Thực trạng hoạt động tài chính tại bệnh viện đa khoa huyện khánh sơn, tỉnh khánh hòa giai đoạn 2007 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG






NGUYỄN HỮU NGHĨA

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN KHÁNH SƠN,TỈNH KHÁNH HÒA
GIAI ĐOẠN 2007-2013





LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01








Hà Nội, 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG





NGUYỄN HỮU NGHĨA

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN KHÁNH SƠN,TỈNH KHÁNH HÒA
GIAI ĐOẠN 2007-2013



LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01



TS. Phan Văn Tr
ọng
Ths. Nguyễn Quỳnh Anh





Hà Nội, 2014
i

LỜI CẢM ƠN
Sau 2 năm học tập, giờ đây khi cuốn luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Quản lý
bệnh viện đã và đang được hoàn thành đó là thành quả trong học tập, với tất cả
tình cảm, sự kính trọng và biết ơn, từ tận đáy lòng mình tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn
sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, các thầy, cô giáo Trường Đại học Y tế Công cộng đã tận tình
giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập và hỗ trợ tôi
trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu.
Ban Giám hiệu Trường Đại học Tây Nguyên đã tạo điều kiện về cơ sở vật
chất môi trường học tập cho tôi hoàn thành khóa học.
Thầy TS. Phan Văn Trọng và cô Ths. Nguyễn Quỳnh Anh người đã giúp
đỡ hướng dẫn tôi từ khi xác định vấn đề nghiên cứu, viết đề cương, chia sẻ thông tin
và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Ban giám đốc bệnh viện đa khoa huyện
Khánh Sơn tỉnh Khánh Hòa và các đồng nghiệp nơi tôi đang công tác và tiến hành
nghiên cứu, đã tạo điều kiện giúp đỡ, cung cấp số liệu, góp ý, hướng dẫn và tham
gia vào nghiên cứu này.
Xin cảm ơn bố mẹ, người vợ yêu quý, hai con gái và những người thân trong
gia đình tôi đã chịu nhiều hy sinh, vất vả, luôn động viên tôi trong suốt quá trình
học tập, làm việc và hoàn thành luận văn.
Xin cám ơn các anh chị em, bạn bè thân hữu đã khuyến khích tôi trên con
đường học tập và các bạn đồng môn lớp Cao học QLBV 5 – Tây Nguyên đã cùng
nhau học tập, chia sẻ kinh nghiệm trong hơn 2 năm qua.
Cuối cùng, với những kết quả trong nghiên cứu này, tôi xin chia sẻ với tất cả
các bạn đồng nghiệp nhất là những ai quan tâm đến lĩnh vực này.
Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!

Nguyễn Hữu Nghĩa

ii

MỤC LỤC
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.2.1. Vai trò, chức năng của tài chính bệnh viện 3
1.5.Những thuận lợi, khó khăn trong tự chủ tài chính bệnh viện tại Việt Nam 9
1.5.1.Thuận lợi 9
1.5.2.Khó khăn 10
1.6.Một số nghiên cứu về tự chủ tài chính bệnh viện trên thế giới và Việt Nam 11
1.7.Khung lý thuyết nghiên cứu 17
1.8.Đặc điểm về địa bàn nghiên cứu 18
Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.1.Đối tượng nghiên cứu 19
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu theo muc tiêu 1 22
Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu theo muc tiêu 2 23
2.3.Phương pháp thu thập thông tin 23
2.3.1.Nghiên cứu định tính 23
2.4.Công cụ thu thập thông tin 25
2.5.Một số định nghĩa, thuật ngữ nghiên cứu 25
2.8.Đạo đức nghiên cứu 28
Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29
3.1.THÔNG TIN CHUNG VỀ BỆNH VIỆN 29
3.2.1.Thực trạng nguồn thu 33
3.2.2.Thực trạng các hoạt động chi 38
3.2.3.Kết quả hoạt động tài chính 41
3.2.4.Kết quả tăng thu nhập cho CBVC từ hoạt động thường xuyên 43
3.2.5.Các khoản chi cho nghiệp vụ chuyên môn 43

3.3.NHỮNG THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN TRONG 7 NĂM THỰC HIỆN
TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN KHÁNH SƠN 44
iii

Chương 4.BÀN LUẬN 49
4.1.KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG TÀI CHÍNH TRONG 7 NĂM (2007-2013) 49
4.1.3.1. Tình hình nhân lực 61
4.1.3.2. Kết quả hoạt động khám chữa bệnh 61
4.1.3.3. Về hiệu quả hoạt động thu - chi của bệnh viện 62
4.1.3.4. Cân đối thu – chi và trích lập các quỹ 63
4.2.MỘT SỐ THUẬN LỢI, KHÓ KHĂN LIÊN QUAN ĐẾN CÔNG TÁC
QUẢN LÝ TÀI CHÍNH 63
Chương 5.KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 70
5.1 Kết luận 70
5.1.1.Một số kết quả hoạt động tài chính 70
5.1.2.Thuận lợi và khó khăn trong quá trình thực hiện 70
5.2.Khuyến nghị 71

iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT
:

Bảo hiểm y tế
BHXH
:

Bảo hiểm xã hội
BS :

Bác sỹ
BV
:

Bệnh viện
BVĐK
:

Bệnh viện đa khoa
BYT
:

Bộ Y tế
CMNV

:

Chuyên môn nghiệp vụ
CSHT
:

Cơ sở hạ tầng
CSSK
:

Chăm sóc sức khỏe
DVYTTN

:

Dịch vụ y tế tư nhân
GB
:

Giường bệnh
HĐTX
:

Hoạt động thường xuyên

KCB
:

Khám chữa bệnh
KH

:

Kế hoạch
MPVP
:

Một phần viện phí
NSNN
:

Ngân sách nhà nước
NVYT
:

Nhân viên y tế
PVS
:

Phỏng vấn sâu
SLTC
:

Số liệu thứ cấp
TCBV
:

Tài chính bệnh viện
TCTC
:

Tự chủ tài chính
TLN :

Thảo luận nhóm
TSCĐ
:

Tài sản cố định
TTB
:

Trang thiết bị
TYT
:

Trạm y tế
VNĐ
:

Việt Nam đồng
VTTH
:

Vật tư tiêu hao
VTYT
:

Vật tư y tế

v

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu theo muc tiêu 1 31
Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu theo muc tiêu 2 32
Bảng 3.1. Tình hình nhân lực tại Bệnh viện từ 2007 - 2013 38
Bảng 3.2. Tình hình nhân lực tại Phòng Tài chính Kế toán từ 2007 - 2013 39
Bảng 3.3. Kết quả hoạt động khám chữa bệnh từ năm 2007 - 2013 40
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng khám, điều trị ngoại trú theo hình thức chi trả 40
Bảng 3.5. Phân bố đối tượng điều trị nội trú theo hình thức chi trả 40
Bảng 3.6. Tổng hợp nguồn thu sự nghiệp và NSNN cấp hoạt động thường xuyên

42
Bảng 3.7. Xu hướng tổng các nguồn thu ngoài NSNN 44
Bảng 3.8. Bình quân NSNN cấp cho giường bệnh/năm 45
Bảng 3.9. Bình quân thu viện phí trực tiếp /giường bệnh/năm 46
Bảng 3.10.

Bình quân tổng thu cho giường bệnh/năm 46
Bảng 3.11.

Cơ cấu các nhóm chi 47
Bảng 3.12.

Phân bố các khoản chi cho con người (nhóm I) 48
Bảng 3.13.

Phân bố các khoản chi cho chuyên môn nghiệp vụ (nhóm II) 49

Bảng 3.14.

Phân bố các khoản chi mua sắm và sửa chữa lớn TSCĐ (nhóm III) 48
Bảng 3.15.

Tình hình thực hiện dự toán thu sự nghiệp và nghiệp vụ 50
Bảng 3.16.

Cân đối thu – chi 49
Bảng 3.17.

Tình hình trích lập các quỹ 49
Bảng 3.18.

Bình quân chi lương và thu nhập cho CBVC/tháng 52
Bảng 3.19.

Chi tiết các khoản chi cho nghiệp vụ chuyên môn 52


DANH MỤC CÁC BẢNG/ BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố tổng các nguồn thu sự nghiệp 43

Biểu đồ 3.2.

Phân bố tổng các nguồn thu ngoài NSNN 44

vi

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Nhằm đánh giá kết quả đạt được trong hoạt động tài chính của bệnh
viện trong những năm qua và tìm ra các giải pháp nhằm thực hiện tốt hơn nữa
cơ chế tự chủ tài chính đặc biệt giành cho các bệnh viện tuyến huyện, chúng
tôi đã thực hiện đề tài “ Thực trạng hoạt động tài chính tại Bệnh viện đa khoa
huyện Khánh Sơn, tỉnh Khánh Hòa giai đoạn 2007- 2013” với 2 mục tiêu
chính là mô tả thực trạng nguồn thu, nguồn chi tại Bệnh viện đa khoa huyện
Khánh Sơn, tỉnh Khánh Hòa giai đoạn 2007-2013. Đồng thời tìm hiểu thuận
lợi, khó khăn trong công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện
Khánh Sơn, Khánh Hòa.
Nghiên cứu được tiến hành bằng phương pháp định tính qua các cuộc
phỏng vấn sâu cán bộ liên quan trực tiếp đến hoạt động quản lý tài chính của
bệnh viện đồng thời tổ chức thảo luận nhóm với các cán bộ quản lý, bác sỹ và
cán bộ phòng tài chính kế toán. Bên cạnh đó hồi cứu số liệu cung cấp những
bằng chứng về tài chính bệnh viện huyện Khánh Sơn trong 7 năm từ 2007- 2013.
Tổng các nguồn thu của bệnh viện huyện Khánh Sơn tỉnh Khánh Hòa có
xu hướng tăng, năm 2007 là 2.980, tăng gấp 6 lần vào năm 2013 đạt 13.494
triệu đồng. Trong đó tỷ trọng nguồn thu từ ngân sách và BHYT chiếm đa số tới
95% (NSNN từ: 58,4-75,3%, BHYT từ: 21,8% - 35,98%). Viện phí và dịch vụ
chiếm tỷ trọng thấp trong tổng nguồn thu của bệnh viện chỉ khoảng 4 – 5%.
Thực trạng hoạt động chi của bệnh viện cũng tăng từ 2007-2013 từ mức 1.989
triệu đồng (2007) lên mức 8.121 triệu đồng (2013).
Cơ cấu chi chủ yếu dành cho nhóm chi con người luôn chiếm trên 60%
và nhóm chi cho hoạt động chuyên môn nghiệp vụ trung bình là 15%. Tình
hình trích lập quỹ của bệnh viện đều tăng. Thuận lợi của bệnh viện huyện
Khánh Sơn luôn được sự quan tâm lãnh đạo chính quyền và chính sách ưu
tiên phân bổ nguồn NSNN cho hoạt động của bệnh viện, đáp ứng kinh phí

thường xuyên chi trả cho các hoạt động chuyên môn và con người. Khó khăn
vii

đối với bệnh viện huyện Khánh Sơn hiện nay là nguồn nhân lực còn hạn chế,
toàn bệnh viện chỉ có 7 BS và không tăng trong 7 năm nghiên cứu. Nguồn
ngân sách phân bổ theo giường bệnh và số dân chưa phù hợp thực tế hoạt
động của đơn vị và không khuyến khích việc tăng hiệu quả kỹ thuật.
Kết quả nghiên cứu này là một trong những bằng chứng về kết quả thực
hiện tự chủ tại BV tuyến huyện, làm cơ sở cho các nhà quản lý nâng cao hiệu
quả sử dụng nguồn lực trong việc thực hiện tự chủ tài chính của bệnh viện
tuyến huyện nói riêng và ngành Y tế Khánh Hòa nói chung.
1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tài chính Y tế là một trong những thành phần chủ chốt của hệ thống Y
tế có tác động lớn đến vấn đề định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển
của hệ thống Y tế. Một hệ thống tài chính tốt thì tiêu chí đầu tiên phải là đảm
bảo đủ nguồn tài chính chăm sóc sức khỏe cho người dân [3]. Tổng chi cho Y
tế của toàn xã hội so với tổng sản phẩm nội địa của Việt Nam có xu hướng
tăng dần trong những năm qua, từ mức 5,2% năm 2000 lên 6,4% năm 2009,
mức chi giành cho Y tế bình quân đầu người của Việt Nam tăng khá nhanh, từ
mức 21 đô la Mỹ năm 2000 đã lên đến 76 đô la Mỹ vào 2009 [12].
Báo cáo tổng quan của Tài chính Việt Nam cho thấy tỷ trọng các nguồn
tài chính công: ngân sách nhà nước (NSNN), viện trợ xã hội và bảo hiểm Y tế
(BHYT) trong tổng chi tiêu Y tế của toàn xã hội vẫn còn thấp [5]. Chi trực tiếp
từ tiền túi của người dân cho chăm sóc sức khỏe chiếm 60% – 70 % tổng chi Y
tế gây tác động bất lợi đến sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Kết quả
khảo sát của Viện Chiến lược - Chính sách Y tế năm 2010 về thực hiện tự chủ
tài chính tại các bệnh viện công cho thấy: nguồn thu của các bệnh viện đều tăng

lên. Trong đó nguồn thu sự nghiệp chiếm tỷ trọng cao nhất 96,8% ở bệnh viện
tự chủ toàn phần, 72% ở bệnh viện tuyến trung ương, 81,7% ở tuyến tỉnh và
59,4% ở tuyến huyện, chi cho chuyên môn nghiệp vụ dao động từ 46-66 % [9].
Trong những năm qua, nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) của nhân dân
ngày một tăng đã đặt ra cho bệnh viện những thách thức và khó khăn lớn, đó
là: thiếu kinh phí hoạt động, cơ sở vật chất xuống cấp, trang thiết bị dành cho
chẩn đoán và điều trị còn thiếu và không đồng bộ, thu nhập thấp nên đời sống
của nhân viên Y tế còn gặp nhiều khó khăn. Đây cũng là khó khăn chung cho
hầu hết các bệnh viện công lập trong cả nước mà một trong những nguyên
nhân chính đó là cơ chế tài chính hiện hành không còn phù hợp. Nhằm tháo
gỡ khó khăn cho các bệnh viện, ngày 25/4/2006 Chính phủ đã ban hành Nghị
2

định Số 43/2006/NĐ-CP, quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực
hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp
công lập, đây là một thay đổi lớn về cơ chế hoạt động tài chính của bệnh viện.
Bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện Khánh Sơn là bệnh viện hạng 3 trực
thuộc Sở Y tế Khánh Hòa, có 70 giường bệnh, 6 khoa phòng với 92 cán bộ
công chức, viên chức. Hàng năm tiếp nhận khám bệnh cho khoảng 60.000 lượt,
điều trị nội trú 4.500 lượt, công suất sử dụng giường bệnh luôn đạt trên 100%.
Thực hiện quyền tự chủ, bệnh viện đã tiến hành đầu tư TTB, cơ sở hạ
tầng, chủ động cung cấp các dịch vụ Y tế với chất lượng cao và đa dạng cho
nhân dân, đồng thời góp phần tăng nguồn thu cho bệnh viện và cải thiện thu
nhập cho người lao động. Tuy nhiên cho đến nay, bệnh viện vẫn chưa có
nghiên cứu nào về vấn đề thực hiện tự chủ tài chính (TCTC) để đánh giá kết
quả đạt được cũng như những khó khăn để tìm ra các giải pháp nhằm thực
hiện tốt cơ chế tự chủ tài chính. Vì vậy, chúng tôi đã thực hiện đề tài “Thực
trạng hoạt động tài chính tại Bệnh viện đa khoa huyện Khánh Sơn, tỉnh
Khánh Hòa giai đoạn 2007- 2013” để trả lời cho một số câu hỏi như: Mô tả
thực trạng nguồn thu, nguồn chi tại Bệnh viện đa khoa huyện Khánh Sơn, tỉnh

Khánh Hòa giai đoạn 2007- 2013 như thế nào?.
Thuân lợi, khó khăn trong công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện đa
khoa huyện Khánh Sơn, tỉnh Khánh Hòa là gì?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này nhằm các mục tiêu cụ thể sau:
1. Mô tả thực trạng nguồn thu, nguồn chi tại Bệnh viện đa khoa huyện
Khánh Sơn, tỉnh Khánh Hòa giai đoạn 2007- 2013.
2. Thuân lợi, khó khăn trong công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện
đa khoa huyện Khánh Sơn, tỉnh Khánh Hòa.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa, phân loại bệnh viện tại Việt Nam
Bệnh viện là cơ sở khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho
người bệnh. Có hai loại là bệnh viện công lập (thuộc sở hữu nhà nước) và
bệnh viện ngoài công lập (thuộc sở hữu tư nhân) [12]. Nghiên cứu này chỉ đề
cập đến hoạt động của bệnh viện công lập (sau đây gọi tắt là bệnh viện). Căn
cứ vào khả năng huy động nguồn thu sự nghiệp, bệnh viện được phân thành 3
loại để thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính đó là:
- Bệnh viện tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động.
- Bệnh viện tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động.
- Bệnh viện do NSNN bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động.
Cách phân loại này là cơ sở để nhà nước cấp ngân sách cho bệnh viện
và bệnh viện thực hiện phân phối kết quả hoạt động tài chính hàng năm [19].
1.2. Tài chính bệnh viện
1.2.1. Vai trò, chức năng của tài chính bệnh viện

Tài chính bệnh viện (TCBV) có vai trò quan trọng đối với hoạt động
của bệnh viện, được quy định bởi các chức năng của tài chính, đó là huy động
các nguồn tài chính Y tế thích hợp, quản lý và phân bổ nguồn tài chính [23].
Ngoài ra TCBV còn có chức năng khuyến khích việc nâng cao chất
lượng DVYT, phát triển kỹ thuật Y tế và bảo vệ người dân trước các rủi ro do
các chi phí Y tế quá lớn để họ không bị nghèo hóa. Đây là khác biệt giữa
TCBV, tài chính doanh nghiệp và TCBV tư nhân hoạt động vì mục tiêu lợi
nhuận. Do vậy, đòi hỏi các bệnh viện phải tăng thu hợp lý, đồng thời tiết kiệm
4

chi để giảm chi phí điều trị [3].Nếu không có tài chính thì bệnh viện không
thể nào hoạt động được
1.3. Một số chính sách liên quan đến tài chính bệnh viện qua các giai đoạn
- Chính sách thu một phần viện phí
Năm 1986, nước ta bắt đầu chuyển đổi từ cơ chế kinh tế kế hoạch hóa
tập trung kém hiệu quả sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ
nghĩa [5]. Sau 3 năm đổi mới, nền kinh tế của Việt Nam bắt đầu có thay đổi,
đến năm 1989 Việt Nam bắt đầu thực hiện xã hội hóa (XHH), xóa bỏ dần cơ
chế bao cấp trong Y tế, bước đầu thu một phần viện phí (MPVP) theo hình
thức thu bình quân theo ngày điều trị nội trú với mức thu rất thấp (Quyết định
45/QĐ-HĐBT ngày 24/4/1989) và hình thành hệ thống bảo hiểm Y tế (BHYT)
năm 1992 [5].
Từ năm 1990-1994, nguồn thu viện phí đã đóng góp một phần vào nguồn
thu cho ngành Y tế nhưng còn thấp, khoảng 10% so với NSNN cấp và đồng thời
tỷ lệ NSNN chi cho Y tế so với tổng chi ngân sách chung có xu hướng ngày
càng giảm, đáp ứng khoảng 50% so với nhu cầu hoạt động của ngành Y tế.
Tuy nhiên, sau 19 năm ban hành (1994-2013), Nghị định 95 vẫn chưa
có sự thay đổi chính thức nào về mặt văn bản, vẫn áp dụng theo cơ cấu thu
MPVP, chưa được điều chỉnh theo chỉ số giá hàng năm, bộc lộ nhiều bất hợp
lý so với mặt bằng giá cả chung của xã hội. Giá viện phí thấp nhưng NSNN

lại không bao cấp phần thiếu hụt, điều này đòi hỏi nhà nước cần thay đổi cơ
chế tính giá viện phí [5], [21].
- Chính sách Bảo hiểm y tế
Tại Việt Nam, BHYT ra đời vào năm 1992 với mô hình BHYT bắt
buộc cho những người làm công ăn lương [21]. Năm 2002, BHYT từ BYT
được chuyển sang Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cùng với việc hoàn thiện các
chính sách về BHYT. Năm 2005, Nghị định Số 63/2005/NĐ-CP được ban
hành về Điều lệ BHYT và năm 2008 Quốc hội đã thông qua Luật BHYT, tạo
5

hành lang pháp lý cho việc xây dựng và triển khai BHYT nhằm mục tiêu bao
phủ BHYT toàn dân [21].
Năm 2009, Nghị định Số 62/2009/NĐ-CP được ban hành để quy định
chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT. Sau 3 năm triển
khai, số người tham gia BHYT đã tăng nhanh, ngoài đối tượng tham gia bắt
buộc còn có tự nguyện (học sinh, sinh viên và nông dân ), nhà nước cũng
trích NSNN để mua thẻ cho trẻ em dưới 6 tuổi, các đối tượng chính sách và
hộ nghèo đồng thời hỗ trợ hộ cận nghèo một phần kinh phí mua BHYT [21].
Đến năm 2010, tỷ lệ tham gia BHYT đạt khoảng 60% dân số và nước
ta đang tiến tới lộ trình BHYT toàn dân vào năm 2020. Với phương thức
thanh toán viện phí theo phí dịch vụ đã có một nhược điểm lớn, đó là có nguy
cơ lạm dụng dịch vụ làm tăng chi phí điều trị. Để bảo toàn quỹ, BHYT đã quy
định các đối tượng tham gia BHYT đồng chi trả từ 0-20% viện phí và thanh
toán trần viện phí. Khi quyết toán chi phí KCB, BHYT chi trả cho bệnh viện
theo thực chi nhưng chi phí bình quân không cao hơn năm trước 10% [5],
[20]. Hiện nay khả năng cân đối quỹ của BHYT vẫn còn thấp và không ổn
định do mức phí đóng BHYT ở đối tượng bắt buộc và tự nguyện thấp hơn
nhiều so với các chi phí Y tế [5], [21].
Chính sách tự chủ tài chính
Nhằm huy động các nguồn lực xã hội đầu tư cho một số ngành trong đó

có Y tế, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 10/2002/NĐ-CP về chế độ tài
chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu (Nghị định 10) [17].
Năm 2005, Chính phủ tiếp tục ban hành Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP
về việc đẩy mạnh xã hội hóa (XHH) các hoạt động giáo dục, Y tế, văn hóa và
thể dục, thể thao [18]. Trong lĩnh vực Y tế Nghị quyết chủ trương phát triển,
nâng cao chất lượng và đa dạng hóa các loại hình BHYT bao gồm: Đổi mới
chế độ viện phí trên cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp
phục vụ bệnh nhân; từng bước chuyển đổi việc cấp kinh phí hoạt động thường
6

xuyên (HĐTX) cho các cơ sở KCB sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ
hưởng DVYT do nhà nước cung cấp thông qua hình thức BHYT; chuyển hầu
hết các bệnh viện công lập sang hoạt động theo cơ chế cung ứng dịch vụ,
khuyến khích các cơ sở Y tế tăng cường tính tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc
vào NSNN [18].
Năm 2006, Chính phủ ban hành Nghị định số 43/2006/NĐ-CP (Nghị
định 43) thay thế cho Nghị định số 10 , nhằm trao quyền tự chủ, tự chịu trách
nhiệm cho đơn vị sự nghiệp. Nghị định 43 thực hiện chủ trương xã hội hoá
trong việc cung cấp dịch vụ cho xã hội, huy động sự đóng góp của cộng đồng
xã hội để phát triển các hoạt động sự nghiệp, từng bước giảm dần bao cấp từ
NSNN [19]. Đối với các bệnh viện tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động:
được quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ
máy, biên chế và tài chính, được huy động vốn, tổ chức các hoạt động dịch vụ
phù hợp với chức năng, nhiệm vụ và giám đốc được ký hợp đồng thuê khoán
lao động. Nhà nước khuyến khích bệnh viện tăng thu, tiết kiệm chi, thực hiện
tinh giảm biên chế, tăng thêm thu nhập cho người lao động [19].
1.4. Thực trạng về hoạt động tự chủ tài chính tại một số bệnh viện tại Việt
Nam hiện nay.
1.4.1. Thực trạng nguồn thu
Nguồn thu thường xuyên của bệnh viện thực hiện TCTC, tự bảo đảm

một phần chi phí hoạt động bao gồm các nguồn thu từ NSNN (cấp cho hoạt
động thường xuyên) và thu sự nghiệp (thu viện phí do người bệnh đóng trực
tiếp, quỹ BHYT chi trả, thu từ hoạt động dịch vụ).
- NSNN cấp cho hoạt động thường xuyên
Hiện nay, ngân sách nhà nước đầu tư cho bệnh viện còn thấp, chưa đáp
ứng được các yêu cầu chi tiêu của bệnh viện, chủ yếu là đầu tư cơ sở hạ tầng,
TTB và trả lương, phụ cấp [5]. Ngân sách cấp cho các bệnh viện dựa vào hạng
bệnh viện và quy mô giường bệnh kế hoạch được giao hàng năm [26]. Việc
7

phân bổ ngân sách mang tính bình quân, dựa vào các chỉ số hành chính mà
chưa căn cứ vào các chỉ số hoạt động chuyên môn, vậy là có bệnh viện hoạt
động tốt, người bệnh đông cũng được cấp kinh phí ngang bằng với bệnh viện
hoạt động yếu, bệnh nhân ít mặc dù có cùng số giường và cùng hạng, dẫn đến
tình trạng bệnh viện chỉ quan tâm đến việc tăng số giường bệnh mà ít chú
trọng phát triển chuyên môn nâng cao chất lượng.
Từ năm 2003, nhà nước đã chuyển một phần ngân sách đầu tư cho bệnh
viện để hỗ trợ trực tiếp cho người bệnh như: Quỹ KCB người nghèo (Quỹ 139),
mua thẻ BHYT cho người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người già trên 85 tuổi…
Trong thời gian tới, NSNN cấp trực tiếp cho các bệnh viện vẫn thấp và sẽ tiếp
tục giảm, nên nguồn thu chủ yếu của các bệnh viện sẽ là thu sự nghiệp [5].
- Thu sự nghiệp: bao gồm thu viện phí và thu hoạt động dịch vụ
+ Thu viện phí
Giá viện phí tại bệnh viện trong tỉnh do HĐND và UBND tỉnh phê
duyệt dựa trên khung giá thu MPVP quy định tại Thông tư 14, bổ sung tại
Thông tư 03 và gần đây nhất là thông tư 04. Trong điều kiện nguồn NSNN
hạn chế, nguồn thu viện phí có vai trò rất quan trọng đối với tài chính bệnh
viện. Tuy nhiên, cách tính giá viện phí hiện nay chưa hợp lý vì chưa bao gồm
đầy đủ các chi phí của dịch vụ được cung cấp. Phương thức thanh toán viện
phí theo phí dịch vụ cũng chưa khuyến khích cung cấp dịch vụ KCB có hiệu

quả và có nguy cơ tăng chi phí.
+ Thu hoạt động dịch vụ
Đây là các dịch vụ do bệnh viện cung cấp theo yêu cầu của bệnh
nhân/người nhà bệnh nhân. Thu hoạt động dịch vụ gồm thu hoạt động dịch vụ
KCB và thu hoạt động các dịch vụ khác (giữ xe, căng tin, tạp hóa, ) [2], [19].
Nguồn thu từ các hoạt động dịch vụ do bệnh viện chủ động lập kế hoạch dựa
trên nhu cầu của người bệnh và khả năng đáp ứng của bệnh viện. Giá thu các
hoạt động dịch vụ do bệnh viện quy định trên cơ sở cân đối được thu, chi và
có tích lũy, đây là điểm khác biệt giữa giá hoạt động dịch vụ và giá viện phí
8

[2], [19]. Đây là nguồn thu quan trọng để bệnh viện cải thiện thu nhập cho
NVYT và tích lũy vốn cho đầu tư phát triển. Việc đẩy mạnh XHH, liên
doanh, liên kết tại bệnh viện và thu phí theo dịch vụ cũng có thể dẫn đến tình
trạng tỷ lệ chi phí Y tế do người dân tự chi trả ngày càng tăng cao nếu không
có cơ chế kiểm soát việc chỉ định và sử dụng dịch vụ Y tế, đặc biệt là các dịch
vụ kỹ thuật cao [5].
1.4.2. Thực trạng hoạt động chi
Hiện nay, chi phí của bệnh viện đang gia tăng nhanh chóng vì sự gia
tăng chi phí cho sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh đã làm thay
đổi cơ cấu chi phí theo hướng tăng tỷ trọng chi phí cho chuyên môn nghiệp vụ
(CMNV), giảm tỷ trọng chi thanh toán cá nhân [5], [26]. Trong cơ cấu chi
thường xuyên của các bệnh viện công lập không có chi phí khấu hao TSCĐ vì
các bệnh viện đang thực hiện chế độ thu MPVP.
Tại Việt Nam, cơ chế TCTC tại BV còn có một số bất cập, trước hết là
chưa tạo động lực làm việc hiệu quả cho NVYT vì giá DVYT và tiền công trực
tiếp trả cho NVYT còn thấp, trong khi đó do đặc thù công việc đòi hỏi cường
độ lao động cao và có nhiều rủi ro nghề nghiệp nên không khuyến khích được
NVYT cống hiến hết mình trong công việc. Chế độ chính sách, cơ chế phân
phối thu nhập còn mang tính bình quân nên chưa khuyến khích NVYT làm

những công việc độc hại, nguy hiểm, có cường độ lao động cao. Cơ chế này đã
dẫn đến tình trạng dịch chuyển nhân lực từ bệnh viện công sang bệnh viện tư
hoặc tuyến dưới lên tuyến trên [3], [26].
Năm 2009, trong chi thường xuyên của bệnh viện, Tỷ trọng chi cho con
người là 26.5% [5], [12]. Mức chi cho con người tương đối thấp so với các
nước phát triển (70 - 80%). Chi DVCC là 4,1%. Chi sửa chữa lớn tài sản cố
định là 1,4%. Phần chi cho chuyên môn nghiệp vụ (bao gồm chi cho thuốc,
hóa chất, máu, vật tư tiêu hao, chi cho hoạt động chuyên môn khác) trên tổng
chi là 59,3% trong đó chi vật tư tiêu hao chiếm 6,8% tổng chi và chi thuốc
9

cao chiếm 49,5% tổng chi trong khi việc kiểm soát cung ứng và sử dụng
thuốc còn nhiều khó khăn.
1.5. Những thuận lợi, khó khăn trong tự chủ tài chính bệnh viện tại Việt Nam
1.5.1. Thuận lợi
Cơ cấu tài chính Y tế ở Việt Nam biến động theo hướng tích cực với sự
gia tăng tỷ lệ chi tiêu công, tăng chi NSNN cho Y tế, tăng diện bao phủ
BHYT và chi tiêu tư giảm dần. Tỷ lệ tăng NSNN cho y tế hằng năm trung
bình là 22%/năm [13]. Chính phủ đã ban hành nhiều Quyết định để tăng đầu
tư cho Y tế, trong đó có đầu tư cho các bệnh viện tuyến huyện, bệnh viện khu
vực, các TYT xã, Trung tâm Y tế dự phòng tuyến huyện, bên cạnh việc tăng
chi thường xuyên [13].
Tự chủ tài chính cho các cơ sở y tế công lập, các đơn vị sự nghiệp trong
ngành Y tế đã thực hiện tự chủ tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP của
Chính phủ và đã thu được nhiều kết quả đáng ghi nhận như: quyền lực và
trách nhiệm của lãnh đạo cơ quan được tăng lên rõ rệt. Nguồn thu tài chính
của các đơn vị tăng đáng kể, góp phần giải quyết những khó khăn do nguồn
đầu tư của Nhà nước còn hạn hẹp. Chất lượng và hiệu quả hoạt động của các
đơn vị được cải thiện đáng kể, thu nhập của cán bộ y tế được tăng thêm [3].
Chính sách TCTC đã tạo điều kiện cho các bệnh viện tự chịu trách

nhiệm và chủ động trong hoạt động cung cấp DVYT [19]. Để tăng nguồn thu,
các bệnh viện sẽ tăng cung cấp dịch vụ, thực hiện chỉ tiêu chuyên môn sẽ
tăng, do đó chất lượng các dịch vụ được nâng cao; thực hiện đa dạng hóa các
loại hình cung cấp DVYT. Bên cạnh đó, yêu cầu tăng cung cấp dịch vụ về số
lượng và chất lượng đòi hỏi các bệnh viện phải huy động vốn để đầu tư thêm
trang thiết bị, đáp ứng đầy đủ nhu cầu của hoạt động chuyên môn. Chính sách
này tạo điều kiện cho bệnh viện chủ động bố trí nhân lực phù hợp để hoàn
thành nhiệm vụ chuyên môn, tiết kiệm chi phí, cải thiện thu nhập cho NVYT,
gắn chất lượng với hiệu quả. Các bệnh viện chủ động xây dựng quy chế chi
10

tiêu nội bộ, công khai, minh bạch trong quản lý tài chính và phân phối thu
nhập. Thực hiện cơ chế phân phối thu nhập khuyến khích NVYT nâng cao
hiệu quả làm việc, nâng cao chất lượng dịch vụ, phấn đấu tăng thu, tiết kiệm
chi. Cơ chế TCTC tạo cho các bệnh viện từ một đơn vị sự nghiệp thụ động,
chỉ trông chờ NSNN sang hoạt động gần như một doanh nghiệp công ích, chủ
động, năng động và sáng tạo hơn [26].
1.5.2. Khó khăn
Việc triển khai cơ chế tự chủ cũng còn nhiều vướng mắc. Một số cơ
chế, chính sách liên quan vẫn chưa đồng bộ để khuyến khích cơ chế tự chủ.
Chính sách viện phí đã lạc hậu và bộc lộ nhiều bất cập [3].
Năng lực quản lý kinh tế, quản trị bệnh viện của các lãnh đạo bệnh viện
còn hạn chế. Rất nhiều cán bộ quản lý chưa được đào tạo căn bản về quản lý, đặc
biệt là quản lý về tài chính. Tính công khai minh bạch và trách nhiệm giải trình
trong thực hiện tự chủ chưa cao dẫn đến thất thoát, lãng phí và thiếu hiệu quả
trong sử dụng NSNN [7].
Mức đóng BHYT vẫn còn thấp so với mức chi phí cho dịch vụ Y tế,
khiến gói dịch vụ cho các đối tượng có BHYT vẫn còn hạn chế [13]. Phương
thức chi trả phí theo dịch vụ được áp dụng phổ biến có tác động bất lợi đối
với tiếp cận dịch vụ y tế của nhóm người có thu nhập thấp. Mức phí dịch vụ

theo quy định chỉ thu một phần trong tổng chi phí, chủ yếu chi phí thuốc, vật
tư và các dịch vụ xét nghiệm [7]. Ngân sách cấp trực tiếp cho các bệnh viện
chỉ bù đắp một phần của chi phí vận hành, chi phí lao động và chi khấu hao
trang thiết bị và nhà cửa. Vì vậy, phần thu từ một phần viện phí và NSNN cấp
chưa bù đắp đủ chi phí để đảm bảo hoạt động và nâng cao chất lượng dịch vụ.
Phương thức phân bổ NSNN theo đầu vào có nhiều hạn chế: đa số các
bệnh viện công vẫn đang được phân bổ ngân sách trên cơ sở những mục ngân
sách theo yêu cầu nguồn lực đầu vào (số giường bệnh, số cán bộ ). Về cơ
bản, ngân sách theo định hướng đầu vào nhằm mục tiêu kiểm soát chi tiêu mà
11

không gắn ngân sách với chất lượng, hiệu quả công việc và kết quả đầu ra.
Việc “hoàn thành kế hoạch” luôn đi kèm với việc “giải ngân” phần ngân sách
đã được phân bổ mà không có những yếu tố khuyến khích sử dụng nguồn lực
một cách hiệu quả. Trên thực tế, số lượng giường bệnh nội trú chưa phải là
chỉ số hợp lý về nhu cầu nguồn lực, vì nó không phản ánh thực tế năng suất
và hiệu quả hoạt động của các bệnh viện. Các bệnh viện công có thể cố gắng
để có được lượng ngân sách phân bổ lớn hơn thông qua tăng số giường bệnh,
khuyến khích thu dung bệnh nhân không hợp lý, tăng bệnh nhân nội trú, kéo
dài thời gian điều trị để có tỷ lệ sử dụng giường cao hơn Đây có thể là một
trong số những nguyên nhân các bệnh viện tuyến trên liên tục trong tình trạng
quá tải với công suất sử dụng giường tới 130%-150% [13].
1.6. Một số nghiên cứu về tự chủ tài chính bệnh viện trên thế giới và Việt Nam
1.6.1. Các nghiên cứu về tự chủ tài chính bệnh viện trên thế giới
Quá trình "tự chủ", trong đó có TCTC được thực hiện ở nhiều nước
trên thế giới cùng với xu hướng đổi mới quản lý khu vực công diễn ra vào đầu
những năm 80 của thế kỷ trước [23]. Khái niệm này ngày càng được xác định
rõ hơn, tuy nhiên vẫn chưa có sự thống nhất. Theo World Bank, tự chủ hóa và
doanh nghiệp hóa là những cải cách đem lại cho các cơ quan cung ứng dịch
vụ công có quyền tự chủ nhiều hơn và dựa vào những khuyến khích của thị

trường hoặc "tương tự thị trường" để thúc đẩy việc cải thiện kết quả hoạt động
của mình [24].
Từ kinh nghiệm cải cách Y tế của các nước, Ngân hàng thế giới đã tổng
kết, đánh giá và nhận định rằng chính phủ các nước trao quyền tự chủ cho các
cơ sở cung cấp dịch vụ KCB (bệnh viện) là hướng đi đúng và có hiệu quả.
Việc này chỉ có thể đạt được hiệu quả khi hệ thống Y tế các nước đạt 2 yêu
cầu sau: (1) các nước đã thực hiện được BHYT toàn dân hoặc ít ra cơ quan
BHYT phải đủ mạnh để kiểm soát được chất lượng và chi phí KCB của bên
cung cấp dịch vụ, (2) cơ quan quản lý đã xây dựng được các quy trình lâm
12

sàng hoặc các hướng dẫn điều trị. Các hướng dẫn điều trị có khả năng giúp cải
tiến chất lượng dịch vụ và giảm chi phí bằng cách hạn chế các dịch vụ không
cần thiết. Mục đích giao quyền tự chủ cho các bệnh viện nhằm nâng cao chất
lượng dịch vụ và giảm chi phí [24]. Ở các nước, việc TCTC được gắn liền với
tự chủ bệnh viện, đồng nghĩa với việc cạnh tranh để nâng cao chất lượng điều
trị và thu hút người bệnh. Kết quả TCTC bệnh viện đã có nhiều nghiên cứu
đánh giá, tuy nhiên vẫn còn một số ý kiến chưa thống nhất.
Một số nghiên cứu cho thấy: TCTC đã tạo ra sự cạnh tranh giữa các bệnh
viện để nâng cao hiệu quả hoạt động, tăng chất lượng dịch vụ và tăng thu nhập
cho NVYT. Nghiên cứu của Chi- Chen Chen và cộng sự (Đài Loan) trong 3
năm (2002-2004) tại 16% bệnh viện công, 15% bệnh viện không thu lợi và
69% bệnh viện có thu lợi [31] cho thấy việc thực hiện TCTC bệnh viện nhằm
vào các chi phí mà bảo hiểm không thanh toán như: nằm phòng đặc biệt, tăng
thêm giờ làm, tăng chất lượng điều trị chăm sóc người bệnh, cung cấp dịch vụ
vận chuyển, để tăng thêm thu nhập, tăng thu hút người bệnh chứ không chú
trọng đến việc giảm giá dịch vụ. TCTC đã tạo nên sự cạnh tranh lớn trong hệ
thống các bệnh viện tại nước này. Mặc dù sự cạnh tranh khá phức tạp nhưng
là động lực để tăng chất lượng dịch vụ KCB.
Năm 1998, Trường Đại học Y tế công cộng Havard thực hiện một số

nghiên cứu về tự chủ bệnh viện tại 5 nước đang phát triển (Ấn Độ, Indonesia,
Ghana, Zimbabwe, Kenya) [32]. Nghiên cứu kết hợp phân tích định lượng và
định tính (thu thập và phân tích số liệu thứ cấp, quan sát trực tiếp, phỏng vấn
và phát vấn) những kinh nghiệm dựa trên khung lý thuyết đưa ra với 4 tiêu chí
đánh giá kết quả tự chủ bệnh viện là: hiệu quả, công bằng, chất lượng KCB và
độ tin tưởng của cộng đồng.
Tại Ấn Độ, Chính phủ trao quyền tự chủ cho bệnh viện thông qua việc
tạo ra một tổ chức độc lập thay thế cho Bộ Y tế trong quản lý bệnh viện
nhưng vẫn nằm dưới sự quản lý của chính phủ. Ở mô hình này, bệnh viện có
13

một số tự chủ về tài chính và quản lý, các bệnh viện đã lập một số hình thức
để tăng thu như: thu viện phí, quyên góp, sổ xố và nhận các hỗ trợ từ bên
ngoài. Kết quả có được là số lượng TTB được đầu tư tăng nhanh, đặc biệt ở
khu vực cấp cứu và hồi sức; cơ sở hạ tầng, điện, nước đều được cải thiện.
Chất lượng KCB cũng được đánh giá tốt lên thông qua nghiên cứu định tính
trên phản hồi của bệnh nhân. Một số điểm chưa đạt được trong tự chủ bệnh
viện là chế độ khuyến khích về lương cho nhân viên không thay đổi so với cơ
chế cũ do bệnh viện vẫn không có quyền tự chủ về nhân lực.
Indonesia bắt đầu thực hiện TCTC từ năm 1991 tại Bệnh viện Swadana
[32]. Đây là bệnh viện trực thuộc chính phủ, chịu sự quản lý của BYT, Bộ
Nội vụ và chính quyền địa phương. Mô hình tự chủ tại bệnh viện này có quản
lý về cơ bản tương tự như ở Việt Nam. Bệnh viện được giữ lại viện phí, được
mua TTB, thuốc, tăng lương cho cán bộ và thuê cán bộ hợp đồng. Bệnh viện
được tổ chức đấu thầu cho thuê dịch vụ ăn uống, giặt và vệ sinh. Tuy nhiên,
không được dùng viện phí để đầu tư CSHT và TTB. Sau khi thực hiện TCTC,
nguồn kinh phí của Bệnh viện đã tăng lên đáng kể và nguồn thu từ NSNN hỗ
trợ cũng tăng lên.
1.6.2. Các nghiên cứu về tự chủ tài chính bệnh viện tại Việt Nam
Tại Việt nam, một số bệnh viện bắt đầu thực hiện TCTC từ năm 2002

theo hướng dẫn tại Nghị định 10 của Chính phủ. Tuy nhiên kết quả đạt được
còn rất hạn chế do các đơn vị mới chỉ được giao quyền TCTC, chưa được
giao quyền tự chủ về mặt biên chế, lao động và tổ chức bộ máy. Đến năm
2007, toàn bộ bệnh viện công lập đã triển khai thực hiện TCTC theo Nghị
định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ và các văn bản hướng dẫn [8].
Sau khi thực hiện TCTC, hầu hết các chỉ số về KCB đều tăng, năng
suất và chất lượng chuyên môn của các bệnh viện ngày càng tăng [8]. Các
lĩnh vực hoạt động của đơn vị được mở rộng, hầu hết các đơn vị đều phát
triển về quy mô, sử dụng có hiệu quả cơ sở vật chất, nguồn nhân lực để tăng
14

số lượng các dịch vụ cung ứng cho xã hội [8]. Nguồn thu sự nghiệp của các
bệnh viện tăng lên đáng kể, các đơn vị còn chủ động xây dựng giá thu các
dịch vụ phụ trợ để tạo thêm nguồn thu để bổ sung kinh phí hoạt động thường
xuyên. Thực hiện TCTC sẽ làm tăng tính cạnh tranh giữa các cơ sở cung ứng
dịch vụ về chất lượng, giá cả và phong cách phục vụ người bệnh [8].
Bên cạnh mặt tích cực cũng đã xuất hiện một số tác động không mong
muốn, như tăng nguy cơ lạm dụng xét nghiệm, siêu âm, X quang, kỹ thuật
cao làm tăng chi phí điều trị dẫn đến làm giảm khả năng tiếp cận dịch vụ
của người bệnh. Việc tiết kiệm chi dẫn đến cắt giảm chi phí quá mức làm ảnh
hưởng đến chất lượng dịch vụ, các đơn vi đã cắt giảm luôn cả các khoản chi
cần thiết như: điện, nước, rác thải Y tế, sửa chữa thường xuyên TSCĐ; chi
thuê mướn (dịch vụ vệ sinh, dịch vụ bảo vệ, ), cắt giảm mua sắm, sửa chữa
TSCĐ để giảm chi, tăng thu nhập cho NVYT.
Bộ phận chính sách phát triển của Ngân hàng thế giới đã công bố kết quả
một nghiên cứu gần đây về ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện công tại Việt Nam
vào tháng 7/2012 [33]. Theo nghiên cứu này, chính sách tự chủ bệnh viện tại
Việt Nam dẫn đến tăng số lượng bệnh nhân nội ngoại trú không nhiều, tỷ lệ sử
dụng giường bệnh và hiệu quả hoạt động thì không thay đổi do cấu trúc chi phí
không thay đổi. Mặc dù số bệnh nhân tăng, cấu trúc chi không thay đổi và tổng

chi phí không tăng. Trong khi đó, chi phí từ tiền túi bệnh nhân và chi phí cho
một ca bệnh lại tăng. Bên cạnh đó, chưa thấy sự cải thiện về chất lượng KCB
và mức độ nguồn lực được sử dụng.
Một nghiên cứu khác cũng cho thấy: sau khi thực hiện TCTC thì các
bệnh viện đều mở rộng các loại hình dịch vụ KCB [25], [28], nguồn thu tại
các bệnh viện đều tăng. Tỷ trọng và cơ cấu nguồn thu đều thay đổi theo
hướng tỷ trọng NSNN cấp giảm, tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp tăng. Cơ cấu
chi cũng có sự thay đổi, thu nhập của NVYT được cải thiện.
15

Năm 2009, Viện Chiến lược và Chính sách y tế phối hợp với Vụ Kế
hoạch Tài chính BYT đã tiến hành nghiên cứu đánh giá tình hình thực hiện
Nghị định 43 trong hệ thống bệnh viện công lập [28]. Nghiên cứu gồm 3 mục
tiêu, trong đó có mục tiêu đánh giá kết quả triển khai thực hiện Nghị định 43
tại các bệnh viện công lập về các mặt: Thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy,
biên chế và tài chính. Nghiên cứu sử dụng phương pháp điều tra cắt ngang kết
hợp với hồi cứu các số liệu hoạt động của bệnh viện (2005-2008). Nghiên cứu
được thực hiện tại 18 bệnh viện gồm 7 bệnh viện tuyến trung ương, 5 bệnh
viện tuyến tỉnh/thành phố và 6 bệnh viện tuyến quận/huyện. Kết quả cho thấy,
các bệnh viện đều mở rộng các loại hình dịch vụ KCB, có sự thay đổi rõ rệt
về hoạt động chuyên môn. So sánh số liệu 2008 và 2005 tại các bệnh viện
trung ương cho thấy: Công suất sử dụng giường bệnh tăng 17%, số lượt nhập
viện tăng 1,2 - 1,4 lần, số xét nghiệm bình quân/lượt bệnh nhân tăng 1,4 lần
và chụp CT Scaner trung bình/lượt bệnh nhân tăng 2 lần.
TCTC đã tạo điều kiện cho các bệnh viện chủ động hơn về tài chính
[39]. Tổng nguồn thu của các bệnh viện tăng nhanh qua các năm từ khi thực
hiện tự chủ. So sánh năm 2008 với năm 2005, nguồn thu của bệnh viện tuyến
trung ương tăng gần 3 lần, trong đó mức tăng chủ yếu là từ nguồn thu sự
nghiệp bao gồm viện phí trực tiếp, viện phí BHYT và nguồn thu khác. Tỷ
trọng và cơ cấu các nguồn thu thay đổi theo hướng tỷ trọng nguồn thu từ

NSNN cấp cho HĐTX giảm liên tục qua các năm, trong khi tỷ trọng nguồn
thu sự nghiệp tăng và chiếm đến 72% ở bệnh viện tuyến trung ương. Về cơ
cấu chi cũng có sự thay đổi: Tổng chi cho con người tăng (ở bệnh viện trung
ương năm 2008 tăng 1,9 lần năm 2005). Tỷ trọng chi cho thuốc trong tổng chi
cho chuyên môn nghệp vụ có xu hướng tăng. Chi duy tu bảo dưỡng chỉ chiếm
một tỷ trọng rất nhỏ (khoảng 1%) trong tổng chi cho CMNV và có xu hướng
giảm rõ rệt. Chẳng hạn, thu nhập của NVYT làm việc tại các bệnh viện trung
ương năm 2008 đã tăng 1,7 lần so với năm 2005.
16

Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc thực hiện tự chủ có nhiều tác
động tích cực song cũng cho thấy một số hạn chế như nguy cơ lạm dụng dịch
vụ để tận thu dưới các hình thức sử dụng thuốc không hợp lý, tăng nhập viện
nội trú, tăng thời gian điều trị nội trú và đặc biệt là tăng chỉ định các xét
nghiệm và TTB kỹ thuật cao [28]. Nguy cơ tăng chi phí điều trị nội trú năm
2008 tăng 1,1-2,8 lần năm 2005. Chất lượng phục vụ người bệnh có thể bị ảnh
hưởng do đông bệnh nhân, khối lượng công việc nhiều và tỷ lệ điều
dưỡng/bác sỹ không đủ so với quy định.
Năm 2010, Phan Hiếu Nghĩa đã tiến hành nghiên cứu “Bước đầu đánh
giá tác động của thực hiện TCTC đến hiệu quả, chất lượng cung ứng dịch vụ
tại Bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự, tỉnh Đồng Tháp giai đoạn 2007-
2009’’ [25]. Kết quả cho thấy, tỷ trọng thu từ NSNN trong tổng nguồn thu
của bệnh viện thấp và có xu hướng giảm từ 37% (2007) xuống còn 32%
(2009). Thu sự nghiệp năm 2009 tăng 1,7 lần với năm 2007 đã cải thiện thu
nhập cho NVYT. Nghiên cứu này đã đánh giá sự hài lòng của người bệnh nội
trú tại thời điểm nghiên cứu, song không so sánh được với kỳ gốc, chưa phân
tích trong mối liên quan với các yếu tố xã hội, thu nhập của người bệnh.
Năm 2010, Nguyễn Thị Toàn nghiên cứu “Thực trạng tài chính tại
Bệnh viện đa khoa quận Hải Châu, TP. Đà Nẵng trong 3 năm (2007- 2009)’’
[27]. Kết quả cho thấy sau 3 năm thực hiện TCTC, nguồn thu sự nghiệp của

bệnh viện tăng gần 2 lần. Nghiên cứu này đã phân tích thực trạng thu chi dưới
góc độ nghiên cứu tài chính doanh nghiệp nhưng chưa nghiên cứu TCBV
trong mối quan hệ với tăng chi phí điều trị làm giảm khả năng tiếp cận DVYT
của người bệnh và chất lượng DVYT.