Đánh giá liệu pháp sử dụng corticoid kết hợp điều trị viêm màng não mủ tại khoa nhi bệnh viện bạch mai

'



B Ộ Y T Ê
T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C Dược H À N Ộ I

VŨ TH Ị HƯƠNG LÝ
ĐÁNH GIÁ LIỆU PHÁP SỬ DỤNG CORTICOID
■ ■
KẾT HỢP TRONG ĐIỂU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MŨ
■ ■
TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
■ ■ ■ ■
KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ỉ KHOÁ 2001 - 2006
N g ư ờ i h ư ớ n g d ẫ n : T h .s . P h a n Q u ỳ n h L a n
T .s . N g u y ễ n T iế n D ũ n g
N ơ i t h ự c h i ệ n : K h o a n h i - B ệ n h v iệ n B ạ c h M a i
T h ờ i g ia n t h ự c h iệ n : 0 8 /2 0 0 5 - 0 5 /2 0 0 6
H À N Ộ I - 0 5 / 2 0 0 6
y'
\ r*' ' ,/
LLLLL

L

ví
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
T h . s . P h a n Q u ỳ n h L a n - Giảng viên bộ môn Dược Lâm Sàng

T . s . N g u y ễ n T iế n D ũ n g - Phố chủ nhiệm khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai
Là hai người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và dành cho tôi sự
giúp đỡ quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khoá luận.
Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, y tá, cán bộ công
nhân viên khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai và các thầy cô trong bộ môn Dược
Lâm Sàng- Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi cố thể hoàn
thành khoá luận này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi với gia đình, người thân và
bạn bè đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực
hiên đề tài.
Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2006
Sinh viên
Vũ Thị Hương Lý
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN Đ Ể 1
Phần 1: TỔNG QUAN
3
1.1. KHÁI QUÁT BỆNH VMNM ở TRẺ EM 3
1.1.1. Dịch tễ học 3
1.1.2. Căn nguyên gây bệnh 4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 4
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng 6
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng 7
1.1.6. Biến chứng và di chứng của VMNM 8
1.1.7. Điều trị 10
1.2. LIỆU PHÁP CORTICOID Hỗ TRỢ TRONG ĐlỀư TRỊ VMNM

11
1.2.1. Một số đặc điểm của Corticoid 11
1.2.2. Sử dụng Coĩticoid kết hợp trong điều trị VMNM

14
1.2.3. Tình hình sử dụng corticoid trong VMNM ở nước ta 18
Phần 2: ĐÔÌ TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u

19
2.1. Đối tượng nghiên cứu 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu 19
Phần 3: KÊT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 20
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN c ứ u

20
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 20
3.ỉ.2. Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện 21
3.1.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến viện

23
3.1.4. Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh từ DNT

25
3.2. TÌNH HÌNH SỬDỤNG CORTICOID TRONG ĐlỀU TRỊ VMNM

28
3.2.1. Các corticoid được sử dụng 28
3.2.2. Liều dùng dexamethason 31
3.2.3. Thời điểm dùng dexamethason 33
3.2.4. Độ dài đ 0 điều trị với dexamethason
34
3.2.5. Đường dùng dexamethason 36
3.2.6. Tác dụng không mong muốn của liệu pháp corticoid 36

3.2.7. Di chứng của VMNM 37
Phần 4: KÊT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 39
4.1. Kết luận 39
4.2. Đề xuất 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AAP Hiệp hội Nhi khoa Mỹ (The American Academy of Pediattics)
BC Bạch cầu
BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính
CRP c reactive protein
DNT Dịch não tuỷ
GC Glucocorticoid
HIB Haemophilus influenzae type b
IL-ip Interleukin-1(3
LDH Lactatdehydrogenase
PG Prostaglandin
TNF Yếu tố hoại tử u (tumour necrosis factor)
Viện VSDTTƯ Viện vệ sinh dịch tễ trung ương
VMN Viêm màng não
VMNM Viêm màng não mủ
ĐẶT VẤN ĐỂ
Viêm màng não mủ là bệnh nhiễm khuẩn thần kinh được quan tâm đặc biệt ở
nhiều nước trên thế giới. Bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt tỷ lệ tử vong
trong 48h đầu nhập viện có thể lên đến 50% [2]. Khoảng 30- 50% những trường
hợp sống sót có thể để lại những di chứng nặng nề ảnh hưởng xấu đến sức khỏe
và sự phát triển tâm thần kinh của trẻ [2],[10],[23]. Mỗi năm có khoảng 600.000
trưòrng hợp VMN xuất hiện trên toàn cầu trong đó có khoảng 180.000 người chết
và 75.000 trường hợp suy giảm thính giác nặng nề [22]. ở Mỹ, theo các số liệu
thống kê chính thức thì tỷ lệ mắc VMNM là 3- 5 trong 100.000 dân và hơn 2000

trường hợp tử vong trong 1 năm [2]. Tại Việt Nam, từ nhiều năm qua đã có
những công trình nghiên cứu về lâm sàng, căn nguyên gây bệnh và điều trị
VMNM tại các chuyên khoa khác nhau cho thấy tình trạng VMNM vẫn còn khá
trầm trọng. Theo thống kê của viện VSDTTƯ thì tỷ lệ mắc và chết của VMN nói
chung trong năm 1992 là 2,85 và 0,09; năm 1994 là 3,15 và 0,09 trong 100.000
dân [2]. ở khoa Nhi bệnh viện trung ương Huế, bệnh VMNM trẻ em chiếm tỷ lệ
0,8% so với trẻ em nhập viện, tử vong 15,9%; di chứng 9,6% [9].
Mặc dù với sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kĩ thuật trong việc chẩn đoán,
điều trị hỗ trợ và cho ra đời nhiều kháng sinh mới tốt hơn nhưng tỉ lệ chết và để
lại di chứng nặng nề ở bệnh nhân VMNM vẫn chưa được cải thiện đáng kể trong
4 thập kỉ qua [19],[22]. Vấn đề đặt ra là phải tìm được những liệu pháp điều trị
hỗ trợ để làm giảm di chứng của bệnh. Một trong những liệu pháp đã được
nghiên cứu và khuyến cáo nên sử dụng là liệu pháp corticoid kết hợp trong điều
trị VMNM [17],[19],[20],[22]]. Tuy nhiên, liệu pháp này vẫn còn gây nhiều
tranh cãi. Cho đến nay, ở Việt Nam chưa có một công trình nghiên cứu đầy đủ
nào công bố các kết quả về vái đề này. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài:
"Đánh giá liệu pháp sử dụng cortìcoỉd kết hợp trong điều trị VMNM tại khoa
Nhi bệnh viện Bạch Mai ” với 2 mục tiêu sau:
❖ Đánh giá việc sử dụng corticoid trong điều trị VMNM tại khoa Nhi bệnh
viện Bạch Mai.
❖ Đề xuất ỷ kiến góp phần đảm bảo sử dụng thuốc hợp lí hơn.
Phần 1
TỔNG QUAN
1.1. K H Á I Q U Á T B Ệ N H V M N M ở T R Ẻ E M .
VMNM là bệnh thường gặp trong nhiễm trùng hệ thần kinh. Đặc trưng của
tổn thương VMNM là viêm màng nhện, màng nuôi và DNT. Bệnh có diễn biến
cấp tính, do vi trùng xâm nhập vào màng não gây một đáp ứng tăng bạch cầu đa
nhân và tăng albumin trong DNT, vód bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng
nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não [5,11,12].
1 .1 .1 . D ịc h tễ h ọ c ;

VMNM là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ
em, phổ biến ở cả các nước phát triển và các nước đang phát triển. Theo số liệu
thống kê chmh thức tại Mỹ năm 1995, tỷ lệ mắc VMNM là 3-5/100.000 dân [2].
Nếu tính riêng ở trẻ sơ sinh, theo điều tra tại Thuỵ Điển, tỷ lệ mắc VMNM là
2,8/100.000 dân [2]. ở các nước đang phát triển, bệnh có xu hướng trầm trọng
hơn [2],[21], tỷ lệ mắc bệnh có thể gấp 10 lần so với ở các nước phát triển
[17],[21]. ở Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng theo thống kê
của viện VSDTTƯ thì tỷ lệ mắc VMN nói chung trong năm 1994 là
3,15/100.000 dân [2]. Tại viện Nhi Hà Nội trong 10 năm từ 1981 đến 1990, có
670 trẻ VMNM nằm điều trị (đứng hàng thứ 3 trong nhóm bệnh do vi khuẩn, sau
lao và lị trực khuẩn) [11].
Trước những năm 1990, H.influenzae type b được coi là nguyên nhân chính
gây VMNM, từ khi vaccin phòng HIB ra đời đã làm giảm tỉ lệ mắc bệnh này
xuống một cách đáng kể, nhưng chủ yếu là ở các nước phát triển còn những nước
nghèo thì hầu như không thay đổi [11],[15].
Một số yếu tố như: điều kiện sống nghèo nàn, trẻ ở những chỗ đông ngưcd cả
ngày đều góp phần làm tăng tần số mắc bệnh. Ngoài ra, tỉ lệ này cũng tăng lên
trong một số nhóm dân tộc (người da đỏ, người da đen, dân bắc mĩ), một số gia
tộc, và người ta nhận thấy rằng anh chị em ruột của những bệnh nhân VMN có
thể thiếu khả năng tự tổng hợp kháng thể chống lại H.influenzae [23].
VMNM thường gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, tập trung chủ yếu ở độ tuổi <
3 tuổi, đặc biệt ở trẻ dưói 1 tuổi [6,11],
Hầu hết các trường hợp VMN thường xuất hiện lác đác, chỉ có VMN do não
mô cầu mới có thể xảy ra thành dịch như đã xảy ra ở Nam Mỹ,
Mongolia [ll],[23].
1 .1 .2 . C ă n n g u y ê n g â y b ệ n h :
Các loại vi khuẩn gây VMNM rất phong phú. Người ta đã xác định được có ít
nhất 14 loại vi khuẩn là căn nguyên của VMNM [2]. Tuy nhiên H.influenzae,
N.meningitidis và s.pneumoniae là 3 căn nguyên quan trọng nhất, chiếm khoảng
80% các trường hợp VMNM ở trẻ em [2],[11],[21]. Theo thống kê hồi cứu tại

viện Nhi trong những năm 1996- 1999: ba căn nguyên gây bệnh chính ở trẻ từ 1
tháng đến 15 tuổi là H.influenzae, phế cầu và màng não cầu chiếm 88,7% trong
đó H.influenzae chiếm 56% tổng số và gặp chủ yếu ở trẻ < 2 tuổi, ở trẻ sơ sinh
căn nguyên chính gây bệnh là Klebsiella và E.coli [2,9,11].
1 .1 .3 . C ơ c h ế b ệ n h s in h :
- Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào màng não bằng 3 con đường chính: đường
máu, đường bạch huyết và đường kế cận [4,11].
- Trường hợp nhiễm khuẩn bao gồm nhiều giai đoạn liên tiếp [4]:
+ Giai đoạn 1: vi khuẩn cư trú ở họng, miệng, ruột
+ Giai đoạn 2: vi khuẩn dịch chuyển từ niêm mạc ruột vào máu.
+ Giai đoạn 3; vi khuẩn đề kháng lại cơ chế phòng vệ của vật chủ và nhân lên
trong máu.
+ Giai đoạn 4: vi khuẩn vượt rào cản máu- màng não và sản sinh trong DNT.
Vi khuẩn gây bệnh
Niêm mạc hô hấp

► gây viêm tại chỗ: tai, mũi.
Nhiễm khuẩn máu
Vi khuẩn từ các ổ
nhiễm khuẩn kế cận
Đại thực bào ^ (+ì
BC trung tính
Sinh TNF và PG
Máu
Không gây bệnh
Màng não
(Khoang dưới nhện)
Nhân lên (+ì ^ Tăng lymphocyt
Tiết nội độc tố
Phù não

Tăng Ig trong DNT
Rối loạn bài tiết và
lưu thông DNT
Phản ứng viêm
Viêm các mạch máu'
Giảm lưu lượng máu não ^

Tăng áp lưc nôi so
Các biểu hiện lâm sàng
H ìn h 1 .1 : T ó m t ắ t c ơ c h ế b ệ n h s in h c ủ a VMNM [1 1 ]
- Qúa trình viêm trong VMNM có vai trò quan trọng của các cytokin [19]:
Khi chẩn đoán VMNM, 95% bệnh nhân được phát hiện thấy có nồng độ IL-
1|3 cao trong DNT (944pg/ml) và 75% bệnh nhân thấy có TNFa (787pg/ml).
VMN do vims hoặc VMN vô khuẩn thì không phát hiện được TNFa trong DNT,
nhưng 89% những bệnh nhân này có IL-lp trong DNT tuy nhiên vói nồng độ
thấp hơn nhiều so với trong VMNM (48pg/ml so với 944pg/ml).
Những bệnh nhân bị VMNM có nồng độ IL-ip trong DNT lớn hơn 500pg/ml
thì tỉ lệ có biến chứng về thần kinh nhiều hofn, trong khi nồng độ TNFa lại không
tỉ lệ với biến chứng thần kinh.
Việc khám phá ra hệ thống cytokin đã cung cấp một cơ sở lí thuyết để giải
thích tại sao liệu pháp điều trị corticoid lại có thể làm giảm viêm và các biến
chứng ở những bệnh nhân VMNM (xem phần liệu pháp corticoid). Những bệnh
nhân được điều trị bằng dexamethason, sau 18-30h thấy có sự giảm nhanh chóng
nồng độ của IL-lp trong DNT nhưng không có sự khác biệt rõ rệt về nồng độ
TNFa giữa 2 nhóm có dùng dexamethason và không dùng dexamethason.
1 .1 .4 . T r iệ u c h ứ n g lâ m s à n g [1 1 ][1 2 ].
Tuỳ theo căn nguyên và lứa tuổi khác nhau, triệu chứng lâm sàng của
VMNM mang những đặc điểm riêng nhưng thường xuất hiện các triệu chứng và
dấu hiệu lâm sàng sau:
• Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39-40°C, dấu hiệu toàn thân gồm các dấu

hiệu nhiễm khuẩn nhiễm độc, da xanh tái. ở trẻ sơ sinh có thể không sốt
mà hạ thân nhiệt, tím tái, có khi vàng da, trẻ thường lơ mơ hoặc kích thích,
co giật, rối loạn nhịp thở, thở rên.
• Hội chứng màng não và não:
- ở trẻ lớn khá điển hình: nhức đầu dữ dội, nôn, táo bón, cứng gáy, kemig (+)
- ở trẻ bú mẹ: nôn, vật vã, ỉa chảy, thóp phồng, tăng cảm giác da; các dấu hiệu
cổ cứng, kemig thưòfng xuất hiện muộn. Ngoài ra thường có liệt dây thần kinh sọ:
lác mắt, mắt nhìn thẳng. Các dấu hiệu não: lơ mơ đến hôn mê, co giật.
- ở trẻ sơ sinh: theo nhiều tác giả, biểu hiện như sau:
Biểu hiên thán kinh Tán suất %
Rối loạn hoạt động, kích thích 75-100
Hôn mê hoặc co giật 50- 75
Thóp phồng 25- 50
Dấu hiệu thần kinh khu trú 25- 50
Liệt dây thần kinh sọ 25- 50
Cổ cứng 0- 25
1 .1 .5 . T r i ệ u c h ứ n g c ậ n lá m s à n g :[ ll] ,[1 2 ]
> Xét nghiệm DNT:
+ Trường hợp điển hình: dịch ám khói hay đục, áp lực tăng (200-750 mm H2O)
Protein >100mg/100ml; Đường giảm nhiều, có khi còn vết
Muối NaQ bình thường hoặc giảm nhẹ
Tế bào tăng nhiều >1000 tế bào/microlit, chủ yếu BCĐNTT >80%.
Nhuộm gram hoặc nuôi cấy vi khuẩn (+).
+ Trường hợp khó chẩn đoán: thường là do điều trị dở dang.
DNT có thể ám khói hoặc trong, áp lực không tăng.
Protein tăng nhưng đường có thể bình thưòỉng hoặc giảm nhẹ, số lượng tế bào
tăng nhưng tỉ lệ bạch cầu không cao, nuôi cấy vi khuẩn thường (-).
Ngoài ra có thể xét nghiệm thêm định lượng CRP, acid lactic, LDH thấy tăng rất
cao trong DNT.
> Các xét nghiệm khác:

- Công thức máu: thường bạch cầu tăng cao, tỉ lệ BCĐNTT cao. ở trẻ nhỏ
thường có thiếu máu: tốc độ máu lắng tăng cao, đặc biệt sau giờ đầu.
- Cấy máu có thể tìm được vi khuẩn trong giai đoạn đầu nhưng hiếm
- Nếu có điều kiện nên định lượng kháng sinh trong DNT.
- Xét nghiệm xác định biến chứng bằng siêu âm thóp hay chụp CT
1 .1 .6 . B iế n c h ứ n g v à d i c h ứ n g c ủ a V M N M :[1 ],[ 1 1 ]
VMNM là bệnh có tỉ lệ tử vong cao, đặc biệt là những di chứng rất nặng nề sau
mắc bệnh ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ và sự phát triển tâm thần kinh của trẻ.
Biến chứng của VMNM có thể xuất hiện sớm trong quá trình diễn biến của bệnh,
trước khi được chẩn đoán hay sau nhiều ngày, nhiều tháng hoặc thậm chí là hàng
năm sau khi ra viện [23].
a) Biến chứng:
o Shock nhiễm khuẩn: thường gặp ở trẻ nhỏ hoặc thể nhiễm khuẩn huyết do
não mô cầu với tỉ lệ tử vong khá cao, đôi khi kèm theo với viêm khớp mủ.
o Hôn mê, rối loạn các chức năng hô hấp và tuần hoàn thường do phù não.
o Các tình trạng liệt khu trú: có thể gặp từ liệt các thần kinh vận nhãn, liệt 1
chi hay liệt nửa người, thường hồi phục dần khi khỏi bệnh nhưng cũng có
thể tồn tại vĩnh viễn. Đó là hậu quả của phản ứng viếm quanh mạch, nguồn
gốc gây tắc mạch máu, tĩnh mạch nhiều hơn động mạch hay do ứ một
lượng dịch lón dưói màng cứng, vì khi nhiễm khuẩn ở khoang dưới nhện sẽ
dẫn đến tăng tính thấm của thành mao mạch và tĩnh mạch lớp bên trong
màng cứng.
o Tràn dịch dưới màng cứng, ápxe não: thường gặp đặc biệt trong VMN do
H.influenzae (15- 20% trường hợp), nhưng hiếm có hiệu quả lâm sàng, với
các biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng, sốt cao kéo dài và hội chứng
tăng áp lực nội sọ. Xác định chẩn đoán dựa vào siêu âm qua thóp hoặc
chụp CT.
o Ngoài ra có thể gặp tắc mạch máu não, viêm dúih não thất
b) Di chứng:
o Điếc hoặc giảm thính lực nặng nề: là di chứng tương đối phổ biến (chiếm

10-15% số bệnh nhi) nhưng ở nước ta còn chưa được chú ý. ở nhũ nhi cần
phải phát hiện một cách có hệ thống điếc sau ốc tai, đặc biệt sau VMN do
H.influenzae hoặc s.pneumoniae. Thời gian tốt nhất để tiến hành đo thính
lực, thậm chí đo điện kế khêu gọi thính giác là tháng thứ 3 sau VMN, vào
thời gian này mất thmh lực trở thành vĩnh viễn,
o Não ứ nước do rối loạn hấp thu dịch não- tuỷ, thường có sau viêm màng
não sơ sinh, hiếm hơn ở nhũ nhi. Thể hiện ở vòng đầu to nhanh, các khớp
sọ giãn. Xác định chắc chắn bằng siêu âm qua thóp và chụp CT. Điều tri
bằng cách đặt vĩnh viễn một van dẫn lưu não thất- phúc mạc
o Chậm phát triển vận động, chậm phát triển trí tuệ hay cả hai, nếu nặng
thường trẻ có trí tuệ đần độn kèm theo tình trạng tăng trưomg lực cơ
o Động kinh có thể xảy ra rất muộn. Cần được theo dõi và xác định bằng
điện não đồ
Những di chứng về nhận thức, phát triển trí tuệ và động kinh vẫn còn nhiều
sau VMN sơ sinh, ngay cả khi điều trị sớm và đúng; nhưng hiếm hơn sau VMN ở
nhũ nhi và trẻ lớn [1].
Theo các kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân tử vong chiếm 5-10%,
bệnh nhân có tổn thương thần kinh thời gian dài chiếm khoảng 30% ở trẻ sơ sinh
và nhũ nhi; 15- 20% ở trẻ lớn [16].
1 .1 .7 . Đ iề u t r ị: [5 ],[1 1 ],[1 2 ],[1 4 ]
VMNM là bệnh cấp tính, phải điều trị ngay nếu nghi ngờ, và phối hợp nhiều
biện pháp chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh, điều trị hỗ trợ với chăm sóc tốt.
I . I . 7 . I . L iệ u p h á p k h á n g s in h :
Trên bệnh nhân có nghi ngờ hoặc chẩn đoán VMNM, việc điều trị kháng sinh
không thể trì hoãn.
a. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong VMNM ở trẻ em:
- Chọn kháng sinh có khả năng thấm tốt vào màng não.
- ưu tiên các kháng sinh diệt khuẩn nhạy cảm với các căn nguyên gây bệnh
thường gặp: H.influenzae, s.pneumoniae và N.meningitidis
- Nồng độ kháng sinh phải đủ cao trong DNT

- Kháng sinh phải ít độc đối với trẻ
- Dùng sớm ngay khi có chẩn đoán xác định. Đường dùng thuốc là đường tĩnh
mạch nhằm đạt được nồng độ cao tối ưu trong máu.
o Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm được chỉ định khi: trong khi chờ đợi kết
quả cấy và kết quả nhuộm gram hoặc test nhanh tìm kháng nguyên vi
khuẩn không xác định được căn nguyên, hoặc không thực hiện được.
Ngoài ra còn áp dụng cho cả những bệnh nhân vì lí do nào đó mà không
hoặc trì hoãn chọc DNT
o Liệu pháp kháng sinh đặc hiệu dùng khi đã xác định được căn nguyên vi
khuẩn gây bệnh dựa vào kết quả kháng sinh đồ.
b. Phác đồ kháng sinh điều trị VMNM thường dùng tại khoa Nhi bệnh
viện Bạch Mai [14]'.
Dùng kháng sinh ngay từ đầu, tuỳ theo từng trường hợp cụ thể có thể chọn 1
trong các kháng sinh sau:
10
• Ceftriaxon 50-100 mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch 1 lần. Đối với trẻ <2
tháng tuổi thì dùng Cefotaxim (200mg/kgy^4h),
• Ampicilin 100-200 mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chia 3 lần
• Chloramphenicol 100 mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chia 2 lần
Tuy nhiên, do chloramphenicol có độc tmh với tuỷ xương và ampicilin bị vi
khuẩn kháng ngày càng nhiều nên cả 2 kháng sinh này hiện nay ít được dùng mà
xu hướng sử dụng rộng rãi hơn các cephalosphorin thế hệ 3 như cefotaxim,
ceftriaxon
Thời gian điều trị: tuỳ theo diễn biến lâm sàng và DNT. Với VMN do não mô
cầu, có thể từ 7-10 ngày, còn các loại vi khuẩn khác tối thiểu là 2-3 tuần.
I.I.7.2. Các biện pháp điều trị hỗ trợ: góp phần hạ thấp tỉ lệ tử vong và các
biến chứng của VMNM.
- Hồi sức hô hấp: hút đờm dãi, thở oxy, thở máy tuỳ theo mức độ suy hô hấp
nếu có.
- Khôi phục tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn, đặc biệt phải chống shock kịp thời.

- Nếu có rối loạn nước, điện giải cần theo dõi, phát hiện và điều trị kịp thời
- Chống phù não nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ bằng manitol (l,5-2g/kg)
truyền tĩnh mạch 80-100 giọt/phút hoặc corticoid.
- Hạ sốt (paracetamol), chống co giật (diazepam, phénobarbital)
- Bảo đảm chế độ dinh dưỡng, vệ sinh chống loét
- Sử dụng liệu pháp dexamethason để hạn chế các di chứng (xem phần liệu pháp
coiticoid)
- Nếu có tràn dịch dưói màng cứng cần được chọc hút qua thóp kịp thời và phối
hợp vói điều trị ngoại khoa.
11
1.2. L I Ệ U P H Á P C O R T IC O ID H ỗ T R Ợ T R O N G Đ lỂ U T R Ị V M N M
1 .2 .1 . M ộ t sô đ ặ c đ iể m c ủ a G lu c o c o rtic o id [7]
L2.1.1. Phân loại GC: Người ta thường dựa vào thời gian tác dụng để chia GC
làm 3 nhóm:
- Tác dụng ngắn 8- 12h: hydrocortison, cortison.
- Tác dụng trung bình: 12- 36h: prednison, prednisolon, methylprednisolon và
triamcinolon.
- Tác dụng kéo dài: 36-72h: Dexamethason và betamethason
1.2.1.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng của GC :
❖ Trên chuyển hoá:
+ Chuyển hoá glucose: làm tăng đường máu do kích thích tăng tạo glycogen,
tăng tân tạo glucose từ protid và ức chế sử dụng glucose.
+ Chuyển hoá đạm:
• Tăng dị hoá protid thành các acid amin (làm cho cơ teo, tổ chức liên kết
kém bền chặt, đường rạn dưới da, xương thưa )
• Ngược lại, trong tế bào gan, coĩticoid có tác dụng đồng hoá làm tăng thu
nhận acid amin.
+ Chuyển hoá lipid: làm tăng tạo mỡ và ứ đọng mỡ ở một số nơi như mặt, cổ,
bụng, ngực.
+ Chuyển hoá nước- điện giải; làm tăng bài niệu, giữ natii, mất kali và giảm hấp

thụ canxi ở ruột.
❖ Tác dụng trên các cơ quan và tuyến
- Trên thần kinh trung ương: thuốc gây kích thích như bồn chồn, mất ngủ,
- Tiêu hoá: tăng tiết dịch vị, giảm sản xuất chất nhày nên dễ gây loét dạ dày- tá
tràng
12
- Trên máu: làm giảm bạch cầu ưa acid, giảm số lượng tế bào lympho, mono, tế
bào ưa acid và ưa base. Tăng tạo hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu trung tính và tăng
quá trình đông máu
- Tổ chức hạt: ức chế tái tạo tổ chức hạt và nguyên bào sợi làm chậm lên sẹo
♦♦♦ Tác dụng chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch
- Tác dụng chống viêm do mọi nguyên nhân: cơ, hoá học, miễn dịch, nhiễm
khuẩn do:
+ GC ức chế phospholipase A2 thông qua kích thích tổng hợp lipocortin, làm
giảm tổng hợp cả leucotrien và prostaglandin
+ GC còn có tác dụng ức chế dòng bạch cầu đơn nhân, đa nhân, lympho bào
đi vào mô để gây khởi phát phản ứng viêm.
Phospholipid màng
Phospholipase
C -)
Lipocortin Glucocorticoid
Lipooxygenase
Acid arachidonic
Cyclooxygenase
Qiống viêm không steroid
Leucotrien Prostaglandin
Hình 1.2: Cơ chế chống viêm của GC
- Tác dụng chống dị ứng: Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, sẽ kết họfp đặc
hiệu với kháng thể IgE. Phức hợp này sẽ gắn vào bề mặt của dưỡng bào và bạch
cầu làm hoạt hoá phospholipase c là enzym xúc tác cho quá trình chuyển hoá

làm thay đổi tính thấm của dưỡng bào và làm vỡ bạch cầu nên sẽ giải phóng ra
các chất trung gian hoá học gây dị ứng như histamin, bradykinin
13
GC ức chế phospholipase c nên làm giảm giải phóng các chất trung gian hoá học
gây dị ứng.
Phosphadyl inositol diphosphat
Phospholipase c ^ (-)
Glucocorticoid
Diacylglycerol
Inositol triphosphat
Giải phóng histamin, serotonin
Hình 13: Tác dụng chống dị ứng của corticoid
- ức chế miễn dịch: do làm giảm số lượng tế bào lympho (vì thuốc làm teo các
cơ quan lympho), ức chế chức năng thực bào, ức chế sản xuất kháng thể, ức chế
giải phóng và tác dụng của các enzym tiêu thể, ức chế hoá ứng động và sự di
chuyển của bạch cầu.
1 .2 .2 . S ử d ụ n g c o rti c o id k ế t h ợ p tr o n g đ iề u t r ị V M N M :
1.2.2.1. Quá trình nghiên cứu và ứng dụng liệu pháp [16]:
Những nghiên cứu lâm sàng sớm nhất đánh giá tác động của liệu pháp điều
trị corticoid trong VMNM được thực hiện vào những năm 1950 và 1960. Kết quả
dựa trên sự so sánh giữa nhóm bệnh nhân VMNM được điều trị bằng kháng sinh
kết hợp với dexamethason và nhóm placebo chỉ được điều trị bằng kháng sinh.
Kết quả cho thấy tỉ lệ di chứng về thần Ikinh gãp IpHải trong Inhóm tìùng
dexamethason là thấp hơn rõ rệt so với nhóm placebo. Một nghiên cứu khác cũng
tiến hành so sánh tỉ lệ di chứng về thần kinh giữa nhóm bệnh nhân VMNM được
dùng kháng sinh kết hợp với methylprednisolon và nhóm placebo thấy không có
sư khác biêt rõ rêt.
14
Năm 1988, M.Lebel dựa vào kết quả của hai thử nghiệm lâm sàng mù đôi và
placebo có đối chứng trên tổng số 200 trẻ em bị VMNM, thấy không có sự khác

biệt rõ rệt về tỉ lệ di chứng thần kinh và thmh giác giữa 2 nhóm đối chứng sau 6
tháng đến 1 năm từ khi ngừng điều trị VMNM. Năm 1989, ông tiếp tục nghiên
cứu sử dụng dexamethason 0,15mg/kg/6h trong 4 ngày với liều đầu tiên được cho
sau liều đầu tiên của kháng sinh 12h. Kết quả sau 6 tuần ngừng điều tậ VMNM,
cũng không có sự khác biệt rõ rệt về tỉ lệ di chứng thần kinh và giảm thính giác
giữa các nhóm.
D.Waagner (1990) cho rằng thòi điểm dùng dexamethason vói liều đầu tiên
trước liều đầu tiên của kháng sinh là tốt nhất.
C.Odio cũng tiến hành nghiên cứu placebo có đối chứng (1991) với liều
dexamethason 0,15mg/kg/6h trong 4 ngày và liều đầu tiên được cho trước 15-20
phút liều đầu tiên của kháng sinh, thấy tỉ lệ di chứng thần kinh và thính giác
giảm rõ rệt so với nhóm placebo.
Năm 1993. Urs B Schaad và cộng sự khuyến cáo việc sử dụng dexamethason
với liều 0,4mg/kg/12h trong 2 ngày, cho trước liều đâù tiên của kháng sinh 10
phút sau khi nghiên cứu mù đôi, placebo có đối chứng thấy cải thiện rõ rệt các
thông số và biến chứng.
Khi thay dexamethason bằng methylprednisolon trong điều trị hỗ trợ VMNM
thì theo Uwe Koedel (1994): methylprednisolon làm giảm hiện tượng viêm, giảm
sự tăng áp lực nội sọ và tăng thể tích nước trong não nhưng nó không ảnh hưởng
đến sự thay đổi lưu lượng máu não ở thử nghiệm trên thỏ được gây VMN do phế
cầu [18].
Năm 1995, E.Wald thực hiện nghiên cứu placebo có đối chứng trên 143 trẻ
em VMNM, với liều dexamethason theo khuyến cáo và chia bệnh nhân thành các
nhóm dựa vào nguyên nhân gây bệnh, thu được kết quả: tỉ lệ trẻ xuất hiện điếc cả
15
2 bên tai thấp hơn rõ rệt ở những bệnh nhân VMNM do H.infuenzae được dùng
dexamethason nhưng không thấy có sự khác biệt đáng kể nào ở nhóm bệnh nhân
VMNM do các nguyên nhân khác.
Cho đến hiện nay, đã có rất nhiều các nghiên cứu lâm sàng tiến hành để đánh
giá kĩ hơn hiệu quả của liệu pháp này, nhưng nó vẫn còn là một vấn đề gây nhiều

tranh cãi.
1.2.2.2. Khuyến cáo khi sử dụng liệu pháp corticoỉd [16],[20],[23]:
Theo tài liệu mới nhất năm 2002, AAP và các nhà lâm sàng đưa ra những
khuyến cáo khi sử dụng liệu pháp corticoid kết họp trong điều trị VMNM như
sau;
♦♦♦ Đối tươns áp duns:
- Chỉ sử dụng liệu pháp trên những bệnh nhi đã xác định chính xác VMNM hay
các bằng chứng có giá trị lớn để có thể nghi ngờ VMNM dựa vào việc đánh giá
các thông số của DNT, vết nhuộm gram hoặc kết quả kiểm tra kháng nguyên.
- Không sử dụng liệu pháp ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc chẩn đoán chính
xác VMN vô khuẩn. Có một số ý kiến cho rằng đối với những bệnh nhân đang
nghi ngờ VMNM thì trong khi đợi kết quả chẩn đoán xác định, tốt hơn là vẫn nên
sử dụng liệu pháp ngay từ đầu và sẽ không tiếp tục nếu chẩn đoán chúih xác
không phải VMNM.
- Mặc dù AAP khuyên cáo việc sử dụng liệu pháp này đối với trẻ VMNM do
HIB nhưng cũng đề nghị nên sử dụng cho cả trẻ VMNM do phế cầu hoặc màng
não cầu. Tuy nhiên, do còn thiếu dữ liệu để có thể đánh giá được chính xác hiệu
lực của liêu pháp đối với hai loại nhiễm trùng sau, nên một số nhà lâm sàng chỉ
khuyên sử dụng liệu pháp trong VMNM do HIB. Nếu dexamethason được sử
dụng ở bệnh nhân VMNM do phế cầu thì nên chọc DNT lại sau 24-48 h để đánh
16
giá khả năng đáp ứng vói điều trị vì dexamethason có thể làm giảm khả năng
xâm nhập của kháng sinh vào DNT.
- Hiệu quả và tính an toàn của liệu pháp không được thiết lập đối với trẻ dưới 6
tuần tuổi bị VMNM hoặc có những bất thường trong hệ thống thần kinh trung
ương bị bẩm sinh hay mắc phải có hoặc không lắp bộ phận giả.
- Mức độ nặng hay nhẹ của bệnh nhân sẽ không ảnh hưởng đến việc sử dụng liệu
pháp dexamethason nhưng nhiều tài liệu hiện nay cho rằng tác dụng phòng ngừa
của liệu pháp về giảm thính giác sẽ tốt hơn ở nhũng bệnh nhân bị VMNM mức
độ nhẹ.

❖ Cortỉcoid đươc lưa chon:
Dexamethason là corticoid duy nhất được lựa chọn khi sử dụng liệu pháp
trong VMNM ở trẻ em. Các corticoid khác không được khuyến cáo lựa chọn do
chưa có đầy đủ các tài liệu chứng minh hiệu quả và mức độ an toàn.
♦♦♦ Cách dùne liêu pháp:
o Dexamethason nên được cho trước hoặc cùng với liều kháng sinh đầu
tiên nhưng tốt nhất là trước 10-15 phút,
o Đường dùng; tiêm tĩnh mạch
o Liều dùng dexamethason: 0,15 mg/kg/6h hoặc 0,4 mg/kg/12h
o Thời gian dùng trong vòng 2-4 ngày đầu tiên điều tậ kháng sinh. Một
số nhà lâm sàng cho rằng 2 ngày là quá ít mà nên sử dụng trong 4ngày.
♦♦♦ Tác duns khôns mons muốn của liêu pháp
Tác dụng không mong muốn của liệu pháp thường hiếm thấy ở bệnh nhân
VMNM nhận dexamethason tiêm tĩnh mạch. Trong một vài trường hợp đã được
thông báo có chảy máu đường tiêu hoá, đôi khi cần phải truyền máu. Vì vậy, cần
xác định nồng độ hemoglobin trong máu và kiểm tra phân đều đặn ở bệnh nhân
VMNM có dùng dexamethason. Một số nhà lâm sàng lại cho rằiiệ có thể sử
17
\
KH3éJ ' 7
dụng đồng thời liệu pháp này với kháng H2. Nếu thấy phân đen không bình
thường hoặc có chảy máu rõ ràng thì dexamethason không nên được tiếp tục và
cần thiết phải xử lí tốt những trường hợp này.
1 .2 .3 . T ìn h h ì n h sử d ụ n g c o r tic o id t r o n g V M N M ở n ư ớ c t a .
ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về lâm sàng và điều trị,
chẩn đoán và căn nguyên gây bệnh VMNM ở trẻ em. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn
chưa có một công trình nghiên cứu đầy đủ nào được công bố về vấn đề sử dụng
liệu pháp corticoid hỗ trợ trong điều trị VMNM ở trẻ em. Mặc dù, một số tác giả
đã đưa ra tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng liệu pháp trong tổng số bệnh nhi bị VMNM
trong mẫu nghiên cứu như theo Lê Thạch thì tỷ lệ là 5/32 bệnh nhi [8] hay theo

Hứa Thị Lê là 42,31% [3] nhưng mới chỉ dừng lại ở việc thống kê mà chưa đánh
giá được kết quả gì.
Liệu pháp này còn có nhiều ý kiến khác nhau, chưa được áp dụng một cách
thường xuyên và đồng bộ ở Việt Nam nhưng từng nội dung được khuyên cáo của
liệu pháp đã và đang được áp dụng một cách riêng lẻ trong việc điều trị VMNM
tại một số bệnh viện lớn trong nước.
18
Phần 2
ĐỔI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định VMNM vào điều trị
nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 7 năm từ 1999 đến
2005.
Loại trừ những trường hợp :
- Bệnh nhân nằm viện < 24h rồi chuyển tuyến chuyên khoa hoặc xin về
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Đề tài được thực hiện theo phương pháp hổi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu
trữ kết hợp với tiến cứu không can thiệp
❖ Thu thập số liệu:
Mỗi bệnh án được ghi chép cụ thể các thông tin cần thiết vào 1 phiếu
khảo sát (phụ lục)
<♦ Xử lí số liệu;
Số liệu được xử lí trên phần mềm Excel 2003.
19
Phần 3
KẾT QUẢ VẢ BẰN LUÂN
Tổng số bệnh án của bệnh nhân VMNM điều trị tại khoa Nhi bệnh viện
Bạch Mai trong 7 năm (1999- 2005) được lấy vào nghiên cứu là 59 bệnh án. Qua
khảo sát, chúng tôi thu được các kết quả sau:
3 .1 . M ộ t s ố đ ặ c đ i ể m c ủ a n h ó m b ệ n h n h â n n g h iê n c ứ u :

3.1.1. Tuổi và giói tính.
Các kết quả nghiên cứu dịch tễ học cho thấy khả năng mắc bệnh viêm màng
não có liên quan tới độ tuổi và giới tính. Tuổi của 59 bệnh nhân dao động từ 26
ngày đến 15 tuổi. Phân bố theo tuổi và giới được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính.
Tuổi
Tính
chung
Tỷ lệ %
Nam Nữ
Số lượng
Tỷ lệ %
Số lượng Tỷ lệ
%
< 6 tuần tuổi 2
3,4 2
3,4 0 0
6 tuần- 3 tuổi
23 39
16 21,1 7
11,9
> 3 tuổi
34
57,6
26
44,1 8
13,6
Tổng 59
100,0
44

74,6
15
25,4
3,4%
Nam
74,6%
Hình 3.2; Phân bô bệnh nhân theo giới
20