Xây dựng đề cương ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh nhân nữ gãy xương do loãng xương tại việt nam

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LAN ANH

XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG ƯỚC TÍNH
CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
VỀ SỨC KHỎE CỦA BỆNH NHÂN NỮ
GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG
TẠI VIỆT NAM
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI - 2014


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LAN ANH

XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG ƯỚC TÍNH
CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
VỀ SỨC KHỎE CỦA BỆNH NHÂN NỮ
GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG
TẠI VIỆT NAM
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Phạm Nữ Hạnh Vân
2. TS. Lê Hồng Phúc
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược
2. Bệnh viện E Hà Nội

HÀ NỘI – 2014


LỜI CẢM ƠN

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Thạc sĩ Phạm Nữ Hạnh Vân, người
đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tơi hồn thành khóa luận. Tơi xin
chân thành cảm ơn Ts. Lê Hồng Phúc đã nhiệt tình giúp đỡ tơi hồn thành khóa luận.
Tơi xin gửi lời cảm ơn tới tổ chức EuroQol Group vì đã cho phép tơi sử dụng
bộ câu hỏi EQ-5D tại Việt Nam, chân thành cảm ơn Ms. Mandy Oemar và Ms. Nalinie
Banarsi nhân viên phòng truyền thơng, tổ chức EuroQol Group vì đã cung cấp các tài
liệu hữu ích và giúp đỡ tơi trong q trình sử dụng bộ câu hỏi EQ-5D.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Bs. Ths. Nguyễn Hữu Tuyên – trưởng
khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện E Hà Nội cùng các bác sĩ, y tá công tác tại
khoa vì đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện nghiên
cứu thử nghiệm bộ câu hỏi EQ-5D tại bệnh viện E Hà Nội.
Tôi cũng xin gửi đến các thầy cô giáo bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, cùng
toàn thể giảng viên, cán bộ trường Đại học Dược Hà Nội lời cảm ơn chân thành vì sự
dìu dắt, dạy bảo trong suốt thời gian học tập tại trường.
Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình và bạn bè đã
ln quan tâm động viên tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 5 năm 2014
Sinh viên

Nguyễn Thị Lan Anh


MỤC LỤC
Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1. TỔNG QUAN

3

1.1.

Một số vấn đề về loãng xương và gãy xương do loãng xương

3

1.1.1. Định nghĩa, chẩn đốn lỗng xương

3

1.1.2. Gãy xương do lỗng xương

4

1.1.3. Gánh nặng bệnh tật

6

1.1.4. Gánh nặng kinh tế

7

1.1.5. Điều trị

8

1.2.

Chất lượng cuộc sống về sức khoẻ

9

1.2.1. Một số khái niệm

9

1.2.2. Vai trò trong nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế

10

1.3.

Phương pháp ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của

11

bệnh nhân gãy xương do loãng xương
1.3.1. Quan điểm ước tính

12

1.3.2. Bộ cơng cụ ước tính

13

1.3.3. Phương thức thu thập thơng tin

16

1.4.

Các nghiên cứu ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe

17

của bệnh nhân gãy xương do loãng xương đã thực hiện
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

21

2.1.

Đối tượng nghiên cứu

21

2.2.

Phương pháp nghiên cứu

21

2.2.1. Xây dựng đề cương

22

2.2.2 Nghiên cứu thử nghiệm

22

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỰ KIẾN VÀ BÀN LUẬN

23

3.1.

23

Kết quả nghiên cứu


3.1.1. Đề cương nghiên cứu

23

3.1.2. Những thay đổi sau nghiên cứu thử nghiệm

30

3.1.3. Bảng kết quả dự kiến đạt được

31

3.3.

36

Bàn luận

Chương 4. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

41


Danh mục chữ, kí hiệu viết tắt
Chữ viết tắt

Diễn giải

Nội dung

BMD

Bone mass density

Mật độ xương

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CUA

Cost-utility analysis

Phân tích chi phí – giá trị thỏa
dụng

DXA

Dual-energy X-ray

Hấp thu tia X năng lượng thấp

absorptiometry
GDP

Gross Domestic Product

Tổng sản phẩm quốc nội

HRQOL

Health-related Quality of Life

Chất lượng cuộc sống về sức khỏe

IOF

International Osteoporosis

Hiệp hội loãng xương quốc tế

Foundation
QALY

Quality Adjusted Life Years

Năm sống điều chỉnh theo chất
lượng
Thang đánh giá

RS

Rating scale

VAS

Visual analogue scale

SG

Standard gamble

Trị chơi chuẩn hóa

TTO

Time trade-off

Thời gian đánh đổi

USD

US Dollar

Đơ-la Mỹ

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới


Danh mục các bảng

Số bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức y tế thế giới

4

Bảng 2

Các yếu tố làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương

5

theo Hiệp hội loãng xương quốc tế
Bảng 3

Ưu nhược điểm khi ước tính HRQOL theo quan điểm từng

12

đối tượng
Bảng 4

Mơ tả phương pháp ước tính trực tiếp thời gian đánh đổi và

13

trị chơi chuẩn hóa
Bảng 5

Bảng so sánh bộ câu hỏi chung và bộ câu hỏi đặc hiệu

15

Bảng 6

So sánh phương thức sử dụng phiếu trả lời và phương thức

16

phỏng vấn
Bảng 7

Giá trị HRQOL từ phân tích meta

17

Bảng 8

Mơ tả nghiên cứu HRQOL tiêu biểu đã thực hiện

19

Bảng 9

Thuật toán tính điểm HRQOL từ chỉ số EQ-5D-3L theo bộ

26

giá trị TTO Nhật Bản
Bảng 10

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

32

Bảng 11

Chỉ số mơ tả EQ-5D-3L theo nhóm tuổi

33

Bảng 12

Chỉ số EQ-VAS theo nhóm tuổi

34

Bảng 13

Giá trị HRQOL trung bình sau gãy xương ước tính bằng

34

EQ-5D-3L
Bảng 14

Giá trị HRQOL ước tính theo phân nhóm

35


Danh mục hình vẽ, đồ thị

Số hình

Tên hình

Trang

Hình 1

Hình ảnh vi cấu trúc của xương

3

Hình 2

Biểu đồ ước tính số ca gãy xương tại Việt Namgiai đoạn

7

2006 - 2030



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lỗng xương là tình trạng bệnh đặc trưng bởi mất khối lượng xương và giảm
mật độ xương, làm cho xương trở nên giòn và dễ gãy dù chỉ sau một va chạm nhẹ[48].
Loãng xương và hậu quả cuối cùng - gãy xương là một trong những bệnh phổ biến
nhất ở đối tượng người cao tuổi, đặc biệt là phụ nữ[4]. Theo Hiệp hội loãng xương
quốc tế ( International Osteoporosis Foundation – IOF), trên toàn thế giới, 1/3 phụ nữ
và 1/5 nam giới có nguy cơ gãy xương do lỗng xương[47]. Tại VN năm 2010, ước
tính có 2,8 triệu người bị loãng xương, 160.000 người bị gãy xương[4].

Việc điều trị lỗng xương rất tốn kém. Chi phí lớn nhất là để điều trị biến
chứng gãy xương, bao gồm chi phí nằm viện, chi phí cho các thuốc điều trị tích cực,
chi phí phẫu thuật,... Hiện nay, chi phí cho bệnh lỗng xương tương đương với chi
phí cho bệnh tiểu đường và lớn hơn chi phí cho cả hai bệnh ung thư thường gặp nhất
ở phụ nữ cộng lại (ung thư vú và ung thư tử cung). Hiệp hội loãng xương quốc tế ước
tính chi phí điều trị gãy xương do loãng xương ở châu Âu, Mỹ và Canada là 48 tỷ
USD mỗi năm[45]. Theo xu thế già hóa dân số, số người bị ảnh hưởng và chi phí điều
trị loãng xương ngày càng gia tăng, làm cho loãng xương trở thành vấn đề đáng quan
tâm đối với sức khỏe cộng đồng. Tuy nhiên, do thiếu các bằng chứng vềchi phí - hiệu
quả của các chiến lược điều trị, lỗng xương chưa được coi là vấn đề ưu tiên trong y
tế cơng cộng tại Việt Nam[18].
Để đánh giá chi phí – hiệu quả của các chiến lược, bên cạnh số liệu về chi phí
điều trị, cần có ước tính tốt về hiệu quả điều trị. Với bệnh nhân gãy xương do loãng
xương, chỉ số đo lường hiệu quả hay được sử dụng nhất là chất lượng cuộc sống về
sức khỏe, vì gãy xương liên quan đến giảm chất lượng cuộc sống, bệnh nhân đau đớn
kéo dài, hạn chế vận động, mất độc lập[9].
Các nghiên cứu ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh nhân gãy
xương do loãng xương đã được thực hiện tại nhiều nơi trên thế giới, nhưng chưa có
nghiên cứu tương tự nào được thực hiện tại Việt Nam. Với mong muốn cung cấp số
liệu cho phân tích chi phí – hiệu quả sau này, góp phần xây dựng bằng chứng khoa


2

học để phân bổ tốt nguồn lực y tế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Xây dựng đề
cương ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh nhân nữ gãy xương
do loãng xương tại Việt Nam” với mục tiêu:
-

Lựa chọn phương pháp ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh

nhân nữ sau gãy xương do lỗng xương

-

Thử nghiệm bộ cơng cụ trên đối tượng mục tiêu, hoàn thiện những phần chưa
phù hợp của đề cương.


3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.

Một số vấn đề về loãng xương và gãy xương do lỗng xương

1.1.1. Định nghĩa, chẩn đốn loãng xương
Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization –WHO) định nghĩa: Loãng
xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương
bị hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương[4].

Xương bình thường

Xương bị lỗng

Hình 1. Hình ảnh vi cấu trúc của xương ( Nguồn: www.iofbonehealth.org )
Hiện nay, việc phát hiện loãng xương chủ yếu dựa vào đo lường chỉ số mật
độxương (Bone mass density - BMD). Có nhiều xét nghiệm đo mật độ xương, ví dụ
như

DXA(dual-energy

X-ray

absorptiometry),

SXA(single-energy

X-ray

absorptiometry), DPA(dual photon absorptiometry),...nhưng phổ biến nhất là
DXA[47]. Do giá trị BMD đo được thay đổi theo độ tuổi và chịu ảnh hưởng lớn của
nồng độ estrogen và testosterone (ở nam), BMD của cá nhân sẽ được so sánh với
BMD trung bình của quần thể theo đơn vị độ lệch chuẩn với cơng thức[1]:
T=
Trong đó

𝐵𝑀𝐷𝑖−𝑝𝐵𝑀𝐷
𝑆𝐷

T là chỉ số chẩn đốn lỗng xương (T - score)
BMDi là mật độ xương của cá nhân
pBMD (peak bone mineral density), SD lần lượt là đỉnh mật độ xương

và độ lệch chuẩn của mật độ xương của quần thể trong độ tuổi 20-30.


4

Ngồi chỉ số T, các chun gia cịn đề nghị tính tốn chỉ số Z (cịn gọi là Z –
score), so sánh BMD của bệnh nhân với BMD trung bình của những người có cùng

độ tuổi theo đơn vị độ lệch chuẩn, tương tự như chỉ số T.
Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương là dựa vào chỉ số T của
cổ xương đùi đo bằng máy DXA[1], thể hiện ở bảng 1.
Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức y tế thế giới
(Nguồn: Tài liệu tham khảo [47])
T < -1

Bình thường

-2,5 < T ≤ -1

Thiếu xương (osteopenia)

T ≤ -2,5

Loãng xương (osteoporosis)

T ≤ -2,5+ tiền sử gãy xương

Loãng xương mức độ nặng (severe osteoporosis)

Tuy nhiên, tiêu chuẩn chẩn đoán trên chỉ áp dụng cho phụ nữ sau mãn kinh
hoặc đàn ông trên 50 tuổi chứ khơng áp dụng cho phụ nữ trước mãn kinh[3].
Lỗng xương được coi là yếu tố nguy cơ của gãy xương, tương tự như tăng
huyết áp là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch[4]. Chẩn đoán sớm phát hiện và điều
trị loãng xương làm giảm nguy cơ gãy xương - hậu quả nghiêm trọng nhất của bệnh
loãng xương.
1.1.2. Gãy xương do loãng xương
a. Yếu tố gia tăng nguy cơ gãy xương
Mặc dù loãng xương là yếu tố nguy cơ của gãy xương, khơng phải tất cả các bệnh

nhân lỗng xương đều có nguy cơ gãy xương như nhau.Một số yếu tố có thể gia tăng
nguy cơ gãy xương của bệnh nhân được trình bày trong bảng 2.Việc nhận biết các
yếu tố nguy cơ giúp phát hiện đối tượng có nguy cơ cao để chẩn đoán phát hiện sớm,
ưu tiên điều trị, tăng hiệu quả các chiến lược dự phòng.
Theo Hiệp hội loãng xương quốc gia quốc tế (International Osteoporosis
Foundation – IOF), phụ nữ mãn kinh là đối tượng có nguy cơ cao gãy xương do loãng
xương với nhiều yếu tố nguy cơ thể hiện trên bảng 2, là đối tượng cần được quan tâm
trong các chiến lược điều trị và dự phòng.


5

Bảng 2. Các yếu tố làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương theo Hiệp hội
loãng xương quốc tế ( Nguồn: )
Yếu tố không thể thay đổi được

Yếu tố có thể thay đổi
được

-Tuổi≥ 50

- Uống rượu nhiều: gia

-Giới tính: Nữ

tăng 40% nguy cơ gãy

-Tiền sử gia đình: cha mẹ có tiền sử gãy xương.

xương.

- Tiền sử gãy xương: tăng nguy cơ gãy xương 86%

- Hút thuốc lá

- Chủng tộc: người da trắng và người châu Á.

- Chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng

<20 kg/m2

- Điều trị corticoid dài ngày

- Dinh dưỡng kém, thiếu

- Viêm khớp dạng thấp và các bệnh nội tiết, thiểu

vitamin D, rối loạn ăn

năng sinh dục nguyên phát hay thứ cấp ở nam giới

uống

- Một số bệnh mắc kèm: Hen suyễn, u ác tính, rối

- Thiếu hụt oestrogen

loạn di truyền,...

- Ít vận động

- Thuốc dùng kèm: Glucocorticoid, methotrexate,

- Yếu tố gia tăng té ngã:

thuốc kháng acid,...

khiếm thị, mất thăng bằng,
mất trí nhớ, bất động, sử
dụng thuốc ngủ,...

b. Các loại gãy xương phổ biến
Loãng xương ảnh hưởng đến tất cả các xương trong cơ thể, tuy nhiên, vị trí
gãy xương xảy ra thường xuyên nhất là xương đốt sống (vertebrae), xương hơng (hip)
và xương cổ tay (wrist)[3, 5].Năm 2000, ước tính có khoảng 9 triệu ca gãy xương
trên tồn thế giới, trong đó 1,7 triệu ca (khoảng 19%) gãy xương cổ tay, 1,6 triệu ca
(khoảng 18%) gãy xương hông và 1,4 triệu ca (khoảng 16%) gãy xương đốt sống,
còn lại là gãy xương khác. Tuy nhiên, tỷ lệ thực sự của gãy xương đốt sống có thể
cao hơn,vì đa số gãy xương đốt sống không biểu hiện rõ rệt trên lâm sàng, chỉ khoảng
30% các trường hợp được chẩn đốn tình cờ qua thăm khám X-quang, 70% các
trường hợp không được phát hiện[2].


6

Các loại gãy xương khác nhau tác động lên chất lượng cuộc sống theo mức độ
khác nhau. Gãy xương cổ tay thường hồi phục nhanh và ít ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân. Gãy xương hông và gãy xương đốt sống hình thái (thể hiện

trên X-quang) ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống, gây khuyết tật lâu dài, thường
vĩnh viễn[8].
c. Chẩn đoán gãy xương
Các loại gãy xương chủ yếu được chẩn đốn xác định qua hình ảnh X-quang,
thể hiện sự gián đoạn cấu trúc giải phẫu bình thường của xương. Hầu hết chẩn đốn
sử dụng phương pháp định tính: khơng – có gãy xương.Tuy nhiên, gãy xương đốt
sống sử dụng phương pháp định lượng hoặc bán định lượng, theo các tiêu chuẩn có
sẵn[2, 4]. Ngồi ra, chẩn đốn gãy xương do lỗng xương có thể thực hiện qua chụp
cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ, tuy nhiên do giá thành đắt và tiến hành khá
phức tạp nên chưa được sử dụng rộng rãi.
Nghiên cứu cho thấy gãy xương đốt sống lâm sàng (biểu hiện triệu chứng,
khơng thể hiện trên X-quang) ít ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân[33], ước tính chất lượng cuộc sống nên thực hiện trên bệnh nhân gãy xương đốt
sống với kết quả X-quang rõ ràng. Kết quả chẩn đoán gãy xương là điều kiện tiên
quyết để lựa chọn bệnh nhân tham gia các nghiên cứu liên quan đến gãy xương.
1.1.3. Gánh nặng bệnh tật
Trên toàn thế giới, cứ 3 người phụ nữ trên 50 tuổi thì có 1 người có nguy cơ
gãy xương do lỗng xương, tỷ lệ này ở nam thấp hơn, là 1 người trên 5 người. Trên
thực tế, ước tính cứ mỗi 3 giây sẽ có 1 ca gãy xương, tương đương khoảng 9 triệu ca
mỗi năm[47]. Dân số già và tỷ lệ dân số độ tuổi trên 80 tăng lên, số ca gãy xương do
lỗng xương sẽ tăng. Năm 1990, có khoảng 1,3 triệu ca gãy xương hơng xảy ra trên
tồn thế giới so với con số 1,6 triệu năm 2000. Số ca gãy xương hông đã tăng khoảng
25 % trong một thập kỉ[8].
Tại Việt Nam, tỷ lệ lỗng xương trên dân số nói chung khoảng 4,7%[18], tỷ lệ
loãng xương ở phụ nữtrên 60 tuổi khoảng 20%[30]. Năm 2010, Việt Nam có khoảng
160.000 ca gãy xương (100.000 ở nữ và 60.000 ở nam), khoảng 23.300 ca gãy cổ


7

xương đùi (17.000 ở nữ và 6.300 ở nam)[3]. Ước tính số ca gãy xương tại Việt Nam
thể hiện trên biểu đồ 1[3]. Theo một nghiên cứu năm 2011: với đối tượng trên 50 tuổi,
tỉ lệ gãy xương đốt sống ở nam là 23% và nữ là 26%,ở độ tuổi trên 70, tỷ lệ này là
41% nam và 42% nữ[2].
180000
160000
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0

162000
130000

60000

2006

105000

100000

91000

84000

70000

2010

2020
Nam

2030

Nữ

Hình 2. Biểu đồ ước tính số ca gãy xương tại Việt Nam
giai đoạn 2006 – 2030 (Nguồn: Tập san Thông tin Y học, số tháng 07/2008).
Gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ. Khoảng một
nửa số phụ nữ tử vong trong vòng 7 năm sau gãy xương, với nam giới là 5 năm. Tỷ
lệ tử vong sau 12 tháng gãy xương hông là 30% ở nam và 12% ở nữ[4]. Đối với
những bệnh nhân sống sót, trên 50% phải chịu cảm giác đau đớn kéo dài, cần có sự
hỗ trợ để có thể đi lại trong nhà. Do mất độc lập (vì khơng thể tự đi lại và chăm sóc
cho bản thân), bệnh nhân có thể có cảm giác mất tự tin, buồn bã, khó chịu[3].Do phải
nằm lâu tại chỗ,bệnh nhân có thể gặp nhiều biến chứng như: lt vùng mơng, gót
chân, lưng, nhiễm trùng niệu,viêm phổi do bội nhiễm, viêm tắc tĩnh mạch sâu chi
dưới, tắc mạch thứ phát gây nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi... và bệnh nhân có nguy
cơ cao tử vong do các biến chứng chứ khơng phải tử vong vì gãy xương.
Do ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe bệnh nhân và với tỷ lệ mắc cao trong dân
số gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng, gãy xương do loãng xương đã trở
thành vấn đề đáng ưu tiên trong y tế công cộng.
1.1.4. Gánh nặng kinh tế


8

Bệnh nhân bị gãy xương mất khả năng lao động, khơng có khả năng tự chăm
sóc, u cầu điều trị hỗ trợ, nằm viện và người chăm sóc, nên làm ảnh hưởng đến
kinh tế quốc gia[3]. Năm 2005, Hiệp hội lỗng xương quốc tế ước tính tổng chi phí
trực tiếp điều trị gãy xương do loãng xương ở châu Âu là 32 tỷ euro mỗi năm, dự báo
năm 2025 sẽ tăng lên 38,5 tỷeuro[5]. Mức độ thiệt hại kinh tế do lỗng xương lớn
hơn cả chi phí cho các bệnh như bệnh tim mạch, ung thư và bệnh hen[4]. Trong năm
2006, 1,6 tỷ USD đã được chi tiêu ở Trung Quốc để điều trị gãy xương hơng, dự đốn
tăng lên 12,5 tỷ USD vào năm 2020 và 26,5 tỷ USD vào 2050[5].Chưa có ước tính
cụ thể về tổn thất do loãng xương gây ra cho nền kinh tế Việt Nam. Năm 2013, tổn
thất chi phí điều trị cho một ca gãy xương hơng là 1000-4000 USD[18], gấp đơi GDP
bình qn đầu người cùng thời điểm.
Tình hình dân số già hóa và tỉ lệ lỗng xương tăng khơng được kiểm sốt cùng
với hậu quả kinh tế nặng nề, loãng xương cần được xem là mối quan tâm lớn đối với
các nhà hoạch định chính sách y tế trong khu vực châu Á (trong đó có Việt Nam)[5].
1.1.5. Điều trị
Phụ nữ được chẩn đốn lỗng xương hoặc có tiền sử gãy xương sau tuổi 50
nên được điều trị loãng xương. Mục tiêu chính của điều trị lỗng xương là phịng
chống gãy xương, giảm nguy cơ gãy xương lần kế tiếp và ngăn chặn tình trạng mất
chất khống trong xương. Cácnhóm thuốc phịng chống và điều trị loãng xương bao
gồm[4]:


Calci và Vitamin D





Liệu pháp thay thế hormon (Hormone Replacement Therapy – HRT)



Tác nhân điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (Selective Estrogen Receptor

Calcitonin

Modulators – SERM): Raloxifen, Tamoxifen


Biphosphonat: Alendronat, Risedronat, Ibandronat, Zoledronat,...



Hormon tuyến cận giáp (PTH)



Các thuốc khác: Strontium, RANKL (receptor activator of nuclear factor-

kappa B ligand)


7

Bệnh nhân có thể phịng ngừa gãy xương bằng cách áp dụng các biện pháp
thay đổi lối sống hoặc các phác đồ điều trị làm chậm quá trình mất xương[47]. Một
số biện pháp phòng ngừa gãy xương bao gồm[4]:

9



Thay đổi lối sống: bỏ hút thuốc lá (nếu có hút), giảm cà phê, hạn chế rượu,
tăng vận động, bổ sung calci và vitamin D, uống sữa.



Phòng ngừa té ngã: tăng cường vận động, cải tiến điều kiện nhà ở,...



Sử dụng thiết bị bảo vệ hông



Giáo dục nhận thức: bệnh nhân, đội ngũ chăm sóc sức khỏe, cơ quan có thẩm

quyền và mọi người dân trong cộng đồng.
Với bệnh nhân đã có gãy xương do lỗng xương, ngồi điều trị ngoại khoa
như bó bột, mang nẹp cố định chi gãy, phẫu thuật kết xương, bệnh nhân cần được
điều trị bằng các thuốc loãng xương. Việc điều trị loãng xương sau khi phẫu thuật
làm giảm nguy cơ gãy xương lần hai 40% và giảm nguy cơ tử vong 30%, tuy nhiên
chỉ khoảng 20% phụ nữ và 5% nam giới được chỉ định dùng thuốc[4]. Các chiến
lược điều trị và phòng ngừa loãng xương cần được quan tâm hơn và cần đánh giá
chi phí – hiệu quả để lựa chọn ưu tiên điều trị và yêu cầu chi trả bảo hiểm y tế.
1.2.

Chất lượng cuộc sống về sức khỏe

1.2.1. Một số khái niệm
- Khái niệm sức khỏe theo WHO, không phải đơn giản là có bệnh hay khơng có
bệnh, sức khỏe được định nghĩa là trạng thái bao gồm đầy đủ các mặt thể chất, tinh
thần và quan hệ xã hội[20].
- Theo WHO, chất lượng cuộc sống (Quality of Life – QOL) là một khái niệm
rộng, bao gồm: tình trạng thể chất, trạng thái tinh thần, mức độ độc lập, các mối quan
hệ xã hội, niềm tin cá nhân[20].
- Chất lượng cuộc sống về sức khỏe (Health-related Quality of Life - HRQOL)
là khái niệm tương tự như khái niệm chất lượng cuộc sống, nhưng cụ thể hơn,liên
quan chủ yếu đến ảnh hưởng của bệnh tật, can thiệp y tế lên chất lượng cuộc sống[43].
HRQOL rất quan trọng trong việc đo lường tác động của các bệnh mạn tính. Hai bệnh
nhân có các biểu hiện lâm sàng tương tự nhau nhưng cảm xúc, suy nghĩ khác nhau
thì chất lượng cuộc sống khác nhau, hiệu quả điều trị có thể được đánh giá khác
nhau[21].


10

- Đo lường HRQOL bằng các phương pháp dựa trên tính ưa thích cho ra kết quả
là một điểm số trong khoảng từ 0 đến 1 gọi là giá trị thỏa dụng (utility). Giá trị thỏa
dụng bằng 1 tương đương trạng thái sức khỏe hoàn hảo, điểm 0 tương đương trạng
thái chết, giá trị thỏa dụng có thể nhỏ hơn 0 nếu trạng thái được đánh giá là tồi tệ hơn
cả chết.
- Giá trị thỏa dụng ước tính trong khoảng thời gian nhân với thời gian sống được
Viện Y tế và lâm sàng Vương quốc Anh (UK National Institute of Health and Clinical
Excellence – NICE) định nghĩa là số năm sống điều chỉnh theo chất lượng (Quality
Adjusted Life Years – QALY)[13].QALY kết hợp cả 2 yếu tố đánh giá hiệu quả điều
trị là thời gian sống kéo dài và chất lượng cuộc sống.
1.2.2. Vai trò trong nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế

HRQOL là một trong những chỉ số được sử dụng để đo lường hiệu quả của các
chiến lược điều trị, ước tính giá trị HRQOL là mục tiêu của đánh giá kinh tế y tế.
Đánh giá kinh tế y tế là q trình phân tích, so sánh các chi phí và kết quả của
các chiến lược chăm sóc sức khỏe từ đó lựa chọn chiến lượccó chi phí – hiệu quả tốt
hơn để phân bổ nguồn lực trong chính sách y tế quốc gia[17]. Việc xác định và đo
lường các loại chi phí là tương tự trong hầu hết các kĩ thuật đánh giá kinh tế y tế. Tuy
nhiên, kết quả của các can thiệp có thể đo lường theo nhiều cách khác nhau. Việc lựa
chọn kết quả đầu ra là “chìa khóa” để phân biệt các kĩ thuật đánh giá chi phí – kết
quả, bao gồm[10, 17]:
- Phân tích chi phí – hiệu quả (Cost-effectiveness analysis -CEA): Kết quả có
thể là một đại lượng đặc trưng cho sự cải thiện bệnh, ví dụ như đối với chiến lược
phịng chống tăng huyết áp, hiệu quả có thể là số mmHg huyết áp giảm trung bình.
- Phân tích chi phí – giá trị thỏa dụng (Cost-utility analysis - CUA): Kết quả của
các chiến lược khác nhau được tính toán theo một đại lượng chung, phổ biến nhất là
số năm sống điều chỉnh theo chất lượng (QALY).
- Phân tích chi phí – lợi ích (Cost-benefit analysis - CBA): Kết quả của các can
thiệp là một đại lượng tiền tệ. Sự cải thiện HRQOL, gia tăng tỷ lệ sống,... đều được


11

quy đổi thành tiền. Tuy nhiên việc chuyển đổi một đại lượng phi thương mại (như
HRQOL) thành tiền gặp nhiều vấn đề về tính chính xác, độ tin cậy.
- Phân tích chi phí – hậu quả (Cost-consequences analysis - CCA): Kết quả có
thể là danh sách các tác dụng khơng mong muốn của can thiệp.
Viện Y tế và lâm sàng Vương quốc Anh (NICE) thường xuyên sử dụng kĩ thuật
CUA và gần đây đưa ra khuyến cáo nên lựa chọn kĩ thuật CUA để đo lường kết quả
đầu ra (outcome)[31].Sử dụng kĩ thuật CUA, hiệu quả của chiến lược điều trị được
tính bằng sự chênh lệch điểm HRQOL của bệnh nhân trước và sau khi điều trị.
Một ví dụ về đánh giá kinh tế so sánh chiến lược A và chiến lược B:

Chiến lược A

Chiến lược B

1 năm

2 năm

0.2

0.25

0.2

0.5

Chi phí (c)

10 triệu đồng

20 triệu đồng

Chi phí/1 QALY tăng thêm (c/q)

50 triệu đồng

40 triệu đồng

Thời gian điều trị (t)
Điểm HRQOL tăng so với không điều trị

(u)
Số QALY tăng thêm (q=t.u)

Việc so sánh 2 chiến lược được thực hiện bằng cách so sánh số tiền bỏ ra để
tăng thêm 1 QALY, giúp cho việc ra quyết định dễ dàng và có cơ sở khoa học.Đo
lường HRQOL phát hiện sự cải thiện sức khỏe để tiến hành nghiên cứu đánh giá kinh
tế y tế là biện pháp hữu ích để định hướng chính sách y tế, giảm bất bình đẳng trong
tiếp cận dịch vụ y tế[12].Đối với các chiến lược điều trị loãng xương và gãy xương,
HRQOL là một chỉ số đo lường hiệu quả rất quan trọng doloãng xương và gãy xương
ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
1.3.

Phương pháp ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh nhân
gãy xương do loãng xương
Giá trị HRQOL có thể được tham khảo từ y văn, qua các nghiên cứu đã được

thực hiện, hoặc tham khảo ý kiến của các chuyên gia. Việc áp dụng kết quả của các
nghiên cứu khác có thể gây ra nhiều sai số do sự khác biệt về đối tượng, mục tiêu và
phương pháp nghiên cứu. Giá trị HRQOL theo ý kiến chuyên gia mang tính chủ


12

quan, không được sử dụng làm bằng chứng khoa học. Để giá trị HRQOL có thể áp
dụng vào các đánh giá kinh tế y tế, cần thiết phải tiến hành ước tính “thật sự”. Để
tiến hành nghiên cứu ước tính HRQOL, nhà nghiên cứu cần xem xét các vấn đề:
quan điểm ước tính, bộcơng cụ ước tính, phương thức thu thập thơng tin.
1.3.1. Quan điểm ước tính
Chất lượng cuộc sống có thể được ước tính theo quan điểm của bệnh nhân, cán
bộ y tế hoặc người bình thường – người khơng có tình trạng bệnh mà nghiên cứu đánh

giá. Bệnh nhân thường được yêu cầu đánh giá tình trạng sức khỏe của chính mình.
Cán bộ y tế và người bình thường được yêu cầu đánh giá một tình trạng sức khỏe giả
định hoặc đánh giá tình trạng của một bệnh nhân cụ thể (gọi là phiên bản đại diện trả
lời). Ưu nhược điểm của từng lựa chọn được thể hiện trên bảng 3[46]. Một bộ câu hỏi
có nhiều phiên bản, có thể sử dụng để ước tính HRQOL trên nhiều quan điểm có ưu
điểm về tính so sánh (so sánh giá trị ước tính theo các quan điểm), tính linh hoạt (áp
dụng trong nhiều trường hợp, tạo nguồn cơ sở dữ liệu kết quả phong phú).
Bảng 3. Ưu nhược điểm khi ước tính HRQOL theo quan điểm từng đối tượng
Đối tượng

Ưu điểm

Nhược điểm

Cán bộ y

Có kiến

-Là người khỏe mạnh, có thể khơng đánh giá đúng

tế

thức về

tình trạng bệnh

bệnh

-Phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ, đặc điểm cá
nhân, tương tác với bệnh nhân

Bệnh

Có trải

-Trả lời theo sở thích, phụ thuộc vào cảm xúc và sự

nhân

nghiệm

lạc quan

bệnh

- Phụ thuộc vào trình độ giáo dục
- Thường đánh giá HRQOL cao hơn nhóm người bình
thường

Người

Tương

-Ít có hiểu biết về bệnh

bình

đồng quan

-Là người khỏe mạnh, có thể khơng đánh giá đúng

thường

điểm xã

tình trạng bệnh

hội

-Đánh giá điểm HRQOL thấp hơn bệnh nhân


13

Việc lựa chọn quan điểm ước tính phụ thuộc vào câu hỏi nghiên cứu. Với các
nghiên cứu ước tính ảnh hưởng của bệnh hoặc chiến lược điều trị, khuyến cáo sử
dụng quan điểm ước tính của bệnh nhân - người trực tiếp liên chịu ảnh hưởng của
tình trạng bệnh và chiến lược điều trị. Quan điểm của người bình thường được áp
dụng trong nghiên cứu đánh giá sức khỏe cộng đồng hoặc trong thiết lập ưu tiên, thay
đổi chính sách phân bổ nguồn lực[42].Quan điểm của cán bộ y tế và bệnh nhân có
tương quan kém, nhất là trong các đánh giá chủ quan về cảm xúc, nhận thức hoặc
mức độ đau[24, 35], việc ước tính theo quan điểm của bác sĩ được thực hiện để so
sánh hoặc trong trường hợp bệnh nhân khơng có khả năng tự đánh giá.
1.3.2. Bộ cơng cụ ước tính
Để kết quả ước tính có thể áp dụng vào các phân tích chi phí – giá trị thỏa dụng
(CUA), HRQOL phải được đo lường bằng các phương pháp dựa trên tính ưa thích.
Các phương pháp đo lườngbao gồm 2 loại chính: phương pháp ước tính trực tiếp và
phương pháp ước tính gián tiếp[29].
a. Các phương pháp ước tính trực tiếp.
Các phương pháp ước tính trực tiếp yêu cầu người trả lời đánh giá một tình trạng

giả định dựa trên tính ưa thích đối với các đáp án của các câu hỏi. Phương pháp trực
tiếp được sử dụng phổ biến nhất là: thời gian đánh đổi (time trade-off, TTO), trị chơi
chuẩn hóa (standard gamble, SG)[17, 29] được mô tả trên bảng 4.
Bảng 4. Mô tả phương pháp ước tính trực tiếp
thời gian đánh đổi và trị chơi chuẩn hóa
Thời gian đánh đổi (TTO)

Trị chơi chuẩn hóa (SG)

Người tham gia được yêu cầu đánh giá

Người tham gia được yêu cầu đánh giá

2 phương án:

2 phương án:

A.Sống với tình trạng bệnh 10 năm

A.Sống với tình trạng bệnh 10 năm

B.Sống khỏe mạnh X năm (X<10)

B.Điều trị với xác suất sống khỏe
mạnh là P và xác suất tử vong là 1-P

A và B được đánh giá như nhau, ta có:

A và B được đánh giá như nhau, ta có:

Giá trị thỏa dụng = X/10

Giá trị thỏa dụng = P


14

Một phương pháp ước tính gián tiếp kháccũng được sử dụng nhiều là thang
đánh giá (rating scale - RS hoặc visual analogue scale - VAS). Theo RS/VAS, giá trị
HRQOL được ước tínhtrực tiếp bằng một con số cụ thể, trong khoảng điểm số giữa
điểm thấp nhất tương ứng với tình trạng sức khỏe xấu nhất (chết)và điểm cao nhất
tương ứng với tình trạng sức khỏe tốt nhất (khỏe mạnh hồn tồn).Phương pháp
RS/VAS cần ít nguồn lực hơn và ít gây sai số liên quan tới nhận thức so với SG và
sai số liên quan đến ước tính thời gian so với TTO[42]. Tuy nhiên, để giá trị HRQOL
có thể áp dụng vào đánh giá kinh tế y tế, cần áp dụng phương pháp TTO hoặc SG
(phương pháp dựa trên lựa chọn, câu hỏicó tính xác suất, khơng chắc chắn)[10].
Việc tính toán trực tiếp giá trị HRQOL cụ thể cho từng trạng thái sức khỏe rất
tốn kém thời gian và tiền bạc, địi hỏi trình độ nhận thức nhất định đối với người trả
lời về những trạng thái sức khỏe được mơ tả. Việc ước tính trực tiếp thường được
khuyến cáo đối với các quyết định lâm sàng hoặc quyết định bảo hiểm cho cá nhân[38,
42]. Rất khó lựa chọn mẫu tham gia có tính đại diện cho quần thể để quyết định mang
tính cộng đồng[16].
b. Các phương pháp ước tính gián tiếp
Phương pháp ước tính gián tiếp giảm thiểu sai số do tham khảo kết quả giữa
những người tham gia và giảm áp lực trên người phỏng vấn. Ngoài ra, kết quả ước
tính có thể khái qt giá trị trên quần thể nếu nghiên cứu trên mẫu đại diện. Phương
pháp ước tính gián tiếp ngày càng được sử dụng nhiều, và được khuyến cáo sử dụng
trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị và ảnh hưởng của bệnh hoặc chiến
lược điều trị lên sức khỏe cộng đồng.
Phương pháp ước tính gián tiếp bao gồm 2 giai đoạn: đầu tiên, người tham gia

trả lời bộ câu hỏi, sau đó nhà nghiên cứu áp dụng bộ giá trị để chuyển đổi trạng thái
sức khỏe thành giá trị thỏa dụng. Bộ câu hỏi sử dụng có thể là: bộ câu hỏi khảo sát
sức khỏe tổng thể (gọi tắt bộ câu hỏi chung) hoặc bộ câu hỏi được phát triển riêng
cho tình trạng bệnh cụ thể (gọi tắt là bộ câu hỏi đặc hiệu). Đặc điểm của các bộ câu
hỏi được trình bày trong bảng 5.
Bảng 5. Bảng so sánh bộ câu hỏi chung và bộ câu hỏi đặc hiệu


15

Bộ câu hỏi đặc hiệu

Bộ câu hỏi chung
-Đánh giá đầy đủ các vấn đề của sức

-Tập trung vào các vấn đề của bệnh,

khỏe, nhạy cảm với mọi trạng thái sức

tăng nhạy cảm với sự thay đổi trạng

khỏe (nhạy cảm theo chiều ngang)[25].

thái bệnh (nhạy cảm theo chiều

-Có thể áp dụngtrên nhiều đối tượng,

dọc)[25].

nhiều bệnh khác nhau.

-Chỉ áp dụng với bệnh/tình trạng/đối
tượng được phát triển đặc hiệu.

-Kết quả có thể so sánh được

-Chỉ áp dụng cho đối tượng bệnh nhân

-Có thể sử dụng trong các thử nghiệm,

-Kết quả không thể so sánh

sự thay đổi trạng thái sức khỏe có thể

-Kém linh hoạt, số lượng câu hỏi lớn,

sử dụng làm bằng chứng lâm sàng[10].

thời gian yêu cầu dài[10].

-Bộ câu hỏi được sử dụng phổ biến:

- Bộ câu hỏi được sử dụng phổ biến:

EQ-5D, HUI, SF-36 (Phụ lục 1)

QUALEFFO, OPTQOL, OQLQ,
OFDQ, OPAQ, QUALIOST

Nhiều nhà điều tra khuyến cáo kết hợp bộ câu hỏi chung và bộ câu hỏi đặc

hiệutuy nhiên quy cách kết hợp các bộ câu hỏi chưa được xây dựng[28]. Các bộ câu
hỏi đặc hiệu tập trung vào các vấn đề của bệnh, có thể sử dụng để so sánh hiệu quả
của các can thiệp trên cùng một bệnh. Các bộ câu hỏi chung đánh giá toàn diện sức
khỏe, kết quả đầu ra giống nhau với các chiến lược điều trị bệnh khác nhau và có thể
đem so sánh để quyết định phân bổ nguồn lực[6].Các bộ câu hỏi chung được ưu tiên
sử dụng trong đánh giá kinh tế y tế. Ba bộ câu hỏi chung được sử dụng phổ biến nhất
là: EQ-5D, HUI, SF-36. Các bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân
trên nhiều lĩnh vực: thể chất, tinh thần, hoạt động xã hội, tuy nhiên mỗi bộ câu hỏi có
số lượng câu hỏi, cách đánh giá vấn đề khác nhau (Phụ lục 1).
Việc lựa chọn bộ câu hỏi ước tính HRQOL phụ thuộc vào loại nghiên cứu, câu
hỏi nghiên cứu. Ngoài ra, một số chỉ tiêu đánh giá cũng cần được xem xét như: độ
dài câu hỏi, thời gian trả lời, ngôn ngữ, tỷ lệ trả lời, độ tin cậy, hiệu lực... Các chỉ tiêu