Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới tại bệnh viện 19 8

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




NGUYỄN THỊ HẠNH

ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP
DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN 19 – 8 BỘ CÔNG AN


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC





HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


NGUYỄN THỊ HẠNH


ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP

DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN 19 – 8 BỘ CÔNG AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405


Người hướng dẫn khoa học: Ts. Trần Văn Sáu
Ts. Vũ Thị Trâm



HÀ NỘI 2013

LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:
Ts. Trần Văn Sáu
và Ts. Vũ Thị Trâm
Hai người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn em trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
Bộ môn Dược lực, Bộ môn Dược lâm sàng, Thư viện cùng các thầy cô giáo
Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điều ki
ện thuận lợi để em hoàn
thành luận văn.
Em xin chân thành cảm ơn đến Ban giám đốc, khoa Nội Lao và bệnh
phổi, phòng Kế hoạch tổng hợp đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình
nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Cuối cùng em xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động

viên giúp đỡ trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Hà nội, ngày 24 tháng 8 năm 2013


Nguyễn Thị Hạnh





MỤC LỤC
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1. Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới 3
1.1.1. Dịch tễ học bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh 4
1.1.3. Triệu chứng và chẩn đoán nguyên nhân 5
1.1.4. Đặc điểm các vi sinh vật gây bệnh NKHHD chủ yếu 8
1.1.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng c
ủa VPMPCĐ 12
1.2. Điều trị NKHHD 14
1.2.1. Điều trị viêm phế quản 14
1.2.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 15
1.3. Một số nhóm kháng sinh sử dụng trong NKHHD 17
1.3.1. Kháng sinh nhóm β-lactam 17
1.3.2. Các Macrolid 20
1.3.3. Các Fluroquinolon 21
1.3.4. Các kháng sinh nhóm 5-nitro-imidazol 22
1.4. Sử dụng kháng sinh trên các đối tượng đặc biệt 23

1.4.1. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 23
1.4.2. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan 25
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26
2.1.
Đối tượng nghiên cứu 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Nội dung nghiên cứu 27
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 27

2.3. Phương pháp xử lý số liệu 30
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 31
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 31
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 31
3.1.2. Các bệnh NKHHD gặp trong mẫu nghiên cứu 32
3.1.3. Phân loại theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 32
3.1.4. Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 33
3.1.5. Sự liên quan giữa bệnh mắc kèm và lứ
a tuổi của bệnh nhân 33
3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 34
3.1.7. Các yếu tố nguy cơ gây NKHHD 35
3.2. Kết quả về tình hình kháng kháng sinh 35
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính 35
3.2.2. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 37
3.2.3. Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn trong mẫu nghiên
ứ
37
3.3. Kết quả về tình hình sử dụng kháng sinh tại mẫu nghiên cứu 41
3.3.1. Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 41

3.3.2. Các phác đồ kháng sinh khởi đầu điều trị NKHHD 43
3.3.3. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu trong quá trình điều trị 46
3.3.4. Liều dùng và khoảng cách đưa thuốc của kháng sinh sử dụng 50
trong mẫu nghiên cứu
3.3.5. Hiệu quả điều trị các bệnh NKHHD 51
3.3.6. Các tác dụng không mong muốn trong s
ử dụng kháng sinh 52
3.3.7. Các tương tác thuốc 53
3.3.8. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận 54
3.3.9. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy gan 54
Chương 4: Bàn luận 56
4.1. Bàn luận về đặc điểm của mẫu nghiên cứu 56
4.1.1. Tuổi, giới và mức độ nặng của bệnh 56

4.1.2. Tỷ lệ các bệnh NKHHD 56
4.1.3. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 57
4.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây NKHHD 57
4.2. Bàn luận về tình hình kháng kháng sinh 57
4.2.1. Bàn luận tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính 57
4.2.2. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 58
4.2.3. Sự kháng kháng sinh của một số vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 59
4.3. Bàn luận về lựa chọn và đánh giá việc lựa chọn kháng sinh 61
trong điều trị NKHHD
4.3.1. Về
các kháng sinh được sử dụng 61
4.3.2. Về các phác đồ kháng sinh khởi đầu điều trị NKHHD 61
4.3.3. Về các phác đồ kháng sinh thay thế trong điều trị NKHHD 64
4.3.4. Bàn luận về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh 68
4.3.5. Bàn luận về hiệu quả điều trị 68
4.3.6. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn 69

4.3.7. Bàn luận về các tương tác thuốc 69
4.3.8. Bàn luận về sử dụng các kháng sinh trên bệnh nhân suy thận 71
4.3.9. Bàn luận về sử d
ụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức 72
năng gan
Kết luận và kiến nghị 74
Tài liệu tham khảo
Phụ lục






DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng và khuyến cáo điều trị theo điểm 13
Bảng 1.2: Bảng điểm PSI 13
Bảng 1.3: Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPQ cấp 15
Bảng 1.4: Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân vi sinh đã xác định 17
Bảng 1.5: Phân loại mức độ suy thận theo creatinin huyết thanh và
Cl
23
Bảng 1.6: Phân loại suy thận theo mức độ lọc cầu thận (GFR) 24
Bảng 3.1: Phân độ tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 31
Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh theo PSI 32
Bảng 3.3: Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 33
Bảng 3.4: Sự liên quan giữa bệnh mắc kèm và lứa tuổi của bệnh nhân 34
Bảng 3.5: Các yếu tố nguy cơ gây NKHHD 35
Bảng 3.6: Sự liên quan giữa vi khuẩn mọc và sử dụng kháng sinh
ớ

nhập viện 36
Bảng 3.7: Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 37
Bảng 3.8: Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.pneumoniae 38
Bảng 3.9: Tỷ lệ kháng kháng sinh của M.catarrhalis 39
Bảng 3.10: Tỷ lệ kháng kháng sinh của K.pneumoniae 40
Bảng 3.11: Tỷ lệ kháng kháng sinh của H.influenzae 41
Bảng 3.12: Các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 42
Bảng 3.13: Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh khởi đầu điều trị NKHHD 43
Bảng 3.14. Các PĐKSKĐ điều trị
1 loại kháng sinh 44
Bảng 3.15: Các PĐKSKĐ điều trị bằng 2 loại kháng sinh 45
Bảng 3.16: Các PĐKSKĐ bằng 3 loại kháng sinh 45
Bảng 3.17: Sự thay đổi PĐKSKĐ trong quá trình điều trị trên phân lập
vi khuẩn 46
Bảng 3.18: Sự thay đổi PĐKSKĐ theo phân loại bệnh 47
Bảng 3.19: Sự thay đổi PĐKSKĐ trên những bệnh nhân VPQ 47

Bảng 3.20: Sự thay đổi PĐKSKĐ trên những bệnh nhân VPMPCĐ 48
Bảng 3.21: Sự thay đổi PĐKSKĐ trên bệnh nhân trên có xét nghiệm
VK (-) 48
Bảng 3.22: Sự thay đổi PĐKSKĐ trên bệnh nhân VPMPCĐ có xét
nghiệm VK (+) 49
Bảng 3.23: Liều dùng và nhịp đưa thuốc các kháng sinh sử dụng
trong mẫu nghiên cứu 50
Bảng 3.24: Hiệu quả điều trị NKHHD 51
Bảng 3.25: So sánh hiệu quả điều trị giữa nhóm VK (+) và VK (-) 52
B
ảng 3.26: Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị 52
Bảng 3.27: Tương tác kháng sinh – thuốc khác 53

Bảng 3.28: Mức độ suy thận của 3 bệnh nhân 54
Bảng 4.1: Hiệu chỉnh liều Levofloxacin 72
Bảng 4.2: Hiệu chỉnh liều Pefloxacin ở bệnh nhân suy gan 73













DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 3.1: Tỷ lệ các bệnh NKHHD 32
Hình 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện 34
Hình 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm vi khuẩn dương tính 36

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AUC : Diện tích dưới đường cong
BV : Bệnh viện
C1G : Cephalosporin thế hệ 1
C2G : Cephalosporin thế hệ 2
C3G : Cephalosporin thế hệ 3
C4G : Cephalosporin thế hệ 4
Clcr : Clearance creatinin
Cmax : Nồng độ tối đa của kháng sinh đạt được trong huyết thanh
Cmin : Nồng độ tối thiểu của kháng sinh
Cs : Cộng sự
FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
FQ : Fluroquinolon
Gr (-) : Gram âm
Gr (+) : Gram dương
Ks :Kháng sinh
KSĐ : Kháng sinh đồ
MIC : Minimal Inhibitory Concentration (Nồng độ
ức chế tối thiểu)
NKHHD : Nhiễm khuẩn hô hấp dưới

PAE : Post Antibiotic Effect (hiệu quả vẫn còn trên vi khuẩn dù
kháng sinh đã không còn hiện diện nữa)
PĐKSKĐ : Phác đồ kháng sinh khởi đầu
Peak : Nồng độ đỉnh của kháng sinh
PSI : Thang điểm đánh giá mức độ nặng
(Pneumonia Severity Index)
TDKMM : Tác dụng không mong muốn
VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng
VPQ : Viêm phế quản
VK (-) : Vi khuẩn âm tính
VK (+) : Vi khuẩn dương tính

DANH MỤC VIẾT TẮT CÁC VI KHUẨN
E.coli :Escherichia coli
H.influenzae : Haemophylus influenzae
K.pneumonia : Klebsiella pneumonia
M.catarrhalis : Moraxella catarrhalis
S.pneumoniae : Streptococcus pneumonia
S.epidermidis : Staphylococus epidermidis

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới không chỉ là bệnh lý phổ biến mà còn là
nguyên nhân gây tử vong đứng đầu trong số các bệnh lý nhiễm trùng ở các
nước có thu nhập thấp. Trên thế giới mỗi năm có khoảng 5 triệu người chết do
nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp mà viêm phổi là nguyên nhân chính
[39]. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 4 triệu người mắc viêm phổi cộng đồng và
khoảng 20% phải nhập việ
n điều trị.
Yếu tố mang tính quyết định trong giải quyết bệnh lý nhiễm khuẩn hô
hấp dưới là chọn lựa kháng sinh thích hợp và sử dụng kháng sinh hợp lý. Sau
nhiều năm các loại kháng sinh được lưu hành và sử dụng hết sức rộng rãi, tình
trạng lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng và bệnh viện làm cho tốc độ
kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng gia tăng, xuất hiện nhiều chủng vi
khuẩn
đa kháng thuốc, gây không ít khó khăn cho điều trị và tốn kém cho
bệnh nhân. Vì vậy, vi khuẩn kháng kháng sinh đang là vấn đề cần phải quan
tâm giải quyết trên thế giới.
Việc tìm ra nguyên nhân gây bệnh qua xét nghiệm vi sinh, sử dụng
kháng sinh đồ và nắm được tình hình đề kháng kháng sinh để điều trị kháng
sinh có hiệu quả là vấn đề rất quan trọng trong nhiễm khuẩn đường hô hấp
dưới cấp. Đã có nhiều công trình nghiên cứu trên Thế
giới và Việt Nam về

tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô
hấp dưới bằng các phương pháp lấy bệnh phẩm như lấy đờm, chọc qua màng
nhẫn giáp, soi phế quản ống mềm [23, 25, 36]. Trong đó, nội soi phế quản
ống mềm là phương pháp có nhiều ưu điểm và mang lại kết quả chính xác
nhất.
Bệnh viện 19-8 là bệnh viện tuyến cuối của ngành Công an. Tuy bệ
nh
nhân chủ yếu là các cán bộ chiến sỹ trong ngành nhưng các bệnh nhân ngoài
ngành cũng chiếm tỷ lệ khoảng 40%. Hàng năm, khoa Nội Lao và bệnh phổi

2
tiếp nhận điều trị nội trú khoảng hơn 800 bệnh nhân, trong đó bệnh nhân
nhiễm khuẩn hô hấp dưới chiếm khoảng 60%. Song tình hình sử dụng kháng
sinh và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại đây như thế nào vẫn chưa
được quan tâm nghiên cứu.
Vì vậy, đề tài này được thực hiện tại khoa Nội Lao và bệnh phổi, bệnh
viện 19-8 nhằm 3 mục tiêu:
1. Khảo sát sự kháng kháng sinh c
ủa vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp
dưới cấp qua soi phế quản ống mềm.
2. Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp
dưới cấp.
3. Đánh giá tính hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm
khuẩn hô hấp dưới cấp.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHIẾM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI
1.1.1. Dịch tễ học bệnh NKHHD
Bệnh NKHHD bao gồm các bệnh: viêm phế quản cấp, viêm phổi, đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Trong đó bệnh VPQ và VPMPCĐ chiếm
đa số các bệnh lý NKHHD.
VPQ cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của các phế quản mà căn
nguyên thường là do nhiễm virus, vi khuẩ
n hoặc cả hai loại. Thường gặp ở
những người hút thuốc lá sau khi bị cảm hoặc cúm, người cao tuổi, người bị
suy giảm miễn dịch, chủ yếu do virus, đôi khi do vi khuẩn [35]. Ở Mỹ, năm
1975 có 12 triệu lượt bệnh nhân đi khám vì VPQ cấp, chi phí mỗi năm hết
300 triệu USD tiền khám và thuốc kháng sinh.
VPMPCĐ là tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi kèm theo các
triệu chứng bệnh. Bệnh xảy ra
ở các mùa nhưng thường là các tháng mùa
đông. Bệnh VPMPMP ở người lớn 60-80% là do vi khuẩn. Yếu tố chính ảnh

hưởng là lứa tuổi, mức độ nặng của bệnh, các bệnh đồng mắc như bệnh tim
mạch mãn tính, bệnh tiểu đường, suy giảm miễn dịch, … [33].
Ở Mỹ, VPMPCĐ là một trong sáu nguyên nhân thông thường nhất gây
tử vong và là nguyên nhân dẫn đầu về tử vong ở các bệnh nhiễm khuẩn [32-
33]. Khoảng 500.000 bệ
nh nhân nhập viện hằng năm và 45.000 người chết
với chi phí hằng năm khoản 21 tỉ USD [19].
S.pneumoniae là nguyên nhân đứng đầu gây VPMPCĐ [32]. Nguyên
nhân phổ biến nhất liên quan VPMPCĐ bao gồm S.pneumonia, H.influenzae,
Streptococci nhóm A và M.catarrhalis. Những nguyên nhân không điển hình
gây VPMPCĐ là vi khuẩn Gr (-), tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) và
virus [41].


4
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
1.1.2.1. Cơ chế bảo vệ của đường hô hấp
- Bảo vệ cơ học: niêm mạc mũi, họng, thanh môn, thanh quản nhưng quan
trọng nhất là chức năng thanh thải nhày nhung mao và phản xạ ho.
- Bảo vệ dịch thể: Các globulin miễn dịch: IgA tiết, IgG bổ thể và các chất
sinh hóa như: lysozym, transferon, sunfactant, … quan trọng nhất là kháng
thể, bổ thể, bạch cầu đa nhân trung tính.
- Bả
o vệ tế bào: Đại thực bào phế nang, các lymphocyte T hỗ trợ (T4), T ức
chế (T8), tế bào NK (Natural killer).
+ Kháng nguyên (vi khuẩn, virus) bị đại thực bào trong đường thở bắt
giữ để thực bào rồi trình diện với lymphocyte T hỗ trợ.
+ Đại thực bào giải phóng IL-1 kích thích lymphocyte T hỗ trợ tăng sản
và tiết ra IL-2 (cytokine) để khởi xướng đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào.
* Trong đáp ứng dịch thể, tác d

ụng của kháng thể là thải loại kháng
nguyên, kháng thể hoạt hóa dòng bổ thể để diệt vi khuẩn, từ bổ thể đầu tiên
đến C3 hoặc C5 để các tế bào của hệ thống lưới nội mô dễ thực bào vi khuẩn.
* Trong đáp ứng tế bào chống vi khuẩn sẽ diễn ra theo 2 cách:
(1) Đáp ứng viêm do sản xuất ra cytokine bởi lymphocyte TcD4 hỗ trợ, tạo
nên thâm nhiễm lympho, đại thực bào dần đến vị
trí viêm để gia tăng quá
trình thực bào.
(2) Đáp ứng gây độc tế bào, do các tế bào lymphocyte phụ trách để phá hủy
các tế bào bị nhiễm vi khuẩn nội bào (mycobacteri, brucella). Trường hợp này
các lymphocyte T gây độc tế bào (TCD8) và tế bào NK cũng tham gia vào.
- Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp duy trì cho đường hô hấp dưới vô khuẩn,
nhưng khi khả năng thanh thải vi khuẩn bị rối loạn thì nhiễm khuẩn phát triển,
với sự tham gia của 3 yế
u tố: độc tính của vi khuẩn, số lượng vi khuẩn, thể
trạng của bệnh nhân.

5
- Vi khuẩn vào phổi gây viêm phổi rất hay gặp cơ chế hít vi khuẩn ít một sau
khi khuẩn lạc đã được hình thành ở họng.
1.1.2.2. Các đường vào phổi của vi khuẩn
- Hít xuống phổi vi khuẩn nội sinh ở mũi họng, do hít phải các hạt nước bọt
có chứa vi khuẩn trong môi trường, sau khi người lành hít phải các hạt nước
bọt kích thước 1 - 2µm sẽ lọt vào các tiểu phế quản tận cùng hoặc biểu mô
phế nang, vi khuẩn thường đến thùy giữa, thùy dưới, thùy lưỡi và dễ dàng vào
sâu nếu phản xạ ho và quá trình thanh thải nhung mao bị rối loạn (nghiện
rượu, hôn mê, viêm phế quản mạn, nghiện thuốc lá, …).
- Nhiễm khuẩn qua đường máu: cơ chế lan tràn theo đường máu thường là các
vi khuẩn Gram (-) ở nhiều nơi khác như: tiết niệu, ổ bụng, khung chậu, …
Một số tác giả nhấn mạnh việc vi khuẩn có thể vào từ

các ống thông
tĩnh mạch hoặc từ viêm tắc tĩnh mạch chi bị nhiễm khuẩn vào phổi.
Bị nhiễm virus cúm đường hô hấp có thể làm rối loạn sức đề kháng và
xuất hiện bội nhiễm vi khuẩn. Khi sức đề kháng tại chỗ bị suy giảm thì vi
khuẩn cũng có thể vào máu do khuẩn lạc vi khuẩn được hình thành từ tổn
thương.
1.1.3. Triệu chứng và chẩn đoán nguyên nhân
1.1.3.1. Viêm phế
quản
- Triệu chứng [6, 10, 22]:
+ Lâm sàng:
¾ Khởi phát bằng viêm lòng đường hô hấp trên với sốt nhẹ, viêm mũi
họng (hắt hơi, sổ mũi, đau rát họng), có thể viêm mũi mủ, viêm xoang,
viêm amidan, viêm tai giữa sau lan xuống khí-phế quản.
¾ Sốt nhẹ hoặc sốt cao, nhiều trường hợp không có sốt.
¾ Ho khan những ngày đầu, có khi ho ông ổng, ho từng cơn, cảm giác rát
bỏng sau xương ức, khản ti
ếng. Sau đó ho khạc đờm nhày, đờm vàng
mủ hoặc dính máu.

6
¾ Có thể có khó thở tăng dần.
¾ Khám phổi lúc đầu bình thường, sau có thể thấy ran rít, ran ngáy.
¾ Trường hợp nặng: ngoài những triệu chứng trên còn thấy khó thở rõ rệt,
co kéo cơ hô hấp, tím, nhịp thở nhanh trên 25 lần/phút ở người lớn.
+ Cận lâm sàng:
¾ X quang phổi bình thường hoặc có thể thấy thành phế quản dày.
¾ Xét nghiệm: có thể có số lượng bạch cầu và tốc độ
máu lắng tăng.
- Chẩn đoán nguyên nhân:

+ Virus: Các căn nguyên thường gặp nhất gây VPQ cấp là virus:
Influenza A và B, Parainfluenza, Corona virus (type 1-3), Rhino virus , virus
hợp bào hô hấp,…
+ Vi khuẩn: Các vi khuẩn điển hình: S.pneumoniae, H.influenzae,
M.catarrhalis. Các vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae.
+ Một số nguyên nhân khác: Khí SO
2
, clo, amoniac, acid, dung môi
công nghiệp, hơi độc chiến tranh, khói do cháy nhà, … và yếu tố dị ứng.
1.1.3.2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng [6, 10, 22, 37]
- Triệu chứng
+ Lâm sàng:
¾ Khởi phát đột ngột với sốt cao 39
o
C – 40
o
C, rét run.
¾ Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn
thương.
¾ Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc,
màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt. Có khi nôn, trướng bụng, đau bụng.
¾ Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi.
¾ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.
¾ Hội chứng đông đặc ở ph
ổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.

7
¾ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn herpes ở mép, môi, cánh
mũi.

¾ Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ có thể co
giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu
bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
¾ Thể không điển hình: bi
ểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám
thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran nổ, ran ẩm. X
quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đều, giới hạn không
rõ hình thùy).
+ Cận lâm sàng:
¾ Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng > 10 Giga/l, bạch cầu đa nhân
trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 Giga/l
hướng tới viêm phổi do virus.
¾ Tốc độ
máu lắng tăng, CRP tăng > 0,5.
¾ Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
¾ X quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía
ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn
hoành.
¾ Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu
phế quản hơi, thùy phổi viêm không gi
ảm thể tích, bóng mờ phế nang
hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở 1 bên hoặc 2 bên, có thể kèm
theo tràn dịch màng phổi.
- Chẩn đoán nguyên nhân:
+ Dựa vào xét nghiệm vi sinh vật đờm, máu hoặc dịch phế quản.
+ Các vi khuẩn gây bệnh điển hình: S.pneumoniae, H.influenzae,
M.catarrhalis. Các vi khuẩn gây bệnh không điển hình: Legionnella
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Các vi
khuẩn gây viêm phổi nặng: Streptococus aureus, K.pneumoniae,

8
Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí. Một số trường hợp do virus,
nấm, ký sinh trùng.
1.1.4. Đặc điểm các vi sinh vật gây bệnh NKHHD chủ yếu
1.1.4.1. Streptococus pneumoniae
Là các song cầu khuẩn Gram dương, xếp thành đôi, có vỏ bọc, có ít
nhất 84 typ huyết thanh, độc tính khác nhau, các typ gây bệnh nặng ở người
lớn là các typ 1,3,4,7,8,12. Môi trường phân lập là thạch máu và ủ trong môi
trường có 5% CO
2
. Phế cầu là nguyên nhân gây bệnh của gần 1/3 số bệnh
nhân VPMPCĐ vào bệnh viện. Đa số viêm phổi phế cầu khuẩn không hoàn
toàn là viêm phổi thùy, nhưng chủ yếu viêm phổi thùy là do phế cầu khuẩn.
Vỏ bọc polysaccarid của phế cầu làm rối loạn thực bào của đại thực bào
và bạch cầu hạt. Do đó bảo vệ chống phế cầu khuẩn phụ thuộc vào sự xu
ất
hiện kháng thể kháng vỏ phế cầu khuẩn để opsonin hóa sau 5-7 ngày bị viêm
phổi.
Phế cầu khuẩn vào cơ thể gây bệnh theo cơ chế hít xuống phổi vi khuẩn
nội sinh ở mũi họng hoặc do thở hít những hạt nước bọt có chứa vi khuẩn bắn
ra từ người bệnh khi ho, nói chuyện. Phế cầu khuẩn có thể lan qua ống ngực
vào máu. Tìm thấy phế cầu khuẩ
n trong máu khoảng 25% số bệnh nhân viêm
phổi do phế cầu khuẩn. Phế cầu khuẩn tiết ra nhiều độc tố như neuraminidase
và pneumolysin có tác dụng hủy huyết.
Trước đây điều trị nhiễm trùng do S.pneumoniae tương đối dễ dàng nhờ
vi khuẩn rất nhạy cảm với các kháng sinh, nhất là penicillin. Trong vài thập
niên gần đây, nhiều nghiên cứu dịch tễ đã ghi nhận tình hình đáng báo động
của
S.pneumoniae kháng penicillin trên phạm vi toàn cầu, đặc biệt là Châu Á.

Tại Việt Nam, năm 2007 P.H Van nghiên cứu đa trung tâm với 204 chủng
S.pneumoniae phân lập từ các bệnh phẩm lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp cấp
cho kết quả: 80% S.pneumoniae kháng penicillin; 89,7% đề kháng với các
macrolid[10].

9
1.1.4.2. Haemophilus influenzae
Là loại trực khuẩn Gr (-) nhỏ và ngắn, ưa khí, kích thước không đều.
Thường tồn tại ở đường hô hấp trên hoặc dưới của các bệnh phổi mạn tính.
H.influenzae vào phổi theo cơ chế hít phải vi khuẩn ở đường mũi họng hoặc
bên ngoài vào.
Bản chất hóa học của H.influenzae là lipopolysaccarid, có nhiều typ
huyết thanh, trong đó typ b hay gây bệnh nhất. Ở các nước đang phát triển,
nhiễm trùng do H.influenzae
thường nghiêm trọng và sự đề kháng kháng
kháng sinh làm cho điều trị càng khó khăn.
Trước đây ampicillin vẫn được coi là kháng sinh đặc trị cho các nhiễm
khuẩn H.influenzae. Từ sau năm 1974 đã có thông báo về H.influenzae kháng
ampicillin. Tại Việt Nam, năm 2007 P.H Van nghiên cứu đa trung tâm với
248 chủng H.influenzae phân lập từ các bệnh phẩm lâm sàng nhiễm khuẩn hô
hấp cấp cho kết quả: 49% H.influenzae tiết được betalactamase kháng được
ampicillin; tuy nhiên H.influenzae còn nhạy cả
m tốt với azithromycin,
amoxicillin/a.clavulanic, các C2G như cefaclor, cefuroxim [10].
1.1.4.3. Moraxella catarrhalis
M.catarrhalis là vi khuẩn song cầu Gram âm rất giống với não mô cầu
hay lậu cầu, thường trú ở vùng hầu họng. M.catarrhalis nuôi cấy trong các
môi trường thông dụng. Tuy nhiên hình thái khuẩn lạc dễ nhầm với các vi
khuẩn thường trú nên phòng thí nghiệm thường bỏ qua không nhân diện [10].
Trước đây ampicillin vẫn được coi là kháng sinh đặc trị cho các nhiễm

khuẩn M.catarrhalis. Nhưng hiện nay, kháng sinh này đã bị M.catarrhalis đề
kháng với tỷ lệ cao lên đến 100% như ở Thái Lan, 79% ở Malaysia. Ở Việt
Nam cho đến nay vẫn chưa có một công bố khoa học nào về tình hình
M.catarrhalis tiết betalactamase [10].



10
1.1.4.4. Klebsiella pneumoniae
K.pneumoniae là trực khuẩn Gr (-), có vỏ, không có lông, không nha
bào, là tác nhân gây ra 18-64% các VPMPCĐ. Mắc bệnh do hít xuống phổi
trực khuẩn Gr (-) từ đường hô hấp hoặc do hít phải trực khuẩn này trong các
hạt nước bọt bắn ra bệnh nhân. Thường xuất hiện ở bệnh nhân suy nhược,
nghiện rượu, mắc các bệnh mãn tính như tim, phổi, đái tháo đường, … Tỷ lệ
tử vong cao (20-54%) ở viêm phổi do K.pneumoniae đặc biệt ở ngườ
i nghiện
rượu, suy giảm miễn dịch.
Hiện nay, K.pneumoniae thường kháng nhiều loại kháng sinh. Muốn
điều trị có hiệu quả cần tiến hành làm kháng sinh đồ và điều trị phối hợp
nhiều loại kháng sinh [3].
1.1.4.5. Mycoplasma pneumoniae
Là loại vi khuẩn không điển hình và không có thành tế bào nên
Mycoplasma pneumoniae kháng lại với kháng sinh có hoạt tính lên thành tế
bào. Thông qua cảm thụ acid neuramic khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae
gắn vào tế bào biểu mô hô hấp gây tổn thươ
ng cho tổ chức.
Mycoplasma pneumoniae là một nguyên nhân quan trọng của nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên có sốt ở người trưởng thành. Ở người trên 40 tuổi,
viêm phổi gặp từ 11-18%, đặc điểm có các hội chứng ngoài phổi đồng thời
với hội chứng hô hấp.

Tìm Mycoplasma pneumoniae bằng việc lấy đờm hoặc dịch phế quản
hoặc tìm hiệu giá kháng thể đặc hiệu.
1.1.4.6. Legionella pneumophila
Là m
ột vi khuẩn Gr(-) ngắn, hình roi, ít bắt màu khi nhuộm gram và
không mọc ở môi trường thông thường. Viêm phổi do Legionella
pneumophila chiếm 7-10%. Legionella pneumophila là loại vi khuẩn ở môi
trường nước như sông, hồ, các hệ thống điều hòa. Lây bệnh sang người bằng

11
đường hô hấp do tiếp xúc với đất, nước, … Thường xuất hiện ở người độ tuổi
50-55 tuổi, hay gặp vào mùa hè thu.
Là vi khuẩn nội bào không bắt buộc, sau khi bị đại thực bào nuốt trong
phế nang, giải phóng ra các men độc tính, sinh sản nội bào rồi phá hủy đại
thực bào sau đó xâm nhập vào tế bào.
1.1.4.7. Pseudomonas aeruginosa
Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa gặp tỷ lệ 6-11%, là một trực
khuẩn Gr (-) ưa khí tuyệt đối, di độ
ng. Khoảng 5% người lớn khỏe mạnh có vi
khuẩn bình thường là Pseudomonas aeruginosa nhưng ở bệnh nhân mắc bệnh
ác tính là 18-25%. Yếu tố gây độc tính của vi khuẩn gồm có lipopolycaccarid,
men phân hủy đạm, ngoại độc tố, hemolysin, lớp vỏ của vi khuẩn ức chế thực
bào của đại thực bào phế nang làm cho tế bào biểu mô bết dính với nhau.
Ngoại độc tố A là yếu tố độc tính quan trọng và mạnh nhấ
t của Pseudomonas
aeruginosa.
1.1.4.8. Staphylococus
Là cầu khuẩn Gr(+) không di động, không nha bào, khác với các liên
cầu là sản sinh ra catalase. Chia ra làm hai loại Staphylococus aureus và
Staphylococus epidermidis, loại sau ít gây bệnh hơn.

Staphylococus gây bệnh bằng đường hô hấp hoặc đường máu, thường
xuất hiện sau nhiễm virus cúm đường hô hấp, phá hủy biểu mô phế quản. Tụ
cầu vàng sản sinh các loại độc tố và protein ngoại bào gọi là agrexin có tác
dụng gây hoại tử mô nặng và hình thành apxe, hoại tử dễ
xuất hiện do có
huyết khối ở các mạch máu nhỏ. Người mắc bệnh đái tháo đường và giãn phế
quản là thể địa dễ mắc tụ cầu vàng.
Nhuộm gram thấy cầu khuẩn Gr (+) từng cụm, cấy máu có khoảng 30%
trường hợp dương tính.



12
1.1.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ
VPMPCĐ có thể biểu hiện bằng nhiều mức độ nặng khác nhau và các
nghiên cứu đã chứng minh rằng các biểu hiện nặng có mối tương quan thuận
có ý nghĩa với tỷ lệ tử vong.
Xác định mức độ nặng cơ bản là bằng lâm sàng. Sự mất bù các bệnh
đồng mắc và hoàn cảnh xã hội của người bệ
nh cũng nên được cân nhắc khi
đánh giá. Tất cả bệnh nhân khi đánh giá ở cộng đồng có thể sử dụng thang
điểm CURB-65 [6, 10]:
- C: rối loạn ý thức.
- U: ure > 7 mmol/L.
- R: tần số thở ≥ 30 lần/phút.
- B: huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≤
60 mmHg.
- Tuổi ≥ 65.
Đặc biệt ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi có tiền sử sử dụng thu
ốc kháng acid như:

kháng histamine H2, thuốc ức chế bơm proton làm tăng nguy cơ bị VPMPCĐ
[31].
Nếu không có yếu tố nguy cơ nào trong thang điểm này thì nên điều trị
ngoại trú. Nếu có từ 1-2 yếu tố cần cân nhắc nhập viện, nếu có 3 yếu tố thì
phải nhập viện cấp cứu.
Ngoài ra, để đánh giá mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ có nhiều mô
hình. Mô hình đánh giá được s
ử dụng nhiều nhất thang điểm được xây dựng ở
Mỹ, PSI do MJ Fine và Cs xây dựng. Thang điểm tiên lượng này được xây
dựng dựa trên nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày [10]. PSI chia bệnh nhân
thành 5 nhóm theo điểm của các yếu tố nguy cơ, từ nhẹ đến nặng (nhóm I đến
nhóm V).



13
Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng và khuyến cáo điều trị theo điểm PSI
Phân nhóm Số điểm Khuyến cáo nơi điều trị
Bậc I Không cho điểmNgoại trú
Bậc II ≤ 70 điểm Ngoại trú
Bậc III 71 – 90 điểm Nội trú/Ngoại trú
Bậc IV 91 – 130 điểm Nội trú
Bậc V Trên 130 điểm Nội trú
Bảng 1.2: Bảng điểm PSI
Các yếu tố nguy cơ Điểm
Tuổi nam Bằng số tuổi
Tuổi nữ Bằng số tuổi - 10
Yếu tố
dân số
Sống ở nhà dưỡng lão 10

Ung thư 30
Bệnh gan 20
Suy tim xung huyết 101
Bệnh mạch não 10
Các
bệnh
đồng
mắc
Bệnh thận 10
Sa sút tri giác 20
Nhịp thở > 30 lần/phút 20
HA tối đa < 90mmHg hoặc tối thiểu < 60mmHg 20
Thân nhiệt <35
o
C hoặc > 40
o
C 15
Các dấu
hiệu lâm
sàng
Mạch > 125 lần/phút 10
pH máu < 7,35 30
BUN máu > 30 mg/dl (11mmol/l) 20
Na máu < 130 mmol/l 20
Glucose máu > 250 mg/dl (14 mmol/l) 10
Hematocrid < 30% 10
PaO
2
< 60 mmHg 10
Các dấu

hiệu lâm
sàng
Tràn dịch màng phổi 10
Lưu ý: Phân nhóm bệnh bậc I (không cho điểm): Bệnh nhân < 50 tuổi, không có một trong
năm bệnh đồng mắc quan trọng (ung thư, bệnh gan, suy tim, bệnh mạch não, bệnh thận), tri

14
giác bình thường, các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở) bình thường
hay thay đổi nhẹ.
Hạn chế cơ bản của thang PSI là có nhiều thông số cận lâm sàng nên
không thuận lợi cho việc điều trị và chăm sóc ngoài cộng đồng và các cơ sở y
tế tiếp nhận ban đầu (tuyến xã, phường).
1.2. ĐIỀU TRỊ NKHHD
1.2.1. Điều trị viêm phế quản [6, 10]
- Điều trị triệu chứng:
+ Nghỉ ngơi tại giường.
+ Bảo đảm đủ nước u
ống, dinh dưỡng.
+ Các thuốc giảm đau chống viêm không phải corticoid.
+ Ho khan nhiều gây mất ngủ có thể cho các thuốc giảm ho như: terpin
codein 15-30 mg/24 giờ hoặc dextromethrphan 10-20 mg/24 giờ ở người lớn,
hoặc
+ Corticoid đường uống (prednisolon 0,5mg/kg/ngày) trong 5-7 ngày
(nếu không có chống chỉ định).
+ Nếu có co thắt phế quản: thuốc giãn phế quản cường β2 dạng phun
hít hoặc uống salbutamol 4mg x 2-4 viên/24 giờ.
- Điều trị kháng sinh: không sử dụng kháng sinh cho VPQ cấp
ở người bình
thường. Chỉ dùng kháng sinh cho những trường hợp:
+ Cải thiện lâm sàng chậm hoặc không cải thiện.

+ Ho khạc đờm mủ, màu vàng hoặc màu xanh.
+ Bệnh nhân có kèm bệnh tim, phổi, thận, gan, thần kinh cơ, suy giảm
miễn dịch.
+ Bệnh nhân > 65 tuổi có ho cấp tính kèm theo kèm thêm 2 hoặc nhiều
hơn các dấu hiệu (hoặc bệnh nhân trên 80 tuổi kèm thêm 1 hoặc nhiều hơn
các dấu hiệu sau): nhập viện trong 1 năm trước, có đ
ái tháo đường typ 1 hoặc
typ 2, tiền sử suy tim xung huyết, hiện đang dùng glucocorticoid đường uống.