Nghiên cứu hoạt động giám sát sử dụng thuốc tại bệnh viện phụ sản thanh hóa năm 2012

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI






BÙI THỊ CẨM NHUNG

NGHIÊN CỨU HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT
SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ
SẢN THANH HÓA NĂM 2012






LUẬN ÁN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2014


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI






BÙI THỊ CẨM NHUNG

NGHIÊN CỨU HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT
SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ
SẢN THANH HÓA NĂM 2012




LUẬN ÁN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II



CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 62720412

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà







HÀ NỘI, NĂM 2014

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án tôi đã nhận được sự
hướng dẫn, giúp đỡ và sự góp ý nhiệt tình của quý thầy cô trường Đại học
Dược Hà Nội.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành
nhất đến PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà đã dành nhiều thời gian và tâm
huyết hướng dẫn nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án tốt nghiệp Dược sỹ
chuyên khoa cấp II.
Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong Ban Giám Hiệu, phòng Sau đại
học, Bộ môn Quản lý và kinh tế dược - trường Đại học Dược Hà Nội, đặc
biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi học
tập và hoàn thành tốt chương trình học tập.
Đồng thời, tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,anh
chị em Khoa Dược-Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa và Bệnh viện Nhi Thanh
Hóa đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi về thời gian cũng như trong quá trình thu
thập số liệu để viết luận án.
Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng hoàn thiện luận án bằng tất cả sự nhiệt
tình và năng lực của mình, tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu sót,
rất mong nhận được những đóng góp quý báu của quý thầy cô, các anh chị

và các bạn đồng nghiệp.


Hà Nội, tháng 3 năm 2014
Học viên
Bùi Thị Cẩm Nhung


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan toàn bộ những nội dung luận án này do tôi tự nghiên
cứu dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà. Kết quả trình
bày trong luận án được thu thập trong quá trình nghiên cứu là trung thực.


Hà Nội, tháng 3 năm 2014
Học viên
Bùi Thị Cẩm Nhung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN…………………………………………… …….3
1.1. Sử dụng thuốc trong hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện……………….3
1.2. Các chỉ số sử dụng thuốc……………………………………………… 8
1.2.1. Các chỉ số kê đơn……………… …………………………………… 8
1.2.2. Các chỉ số chăm sóc người bệnh……………………………………… 8
1.2.3. Các chỉ số cơ sở…………………………………………………………8
1.2.4. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện…………………………………… 8

1.2.5. Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh vi
ện………………………… 9
1.3. Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam trong những năm
gần đây……………………………………………………………………….10
1.3.1. Tiêu thụ thuốc ở nước ta trong những năm gần đây………………… 10
1.3.2. Cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện trong những năm gần đây……….11
1.3.3. Thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú và nội trú……… 18
1.4. Một vài nét về Bệnh viện phụ s
ản Thanh Hoá………………………… 23
1.4.1. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện 24
1.4.2. Cơ cấu nhân lực bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá, năm 2012 25
1.4.3. Chức năng, nhiệm vụ và tổ chức của khoa Dược…………………… 26
1.4.4. Hoạt động cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh tại Bệnh viện Phụ sản Thanh
Hoá, năm 2012……………………………………………………………….28
1.4.5. Kinh phí Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá, năm 2012 29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, N
ỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU……… 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………31
2.1.1. Đối tượng 31
2.1.2. Thời gian nghiên cứu 31
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu 31

2.2. Nội dung nghiên cứu 31
2.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………… 32
2.4. Phương pháp tính cỡ mẫu và chọn mẫu……………………………… 32
2.5. Phương pháp thu thập số liệu……………………………………………34
2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu 34
2.6.1. Các chỉ tiêu trong phân tích hoạt động giám sát thực hiện DMTBV tại
Bệnhviện Phụ sản Thanh Hóa, năm 2012……………………………………34

2.6.2. Các chỉ tiêu trong phân tích hoạt động giám sát kê đơn thuốc cho bệnh
nhân điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, năm 2012 ……………… 35
2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu…………………………………39
2.8. Các phương pháp trình bày số liệu………………………………………42
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………43
3.1. Phân tich hoạt động giám sát thực hiện DMTBV tại BVPS Thanh Hóa,
năm 2012 …………………………………………………………………….43
3.1.1. Quy trình giám sát thực hiện Danh mục thuốc bệnh viện …………….43
3.1.2. Phân tích cơ cấu Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2012… 49
3.2. Phân tich hoạt động giám sát kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị tại
BVPS Thanh Hóa, năm 2012……………………………………………… 61
3.2.1. Giám sát việc kê đơ
n thuốc ngoại trú và nội trú………………………61
3.2.2. Phân tích đơn thuốc nội ngoại trú và nội trú………………………… 64
Chương 4: BÀN LUẬN 83
4.1. Hoạt động giám sát thực hiện DMTBV tại BVPS Thanh Hóa, năm
2012 83
4.1.1. Quy trình giám sát thực hiện DMTBV 83
4.1.2. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện 83
4.2. Hoạt động giám sát kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị tại BVPS Thanh
Hóa, năm 2012 89
4.2.1. Hoạt
động giám sát kê đơn thuốc ngoại trú và nội trú 89
4.2.2. Phân tích đơn thuốc ngoại trú và nội trú 89
4.3. Hạn chế của đề tài 96
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 97
KẾT LUẬN 97
1. Hoạt động giám sát thực hiện DMTBV tại Bệnhviện Phụ sản Thanh Hóa,
năm 2012…………………………………………………………………… 97
2. Hoạt động giám sát kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị tại BVPS Thanh

Hóa, năm 2012………………………………………………………………97
KIẾN NGHỊ 99
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC




















CHỮ VIẾT TẮT

ADR : Phản ứng có hại của thuốc
BN : Bệnh nhân
BHYT : Bảo hiểm y tế
BS : Bác sỹ

BV Bệnh viện
DLS : Dược lâm sàng
DMT : Danh mục thuốc
DMTBV : Danh mục thuốc bệnh viện
DMTCY : Danh mục thuốc chủ yếu
DMTTY : Danh mục thuốc thiết yếu
DS : Dược sỹ
HĐT và ĐT : Hội đồng thuốc và điều trị
HSBA : Hồ sơ bệnh án
KHTH : Kế hoạ
ch tổng hợp
LS: Lâm sàng
NHS : Nữ hộ sinh
TCKT : Tài chính kế toán
TGN : Thuốc gây nghiện
THTT : Thuốc hướng tâm thần
YTĐD : Y tá điều dưỡng
UBND : Uỷ ban nhân dân





DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện……………………….…3
Hình 1.2. Quy trình sử dụng thuốc…………………………………………….3
Hình 1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc…… ……………… 4
Hình 1.4. Sơ đồ quá trình chăm sóc bằng thuốc 6
Hình 1.5. Tỷ lệ chi cho thuốc trên tổng chi thường xuyên của bệnh viện theo tuyến

năm 2010……………………….……………………………………………….12
Hình 1.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh tại cơ sở y tế công lập, 2010… …21
Hình 1.7. Sơ đồ tổ chức khoa D
ược bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá 26
Hình 2.1. Các nội dung chính của luận án 31
Hình 3.1. Quy trình giám sát thực hiện danh mục thuốc bệnh viện………….43
Hình 3.2. Tỷ lệ thuốc trong DMTCY và thuốc ngoài DMTCY…………… 54
Hình 3.3. Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước và thuốc nước ngoài………… 56
Hình 3.4. Quy trình giám sát kê đơn ……………………………………… 61














DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Một số thông tin về tài chính cho thuốc tại các bệnh viện khảo sát năm
2010……………………………………………………………………………….13
Bảng 1.2. Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá 25
Bảng 1.3. Số liệu khám chữa bệnh tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, năm
2012………………………………………………………………………… 28

Bảng 1.4. Mô hình bệnh tật Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, năm 2012…. …29
Bảng 1.5. Cơ cấu kinh phí Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá, năm 2012 30
Bảng 2.1. Thu thập bệnh án nghiên cứu………………………………….… 33
Bảng 2.2. Các chỉ tiêu trong phân tích danh mục thuốc sử dụng tại BVPS
Thanh Hóa, năm 2012……………………………………………………… 35
Bảng 2.3. Các chỉ tiêu thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 36
Bảng 2.4. Các chỉ tiêu về sử dụng thuốc điều trị ngoại trú………………… 37
Bảng 2.5.Các chỉ tiêu thực hiện quy chế hướng dẫn sử dụng thuốc nội trú 38
Bảng 2.6. Các chỉ tiêu về sử d
ụng thuốc điều trị nội trú……… ……………39
Bảng 2.7. Ma trận ABC/VEN…………………………… …………….… 42
Bảng 3.1. Các thuốc loại khỏi DMTBV năm 2012 (hoạt chất)………………44
Bảng 3.2. Các thuốc bổ sung vào DMTBV năm 2012 (hoạt chất)………… 44
Bảng 3.3. Danh mục thuốc hạn chế sử dụng…………………………………45
Bảng 3.4.Danh mục thuốc cần hội chẩn có ý kiến của Giám đốc Bệnh viện 46
Bảng 3.5. Danh mục thuốc cần hội chẩn có ý kiến củ
a trưởng khoa……… 47
Bảng 3.6. Danh mục thuốc hạn chế sử dụng (bổ sung)………………………48
Bảng 3.7. Các thuốc loại khỏi DMTBV năm 2012………………………… 48
Bảng 3.8. Cơ cấu DMTBV theo nhóm nhóm điều trị……………………… 49
Bảng 3.9. Cơ cấu các nhóm kháng sinh ………………………………….….51
Bảng 3.10. Cơ cấu các thuốc nhóm Beta-lactam…………… …………… 52
Bảng 3.11. Cơ cấu DMTBV theo quy chế chuyên môn… ……………… 53
Bảng 3.12. Tỷ lệ thuốc trong DMTCY và thuốc ngoài DMTCY… ……… 53
Bảng 3.13. Cơ cấu thuốc mang tên INN và mang tên biệt dược………… 54
Bảng 3.14. Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước và thuốc nước ngoài ……… 55
Bảng 3.15. Cơ cấu thuốc sử dụng theo phân tích ABC 57
Bảng 3.16. Cơ cấu thuốc nhóm A theo nhóm điều trị ……………………….58
Bảng 3.17. Cơ cấu thuốc nhóm A về xuất xứ……………………………… 59
Bảng 3.18. Cơ cấu thuốc sử dụ

ng theo phân tích VEN…………………… 60
Bảng 3.19. Ma trận ABC / VEN………………………………………….…60
Bảng 3.20. Các sai sót thường gặp trong kê đơn 63
Bảng 3.21. Số liệu bình đơn thuốc, bình bệnh án năm 2012 64
Bảng 3.22. Ghi thông tin bệnh nhân điều trị ngoại trú 65
Bảng 3.23. Ghi tên thuốc trong đơn điều trị ngoại trú 66
Bảng 3.24. Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn điều trị ngoại trú…… 67
Bảng 3.25. Việc thực hiện các chỉ tiêu về s
ử dụng thuốc ngoại trú 68
Bảng 3.26. Số thuốc kháng sinh trong đơn điều trị ngoại trú 70
Bảng 3.27. Các hoạt chất kháng sinh phối hợp trong điều trị ngoại trú 71
Bảng 3.28. Tỷ lệ đơn ngoại trú có tương tác thuốc………………………… 72
Bảng 3.29. Các loại tương tác trong đơn thuốc ngoại trú……………………73
Bảng 3.30. Chi phí một đơn điều trị ngoại trú 74
Bảng 3.31. Thực hiện quy chế Hướng d
ẫn sử dụng thuốc 75
Bảng 3.32.Thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc gây nghiện……………… 76
Bảng 3.33. Việc thực hiện các chỉ tiêu sử dụng thuốc nội trú 77
Bảng 3.34. Số kháng sinh được chỉ định trong 1 bệnh án……………………78
Bảng 3.35. Các loại kháng sinh phối hợp trong điều trị nội trú………… 79
Bảng 3.36. Đường dùng kháng sinh trong bệnh án………………………… 80
Bảng 3.37. Thời gian dùng kháng sinh trong bệnh án……………………….80
Bảng 3.38. Tỷ lệ bệnh án có tương tác thu
ốc……………………………… 81
Bảng 3.39. Các loại tương tác thuốc trong bệnh án………………………….81
Bảng 3.40. Số ngày nằm viện trung bình…………………………………….82

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc chữa bệnh là một loại hàng hóa đặc biệt cần được sử dụng an toàn,
hợp lý và hiệu quả. Trong những năm gần đây, nguồn thuốc cung ứng phong
phú, đa dạng, nhiều chủng loại, tình trạng kháng thuốc gia tăng và khả năng chi
trả có hạn của người dân hiện đang là vấn đề ngành Y tế rất quan tâm. Gần đây,
Bộ Y tế
đã ban hành nhiều văn bản, quy định để tăng cường công tác quản lý,
chấn chỉnh các hoạt động này.
Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám đốc
bệnh viện. Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh
viện về toàn bộ công tác Dược trong bệnh viện nhằm đảm cung cấp đầy đủ, kịp
thời thuốc có chất lượng và tư vấ
n, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an
toàn, hợp lý [13].
Việc sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề đáng quan tâm
của mọi quốc gia. Sử dụng thuốc không hợp lý sẽ gây nên hậu quả về kinh tế -
xã hội rất nghiêm trọng. Nó làm tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức
khỏe, làm giảm chất lượng điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ
xảy ra phản
ứng có hại cho bệnh nhân. Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ của chu
trình cung ứng thuốc trong bệnh viện, mang tính chất quyết định đến hiệu quả
điều trị bệnh. Một trong những hoạt động có ảnh hưởng lớn đến chất lượng
khám, chữa bệnh là giám sát sử dụng thuốc tại bệnh viện. Tuy nhiên hoạt động
giám sát sử dụ
ng thuốc chịu tác động của nhiều yếu tố. Vì vậy cần có sự nghiên
cứu đầy đủ các yếu tố này để lựa chọn những phương thức hợp lý trong giám sát
sử dụng thuốc nhằm đem lại hiệu quả cao nhất, tránh gây ra những hậu quả nặng
nề về kinh tế và xã hội: lạm dụng thuốc biệt dược trong điều trị làm tăng chi phí
khám ch
ữa bệnh, lạm dụng kháng sinh làm tăng tình trạng kháng kháng sinh và
làm cho người bệnh phải chịu thêm chi phí không cần thiết.

2
Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa được thành lập năm 1980, là bệnh viện
hạng I chuyên khoa Phụ sản tuyến tỉnh với quy mô 400 giường bệnh. Hàng năm
bệnh viện sử dụng một số lượng lớn thuốc để phục vụ công tác khám, chữa bệnh,
do đó sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả là vấn đề rất cấp thiết hiện nay.
Nhưng cho đến nay chưa có
đề tài khoa học nào nghiên cứu về hoạt động giám
sát sử dụng thuốc tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa. Vì vậy, với mong muốn góp
phần tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả, nâng cao chất lượng
điều trị cho bệnh viện, chúng tôi thực hiện đề tài:
“ Nghiên cứu hoạt động giám sát sử dụng thuốc tại Bệnh viện Phụ Sản
Thanh Hóa, năm 2012 ”
với hai mục tiêu :
1- Phân tích hoạt động giám sát thực hiện DMTBV tại Bệnh viện Phụ sản
Thanh Hóa, năm 2012.
2- Phân tích hoạt động giám sát kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị tại
Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, năm 2012.
Từ kết quả nghiên cứu, đề tài sẽ đưa ra những ý kiến đề xuất góp phần
nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc tại Bệnh viện Phụ s
ản Thanh Hóa.

3
Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. Sử dụng thuốc trong hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện
Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ của chu trình cung ứng thuốc
trong bệnh viện. Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện được mô tả theo hình
sau:











Hình 1.1. Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện
Trong đó sử dụng thuốc được mô tả như sau:

Hình 1.2. Quy trình sử dụng thuốc
Việc chẩn đoán là tất yếu khách quan của việc kê đơn thuốc đúng bệnh.
Ngày nay, khoa học và công nghệ y học tạo điều kiện tốt cho chẩn đoán. Tuy
LỰA
CHỌN
MUA
SẮM

CẤP PHÁT
SỬ
DỤNG
Thông tin

Công Khoa
nghệ học


Kinh tế
Mô hình bệnh tật
Phác đồ điều trị
Ngân sách

4
nhiên, cũng cần chý ý tránh việc lạm dụng công nghệ cao trong chẩn đoán lâm
sàng và cận lâm sàng gây lãng phí cho người bệnh và cho xã hội.
Việc kê đơn và chỉ định dùng thuốc do bác sỹ thực hiện, các nguyên nhân
sai sót ở khâu kê đơn, chỉ định dùng thuốc rất phức tạp, đa dạng có thể do trình
độ chẩn đoán bệnh, hiểu biết về thuốc, do thói quen, do ý thức trách nhiệm, y
đức.
Đơn thuốc là mối liên quan giữa thầy thuố
c-dược sỹ-người bệnh cho nên
việc kê đơn rất quan trọng để điều trị thành công. Tại cơ sở khám chữa bệnh, bác
sỹ là người quyết định kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Thực tế
cho thấy, có rất nhiều yếu tố có thể có ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc. Sơ đồ
dưới đây thể hiện m
ột số nhóm yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn, sử dụng thuốc
tại các cơ sở y tế.

Hình 1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc (kê đơn, chỉ định
thuốc)[53]
Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có
ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định s
ử dụng thuốc. Các yếu tố này
Sử dụng thuốc
(
Kê đơn, chỉ định thuốc)
Người kê đơn:
Kiến thức, thông tin, thái độ, đạo
đức nghề nghiệp, thói quen
Bệnh nhân:
Đặc điểm bệnh, có BHYT hay
không
Quản lý nhà nước:
Quy định, hướng dẫn, hệ thống
giám sát và cải tiến chất lượng
Các yếu tố khác:
Sự sẵn có của thuốc, ảnh
hưởng của quảng cáo thuốc
Đào tạo, thông tin
Cơ chế quản lý
Chính sách

5
được quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhật
về các phác đồ điều trị, thuốc, quy trình lâm sàng, dược học, dược lâm sàng.
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất
định đến việc kê đơn của thầy thuốc. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là
một trong những yếu tố ảnh hưởng đế

n thực hành kê đơn của thầy thuốc bởi có sự
ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị.
Yếu tố quản lý Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị
nói chung và việc sử dụng thuốc trong bệnh viện nói riêng. Vai trò quản lý Nhà
nước được thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn điều trị cho
các bệnh cũng nh
ư danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh
và các quy định khác liên quan được thể hiện bằng việc cơ quan quản lý ban
hành các văn bản, chính sách pháp luật.
Trong số các yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của
thầy thuốc, người ta thường nhắc đến vai trò của quảng cáo, tác động của các
hãng dược phẩm.
Công tác cấp phát thuốc từ khoa D
ược tới các khoa lâm sàng và đến
người bệnh ảnh hưởng rất lớn đến điều trị. Đảm bảo cho bệnh nhân nhận
được đúng thuốc, đủ thuốc, thuốc có chất lượng.
Tuân thủ điều trị, thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự
tuân thủ điều trị và phụ thuộc vào từng cá thể người b
ệnh. Do đó, thầy thuốc cần
tiếp cận từng bệnh nhân, xác định mức độ tuân thủ và những khó khăn cản trở sự
tuân thủ. Cách duy nhất đánh giá những khó khăn cản trở việc tuân thủ điều trị là
trao đổi với bệnh nhân. Thầy thuốc cần quan tâm đến yếu tố người bệnh trong
kinh nghiệm điều trị. Càng tin tưởng vào thầy thuốc, bệ
nh nhân càng cởi mở về
những lo lắng hoặc khó khăn khi sử dụng thuốc. Chỉ khi đó thầy thuốc mới thực
hiện được trọn vẹn vai trò cải thiện tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, quá trình từ kê đơn, cấp phát đến theo dõi
dùng thuốc (tuân thủ điều trị) chính là quá trình chăm sóc bằng thuốc. Trong

6

quá trình này cần xây dựng mối quan hệ hợp tác chặt chẽ giữa bác sỹ, dược sỹ, y
tá điều dưỡng và bệnh nhân.
Để đảm bảo hiệu quả điều trị cũng như dùng thuốc được an toàn, hợp lý,
Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra sơ đồ về quá trình chăm sóc bằng thuốc (hình
1.4). Quá trình chăm sóc bằng thuốc gồm nhiều bước liên quan mật thiế
t với
nhau và nếu thực hiện được đúng theo sơ đồ này thì sẽ ngăn ngừa, hạn chế được
các phản ứng có hại của thuốc, tăng hiệu quả của thuốc và đưa đến kết quả tốt
cho điều trị.
Hình 1.4. Sơ đồ quá trình chăm sóc bằng thuốc [52]

Chất lượng cuộc sống bệnh nhân tốt nhất
Tư vấn thông tin về thuốc
Theo dõi ADR
Đánh giá sử dụng thuốc
Theo dõi sử dụng thuốc
trên lâm sàng
Chỉ định điều trị hoặc không
điều trị bằng thuốc
Chỉ định đúng hoặc sai thuốc
Thuốc dưới liều
Thuốc quá liều
Tác dụng không mong muốn
Tương tác thuốc
Người bệnh không phục tùng
điều trị
Chỉ định không có hiệu lực….
Ngăn ngừa
Giải
q

u
y
ết
Hiệu quả của thuốc tốt nhất và không/có ít
các
p
hản ứn
g
có h
ạ
i
Các vấn đề liên
quan đến thuốc
Dược sĩ lâm sàng
Theo dõi dùng thuốc
Nhận biết
Cấp phát thuốc Kê đơn thuốc

7
Có thể thấy, sử dụng thuốc trong bệnh viện là một nhiệm vụ tương đối
phức tạp và bao hàm trách nhiệm của nhiều đối tượng: bác sỹ, dược sỹ, nhà quản
lý, nhân viên hỗ trợ và bệnh nhân. Hội đồng Thuốc và điều trị chịu trách nhiệm
ban hành chính sách, quy trình và giám sát thực hành để thúc đẩy việc sử dụng
thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả. Thầy thuốc thực hiệ
n chỉ định thuốc phù hợp;
chỉ định liều dùng, thời gian dùng thuốc; thông báo tác dụng không mong
muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và cho người bệnh. Dược
sĩ khoa dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử
dụng thuốc cho thầy thuốc, dược sỹ, điều dưỡng và người bệnh; thầy thuốc
hướng dẫn người bệ

nh (hoặc người nhà người bệnh) cách dùng thuốc; điều
dưỡng, hộ sinh chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn
người bệnh dùng thuốc để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách, đúng thời
gian, đủ liều theo y lệnh; người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc
hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của th
ầy thuốc. Khoa Dược chịu trách
nhiệm kiểm soát, phân phối thuốc và thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý, an toàn.
Đây là một thử thách vì thuốc được bác sỹ kê đơn, điều dưỡng cho dùng
thuốc. Những hoạt động khác của Dược bệnh viện gồm đánh giá sử dụng
thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc và theo dõi sai sót trị liệu. Người dược
sỹ trong bệnh viện là chuyên gia về
thuốc, chịu trách nhiệm cung cấp lời khuyên
về kê đơn, dùng thuốc, giám sát cũng như là quản lý cung ứng thuốc để đảm bảo
là thuốc luôn sẵn có thông qua mua, bảo quản, phân phối.
Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng
của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng
khoảng cách đưa thuốc và thờ
i gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu
cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức
thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [18].Tuy nhiên, để đạt được mục
tiêu sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ nhiều phía, bao gồm từ bác

8
sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh nhân, bệnh nhân cho đến các cơ
quan quản lý, nhà cung cấp, sản xuất.
Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố đầu tiên trong hệ
thống y tế góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân. Để thực
hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả, công tác
sử dụng thuố
c tại bệnh viện đóng vai trò vô cùng quan trọng.

1.2. Các chỉ số sử dụng thuốc
Các chỉ số sử dụng thuốc được ban hành kèm theo Thông tư số 21/TT-
BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế bao gồm:
1.2.1. Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN);
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y
tế ban hành.
1.2.2. Các chỉ số chăm sóc người bệnh
- Thời gian khám bệnh trung bình;
- Thời gian phát thuốc trung bình;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế;
- Tỷ lệ phần tră
m thuốc được dán nhãn đúng;
- Hiểu biết của người bệnh về liều lượng.
1.2.3. Các chỉ số cơ sở
- Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác sĩ kê đơn;
- Sự sẵn có của các phác đồ điều trị;
- Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu.
1.2.4. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

9
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
- Tỷ lệ phần trăm người b
ệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan.
1.2.5. Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện
- Số ngày nằm viện trung bình;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện;
- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;
- S
ố kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày;
- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày;
- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng
trước phẫu thuật hợp lý;
- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện;
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiệ
n bệnh lý do các phản ứng có hại
của thuốc có thể phòng tránh;
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc
có thể phòng tránh được;
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý./.
Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá việc
sử dụng thuốc tại các cơ s
ở y tế. Các chỉ số này đã được tiêu chuẩn hóa cao, phù
hợp với mọi quốc gia, được áp dụng trong bất cứ nghiên cứu sử dụng thuốc nào.
Chúng không đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc,
nhưng các chỉ số này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá nhanh chóng và

10
đáng tin cậy một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc trong chăm sóc sức

khỏe ban đầu. Qua nghiên cứu, kết quả thu được với các chỉ số này sẽ thấy rõ
những vấn đề cơ bản trong sử dụng thuốc cần phải kiểm tra, giám sát chặt chẽ.
1.3. Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam trong nhữ
ng
năm gần đây
1.3.1. Tiêu thụ thuốc ở nước ta trong những năm gần đây
Trong hai mươi năm qua, mức tiêu thụ thuốc bình quân trên đầu người ở
Việt Nam tăng trưởng vượt bậc. Vào thời kỳ bao cấp, mức tiêu dùng thuốc chỉ
đạt 0,5USD/người/năm chủ yếu dựa trên nguồn viện trợ của Liên Xô (cũ). Thời
kỳ đó, Việt Nam thuộc nhóm các nước tiêu thụ
thuốc thấp nhất Thế giới. Đến
nay, Việt Nam đã có mức tiêu thụ thuốc bình quân trên đầu người đạt 22,5 USD
(2010), tăng hơn 40 lần trong 2 thập kỷ nhưng vẫn còn ở mức thấp so với Thế
giới. Năm 2009, mức tiêu dùng thuốc bình quân trên Thế giới là 100 USD
người/năm. Dự báo năm 2015, mức tiêu dùng thuốc bình quân trên đầu người ở Việt
Nam đạt gần 40 USD.
Số lượng và chủng lo
ại thuốc trên thị trường rất phong phú và ngày càng
tăng, đảm bảo được nhu cầu thuốc trong nước. Năm 2011, có khoảng 29.000
dược phẩm được phép lưu hành trên thị trường, được bào chế từ khoảng 1500
hoạt chất, đáp ứng được yêu cầu điều trị cho mô hình bệnh tật của Việt Nam
trong thời kỳ công nghiệp hóa-hiện đại hóa [40]. Danh mục thuốc sản xuất trong
nước đã bao quát
được tất cả các nhóm tác dụng dược lý theo phân loại của Tổ
chức Y tế Thế giới. Trong thời kỳ bao cấp, chúng ta chỉ có khả năng đáp ứng
khoảng 500 thuốc thiết yếu, rất thiếu thuốc mới. Đến nay, doanh nghiệp trong
nước đã sản xuất được khoảng hơn 60% Danh mục thuốc thiết yếu lần thứ V của
Việt Nam và hơn 30% Danh mục thuốc chữ
a bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh của Bộ Y tế [40]. Trong những năm gần đây, tỷ lệ trị giá trị

thuốc sản xuất trong nước xấp xỉ là 50%, tương tự tỷ lệ chung của nhiều nước
đang phát triển. Ngay cả công nghiệp Dược Liên bang Nga hiện nay cũng chỉ
đảm bảo 40% thuốc sử dụng được s
ản xuất trong nước. Tuy nhiên, tại Việt Nam

11
lại xuất hiện bất cập là 90% nguyên liệu sản xuất trong nước phải nhập khẩu từ
nước ngoài, sản xuất còn trùng lặp nhiều mặt hàng, có nhiều thuốc cùng hoạt
chất, chưa đầu tư thuốc chuyên khoa đặc trị hoặc thuốc yêu cầu sản xuất với
công nghệ cao [34].
Theo báo cáo của Cục quản lý Dược, tổng trị giá tiền thuốc đã sử dụng tại
các bệnh viện trên toàn quốc năm 2009 là 10791 tỷ VND, chiếm khoảng 40%
tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trên cả nước. Tuy nhiên, tỷ trọng sử dụng cao lại
tập trung tại các bệnh viện ở Hà Nội (17%) và Thành phố Hồ Chí Minh (30%),
62 tỉnh còn lại chỉ tiêu thụ 53% tổng tiền thuốc đã sử dụng tại bệnh viện [34].
Hiện nay, ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám, ch
ữa bệnh đang phải đối
mặt với tốc độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Gánh
nặng do kháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng lên, ngày điều trị
kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung
của xã hội. Hưởng ứng lời kêu gọi của Tổ chức Y tế Thế giới “Không hành động
hôm nay, ngày mai không thu
ốc chữa”, Bộ Y tế đã bắt tay vào xây dựng Kế
hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc. Ngày 21/6/2013, Bộ Y tế đã
ban hành Quyết định số 2174/QĐ- BYT phê duyệt Kế hoạch hành động Quốc
gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 - 2020.
Mục tiêu chung của Kế hoạch nhằm: “Đẩy mạnh các hoạt động phòng,
chống kháng thuốc, góp phần nâng cao chất lượng, hiệu qu
ả của công tác phòng,
chống dịch bệnh, khám bệnh, chữa bệnh để bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức

khỏe nhân dân”.
Có thể thấy, mức độ tiêu thụ thuốc tại khối cơ sở khám chữa bệnh luôn
chiếm tỷ trọng khá cao. Trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi tập trung tìm hiểu
thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện hiện nay theo hai hướng: cơ cấu thuốc
đã được s
ử dụng và thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện hiện nay.
1.3.2. Cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện trong những năm gần đây


12
1.3.2.1. Kinh phí thuốc trong tổng kinh phí bệnh viện
Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện trong những năm gần đây, kinh
phí sử dụng thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong tổng kinh phí bệnh viện. Theo báo
cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2009, 2010 của Cục Quản lý khám
chữa bệnh – Bộ Y tế, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện chiếm tỷ trọ
ng
47,9% ( năm 2009 ) vŕ 58% (năm 2010) trong tổng giá trị tiền viện phí hàng năm
trong bệnh viện [16].

Hình 1.5. Tỷ lệ chi cho thuốc trên tổng chi thường xuyên của bệnh viện theo
tuyến năm 2010 [16]

Tại bệnh viện tuyến trung ương, kinh phí mua thuốc ngoại chiếm hầu hết
kinh phí mua thuốc của bệnh viện. Tại các bệnh viện, nguồn tài chính cho mua
thuốc chủ yếu từ viện phí và bảo hiể
m y tế (90%). Bảng 1.1 dưới đây cho thấy
thuốc ngoại chiếm tỷ trọng lớn trong tổng kinh phí mua thuốc ở các bệnh viện.

64,4%

70,1%
53,9%

0
10
20
30
40
50
60
70
80
BVTW BV tỉnh BV huyện

13
Bảng 1.1. Một số thông tin về tài chính cho thuốc tại các bệnh viện khảo sát năm 2010
[16]

Chỉ số TW
(n=2)
Tỉnh/TP
(n=7)
Huyện
(n=17)

Chung
(n=26)
% chi mua thuốc/tổng chi thường xuyên
của BV
64,4 70,1 53,0 58,0
% chi mua thuốc ngoại/tổng chi mua
thuốc
93,9 76,7 39,2 52,2
% chi mua kháng sinh/tổng số tiền mua
thuốc
22,3 38,1 35,0 34,2
% chi mua vitamin+khoáng chất /tổng
số tiền mua thuốc
0,4 3,1 5,0 4,2
% tiền chi mua thuốc từ BHYT+viện
phí/tổng số tiền mua thuốc
84,6 89,5 89,6 89,2

Kháng sinh là nhóm thuốc được sử dụng có giá trị chiếm tỷ trọng cao nhất,
chiếm 1/3 trong tổng kinh phí thuốc sử dụng tại bệnh viện theo kết quả nghiên
cứu trên. Một kết quả khảo sát khác của Bộ Y tế tại một số bệnh viện cho thấy từ
năm 2007 đến 2009, tỷ lệ kinh phí mua thuốc kháng sinh tương đối ổn định,
chiếm từ 32,3% đến 32,4% trong tổng kinh phí thuố
c sử dụng [19].
Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh
viện đa khoa (7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh và
17 bệnh viện quận/ huyện) đại diện cho 6 vùng trên cả nước cũng cho kết quả
tương tự với tỷ lệ kinh phí thuốc kháng sinh trung bình ở 3 tuyến bệnh viện là
32,5%, trong đó cao nhất là ở các bệnh việ
n tuyến huyện với tỷ lệ là 43,1% và

thấp nhất là ở tuyến trung ương với tỷ lệ là 25,7% [34].
Cũng trong năm 2009, theo một thống kê của Bộ Y tế từ các báo cáo về
tình hình sử dụng thuốc của một số bệnh viện, tỷ lệ kinh phí sử dụng thuốc
kháng sinh trung bình tại các bệnh viện chuyên khoa trung ương ( 21 bệnh viện )

14
là 28% và tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh (15 bệnh viện ) là 34% và tại các
bệnh viện đa khoa tuyến huyện 52 bệnh viện ) là cao nhất 43%.
Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108 năm 2008 và 2009 cho thấy, nhóm thuốc kháng sinh
có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các nhóm thuốc, chiếm tỷ lệ là 26,4% trong
tổng kinh phí thuốc sử dụng [28]. Tương tự, tại Bệ
nh viện C Thái Nguyên năm
2011, kinh phí sử dụng thuốc kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất ( 33% ) trong
tổng kinh phí sử dụng thuốc [27].
Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc bảo hiểm y tế trong
cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm
43,7% tiền thuốc bảo hiểm y tế ), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh,
chiếm tỷ lệ cao nhất ( 21,92% tiền thu
ốc bảo hiểm y tế ) [43].
Như vậy, kháng sinh là thuốc dùng với giá trị lớn nhất tại các bệnh viện,
chiếm khoảng 1/3 tổng kinh phí mua thuốc [16]. Điều đó cho thấy mô hình bệnh
tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá
tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến.
Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ l
ạm dụng
cao. Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy
Vitamin nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các bệnh
viện từ tuyến huyện, tuyến tỉnh đến tuyến trung ương.
Bên cạnh nhóm kháng sinh và vitamin, các thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu

quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ bi
ến ở hầu hết các bệnh
viện trong cả nước.
Các kết quả khảo sát tại một số bệnh viện đa khoa và chuyên khoa từ
tuyến huyện đến trung ương đều cho thấy các thuốc sản xuất trong nước vẫn
chiếm tỷ lệ thấp trong danh mục cũng như kinh phí thuốc sử dụng, các thuốc sản
xuất trong nước chỉ chiếm 25,5% - 43,3% trong tổng số khoản m
ục thuốc và 7%
- 57,1% tổng giá trị thuốc sử dụng. Bên cạnh đó, các bệnh viện ưu tiên sử dụng