Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp

Website: Email : Tel : 0918.775.368
MỤC LỤC
I. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế..................................................................2
1. Khái niệm.........................................................................................................2
2. Phân loại bảo hiểm y tế....................................................................................2
3. Bản chất của bảo hiểm y tế...............................................................................3
4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế.............................................................................4
5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội.......................................4
II. Những nội dung cơ bản của BHYT...............................................................5
1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế.................................................................................6
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm)..................................7
3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế ................................................9
4. Thẻ bảo hiểm y tế...........................................................................................11
5. Phạm vi hưởng và mức hưởng.......................................................................13
6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế..............................16
7. Quỹ Bảo hiểm Y tế.........................................................................................18
8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế....................20
III. Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp.....................................22
1. Thành tựu ......................................................................................................22
2. Hạn chế...........................................................................................................23
3. Giải pháp........................................................................................................24
1
Website: Email : Tel : 0918.775.368
Con người ai cũng muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc.
Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn
có thể xảy ra. Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Các chi
phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì vậy
cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, cá nhân, đặc biệt
đối với những người có thu nhập thấp. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất
mát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến
cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến

các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng
đến sự ổn định xã hội.
Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất
ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích
luỹ, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người than, đi vay… Tuy nhiên, những biện
pháp đó không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lăp
lại. Khi đó, người ta phải cần đến bảo hiểm y tế. Vì thế, cuối thế kỷ XIX, Bảo hiểm Y
tế (BHYT) ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức
khoẻ. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã
hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượt qua
cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia
đình, từ đó ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội.
I. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế
1. Khái niệm
Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế
(BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là
một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28.6.1952
của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp
BHXH.
Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với
khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ.
Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do
Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh
vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện
và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn " Từ điển Bách khoa Việt Nam
I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: "Bảo
hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp
của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa
bệnh cho nhân dân".

2. Phân loại bảo hiểm y tế
Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo
hiểm y tế tự nguyện.
2
Website: Email : Tel : 0918.775.368
BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng
nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung
tâm...), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công). Tiêu chí để định mức phí BHYT
thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu
nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp
lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật.
BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta. So
với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về
thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe
khác nhau. BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho
hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đối
tượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…)
BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo
hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng
đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác.
Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm
đối tượng. Cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng ở thành thị thì cao hơn
nông thôn (thành thị 320.000đồng/năm, nông thôn 240.000đồng/năm), đối tượng học
sinh, sinh viên có mức đóng thấp hơn so với các đối tượng khác (thành thị
120.000đồng/năm, nông thôn 100.000đồng/năm).
3. Bản chất của bảo hiểm y tế
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát
triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10 năm nay, chúng
ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
* Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong

những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an
sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO)
Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thức
bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ. Tuy
nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội. Vì vậy, bảo
hiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm
xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận.
* BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một
tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe,
khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT.
Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất
cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ
giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa
người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn
nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết
không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với
3
Website: Email : Tel : 0918.775.368
nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý
nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về
quan điểm chung. Người ta còn cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền tảng xã hội cho
sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và nó mang lại một gương mặt nhân
đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động đoàn kết tương trợ sẽ
đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. Đây cũng chính là bản chất nhân văn của
hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ
không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự công bằng và
bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai
muốn đạt được sự bền chặt về đoàn kết thì cần thực hiện nhiều hơn sự công bằng.
Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực tế, vì "sự công

bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự không công
bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội. Do vậy, cần
phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối
quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT.
BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình
của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật;
chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám chữa
bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong những
ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và các
nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước
mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm
đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối
tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất
chung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau:
- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội
không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động…
- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chế
độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị
bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia.
- BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời
gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các
dịch vụ y tế.
5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội
5.1. Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia
Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa
bệnh (KCB). Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc
bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có những người
bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị

4
Website: Email : Tel : 0918.775.368
bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện.
Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật đã dồn
con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với những người bệnh do hoàn
cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều
người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có điều kiện
kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào
tình cảnh nghèo khó. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập
do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế và
sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các thành viên,
những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định
xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc
từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) những chi phí KCB
"khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm
phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình.
5.2. Tăng cường công tác phòng bệnh
BHYT tổ chức những đợt khám bệnh định kỳ cho những người tham gia, góp
phần bảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ luôn luôn nắm vững tình hình sức
khỏe của mình, sớm phát hiện bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật.
5.3. Tạo tâm lý an tâm trong cuộc sống, kích thích nâng cao năng suất lao động
cá nhân và năng suất lao động xã hội.
Ngày nay khi đời sống xã hội ngày càng được nâng cao thì người ta càng có
nhu cầu được đảm bảo an toàn cho sức khoẻ. Trong khi đó, môi trường xã hội đang
dần xuất hiện những rủi ro mới, những rủi ro về bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều
và trở nên nghiêm trong. Trước tình hình như vậy, BHYT chính là một giải pháp hữu
hiệu, góp phần tích cực tạo ra tâm lý an tâm trong cuộc sống cho con người.
5.4. BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội.
Phân phối lại là chức năng chung của mọi hình thức bảo hiểm. Trên cơ sở mức
đóng bảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức năng phân phối lại thu nhập

giữa họ. Để thực hiện hình thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phải đóng
một tỷ lệ nhỏ trong tương quan với thu nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹ BHYT).
Về nguyên tắc, nguồn này để đảm bảo thu nhập cho mọi người tham gia bảo hiểm.
Song, thực tế chỉ một số ít người gặp rủi ro về bệnh tật thực sự được quỹ chi trả.
Thông qua đó, BHYT đã thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữa những
người may mắn, ít gặp rủi ro cho những người không may bị rủi ro trong cuộc sống,
giữa những người khỏe mạnh với những người bị ốm đau, bệnh tật, giữa những
người trẻ, thế hệ trẻ với những người già thuộc thế hệ trước... Như vậy, thu nhập của
người tham gia BHYT được phân phối lại và quỹ BHYT là dòng chảy liên tục của sự
góp vào và sự chi trả để phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia bảo hiểm.
II. Những nội dung cơ bản của BHYT
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính
chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng. Sau hơn 17 năm hoạt
5
Website: Email : Tel : 0918.775.368
động, BHYT đã từng bước phát triển, đạt được nhiều thành tựu quan trọng, ngoài
mục đích là chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT còn góp phần thực hiện mục tiêu công
bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội.
Những nội dung cơ bản của BHYT được quy định khá đầy đủ trong Luật
BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009.
Luật này đã thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng và an sinh xã hội về công
bằng và phát triển trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thành pháp
luật của Nhà nước, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính
sách BHYT.
1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự
điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở
rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻ
rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì

nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa
những người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già... Vì vậy, đối
tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát
triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ
không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp,
giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình
có thu nhập cao, không con cái với gia đình đông con) mới có ý nghĩa trong việc điều
tiết trong cộng đồng xã hội.
Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại
trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do
vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng không vì
mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi
chung của quá trình thực hiện BHYT. Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên
theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những
thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng.
Thứ hai, tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh.
Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởng
dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân
(thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB…). Tuy nhiên
hiện nay số lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế (chủ yếu là các cơ sở KCB của
nhà nước) nên vấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham gia chưa thực sự đảm
bảo. Mặt khác, việc thực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hài hòa với yếu tố
công bằng xã hội, yêu cầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơ quan BHXH.
Thứ ba, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.
Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định: "công
dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…" Với tư cách là một quyền cơ
bản của công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, công bằng
6
Website: Email : Tel : 0918.775.368
và hiệu quả. Tuy nhiên, để dung hòa và thực hiện được các yếu tố nói trên là một việc

làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trong từng thời kỳ.
Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để thực hiện được vấn
đề trên cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo nguyên tắc BHYT toàn dân.
Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò quản lý và điều tiết
vĩ mô của Nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung
ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho các
đối tượng đặc biệt; đảm bảo phát triển chính sách y tế với mục đích ASXH, không
loại trừ đối tượng nào.
Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý.
Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi người
hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật. Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóng
bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây
gọi chung là mức lương tối thiểu). Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật,
nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức
đóng khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi
phí, tuỳ theo mức độ bệnh lý. Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có rủi
ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương trợ,
lấy số đông bù số ít. Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ thuộc
rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện BHYT (đối
tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ...)
Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên:
người tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở KCB
Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ
y tế, trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ không
phải do người mua quyết định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc.
Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song
giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau. Người tham gia BHYT là đối tượng
được thụ hưởng các lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung ứng những

điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT . Tuy nhiên,
đây là những cơ quan độc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn...Và dù BHYT
không mang tính thương mại nhưng cũng không thể không tính đến yêu tố lợi ích của
các bên trong quan hệ BHYT.
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm)
Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng tham gia đã
ngày càng mở rộng. Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm thuê (người có
quan hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động
trong nông nghiệp..., BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, trong mọi thành
phần kinh tế. Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT bao
gồm:
7
Website: Email : Tel : 0918.775.368
1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,
hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về
lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công
theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức
theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động).
2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp.
5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước.
6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
hằng tháng.
7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách
nhà nước hằng tháng.
8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

9) Người có công với cách mạng.
10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
của Chính phủ.
12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của pháp luật.
14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về
ưu đãi người có công với cách mạng.
16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan
Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ
sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân
dân phục vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu
Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc
quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc
Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.
17) Trẻ em dưới 6 tuổi.
8
Website: Email : Tel : 0918.775.368
18) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
19) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

21) Học sinh, sinh viên.
22) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm
nghiệp.
23) Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao
động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ (điều 1, Nghị định
62/2009/NĐ-CP)
a) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP
ngày 30/05/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ).
b) Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số
170/2008/QĐ-TTg ngày 18/02/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và
trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.
c) Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về
BHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban
hành.
d) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (sau đây gọi
chung là xã) theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.
3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người lao động và Sĩ quan, hạ sĩ quan
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân tối đa bằng 6% mức tiền lương, tiền
công tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người
lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản
khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của pháp luật về bảo
hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm
y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế
độ bảo hiểm y tế. Nếu người lao động có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động
không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế
theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền công cao nhất.
- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất

sức lao động hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và
do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởng trợ
cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cán bộ
9
Website: Email : Tel : 0918.775.368
xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, tối
đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng
6% mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng : Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ
việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người có công với cách
mạng; cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh, người trực tiếp
tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đại biểu
Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; người thuộc diện hưởng
trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia
đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã
hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng theo
quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng, tối đa bằng 6% mức
lương tối thiểu và do ngân sách nhà nước đóng;
- Mức đóng hằng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được
cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam tối đa bằng 6% mức lương tối
thiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư
nghiệp và diêm nghiệp, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng;
ngoài ra Ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ thêm
Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định

theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT.
Căn cứ vào Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 do Thủ tướng
Chính Phủ ban hành quy định:
a) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng hằng tháng của các đối tượng như
sau:
- Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng đối với người lao động nói
chung; các sĩ quan, hạ sĩ quan trong lực lượng CAND.
- Bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hằng tháng đối
với người được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng và do tổ chức
bảo hiểm xã hội đóng.
- Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp đối với người đang hưởng trợ cấp thất
nghiệp.
- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là học sinh, sinh viên.
- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với các đối tượng khác (được quy định tại
các khoản 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 và 20 Điều 12 Luật bảo
hiểm y tế và các đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định 62/2009/NĐ-CP)
10
Website: Email : Tel : 0918.775.368
b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2012, mức đóng hằng tháng của đối tượng thuộc
hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp bằng 4,5%
mức lương tối thiểu.
c) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014, mức đóng hằng tháng của đối tượng như
sau:
- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là thân nhân của người lao
động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là xã viên hợp tác xã, hộ
kinh doanh cá thể.
d) Ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng cho các đối tượng như sau:
- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo
từ ngày 01 tháng 7 năm 2009.

- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận
nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên không thuộc hộ
cận nghèo từ ngày 01 tháng 01 năm 2010;
- Tối thiểu bằng 30% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông-
lâm- ngư- diêm nghiệp mà có mức sống trung bình từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.
e) Trường hợp đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình làm nông-
lâm- ngư- diêm nghiệp tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ
người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và đối tượng là thân
nhân người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng hay sống cùng
một hộ gia đình có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng của các thành viên
như sau:
- Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;
- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng
của người thứ nhất.
- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.
g) Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế của đối tượng do Chính phủ quy định (trong
điều 1 Nghị định 62)
- Công nhân cao su, thanh niên xung phong, người lao động hưởng chế độ ốm
đau về bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đóng.
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã do Ủy ban nhân dân xã và đối
tượng đóng, trong đó Ủy ban nhân dân xã đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3 mức đóng.
4. Thẻ bảo hiểm y tế
4.1. Thẻ bảo hiểm y tế
a) Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ
để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.
b) Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.
c) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
11
Website: Email : Tel : 0918.775.368
- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của

Luật này đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia bảo
hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị
sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của
Luật này đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ
bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; riêng
đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau
180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ
đủ 72 tháng tuổi.
e) Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:
- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;
- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
g) Tổ chức bảo hiểm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiểm y tế, quản lý thẻ bảo hiểm
y tế thống nhất trong cả nước và chậm nhất đến ngày 01 tháng 01 năm 2014 phải tổ
chức thực hiện việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham gia bảo hiểm
y tế.
4.2. Cấp thẻ bảo hiểm y tế
a) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
- Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm
đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;
- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan, tổ chức có trách nhiệm
đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc người đại diện
của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập;
- Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế.
b) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:
- Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Trường hợp trẻ em chưa
có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác nhận của
Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người giám hộ;

- Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân xã,
phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.
c) Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại
khoản 1 và khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho
người tham gia bảo hiểm y tế.
4.3. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.
- Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.
12