Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa trẻ em viện bỏng quốc gia

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

PHẠM THỊ THƯ HIÊN

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỂU TRỊ BỎNG TẠI KHOA TRẺ EM
VIỆN BỎNG QUỐC GIA
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ ĐẠI HỌC KHÓA 1998 - 2003)

Người hướng dẫm PGS.TS. HOÀNG THỊ KIM HUYEN

t s .n g u y ễ n

thị

lộ c

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà nội
Khoa Trẻ em - Viện bỏng quốc gia
Thời gian thực hiện : từ 11/2002 - 04/2003

HÀ NỘI, 05/2003


J lò ’ e a r n Ổ4L
i

ố m dein ti'àu tl'Ottq ạ ứ i là i

cam

tin eỉtíĩu th à n h lừt sâ n sắ e tổ ì

'sỉơotítiíị \Jiii 3Càn ‘
JơuụỈJtt - C iỉí tihìiiit bề- tu fill 0)tiú'e
U

lă m ià n ụ , v à ( .Q lạuụền Q lỉị Mậe - rĩiu đu ụ túư ^OtiỢe r()iên
J&
htìttụ (ỊU O ụitỉ, đã ft'tte tìĩp lỉiìớiiụ dẫn etn Itúíin thành tHỊ
Ị

trinh tút nạhiềp, ttàự.

£m C !K dđit ạửi lài eảm ổn tói ờ/tờ báe iĩ lừi nhân min
Ũ Ị
JCliOa cTVV vut, r
f)ltịntị 3C hoạch túi K họp (U
ê
ị
ìỈẤI búiiíỊ Qe gia,
t‘ tltắụ ('{ (Ịì áo í)à hau bè tvotKỊ fi'/ư)’
áí‘
)
ttí/ đã
nhiêt tình ụỉup (ẽ ’
t ),
if ồn ạ oi fit khuụêu Ultíeh í'tu trottạ q trình thựừ hiệu Í)Ì! íitìàn
thành đề tài lùn/.

'J Ề nội,iuj.il ụ 27 thán (ị 05 íiâiti 2003.
ÙL

rSỉtilt viêtt
ff)lu u n x jlii & k u 'JôỉỀễL


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

Trang

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

PHẦN 1 - TỔNG QUAN
1.1.Đại cương về tai nạn bỏng và bệnh bỏng

3
3

1.1.1 .Tai nạn bỏng và các loại tác nhân gây bỏng

3

1.1.2.Đặc điểm diễn biến bệnh bỏng ở trẻ em

3

1.1.3.Nhiễm khuẩn và những vi khuẩn thường gặp trong bỏng
sp'
1.2.Một kiến thức liên quan đến sử dụng kháng sinh và các chất

6

kháng khuẩn trong điều trị bỏng

10

1.2.1 .Một số nguyên tắc trong lựa chọn kháng sinh

10

1.2.2.sử dụng kháng sinh cho trẻ em

10

1.2.3.Phối hợp kháng sinh

11

1.2.4.Thay kháng sinh trong quá trình điều trị

12

1.2.5.Đường dùng và liều dùng của kháng sinh

13

PHẦN 2 - THỰC NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ
2.1.ĐỐÌ tượng và phương pháp nghiên cứu

14
14

2.1.1 .Đối tượng nghiên cứu

14

2.1.2.Phương pháp nghiên cứu

14

2.1.3.Xử

15

lý kết quả nghiên cứu

2.2.Kết quả thực nghiệm và nhận xét
A - Khảo sát chung các yếu tô'liên quan đến bệnh bỏng

16
16

2.2.1 .Sự phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi

16

2.2.2.Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính

17

2.2.3.Sự phân bố bệnh nhân theo độ bỏng

18


2.2.4.SỰ phân bố bệnh nhân theo diện tích bỏng

19

2.2.5.Sự phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng

20

B - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh

22

2.2.6.Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị bỏng

22

2.2.7.Lựa chọn kháng sinh theo độ bỏng

23

2.2.8.Các cách sử dụng kháng sinh

25

2.2.9.Chuyển kháng sinh tronh quá trình điều trị

29

2.2. lO.Liều dùng trong một ngày của các kháng sinh

31

2.2.11 .Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình

33

2.2.12.Kết quả của đợt điều trị bỏng tại viện

34

2.3.Bàn luận chung

35

2.3.1 .Những yếu tố liên quan đến bệnh bỏng ở trẻ em

35

2.3.2.Chọn kháng sinh trong điều trị bỏng

36

PHẦN 3 - KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
3.1.Kết luận

35
39

3.1.1 .Các yếu tố liên quan đến bệnh bỏng ở trẻ em

39

3.1.2.Sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị bỏng

39

3.2.Đề xuất

40

TÀI LIỆU THAM KHẢO

41

PHU LUC


ĐẬT VÂN ĐỂ
Bỏng là một tai nạn lao động và sinh hoạt, đặc biệt rất dễ gây nhiễm

trùng cơ hội. Do đó, cơng tác điều trị bỏng địi hỏi dài ngày và nhiều mặt, phải
mang tính dự phịng, tồn diện và hợp lý. Sử dụng kháng sinh trong điều trị
bỏng đóng vai trị vơ cùng quan trọng và cần thiết. Nếu các phác đồ điều trị
bằng kháng sinh mà không loại trừ được vi khuẩn thì sẽ dẫn tới sự chọn lựa,
lan truyền các vi khuẩn kháng thuốc và thất bại trong điều trị. Để nâng cao
hiệu quả điều trị và ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc, các nhà
nghiên cứu đã hướng đến xem xét cặn kẽ hơn các phương pháp lựa chọn và sử
dụng kháng sinh hợp lý để đảm bảo công tác diệt khuẩn tối đa. Như vậy hiệu
quả điều trị sẽ được nâng cao, vi khuẩn gây bệnh sẽ được loại trừ và sự lan
truyền kháng thuốc được giói hạn.
Một khó khăn nữa trong điều trị bỏng là bệnh nhân bị mất nhiều huyết
tương do bỏng nên nguy cơ suy thận tăng. Điều này đặc biệt nguy hiểm trong
trường hợp sử dụng kháng sinh độc với thận. Tác nhân gây bệnh ở bệnh nhân
bỏng thường là vi khuẩn mắc phải ở bệnh viện, hay gặp nhất là Pseudomonas
aeruginosa và Staphylococcus aureus kháng thuốc nên lựa chọn kháng sinh
cũng là vấn đề phức tạp.
Do đặc điểm cơ thể trẻ em có nhiều nét khác biệt với người lớn, nhất là
đối với trẻ sơ sinh. Khả năng miễn dịch chưa hoàn chỉnh làm nhiễm trùng ở
trẻ sơ sinh nặng hơn trẻ khác. Sự chưa hoàn chỉnh về cấu tạo và chức năng của
các cơ quan, trong đó đặc biệt lưu ý là gan, thận nên đòi hỏi liều lượng, đường
dùng và nhịp điệu dùng thuốc trong ngày khác nhau theo ngày tuổi. Do đó
việc sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn trong điều trị bỏng ở trẻ em đóng
vai trị vơ cùng quan trọng.
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Viện bỏng quốc gia nhằm
góp phần đưa ra các biện pháp điều trị có hiệu quả trên cơ sở khoa học có lợi

1


nhất cho người bệnh nhằm chữa tốt bệnh bỏng và tổn thương bỏng là mong

muốn của chúng tôi.
Trong giới hạn của đề tài này chúng tôi chỉ đi sâu vào “Khảo sát việc sử
dụng kháng sinh trong điều trị bỏng tại khoa Trẻ em thuộc Viện bỏng quốc
gia” với các mục tiêu:
1- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên các bệnhnhân là trẻ em
nằm điều trị tại khoa Trẻ em - Viện bỏng quốc gia.
2- Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc kháng sinh, tập trung vào
vấn đề lựa chọn kháng sinh và phối hợp kháng sinh cho đối tượng trẻ em.
3- Từ kết quả thu được, đề xuất những biện pháp nhằmnângcao hiệu
quả và độ an toàn trong điều trị bỏng cho trẻ em.

2


PHẦN 1 - TỔNG QUAN

1.1 - ĐẠI CƯƠNG VỂ TAI NẠN BỞNG VÀ BỆNH BỎNG.

1.1.1. Tai nạn bỏng và các loại tác nhân gây bỏng.
Các tác nhân gây bỏng gồm: sức nóng, luồng điện, hóa chất, bức xạ các
loại. Tùy thuộc vào các loại tác nhân gây bỏng mà phân loại bỏng:
- Bỏng nhiệt: nhiệt khô, nhiệt ướt.
- Bỏng điện: tia lửa điện, luồng điện (cao thế, hạ thế).
- Bỏng hóa chất: acid, kiềm, các hóa chất.
- Bỏng bức xạ: bức xạ ánh sáng, tia X, tia gamma, tia laser.
- Tổn thương gây ra do nhiệt độ lạnh thấp: được gọi là tổn thương
do cóng lạnh (do băng tuyết, do tai nạn tiếp xúc với công nghệ lạnh sâu) cũng
là một dạng tổn thương bỏng [10: 12].
Tác nhân gây bỏng của trẻ em đa số là gặp do va chạm với các vật, chất
nóng có trong sinh hoạt gia đình (nước sơi, cháo nóng, canh nóng, mỡ sơi,

cám lợn nóng, mật nóng, bã rượu nóng, nước đậu phụ nóng, lửa đèn dầu, than
tro nóng ở bếp) hoặc ở gần nhà (vơi tơi nóng, tro nóng do rơm rạ ở ruộng,
nhựa đường nóng,...) [8: 602].
1.1.2. Đặc điểm diễn biến bệnh bỏng ở trẻ em [8: 606-608].
Bệnh bỏng là những phản ứng chung của cơ thể và những rối loạn bệnh
lý toàn thân xuất hiện có tính quy luật do tổn thương bỏng gây ra.
Bệnh bỏng chia làm 4 thời kỳ :
* Thời kỳ ỉ: Sô'c bỏng và các rối loạn cấp khác.
Sốc bỏng: Trạng thái bệnh lý gặp trong những giờ đầu, ngày đầu sau khi
bị bỏng. Trẻ em dù diện bỏng không lớn vẫn thấy xuất hiện sốc bỏng. Ở các
trẻ nhỏ dưới 3 tuổi với diện tích bỏng khoảng 5% diện tích cơ thể thấy các
biểu hiện sốc bỏng. Khi bỏng có diện tích bỏng từ 10% diện tích cơ thể trở lên

3


phải theo dõi và điều trị dự phòng sốc.
- Các triệu chứng sốc cũng như ở người lớn gồm: giảm huyết áp, giảm
khối lượng máu lưu hành do thoát huyết tương qua thành mạch, thiểu niệu, vô
niệu.
- Trẻ bị sốc thường n li bì thờ ơ, mơ hơi lạnh, cảm giác giảm, có cơn
tím tái trợn mắt, sùi bọt mép, run tay.
- Thường gặp nhiệì^thân cao (2/3 số trường hợp) từ 38°c đến 41°c .
- Sốc nặng ở trẻ nhỏ có thể khám thấy hốc mắt sâu lõm, thóp lõm,
khơng có nước mắt khi khóc.
- Xét nghiệm thấy máu cơ, hồng cầu tăng tới 8 triệu/1 mm3, huyết sắc
tố tăng tới 145%. Mức bạch cầu cũng tăng cao tới 20.000 - 40.000/lmm3.
- Ở các cháu nhỏ bị sốc nặng thường thấy bị biến chứng chảy máu cấp
đường tiêu hoá thể hiện chướng bụng, phân có máu, nơn ra máu. Cịn gặp các
biểu hiện của phù não, suy hô hấp cấp, phù phổi cấp.

* Thời kỳ 2: Nhiễm độc - nhiễm khuẩn
- Ở trẻ em biến chứng nặng của bệnh bỏng trong thời kỳ thứ hai là
nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn máu. Tại vết bỏng thấy hoại tử khô
chuyển thành hoại tử ướt, mủ và dịch tiết nhiều, xuất hiện các ổ hoại tử thứ
phát tại vết bỏng. Tuỳ theo loại vi khuẩn gây bệnh, tại vùng da lành có thể
thấy các nốt xuất huyết nhỏ li ti hoặc mụn ban đỏ (nhiễm khuẩn máu do tụ
cầu vàng), hoặc thấy các vết ban đỏ dạng màu hồng nhạt hoặc đỏ tía hợp với
nhau thành các đám da xung huyết đơi khi có nốt phổng trên nền hồng ban,
đáy nốt phổng hoại tử loét (nhiễm khuẩn máu do trực khuẩn mủ xanh). Các
triệu chứng tồn thân thấy sốt cao khơng điển hình hoặc kiểu có đường nhiệt
độ dao động, huyết áp động mạch giảm thấp, bạch cầu máu ngoại vi hoặc tăng
cao hoặc giảm thấp.
- Ở những trẻ em suy dinh dưỡng, sức chống đỡ của cơ thể sút kém
thường bị nhiễm nấm Candida albicans tại vết bỏng, miệng họng, ống tiêu

4


hố, đường hơ hấp và máu.
- Nhiễm khuẩn tồn thân ở trẻ em có tỷ lệ tử vong cao (80%).
- Còn gặp biến chứng khác loét cấp và xuất huyết ống tiêu hoá, viêm
gan, suy thận cấp, rối loạn tiêu hố (nơn, đi lỏng), rối loạn đơng máu, rối loạn
điện giải, đái ra máu.
- Bệnh kết hợp gặp : phế quản viêm, sốt rét cơn,...
* Thời kỳ thứ 3: Suy mòn bỏng.
Suy mòn bỏng gặp ở 44% số trẻ em bị bỏng sâu, trẻ gầy nhanh, phù
dưới da phát triển, ăn kém hoặc cự tuyệt ăn, đái ỉa dầm dề, loét điểm tỳ, thưa
xương, tư thế co quắp sai lệch, bán sai khớp, sai khớp bệnh lý nhiễm độc mao
mạch, thiếu máu nặng, protein máu hạ thấp, vết bỏng không có mơ hạt hoặc
thấy lớp mơ hạt mỏng nhợt nhạt dễ xuất huyết.

* Thời kỳ 4: Dưỡng bệnh.
Các rối loạn về hệ tạo huyết, tim mạch, tiêu hoá, tinh thần thần kinh
phục hồi chậm hơn so với người lớn. Trẻ nhỏ dễ bị mắc một số bệnh nhiễm
khuẩn, nhiễm virus.
Nếu vết bỏng sâu tự liền thành sẹo do điều trị bảo tồn thường gặp các
di chứng như sẹo xơ, co kéo và gây biến dạng chi thể khi cơ thể phát triển lớn
lên, di chứng sai khớp cũng gặp.
Di chứng cục bộ gồm: sẹo sơ, sẹo phì đại, loét sâu liền, sẹo lồi, sẹo co
kéo, sẹo cứng, bán sai khớp, khuyết tật vành tai, mi mắt, mồm, lỗ mũi, tư thế
sai lệch,...những sẹo căng kéo ở các vùng vận động, các sẹo loét, nứt nẻ
nhiễm khuẩn kéo dài nếu không được điều trị phẫu thuật sớm (cắt bỏ, ghép
da), nếu để tiến triển nhiều năm trên nền sẹo loét (loét Marjolin) ung thư có
thể xuất hiện [10: 101-102].
1.1.3. Nhiễm khuẩn và những vi khuẩn thường gặp trong bỏng.
Nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn huyết là biến chứng nhiễm khuẩn
nặng biểu hiện bằng sự xâm nhập và lan tràn của vi khuẩn từ vết thương bỏng

5


hoặc từ các ổ nhiễm khuẩn ngoại vi vào máu, bạch huyết và các nội tạng trong
cơ thể [9: 74].
Sự chống đỡ nói chung và sự chống đỡ đặc hiệu ở những bệnh nhân
bỏng này đều bị giảm sút nặng. Sự hình thành các kháng ngun đặc hiệu vói
các vi khuẩn gây viêm mủ ở vết thương bỏng tiến hành một cách rất yếu. Diện
bỏng sâu càng lớn thì tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân càng
nhiều. Thường gặp các biến chứng này ở các bệnh nhân có diện tích bỏng sâu
từ 10% diện tích cơ thể trở lên. Khi vết thương bỏng là hoại tử ướt, tuy diện
bỏng sâu dưới 10% diện tích cơ thể vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn máu [9: 74].
Các vi khuẩn sinh trưởng tại các vết thương bỏng phụ thuộc vào: các

thời kỳ tiến triển của vết thương bỏng, tính chất hoại tử bỏng, diện tích bỏng
sâu, vị trí của vết thương bỏng, cách chữa tặi chỗ và toàn thân. Ở vết thương
bỏng mới, tụ cẩu khuẩn gặp với tỷ lệ cao nhất. Tại vết thương bỏng có nhiều
loại vi khuẩn cùng sinh trưởng, từ tuần lễ thứ hai trở đi (khi hoại tử ướt) hoặc
từ tuần lễ thứ ba trở đi, khi tại các vết thương bỏng viêm mủ, hoại tử tan rữa
thì các loại trực khuẩn Gram âm sẽ lấn át các cầu khuẩn. Nếu môi trường vết
thương bỏng kiềm tính và có nhiều tổ chức hoại tử ướt, trực khuẩn mủ xanh sẽ
gặp với tỷ lệ cao và tồn tại dai dẳng nhất so với các loại vi khuẩn khác. Khi có
tổ chức hạt lành, đỏ, sạch thì tỷ lệ cầu khuẩn Gram dương lại chiếm ưu thế. Ở
các vùng sẹo bỏng khi mới khỏi thường chỉ có tụ cầu khuẩn [9: 38].
Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết - nhiễm khuẩn toàn thân
trong bỏng thường là các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn mủ tại vết bỏng. Chúng
bao gồm:
- Vi khuẩn Gram dương [8: 245]:
+ Hiện nay hay gặp là Staphylococcus aureus. Có những thời điểm tụ
cầu vàng gặp tới 75% số trường hợp nhiễm khuẩn huyết - nhiễm khuẩn tồn
thân trong bỏng. Loại này đã có những chủng kháng penicillin, methicillin,...

ố


+ Một số loại vi khuẩn Gram dương khác cũng hiếm gặp như
Streptococcus viridans, Streptococci nhóm B, Streptococci khơng tan máu,
enterococci nhóm D, Staphylococus epidermidis...
- Vi khuẩn Gram âm [8: 245-246]:
Bao gồm các trực khuẩn thường trú ở ruột (enterobacteria) như các
Escherichia,

chủng

Proteus,

Providencia,

Klebsiella,

Enterobacter,

Citrobacter, Serratia...\ầ các chủng khác như Acinobacter, Morganella,
Pseudomonas...Đảng chú ý nhất là trực khuẩn Pseudomonas aeruginosa là
nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết cao nhất hiện nay ở một số trung tâm
chữa bỏng, là một loại trực khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh thông dụng, và
gây tử vong cao.
Pseudomonas aeruginosa là một trong những căn nguyên gây nhiễm
khuẩn huyết (NKH) bỏng, có tỷ lệ tử vong cao (60-90%) [14]. Nhưng những
năm gần đây NKH bỏng do Pseudomonas aeruginosa ngày càng gia tăng và
loại vi khuẩn này chiếm vị trí hàng đầu.
Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, không hợp lý và nhiễm trùng bệnh
viện đã làm tăng các chủng kháng thuốc. Cho đến nay, Pseudomonas
aeruginosa đã kháng lại hầu hết các kháng sinh thường dùng và một số loại
kháng sinh có hiệu lực cao mới được sử dụng. Theo Nguyễn Đình Bảng
Pseudomonas aeruginosa đã kháng hầu hết các kháng sinh thường dùng với tỷ
lệ cao từ 70-100% [4: 34-35].
*

Độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh ở

khu vực phía Bắc Việt nam năm 2000 (bảng 1.1, 1.2 và bảng 1.3) và độ
nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại Bệnh viện
103 Hà Đông năm 2000 (bảng 1.4 và 1.5) [6: 10-12], [5: 2-3].

Trong phần này chúng tôi chỉ liệt kê ba loại vi khuẩn thường gặp trong
bỏng (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa).

1


Bảng l.l.M ức độ nhạy cảm với kháng sinh của Escherichia coỉi gây bệnh.
Kháng sinh

Tỷ lệ %

Số lương
Nhạy

Trung gian

Kháng

Ampicillin

218

14,7

2,3

83,0

Cefuroxim

134

37,3

44,0

18,7

Cefotaxim

99

79,8

8,0

12,2

Ceftriaxone

95

75,8

5,3

18,9

Ceftazidim

185

94,1

1,1

4,9

Gentamicin

256

71,1

0,8

28,3

Amikacin

245

94,3

1,2

4,5

Cephalothin

147

24,5

21,8

53,7

Bảng 1.2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Staphylococcus aureus.
Kháng sinh

Tỷ lệ %

Số lương
Nhạy

Trung gian

Kháng

Oxacillin

292

71,6

0,0

28,4

Cephalothin

198

88,4

0,5

11,1

Cefuroxim

110

86,4

3,6

11,0

Cefotaxim

139

81,3

5,7

13,0

Ceftriaxone

179

84,4

1,7

13,9

Gentamicin

410

84,6

1,0

14,4

Amikacin

384

92,7

0,8

6,5

8


Bảng 1.3. Mức độ nhạy cảm vói kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa.
Kháng sinh

Tỷ lệ %

Số lương
Nhạy

Trung gian

Kháng

Cefotaxim

89

9,0

49,4

41,6

Ceftriaxone

204

15,2

28,9

55,9

Ceftazidim

253

62,8

2,8

34,4

Cefepim

117

58,1

2,6

39,3

Gentamicin

284

49,6

10,6

39,8

Amikacin

306

76,1

2,9

21,0

Bảng 1.4.Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Pseudomonas aeruginosa.
Tỷ lệ % (n=23)

Kháng sinh
Nhạy

Trung gian

Kháng

Ceftriaxone

17,4

8,7

73,9

Gentamicin

8,7

0,0

91,3

43,5

13,0

43,5

Amikacin

Bảngl.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Staphylococcus aureus.
Tỷ lệ % (n=71)
Kháng sinh
Nhạy cảm
Penicillin G

Trung gian
4,2

Kháng
7,1

88,7

Oxacillin

39,4

Cefotaxim

43,7

26,8

29,5

Gentamicin

39,4

19,7

40,9

Amikacin

69,0

16,9

14,1

-

9

60,6


1.2 - MỘT SỐ KIẾN THỨC LIÊN QUAN ĐẾN s ử DỤNG KHÁNG SINH VÀ CÁC

CHẤT KHÁNG KHUẨN TRONG ĐlỂU TRỊ.

1.2.1. Một SỐnguyên tắc trong lựa chọn kháng sinh.
* Lựa chọn kháng sinh phải hợp lý [7: 172-179]:
1- Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn gây
bệnh. Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh tốt nhất là dựa
vào kết quả của kháng sinh đồ.
2- Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn.
3- Lựa chọn kháng sinh dựa trên các tính chất về dược động học, tác
dụng khơng mong muốn và độc tính của thuốc.
4- Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân, lưu ý các đối tượng đặc
biệt như: trẻ em, người cao tuổi, người suy thận, người suy giảm chức năng
gan, phụ nữ có thai, người có cơ địa dị ứng.
1.2.2. Sử dụng kháng sinh cho trẻ em.
- Phải hiệu chỉnh liều theo lứa tuổi và cân nặng: ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi,
liều kháng sinh thường được tính theo cân nặng cơ thể. Từ sau lứa tuổi này và
nhất là trẻ lớn, nếu tính liều theo cân nặng sẽ khơng chính xác (thường là q
liều cần thiết) mà nên tính liều theo diện tích da, dựa vào giản đồ hoặc theo
công thức [3: 24].
- Trẻ nhỏ rất dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiều cháu nhỏ được

cứu sống nhờ có các loại thuốc kháng sinh. Song khơng vì thế mà lạm dụng,
ngược lại, phải hết sức thận trọng khi dùng thuốc kháng sinh cho trẻ nhỏ, bởi
khi mới sinh ra nhiều cơ quan trong cơ thể của trẻ chưa phát triểnđầy đủ, chức
năng hoạt động của các cơ quan cũng chưa hoàn chỉnh. Thuốc đưa vào cơ thể
bất cứ đường nào như uống, tiêm, bơi ngồi da,...đều được hấp thu, chuyển
hố ở gan và đào thải qua thận trong khi chức năng của gan và thận ở trẻ sơ
sinh và trẻ bú mẹ còn rất yếu, do đó khả năng thải trừ thuốc chậm hơn nhiều
so với người lớn và trẻ lớn. Vì vậy thuốc dễ tích tụ trong cơ thể từ đó gây ra

10


ngộ độc nhất là khi trẻ dùng thuốc kéo dài. Thuốc sẽ gắn với protein trong
huyết tương và đẩy bilirubin ra, làm tăng bilirubin trong máu gây nên hiện
tượng vàng da ở trẻ nhỏ. Sự phân phối kháng sinh trong cơ thể cũng khác
người lớn vì tỷ lệ nước trong cơ thể trẻ nhiều hơn, do đó liều lượng, cách dùng
thuốc phải thận trọng.
- Cần lưu ý một số nhóm kháng sinh có độc tính cao: Aminosid
(gentamicin, amikacin,...), Vancomycin, Polypeptid khi sử dụng cho trẻ đẻ
non và trẻ sơ sinh vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong
pha nước nên khuếch tán rộng ở lứa tuổi này [7: 175].
- Về đường đưa thuốc kháng sinh vào cơ thể cũng phải hết sức thận
trọng: nên dùng đường uống, hoặc tiêm tĩnh mạch nếu có chỉ định của thầy
thuốc. Đối với trẻ nhỏ không nên tiêm bắp vì làm trẻ đau và đặc biệt là dễ gây
xơ cứng cơ làm cho trẻ bị tàn tật [3].
- Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ lại do đó khơng nên cho rằng
người lớn dùng nhiều thì trẻ em dùng ít. Cơ thể trẻ chưa phát triển hồn thiện
nên một số kháng sinh không được dùng cho trẻ em, ví dụ như: đối với trẻ từ 1
tháng đến 3 tuổi khơng được dùng kháng sinh nhóm cyclin và nhóm
quinolon,...[3] [7].

1.2.3. Phối hợp thuốc kháng sinh.
* Phối hợp kháng sinh phải hợp lý [7: 179-180]:
- Phối hợp kháng sinh nhằm nới rộng phổ tác dụng tăng hiệu quả điều
trị và giảm tỷ lệ kháng thuốc.
- Ngày nay, do xuất hiện nhiều loại kháng sinh phổ rộng và các dạng
chế phẩm phối hợp nên trong điều trị khơng khuyến khích phối hợp vì:
+ Có thể gặp những tương tác bất lợi do khơng nắm vững cơ chế
tác dụng.
+ Có thể gặp những sai lầm khi lựa chọn hai kháng sinh khơng có
cùng đặc tính dược động học phù hợp, làm cho cặp phối hợp trở nên vô nghĩa.

11


- Khi phối hợp các kháng sinh tiêm, xu hướng hay trộn lẫn thuốc trong
cùng một bơm tiêm, dễ dẫn tới tương kỵ.
- Tỷ lệ phối hợp thường tùy tiện trong khi thực chất không phải tỷ lệ
nào cũng cho tác dụng hiệp đồng tốt.
* Những trường hợp cần phối hợp kháng sinh ngay từ đầu [3: 21-22].
- Khi bệnh cảnh trầm trọng mà khơng có khái niệm về loại vi khuẩn gây
bệnh (đa số trường hợp nhiễm khuẩn huyết).
- Khi vi khuẩn nghi ngờ là loại đa kháng: tụcầu vàng, trực khuẩn mủ
xanh, các vi khuẩn từ đường tiêu hố.
- Khi nhiễm khuẩn xảy ra trong bệnh viện (mơi trường vi khuẩn đa
kháng).
- Khi buộc phải dùng các thuốc dễ bị kháng (rifampicin, fosfomycin,
fluoroquinolon,...). ?
1.2.4. Thay kháng sinh trong quá trình điều trị [3: 22].
Liệu pháp kháng sinh dù mạnh đến mấy cũng cần một thời gian nhất
định để phát huy và thể hiện tác dụng trên cơ thể người bệnh. Thời gian đó

thường khơng dưới 72 giờ. Triệu chứng sốt trên lâm sàng và các thông số về
nhiễm khuẩn thường biến đổi chậm so với tác dụng thực của kháng sinh. Vì
vậy trong khi sử dụng và đánh giá tác dụng cần xem xét cẩn thận, cần căn cứ
trên một tập hợp các dữ kiện trước khi kết luận các liệu pháp kháng sinh là vô
hiệu và cần thay thuốc khác.
- Nếu liệu pháp kháng sinh có cơ sở chắc chắn nhờ kết quả của kháng
sinh đồ, chỉ thay thuốc sớm nhất là sau 5 ngày điều trị đúng.
- Nếu kháng sinh dùng chỉ dựa vào giả thiết, việc thay thế kháng sinh
cũng không bao giờ trước 72 giờ, trừ khi có kết quả kháng sinh đồ phù hợp với
sự không cải thiện của bệnh cảnh lâm sàng. Ngược lại, không nên thay các
kháng sinh đang dùng nếu lâm sàng cải thiện rõ rệt mà kết quả kháng sinh đồ
khơng hồn tồn phù hợp, vì giữa mơi trường trong và ngồi có thể khơng phải

12


lúc nào cũng trùng hợp về các phản ứng vi khuẩn - kháng sinh.
1.2.5. Đường dùng và liều dùng của kháng sinh.
* Đường dùng [3: 22-23]:
Việc quyết định đường dùng kháng sinh phụ thuộc:
- Tính chịu acid và khả năng hấp thu của thuốc qua đường tiêu hoá
(cloramphenicol, sulfamid tác dụng toàn thân hấp thu tốt, kháng sinh
aminosid hoàn toàn không hấp thu, fluoroquinolon hấp thu kém, penicillin G ^
bị dịch vị phá huỷ,...).
- Tính kích thích, gây đau cho trẻ và số lần dùng khi tiêm bắp:
penicillin, glucopeptid gây đau, các beta-lactam và cephalosporin đòi hỏi 4 lần
tiêm trong 24 giờ (trừ các Penicillin chậm và Rocephin), trong khi các
aminosid chỉ cần tiêm 2 lần hoặc thậm chí 1 lần trong 24 giờ.
- Tuỳ tình trạng bệnh: trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng,
nhiễm khuẩn huyết, trụy mạch... không dùng đường tiêu hố vì tính dung nạp

và hấp thu giảm nhiều, đường tiêm bắp cũng ít đảm bảo. Trong những trường
hợp này cần dùng đường tĩnh mạch để đảm bảo tốc độ và liều lượng cần thiết.
*Liều dùng [3: 23-24]:
Trừ một vài ngoại lệ, cần tôn trọng Ịiều lượng và số lần trong 24 giờ
được ghi trong dược điển.
- Đối với trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non, cần tuân thủ nghiêm ngặt liều
và nhịp điệu dùng kháng sinh trong ngày do đặc điểm chuyển hoá riêng biệt
của những trẻ này.
- Ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi, liều kháng sinh thường được tính theo cân nặng
cơ thể. Từ sau lứa tuổi này và nhất là trẻ lớn, nếu tính liều theo cân nặng sẽ
khơng chính xác (thường là quá liều cần thiết) mà nên tính liều theo diện tích
da, dựa vào giản đồ hoặc theo cống thức.

13


PHẦN 2 - ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU

2.1 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u .

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.
a- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Gồm 135 bệnh nhi bị bỏng điều trị nội trú tại khoa Trẻ em - Viện bỏng
quốc gia trong thời gian tháng từ 11/2002 đến tháng 04/2003 (6 tháng).
- Tuổi: từ 1 tháng tuổi đến 15 tuổi.
- Độ bỏng: từ độ 1 đến độ 5.
b- Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhi dưới 1 tháng tuổi.
- Bệnh nhi suy dinh dưỡng.

- Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân tử vong.
- Những bệnh nhân bỏ về trong quá trình điều trị.
- Những bệnh nhi chuyển từ khoa hồi sức cấp cứu lên khoa Trẻ em để
tiếp tục điều trị.

2.1.2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu tiến cứu.
a- Phương pháp lấy mẫu.
Lập phiếu theo dõi các bệnh nhân bỏng qua các bệnh án dựa trên các
tiêu chuẩn đã trình bày ở tiểu mục 2.1.1. Lấy tất cả các bệnh nhân đạt tiêu
chuẩn trong thời gian từ tháng 11/2002 đến tháng 04/2003 (6 tháng).
b- Các chỉ tiêu nghiên cứu.
- Các yếu tố liên quan đến bệnh bỏng ở trẻ em:

14


+ Tuổi
+ Giới tính
+ Tác nhân gây bỏng
+ Diện tích cơ thể bị bỏng
+ Độ bỏng
- Các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh điều trị bỏng
cho trẻ em tại khoa Trẻ em thuộc Viện bỏng quốc gia:
+ Các nhóm kháng sinh và các kháng sinh cụ thể được sử dụng.
+ Cách phối hợp kháng sinh.
+ Số lần phải chuyển kháng sinh.
+ Liều dùng trong một ngày.
+ Số ngày điều trị bằng kháng sinh.
- Kết quả của đợt điều trị.

2.1.3.xử lý kết quả nghiên cứu.
Tất cả các số liệu thu được ở bệnh nhi theo nghiên cứu tiến cứu đều
được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 10.05.
Sai khác giữa hai tỷ lệ được đánh giá theo test X2, có ý nghĩa thống kê
nếu p < 0,05.

15


2.2.KẾT QUẢ NGHIÊN cứ u VÀ NHẬN XÉT.

Sau quá trình khảo sát trên 135 bệnh nhi điều trị nội trú tại khoa Trẻ em
Viện bỏng quốc gia chúng tôi thu được kết quả như sau:

A - Khảo sát chuns cấc yếu tố liên quan đến bênh bỏns.
2.2.1 - Sự phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi.
Các bệnh nhân tại khoa trẻ em là các bệnh nhân dưới 15 tuổi và để thấy
rõ được sự phân bố bệnh bỏng theo các lớp tuổi, ta có bảng sau:
Bảng 2.1. Tỷ lệ các lóp tuổi có trong mẫu khảo sát.
STT

Tuổi

Số lượng

Tỷ lệ (%)

1

Dưới 1 tuổi

29

21,5

2

Từ 1 đến 5 tuổi

94

69,7

3

Từ 6 đến 10 tuổi

6

4,4

4

Từ 11 đến 15 tuổi

6

4,4

5

Tổng số

135

100,0

* Nhận xét:
Kết quả bảng 2.1 cho thấy tỷ lệ bỏng ở trẻ em từ 1 đến 5 tuổi là 69,7%
cao nhất, tiếp đến là trẻ dưới 1 tuổi chiếm 21,5% (trong đó tuổi nhỏ nhất là 6
tháng tuổi) và cuối cùng là hai lớp tuổi từ 6 đến 10 tuổi từ và 11 đến 15 tuổi
đều chiếm 4,4%.
Trẻ em bị bỏng nhiều nhất gặp ở lứa tuổi từ 1 đến 5 tuổi. Điều này nói
lên ở lứa tuổi mà các cháu hay hoạt động, nghịch, tò mò và chưa hiểu hết các
điều nguy hiểm, đồng thời các động tác các chi cũng chưa được điều chỉnh
một cách thành thục. Ngồi ra có thể do việc trơng nom chăm sóc của gia đình
cũng thiếu chu đáo, trong khi trẻ chưa tự lập và chưa có ý thức về hành vi của
mình.

16


□ < 1tuoi
■ 1-5ỈU0I
CS6-1 Otuoi

■ 11-15tuoi

H.2.1. Tỷ lệ các lớp tuổi trong mẫu khảo sát.

2.2.2 - Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính.
Tỷ lệ bỏng ở trẻ nam và trẻ nữ trong 135 bệnh nhi khảo sát là khác
nhau, cụ thể:
Bảng 2.2. Tỷ lệ bệnh nhân bỏng theo giới tính.
Giới tính

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Nữ

57

42,2

Nam

78

57,8

Tổng số

135

100,0

* Nhận xét:

Kết quả bảng 2.2 cho thấy: trong tổng số 135 bệnh nhi thì trẻ nam là 78
chiếm 57,8%, bệnh nhi nữ là 57 chiếm 42,2%. Có thể do bản tính các trẻ nam
thường nghịch ngợm hơn trẻ nữ nên dễ gặp phải các tác nhân gây bỏng h
<

17


58%

H.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân bỏng theo giới tính.

2.2.3 - Sự phân bố bệnh nhân theo độ bỏng.
Bỏng nông gồm bỏng độ 1,2, 3; bỏng sâu gồm bỏng độ 5, 6; bỏng kết
hợp bao gồm cả bỏng nông và bỏng sâu [8: 76]. Các bệnh nhân được khảo sát
có thể bị bỏng nông hoặc bỏng sâu hoặc bị bỏng nông sâu kết hợp. Ta có thể
thấy được sự phân bố bệnh nhân theo độ bỏng trong bảng 2.3 sau:
Bảng 2.3. Tỷ lệ bệnh nhân bỏng theo độ bỏng.
STT

Độ bỏng

Sô lượng

Tỷ lệ (%)

1

Bỏng nông

78

57,8

2

Bỏng sâu

9

6,7

3

Bỏng kết hợp

48

35,5

4

Tổng số

135

100,0

* Nhận xét:
Qua bảng 2.3 ta thấy: trong 135 bệnh nhân được khảo sát thì q nửa là

bỏng nơng, chiếm tỷ lệ cao nhất gấp khoảng 9 lần so với bỏng sâu và gấp
khoảng gần 2 lần so với bỏng kết hợp. Như vậy, trong mẫu nghiên cứu trẻ em
chủ yếu chỉ bị bỏng nông (57,8%).

18


57.8

%60
50

35,5

40
3020

-

6,7

10

0

—

-------------------------------- 1
---------------------------------------------------------------------- 1----------------------------------------------------------------------

Bỏng nông

Bỏng sâu

Kết hợp

r

Ị ) ộ Ị)Q fig

H.2.3.Tỷ lệ bệnh nhân bỏng theo độ bỏng.

2.2.4 - Sự phân bơ bệnh nhân theo diện tích bỏng.
Các bệnh nhân được khảo sát có thể bị bỏng từ 1 đến 35%, đối với mỗi
khoảng diện tích khác nhau sẽ có số lượng bệnh nhân khác nhau. Trong bảng
2.4 ta có thể thấy được sự phân bố bệnh theo các khoảng diện tích và sự phân
bố diện tích ở trẻ dưới 5 tuổi và trên 5 tuổi:

Bảng 2.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo diện tích cơ thể bị bỏng

Diện tích (%)

(%)

Số

Tỷ

Số

Tỷ

lệ %

lượng

lệ %

Tỷ lệ

lượng

Trên 5 tuổi

lượng

STT

Dưới 5 tuổi

Số

1

Dưới 5%

26

19,3

21

15,6

5

3,7

2

Từ 6 đến 10%

74

54,8

70

51,9

4

2,9

3

Từ 11 đến 20%

28

20,7

27

20,0

1

0,7

4

Trên 20%

7

5,2

5

3,7

2

1,5

5

Tổng số

135

100,0

123

91,1

12

8,9

19


* Nhận xét:
Qua bảng 2.4 ta thấy: trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh
nhân bị bỏng với diện tích từ 6 đến 10% là chủ yếu (54,8%) và gấp khoảng 10
lần so với số bệnh nhân có diện tích bỏng trên 20%, trong đó chiếm đa số là
trẻ em dưới 5 tuổi; các nhóm diện tích cịn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn. Diện tích
bỏng nhỏ nhất là 1% và lem nhất là 35% đó là một bệnh nhi 22 tháng tuổi bị
bỏng do nước sôi, sau 21 ngày nằm viện bệnh nhân đã khỏi hoàn toàn. Các
trường hợp bị bỏng với diện tích lớn hơn có thể thuộc mẫu tử vong.

54.8

% 60504030-

20.7

19.3
20

-

10

-

5.2

0<5%

6 - 10 %

11 - 20 %

>20%

diên tích
H.2.4.Tỷ lệ bệnh nhân theo diện tích cơ thể bị bỏng.

2.2.5 - Sự phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng.
Trong tổng số 5 tác nhân gây bỏng chính: sức nhiệt (nhiệt khơ, nhiệt
ướt), luồng điện, hố chất, bức xạ các loại và tổn thương gây ra do nhiệt độ
lạnh thấp thì mẫu nghiên cứu gặp ngẫu nhiên 3 tác nhân đó là bỏng nhiệt,
bỏng điện và bỏng hoá chất. Cụ thể trong bảng sau:

20

Bảng 2.5: Sự phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng.
STT

Tác nhân gây bỏng

Số lượng

Tỷ lệ (%)

1

Nhiệt ướt

125

92.6

2

Nhiệt khô

5

3,7

3

Vôi tơi nóng

4

3,0

4

Điện

1

0,7

5

Tổng sơ

135

100,0

* Nhận xét:
Kết quả bảng 2.5 cho thấy: đối với trẻ nhỏ tác nhân gây bỏng hay gặp là
nhiệt ướt (nước sơi, thức ăn nóng sơi, cám lợn nóng, dầu mỡ sơi nóng,...)
chiếm tỷ lệ cao nhất 92,6%; tác nhân gây bỏng là nhiệt khô (lửa, tia lửa
điện,...) và các tác nhân khác ít gặp hoặc khơng gặp. Điều này có thể lý giải
được là vì các tác nhân nhiệt ướt là những tác nhân thường gặp trong sinh hoạt
gia đình.
0,7%

H.2.5. Sự phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng.

21