Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa truyền nhiễm bệnh viện 103

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGỌC ÁNH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM
- BỆNH VIỆN 103
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN NGỌC ÁNH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM
- BỆNH VIỆN 103
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS. TS. Trịnh Thị Xuân Hòa
2. ThS. Phan Thị Tố Như
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Y học cơ sở

2. Bệnh viện 103

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn
tới:
PGS. TS. Trịnh Thị Xn Hịa - Chủ nhiệm Bộ mơn Truyền
nhiễm Bệnh viện Quân y 103
Thạc sỹ Phan Thị Tố Như - Giảng viên bộ môn Y học cơ sở,
trường Đại học Dược Hà Nội
là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và giúp
đỡ em trong suốt q trình thực hiện và hồn thành tốt khóa luận.
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, các thầy cô
trong bộ môn Y học cơ sở đã tạo mọi điều kiện cho em trong suốt quá trình
học tập tại trường, giảng dạy cho em nhiều kiến thức quý báu.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Quân y 103,
Khoa Truyền nhiễm cùng các cán bộ, dược sỹ đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ
em hồn thành khóa luận.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người
thân đã luôn ở bên động viên, chia sẻ, giúp đỡ em trong suốt quá trình học
tập và thực hiện khóa luận.
Hà Nội, ngày 12 tháng 05 năm 2015
Sinh viên
Trần Ngọc Ánh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT ........................... 3
1.1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết ...................................................... 3
1.1.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết trên thế giới ............................... 3
1.1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở Việt Nam ................................ 3
1.1.2. Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ................................ 4
1.1.2.1. Vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết .............................. 4
1.1.2.1.1. Escherichia coli ............................................................... 4
1.1.2.1.2. Klebsiella ........................................................................ 5
1.1.2.1.3. Pseudomonas aeruginosa .................................................. 5
1.1.2.1.4. Acinetobactor baumannii .................................................. 6
1.1.2.2. Vi khuẩn Gram dương gây nhiễm khuẩn huyết ......................... 6
1.1.2.2.1. Staphylococcus aureus (S.aureus) ................................... 6
1.1.2.2.2. Staphyllococci coagulase (-)............................................ 7
1.1.2.2.3. Streptococci .................................................................... 7
1.1.2.2.4. Streptococcus pneumoniae .............................................. 7
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết ................ 8
1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ............................. 8
1.1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ....................... 9
1.1.3.2.1. Xét nghiệm huyết học ..................................................... 9
1.1.3.2.2. Xét nghiệm sinh hóa máu .............................................. 10
1.1.3.2.3. Xét nghiệm chức năng đông máu .................................. 10
1.1.3.2.4. Phân lập vi khuẩn từ máu .............................................. 10


1.2. VẤN ĐỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN HUYẾT ...................................................................................... 11
1.2.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 11

1.2.2. Một số nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết ..................................................................................................... 11
1.2.2.1. Nhóm beta – lactam ................................................................ 11
1.2.2.2. Aminoglycosid (gentamycin, streptomycin, tobramycin…).... 13
1.2.2.3. Quinolon ................................................................................ 13
1.2.2.4. Peptid ..................................................................................... 13
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết ......................... 14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 16
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 16
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 16
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 16
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................... 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 16
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 16
2.2.3. Phương pháp lấy mẫu ................................................................... 16
2.2.4. Nội dung nghiên cứu .................................................................... 16
2.2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................. 16
2.2.4.2. Đặc điểm của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết ...................... 17
2.2.4.3. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết ......................................................................................... 17
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................... 17
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 18
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................ 18


3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu .................................. 18
3.1.2. Thời điểm mắc bệnh trong năm .................................................... 19
3.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ TÌNH
HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH ................................................................ 20

3.2.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn .............................................................. 20
3.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được ................................................ 20
3.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh ................. 21
3.2.3.1. Tình hình đề kháng kháng sinh của E. coli ............................. 22
3.2.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa................... 22
3.2.3.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của A. baumannii .................. 23
3.2.3.4. Tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus ......................... 24
3.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH
NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ............................................................ 24
3.3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ....................... 24
3.3.2. Đặc điểm kháng sinh sử dụng ....................................................... 25
3.3.2.1. Danh mục kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu ........... 25
3.3.2.2. Số lần thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị: ..................... 27
3.3.3. Phác đồ kháng sinh khởi đầu khi chưa có xét nghiệm vi sinh ....... 27
3.3.3.1. Các phác đồ đơn độc khởi đầu ................................................ 27
3.3.3.2. Các phác đồ phối hợp khởi đầu............................................... 28
3.3.4. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả xét nghiệm vi sinh..... 29
3.3.4.1. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn dương
tính ...................................................................................................... 29
3.3.4.2. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm tính31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 33
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................ 33
4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu .................................. 33


4.1.2. Thời điểm mắc bệnh trong năm .................................................... 34
4.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG
KHÁNG SINH .......................................................................................... 34
4.2.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn .............................................................. 34
4.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được ................................................ 35

4.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh ................. 37
4.2.3.1. Tình hình đề kháng kháng sinh của E.coli .............................. 38
4.2.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa................... 38
4.2.3.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của A.baumannii ................... 39
4.2.3.4. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.aureus .......................... 40
4.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH
NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ............................................................ 41
4.3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ....................... 41
4.3.2. Đặc điểm kháng sinh sử dụng ....................................................... 41
4.3.2.1. Danh mục kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu ........... 41
4.3.2.2. Số lần thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị ...................... 42
4.3.3. Phác đồ kháng sinh khởi đầu khi chưa có xét nghiệm vi sinh ....... 43
4.3.4. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả xét nghiệm vi
sinh ........................................................................................................ 44
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ......................................................................... 46
I. KẾT LUẬN: .......................................................................................... 46
II. ĐỀ XUẤT: ........................................................................................... 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
A. baumannii

: Acinetobacter baumannii

BN

: Bệnh nhân

C3

: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3

C4

: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 4

CRP

: protein phản ứng C

cs

: cộng sự

E. coli

: Escherichia coli

ESBL

: Extended spectrum betalactamase

FQ

: Flouroquinolon

Gram (-)

: Gram âm

Gram (+)

: Gram dương

KS

: Kháng sinh

KSĐ

: kháng sinh đồ

MRSA

: Tụ cầu vàng kháng methicillin

NKH

: Nhiễm khuẩn huyết

P. aeruginosa

: Pseudomonas aeruginosa

PCT

: Procalcitonin

S. aureus

: Staphyllococcus aureus

S. epidermidis

: Staphyllococcus epidermides

Str. pyogenes

: Streptococcus pyogenes

VK

: vi khuẩn


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Lựa chọn kháng sinh theo thông tin vi khuẩn gây bệnh

14

3.1

Đặc điểm bệnh nhân

18

3.2

Tỷ lệ cấy máu dương tính

20

3.3

Kết quả phân lập vi khuẩn

21

3.4

Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

24

3.5

Danh mục các thuốc kháng sinh được sử dụng

25

3.6

Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh

27

Các phác đồ đơn độc khởi đầu trong điều trị nhiễm
3.7

3.8

khuẩn huyết
Các phác đồ phối hợp khởi đầu trong điều trị nhiễm
khuẩn huyết

28

29

3.9

Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy khuẩn dương tính

29

3.10

Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm tính

32

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

3.1

Phân bố bệnh nhân theo thời điểm mắc bệnh trong năm

19

3.2

Tỷ lệ các loại vi khuẩn

20

3.3

Tình hình đề kháng kháng sinh của E. coli

22

3.4

Tình hình đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa

23

3.5

Tình hình đề kháng kháng sinh của A. baumannii

23

3.6

Tình hình đề kháng kháng sinh của S. aureus

24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng, gây ra do
vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn lưu hành trong máu. Nhiễm khuẩn huyết có
nguy cơ tử vong cao do sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ
quan. Lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, diễn biến thường nặng và
không có chiều hướng tự khỏi nếu khơng được điều trị kịp thời [1], [47], [50].
Nhiều năm qua, nhiễm khuẩn huyết vẫn là nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu tại các đơn vị hồi sức không phải tim mạch. Mỗi năm, tại Mỹ có tới
750.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng nhập viện, trong đó 215.000
trường hợp tử vong - chiếm 9,3% tổng số tử vong tại đất nước này. Tại Đức,
nhiễm khuẩn huyết được xác nhận 60.000 trường hợp một năm và là nguyên
nhân thứ ba phổ biến nhất gây tử vong [45].

Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng nhưng thường có 3
loại: vi khuẩn Gram âm, cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram dương
kỵ khí. Các vi khuẩn này có thể xâm nhập vào cơ thể qua nhiều con đường
khác nhau như đường da và niêm mạc, đường hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu… [2].
Việc điều trị kháng sinh sớm và thích hợp cho thấy hiệu quả lớn trong kết quả
điều trị của bệnh nhân. Người ta ước tính rằng trung bình với mỗi giờ chậm
điều trị kháng sinh đặc hiệu thì giảm 8% khả năng sống của các bệnh nhân
[29].
Tuy nhiên, thực trạng sử dụng kháng sinh khơng kiểm sốt như hiện
nay làm tăng hiện tượng kháng kháng sinh của vi khuẩn và gây khó khăn cho
việc điều trị nhiễm khuẩn huyết. Trên thế giới, nhiều chủng vi khuẩn gây
bệnh đã trở nên ngày càng kháng thuốc kháng sinh. Các kháng sinh “thế hệ
một” gần như không được lựa chọn trong nhiều trường hợp. Các kháng sinh
thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cả một số kháng sinh thuộc nhóm “lựa chọn cuối
cùng” cũng đang mất dần hiệu lực. Do tỉ lệ kháng kháng sinh cao, nhiều liệu


2

pháp kháng sinh được khuyến cáo trong các tài liệu hướng dẫn điều trị đã
khơng cịn hiệu lực [22]. Do đó, việc khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh
trong điều trị nhiễm khuẩn huyết là rất cần thiết.
Là một bệnh viện thực hành của Học viện quân y, Bệnh viện 103 là
bệnh viện đa khoa hạng I, với quy mô hơn 1000 giường bệnh tham gia vào
công tác khám, chữa bệnh theo tuyến và khu vực cho bộ đội, các đối tượng
chính sách, và nhân dân; phục vụ nhu cầu điều trị cho một số lượng lớn BN từ
tuyến dưới chuyển thẳng lên (trong đó có khoa AM5 - khoa truyền nhiễm).
Nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn
huyết, từ đó có cái nhìn tổng quan về điều trị bệnh nhiễm khuẩn huyết tại
khoa truyền nhiễm, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát tình hình

sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa
truyền nhiễm - bệnh viện 103” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và tình hình
kháng kháng sinh của chúng tại khoa truyền nhiễm - Bệnh viện 103.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn
huyết tại khoa truyền nhiễm - Bệnh viện 103.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT
1.1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn huyết
1.1.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết trên thế giới
Nhiễm khuẩn huyết hiện nay là một trong những căn nguyên chủ yếu
gây bệnh nặng và tử vong. Chỉ riêng ở Hoa Kỳ thì mỗi năm có khoảng
750.000 trường hợp mắc bệnh, trong số đó 215.000 trường hợp tử vong,
chiếm 9,3% tổng số tử vong tại đất nước này [44]. Ở Pháp, tỷ lệ sốc nhiễm
trùng là 13,7% [72]. Ở Ấn Độ, các nhà nghiên cứu đã thống kê được tỷ lệ
nhiễm khuẩn huyết nặng là 16,5%. Tỷ lệ tử vong sau nhập viện và tử vong
sau 28 ngày do nhiễm khuẩn huyết nặng tương ứng là 65,2% và 64,6% [76].
Tại Anh, nghiên cứu của Harrison và cs, năm 2006 trên 92.673 bệnh nhân
nhập viện cho thấy, tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng xuất hiện trong vòng
24 giờ đầu tăng từ 23,5% (1996) lên đến 28,7% (2004) và tử vong cũng tăng
từ 9.000 ca (48,3%) năm 1996 lên đến 14.000 ca (44,7%) năm 2004 [58].
Nghiên cứu của Jason và cs năm 2011 tại 150 khoa hồi sức tích cực của 16
nước trong khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết dao động từ 5 - 53% tùy
theo quốc gia [63]. Ở thị trấn Ile-Ife - Nigeria, nghiên cứu của hai tác giả
Komolate và Adegoke năm 2008 cho thấ y tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết dao
động từ 15 - 20% [64].

1.1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở Việt Nam
Tại Việt Nam, trong báo cáo của Nguyễn Văn Kính và cs năm 2008,
khi phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam cho thấy, tỷ lệ
nhiễm khuẩn huyết nói chung là 8% [22]. Mới đây, nghiên cứu của Vũ Đình
Phú và cs năm 2013 ở các khoa hồi sức tích cực của 15 bệnh viện trong toàn
quốc cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết chiếm 10,4% [26].


4

Tại Bệnh viện Bạch Mai, năm 2008, Đoàn Mai Phương và cộng sự đã
phân lập các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết cho thấy tỷ lệ dương tính là
8,1%, trong đó, vi khuẩn Gram âm 71,9%, vi khuẩn Gram dương 23,4%, nấm
4,7% [27]. Tại Bệnh viện trung ương Huế, tỷ lệ NKH do E.coli chiếm 35,1%,
K.pneumoniae 14,9%, S.suis 16,2% [7]. Năm 2010, tác giả Phạm Thị Ngọc
Thảo đã tổng hợp tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp nhất tại bệnh
viện Chợ Rẫy là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm
40,5% các trường hợp [32].
1.1.2. Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết
Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, có thể là do vi khuẩn
Gram dương, Gram âm và nấm. Có một sự khác nhau về tần suất mắc bệnh
cũng như loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết giữa các bệnh viện, vùng,
quốc gia.
1.1.2.1. Vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết
1.1.2.1.1. Escherichia coli
Escherichia coli (E. coli) là thành viên thuộc vi hệ bình thường của
đường tiêu hố, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí (khoảng
80%). Tuy nhiên, E. coli cũng là vi khuẩn gây bệnh quan trọng, đứng hàng
đầu trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết [39].
Theo nghiên cứu của các tác giả tại Mỹ từ 1999 đến 2008 thì nhiễm

khuẩn huyết nặng do vi khuẩn Gram âm chiếm 51,5%, trong đó phổ biến nhất
là E.coli chiếm 39,9% [43]. Tác giả Lê Thị Thanh Hương và cs cũng đã xác
định tác nhân E.coli gây nhiễm khuẩn huyết ở bệnh viện Nhi đồng 1 chiếm
17,8% [17]. Theo tác giả Cao Minh Nga, tỷ lệ này ở bệnh viện Thống Nhất
TP.HCM là 24,11% [25].


5

1.1.2.1.2. Klebsiella
Klebsiella là một trong những chi quan trọng của họ vi khuẩn đường
ruột, có trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người trưởng thành, với số
lượng nhỏ (dưới 102 vi khuẩn/1gam phân). Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ
hội, ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện - là một trong các căn nguyên gây
nhiễm trùng bệnh viện thường gặp.
Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do Klebsiella. Nó có
khả năng gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm
xoang, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe gan…[10].
Theo nghiên cứu của Ghotaslou và cs năm 2007 Klebsiella pneumoniae là
vi khuẩn gram âm thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh ở Tabriz,
Iran, cũng là vi khuẩn gây tử vong cao hơn các vi khuẩn khác [54]. Tại Việt
Nam, các tác giả cũng đã chứng minh Klebsiella là nguyên nhân đứng đầu trong
các vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh [31], [12].
1.1.2.1.3. Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) là một loại trực khuẩn hai đầu
trịn, khơng sinh nha bào, di động được nhờ một lơng nằm ở một cực của tế bào.
Tính chất đặc trưng của P.aeruginosa là sinh sắc tố màu xanh và chất có mùi.
P.aeruginosa là tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội quan trọng trên các đối
tượng bệnh nhân có vấn đề về miễn dịch do bỏng nặng, u xơ, bệnh nhân mắc
bệnh suy giảm miễn dịch hoặc điều trị ung thư. Đây là vi khuẩn gây nhiễm trùng

bệnh viện nguy hiểm và điều đáng lo ngại nhất là tính kháng kháng sinh cao đối
với hầu hết các kháng sinh thơng thường. P.aeruginosa cũng có thể gây nhiễm
khuẩn huyết do nhiễm trùng từ các vị trí khác nhau trên cơ thể, nhưng hầu hết
nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến can thiệp nội mạch và truyền máu tĩnh
mạch trung tâm [15].


6

1.1.2.1.4. Acinetobactor baumannii
Acinetobactor baumannii (A. baumannii) là các vi khuẩn được tìm thấy
phổ biến trong đất, nước và mơi trường. Chúng dễ dàng được phân lập từ da,
họng và nhiều dịch tiết của người khoẻ mạnh và cũng là tác nhân gây nhiễm
trùng ở người.
A. baumannii đóng vai trị quan trọng trong nhiều nhiễm trùng cơ hội
và nhiễm trùng bệnh viện. Các yếu tố nguy cơ thuận lợi cho nhiễm khuẩn
huyết và nguồn lây phổ biến là vi khuẩn từ bệnh nhân bị viêm phổi, sang
chấn, phẫu thuật, đặt catheter, đường truyền tĩnh mạch, lọc máu và bỏng. Sự
suy giảm miễn dịch hoặc thiểu năng hô hấp lúc vào viện làm tăng nguy cơ
nhiễm khuẩn huyết lên 3 lần. Nằm viện lâu ngày, cho ăn uống qua ống
thông và sử dụng kháng sinh cephalosporins thế hệ ba trước đó đều là
những yếu tố nguy cơ của việc vi khuẩn cư trú và nhiễm trùng do A.
baumannii, do vậy làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii xếp thứ hai sau viêm phổi và tiên
lượng phụ thuộc nhiều vào bệnh nền của bệnh nhân [37].
1.1.2.2. Vi khuẩn Gram dương gây nhiễm khuẩn huyết
1.1.2.2.1. Staphylococcus aureus (S.aureus)
S.aureus là những cầu khuẩn, đứng thành hình chùm nho, khơng có lơng,
khơng sinh nha bào, thường khơng có vỏ. S. aureus thường ký sinh ở mũi
họng và có thể cả ở da. Vi khuẩn này gây bệnh cho người bị suy giảm sức đề

kháng hoặc chúng có nhiều yếu tố độc lực. S.aureus là vi khuẩn gây bệnh
thường gặp nhất và có khả năng gây nhiều loại bệnh khác nhau: nhiễm khuẩn
ngoài da, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, nhiễm độc thức ăn, viêm ruột cấp.
Trong các vi khuẩn Gram dương, S.aureus là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn
huyết nhiều nhất, do chúng có thể gây nên nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt


7

là các nhiễm khuẩn ngoài da, từ đấy vi khuẩn xâm nhập vào máu gây nên
nhiễm khuẩn huyết [9].
1.1.2.2.2. Staphyllococci coagulase (-)
Staphyllococci coagulase (-) là tụ cầu khơng có enzym coagulase - một
thành phần của hệ vi khuẩn bình thường của da và niêm mạc, đại diện quan
trọng nhất của nhóm này là S.epidermidis. Các vi khuẩn này là nguyên nhân
nhiễm trùng thường gặp sau chấn thương chỉnh hình và cũng là nguyên nhân
của nhiễm trùng bệnh viện. Chúng có khả năng sinh ra lớp màng nhầy, và
dưới lớp màng này vi khuẩn phát triển thành các khuẩn lạc nhỏ bám vào các
ống thông bằng chất dẻo. Lớp nhầy này cũng bảo vệ vi khuẩn không bị tấn
công bởi các tế bào miễn dịch và không bị tác động bởi kháng sinh [18].
1.1.2.2.3. Streptococci
Streptococci là những vi khuẩn gram dương, khơng có enzym catalase,
kỵ khí tùy tiện, hình cầu và hình trứng.
Liên cầu nhóm A (S.pyogenes): là những liên cầu tan huyết bêta, đại
diện cho một trong những tác nhân gây bệnh ở người phổ biến nhất. Nhiều
yếu tố độc lực của nó (protein M, acid lipoteichoic…) đã gây ra hàng loạt các
nhiễm khuẩn nghiêm trọng từ viêm họng, viêm đường hô hấp, viêm da và
viêm mô mềm, viêm màng não, nhiễm khuẩn máu do đẻ và viêm khớp.
Liên cầu nhóm B: là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm trùng sơ sinh
nặng với các thể nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não [19].

1.1.2.2.4. Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae (phế cầu) là thành viên phổ biến của hệ vi
khuẩn chí vùng hầu họng nhưng cũng là một căn nguyên chủ yếu của viêm
phổi và viêm màng não ở trẻ em và người lớn. Ngoài ra phế cầu là nguyên
nhân của 40-50% số trường hợp viêm tai giữa cấp. Trong quá trình xâm nhập


8

các tổ chức, phế cầu có thể vào máu gây nhiễm khuẩn huyết với các biến
chứng nghiêm trọng như nhiễm khuẩn lan tràn, sốc nhiễm khuẩn.
Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong của viêm phổi do phế cầu chiếm 6 - 19%
nhưng tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn gấp 2 đến 5 lần khi bị nhiễm khuẩn huyết do
phế cầu [20].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết
1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình
trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc tồn thân mức độ từ nhẹ đến nặng và có nguy
cơ tử vong nhanh do bệnh cảnh sốc và suy đa tạng, gây ra bởi sự xâm nhập
liên tục của vi khuẩn và các độc tố của chúng vào máu, xuất phát từ một ổ
nhiễm khuẩn khởi điểm. Vi khuẩn dù có độc lực gây bệnh thấp hay cao đều
có thể có khả năng gây nhiễm khuẩn huyết khi sức đề kháng của cơ thể của
bệnh nhân suy giảm, thời gian nằm viện kéo dài, chịu đựng nhiều thủ thuật
xâm lấn [50], [57].
Lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết thường có những biểu hiện sau đây:
Rối loạn thân nhiệt: thường gặp là sốt khởi phát đột ngột. Có sự tương
quan giữa nhiệt độ và độ nặng của bệnh. Triệu chứng sốt có thể không rõ ràng
hoặc không sốt trên các trẻ sơ sinh hoặc bệnh nhân già. Có khoảng 13% bệnh
nhân khơng có biểu hiện sốt mà lại có hạ nhiệt độ (< 36,5C), trong đó 40%
trường hợp hạ thân nhiệt là do tình trạng nhiễm khuẩn nặng hay vãng khuẩn

huyết và những trường hợp này thường có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm hạ thân
nhiệt do nguyên nhân khác [2], [46].
Rối loạn tim mạch: mạch thường nhanh, tiếng tim mờ, huyết áp động
mạch thường hạ, đơi khi có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu trong trường hợp
thiếu máu, suy tim hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, ở những bệnh nhân có
biểu hiện nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn khác [2], [46].


9

Tăng thơng khí: là một biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết. Triệu
chứng này có thể có trước khi sốt và lạnh run. Nhịp thở nhanh trên 20 lần/
phút, hoặc PaCO2 < 32 mmHg, có khó thở trong trường hợp diễn tiến nặng
lên. Khí máu động mạch có thể gặp nhiễm kiềm hô hấp trong giai đoạn sớm
của bệnh và sẽ thay đổi sau đó tùy theo diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị
khác [2], [46].
Thay đổi tri giác: các dấu hiệu thường gặp là ngủ gà, lơ mơ hoặc hơn
mê. Ít gặp hơn là các triệu chứng kích động hay có hành vi bất thường. Rối
loạn tri giác có thể xảy ra trên 10 - 70% bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm
khuẩn huyết khác [2], [46].
Các biểu hiện về da: các tổn thương có thể gặp như viêm mơ tế bào,
mụn mủ, bóng nước hoặc viêm tấy đỏ da lan tỏa, hoại tử da...Khi nhiễm
khuẩn huyết có biến chứng đơng máu nội mạch lan tỏa, trên da thường có
biểu hiện rối loạn vận mạch, hay gặp như xanh tím đầu chi, hoại tử các mơ
ngoại vi như chóp mũi, đầu ngón tay, đầu ngón chân, tay khác [11], [47].
Các biểu hiện ở đường tiêu hóa: có thể buồn nôn, nôn, tiêu chảy và tắc
ruột (trong nhiễm khuẩn huyết có ổ nhiễm khuẩn từ viêm dạ dày ruột cấp
tính). Gan, lách to khi có tổn thương hệ thống võng nội mô. Rối loạn chức
năng gan dường như là biểu hiện cơ bản của hầu hết các trường hợp nhiễm
khuẩn huyết khác [11], [57].

1.1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
1.1.3.2.1. Xét nghiệm huyết học
 Số lượng bạch cầu: thường tăng cao, bạch cầu trung tính tăng trên
12.000/mm3 hoặc giảm dưới 4.000/mm3 hoặc có > 10% bạch cầu non ở
máu ngoại biên. Giảm bạch cầu là một yếu tố tiên lượng nặng.
 Hồng cầu, Hemoglobin bình thường hoặc giảm trong nhiễm khuẩn
huyết nặng.


10

 Tiểu cầu: bình thường hoặc giảm < 100.000/mm3 và/hoặc tiểu cầu hạ
> 30 % giá trị bình thường khi có nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn.
1.1.3.2.2. Xét nghiệm sinh hóa máu
 Nồng độ CRP tăng.
 Creatinin thường tăng cao (> 2,0 mg/dl hoặc 176,8 µmol/l) khi nhiễm
khuẩn huyết có biểu hiện suy thận, hoặc ở bệnh nhân có nhiễm khuẩn
huyết nặng và có sốc nhiễm khuẩn.
 Glucose máu bình thường hoặc tăng.
 Lactate huyết thanh bình thường hoặc tăng cao hơn 2 lần giá trị bình
thường.
 Nồng độ Procalcitonin (PCT) tăng.
 Rối loạn chức năng gan: bilirubin và SGOT, SGPT có thể bình thường
hoặc tăng trong trường hợp có tổn thương gan, viêm gan cấp hay suy
chức năng gan trong nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn.
1.1.3.2.3. Xét nghiệm chức năng đông máu
 Giảm tỷ lệ Prothrombin <70%.
 Thời gian đông máu kéo dài: INR > 1.5.
1.1.3.2.4. Phân lập vi khuẩn từ máu

 Phân lập vi khuẩn từ máu dương tính: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đốn nhiễm khuẩn huyết.
 Phân lập vi khuẩn từ máu âm tính cũng không loại trừ được nhiễm
khuẩn huyết, đặc biệt ở những bệnh nhân đã dùng kháng sinh [1], [50].


11

1.2. VẤN ĐỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN HUYẾT
1.2.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết
 Điều trị sớm. Dùng kháng sinh ngay sau khi lấy bệnh phẩm để cấy
khuẩn.
 Đủ liều, liều cao hay phối hợp kháng sinh với thời gian cần thiết cho
điều trị.
 Làm kháng sinh đồ và lựa chọn kháng sinh theo mức độ nhạy cảm.
 Khi chưa có kết quả cấy khuẩn cần điều trị phỏng đốn dựa vào ổ
nhiễm khuẩn tiên phát và cơ địa bệnh nhân.
 Ngừng sử dụng kháng sinh sau khi bệnh nhân hết sốt, tình trạng tồn
thân tốt lên, giải quyết được ổ nhiễm khuẩn tiên phát [2], [11].
1.2.2. Một số nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết [4], [5]
1.2.2.1. Nhóm beta – lactam
 Penicillin tự nhiên (penicillin G, penicillin V…): có tác dụng phổ hẹp,
chủ yếu trên các vi khuẩn gram (+) như: Staphylococcus,
Streptococcus, Pneumococcus; trực khuẩn và trên một số vi khuẩn
gram (-) như: lậu cầu, màng não cầu.
 Penicillin kháng penicillinase (methicillin, oxacilin, nafcilin…): có tác
dụng tốt trên các vi khuẩn tiết penicilinase, tác dụng kém penicillin G
trên vi khuẩn không tiết penicilinase và cũng không có tác dụng với hầu

hết các vi khuẩn gram (-).
 Các penicillin phổ rộng (ampicillin, amoxicillin…): có tác dụng trên
các vi khuẩn gram (+) giống penicillin tự nhiên, nhưng có thêm tác


12

dụng trên một số gram (-) như: E.coli, Enterococci, Salmonelat,
Shigella, Proteus…
 Carboxypenicillin (ticarcillin, temocillin…): có phổ tác dụng giống
aminopenicillin nhưng rộng hơn, thuốc có tác dụng trên cả
Enterobacter,

Bacteroides,

Proteus,

Pseudomonas

kháng

aminopenicillin. Nhóm thuốc này chủ yếu dùng điều trị nhiễm khuẩn
nặng do P.aeruginosa gây ra.
 Ureidopenicillin (mezocillin, piperacillin): có phổ kháng khuẩn giống
carboxypenicillin cộng thêm Klebsiella và một số vi khuẩn gram (-)
khác.
 Cephalosporin: là kháng sinh phổ rộng, được chia thành 4 thế hệ dựa
theo phổ tác dụng. Cephalosporin thế hệ I (cefazolin, cefradin,
cefadroxil…) có phổ tác dụng trên vi khuẩn gram (+) như tụ cầu, liên
cầu, phế cầu (trừ MRSA), nhưng tác dụng ít trên vi khuẩn gram (-).

Cephalosporin thế hệ II (cefuroxim, cefoxitin…) có tác dụng trên vi
khuẩn gram (+) yếu hơn nhưng trên vi khuẩn gram (-) thì mạnh hơn thế
hệ I. Cephalosporin thế hệ III (cefotaxime, cefoperazon, ceftriaxon…)
tác dụng tốt trên vi khuẩn gram (-) (như các trực khuẩn đường ruột, vi
khuẩn kỵ khí và P.aeruginosa), bền vững với beta-lactamase nhưng
kém tác dụng đối với vi khuẩn gram (+). Cephalosporin thế hệ IV
(cefepime, cefpirome) có phổ tác dụng rộng tương tự nhưng mạnh hơn
thế hệ III, thuốc tác dụng tốt trên Enterobacteriaceae, Pseudomonas,
Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu.
 Carbapenem (imipenem, meropenem): là nhóm kháng sinh diệt khuẩn
có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay. Có tác dụng trên nhiều loại vi
khuẩn gram (+) và gram (-), vi khuẩn ưa khí và kỵ khí, các vi khuẩn tiết
ra beta-lactamase kể cả chủng kháng methicillin.


13

1.2.2.2. Aminoglycosid (gentamycin, streptomycin, tobramycin…)
Là nhóm kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh trên vi khuẩn
Gram (-), cịn trên vi khuẩn Gram (+) thì tác dụng kém penicillin. Là nhóm
thuốc được chọn cho nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococcus và P.
aeruginosa.
Thuốc thường được dùng kết hợp với nhóm beta-lactam để mở rộng
phổ tác dụng. Tuy nhiên nhược điểm của nhóm này là độc với thận và thần
kinh thính giác, do đó cần phải chú ý tới liều dùng hợp lý và thời gian điều trị
không quá dài (không quá 7 ngày).
1.2.2.3. Quinolon
 Quinolon thế hệ I (acid nalidixic, oxolinic…): có phổ tác dụng hẹp, chỉ
tác dụng trên vi khuẩn ưa khí gram (-) như: E. coli, proteus, Klebsiella,
Enterobacter, trừ P.aeruginosa.

 Quinolon thế hệ II (fluoroquinolon): có hoạt tính trên vi khuẩn gram (-)
mạnh hơn thế hệ I, đặc biệt là P. aeruginosa. Ngồi ra, chúng cịn tác
dụng lên cả một số vi khuẩn gram (+), chủ yếu là Staphylococcus,
Streptococcus, và vi khuẩn nội bào, ít tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí.
Thuốc có tác dụng diệt khuẩn tồn thân (tác dụng ở mức độ tuần hồn
và mơ).
1.2.2.4. Peptid
 Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin): phổ tác dụng hẹp, chỉ tác dụng
trên vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí gram (+), đặc biệt là Streptococcus và
Staphylococcus (kể cả chủng kháng methicilin); khơng có tác dụng trên
vi khuẩn gram (-).
 Polypeptid (polymyxin B, polymyxin E): có phổ tác dụng hẹp trên các
vi khuẩn gram (-) như: E.coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella và đặc
biệt là P.aeruginosa, không tác dụng trên vi khuẩn gram (+).


14

1.2.3. Lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết
Bảng 1.1. Lựa chọn kháng sinh theo thông tin vi khuẩn gây bệnh [3]
Vi khuẩn

Kháng sinh lựa chọn

Kháng sinh thay thế

Vi khuẩn Gram âm đường - Ciprofloxacin

- Các kháng sinh

ruột họ Enterobacteriaceae - Ceftriaxon

Cephalosporin thế hệ

(không sinh ESBL)

3 và 4 khác
- Các kháng sinh
nhóm flouroquinolon

Vi khuẩn Gram âm đường - Ertapenem

- Imipenem-cilastatin

ruột họ Enterobacteriaceae

- Meropenem

(sinh ESBL)

- Doripenem

Pseudomonas aeruginosa

- Ceftazidim

- Ciprofloxacin

- Cefepim

- Imipenem-cilastatin

- Piperacillin

- Meropenem

- Tazobactam
Burkholderia

- Cefazidim

pseudomallei

- Imipenem-cilastatin
- Meropenem

Streptococcus pneumoniae

(nhạy Methicilin)

- Levofloxacin

- Cefotaxim
Staphylococcus

- Ceftriaxon

- Vancomycin

aureus - Oxacilin

- Vancomycin


15

Vi khuẩn
Staphylococcus

Kháng sinh lựa chọn
aureus - Vancomycin

Kháng sinh thay thế
- Daptomycin

(kháng Methicilin)
Streptococcus suis

- Ampicillin

- Ceftriaxone

Clostridium perfringens

- Penicilin

- Clindamycin

- Metronidazole
Bacteroides fragilis

Metronidazole