bong” (Atlas of
Exfoliative Cytology) vào năm 1951, nó đã trở thành kỹ thuật TBH không chỉ
phát hiện tổn thƣơng CTC- ÂĐ mà còn mở rộng đến hầu hết các tạng. Từ đó

đến nay, phƣơng pháp xét nghiệm PAP đã có nhiều cải tiến để tăng tính chính
xác và hiệu quả và đƣợc dùng rộng rãi để tầm soát ung thƣ CTC trên toàn thế
giới cũng nhƣ tại Việt Nam [18], [60], [75].
1.3.1.1. Phân loại TBH
Nguyên tắc chẩn đoán TBH CTC- ÂĐ là dựa vào sự biến đổi về hình
thái của tế bào (bao gồm kích thƣớc tế bào, kích thƣớc nhân, tỷ lệ nhân/bào
tƣơng, chất nhiễm sắc, màng nhân, màng bào tƣơng, tính chất bắt màu thuốc
nhuộm, tính kết dính của tế bào, tính chất sừng hóa hay chế nhầy), số lƣợng
và cách sắp xếp của chúng để xác định hình thái của tổn thƣơng [44], [62],
[86].
Một số hình ảnh TBH trên phiến đồ đƣợc minh họa dƣới đây [33].

Hình 1.4. Nhiễm HPV. PAP x 250

Hình 1.5. LSIL. PAP x 250

12

Hình 1.6. HSIL. PAP x 400

Hình 1.7. Ung thư biểu mô vảy. PAP x 250
Kể từ 1953, đã có nhiều phân loại TBH CTC đƣợc công bố nhƣ của
Papanicolaou, Reagan, Richart và hệ Bethesda. Sự tƣơng quan giữa các hệ
phân loại TBH đƣợc thể hiện khái quát ở bảng sau:
Papanicolaou
(1953)
Reagan (1954)
WHO (1973)
Richart (1966)
WHO (1988)

Bethesda (1988, 1991, 2001)
P1
Bình thƣờng
Bình thƣờng
Bình thƣờng
P2
Phản ứng viêm
Phản ứng viêm
Thay đổi tế bào lành tính do viêm
và thay đổi phản ứng

P3
Loạn sản nhẹ,
Loạn sản vừa,
Loạn sản nặng
Ung thƣ biểu mô,
vảy tại chỗ
CIN 1
CIN 2
CIN 3
ASCUS, AGUS, LSIL (bao gồm
HPV = Condyloma, Koilocyte,
loạn sản nhẹ/CIN 1). HSIL (bao
gồm loạn sản vừa và loạn sản
nặng, CIN 1/CIN 2)
P4
P5


UT xâm nhập

UT xâm nhập
UTBMV xâm nhập, UTBMT
xâm nhập, UTBMT nội mạc tử
cung xâm nhập, UTBMT ngoài tử
cung, UT khác




13
Tỷ lệ tiến triển thành UTCTC của các bất thƣờng biểu mô [65]:


1.3.1.2. Giá trị của TBH
Phƣơng pháp chẩn đoán TBH là xét nghiệm thƣờng qui ở các cơ sở y tế,
nó có vai trò quan trọng trong các chƣơng trình phát hiện bệnh hàng loạt, đặc
biệt là phát hiện và chẩn đoán sớm các tổn thƣơng tiền ung thƣ và ung thƣ
CTC, đáp ứng đƣợc 5 yêu cầu [54], [58], [76]:
- Đơn giản: Thực hiện dễ dàng, nhanh chóng, có thể làm nhiều lần trên
một bệnh nhân, không gây đau đớn và đảm bảo an toàn.
- Nhạy: Có khả năng chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh đạt tỷ lệ
85 - 99,8%.
- Đặc hiệu: Đáng tin cậy với tỷ lệ dƣơng tính giả (không phải ung thƣ) là
2%, với âm tính giả (là ung thƣ) là từ 12 - 15%.
- Có hiệu suất: Áp dụng rộng rãi trong các chƣơng trình phát hiện bệnh
hàng năm cho các loại ung thƣ ở những vị trí khác nhau.
- Tiết kiệm: Giá cả chi phí cho một xét nghiệm vừa phải, không tốn kém
quá mức.

Bằng xét nghiệm TBH cho phép đánh giá kết quả điều trị và theo dõi
tiến triển của các tổn thƣơng CTC qua khám bệnh theo định kỳ.
15.000 ung thƣ xâm nhập CTC
Cứ 20 HSIL có 1 ung thƣ
Cứ 3,3 LSIL có 1 HSIL

14
1.3.2. Soi CTC
Đây là phƣơng pháp dùng dụng cụ quang học phóng to với luồng ánh
sáng mạnh để đánh giá lớp biểu mô CTC-ÂĐ của bác sĩ ngƣời Đức
Hinselman. Soi CTC cho phép đánh giá lớp biểu mô ÂĐ-CTC bình thƣờng
hoặc phát hiện đƣợc các tổn thƣơng viêm, các tổn thƣơng lành tính, các tổn
thƣơng tiền ung thƣ và ung thƣ CTC. Soi CTC giúp xác định vị trí tổn thƣơng
để làm sinh thiết và cho kết quả giải phẫu bệnh lý chính xác [19], [49], [85].
1.3.2.1. Phân loại hình ảnh soi CTC
Hệ phân loại soi CTC theo Liên đoàn Quốc tế về soi CTC và bệnh học
CTC (2003):
I. Kết quả soi CTC bình thƣờng
1. Bình thƣờng
2. Viêm, lộ tuyến
II. Kết quả soi CTC bất thƣờng
1. Vết trắng ẩn 2.Vết trắng
3. Chấm đáy 4. Lát đá
5. Vùng loét trợt 6. Dạng mạch máu không điển hình
III. Nghi ngờ ung thƣ biểu mô xâm nhập qua soi CTC
IV. Kết quả soi CTC không thỏa đáng
1. Không thể thấy đƣợc 2.Viêm nặng hoặc 3. Không thể
vùng chuyển tiếp teo nặng thấy CTC
V. Những kết quả soi CTC khác:
1. Bề mặt có vi nhú không vết trắng ẩn 2. Condyloma sùi

3. Viêm 4. Teo 5. Loét 6. Tổn thƣơng khác

15

Hình 1.8. Vùng tổn
thương CTC sau bôi
acid axetic 3% [48]

Hình 1.9. Tổn thương
CIN 2 trên soi CTC [32]

Hình 1.10. Hình ảnh tế
bào HSIL của bệnh nhân
ở hình 1.9


1.3.2.2. Giá trị của phương pháp soi CTC
Chỉ cần soi CTC mà không cần làm xét nghiệm gì khác cũng chẩn đoán
xác định đƣợc là CTC hoàn toàn bình thƣờng hay có những tổn thƣơng lành
tính có thể điều trị ngay đƣợc (các loại viêm, lộ tuyến và các tổn thƣơng loạn
dƣỡng). Soi CTC giúp ta phát hiện các tổn thƣơng tiền ung thƣ, khu trú các
tổn thƣơng đó để có thể sinh thiết đúng chỗ giúp cho chẩn đoán tổ chức học
đƣợc xác định chính xác hơn [12], [49].
1.3.3. Sinh thiết CTC – xét nghiệm MBH
1.3.3.1. Sinh thiết CTC
Sau khi soi CTC và xác định có tổn thƣơng nghi ngờ hoặc có kết quả
tế bào không bình thƣờng, sinh thiết CTC là cần thiết. Dùng kìm sinh thiết cắt
hai mảnh, một mảnh ở vùng chuyển tiếp, một mảnh ở chính giữa tổn thƣơng
[11], [32]. Sinh thiết CTC dƣới sự hƣớng dẫn của soi CTC, ở những vùng
nghi ngờ nhất. Có thể phải sinh thiết nhiều mảnh ở nhiều vị trí nếu cần thiết,

thông thƣờng để sinh thiết ngƣời ta dùng kìm sinh thiết, nhƣng khi lỗ ngoài
CTC hẹp, hoặc khi nghi ngờ tổn thƣơng trong ống CTC thì dùng thìa
Keruokian nạo sinh thiết. Khi các tổn thƣơng nằm hoàn toàn trong CTC →
Khoét chóp CTC với mục đích chẩn đoán là cần thiết. Mảnh sinh thiết đem cố
định trong dung dịch formol 10% và mảnh sinh thiết có đủ bề dày (bao gồm

16
cả tổ chức lành) nhờ đó có thể xác định sự lan tràn của tổn thƣơng loạn sản so
với màng đáy [61], [69], [79].
1.3.3.2.Phân loại MBH của TCYTTG năm 2003
Đã có nhiều phân loại mô học các u CTC nhƣ của Reagan, Reachard,
của TCYTTG vào các năm 1973, 1993 và lần gần đây nhất là vào năm 2003.
Hiện nay, tất cả các nƣớc trên thế giới đều sử dụng theo phân loại cập
nhật của TCYTTG năm 2003, theo đó các u biểu mô cổ tử cung đƣợc chia
thành các nhóm sau :
- Biểu mô vảy:
+ Ung thư biểu mô tế bào vẩy không thể định rõ khác được
+ Ung thư biểu mô tế bào vẩy mới xâm nhập (vi xâm nhập)
+ Tân sản nội biểu mô vẩy (CIN)
+ Các tổn thương tế bào vẩy lành tính
- Biểu mô tuyến
+ Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung thư biểu mô tuyến mới xâm nhập
+ Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ
+ Loạn sản tuyến
+ Các tổn thương tuyến lành tính
- Các u biểu mô khác.
1.3.3.3 Giá trị chẩn đoán MBH
Chẩn đoán MBH đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thƣ
nói chung, ung thƣ CTC nói riêng, nó không chỉ có giá trị là xác định lại chẩn

đoán của TBH mà còn đánh giá kết quả của soi CTC. Tỷ lệ chẩn đoán chính
xác của xét nghiệm MBH có thể đạt tới 95% nếu lấy mẫu đúng và đủ.


17


Hình 1.11. CIN 1 [20]


Hình 1.12. CIN 3[20]
1.4. Điều trị tổn thƣơng CTC
1.4.1. Phƣơng pháp đặt thuốc ÂĐ
1.4.2. Phƣơng pháp diệt tuyến
- Phương pháp đốt nhiệt
- Phương pháp đốt điện
- Điều trị bằng phương pháp Laser
- Phương pháp bức xạ quang nhiệt
- Phương pháp áp lạnh
1.4.3. Phƣơng pháp khoét chóp hoặc cắt cụt CTC
1.4.4. Phƣơng pháp cắt tử cung
1.5. Theo dõi tổn thƣơng nghi ngờ CTC
1.5.1. Những trường hợp cần theo dõi
- Những trƣờng hợp viêm nặng
- Có kết quả TBH CTC- ÂĐ là ASC hoặc AGC
- Soi CTC có vùng nghi ngờ tổn thƣơng

18
- Kết quả sinh thiết những vùng tổn thƣơng hoặc nghi ngờ không thấy
tổn thƣơng và không phù hợp với dấu hiệu lâm sàng

- Nhiễm HPV
1.5.2. Phác đồ theo dõi
- Kiểm tra lần đầu sau 3 tháng điều trị với những trƣờng hợp viêm CTC
– ÂĐ nặng.
- Nếu kết quả tế bào không bình thƣờng, kết hợp soi CTC, sinh thiết tuỳ
theo tổn thƣơng nhận biết đƣợc khi soi hoặc nạo ống CTC nếu vùng ranh giới
lát - trụ không nhìn rõ.
- Nếu tất cả các chỉ số bình thƣờng, cần kiểm tra lại trong thời hạn từ 6
tháng đến 1 năm, khi có kết quả bình thƣờng thì kiểm tra phiến đồ ÂĐ- CTC
hàng năm
- Nếu các chỉ số theo dõi không bình thƣờng, việc điều trị tổn thƣơng
còn sót lại phụ thuộc mức độ tổn thƣơng ở và vị trí nào CTC để quyết định
phƣơng pháp thích hợp, cụ thể:
. §ốt điện hoặc laser với các tổn thƣơng CIN 1, II hoặc LSIL nhƣng nhìn
đƣợc hết vùng tổn thƣơng khi soi CTC.
. Cắt bỏ tổn thƣơng (khoét chóp, cắt cụt hoặc cắt TC) nếu tổn thƣơng
CIN 3, HSIL hoặc những tổn thƣơng không nhìn thấy hết qua soi CTC [32]
1.6. Nghiên cứu đối chiếu tế bào, soi CTC và MBH
Có nhiều nghiên cứu về đối chiếu TBH với MBH về các tổn thƣơng tiền
UTCTC và UTCTC đã đƣợc y văn ghi nhận. Kết quả phiến đồ ASC-H có
nguy cơ bị tổn thƣơng CIN độ cao nhiều hơn phiến đồ loại ASC [54], [74].
Tác giả DeMay đã tập hợp kết quả nghiên cứu đối chiếu tế bào với MBH của
nhiều phòng xét nghiệm TBH ở Mỹ cho thấy tỷ lệ tế bào loại ASC có kết quả
MBH là CIN độ cao từ 5 – 20% và 60 - 75% HSIL phù hợp tế bào với MBH
[54]. Sooter SB, nghiên cứu sàng lọc tế bào cho thấy, tỷ lệ tế bào AGC là

19
0,11%, đối chiếu với MBH có 25% trƣờng hợp có tổn thƣơng có ý nghĩa lâm
sàng bao gồm SIL và các loại quá sản nội mạc tử cung, ung thƣ nội mạc tử
cung, AIS và UTBM tuyến CTC [74]. Tổn thƣơng nặng BM tuyến bao gồm

cả UTBM tuyến, tỷ lệ AIS phối hợp SIL là 63,2% [74].
Kết quả nghiên cứu của Trịnh Quang Diện cho thấy chẩn đoán TBH là
HSIL có 75,5% kết quả phù hợp MBH. Đối chiếu với MBH, tỷ lệ ASC- H thì
có 10,87% là CIN 2 và CIN 3 [11]. Nghiên cứu của Phạm Hồng Hà, nhấn
mạnh rằng kết hợp soi CTC với làm phiến đồ ÂĐ sẽ làm tăng độ nhạy của
phƣơng pháp TBH [14].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thu Hƣơng [20] cho thấy khả năng
chẩn đoán TBH phù hợp với MBH tăng dần theo mức độ nặng của tổn
thƣơng, đối với tổn thƣơng nội biểu mô vảy độ thấp (LSIL), tỷ lệ chẩn đoán
phù hợp (CIN 1, condyloma) là 66,67%, với tổn thƣơng nội biểu mô vảy độ
cao (HSIL) phù hợp (CIN 2, CIN 3) là 73,08%. Khả năng chẩn đoán về TBH
qua đối chiếu với MBH của ung thƣ biểu mô vảy (93,68%) cao hơn với ung
thƣ biểu mô tuyến (88,89%).
Tham khảo sự tương xứng kết quả soi CTC và phiến đồ ÂĐ - CTC
của một số nghiên cứu khác cho thấy [20], [42], [74] :
* Khi kết quả tế bào không bình thường, soi CTC bình thường, trường
hợp này không phải hiếm gặp, chiếm tỷ lệ từ 9 -23% và có thể giải thích với
các khả năng sau:
- Nếu không có tổn thƣơng CIN, đây sẽ là trƣờng hợp dƣơng tính giả
của tế bào, hoặc là không còn tổn thƣơng CIN.
- Khi thực sự có tổn thƣơng CIN, đây sẽ là âm tính giả của soi CTC, có
thể do tổn thƣơng quá bé trong ống CTC, không nhìn thấy đƣợc hoặc là
trƣờng hợp âm tính giả của MBH (hiếm gặp).