Đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu bằng erythropoietin trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh điện biên

B Y T
TRNG I HC DC H NI







ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị THIếU MáU
BằNG ERYTHROPOIETIN TRÊN BệNH NHÂN
SUY THậN MạN ĐANG ĐƯợC LọC MáU CHU Kỳ
TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH ĐIệN BIÊN



LUN N DC S CHUYấN KHOA CP II

CHUYấN NGNH : DC Lí-DC LM SNG
M S : CK 62.73.05.05


Ngi hng dn khoa hc: TS Nguyn Th Liờn Hng
Ni thc hin : Trng i hc Dc H Ni
Bnh vin a khoa tnh in Biờn
Thi gian thc hin : Nm 2011




H NI - 2013

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và hoàn thiện luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng quý trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị
Liên Hương, Trưởng bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội,
người Thầy đã tận tình hướng dẫn giúp đỡ, cung cấp cho tôi những kiến thức,
phương pháp luận và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, TS Nguyễn
Hoàng Anh đã cho tôi kiến thức chuyên môn về Dược lâm sàng và giúp đỡ
tôi, để tôi hoàn thành chương trình học tập và luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn quý Thày - Cô, Bộ môn Dược Lý, Trường
trường Đại họa Dược Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức, giúp
đỡ tôi trong thời gian học tập.
Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế tỉnh Điện Biên, Ban
Lãnh đạo bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, cùng tập thể cán bộ nhân viên
các khoa Dược, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
Tôi vô cùng trân trân trọng sự động viên, khích lệ và quan tâm sâu sắc
của bạn bè và đồng nghiệp luôn động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án.

Hà Nội ngày 20 tháng 11 năm 2013




Bùi Thị Tâm

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi trực tiếp tham
gia. Các số liệu trong Luận án là có thật do tôi thu thập một cách khách
quan, khoa học và chính xác.
Kết quả Luận án chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công
trình khoa học nào.
Tác giả


Bùi Thị Tâm


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học
trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và hoàn thiện luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng quý trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị
Liên Hương, Trưởng bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội,
người Thầy đã tận tình hướng dẫn giúp đỡ, cung cấp cho tôi những kiến thức,
phương pháp luận và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, TS Nguyễn
Hoàng Anh đã cho tôi kiến thức chuyên môn về Dược lâm sàng và giúp đỡ
tôi, để tôi hoàn thành chương trình học tập và luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn quý Thày - Cô, Bộ môn Dược Lý, Trường
trường Đại họa Dược Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức, giúp
đỡ tôi trong thời gian học tập.
Tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế tỉnh Điện Biên, Ban
Lãnh đạo bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, cùng tập thể cán bộ nhân viên
các khoa Dược, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi vô cùng trân trân trọng sự động viên, khích lệ và quan tâm sâu sắc
của bạn bè và đồng nghiệp luôn động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án.

Hà Nội ngày 20 tháng 11 năm 2013




Bùi Thị Tâm

LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi trực tiếp tham
gia. Các số liệu trong Luận án là có thật do tôi thu thập một cách khách
quan, khoa học và chính xác.
Kết quả Luận án chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công
trình khoa học nào.
Tác giả


Bùi Thị Tâm





MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ SUY THẬN MẠN 3
1.1.1. Tình hình dịch tễ học 3
1.1.2. Định nghĩa STM 3
1.1.3. Nguyên nhân suy thận mạn 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của STM 5
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của STM 6
1.1.6. Phân loại mức độ suy thận theo hội thận học Hoa Kỳ 9
1.1.7. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối 10
1.2. THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM 12
1.2.1. Thiếu máu và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM 12
1.2.2. Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối 13
1.2.3. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM 15
1.3. EPO VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM 16
1.3.1. Nguồn gốc, cấu trúc và phân loại erythropoietin 16
1.3.2. Cơ quan tổng hợp EPO 18
1.3.3. Dược động học 18
1.3.4. Áp dụng EPO trong điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM 20
1.4. ĐIỀU TRỊ BẰNG EPO Ở VIỆT NAM 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27



2.2.1. Loại hình nghiên cứu 27
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 27
2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 28

2.3.1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân 28
2.3.2. Khảo sát việc sử dụng ery thropoietin trong điều trị thiếu máu. 29
2.3.3. Đánh giá hiệu quả trong điều trị thiếu máu và các biến cố bất lợi
gặp phải trong quá trình điều trị. 29
2.4 .NHỮNG QUY ĐỊNH SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 30
2.4.1. Giai đoạn STM 30
2.4.2. Giới hạn bình thường của các kết quả xét nghiệm 30
2.4.3. Đích Hb khi điều trị bằng EPO 31
2.4.4. Phân loại tăng huyết áp 31
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 32
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 33
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33
3.1.2. Đặc điểm về bệnh STM của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34
3.1.3. Đặc điểm về tình trạng thiếu máu của bệnh nhân thông qua xét
nghiệm Hb và Hct 35
3.1.4. Một số kết quả xét nghiệm sinh hóa và huyết học khác 36
3.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG EPO TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 38
3.2.1. Loại EPO và các chế độ liều lựa chọn cho BN tại thời điểm T
0
38
3.2.2. Phân tích mối liên quan giữa chế độ liều EPO lựa chọn cho bệnh
nhân với mức độ thiếu máu 39
3.2.3. Đổi thuốc/đổi liều EPO trong quá trình điều trị 41



3.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG EPO TRONG ĐIỀU TRỊ
THIẾU MÁU VÀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI GẶP PHẢI TRONG

QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 42
3.3.1. Hiệu quả của EPO trong điều trị thiếu máu 42
3.3.2. Hiệu quả của EPO thể hiện trên chỉ số hematocrit 47
3.3.3. Hiệu quả của EPO thể hiện trên số trường hợp cần truyền máu 49
3.3.4. Biến cố bất lợi trong quá trình điều trị 50
Chương 4: BÀN LUẬN 55
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 55
4.2. BÀN LUẬN VỀTÌNH HÌNH SỬ DỤNG EPO 57
4.3. BÀN LUẬN VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHẾ ĐỘ LIỀU VÀ MỨC
ĐỘ THIẾU 58
4.4. BÀN LUẬN VỀ HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG EPO TRONG ĐIỀU
TRỊ THIẾU MÁU VÀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI GẶP PHẢI
TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 59
4.4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào chỉ số huyết học 59
4.4.2. Hiệu quả của EPO thể hiện trên số trường hợp cần truyền máu 61
4.4.3. Biến cố bất lợi trong quá trình điều trị 62
KẾT LUẬN 64
KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO





DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ suy thận theo hội thận học Hoa Kỳ 10
Bảng 1.2. So sánh các thông số dược động học giữa các EPO 19
Bảng 2.1. Các trị số bình thường của xét nghiệm sinh hóa máu 30
Bảng 2.2. Các trị số bình thường của xét nghiệm huyết học 31
Bảng 2.3. Các trị số bình thường của Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu 31

Bảng 2.4. Phân loại tăng huyết áp theo hướng dẫn của Bộ y tế 31
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33
Bảng 3.2. Đặc điểm về STM của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34
Bảng 3.3. Đặc điểm thiếu máu qua xét nghiệm Hb và Hct 35
Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm sinh hóa 36
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm huyết học 37
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm sinh hóa nước tiểu 38
Bảng 3.7. Loại EPO và các chế độ liều được lựa chọn cho bệnh nhân 38
Bảng 3.8. Liên quan giữa mức Hb ban đầu và sự lựa chọn mức liều EPO 40
Bảng 3.9. Liên quan giữa mức Hct ban đầu và sự lựa chọn mức liều EPO 41
Bảng 3.10. Chỉ số Hb trung bình của bệnh nhân theo thời gian 42
Bảng 3.11. Các khoảng giá trị Hb kiểm soát theo thời gian 44
Bảng 3.12. Chênh lệch Hb giữa hai thời điểm liền kề 45
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị Hb sau 6 tháng dùng EPO 46
Bảng 3.14. Các khoảng giá trị Hct kiểm soát theo thời gian 47
Bảng 3.15. Hiệu quả kiểm soát Hct theo các chế độ liều EPO 48
Bảng 3.16. Số trường hợp và lượng máu cần truyền theo thời gian 49
Bảng 3.17a. So sánh HA tâm thu (mmHg) của bệnh nhân theo thời gian 50
Bảng 3.17b. So sánh HA tâm trương của bệnh nhân theo thời gian* 50
Bảng 3.18. Chỉ số huyết áp của bệnh nhân theo thời gian 52
Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm tiểu cầu theo thời gian 53
Bảng 3.20. Các biến cố bất lợi khác ghi nhận trong quá trình điều trị 54




DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Diễn biến chỉ số Hb trung bình theo thời gian 43
Biểu đồ 3.2.a. Chỉ số huyết áp tâm thu của bệnh nhân theo thời gian 51

Biểu đồ 3.2.b. Chỉ số huyết áp tâm trương của bệnh nhân theo thời gian 51



DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu tạo phân tử của EPO 17
Hình 1.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 28


1


ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu là một biến chứng phổ biến và trầm trọng, xuất hiện từ rất
sớm trên bệnh nhân STM (STM). Thiếu máu là tiêu chuẩn để đánh giá tính
chất mạn tính của STM. Đặc biệt, ở giai đoạn cuối, tình trạng thiếu máu trở
nên trầm trọng, đời sống hồng cầu giảm ở bệnh nhân STM cũng là một yếu tố
nặng thêm tình trạng thiếu máu. Nguyên nhân chính dẫn đến thiếu máu là do
thận giảm hoặc không còn sản xuất erythropoietin (EPO) - một chất điều hòa
sự biệt hóa sản sinh dòng hồng cầu [17],[21],[26].
Năm 1983, các nhà khoa học đã chế tạo thành công EPO người tái tổ
hợp nhờ công nghệ gen[1]. Năm 1989 EPO đã được FDA của Mỹ (Food and
Drug Administration) phê duyệt cho chỉ định điều trị thiếu máu cho bệnh
nhân STM[1]. Từ đó, rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị thiếu máu
trong STM của EPO nói chung và các chế phẩm EPO khác nhau nói riêng đã
được khám phá. Bên cạnh đó, các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến tác
dụng của EPO như: đường dùng, vai trò của sắt, dinh dưỡng và các yếu tố
bệnh lý mắc kèm cũng đã và đang tiếp tục được nghiên cứu. Cũng vì thế mà

EPO được sử dụng rất phổ biến trong STM để giải quyết tình trạng thiếu máu
thay cho việc phải truyền máu như trước đây.
Mặc dù hiệu quả điều trị thiếu máu của EPO được ghi nhận trong nhiều
năm song bên cạnh đó các biến cố về tăng huyết áp ngày càng nhiều, chiếm
khoảng 28% [4],[20]. Tác dụng phụ trầm trọng bao gồm huyết khối tĩnh
mạch, động mạch và tắc mạch như huyết khối tĩnh mạch sâu, nghẽn mạch
phổi, huyết khối động mạch, huyết khối võng mạc và huyết khối cầu nối, đặc
biệt ở những bệnh nhân có khuynh hướng hạ huyết áp hoặc những bệnh nhân
có biến chứng về cầu nối động tĩnh mạch. Huyết khối đường dẫn máu lọc thận
nhân tạo khoảng 13% [4],[20].
2


Đặc biệt là chứng bất sản hồng cầu đơn thuần là một phản ứng bất lợi
nghiêm trọng xảy ra ở mức độ rất hiếm gặp trên bệnh nhân mắc STM tính
điều trị bằng Eprex [15].
Ở Việt Nam, từ tháng 5/1995 EPO đã bắt đầu được đưa vào điều trị cho
một số bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Đến năm 1997, EPO mới chính thức được
nhập vào Việt Nam [11]. Hiện nay EPO ngày càng được sử dụng rộng rãi để
điều trị thiếu máu cho các bệnh nhân STM.
Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, bước đầu triển khai lọc thận
nhân tạo vào tháng 12 năm 2007. Từ đó đến nay chưa có nghiên cứu nào để
tổng kết đánh giá kết quả của việc triển khai lọc thận nhân tạo của bệnh viện.
Để đánh giá hiệu quả điều trị thiếu máu trên bệnh nhân STM giai đoạn lọc
thận nhân tạo, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả điều
trị thiếu máu bằng erythropoietin trên bệnh nhân STM đang được lọc máu
chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên”với 3 mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân đang được lọc máu chu kỳ tại
bệnh viện trong năm 2011.
2. Khảo sát việc sử dụng EPO trong điều trị thiếu máu.

3. Đánh giá hiệu quả việc sử dụng EPO trong điều trị thiếu máu và các
biến cố bất lợi gặp phải trong quá trình điều trị.








3


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ SUY THẬN MẠN
1.1.1. Tình hình dịch tễ học
Trên thế giới các nhà khoa học Mỹ dự báo số người mắc bệnh STM
phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng lên từ 453.000 vào năm 2003 lên
đến 651.000 vào năm 2010. Hiện nay thế giới có khoảng 1,5 triệu người STM
giai đoạn cuối [17].
Tại Mỹ theo nghiên cứu của NHANES-III của Mỹ công bố năm 2007
thì tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận là 13% [17].
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc
STM tính, chủ yếu các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một số
vùng [17].
1.1.2. Định nghĩa STM
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính
qua nhiều năm tháng, là sự giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình
thường, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ

MLCT dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin máu,
acid uric [1].
Đặc trưng của STM là:
- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài.
- MLCT giảm dần.
- Nitơ phi protein máu tăng dần.
- Kết thúc trong hội chứng ure máu cao.
4


1.1.3. Nguyên nhân suy thận mạn
Có nhiều nguyên nhân STM, hầu hết là các bệnh mạn tính. Dù khởi
phát là bệnh cầu thận, bệnh ống - kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn
đến STM [1],[16],[17],[29].
STM do viêm cầu thận mạn (VCTM)
STM do bệnh cầu thận nguyên phát có kèm hội chứng thận hư hoặc
không thường hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 40%. Bệnh VCTM có thể là nguyên
phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thân như lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo
đường, Scholein Henoch có tổn thương thận Hậu quả cuối cùng của VCTM
là suy thận và STM [1],[17].
STM do viêm đài bể thận mạn
STM do viêm đài bể thận mạn chiếm tỷ lệ 30% [1]. Nguyên nhân chính
là do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính. Ở Việt Nam bệnh viêm đài bể thận mạn
trên bệnh nhân có sỏi tiết niệu là nguyên nhân thường gặp.
STM do bệnh ống thận kẽ mạn tính
Viêm thận bể mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính có nguyên nhân
thuận lợi hoặc không (như do sỏi, dị dạng đường tiết niệu).
Bệnh viêm kẽ thận thường do dùng thuốc giảm đau nhóm NSAID lâu
dài đặc biệt là phenylbutazon, hoặc do tăng acid uric máu, tăng canxi máu và
ứ đọng canxi ở thận [1],[17].

STM do bệnh mạch máu thận
Bệnh lý mạch máu thận có thể mắc phải do nhiều nguyên nhân:
- Huyết khối vi mạch thận
- Hẹp động mạch thận
- Viêm nút quanh động mạch
- Tắc tĩnh mạch thận
- Bệnh u hạt Wegener
5


- Viêm mạch dị ứng
Các tình trạng này đều có thể dẫn tới suy thận và STM [17].
STM do bệnh thận bẩm sinh, di truyền
Bệnh thận bẩm sinh có thể do di truyền hoặc không do di truyền bao gồm:
- Thận đa nang
- Thận nhiều nang đơn
- Hội chứng Alport (viêm cầu thậncó điếc)
- Bệnh thận chuyển hóa (cystinose oxalose). 

Không tìm thấy nguyên nhân
Một số trường hợp khi bệnh nhân đến giai đoạn muộn rất khó tìm
nguyên nhân ban đầu gây nên STM.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của STM
Cơ chế bệnh sinh của STM được giải thích dựa trên cơ sở lý luận của
thuyết nephron nguyên vẹn có thể tóm tắt như sau:
Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận hay tổ chức ống
kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò
chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron
nguyên vẹn còn lại. Khi khối lượng nephron chức năng bị tổn thương quá
nhiều, số còn lại không đủ để duy trì sự hằng định của nội môi thì sẽ dẫn tới
xuất hiện các biến loạn về nước tiểu, điện giải, về tuần hoàn, về hô hấp, về

tiêu hóa, về thần kinh tạo nên hội chứng STM. Các biến loạn chính trong suy
thận bao gồm:
- Mức lọc cầu thận giảm sút
- Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận bị rối loạn sẽ dẫn tới rối loạn cân
bằng nước, điện giải.
- Cường cận giáp trạng thứ phát
- Loãng xương trong STM
6


- Thiếu máu
- Tăng tiết và tăng hoạt tính renin
- Tăng huyết áp trong STM [9],[17]
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của STM
Tùy theo từng nguyên nhân gây STM mà biểu hiện lâm sàng có thể
khác nhau, tuy nhiên khi suy thận đã ở giai đoạn nặng thì bệnh nhân thường
có các biểu hiện lâm sàng của hội chứng ure máu cao [17].
Các biểu hiện lâm sàng của STM
- Phù: STM do viêm thận bể thận thường không phù. Bệnh nhân
thường đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận. Ở STM giai đoạn cuối và
nhất là khi bệnh nhân tiểu ít, vô niệu thì người bệnh bị phù nhiều do có kèm
tăng huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim. Biểu hiện phù không chỉ do giữ
natri mà là do nhiều yếu tố phối hợp, có thể còn ảnh hưởng của hội chứng
thận hư, có suy tim kết hợp hoặc do những yếu tố nội tiết khác gây giữ muối,
giữ nước [9],[17].
- Thiếu máu: thường gặp nặng hay nhẹ tùy theo giai đoạn. Thiếu máu
xuất hiện sớm trong STM và tăng dần khi chức năng thận bị suy giảm. Đây là
một dấu hiệu quý trên lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với những trường hợp
ure máu cao do nguyên nhân cấp tính. Thiếu máu đa số là nhược sắc hoặc
bình sắc, hình thể, kích thước hồng cầu bình thường, có khi có hồng cầu to

nhỏ không đều. Nhiều bệnh nhân được khám vì thiếu máu mới phát hiện là do
STM [9],[17].
- Tăng huyết áp: tăng huyết áp là biểu hiện rất thường gặp. Khoảng 80-
90% trong số bệnh nhân STM giai đọan V và chiếm 10-25% số bệnh nhân thận
nhân tạo chu kỳ. Trên lâm sàng rất khó phân biệt giữa tăng huyết áp do suy
thận hay suy thận do tăng huyết áp ở những bệnh nhân đến muộn hoặc không
được theo dõi từ đầu. Trong STM thường gặp tăng huyết áp tâm thu, tâm
7


trương, tăng huyết áp tâm thu đơn độc, hoặc tăng huyết áp tâm thu nổi trội hơn.
Cơ chế chủ yếu là giữ muối, giữ nước, tăng hoạt tính của hệ renin-angiotensin-
aldosteron Tình trạng THA còn phụ thuộc vào nguyên nhân gây STM: với các
bệnh nhân STM do bệnh lý mạch máu thận hay trong bệnh lý cầu thận thì biểu
hiện THA đến sớm và nặng hơn so với bệnh nhân STM do viêm đài bể thận
mạn. Cần lưu ý, bệnh nhân STM có từng đợt THA nặng làm chức năng thận
suy sụp nhanh chóng hơn tạo ra một vòng xoắn bệnh lý giữa STM và THA.
Bệnh nhân có thể tử vong nếu tình trạng THA không được kiểm soát
kịp thời [9],[17],[26],[30],[31].
- Suy tim: suy tim ở bệnh nhân STM có thể do nhiều cơ chế khác nhau,
đôi khi có sự phối hợp nhiều cơ chế trên cùng một người bệnh (do THA, do
quá tải muối và nước, do thiếu máu nặng). Khi có suy tim xuất hiện thì có
nghĩa là STM đã ở giai đoạn nặng vì thường do giữ muối, giữ nước và tăng
huyết áp lâu ngày của quá trình STM. Đây là một trong những nguyên nhân
gây tử vong thường gặp ở bệnh STM [17].
- Xuất huyết: thường gặp các biểu hiện chảy máu mũi, chảy máu chân
răng hay chảy máu dưới da. Xuất huyết tiêu hóa thường ít gặp trong STM
nhưng nếu có thì rất nặng làm ure máu tăng lên rất nhanh kéo theo nhiều biến
loạn về chuyển hóa.
- Trên da: ở bệnh nhân STM, da thường xanh bủng do thiếu máu và ứ

đọng các sản phẩm chuyển hóa, xuất huyết dưới da và niêm mạc mũi, ống tiêu
hóa, nổi mụn lấm tấm trên da mặt [17]
- Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nấc, xuất huyết tiêu hóa, táo bón hoặc đi lỏng.
- Ngứa: đây là biểu hiện ngoài da thường gặp trong STM do lắng đọng
canxi trong da, đây là triệu chứng gợi ý của cận giáp trạng thứ phát.
- Chuột rút: thường xuất hiện vào ban đêm, có thể do giảm natri, canxi
trong máu [17].
8


- Xương: tổn thương xương trong suy thận chủ yếu là do chậm quá
trình tạo xương, khiếm khuyết trong quá trình muối khoáng hóa của xương có
thể dẫn đến gãy xương thứ phát do rối loạn chuyển hóa vitamin D.
Ngoài ra loạn dưỡng xương trong STM còn do ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố khác như giảm phospho máu, thay đổi quá trình tổng hợp cũng như
trưởng thành của collagen, vai trò của toan chuyển hóa trong STM.
- Viêm thần kinh ngoại vi: tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm (dưới
40m/giây), bệnh nhân có cảm giác bỏng rát ở chân, kiến bò, các triệu chứng
này là khó điều trị, kể cả lọc máu ngoài thận [17].
- Biểu hiện viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do ure
máu cao. Đây là một biểu hiện thường thấy trong giai đoạn cuối của STM,
trước khi ure vượt quá 40 mmol/l và cũng là dấu hiệu nếu không được điều trị
bằng phương pháp lọc máu sẽ nguy hiểm đến tính mạng.
- Hôn mê do tăng ure máu cao, đây là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của
STM. Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê [17].
Các biểu hiện cận lâm sàng của STM
- Mức lọc cầu thận (MLCT) giảm < 60ml/phút/1,73m
2
da. Mức lọc cầu
thận giảm một cách từ từ theo thời gian, khi mức lọc càng giảm nhiều suy

thận càng nặng.
- Nito phi protein máu cao: ure máu, creatinin máu tăng cao [16]. Ure máu
tăng cao trên 8 mmol/1, creatinin máu tăng trên 1,5 mg/dl hoặc trên 130 µmol/.
- Kali máu: khi STM có kèm theo toan máu hoặc không, hoặc đợt cấp
của STM tính thường làm cho khả năng đào thải kali kém dẫn tới kali máu
tăng, đây là một cấp cứu nội khoa cần phải xử trí nhanh và kịp thời.
- pH máu giảm: suy thận giai đoạn III, IV, pH máu giảm, dự trữ kiềm
giảm, kiềm dư giảm biểu hiện của toan máu.
9


- Rối loạn canxi máu và phospho máu: trong giai đoạn đầu canxi máu
giảm, phospho máu tăng. Khi canxi máu tăng, phospho máu giảm là có khả
năng cường cận giáp trạng thứ phát [1],[17].
- Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu: xuất hiện protein
niệu, hồng cầu niệu và bạch cầu niệu.
+ Thể tích nước tiểu: có giai đoạn nước tiểu nhiều 2 – 3 lít/ngày, nhất là
do viêm thận, bể thận mạn. Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của STM. Ở giai
đoạn suy thận nặng thì hầu hết bệnh nhân tiểu ít (khoảng 500-800 ml/ngày).
Tuy nhiên, tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu là các biểu hiện trong đợt cấp
của STM hoặc suy thận giai đoạn cuối [17] .
+ Protein niệu: ở STM giai đoạn III-IV bao giờ cũng có nhưng không
cao. Nếu là viêm thận bể thận thì chỉ trên dưới 1g/24h. Nếu là viêm cầu thận
mạn thì protein niệu thường là 2-3g/24h.
+ Hồng cầu niệu: nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu. Trong
viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu, nhưng khi đã có STM
do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái máu.
+ Bạch cầu niệu: có trong trường hợp suy thận do viêm thận bể thận
mạn có thể gặp đái ra mủ.
+ Trụ niệu: có trụ hạt hoặc trụ trong tuy nhiên không phải bao giờ cũng

thấy trụ niệu ở bệnh nhân STM do bệnh lý cầu thận [17].
1.1.6. Phân loại mức độ suy thận theo hội thận học Hoa Kỳ
Theo Hội Thận học Hòa Kỳ (2002), STM tính được phân thành 5 giai
đoạn dựa vào mức lọc cầu thận [17].



10


Bảng 1.1. Phân loại mức độ suy thận theo hội thận học Hoa Kỳ
Giai đoạn

Giai đoạn

I
Giai đoạn

II
Giai đoạn

III
Giai đoạn

IV
Giai đoạn

V
MLCT
Ml/phút/1.73m

3
> 90 60-89 30-59 15-29 < 15
Phân loại
Chưa suy
thận
Suy thận
nhẹ
Suy thận
vừa
Suy thận
nặng
Suy thận
giai đoạn
cuối
Xử trí
Tìm nguyên
nhân
Theo dõi
huyết áp,
hóa sinh
Làm thông
động-tĩnh
mạch
Lọc ngoài
thận hay
ghép thận
Theo dõi
định kỳ hàng
năm
Theo dõi

định kỳ hàng
năm
Theo dõi
định kỳ 3
tháng
Theo dõi
định kỳ
hàng
tháng

1.1.7. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối
Trong giai đoạn cuối của STM, cần thiết phải phối hợp giữa điều trị bảo
tồn và các biện pháp điều trị thay thế thận như lọc màng bụng, thận nhân tạo
và ghép thận [1],[23],[30],[31].
Về vấn đề điều trị bệnh nhân STM giai đoạn cuối lọc máu là chỉ định
bắt buộc. Lọc máu ngoài thận bằng hai phương pháp: thận nhân tạo hoặc lọc
màng bụng.
Tuỳ theo giai đoạn suy thận để có chế độ điều trị thích hợp bao gồm:
Lọc màng bụng:
Lọc màng bụng là phương pháp lọc ngoài thận hữu hiệu để điều trị thay
thế khi bị suy thận cấp nặng và STM giai đoạn cuối.
Lọc máu qua màng bụng được gọi là lọc màng bụng. Trong lọc màng
bụng, màng bụng được dùng làm màng lọc. Đây là màng sinh học có tác dụng
chuyển hóa. Nó rất thanh mảnh và không ổn định. Màng bụng có hai lá: lá
thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng bụng - tiểu khung. Lá thành bao
phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành.
11


Thận nhân tạo

Lọc máu hay chạy thận nhân tạo là phương pháp lọc ngoài thận hay lọc
ngoài cơ thể dựa trên nguyên tắc trao đổi qua lại giữa máu của bệnh nhân và
dịch lọc (có thành phần giống với thành phần của dịch tế bào) thông qua một
số màng lọc bán thấm cellulose hoặc sợi tổng hợp.
Thận nhân tạo đòi hỏi phải thiết lập một vòng tuần hoàn máu ngoài cơ
thể để thẩm phân máu liên tục 3- 4giờ/lần lọc, 2- 3 lần/tuần.
Máy nhân tạo là thiết bị được đảm bảo mọi điều kiện tối ưu và an toàn
để thực hiện các quá trình hóa lý trong quả lọc thận. Máy gồm hai phần: vòng
tuần hoàn ngoài cơ thể và hệ thống dịch lọc [1].
Chỉ định thận nhân tạo:
Có mức lọc cầu thận < 10% bình thường do các nguyên nhân:
+ Viêm cầu thận mạn tính
+ Viêm kẽ thận mạn tính
+ Đái tháo đường
+ Bệnh tạo keo
+ Bệnh chuyển hóa (thống phong, đa u tuỷ xương…)
+ Thận đa nang
STM giai đoạn IV, V
STM có K
+
> 6,5mEq/l, điều trị nội trú không giảm được K
+
Chống chỉ định:
Tim mạch:
+ Trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim
+ Nhồi máu cơ tim và bệnh mạch vành
+ Suy tim toàn bộ
Rối loạn đông máu- chảy máu:
12

Chỉ là chống chỉ định tương đối, có thể phối hợp vừa lọc máu vừa
thay máu.
Toàn trạng:
Đặc biệt bệnh nhân đang sốt cao, suy kiệt do ung thư, bệnh toàn thể.
1.2. THIẾU MÁU VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM
1.2.1. Thiếu máu và điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM
Thiếu máu là hiện tượng giảm số lượng hồng cầu và hoặc giảm nồng độ
huyết sắc tố trong một đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho
các tế bào trong cơ thể, trong đó giảm Hb là quan trọng nhất [2].
Thiếu máu là một biểu hiện thường xuyên của STM và không hồi phục.
Thận càng suy thiếu máu càng nặng, thường xuất hiện khi MLCT còn dưới
25ml/phút. Đến giai đoạn cuối, Hb < 110g/l, Hct< 33% ở nữ, ở nam Hb <
120g/l (Hct< 37%) [1],[2].
Thiếu máu là một trong những tiêu chuẩn để đánh giá tính chất mạn tính
của STM. Các yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong STM:
- Giảm đời sống hồng cầu
- Khi bị STM sẽ xuất hiện trong máu một số yếu tố ức chế hoạt tính của
EPO do đó làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu.
- Tổng hợp EPO tại thận giảm.
Ở bệnh nhân STM, do tổn thương nhu mô mạn tính nên thận không sản
xuất đủ EPO do đó không kích thích được tủy xương sinh hồng cầu. Vì vậy
người suy thận bao giờ cũng thiếu máu, hậu quả là chất lượng cuộc sống càng
giảm mặc dù được lọc máu chu kỳ [1],[21].
Cơ chế thiếu máu trong STM
Ở cùng mức độ thiếu máu, bệnh nhân STM giai đoạn cuối có nồng độ
EPO thấp hơn nhiều so với bệnh nhân thiếu máu không có tình trạng suy thận.
Điều đó chứng tỏ thiếu máu của STM là do EPO không được sản xuất đầy đủ.
13

EPO được các tế bào nội mạch máu bao quanh ống thận tiết ra. Khi áp
suất riêng phần của oxy ở tổ chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản
xuất EPO. EPO tác dụng lên tế bào tiền sinh dòng hồng cầu ở tủy xương để
hồng cầu trưởng thành đảm bảo khả năng vận chuyển oxy, carbonic và H
+
[1],[24],[31],[37].
STM gây giảm sản xuất bài tiết EPO để kích thích tủy xương tạo hồng
cầu, dẫn đến giảm quá trình điều hoà tạo hồng cầu ở tủy xương. Đây là
nguyên nhân chính gây thiếu máu trong suy thận [1].
1.2.2. Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối
Sản xuất thiếu EPO
EPO là một nội tiết tố làm biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu non,
chín và trưởng thành, 90% EPO được sản xuất tại các tế bào quanh ống thận,
5-10% được sản xuất tại các cơ quan khác [1],[10],[31]. Đây là nguyên nhân
chính của thiếu máu ở bệnh nhân STM.
Các nguyên nhân gây thiếu hụt EPO:
- Tổn thương hoặc mất nhu mô thận làm giảm nồng độ EPO trong
huyết thanh.
- Do ure huyết cao làm giảm tác dụng của EPO
- Truyền máu làm ức chế sản xuất EPO.
Thiếu các yếu tố tạo máu:
Các yếu tố có vai trò quan trọng trong quá trình tạo máu như: sắt, acid
folic, vitamin B
12
, vitamin C sắt là thành phần cấu trúc của huyết sắc tố,
vitamin B
12
và các dẫn xuất của acid folic tham gia vào quá trình tổng hợp
AND. Thiếu một trong các yếu tố này sẽ gây ra rối loạn tạo máu và bệnh thiếu

máu. Tủy xương có thể giàu các tiền hồng cầu nhưng hiện tượng tạo huyết sẽ
không hiệu quả và sẽ có hiện tượng tan huyết trong tủy gây ra thiếu máu với
số lượng hồng cầu lưới rất thấp [10],[13],[32].
14


Giảm đời sống hồng cầu
- Ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ, cả yếu tố cơ học và chuyển hóa
làm đời sống hồng cầu ở bệnh nhân lọc máu ngắn lại từ giá trị bình thường là
120 ngày rút xuống còn 70 - 80 ngày.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến đời sống hồng cầu:
Cường lách: nghiên cứu bằng đồng vị phóng xạ cho thấy, bệnh nhân
lọc máu kéo dài có chứng to lách do đời sống hồng cầu ngắn và tăng phá hủy
hồng cầu.
Hủy huyết là do tác động của tình trạng tăng ure máu.
Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân tiếp xúc hằng ngày với hóa chất
(thủ thuật chạy thận nhân tạo):
+ Chloramin
+ Formal dehyd
+ Nhiễm đồng hoặc nitrat trong dịch lọc
+ Dịch lọc nhược trương
+ Dịch lọc quá nóng
+ Hồng cầu bị chấn thương cơ học: bơm máu, hút máu ra quá nhanh
vận tốc máu quá cao mà kim thì nhỏ [23],[30],[31].
Biến chứng suy thận
Một số biến chứng của suy thận như: cường tuyến cận giáp, nhiễm độc
nhôm sẽ gây giảm đáp ứng của tủy xương đối với EPO và dẫn đến đề kháng
EPO [1].
Mất máu
Mất máu do sự huỷ hoại hồng cầu, tán huyết trong quá trình lọc máu

Kỹ thuật trong chạy thận nhân tạo:
+ Máu đông trong màng lọc và hoặc dây lọc.
+ Vỡ màng lọc.
15


+ Mất máu do đặt catheter hoặc chích fistule.
+ Lấy máu xét nghiệm.
+ Mất máu có nguồn gốc đường tiêu hóa do chảy máu hoặc kinh nguyệt
kéo dài do rối loạn đông máu ở phụ nữ.
Thiếu sắt
Sắt có vai trò quan trọng trong tổng hợp hemoglobin là chất vận chuyển
oxy cho tế bào trong cơ thể. Hem-một trong 2 thành phần chính của Hb được
cấu tạo từ protoporphyrin và ion sắt hóa trị hai (Fe
2+
). Thiếu hụt sắt trong cơ
thế sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự tổng hợp Hb và gây thiếu máu do
thiếu sắt. Ngoài ra thiếu sắt cũng làm ảnh hưởng đến hoạt động chuyển hóa
của tế bào do thiếu hụt các men có chứa sắt [13].
Rối loạn đông máu
Nguy cơ gây xuất huyết ở bệnh nhân STM đã được nói đến từ nhiều
năm nay, trước khi xuất hiện phương pháp điều trị lọc máu, dường như rất
thường gặp trong suy thận giai đoạn cuối.
Những thay đổi về huyết học rất phức tạp: có thể do chức năng của tiểu
cầu bị rối loạn như giảm kết dính, giảm kết tập và giảm sản xuất yếu tố III
tiểu cầu; có thể do các yếu tố ức chế sinh lý của quá trình đông máu bị rối
loạn vì thường hay có xuất huyết ở những bệnh nhân suy thận nặng [1].
1.2.3. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM
Chẩn đoán xác định thiếu máu khi:
- Hb < 110g/l (Hct< 33%) ở nữ

- Hb < 120g/l (Hct< 37%) ở nam [13].
Có 3 biện pháp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM:
- Truyền máu: nên hạn chế, trừ trường hợp mất máu cấp và thiếu máu
nặng vì biện pháp điều trị này có nguy cơ nhiễm trùng, lây nhiễm HIV, viêm
gan và các tai biến do truyền máu [1],[2].