SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM doc

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
PHỔI Ở TRẺ EM


TÓM TẮT
Mục tiêu. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh (KS) ở bệnh nhi
viêm phổi trước và trong quá trình điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai
trong năm 2006.
Đối tượng, phương pháp. Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ 303 trẻ từ 2
tháng tới 5 tuổi.
Kết quả. Qua nghiên cứu, các tác giả nhận thấy: (1) 63%) (191/303)
bệnh nhi đã dùng KS trước khi vào viện, trong đó 29,3% không có đơn thầy
thuốc. (2) Cephalosporin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất (55,1%); có
4,7% trường hợp đã phối hợp với aminosid. (3) Tất cả 303 trẻ viêm phổi vào
viện đều được điều trị KS từ 2 tới 32 ngày, trung bình là 8,7 ± 4,2 ngày dù
chỉ có 54 trẻ (17,8%) có nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn, trong đó phần lớn
(68,7%) được điều trị bằng 1 loại KS; 30,3% được điều trị bằng từ 2 loại KS
trở lên. (4) KS điều trị ban đầu phổ biến nhất là Cephalosporin thế hệ 1
(48,5%), KS thay thế chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3 (31,0%). Không có
sự khác biệt về thời gian cũng như số nhóm thuốc được chỉ định điều trị cho
hai nhóm ít và nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn. (5) Có 15,2 % trẻ được phối
hợp KS ngay khi nhập viện, giữa Cephalosporin với aminosid. Thời gian sử
dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó 55,8% được sử dụng
kéo dài trên 5 ngày.
Kết luận. Việc sử dụng KS trong điều trị viêm phổi trẻ em rất khác
nhau tuỳ thuộc từng trường hợp bệnh, theo kinh nghiệm của từng thầy thuốc
vì khó xác định nguyên nhân gây bệnh và cần được chuẩn hoá qua các
nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn.
Từ khoá: Sử dụng kháng sinh, trẻ em, viêm phổi
ABSTRACT
ANTIBIOTHERAPY IN CHILDREN WITH PNEUMONIA

ADMITED INTO PEDIATRIC DIPARTMENT OF BACHMAI
HOSPITAL IN 2006
Nguyen Thi Van Anh, Nguyen Van Bang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007: 94
– 99
Objective. To examine frequency and modality of antibiotherapy in
children suffering from pneumonia before and during hospitalization.
Patients and methods. This retrospective study was carried out on a
population of 303 children aged from 2 months to 5 years old with
pneumonia cared in pediatric department of Bachmai hospital.
* Bộ môn Nhi – Đại học Y Hà Nội

Results. The authors found that: (1) Before admission, 63% of
patients (191/303) consumed one to sevaral antibiotics, of them 29.3%
without prescription; among antibiotics consumed, cephalosporin was the
most frequently used (55.1%) and aminosid in 4.7%. (2) All of 303
hospitalized patients were under antibiotherapy with a duration from 2 to 32
days (mean: 8,7 ± 4,2 days), with a monotherapy in a majority of cases
(68.7%), pluritherapy in 30.3%. (3) The first generation of cephalosporin
was the drug of first choice (48.5%), while agents of the third generation
was the most common substituttion (31.0%). No significant difference was
found in term of duration as well as agents used in 131 patients without and
in other 54 with some signs of bacterial infection. (5) Bitherapy was initiated
on admission in 15.2 % of cases, using cephalosporin combined with
aminosid in a mean duration of 6,0 ± 2,4 days (>5 days in 55.8%).
Conclusion. Antibiotherapy in children with pneumonia was still
probabilist and needs to be standardized.
Key-words: Antibiotherapy, children, pneumonia.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nhóm bệnh rất phổ biến ở trẻ em, đặc

biệt là ở trẻ dưới 5 tuổi. Đây là nhóm bệnh có tỉ lệ mắc cao, tần suất mắc
nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ trong
độ tuổi này. Theo tổ chức y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng
12,9 triệu trẻ em tử vong. Trong đó có 4,3 triệu trẻ chết vì NKHHCT mà
95% là ở các nước đang phát triển. KS (KS) đã giúp điều trị bệnh và góp
phần hạ thấp tỷ lệ tử vong. Tuy hiên, trong điều trị viêm phổi có xu hướng
sử dụng quá rộng rãi và phối hợp KS quá thường xuyên một cách không cần
thiết
(Error! Reference source not found.,5,6)
. Vấn đề này luôn là mối quan ngại của
nhiều nhà lâm sàng và vi khuẩn học
(Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.,4,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
và luôn gây
nhiều bàn cãi
(6,7,10)
. Việc chỉ định KS quá rộng rãi và nhất là việc tự mua KS
điều trị không có đơn của thầy thuốc là nguyên nhân của tình trạng vi khuẩn
kháng KS ngày càng tăng
(5,7,10)
. Ở nước ta, đánh giá tình hình sử dụng KS và
nghiên cứu việc chỉ định KS hợp lí trong điều trị nhiễm khuẩn nói chung và
viêm phổi nói riêng đang là một yêu cầu cấp thiết trong thực tế lâm sàng và
đã được nhiều tác giả quan tâm
(1-7)
. Để góp phần tìm hiểu tình hình sử dụng
KS ở nước ta, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu tình hình sử
dụng KS trước khi nhập viện và khảo sát việc sử dụng KS ở trẻ bị viêm phổi
trong quá trình điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong năm 2006.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đối tượng nghiên cứu
Là tất cả bệnh nhi từ 2 tháng tới 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi
vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2006 tới ngày
31/12/2006 Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang. Thông tin thu thập từ bệnh
án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai gồm: tình hình
sử dụng KS trước và trong quá trình điều trị tại bệnh viện về các loại và cách
phối hợp KS, đường dùng, thời gian điều trị, đổi KS và lí do đổi. Bệnh nhân
viem phổi được chia thành 2 nhóm: chia thành 3 nhóm: nhóm A gồm các
bệnh nhi viêm phổi không có triệu chứng nhiễm vi khuẩn trên lâm sàng
(không sốt hoặc sốt nhẹ <38°5C, dịch tiết mũi họng trong, CRP <7 mg/L, số
lượng bạch cầu <15.000/mm
3
), nhóm B: gồm các bệnh nhi viêm phổi có
nhiều khả năng là do nhiễm vi khuẩn (có ít nhất 1 triệu chứng nhiễm khuẩn
trên lâm sàng như sốt cao, dịch tiết mũi họng đục, CRP ≥ 20 mg/L, số lượng
bạch cầu máy >15.000); nhóm C là bệnh nhi viêm phổi không rõ là có khả
năng nhiễm khuẩn hay không, bao gồm tất cả các bệnh nhân còn lại không
đạt đủ tiêu chuẩn của hai nhóm trên.
Số liệu được xử lí bằng phần mềm toán học SPSS 13.0. Kiểm định sự
khác biệt giữa 2 nhóm bằng tuật toán 
2.
Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa
thống kê khi khoảng tin cậy > 95% (hay p<0,05).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong tổng số 303 bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán là
viêm phổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong năm 2006 có
168 trẻ trai (55,4%) và 135 là gái (44,6%) (p>0,05). Có 153 trẻ dưới 12
tháng (50,5%), 92 trẻ (30,4%) từ 13-24 tháng và 68 trẻ (19,1%)từ 25-60
tháng. 116 trẻ được xét nghiệm dịch tỵ hầu, chỉ 10 trẻ (8,63%) có kết quả
dương tính với các nguyên nhân gây bệnh, trong đó 4 trường hợp là phế cầu,

2 là phế cầu, 1 Klebsiella, 3 trường hợp là do các vi khuẩn khác). Có 191 trẻ
(63%) đã được điều trị KS trước khi vào viện, trong đó có 56 trẻ (18,5%)
được gia đình tự điều trị KS không có đơn của thầy thuốc, 135 trẻ (44,5%)
dùng KS theo đơn; chỉ có 112 trẻ (37%) chưa dùng KS.
Đại đa số được điều trị bằng KS thuộc họ bêta-lactam (85,8%).
Cephalosporin là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất trước khi vào viện
(55,1%), trong đó, cephalosporin các thế hệ 1và 2 được với tỷ lệ ngang
nhau, gần ngang nhóm penicillin. Các nhóm KS được sử dụng chủ yếu dưới
dạng uống (50,3%). Có 36,6% BN không được ghi rõ đường dùng KS trong
bệnh án (bảng 1).
Bảng 1. Các nhóm KS đã được dùng trước khi vào viện.
KS được dùng trước vào viện
Số
BN
(n=191)
Tỷ
lệ %
Penicillin 38 29,9
Cephalosporin
1
28 22,0
Cephalosporin
2
28 22,0
Các
KS dùng
trước v
ào
viện đư
ợc

ghi rõ
-
lactam
(n=108)

Cephalosporin
3
14 11,1
KS được dùng trước vào viện
Số
BN
(n=191)
Tỷ
lệ %
Aminosid* 6* 4,7*

Macrolid 18 14,2
Phenicol 1 0,8
Tổng 127

100

Không ghi rõ loại KS dùng trước v
ào
viện
64
* Aminosid không dùng đơn độc mà kết hợp ở 6 trẻ điều trị penicillin
hay cephalosporin
Hình 1 biểu thị số loại và cách phổi hợp KS Sđược sử dụng trong quá
trình điều trị tại viện. Tất cả 303 trẻ được chẩn đoán VP vào viện đều được

sử dụng KS, trong đó có 208 trẻ (68,7%) được điều trị bằng một loại KS, 71
trẻ dùng ngy từ đầu 2 loại KS (25,4%), 23 trẻ (7,6%) được dùng 3 loại KS
do phải đổi KS, và có một trường hợp sử dụng 4 loại KS do phải đổi KS 2
lần. Thời gian sử dụng KS trung bình là 8,71 ± 4,23 ngày (ngắn nhất là 2
ngày, dài nhất là 32 ngày) (bảng 2).




208

35
36

9
10
4
1
0
50
100
150
200
250
BN
1 loại
2 loại
3 loại
4 loại
Số loại KS

Dạng đơn
Kết hợp 2 KS từ đầu
Kết hợp 2 KS khi thay KS 1

Hình 1. Số loại KS được sử dụng trong quá trình điều trị tại viện
Bảng 2. Thời gian điều trị KS tại viện
Thời
gian dùng KS

Số
bệnh nhân
T
ỷ lệ
%
Từ 2 t
ới
5 ngày
52 17,2

T
ừ 6 tới
10 ngày
179 59,1

T
ừ 11
tới 20 ngày
67 22,1

Thời

gian dùng KS

Số
bệnh nhân
T
ỷ lệ
%
Trên 20
ngày
5 1,7
Tổng 303 100
Cephalosporin thế hệ 1 là KS được sử dụng nhiều nhất khi mới vào
viện: 147 trẻ (48,5%), tiếp đó là. Cephalosporin thế hệ 3: 94 BN (31,0 %).
Có 46 trẻ (15,5%) được sử dụng Aminosid ngay khi vào viện (hình 2).

Hình 2. KS được sử dụng ngay sau nhập viện
Trong 50 bệnh nhân phải đổi KS, nhóm Cephalosporin thế hệ 3 được
sử dụng nhiều nhất để thay thế (52%), Cephalosporin thế hệ 4 được dùng với
tỷ lệ 8%, nhóm Macrolid và Cloramphenicol được sử dụng ít với tỷ lệ tương
ứng là 4% và 6% (hình 3).

Hình 3. KS được sử dụng sau khi đổi KS ban đầu
Lý do phải đổi KS đầu tiên ở 50 (16,5%) bệnh nhân chủ yếu là do
bệnh tiến triển chậm sau 3-5 ngày (23 trẻ), 9 trường hợp do dị ứng với
cephaloprin (5 với cephalosporin thế hệ 1, 3 với cephalosporin thế hệ 2 và 1
với cephalosporin thế hệ 3), 3 trường hợp dị ứng với nhóm penicillin và 5
trường hợp không ghi rõ lí do. Có 52 bệnh nhân (17,2%) được sử dụng
Aminosid tại bệnh viện. Thời gian sử dụng trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày,
trong đó 55,8% được sử dụng Aminosid trên 5 ngày; bệnh nhân được sử dụng lâu
nhất là 13 ngày. Không thấy có sự khác biệt về số loại KS được dùng để điều trị

trong thời gian nằm viện giữa hai nhóm 131 trẻ ít khả năng nhiễm vi khuẩn (nhóm
A) 54 trẻ có nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn (nhóm B) (p>0,05) (bảng 3). Các
nhóm KS sử dụng ở 2 nhóm được trình bày trong hình 4.
Bảng 3. So sánh KS được sử dụng ở hai nhóm A và B
Nhóm A Nhóm B

n % n

%
p
1
loại
91 69,5 34

63,0
Lo
ại
KS
2
- 3 loại
40 30,5 20

37,0
>0,05
<
1
tuần
68 51,9 27

50,5

1-
3 tuần
52 39,7 19

35,2
Th
ời
gian
>3
tuần
11 8,4 8 14,8
>0,05
Tổng 131

100

54

100



Hình 4. Các nhóm KS được sử dụng ở 2 nhóm A và B
BÀN LUẬN
Tình trạng sử dụng thuốc không có đơn của bác sĩ đã trở thành hiện tượng
rất phổ biến và rất đáng lo ngại ở Việt Nam hiện nay. Theo ghi nhận ở bệnh viện
Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh, 80% trẻ đến khám đều có dùng KS trước,
trong dú 70% trẻ bị cảm ho thông thường được cha mẹ tự điều trị bằng KS. Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi thấy có tới 66,0% trong số 303 trẻđã được sử dụng
KS trước khi vào viện. Trong số đó chỉ có 67,5% là được dùng KS theo chỉ định

của bác sĩ; 19,4% là tự mua thuốc dùng và 13,1% không xác định được có chỉ
định của bác sĩ hay không.
Đối với trẻ có chỉ định điều trị ngoại viện, nhóm KS được hiệp hội y
học Alberta (Hoa Kỳ) khuyến cáo sử dụng là nhóm penicillin và khi có dị
ứng với nhóm -lactam thì sử dụng nhóm macrolid thay thế cho trẻ từ 3
tháng tới 5 tuổi. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm penicillin
chỉ được sử dụng điều trị ngoài bệnh viện là 29,9 % và nhóm macrolid là
14,2%, trong khi đó, tỷ lệ sử dụng các KS nhóm Cephalosporin là 55,1%,
đặc biệt là có tới 33,1% trẻ dùng KS thế hệ 2 và 3 trước khi vào viện. Theo
khuyến cáo của hiệp hội y học Alberta. thì thuốc KS đường uống là phù hợp
và có thể điều trị được hầu hết các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng. Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy trong số 121 trẻ xác định được
đường dùng KS trước khi vào viện, có 96 trẻ (79,3%) đã được dùng KS bằng
đường uống và 25 trẻ (20,7%) được điều trị tại nhà bằng các KS đường tiêm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% (303 trẻ) được chẩn đoán viêm
phổi vào viện đều được sử dụng KS dù chỉ có 54 trẻ có nhiều biểu hiện nghi
ngờ nhiễm vi khuẩn. Có 31,3% được điều trị bằng 2 hoặc 3 hoặc 4 loại KS
và 15,18% trẻ được điều trị KS phối hợp ngay từ đầu. Tỷ lệ dùng nhiều loại
KS này thấp hơn so với thông báo của Viện chiến lược chính sách y tế qua
điều tra ở 9 bệnh viện Trung Ương trên cả nước (>1 loại KS là 61,2%, có
trường hợp dùng tới 7 loại KS trong 1 đợt điều trị. Điều này phản ánh một
phần ý thức và sự nỗ lực lớn trong việc sử dụng đúng thuốc KS của các bác
sĩ tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai.
Thời gian sử dụng KS trung bình của mỗi trẻ là 8,71 ± 4,23 ngày. Trẻ
dùng KS ngắn ngày nhất là 2 ngày, nhiều nhất là 32 ngày. KS được sử dụng từ
6 tới 10 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (59,1%), điều này phù hợp với các khuyến
cáo về sử dụng KS nói chung và trong điều trị viêm phổi trẻ em nói riêng, và
cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương trong
nhóm 406 trẻ viêm phổi có số ngày điều trị trung bình cho nhóm viêm phổi là
8,4 ± 2,32 ngày, viêm phổi nặng là 9,2 ± 2,51 ngày

(8)
.
KS nhóm Penicillin và Chloramphenicol chỉ được sử dụng với tỷ lệ
rất thấp: (3,3% và 1,3 % ban đầu, 10,0% và 6,0% khi thay thế KS). Thuốc
được dùng chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 1,2 và 3. Cũng tại khoa Nhi
bệnh viện Bạch Mai (năm 1994) trên 325 bệnh nhi từ 2 tháng tới 12 tháng
các thuốc này được sử dụng 65-75% trong điều trị viêm phổi
(9)
. Điều này
một phần liên quan đến những thông báo về kết quả kháng thuốc tăng nhanh
tại Việt Nam trong thời gian gần đây: 1997-1998, tỷ lệ phế cầu kháng
penicillin là 30%, 2001-2002 tỷ lệ là >50% và nếu kể cả các trường hợp
trung gian (vi khuẩn không còn nhạy cảm với thuốc) thì có tới 90% phế cầu
kháng với penicillin
(7)
.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có 16,8% trẻ viêm phổi được
dùng phối hợp Aminosid 6,0 ± 2,4 ngày phối hợp với một KS khác, trong đó
tỷ lệ trẻ có thời gian điều trị phối hợp Aminosid theo đúng khuyến cáo (từ 3
tới 5 ngày đầu khi nồng độ vi khuẩn còn cao) là 42,2%. Có đến 55,8% trẻ đã
được chỉ định dùng Aminosid từ 6 tới 13 ngày. Các thuốc KS nhóm
Aminosid đều có độc tính cao trên thận và cơ quan thính giác. Về dược động
học, aminosid là thuốc rất ít có tác dụng đối với các vi khuẩn phổ biến gây
viêm phổi, đặc biệt phế cầu được xếp vào nhóm ít nhậy cảm với Aminosid
(có nồng độ ức chế tối thiểu > 16 mg/ L). Vì vậy, cần có nghiên cứu đánh
giá sâu hơn về vấn đề này.
Khi khảo sát so sánh hai nhóm ít khả năng nhiễm khuẩn và nhiều khả
năng nhiễm khuẩn về thời gian sử dụng KS và số nhóm KS được sử dụng,
chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, khi so
sánh các nhóm KS được sử dụng cho hai nhóm thì thấy rằng ở nhóm ít có

khả năng nhiễm khuẩn: Cephalosporin thế hệ 1 được sử dụng nhiều nhất
(52%) trong khi đó thì nhóm có nhiều khả năng nhiễm khuẩn lại sử dụng
nhóm Cephalosporin thế hệ 3 nhiều nhất (42,6%) (các nhóm khác được sử
dụng tương tự nhau giữa hai nhóm). Điều này cho thấy rằng các bác sĩ đã có
thái độ xử trí khác nhau giữa những trẻ ít khả năng nhiễm khuẩn và nhiều
khả năng nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, cần nghiên cứu tương quan lâm sàng và
vi khuẩn học để giúp các thầy thuốc lâm sàng định hướng kháng sinh ban
đầu sát thực hơn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu hồ sơ 303 trẻ từ 2 tháng tới 5 tuổi, vêềtình hình sử dụng
khán sinh trước và trong quá trình đièu trị tại khao Nhi bệnh viện Bạch mai
trong năm 2006 chúng tôi nhận thấy: (1) Có 191 bệnh nhân (63%) đã dùng KS
trước khi vào viện, trong đó có 29,3% dùng KS không có đơn thầy thuốc, trong
đó cephalosporin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất (55,1%); 4,7% các
trường hợp đã phối hợp với Aminosid trước khi vào viện; (2) Tất cả 303 trẻ
viêm phổi vào viện đều được điều trị KS từ 2 tới 32 ngày, trung bình là 8,71 ±
4,23 ngày, dù có tới 131 trẻ ít khả năng nhiễm vi khuẩn mà chỉ có 54 trẻ
(17,8%) có nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn., trong đó phần lớn (68,7%) được
điều trị bằng một loại KS; 30,3% được điều trị bằng từ 2 loại KS trở lên. (3) KS
điều trị ban đầu phổ biến nhất tại bệnh viện là Cephalosporin thế hệ 1 (48,5%),
KS thay thế chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3 (31,0%). Không có sự khác biệt
về thời gian cũng như số nhóm thuốc được chỉ định điều trị cho hai nhóm ít và
nhiều khả năng nhiễm vi khuẩn. (4) Có 15,2 % trẻ được phối hợp KS ngay khi
nhập viện, giữa Cephalosporin (thế hệ 1, 2 và 3) với aminosid. Thời gian sử
dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó có 55,8% được sử dụng
kéo dài trên 5 ngày.