Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang, giải phẫu bệnh và đánh giá kết quả điều trị u nguyên bào men xương hàm

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Huỳnh Văn Dương
Huỳnh Văn Dương
NGHIÊN CỨU
NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG,
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG,
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U NGUYÊN BÀO MEN XƯƠNG HÀM
U NGUYÊN BÀO MEN XƯƠNG HÀM
CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: 62.72.06.01
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
1
2
HÀ NỘI-2015
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khao học:
1. PGS.TS. Nguyễn Tài Sơn
2. PGS.TS. Lâm Hoài Phương
Phản biện 1:
Phản biện 2:
phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
2
3

vào hồi: giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia.
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108.
3
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào men (Ameloblastoma) xương hàm (XH) là tổn thương
lành thường gặp ở vùng hàm mặt. Trong đó, u ở xương hàm dưới (XHD)
thường gặp hơn ở xương hàm trên (XHT). Bệnh có đặc điểm tiến triển âm
thầm, không đau, không ảnh hưởng nhiều đến chức năng. Những bệnh nhân
(BN) đến muộn, u huỷ xương xâm lấn xung quanh, gây biến dạng mặt, ảnh
hưởng chức năng ăn, nhai, có thể là nguyên nhân tử vong.
Bên cạnh đó, biểu hiện trên phim X quang khá phức tạp, thường là
thấu quang nhiều hay một hốc, có khi hỗn hợp, dạng tổ ong. Vi thể của u
cũng có đặc điểm phong phú, đa dạng với nhiều loại tế bào có nguồn gốc
biểu mô tạo men. Điều này góp phần làm sai chẩn đoán giải phẫu bệnh
(GPB). Với sự tiến bộ về hoá mô miễn dịch (HMMD), có nhiều chất chỉ
điểm khác nhau làm cải thiện tính chính xác của chẩn đoán. Tuy nhiên chưa
có hoạt chất nào có đủ độ tin cậy, tính chuyên biệt tuyệt đối cho chẩn đoán.
Do đó, xác định đúng bản chất u này vẫn là vấn đề khó đối với thầy thuốc.
Về điều trị, phẫu thuật là chủ yếu, các giải pháp khác như xạ hay hoá
trị chỉ hỗ trợ cho những u to, di căn. Có nhiều cách phẫu thuật được áp
dụng như mở thông u ra hốc miệng, cắt u mài xương quanh u, cắt nguyên
khối, cắt đoạn xương có hay không ghép xương. Tuy nhiên, bệnh có thể tái
phát, xâm lấn tại chỗ, thậm chí di căn xa. Nên chọn phương pháp điều trị
thích hợp bệnh lý này vẫn còn là vấn đề đang tranh cãi.
Tại Việt Nam, bệnh này chiếm 4,7% trong tổng số u vùng hàm mặt,
77,4% trong tổng số u do răng. Đồng thời, do tính phức tạp của tiến triển u,

nên thực tế cho thấy vẫn còn những trường hợp chưa được chẩn đoán chính
xác, có khi lầm với tổn thương nang hay dạng nang. Trước tình hình đó,
chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:
  !"
4
5
# $%%&'()*+),
5
6
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI
1. Xác định được đặc điểm lâm sàng, biểu hiện trên phim X quang, phân
loại của u NBM xương hàm ở bệnh nhân người Việt Nam.
2. Xác định được các hình thái mô bệnh học, đồng thời đánh giá giá trị
và vai trò của xét nghiệm hoá mô miễn dịch (Ki-67) trong chẩn đoán
và điều trị u NBM xương hàm.
3. Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá đúng mức kết quả điều trị phẫu
thuật u NBM xương hàm và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
bệnh lý này trên người Việt Nam.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
- Luận án được trình bày trong 138 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang,
tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25
trang, kết quả nghiên cứu 38 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 3 trang,
kiến nghị 1 trang.
- Bên cạnh đó, luận án có 48 bảng, 12 biểu đồ, 35 hình, 164 tài liệu tham
khảo (12 tài liệu tiếng Việt, 152 tài liệu tiếng Anh).
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sự hình thành và phát triển mầm răng, nguyên bào
men
1.2. Sự hình thành và giải phẫu xương hàm

1.3. Cơ chế bệnh sinh của u men xương hàm
6
7
U NBM xương hàm đã được nghiên cứu hơn một thập kỹ qua,
nhưng cơ chế bệnh sinh đến nay vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, một số
giả thuyết thấy u từ:
(1) Biểu mô lá răng.
(2) Biểu mô men thoái hoá.
(3) Lớp mô Malassaez còn lại.
(4) Sự thoái hóa của mầm răng.
(5) Tế bào đáy niêm mạc miệng.
(6) Viêm nhiễm kéo dài.
1.4. Đặc điểm lâm sàng và X quang
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
U NBM xương hàm tiến triển qua 3 giai đoạn:
-./01 U tiến triển rất chậm. Đây là giai đoạn “im lặng” của
bệnh. U thường được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ răng miệng, hay
chụp phim X quang kiểm tra. Chậm mọc răng khôn thường gặp.
-./')1 U hủy xương, xâm lấn xung quanh như tiêu
chân răng, ảnh hưởng TK, …Khi đủ lớn, u gây biến dạng mặt. BN thường
than phiền về các vấn đề thẩm mỹ, gồ ngách lợi, lung lay các răng trên u.
-./1 U có nhiều triệu chứng. Lúc này, u lớn, lan ra mô
xung quanh. Mặt biến dạng nghiêm trọng. Bề mặt phân thùy, lạo xạo, sờ
mềm. Có loét niêm mạc miệng, răng lung lay, di lệch. Thỉnh thoảng u bội
nhiễm, sưng, đau, dò mủ. Hạch vùng ít xuất hiện, trừ phi có viêm nhiễm.
1.4.2. Đặc điểm X quang
U NBM có hình ảnh đa dạng trên phim X quang thường quy, tuỳ giai
đoạn phát triển và sự xâm lấn mô xung quanh. Giai đoạn sớm, u dạng thấu
7
8

quang đồng nhất, một buồng. Giai đoạn muộn hơn, bên trong có những
buồng thấu quang nhiều vách ngăn. Các vách này cong, đôi khi tạo hình
ảnh tổ ong, bọt xà phòng.
CT-Scan giúp chẩn đoán bệnh, định hướng can thiệp khi u xâm lấn
vùng lân cận như sàn miệng, hố thái dương hay vùng dưới hàm. MRI giúp
xác định thương tổn trong mô mềm, đặc biệt u tái phát. U NBM thể hiện
trên phim X quang tuỳ loại bệnh:
(1) U đặc/nhiều buồng: Thấu quang một hay đa hốc, tròn hay oval,
bờ rõ có hay không tăng khoáng hoá; xâm lấn mô mềm, tiêu chân răng;
Thường ở XHD, chủ yếu vùng răng cối và cành cao.
(2) U men một buồng: Chiếm 5-15%, tuổi BN trẻ hơn u men đặc/đa
buồng, thường ở vùng răng cối XHD, thấu quang một hốc giống nang thân
răng, 80% liên quan răng khôn hàm dưới ngầm.
(3) U men dạng dây chằng xơ: gặp ở cả XHD và XHT, ít ở răng cối
XHD, 50% u vừa thấu quang vừa cản quang, có khi bờ không rõ.
1.5. Phân loại
Năm 2005, WHO đã xếp loại u NBM gồm:
(1)U NBM đặc/nhiều buồng.
(2)U NBM dạng dây chằng xơ.
(3)U NBM một buồng.
(4)U NBM ngoại biên.
(5)U NBM ác tính và ung thư biểu mô NBM.
Trong đó, thể ngoại biên rất hiếm và không được khảo sát trong nghiên
cứu này.
8
9
1.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch
1.6.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Về đại thể, u có đặc điểm thay đổi tuỳ vào loại và giai đoạn bệnh.
Thường tổn thương được lấy ra cùng một phần xương xung quanh. Giai

đoạn đầu của u, xương xung quanh dày, chắc. Giai đoạn muộn hơn, xương
còn lại mỏng, có nơi bị phá huỷ, lộ toàn bộ vỏ bao hay thành màu trắng,
dày. Thiết diện ngang thường là những ổ hay hang có vách ngăn mỏng, có
thể thông nhau qua khe. Trung tâm chứa dịch nhày, vàng hay vàng nhạt,
thỉnh thoảng chứa đầy mủ trắng, hôi.
Cấu trúc đặc trưng vi thể của u có hình ảnh đặc trưng gồm biểu mô
với lớp tế bào đáy hình trụ sắp xếp nối tiếp nhau như hình hàng rào, được
gọi là phân cực đảo ngược. Trung tâm hay đảo u, các tế bào hình sao thoái
hoá tạo thành những vi nang. Vùng ngoại vi là mô lỏng lẻo tập trung quanh
những đảo u này. Tuy nhiên, vi thể của bệnh thường thay đổi bởi mức độ
biệt hoá, sắp xếp của các tế bào biểu mô, sự đa dạng của mô đệm, và sự
thoái hoá của các tế bào.
1.6.2. Hoá mô miễn dịch
U NBM là tổn thương có nguồn gốc từ cơ quan tạo răng, đặc biệt là
men răng. Xác định mức độ hoạt động của tế bào biểu mô đóng vai trò
quan trọng trong tiên lượng điều trị bệnh. Giá trị của HMMD trong chẩn
đoán lâm sàng cũng như bệnh học đã được bàn đến bởi nhiều tác giả.
Có nhiều dấu ấn liên quan đến quá trình tăng trưởng NBM như:
protein p53 và p21, TGF-β, các cytokeratins, sự tăng sản xuất cytokynine
Tuy nhiên giá trị của các dấu ấn này thường có nhiều dương tính giả cũng
như mức độ tin cậy chưa cao. Ki-67 antigen là dấu ấn dùng trong chẩn đoán
u NBM xương hàm để xác định mức độ tăng trưởng tế bào.
9
10
Ki-67 antigen được mã hoá bởi gene trên chromosome 10, xuất hiện
nhiều trong giai đoạn phân bào G1, G2, đặc biệt S, không xuất hiện khi tế
bào không hoạt động. Trước đây, biểu hiện Ki-67 được nghiên cứu trên các
lát cắt đông lạnh. Ngày nay, có thể phát hiện kháng nguyên này qua mô
bệnh được cố định trên paraffin. Tuy nhiên, vai trò của Ki-67 đối với u
NBM cho đến nay vẫn còn chưa rõ.

1.7. Chẩn đoán u men xương hàm
1.8. Điều trị
1.8.1.Quan điểm phương pháp điều trị
Về điều trị, mổ lấy u là chủ yếu, tia xạ hay hoá trị hầu như không
hiệu quả. Có 2 quan điểm phẫu thuật u: bảo tồn xương hàm và triệt để.
Điều trị bảo tzn xương hàm gồm:
2: Tách, lấy trọn tổn thương cùng với bao ra khỏi tổ chức xương,
bảo tồn tính liên tục xương.
/.34: Lấy tổn thương ra khỏi xương bằng nạo hay chia cắt u
thành mảnh, bảo tồn tính liên tục xương.
567 !": Mở xương tạo đường thông nối từ lồng u ra hốc
miệng. Khi kích thước u đủ nhỏ, có thể lấy toàn bộ u.
Theo Nakamura (2002), u dạng nang hay đa nang nhỏ, có thể mở
xương, dẫn lưu dịch ra ngoài. Đến khi đủ nhỏ, lấy toàn bộ u. Nếu bệnh
không cải thiện thì cần điều trị tận gốc. Phương pháp này chủ yếu dùng cho
u dạng một buồng, hiệu quả vẫn chưa được chứng minh một cách đầy đủ.
Điều trị triệt để gồm:
89./ !": gồm loại bỏ toàn bộ u cùng phần bờ xung quanh từ
10
11
1-1,5cm xương lành từ bờ u, có mất liên tục xương hàm.
C9:; !", hay 9./ !": được áp dụng tuỳ
vào kích thước, vị trí, độ xâm lấn cảu u. Tỷ lệ tái phát khi áp dụng phương
pháp điều trị này không quá 25%.
1.8.2. Kết quả điều trị
Becelli R (2002) đã mổ 60 BN u men XHD, thấy có 10% số BN có
biến chứng. Tại Nhật, Nakamura (2002) đã điều trị cho 78 BN thấy kết quả
tốt chiếm tỉ lệ cao. Tương tự, tại Đài Loan, Chana (2004) đã điều trị cho 13
trường hợp u men XHD bằng cắt đoạn xương và tái tạo bằng vạt xương
mác, thời gian theo dõi từ 18- 70 tháng, thấy 100% đạt kết quả tốt.

Lau (2006) đã khảo sát u NBM thể một buồng, theo dõi ít nhất 5 năm
thấy khi cắt u chừa bờ, hay cắt đoạn xương có kết quả tốt là 96%, cắt u kèm
mài xương quanh u có kết quả tốt là 82%, bóc u đơn thuần có kết quả tốt là
69%. Tác giả cũng thấy kết quả điều trị tuỳ vào phương pháp can thiệp.
Tại Việt Nam, u NBM đã được đề cập như Vũ Đ.M.(1999),
Nguyễn Đ.P.(2000), Huỳnh Đ.H.(2000), Nguyễn T.M.P. 2009), Phan H.A.
(2010), Đỗ T.T.(2010), Lê T.T.D.(2013). Nhìn chung, các báo cáo đã nêu
được một số vấn đề về chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên, đến nay vẫn còn ít
nghiên cứu mang tính hệ thống, khoa học về u này.
11
12
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng là BN được chẩn đoán u NBM xương hàm tại BV Răng
Hàm Mặt TW TP HCM và Bệnh viện TWQĐ 108 từ 10/2010 đến 04/2014.
2.1.1.Tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu. BN được chọn nghiên cứu khi: (1) chẩn
đoán u NBM xương hàm; (2) không có tổn thương khác kèm theo tại chỗ;
(3) đủ sức khoẻ cho phép mổ; (4) đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: BN được trừ khi: (1) không đáp ứng đầy đủ
các tiêu chuẩn chọn lựa nêu trên; (2) không tuân thủ đầy đủ qui trình tái
khám; (3) không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2.Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp là can thiệp lâm sàng, mô tả cắt ngang không đối
chứng, tiến cứu các trường hợp.
Cỡ mẫu theo công thức:
Trong đó:  là cỡ mẫu; là tỉ lệ biến chứng khi điều trị,=0.1 theo
Becelli R (2002); Z=1,96; < là độ sai số (0.08). Chúng tôi tính được n≥54.
Thực tế nghiên cứu này có 57 BN.
2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và X quang

12
13
2.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được thu thập gzm: (1)
Tuổi, giới tính; (2) Thời gian phát hiện bệnh; (3) Với BN đã mổ trước khi
khám thì thu thập số lần đã được phẫu thuật.
Đặc điểm lâm sàng được thu thập gzm: (1) dấu hiệu toàn thân; (2)
triệu chứng cơ năng; (3) triệu chứng thực thể.
2.2.2. Đặc điểm X quang
BN được chụp X quang gồm Panorama, Water's, Hirtz's, mặt nhai
hàm dưới hay hàm trên, cắt lớp điện toán (CT-Scanner) khi cần. Đặc điểm
X quang được thu thập gồm vị trí, kích thước, hình dạng, đặc điểm khối u
(một buồng, nhiều buồng), kiểu tiêu xương, tiêu chân răng, răng liên quan
đến u, mối liên hệ của u với các cấu trúc xung quanh.
2.3. Các phương pháp điều trị
Bảng 2.1. Mã hoá các phương pháp điều trị
Phương pháp điều trị Mã hoá
Điều trị bảo tồn
xương hàm
Mở thông u vào hốc miệng A1
Cắt u, mài xương quanh u A2
Điều trị triệt để
Cắt nguyên khối tổn thương B1
Cắt đoạn đặt nẹp tái tạo B2
Cắt đoạn, ghép xương không mạch nuôi B3
Cắt đoạn, ghép xương có mạch nuôi B4
Phương pháp A1 được áp dụng khi u: (1) ở BN trẻ, điều trị lần
đầu; (2) dạng một buồng; (3) đường kính lớn nhất trên phim X quang <3
cm; (4) chưa huỷ toàn bộ cấu trúc xương hàm.
Phương pháp A2 được áp dụng khi u: (1) ở BN có sức khoẻ tốt; (2)

đường kính lớn nhất trên phim X quang <5cm; (3) chưa huỷ toàn bộ cấu
trúc xương hàm; (4) không liên quan đến mô xung quanh.
13
14
Phương pháp B1 được áp dụng khi u: (1) ở BN có sức khoẻ tốt; (2)
đường kính lớn nhất trên phim X quang <5cm; (3) xâm lấn, huỷ ít nhất một
bản xương hàm và còn một bản xương hay bờ dưới XHD.
Phương pháp B2 được áp dụng khi u: (1) ở BN lớn tuổi; (2) xâm
lấn, phần xương còn lại không có khả năng bảo tồn, có nguy cơ gãy xương
bệnh lý; (3) liên quan cấu trúc xung quanh.
Phương pháp B3 được áp dụng khi u: (1) ở BN khoẻ; (2) đường
kính lớn nhất trên phim X quang <5cm; (3) huỷ toàn bộ xương hàm đe doạ
gãy xương bệnh lý; (4) không xâm lấn mô mềm, không viêm nhiễm.
Phương pháp B4 được áp dụng khi u: (1) ở BN khoẻ; (2) đường
kính lớn nhất trên phim X quang ≥5cm; (3) viêm nhiễm, rò dịch; (4) xâm
lấn, huỷ ít nhất một bản xương; (5) liên quan mô xung quanh; (6) tái phát.
2.4. Quy trình phẫu thuật
2.4.1. Vô cảm
2.4.2. Đường rạch phẫu thuật
Đối với nhóm BN được điều trị bảo tồn xương hàm, đường rạch viền
lợi hàm dưới hay trên được áp dụng. Với nhóm BN điều trị triệt để, đường
rạch ngách lợi, vùng dưới hàm, mở XHT được áp dụng.
2.4.3. Xử lý khối u và tái tạo thiếu hổng
Phương pháp A1: Tạo đường thông vào miệng bằng ống dẫn lưu
nhựa có đường kính 5 mm hay bằng khâu cuộn mép niêm mạc.
Phương pháp A2: Cắt sạch u cùng vỏ xung quanh, dùng mũi khoan
tròn mài xương lành xung quanh nhằm loại bỏ mô u còn sót.
Phương pháp B1: Cắt trên nền xương lành, cách bờ u từ 1- 1,5 cm.
Với BN trẻ, bờ xương mỏng, đặt thêm nẹp nhằm tránh gãy xương sau mổ.
14

15
Phương pháp B2: Cắt theo đường phát hoạ trên xương lành cách bờ
u từ 1-1,5cm, xác định khớp răng (ở BN còn răng), đặt nẹp chịu lực 2.4 mm
để giữ khoảng thiếu hổng.
Phương pháp B3: Cắt đoạn xương hàm theo đường phát hoạ cách
bờ u từ 1-1,5cm, xác định khoảng mất xương, đo và đặt nẹp, lấy xương
mào chậu (theo kỹ thuật Wolfe), ghép vào đoạn xương hàm thiếu hổng.
Phương pháp B4: Cắt xương và u, chuẩn bị nơi ghép giống nhóm
B3, xác định phần khuyết hổng, đặt nẹp cố địn. Lấy vạt xương mác và ghép
xương vào nơi thiếu hổng theo mô tả bởi Ebraheim (2001), và Nguyễn Q.
Đức (2011).
2.4.4.Đặt dẫn lưu và khâu vết mổ
2.4.5.Theo dõi hậu phẫu
2.5. Xét nghiệm giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch
Mô được xử lý tại khoa GPB, BV Chợ Rẫy hay BV TWQĐ 108.
2.5.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Chúng tôi thu thập: (1) Đặc điểm đại thể u; (2) Đặc điểm vi thể gồm
sự sắp xếp của tế bào, tính xâm lấn của tế bào vào mô xung quanh, tính
chất mô đệm theo phân loại của WHO (2005).
2.5.2.Đặc điểm hoá mô miễn dịch
Trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng Ki-67 để khảo sát mức độ
hoạt động của tế bào u. ='!>%% âm khi chỉ có màu xanh tím
ở nhân, dương tính khi hiện diện kháng nguyên trên tế bào u cho màu vàng
nâu ở nhân.
$'?'.<!"@ theo phương pháp AB<A . Các tế
bào u được quan sát dưới kính hiển vi quang học, được đánh dấu và đếm
theo lược đồ như đề nghị của Bologna (2008).
15
16
2.6. Đánh giá kết quả điều trị

2.6.1. Đánh giá kết quả sớm sau mổ (1 tuần đến 10 ngày)
Tốt: vết mổ liền, mặt cân, không chảy máu, không tê lưỡi, hốc
mổ không nhiễm khuẩn. Há miệng tốt, khớp cắn đúng. Phim X quang
thấy bờ xương ghép thích hợp với bờ nền xương hàm. Khi không ghép
xương, xương còn lại phát triển tốt.
Khá: hốc mổ không nhiễm khuẩn, há miệng hạn chế. Phim X
quang thấy bờ xương ghép thích hợp với bờ nền xương hàm, không
biến dạng mặt. Khi không ghép xương, xương còn lại phát triển không tốt.
Kém: nhiễm khuẩn vết mổ, mất cân đối mặt, khớp cắn sai, há
miệng hạn chế, thấu quang không đồng nhất trên phim X quang, bờ
xương ghép lệch trục với bờ nền xương hàm.
2.6.2.Đánh giá kết quả điều trị xa
Kết hợp các tiêu chí đánh giá điều trị u NBM xương hàm của
Becelli R. (2002), Nguyễn T.M.P. (2009), và tạo hình khuyết hổng
xương của Nguyễn Q.Đức (2011), chúng tôi đánh giá:
Sau 6 tháng
Tốt: không tái phát, vết mổ liền tốt, sẹo đẹp, há ngậm miệng
bình thường, khớp cắn đúng, không tê lưỡi, niêm mạc trên u ít xơ hóa.
Phim X quang thấy bờ xương ghép thẳng trục với bờ nền xương hàm.
Nẹp giữ khoảng tương xứng khoảng xương mất.
Khá: không tái phát, sẹo đẹp, không tê lưỡi, há miệng hạn chế,
sai khớp cắn. Phim X quang thấy bờ xương ghép lệch trục nhẹ với bờ
nền xương hàm. Khi không ghép xương thì thấy xương còn lại can
không đều. Nẹp giữ khoảng không tương xứng với xương mất.
16
17
Kém: có di chứng, sẹo trung bình hay xấu, tê lưỡi, niêm mạc xơ
hoá, mặt không cân, há miệng hạn chế, khớp cắn sai. Phim X quang:
có loại xương ghép hay nẹp giữ khoảng.
Sau 12 tháng

Tốt: không tái phát, sẹo đẹp, há ngậm miệng bình thường,
khớp cắn đúng, không tê lưỡi, niêm mạc ít xơ hóa. Phim X quang thấy
bờ xương ghép thẳng trục với bờ nền xương hàm. Nẹp giữ khoảng
tương xứng xương mất.
Khá: không tái phát, vết mổ liền tốt, sẹo đẹp, mặt cân, không tê
lưỡi, há miệng hạn chế, khớp cắn sai. Phim X quang thấy hình ảnh
xương can liền, bờ xương ghép lệch trục nhẹ với bờ nền xương hàm.
Nẹp giữ khoảng không tương xứng xương mất.
Kém: có di chứng, sẹo trung bình hay xấu, tê lưỡi, niêm mạc xơ
hoá nhiều, mặt không cân, há miệng hạn chế, khớp cắn sai. Có dấu
hiệu loại xương ghép hay nẹp giữ khoảng.
2.7. Xử lý số liệu:
- Số liệu được thu thập, nhập vào máy tính.
- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 version.
- Các thống kê y học được sử dụng để kiểm định các đại lượng như C
#

Kruskal-Wallis test, Mann-whitney U test, t-test.
17
18
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ năm 2010 đến 2014, chúng tôi đã điều trị 57 BN u NBM xương
hàm, trong đó có 39 BN tại Bệnh viện RHM TW Tp HCM và 18 BN tại
Bệnh viện TWQĐ 108.
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
- Bệnh nhân có tuổi từ 16 đến 77, trung bình là 36,3 tuổi.
- Nam chiếm 45,6%, nữ chiếm 54,4%.
- Lý do BN đến khám tại bệnh viện là gồ xương hàm, chiếm 57,9%.
3.2. Đặc điểm lâm sàng
3.2.1.Triệu chứng cơ năng

Trong 57 BN, dấu hiệu khó chịu mơ hồ 22/57 (38,6%), đau kèm cảm
giác khó chịu 15/57 (26,3%), không dấu hiệu cơ năng 9/57 (15,8%), dị cảm
6/57 (10,5%) và đau 5/57 (8,8%).
3.2.2.Triệu chứng thực thể
- Số BN có '</ nhẹ 40/57 (70,1%), không biến dạng 12/57
(21,1%), tầm trọng 5/57 (8,8%).
- DE: số trường hợp cứng là 25/57 (43,9%), mềm hay chắc là
21/57 (36,8%), hỗn hợp 11/57 (19,3%).
- FG2H: có 16/57 (28,1%), không 41/57 (71,9%).
- -I !" : mặt ngoài 11/57 (19,3%), mặt lưỡi 5/57 (8,8%), hai
mặt 34/57 (59,6%), không gồ 7/57 (12,3%).
18
19
3.3. Đặc điểm X quang
3.3.1.KŒch thước u và hiện tượng thâm nhiễm mô mềm
=@!0)J của u là 56,5mm, ở nam là 54,9 mm, nữ là
57,8 mm. Thâm nhiễm mô mềm: có 6/57 (10,5%), không 51/57 (89,5%).
3.3.2.Hình ảnh và vị trŒ tổn thương
Trên phim X quang, số BN một hốc là 18/57 (31,6%), nhiều hốc
29/57 (50,9%), hỗn hợp 6/57 (10,5%), không điển hình 4/57 (7%).
KLMHN3*)@), !"OPQRS
Vị trí tổn thương Số BN n (%) Giá trị p
Phân bố u theo hai bên
Hà
m
dưới
Bên trái 27 (47,4)
p=0,001
(C
#

A)
Bên phải 19 (33,3)
Cả hai bên (qua đường giữa) 7 (12,3)
Cằm 1 (1,8)
Hà
m
trên
Bên trái 1 (1,8)
Bên phải 2 (3,5)
Phân bố u trên các vị trŒ xương hàm
Hà
m
dưới
Vùng cằm 1 (1,8)
p=0,001
(C
#
A)
Vùng răng cối 23 (40,4)
Góc hàm, cành cao, mỏm vẹt, lồi cầu 21 (36,8)
Vùng cằm đến góc hàm 2 (3,5)
U qua đường giữa 7 (12,3)
Hàm trên (vùng răng cối) 3 (5,3)
3.3.3.Hình dạng và đường viền của u
- T( J  </ , dạng tổ ong 6/57 (10,5%), bọt xà phòng 10/57
(17,5%), hỗn hợp 13/57 (22,8%), hốc 28/57 (49,1%).
19
20
- $!;3(, rõ tụ cốt 6/57 (10,5%), rõ không tụ cốt 33/57 (57,9%),
không rõ 9/57 (15,8%), hỗn hợp 9/57 (15,8%).

3.3.4.Liên quan đến răng trên phim X quang
- UVW: có 5/57 (8,8%), không 52/57 (91,2%).
- X,  )V: theo chiều ngang 18/57 (38,3%), dao cắt 10/57
(21,3%), hỗn hợp 4/57 (8,5%), không tiêu chân răng 15/57 (31,9%).
- )V: có 13/57 (27,7%), không 34/57 (72,3%)
3.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh
3.4.1.Đặc điểm đại thể
Số BN u giống nang là 24/57 (42,1%), đặc là 17/57 (29,8%), hỗn hợp
là 16/57 (28,1%).
3.4.2.Đặc điểm vi thể
KQYN%</3ZOPQRS
Các thể u Hình ảnh vi thể Số BN n (%)
Thể đặc/nhiều
buồng
Dạng nang 15 (26,3)
Dạng đám rối 12 (21,0)
Dạng tế bào đáy 3 (5,3)
Dạng gai 5 (8,8)
Dạng hạt 2 (3,5)
Tổng 37 (64,9)
Thể dây chằng xơ 4 (7,0)
Thể một buồng
Nhóm 1 (luminal) Dạng đám rối 8 (14,0)
Nhóm 2
(intraluminal)
Dạng nang 3 (5,2)
Dạng đám rối 1 (1,8)
Dạng gai 1 (1,8)
Nhóm 3 (mural) Dạng nang 2 (3,5)
Tổng 15 (26,3)

20
21
Ung thư NBM 1 (1,8)
3.4.3.Đặc điểm biểu hiện của Ki-67
Có 39 mẫu mô được nhuộm HMMD (Ki-67). Kết quả thấy chỉ số LI
trung bình là 12,9±8,4 (%). Ở nam là 11,1%, nữ là 14,3%. XA./: u
đặc là 11,7%, giống nang là 9,4%, hỗn hợp 17,8%. XA.3: một buồng
9,9%, nhiều buồng 15%, dây chằng xơ 6%.
K[\,]=^_R30`OPK[S
Mô bệnh học
Số BN
n (%)
Biểu hiện Ki-67 (Labelling Index)
TB(SD) TV KBT
Giá trị p
Dạng nang 13 (33,3) 14,2 (8,4) 15 2-30
p=0,36
(Kruskal-
Wallis test)
Dạng đám rối 11 (28,2) 16,3 (10,8) 17 4-38
Dạng tế bào gai 6 (15,4) 8,6 (6,4) 6,5 3-20
Dạng tế bào đáy 3 (7,7) 11 (3,6) 12 7-14
Dạng tế bào hạt 2 (5,1) 12,5 (0,7) 12,5 12-13
Dạng dây chằng xơ 4 (10,3) 7,2 (3,3) 7 4-11
Chỉ số Ki-67 tính theo: $H: Bình thường 8,7±6,4%,
dò mủ: 12,5±10,6%, viêm đỏ: 16,5±9%, dò mủ có dấu răng đối diện:
17,8±7,3%. $: một hốc: 9,5±4,4%, đa hốc: 14,2±7,8%,
hỗn hợp: 7,8±4,4%, không điển hình: 34±5,6%.
3.5. Kết quả điều trị phẫu thuật
3.5.1.Các phương pháp phẫu thuật u

Số BN được phẫu thuật theo phương pháp sau: Nhóm A1: 3/57
(5,3%), nhóm A2: 11/57 (19,3%), nhóm B1: 8/57 (14%), nhóm B2: 5/57
(8,7%), nhóm B3: 16/57 (28,1%), nhóm B4: 14/57 (24,6%).
3.5.2.Kết quả gần hay sớm (từ 1 đến 10 ngày sau mổ)
- T'7 tốt 54/57 (94,7%).
- 8 a: có 21/57 (36,8%), không 36/57 (63,2%).
21
22
- =09: sai 6/57 (10,5%), đúng 34/57 (59,7%), không xác định
17/57 (29,8%).
- 8b%1có 9/57 (15,8%), không 48/57 (84,2%).
- X,!c: có 16/57 (29,6%), không 38/57 (70,4%).
- \"d<!0: có 15/57 (27,8%), không 39/57 (72,2%).
K#_='WA.!"%DOPQRS
Phương pháp điều trị
Kết quả điều trị n (%)
Giá trị p
Tốt Khá Kém
Bảo tồn
xương hàm
A1 3 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
p=0,062
A2 9 (81,8) 2 (18,2) 0 (0,0)
Tổng 12 (85,7) 2 (14,3) 0 (0,0)
Triệt để
B1 5 (62,5) 3 (37,5) 0 (0,0)
B2 4 (80,0) 0 (0,0) 1 (20,0)
B3 6 (37,5) 7 (43,8) 3 (18,7)
B4 7 (50,0) 5 (35,7) 2 (14,3)
Tổng 22 (51,2) 15 (34,8) 6 (14,0)

='7'Lb với số BN tốt là 34/57 (59,7%),
khá 17/57 (29,8%), kém 6/57 (10,5%).
3.5.3.Kết quả sau 6 tháng
- 8 a: có 50/57 (87,7%), không 7/57 (12,3%).
- =09: đúng 36/57 (63,2%), sai 4/57 (7%), không xác định 17/57
(29,8%).
- Me.3'7: tốt 40/57 (70,2%), khá 15/57 (26,3%), kém 2/57 (3,5%).
- X,!c: không 46/57 (85,2%), có tê 8/57 (14,8%).
- \"d<!0: có 7/57 (13%), không 47/57 (87%).
KKL='_%A.!"%DOPQRS
Phương pháp điều trị Kết quả điều trị n (%) Giá trị p
22
23
Tốt Khá Kém
Bảo tồn
xương hàm
A1 3 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
p=0,315
(C
#
)
A2 9 (81,8) 2 (18,2) 0 (0,0)
Tổng 12 (85,7) 2 (14,3) 0 (0,0)
Triệt để
B1 8 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
B2 3 (60,0) 2 (40,0) 0 (0,0)
B3 8 (50,0) 7 (43,8) 1 (6,2)
B4 9 (64,3) 4 (28,6) 1 (7,1)
Tổng 28 (65,1) 13 (30,2) 2 (4,7)
='_%()*1 tốt 40/57 (70,2%), khá 15/57

(26,3%), kém 2/57 (3,5%).
KK='()*_%3=^_ROPK[S
Kết quả điều trị
Số BN
n (%)
Biểu hiện Ki-67 (Labelling index)
TB (SD) TV KBT Giá trị p
Tốt 27 (69,2) 11,1 (7,0) 9 2-30
p=0,202
(=)&^f
A)
Khá 11 (28,2) 17,5 (10,4) 19 4-38
Kém 1 (2,6) 11 (0) 0 0
3.5.4.Kết quả xa sau 12 tháng
Sau 12 tháng, số BN tái khám là 41, chiếm 71,9% trong tổng số mẫu.
- 8 a: có 39/41 (95,1%), không 2/41 (4,9%).
- =09: đúng 26/41 (63,4%), sai 3/41 (7,3%), không xác định 12/41
(29,3%).
- Me.3'7: tốt 35/41 (85,4%), khá 4/41 (9,8%), kém 2/41 (4,9%).
- X,!c: không 37/41 (92,5%), có tê 3/41 (7,5%).
- \"d<!0: có 2/41 (5%), không 38/41 (95%).
KKR='#%A.!"%D(n=41)
Phương pháp điều trị Kết quả điều trị n (%) Giá trị p
23
24
Tốt Khá Kém
Bảo tồn
xương hàm
A1 3 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
p=0,26

(χ
2
)
A2 6 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
Tổng 9 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
Triệt để
B1 6 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
B2 1 (100) 0 (0,0) 0 (0,0)
B3 10 (76,9) 3 (23,1) 0 (0,0)
B4 10 (83,3) 2 (16,7) 0 (0,0)
Tổng 27 (84,4) 5 (15,6) 0 (0,0)
='#% điều trị: tốt 36/41 (87,8%), khá 5/41
(12,2%), kém 0/41 (0,0%).
KKg='()*#%3=^_ROP#RS
Kết quả
điều trị
Số BN
n (%)
Biểu hiện Ki-67 (Labelling index)
(†)
TB (SD) TV KBT Giá trị p
Tốt 24 (88,9) 10,9 (7,3) 8,5 2-30
p=0,315
(=)&^fA)
Khá 3 (11,1) 14 (5,1) 11 11-20
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, X quang của u NBM
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân
Kết quả khảo sát 57 BN u NBM xương hàm, chúng tôi thấy u phân
phối tương đối đều ở hai giới. Điều này phù hợp với Fregnani (2010) cũng

như y văn với nam chiếm từ 47-58,9%, nữ chiếm từ 40,1-53%.
24
25
Bên cạnh đó, u thường gặp nhất ở người trung niên. Nghiên cứu trên
BN Nam Mỹ thấy tuổi trung bình từ 33,2-35,45. BN người châu š và Bắc
Mỹ cũng tương ứng là 35,75 và 48,54 tuổi.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm cơ năng
Kết quả của chúng tôi cho thấy số BN có cảm giác khó chịu mơ hồ
tại chỗ khá nhiều (38,6%). Tỉ lệ này phù hợp với nhiều kết quả được công
bố, từ 27,8-36%. Tuy nhiên, đau thường có rối loạn khác kèm theo.
Đặc điểm thực thể
Tỉ lệ BN có dấu hiệu biến dạng mặt nhẹ được báo cáo từ 60,4%-
100%. Tại Việt Nam, BN có biến dạng mặt khá cao, 96,2% ở Tp. HCM và
96,8% ở Hà Nội, tương đối phù hợp với nghiên cứu này. Cần lưu ý khám
những BN có gồ mặt nhằm phát hiện sớm u NBM.
Về mật độ u và dấu hiệu bóng nhựa, nghiên cứu của chúng tôi phù
hợp với Lê T.T. Dung (2013) với kết quả có 65,2% u sờ mềm, 23,8% có
dấu bóng nhựa. Tuy nhiên, theo Nguyễn T.M. Phương (2009), 66,1% BN
có dấu bóng nhựa. Điều này có thể do nhóm BN này ở giai đoạn muộn hơn.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy xô lệch răng và sai khớp
cắn chiếm tỉ lệ tương ứng là 21,1%, 14%. Báo của Lê T.T Dung (2010) cho
thấy có 23,5% xô lệch răng, của Becelli (2002) là 10% sai khớp cắn. Như
vậy đây không phải là dấu hiệu tiêu biểu của bệnh.
4.1.3.Đặc điểm X quang
Kích thước u trên phim X quang trong nghiên cứu này trung bình là
56,5 mm, trong đó nam là 54,9 mm và nữ là 57,8 mm. Theo y văn, kích
thước này từ 5-13 cm. Reichart PA (1995) thấy ở nước phát triển và đang
phát triển, kích thước u này là 4,2 mm và 6,3 mm.
25